BRONCHIOLITE Dall`empirismo alle evidenze scientifiche

BRONCHIOLITE
Dall’empirismo alle evidenze scientifiche
di
Maria Paola Vardeu
Tesi presentata al termine del
MASTER di Terapia Intensiva
Neonatale e Pediatrica
Università degli Studi di Roma
"La Sapienza"
Anno Accademico 2009-2010
INDICE
Introduzione......................................................................................................................... 1
Diagnosi ................................................................................................................................ 1
Trattamento .......................................................................................................................... 3
Broncodilatori.................................................................................................................... 3
Corticosteroidi ................................................................................................................... 4
Ribavirina ........................................................................................................................ 5
Antibiotici ........................................................................................................................ 6
Metilxantine ..................................................................................................................... 6
Montelukast ..................................................................................................................... 7
Soluzione Salina Ipertonica............................................................................................... 7
Terapia di supporto ........................................................................................................... 7
Ventilazione Non Invasiva (NIV) .................................................................................. 8
Prevenzione ........................................................................................................................ 11
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................. 12
ii
Introduzione
La bronchiolite è la più comune infezione virale delle basse vie respiratorie dei
bambini nel primo anno di vita, con un picco d’incidenza tra i 3 e i 9 mesi.
Il quadro clinico di presentazione è il risultato dell’ostruzione su base
infiammatoria delle piccole vie aeree.
L’agente eziologico coinvolto in più del 50% dei casi è il virus respiratorio
sinciziale (VRS).
Recentemente (2006) sono state pubblicate le prime linee guida internazionali
relative alla gestione del bambino con bronchiolite. La prima è stata prodotta
da un’apposita commissione creata dall’American Academy of Pediatrics
(AAP) con il supporto di alcune importanti associazioni internazionali che si
occupano di malattie respiratorie tra cui l’American Thoracic Society e la
European Respiratory Society. [1] La seconda è stata redatta dallo Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network
(SIGN)[2].
Partendo
dalle
raccomandazioni riportate in tali documenti, obiettivo di questa tesi è
proporre un aggiornamento sulla gestione del bambino con bronchiolite,
discutendo i punti salienti relativi alla diagnosi e al trattamento e introducendo
quelli che sono i primi riscontri sull’utilizzo della ventilazione non invasiva,
attualmente appannaggio di soli pochi centri, nella cura di questa patologia.
Diagnosi
La diagnosi di bronchiolite è fondamentalmente clinica, basata su anamnesi ed
esame obiettivo. [2]
I prodromi della bronchiolite sono quelli tipici delle infezioni delle alte vie
aeree (starnuti e rinorrea sierosa) che durano da due o tre giorni e possono
accompagnarsi ad un moderato rialzo termico (la febbre elevata non è
comune); seguono distress respiratorio, tachipnea e tosse. L’impegno
respiratorio dei bambini con bronchiolite può portare a difficoltà di
alimentazione. Infine, in particolare nei piccoli lattanti, entro i primi 2-3 mesi
di vita, può presentarsi con apnee.
Rantoli fini crepitanti inspiratori e sibili espiratori sono comunemente il
reperto obiettivo all’auscultazione toracica. Gli autori europei considerano la
presenza di crepitii un segno fondamentale per la diagnosi di bronchiolite
mentre gli americani mettono maggior enfasi nel far risaltare il rilievo di
wheezing espiratorio. [2]
Una conseguenza di queste differenze è che bambini al loro secondo o terzo
episodio di wheezing causato da infezioni virali sono stati per lungo tempo
inclusi negli studi e nelle casistiche di bronchiolite. Questo gruppo che
consiste verosimilmente di bambini con esordio precoce di asma infettivo,
inclusi negli studi sulla bronchiolite, hanno portato a rendere conflittuali
risultati e conclusioni.
Il decorso della bronchiolite può essere variamente grave; i dati clinici
utilizzati per misurare i livelli di gravità sono essenzialmente [2]:
•
difficoltà nell’alimentazione
•
apnee
•
letargia
•
frequenza respiratoria maggiore di 70 al minuto
•
alitamento delle narici
•
importanti retrazioni intercostali
•
cianosi.
I fattori associati ad un decorso più grave sono risultati [1]:
 età inferiore a 12 settimane
 nascita prematura
 cardiopatia congenita significativa sul versante emodinamico
 affezioni polmonari croniche
 condizioni di immunodeficienza.
Nonostante la diagnosi di bronchiolite sia fondamentalmente clinica, poche
indagini strumentali possono fornire informazioni utili per la diagnosi e la
gestione dei bambini affetti dalla patologia:
1) pulsossimetria: le linee guida scozzesi [2] raccomandano il ricovero
ospedaliero per i bambini che presentano saturazione d’ossigeno
2
inferiore al 92% mentre quelle dell’Accademia Americana di Pediatria
[1] raccomandano l’ossigenoterapia nei casi in cui i valori di
saturazione persistano sotto il 90%. E’ probabile che il rilievo della
saturimetria abbia condotto ad un aumento del numero dei ricoveri
ospedalieri per bronchiolite [3].
2) Rx torace: non vi è alcuna evidenza che supporti l’utilizzo routinario
dell’esame radiologico del torace nella diagnosi di bronchiolite [4].
Uno studio condotto in 30 ospedali pediatrici degli Stati Uniti ha
mostrato che i bambini sottoposti ad esame radiologico ricevevano
più antibiotici e permanevano maggiormente in ospedale [5].
3) Esami ematologici: riferendosi agli indici di flogosi, in particolare
conta leucocitaria e proteina C-reattiva, non sono indicati nei bambini
con sintomi tipici di bronchiolite [1]; l’emogasanalisi può avere un
ruolo nel seguire i bambini con decorso grave [2]; il dosaggio degli
elettroliti può essere utile nel valutare il grado di disidratazione ed una
possibile
sindrome
da
inappropriata
secrezione
di
ormone
antidiuretico (ADH) che può accompagnare le infezioni da RSV [6].
4) Ricerche virali: il test rapido per il virus respiratorio sinciziale, su
aspirato naso-faringeo, è ritenuto utile per adottare strategie
d’isolamento atte ad arginare la diffusione dell’infezione; inoltre la
conferma dell’eziologia virale previene l’utilizzo indiscriminato di
antibiotici [2].
Trattamento
Broncodilatori
Né la SIGN né l’AAP raccomandano l’uso dei broncodilatatori (siano
essi alfa o beta adrenergici) nel trattamento della bronchiolite. L’AAP
tuttavia considera la possibilità di un trial terapeutico con
broncodilatatore con indicazione al proseguimento solo se c’è una
risposta clinica [1].
3
Alcuni studi mostrano un miglioramento negli score clinici e nella
saturazione di O2 immediatamente dopo la nebulizzazione di
albuterolo [7][8]; questo beneficio non è tuttavia confermato in altri
studi [9] e non sarebbe comunque presente per più di 60 min dalla
somministrazione del farmaco [10].
Inoltre, il trattamento con albuterolo, non sembra essere efficace nei
bambini ricoverati con forme moderatamente gravi di bronchiolite,
nelle quali non sembra cambiare né la severità né la durata della
malattia [11].
Uno studio recente [12] ha misurato gli effetti di alcuni
broncodilatatori (levalbuterolo, albuterolo racemico ed epinefrina)
sulla resistenza delle vie aeree in bambini con bronchiolite ricoverati
in unità di terapia intensiva e sottoposti a ventilazione meccanica; tutti
i broncodilatatori studiati inducevano una caduta similare delle
resistenze; tuttavia questa riduzione non è apparsa essere clinicamente
significativa.
Anche l’uso dell’adrenalina nebulizzata sembra essere inefficace nei
bambini con bronchiolite; uno studio randomizzato e controllato non
ha mostrato un miglioramento significativo in termini di riduzione del
periodo di permanenza in ospedale nei bambini trattati con adrenalina
nebulizzata . [13]
Il confronto fra adrenalina e albuterolo ha portato a risultati
conflittuali.
Nel 2004 una revisione Cochrane
ha concluso che l’adrenalina
sembra essere più efficace dell’albuterolo. [14]
Nessuna prova di efficacia sostiene l’utilizzo degli anticolinerigici nel
trattamento della bronchiolite.. [1][2]
Corticosteroidi
Né la SIGN né l’AAP raccomandano l’uso degli steroidi siano essi
sistemici o inalatori nel trattamento della bronchiolite. [1][2]
4
Una revisione Cochrane, nel 2004, condotta
su 13 studi, non ha
mostrato differenze significative tra bambini trattati sistematicamente
con corticosteroidi e bambini trattati con placebo. [15]
A conferma di questi dati uno studio più recente (2007) che ha
reclutato 600 lattanti con bronchiolite tra i 2 e i 12 mesi in un
dipartimento d’emergenza ha mostrato che la somministrazione di
una singola dose orale di desametasone (1 mg/kg) non ha modificato
né la necessità, né la durata dell’ospedalizzazione e neanche lo score
clinico a 4 ore dalla somministrazione del corticosteroide. [16]
In contrasto con questi risultati è un altro studio pubblicato nel 2007 (
che ha reclutato bambini fino a 24 mesi condotti in ospedale al loro
primo episodio di wheezing che hanno mostrato un’effettiva risposta
a una singola iniezione intramuscolare di desametasone in termini di
durata della malattia; manca però in questo studio una ricerca
eziologica ed è altresì possibile che almeno alcuni di questi bambini
manifestassero in realtà il loro primo episodio di asma. [17]
Riguardo gli steroidi inalatori, gli studi pubblicati, non hanno mai
mostrato alcuna efficacia.
Inoltre, una recente revisione Cochrane (24, 2007) ha concluso che
non vi è nessuna evidenza che gli steroidi inalatori somministrati
durante la fase acuta della bronchiolite siano in grado di prevenire gli
episodi di wheezing post-bronchiolite.
Ribavirina
La ribavirina è un analogo sintetico della guanosina con attività antivirale.
Non è raccomandato rourinariamente nel trattamento della bronchiolite. I
dati di efficacia relativi all’uso della ribavirina nel trattamento della
bronchiolite sono alquanto incerti: alcuni studi indicano un miglioramento
clinico nella fase acuta; altri non lo confermano. (25). Gli effetti a lungo
termine necessitano di ulteriori valutazioni ed anche in questo caso i primi
risultati risultano conflittuali: alcuni studi suggeriscono che il trattamento con
5
ribavirina riduce il rischio di broncospasmo ricorrente e asma (26-27) mentre
altri escludono un effetto protettivo a lungo termine. In considerazione di
questi dati la ribavirina non dovrebbe essere usata routinariamente nel
trattamento dei bambini con bronchiolite; il suo utilizzo dovrebbe essere
ristretto ai bambini con un decorso particolarmente severo o a rischio per
patologie
preesistenti
quali
immunodeficienze
o
cardiopatie
emodinamicamente significative. Il farmaco viene somministrato per via
inalatoria mediante apposita apparecchiatura al dosaggio di 6 g/die per 3-7
giorni. Si tratta inoltre di un farmaco piuttosto costoso.
Antibiotici
Le linee guida non raccomandano l’uso routinario di antibiotici che
dovrebbero essere limitati a quei casi di bambini con bronchiolite che
mostrano segni di coesistente infezione batterica. (2-3)
L’incidenza di
infezioni batteriche secondarie nei bambini con bronchiolite è piuttosto bassa;
pertanto il trattamento antibiotico profilattico non è giustificato. Le infezioni
batteriche secondarie interessano principalmente le alte vie aeree (il riscontro
più frequente è l’otite media acuta) e dovrebbero essere trattate al loro
apparire. L’esame radiologico del torace può mostrare aree di atelettasia o
infiltrati che possono essere erroneamente interpretati come aree di polmonite
ed indurre ad un’inutile somministrazione di antibiotici. L’uso dei macrolidi e,
in particolare della claritromicina,
è stato recentemente proposto nel
trattamento della bronchiolite, non tanto per l’azione antibiotica, quanto per
l’azione antinfiammatoria ed immunomodulatrice. (33) ; tuttavia, un più
recente studio con l’azitromicina, non ha confermato questo dato.
Metilxantine
Alcuni studi hanno suggerito che le metilxantine , in particolare teofillina e
caffeina, possano avere un ruolo nel trattamento delle apnee in corso di
bronchiolite. (42,43)
6
Montelukast
Uno studio pilota condotto nel 2003 aveva suggerito che il montelukast
potesse giocare un ruolo nel controllare i sintomi respiratori post-bronchiolite
(36); tuttavia, in uno studio successivo, condotto su una casistica più
numerosa, la somministrazione di montelukast, all’inizio della bronchiolite,
per 24 settimane, non ha condotto ad una significativa riduzione dei sintomi
respiratori ricorrenti nel corso dei 6 mesi successivi alla fase acuta. (37);
pertanto il montelukast non può essere attualmente raccomandato nel
trattamento della bronchiolite e nella profilassi dei sintomi post-bronchiolite.
Soluzione Salina Ipertonica
E’ stato dimostrato che la Soluzione Salina Ipertonica, verosimilmente
attraverso un meccanismo osmotico, può essere efficace nei bambini con
bronchiolite. Nel 2008, una revisione Cochrane (39) ha analizzato 4 studi
clinici che hanno utilizzato la Soluzione Salina Ipertonica (3%) comparandola
con la Soluzione Salina Fisiologica (0,9%) e ha concluso che la prima sembra
essere efficace nel trattamento della bronchiolite sia riducendo gli scores
clinici che la durata dell’ospedalizzazione.
Terapia di supporto
La terapia di supporto riveste un ruolo fondamentale nella gestione dei lattanti
con bronchiolite e consiste, essenzialmente, nella supplementazione di fluidi e
nella somministrazione di ossigeno.
La disidratazione costituisce un problema incombente nella bronchiolite
grave, in cui alla polipnea, con aumentata perspiratio, si aggiunge la non
assunzione di liquidi per la fatica respiratoria. La disidratazione va prevenuta
ed eventualmente corretta, valutando i fabbisogni sulla misurazione degli
ingesta, sul controllo del peso e sul dosaggio degli elettroliti.
La supplementazione di fluidi può avvenire o attraverso il sondino nasogastrico, considerandone però l’effetto sull’aumento delle resistenze
7
respiratorie e sull’interferenza con le cannule nasali, o la via endovenosa, più
sicura in condizioni di distress grave.
La supplementazione di ossigeno è raccomandata nei casi in cui la satutazione
di O2 discende al di sotto di 90 (AAP)-92% (SIGN); può essere comunque
considerata anche con saturazioni più elevate se il grado di distress è elevato
e la pressione di CO2 lo consente.
Le linee guida raccomandano l’aspirazione nasale per liberare le narici dalle
secrezioni; questa operazione dovrebbe essere effettuata prima della
misurazione della saturazione e prima di offrire il pasto al bambino. Non vi è
peraltro nessuna evidenza che l’aspirazione più profonda (ipofaringea o
laringea) possa produrre dei benefici.
La fisioterapia respiratoria non è raccomandata nei bambini nel trattamento
dei bambini con bronchiolite.
Ventilazione Non Invasiva (NIV)
Alcuni studi che riportano l’esperienza dell’utilizzo della NIV nel trattamento
delle bronchioliti gravi hanno mostrato che si tratta di una tecnica
promettente che, attraverso il miglioramento degli scambi gassosi indotto
dalla pressione di fine espirazione, consentirebbe di evitare i ¾ delle
intubazioni.
8
Tabella 1 - Trattamento della bronchiolite : linee guida AAP e SIGN a confronto
Trattamento
AAP
SIGN
Salbutamolo nebulizzato
Non raccomandato 1
Non raccomandato
Adrenalina nebulizzata
Non raccomandata 2
Non raccomandara
Ipratropium bromuro
Non raccomandato
Non raccomandato
Corticosteroidi sistemici
Non raccomandati
Non raccomandati
Corticosteroidi inalatori
Non raccomandati
Non raccomandati
Rivabirina nebulizzata
Raccomandata 3
Non raccomandata
Ossigeno
Raccomandato Sat O2 <90%
Raccomandato Sat O2 <92%
Fisioterapia respiratoria
Non raccomandata
Non raccomandata
Aspirazione nasale
Raccomandata
Raccomandata
Supplementazione di fluidi
Raccomandata in presenza di Raccomandata in presenza
difficoltà di alimentazione
difficoltà di alimentazione
1
Un trial con salbutamolo può essere considerato e proseguito solo se vi è evidenzia di efficacia.
2
Un trial con adrenalina può essere considerato e proseguito solo se vi è evidenzia di efficacia.
3
Può essere indicata nei bambini apprtenenti a categorie ad alto rischio – non per uso routinario
9
Tabella 2 – Nuovi farmaci proposti per il trattamento della bronchiolite
Farmaco
Efficacia
Montelukast
Nessuna evidenza di efficacia nè in fase acuta nè
nella prevenzione dei sintomi respiratori post
bronchiolite
Soluzione salina ipertonica (3%)
Riduzione della durata dell’ospedalizzazione e
miglioramento dello score clinico
Desossiribonucleasi nebulizzazata
Nessuna evidenza di efficacia
Furosemide nebulizzata
Nessuna evidenza di efficacia
Metilxantine
Possibile ruolo nelle apnee RSV-indotte
10
Prevenzione
Un fattore protettivo nei confronti del’infezione da RSV risulta essere
l’allattamento al seno [1]. Il latte materno contiene vari fattori protettivi nei
confronti del virus respiratorio sinciziale (IgG, IgA e INFa) ed è stato
dimostrato che il rischio relativo dei bambini allattati al seno di essere
ospedalizzati per una infezione da RSV è circa 2 volte più bassa rispetto ai
bambini allattati artificialmente. (47)
Contrariamente un rischio significativo di contrarre un’infezione da RSV è
indotta dall’esposizione al fumo passivo. [1]
La decontaminazione delle mani è considerata una misura essenziale per
limitare il diffondersi dell’infezione, soprattutto negli ambienti ospedalieri.
[1][2] E’ stato dimostrato che il virus respiratorio sinciziale, come peraltro altri
virus, può essere trasmesso attraverso le mani di coloro che si prendono cura
dei bambini ammalati. Pertanto, in ambiente ospedaliero, è raccomandato
lavarsi accuratamente le mani prima e dopo il contatto con il bambino o, in
alternativa, utilizzare un prodotto a base alcolica. Il lavaggio frequente delle
mani deve essere peraltro consigliato anche ai parenti, in ambiente domestico.
Infine gioca un ruolo importante nella prevenzione dell’infezione da RSV il
palivizumab, anticorpo monoclinale contro il virus; somministrato alla dose di
15 mg/kg, una volta al mese per i 5 mesi del picco epidemico (da novembre a
marzo), fornisce una protezione passiva contro il virus e porta ad una
significativa riduzione delle ospedalizzazioni nella popolazione a rischio
(prematuri, broncodisplasici, cardiopatici). (50-51). Il palivizumab non è
purtroppo efficace nel trattamento della bronchiolite nella sua fase acuta. (52)
11
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