Unità didattica:
Le patologie da ipofunzione
della tiroide
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L’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide
Definizione di ipotiroidismo e mixedema
Ipotiroidismo autoimmune, da carenza iodica, distruttivo
Effetti sistemici dell’ipotiroidismo e quadro clinico
L’ipotiroidismo subclinico
Diagnosi biochimica dell’ipotiroidismo
Inquadramento nosografico generale
Principi di terapia medica
Definizione di ipotiroidismo e
mixedema
• MIXEDEMA
Condizione clinica
(segni/sintomi) dovuta
carenza/mancanza degli
effetti biologici delle
iodotironine a livello dei vari
organi e tessuti.
• IPOTIROIDISMO
Condizione caratterizzata da
una diminuzione dell’attività
secretoria della tiroide
primitiva (associata ad una
stimolazione compensatoria
della secrezione del TSH) o
secondaria (associata ad una
ridotta attività funzionale
ipofisaria)
Fisiopatologia dell’ipotiroidismo
Principali cause di ipotiroidismo
Forme periferiche (primarie)
Congenito
Agenesia/disginesia
Difetti ormonogenesi
Carenza iodica
Passaggio transplacentare
farmaci o anticorpi
Acquisito
Tiroidite cronica autoimmune
Iatrogena
Tiroidectomia
Terapia con radioiodio
Processi infiamm./degenerativi
Tiroidite subacuta, di Riedel
Da ridotta funzione
Carenza iodica
Farmaci
Gozzigeni naturali
Interferenti ambientali
Forme centrali
(secondarie/terziarie)
Panipopituitarimo
Deficit isolato di TSH
Deficit ipotalamico TRH
Forme da resistenza
alle iodotironine
Generalizzata ipofisaria
Quadro
clinico del
mixedema
Quadro
clinico del
mixedema
Quadro clinico
dell’ipotiroidism
o congenito
L’ipotiroidismo subclinico
Definizione
Ipotiroidismo caratterizzato da bassa espressione
clinica e, dal punto di vista biochimico, da un aumento
del TSH e normali concentrazioni di iodotiroinine.
Prevalenza
- popolazione generale 1-10%
- Oltre 60 anni: 20 %, nei quali , inoltre la prevalenza
del gozzo è doppia rispetto alla media della
popolazione di riferimento)
L’ipotiroidismo subclinico
Fattori di rischio
- malattie autoimmuni, in particolare diabete tipo 1
- Ipertiroidismo trattato
- Storia di irradiazione in regione del collo
- Trattamento cronico con amiodarone, litio, IFN-alfa
- ecc
Diagnosi differenziale:
- Malattie sistemiche, nella fase di recupero
- Non adeguata compliance alla terapia di un ipotiroidismo
- Insufficienza renale cronica
- Insufficienza surrenalica primitiva
- Artefatto dovuto ad anticorpi eterofili contro il TSH
- Mutazioni del TSHr
Valutazione
funzionale
tiroidea:
dalla
fisiologia
alla clinica
Quadro laboratoristico
dell’ipotiroidismo
Primario
Secondario
Subclinico
Clinico
Subclinico
Clinico
TSH
↑
↑
N↓
↓
FT4
↓
↓↓
↓
↓↓
FT3
N
↓↓
N
↓↓
↑↑
↑↑
N
N
↑
↑↑
N
N
N↑
↑↑
N
↑
↓
↓↓
N
↓
A-TPO
Colesterolo
CPK
SHBG
Diagnostica dell’ipotiroidismo
ESAME
CARATTERISTICHE ED INDICAZIONI
Scintigrafia tiroidea
Ridotta captazione dello I-131 e del Tc-99
indica la riduzione del processo di ormonogenesi
o la presenza di processi distruttivi
Ecografia tiroidea
Disomogeneità strutturale
Riduzione del volume
Gozzo nodulare
Altre alterazioni aspecifiche
Esami di laboratorio: indici di Esprimono una tiroidite acuta o subacuta
flogosi
(distruttiva)
Altre indagini:
TC
Dà informazioni sulle dimensioni del gozzo e
l’anatomia topografica del collo/mediastino sup.
La tiroidite cronica autoimmune-1
Storia:
- nel 1912 Hashimoto descrisse 4 donne con gozzo
e infiltrazione linfocitaria “struma linfomatosa”
- negli anni 50 vennero descritti gli Ab antitiroide
Prevalenza:
E’ una patologia molto comune (dati autoptici fanno
pensare che il 20-45% dei soggetti di entrambi i
sessi presenti qualche grado di tiroidite focale; il
5-15 % degli uomini avrebbe forme più severe).
La patologia autoimmune è frequente nei soggetti
con altre tireopatie, quali il GMN ed il K tiroideo.
La presenza di titoli anticorpali aumenta con l’età.
Classificazione
Tiroidite cronica autoimmune
- forma con gozzo (T.Hashimoto classica)
- forma atrofica (T.Atrofica)
La tiroidite cronica autoimmune-2
Patogenesi
1) Attivazione dei linfociti CD4 (helper)
a) virus o batterio (?) contenente una proteina simile a quelle del tireociti
potrebbe indurre una attivazione dei T linfociti
- b) I tireociti presenterebbero proteine endocellulari ai T linfociti (le cellule
dei pazienti con tiroidite autoimmune esprimono le proteine HLA-DR,
HLA-DP, HLA-DQ del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), le
quali vengono presentate ai T linfociti CD). A sua volta la citochiona IFNgamma prodotta dai T linfociti attivati, indurrebbe l’espressione delle
proteine MHC classe II da parte dei tireociti, perpetuando il processo
autoimmune.
2) Generazione della risposta anticorpale
- Una volta stimolate, le cellule CD4T stimolerebbero le B cellule
autoreattive perché vengano reclutate nella tiroide per secernere anticorpi vs
la tireoglobulina, le perossidasi e gli TSHr
3) Meccanismi che portano all’ipotiroidismo
- I T CD4 recluterebbero linfociti T citotossici (CD8) e linfociti B nella
tiroide. I primi agirebbero come killer per i tireociti (meccanismo
principale). Anche gli autoanticorpi avrebbero un uolo ( Ab antiTPO:
inibizione della perossidasi, Ab citotossici: lisi dei tireociti attraverso
attivazione del complemento, AbTSHr: blocco azione del TSH.
La tiroidite cronica autoimmune-3
Fattori predisponenti
A)Fattori
genetici
- La tiroidite autoimmune è familiare. Più del 50 % dei parenti di 2
grado ha anticorpi (tratto ereditario dominante). Sia il m. di Graves che
la tiroidite cronica autoimmune possono svilupparsi (o essersi
sviluppati) nei parenti delle persone affette.
- aplotipo HLA-B8 e DR3 associato con tiroidite atrofica
- aplotipo HLA-DR5 associato con tiroidite +gozzo
- possibile coinvolgimento del cromosoma 21 (associazione con s. di
Down e Alzheimer)
- > 50% delle pazienti con S.di Turner ha tiroidite cronica autoimmune
B) Fattori - elevato introito di iodio (spontaneo o da supplementi nutrizionali)
ambientali - farmaci ( amiodarone, litio)
- cancro, sindromi mieloproliferative, epatite cronica HCV correlata in
terapia con IFNα
(no IFNγ, nonostante sia implicato nella patogenesi)
La tiroidite cronica autoimmune-4
Tipi di presentazione clinica:
- eutiroidismo/ipotiroidismo
- Gozzo (semplice o multinodulare)/atrofia tiroidea
- (raramente oftalmopatia)
- Possibile associazione con altre malattie autoimmuni (vitiligine,
DMT1, m. di Addison, ipoparatiroidismo, insufficienza ovarica
precoce,..)
NB: la prevalenza della TCA è del 70 % nei pz con MEN 2, del 50% nella POEMS
(polineutrpatia + organomegalia + M proteine + alterazioni cutaneee) , del 50% nel Turner,
del 20% nell’Addison e del 20 % nel Down.
Diagnostica:
Laboratorio: test di funzione tiroidea, test di autoimmunità (anche
per valutare associazione con altre pat. autoimmuni
Ecografia tiroidea
Terapia sostitutiva standard
• Terapia
1
di scelta: L-tiroxina
• Circa 80% della L-T4 somministrata per os viene assorbita
• Emivita: circa 7 giorni
• Solo l’assunzione giornaliera garantisce livelli costanti di T3
• La desiodazione periferica di T4 è fonte della produzione di T3
• T3 ha un’affinità recettoriale 10 volte < a T4 (forma attiva)
• Rispetto alle altre preparazioni di ormoni tiroidei, la natura di
proormone di T4 offre il vantaggio che il Pz. regola da sé,
fisiologicamente, la produzione di T3 (via deiodinasi)
• Disponibilità di prodotti commerciali standardizzati
• Gli effetti collaterali sono rarissimi (eccipienti)
• Possibile eccesso di dose: tireotossicosi factitia
