La peridurale nel dolore
postoperatorio
Storia dell’analgesia epidurale
1885 J.L. Corning inietta cocaina tra i processi spinosi di un cane;
1901 J.L. Corning descrive per primo lo spazio epidurale;
1901 Sicard e Cathelin somministrano anestetico locale
attraverso lo iato sacrale;
1921 Pages esperimenta l’analgesia epidurale nell’uomo;
1931 Dogliotti propone la tecnica della siringa a perdita di
resistenza;
1932 Gutierrez propone la tecnica della goccia pendente;
1945 Tuohy presenta l’ago che è a tutt’oggi il più usato nel
mondo;
1949 Flowers, Hellman e Hingson applicano per la prima volta un
blocco epidurale continuo;
Quando è usata
L’analgesia peridurale può essere usata per tutta la
chirurgia che interessa il nostro corpo in una zona che
va da una linea che passa circa pochi centimetri sopra i
capezzoli fino alla punta dei vostri piedi.
È utilizzata per il controllo del dolore postoperatorio,
soprattutto nella chirurgia delle estremità (arti
inferiori), nella chirurgia addominale, toracica,
urologica maggiore e nella chirurgia pelvica.
Posizione paziente
Il paziente può essere
posto in posizione
seduto o in decubito
laterale (N.B. nella
gravida preferibile il
sinistro)
Linea di Tuffier che
idealmente congiunge
le due creste iliache in
genere passa tra L4-L5
Lo spazio peridurale
È uno spazio
virtuale
N.B. nel 3%
della
popolazione il
midollo finisce
a L1 o sopra, nel
94% tra L1 e L2,
mentre nel 3%
della
popolazione
finisce a L3
Identificazione spazio peridurale
Si basa sulla sensazione
di perdita di resistenza
che si percepisce
quando l’ago epidurale
passa da un tessuto a
maggiore densità
(ligamento giallo) ad
uno a minore densità
(spazio peridurale)
Approccio mediano e
paramediano
Spazio peridurale
Ago da peridurale
L’ago più usato è l’ago di Tuohy.
Esso possiede una punta arrotondata
verso l’alto e poco tagliente per
ridurre il rischio di puntura durale e
facilitare la fuoriuscita del cateterino
ed il suo direzionamento.
In genere sono graduati in centimetri per
permettere la misurazione della
profondità
raggiunta.
Il
calibro
dell’ago varia tra 16 e i 18 gauge.
Il cateterino peridurale
Dovrebbe essere sufficientemente soffice da
minimizzare il trauma dovuto al passaggio,
specie se sfiora le vene peridurali, ma
sufficientemente consistente da poter essere
facilmente diretto dall’operatore nella
direzione voluta.
In commercio vi sono cateterini radiopachi
provvisti di mandrino metallico
Vi sono cateterini a punta chiusa che
terminano con tre fori laterali disposti in
modo elicoidale (meno falsi negativi
aspirando, più ampia diffusione) e cateterini
a punta aperta con singolo foro terminale
Complicanze precoci
Ipotensione
Arresto cardiaco
Insufficienza respiratoria acuta
Iniezione intravascolare (tossicità AL)
Iniezione subaracnoidea (DOSE TEST)
Rottura del catetere
Perforazione della dura
Scotoma, diplopia, ipoacusia
Danno del midollo spinale e delle radici del
nervo
Migrazione subaracnoidea del catetere o dei
farmaci (Blocco motorio ingravescente)
Complicanze tardive
Ascesso epidurale
Ematoma epidurale
Ematoma intracranico
Meningite
Cefalea
Dislocamento del catetere
Flogosi del punto di inserzione del catetere
Ritenzione d’urina
Lombalgia
Neuropatie (turbe sensitivo/motorie,
temporanee o permanenti)
Cefalea post puntura durale
Da 0,2-24% a 76,5% dopo puntura con ago a
largo diametro.
Di solito si sviluppa dopo 24-48 ore o anche
più tardi
Si verifica frequentemente nei pazienti
giovani e nelle donne in particolare nella
gravidanza
La perforazione durale ripetuta, la puntura
con ago a grosso calibro e in particolare
l’anestesia spinale accidentale quando si
cerca di effettuare un anestesia epidurale
sono responsabili della cefalea post puntura
durale
Cefalea post puntura durale 2
Di solito occipitofrontale (occipitale 25%
frontale 22% occipitofrontale 25%)
Cefalea dipendente dalla posizione, che
diventa più severa in posizione seduta e
in piedi, tossendo o sforzando, con
aumento in clinostatismo
Associati: dolore alla nuca, rigidità del
collo, nausea, vomito, ipersensibilità alla
luce, odori e rumori, disturbi auditivi,
tinnito, perdita di appetito, depressione e
ansia
Cefalea post puntura durale 3
Terapia conservativa non invasiva
Le tradizionali misure sintomatiche: riposo a
letto, analgesici, sedativi e antiemetici.
La maggior parte dei pazienti ha un visibile
miglioramento dei sintomi o recupero
completo dopo cinque o sette giorni.
Nell‘80% circa dei pazienti, i sintomi
migliorano spontaneamente entro due
settimane senza alcun trattamento
Terapia invasiva
Blood patch
Ematoma peridurale
Gravi complicanze dopo anestesie
regionali sono <0.1%
Danni neurologici lievi e reversibili
1:1.000
Danni neurologici permanenti dopo
anestesia epidurale sono 1:11.000
Nessuna differenza legata all’esperienza
dell’operatore
Recupero completo se diagnosi e
intervento precoci
N.B. Danni neurologici permanenti dopo
anestesia generale 1:10.000
Ematoma peridurale: I fattori di
rischio
Relativi al paziente: anomalie spinali, età
>70, sesso femminile, anticoagulanti e
anamnesi positiva per coagulopatie,
rottura di un angioma venoso peridurale.
Relativi alle tecniche anestesiologiche:
problemi tecnici, punture ripetute,
punture traumatiche, catetere e sua
rimozione
Ematoma peridurale: Incidenza
Incidenza sanguinamenti importanti per
anestesia peridurale in pazienti senza
fattori di rischio specifico < 1:150.000 casi
N.B. il 30-60% è stato osservato dopo la
rimozione del catetere e i segni clinici
possono manifestarsi anche a giorni di
distanza
Prevenzione
No catetere peridurale in presenza di
malformazioni vascolari vertebrali note
No catetere peridurale in presenza di deficit
primitivi o secondari (farmacologici) della
coagulazione
Introduzione e rimozione del catetere
peridurale dopo almeno 12 ore dalla
somministrazione delle LMWH
No rimozione catetere in presenza di
alterazioni della coagulazione
Linee guida SIAARTI
Aspirina: può non essere sospesa
Ticlopidina: sospensione 10-14 giorni prima
Clopidogrel: 7 giorni prima
FANS: da soli non aumentano il rischio
Cox-2 inibitori: non necessitano la sospensione
Dicumarolici: stop 4-5 giorni prima dell’intervento
previo controllo PT/INR
Eparina non frazionata: puntura almeno 1 h prima
della somministrazione, rimozione catetere:
sospensione 2-4 h prima, previa conta piastrinica;
LMWH: intervallo 10-12 h dalla somministrazione e
ripresa 6-8 h dalla insersezione/rimozione
peridurale.
Agenti fibrinolitici e trombolitici: evitare blocchi
centrali
Posizionamento catetere
La punta del catetere dovrebbe essere
posizionata in un interspazio che
corrisponda con il centro del segmento
spinale interessato dal trauma chirurgico.
Se il catetere viene posizionato in un
segmento distante saranno necessarie
dosi più elevate di farmaci per ottenere
l’effetto desiderato
Posizionamento catetere 2
Chirurgia toracica nei quali l’incisione di
solito passa attraverso il IV spazio i.c., la
punta del catetere dovrebbe essere
posizionata a livello T6-T7
Per una sternotomia mediana la punta
deve essere a livello T4-T5
Posizionamento catetere 3
Per interventi all’addome alto, nei quali
l’incisione chirurgica passa a livello di T5 e
T10 la punta dovrebbe trovarsi a livello di T8T9.
Per interventi all’addome basso, ove
l’incisione coinvolge i metameri di T10 e L1L2, la punta dovrebbe essere a livello di T12L1
Per interventi su anca, pelvi e AAII la punta
dovrebbe trovarsi a livello di L3-L4 o L4-L5
Perché usarla
La chirurgia addominale, in modo particolare in
quella dell’addome alto, è seguita da
cambiamenti significativi negli indici di
funzionalità respiratoria e di ossigenazione
arteriosa e alta incidenza di infezioni della
parete toracica.
Se paragonati ai pazienti che ricevono analgesia
convenzionale con narcotici, i pazienti con
analgesia peridurale mantengono una più
normale paO2 e una più bassa incidenza di
infezioni della parete toracica. Inoltre hanno una
migliore CVF e CFR e picco di flusso espiratorio.
I pazienti ad alto rischio (es. obesi) hanno una
ridotta incidenza di complicazioni respiratorie
(insufficienza e infezioni).
Perché usarla 2
La chirurgia è associata a elementi di
stress cardiovascolare perioperatorio con
significativa incidenza di ischemia
miocardica, aritmia e IMA nei pazienti a
rischio.
Il miglior controllo del dolore e forse altri
fattori, associati con l’uso di analgesia
peridurale esitano in significativi
miglioramenti nell’incidenza di
complicazioni cardiologiche nel
perioperatorio
Perché usarla 3
Nella chirurgia c’è una risposta
ipercoagulativa che pare essere attenuata
dagli AL per via epidurale.
L’utilizzo della peridurale comporta una
riduzione dell’incidenza di TVP e
coagulazione di innesti.
Perché usarla 4
Nel perioperatorio il blocco epidurale
continuo da T5 ai segmenti sacrali, dopo
interventi chirurgici nell’addome basso,
riduce marcatamente la risposta
immunoendocrina e metabolica
postoperatoria alla chirurgia.
Nel confronto con i paziente trattati con
narcotici nel postoperatorio si evidenzia una
riduzione dei livelli di ormoni
catabolicamente attivi ipofisari e surrenalici,
inoltre vengono minimizzate le variazioni
della glicemia.
Perché usarla 5
Nella chirurgia dell’addome alto
l’analgesia epidurale durante il
postoperatorio ha meno effetti su la
risposta al danno tissutale di quelli dopo
addome basso e AAII. Probabilmente
perché il nervo vago e i nervi frenici non
vengono bloccati.
Quando è usata l’analgesia
peridurale
Il paziente sarà controllato a cadenze determinate dal
personale infermieristico
Non dovrà assolutamente scendere dal letto senza la
presenza di un infermiere
Potrebbe avvertire nausea, prurito, difficoltà ad urinare
Potrebbe accusare lieve debolezza o formicolio in una
delle sue gambe
Potrebbe accusare sonnolenza.
Se questi eventi si dovessero presentare in corso di
analgesia peridurale, il paziente dovrà segnalare
immediatamente al personale in quanto possono essere
trattati efficacemente e rapidamente senza dover
rinunciare ai benefici di una analgesia peridurale.
