Diapositiva 1 - ARIR Associazione riabilitatori della insufficienza
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PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO: QUALE AIUTO DAL LABORATORIO? Giovanna Pizzamiglio UOC Broncopneumologia – UOS Fibrosi Cistica dell’Adulto Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano ESAMI DI LABORATORIO CONSENTONO DI ANALIZZARE CAMPIONI BIOLOGICI Esami di laboratorio Guida alla diagnosi Guida alla terapia Guida al monitoraggio e follow up Esami di laboratorio Anamnesi Esame obbiettivo Indagini strumentali Indagini di laboratorio diagnosi Esami di laboratorio Informazioni aggiuntive Esempio 1: antibiogramma dopo l’identificazione del germe patogeno, per una terapia antibiotica mirata. Esempio 2: in caso di tumore l’immunoistotipo o la presenza di recettori ormonali per la scelta della terapia antiblastica più appropriata. terapia di scelta Esami di laboratorio Valutazione dell’efficacia (es. negativizzazione esami colturali, riduzione degli oncomarkers). Valutazione degli effetti collaterali (es. epatotossicità, nefrotossicità o mielotossicità) di alcuni farmaci. monitoraggio e follow up Esami di laboratorio Emogasanalisi arteriosa Infiammazione Infezione Markers immunologici/autoimm unità Oncomarkers D-dimero Test allergometrici Esame microscopico Polmonite infettiva Patologie ostruttive Patologie interstiziali Malattie immunologiche Patologie emboliche Pneumoconiosi Neoplasie Ipertensione polmonare Edema polmonare Patologie della pleura Esami di laboratorio Emogasanalisi arteriosa Infiammazione Infezione Markers immunologici/autoimm unità Markers oncologici e genetici D-dimero Test allergometrici Esame microscopico Polmonite infettiva Patologie ostruttive Patologie interstiziali Malattie immunologiche Patologie emboliche Pneumoconiosi Neoplasie Ipertensione polmonare Edema polmonare Patologie della pleura Infiammazione Patologie ostruttive, interstiziali, immunologiche, neoplastiche, pleuriche Esami su sangue intero, plasma o siero Velocità di eritrosedimentazione (VES) Alfa-globuline, beta-globuline Fibrinogeno Proteina C reattiva (PCR) Procalcitonina Esami di laboratorio Composizione del sangue Esami di laboratorio Infiammazione Velocità di eritrosedimentazione (VES) Misura la velocità con la quale i globuli rossi si depositano al fondo di una provetta contenente sangue reso incoagulabile. I globuli rossi sono infatti più pesanti del plasma in cui galleggiano e vanno a fondo. La presenza di una maggior quantità di proteine nel sangue rispetto alla norma rallenta la discesa dei globuli rossi e la VES risulta aumentata. Se ci sono pochi globuli rossi, come accade nelle anemie, essi si depositano più velocemente sul fondo della provetta. Al di là della semplicità di esecuzione essa presenta alcuni limiti: • può essere influenzata dalla grandezza, dalla forma e dal numero di eritrociti, dalla concentrazione delle cellule ematiche e dalla composizione delle proteine plasmatiche • si modifica lentamente (non è un buon indicatore di efficacia) • aumenta con l'età • può essere alterata in numerose malattie infettive, infiammatorie, neoplastiche (non aiuta nella diagnosi differenziale) Il riscontro di una VES aumentata può essere genericamente considerata come una "spia" di qualcosa che non va nell'organismo. Caduta in disuso (relativa validità nelle malattie reumatologiche). Infiammazione Alfa-globuline Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero Esame di laboratorio che consente di separare e determinare le proteine presenti nel siero, la parte liquida del sangue che resta dopo la coagulazione (sangue coagulato centrifugato). Mediante tale metodica, le proteine sieriche, sottoposte ad un campo elettrico costante, tendono a migrare verso il polo positivo con una differente velocità di migrazione (direttamente proporzionale alla carica elettrica e inversamente proporzionale alla massa molecolare), aggregandosi in “bande” o “zone” di migrazione. Le bande proteiche possono essere convertite in un grafico che mostra picchi di diversa altezza, a base larga o stretta a seconda della loro intensità di colorazione e della loro larghezza, che rispecchiano la quantità proporzionale delle diverse proteine contenute nel siero. Aumenti o diminuzioni in altezza o nel numero di tali “picchi”, sono quindi da mettere in relazione all’aumento o alla diminuzione patologica o fisiologica delle proteine che le compongono. Con questa metodica si suddividono: • l’albumina (valori normali 35-50 g/l), • dalle globuline (valori normali 19-28 g/l): alfa, beta e gamma. Elettroforesi proteine del siero Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero L’albumina, proteina prodotta dal fegato, presiede al mantenimento della pressione oncotica del sangue (trattiene i liquidi all’interno dei vasi sanguigni) e ha un importante funzione di trasporto di altre sostanze nel sangue. L’aumento è associato essenzialmente a emoconcentrazione. La diminuzione può essere associata ad aumentato catabolismo (cachessia), a ridotta sintesi (cirrosi) o a perdita secondaria a nefropatie proteino-disperdenti, a enteropatie proteino-disperdenti, a ustioni e piaghe estese. Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero Alfa-globuline Suddivise in alfa-1 e alfa-2 globuline. Comprendono alcune proteine positive della fase acuta infiammatoria: (α1-antitripsina, siero amiloide A, aptoglobina, α1-antichimotripsina, α2-macroglobuline e ceruloplasmina) Aumentano considerevolmente nel primo periodo dell’infiammazione (soprattutto le alfa-1). Un loro aumento può essere quindi associato a: infiammazioni epatiche, infiammazioni renali, patologie infettive, infiammazioni e necrosi tumorali. Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero Beta-globuline Distinte in beta-1 e beta-2 globuline. Comprendono: • alcune proteine positive della fase acuta infiammatoria: proteina C reattiva, transferrina, beta-lipoproteine. • alcune proteine dell’infiammazione cronica (aumento in una/tre settimane): complemento. Un aumento delle beta-globuline, se associato ad un aumento in zona alfa, è maggiormente significativo di un danno infiammatorio recente o tumorale, se associato a un aumento delle gamma-globuline, è più significativo di un danno infiammatorio cronico, probabilmente di natura parassitaria, infettiva o immunomediata. Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero Le gamma-globuline includono essenzialmente le immunoglobuline o anticorpi che vengono prodotte dai linfociti B in seguito a infiammazioni croniche e in risposta ad agenti batterici, micotici, virali, protozoari e parassitari. Inoltre, una loro aumentata sintesi può essere dovuta a tumori a carico delle cellule linfoidi (linfociti B e plasmacellule), quali leucemie, linfomi, mielomi e plasmocitomi extramidollari. Un aumento in altezza della curva delle gamma globuline (o la comparsa di picchi), dipendono da un’aumentata produzione di immunoglobuline. La diminuzione, oltre che per condizioni da perdita (vedi albumina), può dipendere da ipoplasie o aplasie linfoidi (ereditarie o acquisite). Infiammazione Elettroforesi delle proteine del siero Quando gli anticorpi prodotti appartengono a diverse classi e si ha sul protidogramma la presenza di una curva alta, a base larga (con l’eventuale presenza di più picchi), si parla di gammopatia policlonale. Al contrario, quando vi è la produzione di un’unica classe di immunoglobuline e si ritrova sul tracciato elettroforetico la presenza di un unico picco a base relativamente stretta, si parla di gammopatia oligoclonale. Infine, per picco monoclonale si intende un picco estremamente alto, con base molto stretta, che rispecchia una produzione anticorpale massiva di un unico tipo di anticorpo a scapito di tutti gli altri. Questo caso è associato a mieloma multiplo e a plasmocitoma secernente. Migrazione elettroforetica Proteine Funzione Pre-albumina Pre-albumina Indicatore nutrizionale Lega retinolo e ormoni tiroidei Albumina Albumina Maggiore contributo alla pressione oncotica (6g/100ml) Trasporta bilirubina, steroidi, ac.grassi α1-globuline α1-antitripsina (90% del totale!) Inibitore proteasi. Aumenta nell’infiammaz.; deficit congenito causa cirrosi e enfisema giovanili α1-lipoproteine (HDL) Trasporto lipidi (colesterolo) α1-antichimotripsina Inibisce serin-proteasi. Aumenta nell’infiammazione α1-glicoproteina acida Fase acuta infiammazione Aptoglobine Legano emoglobina. Aumentano nell’infiammazione Ceruloplasmina Inibitore perossidasi α2-macroglobulina Inibitore trombina, pepsina, tripsina. Aumenta nella nefrosi. α2-globuline β-globuline γ-globuline Pre-β lipoproteine (VLDL) Trasporto lipidi (trigliceridi) Transferrina Trasporto ferro. Aumenta nell’anemia sideropenica. Emopexina Lega l’eme. Diminuisce nelle anemie emolitiche. β-lipoproteine (LDL) Trasporto lipidi (colesterolo) β2-microglobulina Componente antigene HLA I. Aumenta nell’infiammaz. e diminuita clearance renale fibrinogeno Precursore fibrina Complemento (C1,3,4) Risposta immune. Aumenta nell’infiammaz. Proteina C reattiva (CRP) Norm. assente, compare in fase acuta infiammaz. Opsonizza batteri e funghi, chemoattrattore. Ig G-A-M-D-E Anticorpi. Picco monoclonale nel mieloma. Aumento policlonale nelle infezioni/infiammaz. croniche Alcuni profili elettroforetici tipici Infiammazione Fibrinogeno Il fibrinogeno è una glicoproteina del plasma sanguigno sintetizzata dal fegato e dal tessuto endoteliale. È una beta-globulina prodotta alla fine della cascata della coagulazione, precursore della fibrina, sostanza che va a costituire una rete insolubile che cattura globuli rossi per formare il trombo emostatico. • Aumenta in molte malattie infiammatorie croniche e, spesso, in caso di flogosi acuta. • Si riduce invece per eccessivo consumo (iperfibrinogenolisi), in caso di insufficienza epatica e di coagulazione intravascolare disseminata (CID). Infiammazione Proteina C reattiva (PCR) • È una beta-globulina che fa parte delle proteine di fase acuta. • È sintetizzata dal fegato, principalmente in risposta alla interleuchina 6. • È prodotta in corso d'infezioni e di molti altri processi infiammatori. Si lega ai polisaccaridi dei patogeni, attivando la via classica del complemento. Infiammazione Proteina C reattiva (PCR) • • • • la PCR cambia concentrazione rapidamente. la PCR risponde in poche ore agli stimoli infiammatori. in caso di guarigione il ritorno ai valori normali è veloce. l'ampiezza dei valori della PCR è più larga (es. valori normali: 0-0.5 mg/dl ma in caso di grave infiammazione può arrivare anche a 40 mg/dl). Infiammazione Procalcitonina (PCT) • È il preormone della calcitonina (escreto dalle cellule C della tiroide in risposta all'ipercalcemia). • In condizioni normali è presente nel siero in quantità bassissime. • Ruolo fisiologico in risposta all'infiammazione e motivo del suo aumento non sono noti; probabilmente essa è prodotta dal fegato e dalle cellule mononucleate del sangue periferico, modulate dalle endotossine batteriche e dalle citochine, formate prima e in corso di sepsi. • È secreta entro 4-6 ore dalla stimolazione, raggiungendo il picco dopo 8-24 ore. Infiammazione Procalcitonina (PCT) • Aumenta significativamente nel sangue in conseguenza delle infezioni batteriche: i suoi livelli ematici non sono modificati nelle infezioni virali e nelle flogosi non infettive. • Alta sensibilità e specificità, maggiori della PCR. • Correlazione diretta fra il grado di positività della PCT e la gravità dell’infezione. Infezione Polmonite infettiva, complicanza di patologie ostruttive, immunologiche, neoplastiche, pleuriche Leucocitosi (neutrofilia, linfocitosi) Indagini sierologiche Esame microscopico Esame colturale Infezione Leucocitosi I leucociti, o globuli bianchi (GB), sono un gruppo eterogeneo di cellule del sangue circolanti, normalmente nucleate, che originano dalla cellula staminale totipotente del midollo osseo seguendo una diversa via di differenziazione rispetto ai globuli rossi. I leucociti normalmente sono costituiti da diverse popolazioni cellulari che funzionano come parte del sistema immunitario nel contrastare le infezioni. La formula leucocitaria esprime la composizione (in valore assoluto o in percentuale) delle diverse popolazioni di leucociti presenti nel sangue periferico: neutrofili, eosinofili, basofili, linfociti e monociti. Neutrofili, eosinofili e basofili costituiscono i granulociti, cellule coinvolte nei processi di difesa dell’organismo e corresponsabili della risposta infiammatoria. I neutrofili costituiscono di norma il 40-75% dei globuli bianchi del sangue. Essi contengono enzimi che distruggono i batteri e altri corpi estranei e sono in grado di praticare la fagocitosi (endocitosi di batteri o altre sostanze estranee). Infezione Leucocitosi La conta dei leucociti (v.n. 4,8-10,8 x 103/mmc) è particolarmente utile nel valutare le infezioni acute dell’apparato respiratorio. L’aumento della conta totale dei GB è noto come leucocitosi. Per neutrofilia si intende un incremento della conta dei granulociti neutrofili (≥ 8,0 x 103/mmc) secondaria ad aumentata produzione midollare (in corso di infezioni, processi infiammatori, neoplasie, malattie mieloproliferative), ad alterata migrazione dei neutrofili verso i tessuti e riduzione della quota marginale (caratteristico effetto dei farmaci steroidei) o a riduzione percentuale della sola quota marginale con secondario incremento del loro pool circolante (neutrofilia da esercizio fisico o da epinefrina). Infezione Leucocitosi Per reazione leucemoide si intende una conta leucocitaria periferica molto elevata (fino a 50,0 x 103/mmc) con presenza di forme immature, secondaria a stimolazione midollare in corso di infezioni severe, neoplasie con fenomeni di necrosi, vasculiti. La linfocitosi (aumento dei linfociti) si osserva tipicamente nelle infezioni virali. Inoltre, i linfociti in questi disordini a volte sono più grandi e assumono un caratteristico aspetto “atipico”. La monocitosi (aumento del numero dei monociti) è caratteristica di alcune infezioni croniche, incluse la tubercolosi, la sifilide, la febbre tifoidea, la brucellosi e varie infezioni micotiche. Infezione Indagini sierologiche Consentono di accertare la presenza di antigeni (Ag) oppure di anticorpi (Ab) relativi a specifici agenti infettivi (non tutti) nel siero. (È possibile la determinazione di antigeni specifici per la Legionella e lo Pneumococco in campioni di urine.) Es. anticorpi anti-Citomegalovirus, anti-virus di Ebstein-Barr, anti-Chlamidia, anti-Mycoplasma, anti-Streptococco, ecc. Ab IgM: infezione recente Ab IgG: immunità pregressa Infezione Esame microscopico È il primo passo dell’analisi microbiologica, disciplina che mira all’isolamento e all’identificazione di microrganismi (quasi esclusivamente batteri) da tessuti e fluidi del corpo. Per le patologie respiratorie l’esame può essere condotto su espettorato, liquido di lavaggio broncoalveolare o su liquido pleurico. • preparazione immediata e analisi diretta di uno striscio del campione su vetrino tramite colorazione e fissaggio. Lo striscio può essere colorato con vari metodi, a seconda del microrganismo sospettato. La colorazione di Gram è quella più utilizzata per i batteri più comuni (positivi=viola, negativi=rosa). La colorazione acido-resistente (colorazione di Ziehl-Neelsen) consente un’identificazione presuntiva dei micobatteri della tubercolosi e correlati. Infezione Esame microscopico • Osservazione microscopica: consente di stabilire la forma dei microrganismi classificandoli ad esempio come cocchi (sferici), o bastoncini (allungati). • Colorazione di GRAM: sfrutta la diversa composizione della parete dei batteri. Si utilizza il violetto di genziana per una prima colorazione a cui segue una fase di decolorazione con alcol etilico. I batteri si suddividono in due categorie: quelli che si decolorano con alcol perdendo il violetto e quelli che trattengono il violetto e sono insensibili all’alcol. I primi sono definiti Gram negativi e sono poi colorati con fucsina assumendo un colore rosa, i secondi Gram positivi e appaiono viola. • A questo punto la terapia può spesso essere iniziata sulla base di una diagnosi preliminare. Infezione Esame microscopico Lo Streptococcus pneumoniae è il più comune responsabile di polmonite batterica. Ha un aspetto caratteristico: diplococco capsulato, lanceolato, Gram-positivo. Infezione Esame microscopico Lo Staphylococcus aureus appare alla colorazione di Gram come un cocco Gram-positivo in grappoli; in coltura forma colonie pigmentate, color oro. Parassita del naso-faringe e della cute, è un patogeno opportunista delle basse vie respiratorie. Infezione Esame microscopico L’Haemophilus influenzae è un piccolo coccobacillo Gramnegativo, commensale delle alte vie respiratorie, che in determinate condizioni diventa responsabile di infezioni. Infezione Esame microscopico La Klebsiella pneumoniae risulta negativa alla colorazione di Gram e si presenta come un bastoncino piccolo, largo, capsulato; è un patogeno opportunista dell’apparato respiratorio. Infezione Esame microscopico Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Infezione Esame colturale L’identificazione definitiva dei microrganismi viene effettuata con la messa in coltura dei campioni su vari tipi di terreni che promuovono la crescita dei batteri. I risultati della coltura possono essere disponibili a partire da 24 ore dopo, fino a diverse settimane più tardi. La maggior parte dei batteri cresce in 24-48 ore, ma alcuni batteri (p.e. bacillo tubercolare) e miceti possono richiedere 6 settimane o più per crescere. Dopo che i batteri sono cresciuti, un ulteriore tempo può essere necessario per i test che consentono una sicura identificazione (indagine molecolare). L’identificazione del battere è completata da un test di sensibilità a diversi antibiotici (antibiogramma). Questo è lo strumento più utile per la scelta di una terapia antibiotica mirata. Infezione Esame colturale Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Infezione Esame colturale Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Esame del liquido pleurico Presente in minima quantità ( < 20ml) nel cavo pleurico, è chiaro e di colore giallo pallido. Può aumentare: nell’insufficienza cardiaca, nelle epatopatie con grave deficit proteico, nelle infezioni e nei tumori dell’apparato respiratorio. In alcune infezioni diventa opaco e torbido a causa dell’elevata concentrazione di leucociti. La conta cellulare può essere eseguita nel liquido e il tipo di leucocita presente può essere utile per determinare il tipo di infezione presente. Nei versamenti chilosi il liquido è lattescente, conseguenza di una infiltrazione di linfa dal dotto toracico nel cavo pleurico. Un liquido emorragico o ematico sovente è associato ad una neoplasia, può però verificarsi anche in caso di trauma, infezioni, infarto polmonare, TBC e ancora altre patologie (escludere una causa traumatica come l’inserzione dell’ago). Esame del liquido pleurico Esame chimico-fisico: Trasudato: concentrazione di proteine inferiore a 3g/dl. Causa: fattori meccanici che determinano la diffusione di liquido attraverso una membrana cellulare integra (es. scompenso cardiaco e cirrosi epatica). Essudato: contenuto proteico di 3g/dl o più. Causa: diffusione di liquido e di cellule attraverso una membrana cellulare danneggiata (es. infezioni, traumi, infarto polmonare, malattia reumatoide, tumori). Altri esami: colturale per la ricerca di batteri e citologico per la ricerca di cellule neoplastiche. Esame del liquido pleurico • TRASUDATI: ultrafiltrati di plasma. Si manifestano in assenza di una patologia pleurica, nel corso di patologie sistemiche. • ESSUDATI: simili al plasma. Si manifestano in corso di malattie infettive e neoplastiche toraciche ma possono essere associati a malattie sistemiche extratoraciche. DIFFERENZE TRASUDATO-ESSUDATO Si parla di essudato quando è soddisfatto almeno uno dei seguenti criteri • Rapporto proteine liq. pleurico/proteine siero > 0,5 • Rapporto LDH (latticodeidrogenasi) liq. pleurico/LDH siero > 0,6 • Concentrazione LDH liq. pleurico > 200 Lavaggio broncoalveolare Il lavaggio broncoalveolare (BAL) si esegue durante la broncoscopia iniettando un fluido sterile nel polmone del paziente, liquido che mescolatosi con le secrezioni respiratorie all’interno delle vie aeree e degli alveoli, è successivamente aspirato per sottoporlo all’analisi di laboratorio. Si possono valutare: la tipologia delle cellule presenti, la presenza di microrganismi e di particelle inorganiche, quali asbesto e silicio. Il BAL è controindicato in pazienti con funzione respiratoria significativamente compromessa, con ridotti livelli di ossigeno ematico (ipossiemia) e nel caso di importanti malattie cardiovascolari o seri disturbi dell’equilibrio elettrolitico. La soluzione di lavaggio ottenuta da soggetti sani non fumatori è costituita da macrofagi per il 91-95%, linfociti per il 6-8% e da granulociti per l’1% (neutrofili ed eosinofili); alterazioni caratteristiche nella sua composizione cellulare rivelano malattie particolari come la sarcoidosi polmonare. Immunologia/autoimmunità Patologie interstiziali Sarcoidosi, linfangioleiomiomatosi (diagnosi clinica + HRTC), polmonite interstiziale idiopatica (diagnosi istologica). Sarcoidosi: scarso aiuto dal laboratorio: - conta cellulare differenziale su BAL (macrofagi e linfociti T) - ACE su siero o BAL (scarsa specificità e bassa sensibilità negli stadi precoci) - istologia su polmone e linfonodi: granuloma Immunologia/autoimmunità Malattie immunologiche Connettivopatie (LES, AR, SSP, CREST, DM, PM, connettivite mista, overlap syndrome) Vasculiti (arterite di Takayasu, PAN, arterite di Kawasaki, Granulomatosi di Wegener, S. di Churg-Strauss, Porpora di Shonleich-Henoch) Immunologia/autoimmunità Malattie immunologiche Interessamento respiratorio di grado variabile fino a quadri di estrema gravità. Prevalgono le forme interstiziali, la fibrosi polmonare e il coinvolgimento pleurico. Diagnosi: clinica, radiologica, istologica. Esami di laboratorio: autoanticorpi (Ab anti-nucleo, anti-DNA , anti-citoplasma dei neutrofili, anticentromero, anti-DNA-topoisomerasi I), fattore reumatoide. Indici di flogosi alterati nelle fasi di riacutizzazione respiratoria o della malattia di base. Oncomarkers Neoplasie primitive e secondarie E’ stato dimostrato che vari tipi di tumore esprimono antigeni oncofetali. Un antigene oncofetale è un antigene espresso normalmente dalle cellule solamente durante la vita fetale. Tuttavia, a causa delle alterazioni della maturazione cellulare che si verificano nello sviluppo di un tumore, le cellule neoplastiche possono esprimere di nuovo questi antigeni fetali. Il più comune antigene oncofetale testato è l’antigene carcinoembrionario (CEA), tuttavia esso non è specifico di un tipo di tumore e il suo dosaggio può risultare elevato in varie condizioni benigne, incluse l’ipotiroidismo, l’infiammazione e nei fumatori di sigarette. Oncomarkers Neoplasie primitive e secondarie I livelli di un marcatore neoplastico, quale il CEA, possono essere utilizzati nel valutare la risposta del tumore polmonare alla chemioterapia. L’enolasi neurone specifica (NSE) è un altro marcatore neoplastico indicato per il carcinoma bronchiale a piccole cellule, anche se dotato di bassa sensibilità. D-dimero Embolia polmonare È costituito dai prodotti di degradazione della fibrina rilevabili nel plasma. Utile per la diagnosi ed il trattamento di alcune condizioni: Embolia polmonare Coagulazione intravascolare disseminata (DIC) Trombosi venosa Test allergometrici Asma estrinseco Conta granulociti eosinofili Dosaggio IgE totali (PRIST) Dosaggio IgE specifiche (RAST) Test cutanei (PRICK test) Test allergometrici Asma estrinseco IgE totali Sono i mediatori delle più comuni reazioni allergiche; agiscono determinando il rilascio di molecole vasoattive quali l’istamina da cellule denominate mastociti. Test allergometrici Asma estrinseco IgE specifiche Sono gli anticorpi specifici per ogni singolo allergene. Se elevati indicano la predisposizione a sviluppare una reazione allergica IgE-mediata nei confronti dell’allergene testato. Test allergometrici Asma estrinseco Test cutanei Metodo per la diagnostica routinaria delle allergie da inalanti, da alimenti, da farmaci e da veleni di insetti. Si inietta una minima quantità di allergene sotto lo strato basale dell’epidermide ove possono essere presenti IgE specifiche adese ai mastociti secondo due modalità: PRICK test e test intradermico. Se positivo, a seguito del rilascio di istamina, si forma un pomfo > 3mm. (PRICK) o > 10mm. (test intradermico). Esame microscopico Polmonite infettiva, patologie ostruttive, interstiziali, immunologiche, neoplastiche, pleuriche, pneumoconiosi Esame diretto, eseguito su materiale biologico (espettorato, liquido pleurico, BAL, agoaspirato, tessuto), utile all’identificazione di cellule o di particelle inorganiche. Oltre ai microrganismi è possibile evidenziare, dopo adeguate colorazione e fissaggio, cellule neoplastiche, cellule del sistema immunitario. Quadri particolari Anemia Immunodepressione Diabete Ipopotassiemia e altre alterazioni elettrolitiche Anemia Gli eritrociti o globuli rossi (GR) sono cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo, di dimensioni pari a 7 x 2,5µm, prodotte nel midollo osseo dalla cellula staminale totipotente non orientata, attraverso vari stadi di differenziazione e maturazione, con un processo controllato dall’eritropoietina, prodotta dal rene, in funzione del grado di ipossia. La funzione principale dei GR è il trasporto di ossigeno e anidride carbonica grazie al loro contenuto di emoglobina. (v.n. 4,5-5,3 106/mmc) Anemia Gli eritrociti o globuli rossi (GR) sono cellule prive di nucleo, a forma di disco biconcavo, di dimensioni pari a 7 x 2,5µm, prodotte nel midollo osseo dalla cellula staminale totipotente non orientata, attraverso vari stadi di differenziazione e maturazione, con un processo controllato dall’eritropoietina, prodotta dal rene, in funzione del grado di ipossia. La funzione principale dei GR è il trasporto di ossigeno e anidride carbonica grazie al loro contenuto di emoglobina. (v.n. 4,5-5,3 106/mmc) L’ematocrito (Ht – v.n. 36-46%) esprime il rapporto in percentuale tra il volume dei globuli rossi e il volume totale del sangue (v.n. 36,0-46,0 %). L’emoglobina (Hb – v.n. 12-16 g/dl) è la proteina che trasporta l’ossigeno ai tessuti e l’anidride carbonica dai tessuti ai polmoni, legandosi ad essi in modo reversibile. Ogni globulo rosso contiene tra 200 e 300 milioni di molecole di emoglobina. Tre indici eritrocitari vengono misurati e calcolati. Essi indicano la dimensione cellulare, il contenuto di emoglobina e la concentrazione di emoglobina e sono noti rispettivamente come volume cellulare medio (MCV), contenuto emoglobinico corpuscolare medio (MCH) e concentrazione emoglobinica corpuscolare media (MCHC). Anemia Anemia deriva da una riduzione del numero dei globuli rossi, dell’emoglobina e dell’ematocrito. Quando MCV, MCH e MCHC sono bassi, l’anemia è definita come un’anemia microcitica, ipocromica, il che significa che i globuli rossi sono più piccoli del normale e contengono una concentrazione di emoglobina inferiore al normale. Se gli indici sono normali, l’anemia è normocitica, normocromica. Se MCV è elevato, l’anemia è definita come macrocitica e i globuli rossi sono più grandi del normale. Anemia può essere causata da perdita di sangue, aumentata distruzione di globuli rossi o ridotta produzione di globuli rossi. Un’anemia di qualunque origine riduce la capacità del sangue di fornire ossigeno ai tessuti. Di conseguenza, l’ossigenazione dei tessuti può essere insufficiente, soprattutto se i meccanismi di compenso cardiovascolare sono compromessi. L’associazione di anemia e ipossiemia rappresenta un serio ostacolo all’ossigenazione dei tessuti e, in caso di severa riduzione del valore di Hb, si rende indispensabile ricorrere alla trasfusione di emazie concentrate. Immunodepressione La riduzione dei GB circolanti (leucopenia) può riguardare tutti i globuli bianchi o, più spesso, uno specifico tipo cellulare (neutropenia e linfocitopenia sono le più comuni). Per neutropenia si intende una conta di neutrofili inferiore a 1,8 x 103/mmc; se la conta è inferiore a 1,0 x 103/mmc esiste un maggior rischio d’ infezioni, se è inferiore a 0,1 x 103/mmc è quasi certo lo sviluppo di infezioni. Immunodepressione Cause di neutropenia: difetto di produzione midollare per trattamenti chemioradioterapici, neoplasie primitive o metastatiche del midollo emopoietico, alcuni farmaci (antibiotici, FANS, farmaci antitiroidei, anticonvulsivanti), infezioni severe (TBC, malaria, tifo, epatiti virale, leishmania, AIDS). difetto di vitamina B12 e acido folico (mielopoiesi inefficace), aumentata distruzione periferica (ipersplenismo, disordini autoimmuni) in corso di emodialisi. Cause di linfocitopenia: traumi e infezioni acute soprattutto virali. infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Diabete dieta carboidrati glucosio sangue Insulina cellule Diabete Il livello di glucosio (glicemia) a digiuno normalmente è nel range da 70 a 110 mg/dl. I pazienti diabetici presentano difetti quantitativi e qualitativi di secrezione insulinica e molto spesso una resistenza delle cellule all’insulina. Ciò conduce ad un ridotto utilizzo del glucosio ematico e ad un aumento del glucosio nel sangue, una condizione nota come iperglicemia. Il Diabete Mellito è una condizione caratterizzata da un patologico aumento della concentrazione di glucosio nel sangue. Responsabile di questo fenomeno è un difetto assoluto o relativo di insulina. Le infezioni a carico delle vie respiratorie in pazienti diabetici si presentano spesso con una gravità maggiore e vanno più frequentemente incontro a complicanze; un compenso glicemico ottimale nei pazienti diabetici è necessario per la guarigione clinica. Ipopotassiemia e altre alterazioni elettrolitiche Gli elettroliti sono gli ioni liberi nei fluidi corporei; è necessario che l’organismo mantenga un rigido controllo di queste sostanze ed è l’appropriata concentrazione di questi elementi che consente il normale funzionamento di tutte le cellule. Il sodio è il più importante catione (uno ione che ha una carica positiva) del fluido extracellulare, i cui valori normali vanno da 135 a 145 mEq/l. Esso regola molte funzioni vitali e, in particolare, è il principale responsabile della pressione osmotica del fluido extracellulare. Controllato dal rene. Ipopotassiemia e altre alterazioni elettrolitiche Il potassio è il principale catione presente all’interno delle cellule e contribuisce a determinare l’equilibrio osmotico di membrana e quindi il volume di liquido intracellulare. La sua concentrazione extracellulare è bassa, con un valore normale nel siero compreso tra 3.3 e 5.1 mEq/l. L’ipokaliemia (ridotto livello di K+ nel siero) subentra frequentemente in caso di eccessiva perdita di fluidi contenenti K+ (p.e. in caso di vomito, diarrea, patologie renali, terapia diuretica e alcalosi metabolica). Ipopotassiemia e altre alterazioni elettrolitiche L’iperkaliemia (elevato livello di K+) si osserva principalmente in diversi tipi di patologia renale, nell’ipoaldosteronismo, in corso di terapia con farmaci risparmiatori di K+, in caso di acidosi metabolica ed esteso danno tissutale (p.e. ustioni) che provoca liberazione del K+ intracellulare nel plasma. L’iperkaliemia induce debolezza, astenia e nausea e può condurre alla paralisi muscolare. Anormalità del livello di K+ sono particolarmente importanti nei pazienti con insufficienza respiratoria in fase di risoluzione; l’ipokaliemia e una grave iperkaliemia possono impedire una efficace contrazione del diaframma e dei muscoli respiratori accessori. Casi clinici 1- D-dimero in embolia polmonare 2- Epatotossicità in corso di terapia antibiotica Caso clinico 1 D-dimero in embolia polmonare Donna di 77 anni, non fumatrice. AF: positiva per diabete e malattie cardiovascolari. APR: ipertensione arteriosa da 10 aa in terapia, diabete da 8 aa in dietoterapia, ipercolesterolemia in terapia. Cardiopatia ischemica sottoposta a posizionamento di stent nel 2000. APP: febbricola, astenia, dispnea ingravescente -> anche per minimi sforzi, inappetenza, edemi declivi da circa 3 settimane. EO: obesa, polipnoica. Insufficienza venosa +++. Edemi declivi ++ Caso clinico 1 D-dimero in embolia polmonare EGA in AA: pH=7,47 pCO2=34, pO2=65, HCO3=24,7 EGA in Venturi 40%: pH=7,47, pCO2=34, pO2=92, HCO3=24,7 EE: incremento di PCR, alfa-globuline, GB, proteine totali=5,5. albumina=2,5, creatinina=1,3 Terapia diuretica: riduzione degli edemi, non della dispnea. TC torace: tromboembolia polmonare massiva bilaterale D-dimero: 1651 (vn < 200) Terapia: eparina + antibiotico Caso clinico 2 Epatotossicità in corso di terapia antibiotica Donna di 61 aa (d.n. 3/3/49). - Sindrome bronchiectasica con riacutizzazioni ricorrenti. - Insufficienza respiratoria cronica in OTLT dal maggio 2002. - Diagnosi di fibrosi cistica nel novembre 2002, (53 aa). - Iscritta in lista d’attesa per trapianto bipolmonare nel gennaio 2003. - Trapianto bilaterale di polmone nel settembre 2004. - Buon decorso post-operatorio con netto miglioramento degli indici spirometrici (FEV1=140%). - Un unico ricovero per sincopi sino all’agosto 2010 bronchiolite obliterante da rigetto cronico minimo (FEV1=140 40%). Non sostanziale miglioramento dopo variazione della terapia immunosoppressiva. Caso clinico 2 Epatotossicità in corso di terapia antibiotica - Febbraio 2011: ricovero per insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione polmonare (febbre, tosse, espettorazione, netto incremento degli indici di flogosi) fallimento di 2 linee di terapia antibiotica + steroidi sepsi severa. Alla TC torace: addensamento escavato in regione apicale lobo polmonare superiore di destra fallimento della terza linea di antibiotici. 25/2 esame microscoppico diretto su espettorato positivo per BAAR terapia antitubercolare con rifampicina, isoniazide, etambutolo, pirazinamide. Successiva identificazione all’esame colturale di Mycobacterium fortuitum claritromicina + etambutolo + rifampicina. Caso clinico 2 Epatotossicità in corso di terapia antibiotica Concomitante riscontro di infezione polmonare da Acinetobacter baumanii terapia con tigeciclina. Dall’11/3 incremento delle transaminasi (AST=30 234 U/l, ALT=18 137 U/l e comparsa di ittero sclero-cutaneo (bilirubina totale=1,02 3,69 mg/dl, bilirubina diretta=2,95 mg/dl). Stop terapia sino a normalizzazione dei test epatici (21/3/2011). Reintrodotti gradatamente etambutolo, claritromicina e rifabutina senza problemi. Miglioramento clinico con apiressia, normalizzazione degli indici di flogosi (leucociti, PCR, fibrinogeno), svezzzamento da O2. Dimessa. Caso clinico 2 Ipertransaminasemia in corso di terapia antibiotica L’aspartato-aminotransferasi (AST), conosciuta precedentemente come transaminasi glutammico ossalacetica (GOT), è presente in molti tessuti del corpo (v.n. 5-38 U/l). Tale enzima è maggiormente presente nei tessuti cardiaco ed epatico e le concentrazioni sieriche più elevate si osservano in patologie che coinvolgono questi due organi (p.e. epatite, infarto del miocardio). L’alanina-aminotransferasi (ALT), precedentemente conosciuta come transaminasi glutammico piruvica (GPT), è un enzima epatico che risulta elevato nel siero in corso di epatopatie (v.n. 5-41 U/l). A differenza dell’AST, l’ALT si alza poco o per nulla nell’infarto del miocardio o in altre malattie cardiache a meno che non ci sia una severa congestione epatica secondaria con necrosi di parte del tessuto epatico.
