carta del fasas CDI 2014

CENTRO DIURNO INTEGRATO
“Giorgio Perversi”
Viale Liberazione, 15
20094 - CORSICO
LA CARTELLA CLINICA (FASAS)
Per ogni utente del CDI esiste una cartella clinica (FASAS) all’interno della quale si trova tutta la
documentazione socio-sanitaria prodotta sia dal frequentante che dagli operatori autorizzati alla
compilazione della stessa.
Nasce con l’obiettivo di favorire lo scambio e l’integrazione di informazioni tra le varie figure professionali
e garantire trasparenza, sicurezza e continuità assistenziale.
Oltre che essere uno strumento di lavoro indispensabile per supportare e condividere le decisioni degli
operatori e garantire la continuità delle cure, è uno strumento assistenziale che facilita l’integrazione
operativa di diversi professionisti, che risponde a determinate esigenze amministrative e che valuta l’attività
socio-assistenziale personalizzata per ogni utente.
Per rispondere a queste funzioni, le caratteristiche di un FASAS sono:
• accuratezza, leggibilità e chiarezza
• completezza e pertinenza
• veridicità e tracciabilità
• tutela della riservatezza (privacy)
• accessibilità e disponibilità
• consenso informato
• elementi di continuità assistenziale e dimissioni
• strumenti di verifica ed eventuale conseguente modifica degli obiettivi assistenziali
Ogni cartella clinica è compilata in modo da evitare dubbi o incertezze sulla cronologia degli eventi e nella
lettura dei contenuti:
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le informazioni riportate devono essere facilmente leggibili e chiare in tutte le loro parti, riportate
con scrittura chiara (stampatello e/o corsivo) ed utilizzando inchiostro nero o blu
il linguaggio utilizzato deve essere comprensibile per tutti coloro che hanno accesso al fascicolo
(personale autorizzato) e che hanno la necessità di consultarlo
l’utilizzo delle abbreviazioni e di sigle deve essere limitato al minimo oltre che conforme agli
standard nazionali ed internazionali
ogni modulo inserito deve riportare i dati di identificazione dell’utente, la data ed il numero del
fascicolo; ogni modulo viene ordinato per raggruppamenti (parte medica, parte sociale, parte
infermieristica, parte fisioterapica, parte socio-educativa), ciascuno dei quali segue la cronologia
degli eventi per garantire la tracciabilità dell’iter di cura e per ricostruire l’evolversi della malattia.
Il FASAS può essere richiesto in copia conforme all’originale dall’utente stesso o da un suo delegato tramite
apposito modulo ed il CDI si impegna a consegnare quanto dovuto nel più breve tempo possibile.
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Il responsabile della tenuta e conservazione delle cartelle è il coordinatore del CDI e l’autorizzazione
all’accesso ed alla compilazione delle stesse è autorizzato alle seguenti figure professionali(come da nomina
dirigenziale):
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coordinatore
medico
infermiere
fisioterapista
educatore professionale
ausiliari socio-assistenziali
assistente sociale
Ogni FASAS deve essere conservato in apposito schedario su cui è apposto, continuamente aggiornata e di
facile oltre che immediata interpretazione, una legenda con numerazione ed appartenenza nominale di ogni
fascicolo.
Tutti gli operatori si impegnano a garantire la completezza della documentazione, delle informazioni, e degli
aggiornamenti socio-sanitari nelle parti di loro competenza e nei tempi previsti dalle vigenti normative ASL.
In ogni cartella si trovano i seguenti moduli:
• foglio dati anagrafici dell’utente
• scheda anagrafica
• contratto assistenziale, consenso informato al trattamento dei dati sensibili, consenso informato alla
somministrazione della terapia farmacologica, liberatoria per le fotografie
• PARTE SOCIALE:
a) segretariato sociale
b) scheda sociale e intervento educativo/animativo personalizzato con obiettivi e tempi di verifica
c) Caregiver Burden Inventory (CBI)
• PARTE MEDICA:
a) foglio sintesi anamnestica
b) anamnesi patologica remota, esame obiettivo, anamnesi farmacologica
c) diario clinico
d) Mini Nutritional Assessment (MNA)
e) Indice di comorbilità (CIRS)
• PARTE INFERMIERISTICA:
a) anamnesi infermieristica
b) foglio di terapia
c) aggiornamenti infermieristici
• SCALE DI VALUTAZIONE:
a) UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI)
b) Geriatric Depression Scale (GDS)
c) Clinical Dementia Rating Scale (CDR)
d) Mini-Mental State Evaluation (MMSE)
e) Indice di Barthel
f) Attività di Base della Vita Quotidiana (BADL)
g) Attività Strumentali della Vita Quotidiana (IADL)
h) Tinetti
• ALTRI AGGIORNAMENTI:
a) aggiornamenti generali
b) aggiornamenti fisioterapici
c) aggiornamenti socio-educativi
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• PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO (PAI):
a) programma di intervento provvisorio
b) programma di intervento definitivo dopo 3 settimane dall’inserimento
c) programma di intervento definitivo (verifica dopo ….. mesi dalla stesura del PAI precedente)
• SCHEDA RIEPILOGO VALUTAZIONI
• SCHEDA DI DIMISSIONE
• DOCUMENTI PERSONALI E SOCIALI
• DOCUMENTI CLINICI
• CDI-WEB
• eventuale SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE
Il contenuto della cartella clinica deve essere ispirato ai criteri di pertinenza e di indispensabilità delle
informazioni raccolte.
Tutti gli utenti hanno diritto ad avere una “cartella personale” che sia fedele a quanto realmente accaduto nel
corso della loro permanenza al CDI: riporta gli atti compiuti, le decisioni adottate ed i fatti riscontrati dai
professionisti che operano nella Struttura e che sono autorizzati all’accesso ad essa.
Ogni annotazione in cartella deve essere contestualizzata od immediatamente successiva al verificarsi degli
eventi, cronologicamente ordinata e chiaramente riconducibile all’autore.
In caso di errori nella compilazione, la correzione rimane visibile: si traccia una riga sulla scritta e si riporta
data e relativa firma dell’autore della modifica. Non devono essere apportate cancellature con correttore,
gomma o abrasioni.
Chiunque ha accesso al FASAS ravvisi inesattezze o discordanze con quanto riportato in esso, ha la
possibilità di parlarne con il medico od il coordinatore responsabile della tenuta dei fascicoli.
Quando la cartella viene “chiusa” per dimissioni, viene depositata in un armadio-archivio nel più breve
tempo possibile.
TUTELA DELLA RISERVATEZZA
Tutti gli utenti hanno diritto alla protezione della propria privacy. Le misure adottate dalla Struttura sono
chiare: la documentazione ed i dati sono trattati con cura e le comunicazioni sono date a terzi solo se
preventivamente autorizzati dall’interessato.
Il paziente riceve l’informativa sulla privacy con un linguaggio comprensibile e dettagliato. Inoltre firma il
modulo del consenso informato in cui sono indicate le persone autorizzate (familiari o conoscenti di cui sono
indicati i dati anagrafici ed i recapiti telefonici) a ricevere informazioni sul suo stato di salute.
Ogni utente, all’atto della dimissione, ha diritto ad avere una relazione finale stilata dal medico e che
raccolga tutte le informazioni socio-sanitarie utili ai fini della continuità delle cure dopo la frequenza del
CDI (che sia per una dimissione al domicilio, per l’accesso ad una Residenza Sanitaria Assistenziale o per un
passaggio di consegne al Medico di Medicina Generale).
Tale relazione riporta diagnosi, anamnesi, la terapia praticata, il decorso delle condizioni cliniche e
comportamentali dell’utente dimesso, le indicazioni mediche (ed eventualmente quelle di altri operatori) ed i
punteggi delle ultime scale di valutazione somministrate. Una copia di essa viene conservata nel fascicolo
personale dell’utente dimesso.
Documento aggiornato al gennaio 2014
IL FUNZIONARIO
IL COORDINATORE
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