UN PROGRAMMA
INNOVATIVO DI SECONDO
LIVELLO
Giancarlo Cerveri, Giampaolo Frediani, Giovanni
Migliarese, Viviana Venturi, Claudio Mencacci
Dipartimento di Neuroscienze A.O. Fatebenefratelli e
Oftalmico di Milano
Milano, 22.09.2015
Argomenti trattati
• Come nasce l’ipotesi di un servizio di secondo
livello (esordio disturbi affettivi).
• Quali interventi effettuare.
• Quali ipotesi di sviluppo ulteriore
• Come realizzare organizzativamente un servizio
di secondo livello in un Dipartimento di Salute
Mentale
Why do many psychiatric disorders
emerge during adolescence?
T. Paus et al., Nature Rev. December 2008
Ranges of onset age for common psychiatric disorders
ranges of onset age for common psychiatric disorders
Cosa è cambiato negli ultimi 40 anni in
medicina?
Good news
• Leucemia Linfoblastica Acuta (ALL) nei bambini la mortalità
era del 95% fino a 30 anni fa.
• Ora la mortalità è calata del 85%.
• Questo vuol dire 6000 bambini in meno all’anno negli Stati
Uniti muoiono per questa malattia.
L’andamento della mortalità
dati US
Peak 1965-1995
Current 2009-2012
Suicidio
STROKE - 20.000
AIDS - 30.000
Heart Disease
- 1,1 Milion (-63%)
ALL (Leucemia)
- 6000(-85%)
Precocità nella diagnosi e nell’intervento
According to the World Health
Organization (WHO), every year
about one million people die by
suicide. About two thirds of them
have suffered from mood disorders.
Suicidal Risk in Selected Disorders
——————————————————————————————————————————————
Disorder
SMR
%/Year
%Total
——————————————————————————————————————————————
Bipolar disorder
Severe Maj Depr
Mixed drug abuse
Dysthymia
OCD
Panic disorder
Schizophrenia
Personality Dxs
Alcohol abuse
Genl population
21
19
19
11
11
11
8.0
6.7
5.3
1.00
0.31
0.29
0.28
0.17
0.14
0.16
0.12
0.10
0.08
0.015
15.5
14.6
14.7
8.6
8.2
7.2
6.0
5.1
4.2
0.72
————————————————————————— —————————————————————
Adapted from Harris & Barraclough.Br J Psychiatry. 1997;170:205-208;
Tondo et al. CNS Drugs. 2003; 17: 491-511.
Non solo una questione di mortalità ma
anche di disabilità
Burden of Disease:
Lead contributing Disease Categories to DALY’s
Respiratory Disease
Sense Organ Disorders
Unintentional Injuries
Malignant Neoplasms
Cardiovascular Disease
Neuropsychiatric Disorders
6,57
6,61
DALY Disability Adjusted Life Years
6,69
12,57
13,94
28,47
0
10
20
30
40
Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J et al., The size and burden of mental disorders and other
disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmcol 2011 21(9): 655-679.
Perché così disabilitanti?
3 motivi
Schizofrenia, Disturbo Bipolare, Depressione, PTSD,
Distrubi d’ansia, Disturbi Alimentari, ADHD, OCD,
Disturbo Borderline di Personalità
Comuni
1:5
Spesso gravi
1:20
Early onset
75% prima dei 24
anni
Motivazioni per un servizio su esordio
disturbi affettivi
Sia il Disturbo Depressivo Maggiore che il
Disturbo Bipolare sono caratterizzati da
elevata morbidita
Alti tassi suicidari
Sintomi residui
Comorbidita psichiatrica e medica.
McElroy SL. Diagnosing and treating comorbid (complicated) bipolar
disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 15):s35–44.
La questione del trattamento precoce
Trattare prima trattare meglio?
Trattare prima disturbi ad esordio precoce significa trattare
soggetti più gravi?
Specificità di presentazione nella fase dell’adolescenza
prima età adulta?
Difficoltà di ordine diagnostico…
SPECIFICITA’ DELLA
BIPOLARITA’ PRECOCE
1) Cronicità
2) Presentazione mista o a rapidi cicli;
3) Prevalente irritabilità;
4) Elevata frequenza di disturbi d’ansia e
ADHD
SPECIFICITA’ DELLA BIPOLARITA’
PRECOCE esempio 1
UMORE EUFORICO
L’umore allegro-eccitato può essere legato ad
eventi esterni (gita, feste, regali), oppure può essere
inappropriato al contesto ed invalidante (es. fa il
clown in classe), e persistente dopo frustrazione (es.
dopo una sospensione o una punizione, al di là della
provocatorietà).
SPECIFICITA’ DELLA BIPOLARITA’ PRECOCE
esempio 2
GRANDIOSITA’
Normale grandiosità nel gioco (es. far finta a casa di essere
un insegnante, oppure farlo durante una lezione, chiedendo
al preside di licenziare il vero insegnante; pretendere a
scuola di essere “il re”).
Valutare la capacità di distinguere la realtà dalla fantasia
(chiedere su quali base sa di avere capacità superiori). La
grandiosità è al di là di fantasia.
Valutazione in rapporto contesto, persistenza della
convinzione grandiosa, ed effetto della convinzione sul
comportamento.
PROGETTO
ESORDI DISTURBI AFFETTIVI
NEI GIOVANI ADULTI
DSM Fatebenefratelli e Oftalmico
di Milano
Costituita un’ ÉQUIPE DI LAVORO DEDICATA
agli esordi di sindromi affettive
composta da personale infermieristico, psichiatri, psicologi, educatori
si occupa di diagnosi precoce e trattamento sul
piano farmacologico, psicologico e socio-educativo
di pazienti giovani adulti, ponendo attenzione
anche all’ambiente familiare di appartenenza
Requisiti per accedere al Servizio:
18-24 anni o con un esordio di Disturbo Bipolare o
Depressivo
Appartenenza al territorio di competenza del DSM
Articolazione degli interventi:
TRIAGE DEDICATO
FASE di VALUTAZIONE
FASE di TRATTAMENTO
FASE DI VALUTAZIONE
VALUTAZIONE PSICHIATRICA
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
INCONTRO DI RESTITUZIONE
INCONTRO CON I FAMILIARI
TRIAGE DEDICATO
Accoglienza e valutazione dell’urgenza,
attraverso una raccolta dati che ponga
attenzione anche alla storia evolutiva del
paziente.
VALUTAZIONE PSICHIATRICA
Valutazione psicopatologica con impiego scale
cliniche validate
Inquadramento clinico
Impostazione eventuale terapia farmacologica
Spiegazione dell’iter psicodiagnostico
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
Raccolta anamnestica strutturata
Valutazione psicodiagnostica (impiego di
strumenti testali standardizzati)
Individuazione di punti di forza e criticità
nel paziente
INCONTRO DI RESTITUZIONE
Psichiatra e psicologo comunicano e condividono
con il paziente quanto emerso nella fase valutativa,
inquadrando le problematiche sia da un punto di
vista clinico che evolutivo.
Viene
proposto
un
percorso
di
cura
individualizzato, ponendo rilievo alle risorse
attivabili nel paziente.
INCONTRO CON I FAMILIARI
Previo consenso del paziente, si effettua un
incontro di restituzione anche ai genitori, con la
proposta di un loro eventuale inserimento in un
gruppo informativo e psicoeducazionale all’interno
del servizio, dedicato ai familiari di pazienti giovani
con esordi di disturbi affettivi.
MODALITA’ DI INTERVENTO
VISITE PSICHIATRICHE PERIODICHE il medico diventa la
figura di riferimento del giovane e garante del suo percorso di cura
PERCORSO PSICOLOGICO INDIVIDUALE limitato nel tempo e
focalizzato su alcune specifiche difficoltà evidenziate nella fase
valutativa
PERCORSO PSICOLOGICO DI GRUPPO con declinazione
terapeutica e psicoeducazionale
ATTIVITA’ RIABILITATIVE SPECIFICHE FOCALIZZATE SU
MODALITA’ DI SOCIAL SKILL TRAINING
ATTIVITA’ PSICO-EDUCATIVE E RISOCIALIZZANTI
SPECIFICHE PER I GIOVANI PRESSO IL CD
GRUPPO PSICOEDUCAZIONALE ed INFORMATIVO per i
FAMILIARI
Nuove aree di intervento e ricerca
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder:
• Inattention: distracted, chaotic, forgetful, late, difficulty
making decisions, organising and planning, no sense of
time, procrastination
• Hyperactive: (inner) restlessness, tense, talkative, busy;
coping by: excessive sporting/alcohol abuse/avoiding
meetings
• Impulsive: acting before thinking, impatient, difficulty
awaiting turn, jobhopping, binge eating, sensation seeking
In addition in 90% of adults, lifetime:
• Moodswings (5x/day) and Anger outbursts
From S. Kooij 2013
Inattention most invalidating
symptom in adults
Adults need more attention than children:
•
•
•
•
•
•
•
Procrastination
Chaos
Difficulty organising
Being late
Difficulty reading and remembering
Forgetting things or appointments
Using no watch or agenda!
Comorbidity in adults with ADHD
ADHD comes seldom alone:
• 75% at least one other disorder
• 33% two or more
Mean: 3 comorbid disorders
Biederman 1993; Kooij 2001, 2004
Comorbidity in ADHD?
•
•
•
•
•
•
•
•
Depression (60% SAD)
Bipolar Disorder (88% BP II)
Anxiety Disorders
SUD
Smoking
Cluster B Pers. Disorders
Sleeping Problems (DSPS)
Muscle, joint, neck- and backpain
20-55%
10%
20-30%
25-45%
40%
6-25%
75%
??
Biederman 1991,1993, 2002; Weiss 1985; Wilens 1994; Kooij
2001, 2004; van Veen 2010; Amons 2006
Come effettuare la diagnosi di ADHD nei servizi?
Protocollo diagnostico
- WURS
-ASRS V1.1
Scale ADHD
- MDQ
- PHQ-9
- SCID-II questionario
- STAI-Y 1 e 2
Scale per diagnosi differenziale
o disturbi in comorbidità
2° livello
(approfondimento
psicodiagnostico)
DIVA 2.O
ADHD–DC-Q
WQOOL
test cognitivi
Scale ADHD, qualità di vita,
funzionamento
3° livello
(approfondimento clinico)
- ASRS V1.1 (18 Items)
- CGI
- AA-QOL
Funzionamento globale, gravità
1° livello di screening
(scale auto-somministrate)
Sindrome di Asperger nell’adulto quali
sfide?
• Esiste?
• Come si manifesta?
• Quali procedure diagnostiche?
• Quali interventi attuare?
Con quale modello è possibile inserire
un servizio di secondo livello nel
contesto dell’organizzazione
dipartimentale della salute mentale?
Unire o dividere?
Una casa comune
Un sistema sanitario efficace deve enfatizzare
interventi immediatamente accessibili e di
prevenzione.
Migliorare la salute attraverso una cura precoce e
meno costosa, al contempo assicurando la
qualità di interventi complessi quando emergono
situazione patologiche gravi.
Un modello di intervento di questo genere è il
medical home, un grande, integrato e coordinato
servizio medico fornito in larga misura in un
contesto di primary care.
Hogan et al., Making Room for Mental Health in the Medical Home Prev
Chronic Dis 2010;7(6): 1-7.
Le origini del modello
• Il modello medical home ha avuto origine nel
trattamento di bambini con speciali bisogni di
cura.
• E’ un modello che è risultato interessante in una
condizione di costi in crescita, risorse stabili o in
diminuzione e scarso accesso agli interventi di
primary care o di medicina preventiva.
• I principi del medical home includono un
miglioramento dell ’ accesso alle cure, una
relazione di cura specifica e continuativa,
un’attenzione alla persona nella sua interezza,
un approccio a team (o d’equipe) coordinazione
ed integrazione degli interventi e particolare
attenzione alla qualità e sicurezza degli interventi.
Homer CJ, Cooley WC, Strickland B. Medical home 2009: what it is, where we were,
and where we are today. Pediatr Ann 2009;38(9):483-90.
Gli effetti del modello
Il modello Medical home ha migliorato l’accesso alle cure,
ha prodotto un aumento dei servizi di prevenzione, ha
diminuito il tasso di utilizzo di servizi di intervento urgente
o l’accesso al dipartimento d’emergenza.
Baruffi et al., Factors associated with ease of using
community-based systems of care for CSHCN in
Hawai’i. Matern Child Health J 2005;9(2 Suppl):S99108.
Wade et al., Building local and state partnerships in North
Carolina: lessons learned. N C Med J 2006;67(1):51-4.
Il tema dell’eguaglianza dei servizi offerti
alle persone con patologia psichiatrica
severa
Un servizio integrato può fornire
• Trattamenti comparabili qualitativamente a
tutti gli utenti.
• Garanzie di continuità delle cure anche a
fronte di cambiamenti legati all’utente o al
servizio.
• Integrare competenze e risorse per fornire
risposte più complete.
Parlare di un servizio integrato non
significa rifiutare cambiamenti.
In alcuni (o molti casi)
I servizi non forniscono
risposte adeguate a grandi
bisogni di cura.
Non sono pensati per
mettere
al
centro
dell’attenzione i bisogni del
cittadino.
Non lavorano su temi di
prevenzione
Alcune questioni da affrontare per un
servizio di secondo livello
1. Integrare la medicina generale in un
servizio di salute mentale.
2. Bambini e adolescenti: cominciare dal
principio
3. Il tema delle dipendenze
Integrare la salute mentale nella medicina
generale
Un modello di servizio per la salute mentale
integrato fondato su servizi in collaborazione
con i MMG
• L’integrazione della salute mentale nel servizio
della medicina generale è critica per l’elevata
prevalenza della patologia mentale, (1) la
comorbidità tra patologie psichiatriche e patologie
internistiche (2).
• Negli US la prevalenza di patologia mentale è
stimata nell’ordine del 26% (2).
1. Kessler Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):617-27.
2. Rutledge Psychosom Med 2009;71(9):958-64.
Il senso di integrare i servizi
L’integrazione dei servizi di salute mentale con la
medicina generale può produrre i seguenti
risultati:
• Aumentare l’accesso alle cure.
• Diminuire lo stigma
• Migliorare l’outcome dei disturbi
• Mostrare un buon rapporto costi/efficacia.
Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, et al. Prevalence
and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med 2005;352(24):2515-23.
Il medico di medicina generale in un
CSM?
Il fallimento di tale integrazione conduce a
trattamenti scarsamente efficaci sia per la
patologia fisica che per la patologia psichica.
Non trattare la patologia psichica è costoso perché
incrementa la disabilità e l’utilizzo di qualunque
forma di risorsa sanitaria
Donohue et al., Pharmacoeconomics 2007;25(1):7-24.
Assenza di trattamento o interventi non adeguati
per la patologia fisica in presenza di gravi
patologie mentali contribuisce ad accelerare la
mortalità di questi soggetti.
Miller et al., Psychiatr Serv 2006;57(10):1482-7.
Un po’ di medicina nei servizi di salute
mentale per…
• Garantire la salute fisica dei nostri pazienti.
• Migliorare le pratiche di cura proposte.
• Favorire l ’ adozione di procedure meno
autoreferenziali.
• Migliorare l’outcome anche per le patologie
psichiche.
• Diminuire il livello di stigma su utenti e
personale.
Arrivare in tempo all’appuntamento,
ovvero cominciare la cura quando
comincia la malattia
Bambini e adolescenti: cominciare dal principio
I sintomi psichiatrici e patologie psichiche persistenti
spesso si manifestano durante l’adolescenza, tale
condizione richiede l ’ attivazione di interventi
precoci che si sono dimostrati in numerose ricerche
estremamente utili nel migliorare l’outcome
Briggs-Gowan et al., J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
2003;42(11):1360-9.
Il 50% delle patologie psichiatriche esordisce prima
dei 14 anni ed il 75% prima dei 24 anni.
Kessler et al.,
Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
2005;62(6):593-602
Le prime difficoltà..
• I disturbi ad esordio nell ’ infanzia adolescenza
sono disturbi d ’ ansia, dell ’ umore, ADHD e
patologie psicotiche.
• Spesso tali disturbi in fase iniziale risultano più
facilmente trattabili, ma un intervallo di anni prima
di una diagnosi ed una adeguata terapia è
estremamente comune.
Wang et al., Failure and delay in initial treatment contact
after first onset of mental disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry
2005;62(6):603-13.
Il tema dei minori nell’organizzazione del
servizio
• Garantire
la presa in carico sulla base di
valutazioni diagnostiche e non anagrafiche.
• Mantenere un ’ attenzione al tema della
prevenzione primaria e secondaria.
• Favorire la costante collaborazione con MMG e
Pediatri di libera scelta per favorire diagnosi e
terapia precoce.
• Diminuire il pregiudizio sulla patologia psichica
per aumentare il tasso di trattamento e migliorare
l’outcome dei disturbi.
Le dipendenze e la psichiatria
• Esistono Disturbi legati alle dipendenze senza un disturbo
psichiatrico?
• Esiste un ruolo eziologico della patologia psichica
nell’indurre abuso dipendenza.
• Esiste un ruolo eziologico dell ’ abuso dipendenza
nell’indurre patologia psichica?
• E’ possibile trattare la patologia psichica e la dipendenza
come fenomeni separati?
Quanto è rilevante il problema?
• Una recente ricerca pubblicata du Lancet ha
esplorato il giudizio di un comitato indipendente
sui rischi di 20 sostanze di abuso valutate in
funzione del rischio di dare danni al consumatore
o alle altre persone (punteggio 0-100).
• Eroina,
Crack/cocaina
e
metanfetamina
presentavano il rischio maggiore di danno al
consumatore (rispettivamente 34, 37 e 32), alcol,
eroina e crack/cocaina erano le più dannose per
gli altri (rispettivamente 46, 21, 17).
Nutt et al., Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet
2010 oct. 29.
L’abuso di alcol come problema rilevante
• Gli autori concludono che sommando il rischio
personale e rivolto agli altri l ’ alcol risulta la
sostanza d ’ abuso più pericolosa (punteggio
totale 72) seguita da eroina (55) e crack/cocaina
(54).
• Viene riproposto un tema enorme che apre la
questione su chi si deve e si può occupare in
modo efficace di questo problema.
• Quanto
spesso
un
problema
di
abuso/dipendenza è presente in comorbidità con
la patologia psichica nella pratica clinica dei
servizi?
Nutt
et al., Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. Lancet
2010 oct. 29.
Le dipendenze
• Servizi separati nella gestione della patologia psichica e
delle dipendenze rischiano di creare sistemi di cura poco
efficienti. Poco capaci di fornire continuità dei trattamenti
soprattutto a soggetti con condizioni complesse.
• Appartenenze diverse comportano principi organizzatori,
modalità di risposta diverse.
• La logica del servizio prevale sulla logica della cura (a chi
è in carico?).
I limiti di un servizio efficiente possono
essere ricondotti a 3 livelli
• Sistema Organizzativo
• Provider
• Fattori correlati al paziente
Druss, 2007; Lambert et al., 2003
Sistema Organizzativo
Separazioni geografiche, manageriali e di
risorse, frammentazione delle risorse tra
diversi provider, scarsa continuità delle
cure, sottofinanziamento delle risorse per i
servizi di conducono ad un diminuzione dei
livelli di salute assicurati.
Druss 2007
Provider
Stigma, tempo, risorse e rischio di
scarsa competenza su tutti gli aspetti
della clinica sembrano le maggiori
criticità di livello.
Leucht et al., 2007
Paziente
I fattori correlati al paziente che rendono più
complessa una adeguata risposta ai bisogni di
salute sono correlati a:
Stili di vita, abuso di sostanze, obesità
Brown et al., 1999; Kendrick, 1996
Side effects delle terapie
Mitchell and Malone, 2006
Effetti riconducibili alla malattia psichica come
impairment cognitivo, isolamento sociale e scarso
supporto familiare, sospettosità, trascuratezza di
sé, scarsa motivazione alle cure.
Dworkin, 1994; Sokal et al., 2004
Di cosa si occupa un servizio di secondo
livello integrato con il DSM
• Di soggetti con gravi patologie psichiatriche
• Di patologia psichica in soggetti in trattamento
con MMG.
• Di patologia psichica nei soggetti minori in
collaborazione con i pediatri di libera scelta.
• Di patologia psichica correlata alla dipendenza e
abuso di sostanze.
Quali obiettivi può raggiungere
• Interventi più precoci.
• Interventi più competenti
• Migliore outcome
• Minore utilizzo dei servizi di urgenza
emergenza
• Migliore rapporto costo/efficacia
Grazie per l’attenzione.
