Rivendicazione diagnostica
Prospettive per una diagnosi etiopatogenetica di nefrite
tubulointerstiziale
Dr. Angelo Micozzi
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Volume349:2055-2063Nov20,2003,
Number21)
• signoradi68anni
• ricoverata in ospedale a causa di un danno
dellafunzionalitàrenale
• un mese prima aveva accusato difficoltà
respiratoria, con una sensazione di febbre, la
quale guarì a seguito dell’assunzione di un
n e b u l i z z a t o r e ( p r e s u m i b i l m e n t e u n
broncodilatatore)
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Primadelricovero
• Due seKmane dopo, sensazione di brivido, con
dolori diffusi alle braccia e alle gambe: di 2-3
tavoleMe di ibuprofene ogni 4-5 ore, per due
seKmane, nonostante l’efficacia del farmaco risulN
dubbia
• 10 giorni prima del ricovero sviluppa prurito.
Consultato un medico, quesN evidenzia una rialzo
modico della temperatura (37,8°C) e prescrive un
anN-istaminico(ceNrizina)
• 4 giorni dopo, all’esame delle urine, risulta:
proteine++;leucociN,da50a100nelsedimentoeun
moderato numero di cellule epiteliali. La creaNnina
haunlieverialzo(1,5mg/dl),conureanellanorma.
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Alricoveroinospedale
• vomito, astenia marcata, malessere generale e
contrazionedelladiuresi
• ha una storia ipertensiva. Abitualmente fa uso di
idrocloroNazide, aspirina, estrogeni equini coniugaN
e complessi mulNvitaminici. Sei anni prima del
ricovero è costreMa a una isterectomia (con
a p p e n d i c e c t o m i a ) , p e r u n c a r c i n o m a
dell’endometrio
• All’ammissione si rileva solo un modesto aumento
dellatemperaturaelievisegnidiedemaperiferico
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L’esame urine
mostra +++ per le
proteine, con un
peso specifico di
1030 e tracce di
chetoni. Il sedimento
contiene contiene
0-2 cellule della serie
rossa e bianca, con
pochi batteri e cilindri
ialini. ECG nella
norma. Nulla di
rilevante all’esame
obiettivo.
sospesi: ibuprofene e idroclorotiazide.
Si provvede alla somministrazione di
morfina per i dolori agli arti e di
lorazepam per l’insonnia. Si comincia
con una minidose di eparina. La
paziente rimane afebbrile per tutto il
tempo..
Al secondo giorno di
ricovero scompaiono il
prurito e la nausea. Il
volume urinario è di
80-90 ml ogni otto ore,
con una escrezione di
3,4 mg di proteine nelle
24 ore
Continua il
miglioramento anche
al terzo giorno, ma
permane il modico
edema periferico. Si
comincia anche una
infusione intravenosa
di metilprednisolone
(500 mg/die).
Persiste oliguria nei
tre giorni successivi.
Urinocoltura negativa
TAC addominopelvica: non
idronefrosi; calcolo
di 2 mm al rene sx.
diverticoli nel sigma,
ma senza segni di
infiammazione.
Numerosi linfonodi
nella regione
paraortica, tutti al di
sotto di 1 cm, e in
quella inguinale.
La lastra del torace
mostra un
ispessimento della
pleura a livello
apicale, da ambo i lati
(normale tutto il
resto).
ProceduradiagnosNca
• duratadeldannorenale
• nonèevidentealcunapatologiacronicadi
base,adeccezionedellastoriaipertensiva
• L’oliguriaeiltempodeldeclinodella
funzionalitàrenale,orientanoversouna
diagnosididannorenaleacutoprogressivo
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Diagnosidifferenziale
•
•
•
•
glomerulonefrite
nefriteintersNziale
malaKatubulare
malaKavascolare
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RagionamentodiagnosNco
• Inizialmente, al primo consulto del medico, la
paziente presentava proteinuria, piuria e cellule
tubularinelsedimento.OssiaunquadrocompaNbile
con un processo tubulo-intersNziale, piuMosto che
con una glomerulonefrite acuta (nella quale la
proteinuriasiassociaaemazie).Laglomerulonefrite
nonpuòessereesclusaapriori,siaperilbassolivello
di C4, sia per la presenza di ANA, che
indirizzerebberoversounanefritelupica.
• Altra possibilità è la glomerulonefrite membranosa
associataalpregressocancrodell’endometrioealla
conseguente forma vasculiNca, con ANCA posiNvi
(chemancanonellapaziente).
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NefriteintersNzialeacuta
• Lanefriteinters.zialeècaraMerizzatadafenomeni
infiammatori,cherimangonoconfinaNaicomparN
tubularieintersNziali,risparmiandoiglomeruliei
vasi
• Puòessereacuta(comeeventualmentenelcaso
dellasignora)ocronica.SiconsideranotreNpidi
nefriteintersNzialeacuta:immuno-mediata,
infeKvo-mediataeidiopaNca.
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Esiste veramente?
Ladiagnosi
SisNmacheunasindromenefrosicainsorgainpiùdel
70% dei casi di nefrite acuta intersNziale da FANS,
sopraMuMoinpazienNoltrei50anni.
La causa rimane, comunque, oscura, anche se è stata
ipoNzzata una cascata di evenN che conducono alla
p r o d u z i o n e d i m e t a b o l i N d e l l ’ a c i d o
eicosatetraenoico,conreclutamentoeaKvazionedi
linfociNT.
In praNca la diagnosi di nefrite intersNziale si basa,
essenzialmente, su daN clinici, in quanto è rara la
necessitàdieseguireunabiopsiarenalepercutanea.
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DomandegiusNficate
Il dr. David J.R. Steel (nefrologo) fa notare che questa
paziente presenta alcune manifestazioni aNpiche,
rispeMoallanefriteintersNzialeindoMadaFANS,tra
lequaliisintomirespiratoriel’eosinofilia.
Chiede se sia stata considerata la possibilità di una
vasculite,adesempioconlaNtolazionedegliANCA.
Il dr. Bazari (nefrologo) risponde che gli ANCA sono
staNricercaN,maillororisultatoèstatonegaNvo.
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DiagnosidefiniNva
• nefrite intersNziale acuta, con sindrome nefrosica,
dovuta a FANS (ibuprofene), associata a necrosi
tubulareacuta.
• Il meccanismo patogeneNco, alla base di questa
forma di nefrite, sembra mediato dai CD4+ o dai
CD8+citotossicilinfociNT.
• Si pensa che l’anNgene responsabile della
aKvazione linfocitaria sia il farmaco o qualche suo
catabolita, il quale si legherebbe a macromolecole
autologhe
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Decorsoclinico
Dopo la biopsia, la paziente ha praNcato tre
dialisi peritoneali e un traMamento steroideo
(meNlprednisolone), da cui ha oMenuto la
remissione completa della sintomatologia,
tantodaesseredimessain12°giornata.
Al momento della dimissione, comunque, la
creaNnina è di 2,9 mg/dl, tornando alla
normalitàdopoaltritregiorni.
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DiscussioneomeopaNca
•
•
L’approccio omeopaNco avrebbe dato una
importanza notevole ai precedenN clinici
della signora (ossia la dispnea e la febbre
insorNunmeseprima);
anche l’esordio della sintomatologia aMuale
presenta alcuni evenN caraMerisNci, che
potrebbero orientare la diagnosi: brividi e
dolori agli arN. Anche in questa fase, come
nellaprecedente,èpossibileintervenirecon
una terapia appropriata, ovviamente
conseguenteaunadiagnosi;
19
•
•
•
L’assunzione di ibuprofene è inefficace. Ciò dimostra
almeno due cose: l’impostazione terapeuNca non
dipende da una diagnosi precisa, così come i dolori
arNcolari non si verificano per se, ma rappresentano
l’epifenomeno di un processo patogeneNco
probabilmenteautoimmune;
la comparsa del prurito è messa in relazione a una
formadiipersensibilitàdafarmaco,cheperòsiassocia
a rialzo della temperatura (il quale potrebbe essere
c o r r e l a t o a l l ’ a l l e r g i a , m a p o t r e b b e p i ù
verosimilmentedipenderedaunfaMoreintrinseco);
la proteinuria, la piuria, la presenza significaNva di
leucociN e di cellule epiteliali di sfaldamento, prima
del ricovero, avrebbero dovuto fornire un ulteriore
spuntodiriflessione;
•
•
•
ilricovero,finalmente,diventanecessarioquando
insorgono i sintomi nefrosici (astenia, malessere
generale,edemaperifericolieveeoliguria);
fino a questo momento, ma lo stesso
aMeggiamentoverràmantenutoancheinseguito,
non viene aMribuita alcuna importanza
all’anamnesi, se non per l’ipertensione (che
richiede l’uso di idrocloroNazide) e per il
carcinomadell’endometrio(diseianniprima);
in tuMe le fasi della malaKa, prima e durante il
ricovero, sarebbe stato essenziale comprendere
la possibile correlazione tra la sintomatologia
infiammatoria (dispnea, brividi, febbre, dolori
arNcolari) ed eventuali fenomeni ricorrenN,
presumibilmente a carico delle prime vie
respiratorie(senzatrascurarelevieurinarie);
•
•
•
idaNdilaboratorio,alricovero,meMonoinevidenza:
leucocitosi (14.700), con linfopenia (11%) ed
eosinofilia (14%); proteine, chetoni, baMeri (pochi,
ma presenN) e cilindri ialini nelle urine;
ipertrigliceridemia, iponatremia e ipokalemia;
aumento progressivo della azotemia e della
creaNninemia;aumentodiIgG(1980)eIgA(506),con
diminuzionediC4epresenzadiunNtoloANA1/160;
calcolo di 2 mm al rene sx (TAC), linfonodi
subcenNmetrici, paraorNci e inguinali; ispessimento
pleuricoapicaledaamboilaN(Rxtorace);
risulta incomprensibile la somministrazione di
eparina, mentre la sospensione di ibuprofene e
idrocloroNazidesiassociaallascomparsadelprurito;
il caso si risolve con la dialisi peritoneale e con
l’assunzionedimedrol.
Sintomidilatenzapsorica
• frequenNaMacchidiasma;
• doloridiNpotensivoeNranteallanuca,allaschiena
eagliarN,sopraMuMoaidenN(seiltempoèumidoo
tempestoso,quandoilventosoffiadanordovestoda
nordest, dopo raffreddamenN, movimenN erraN,
passionispiacevoli,etc.);
• ritornodeidoloriedeidisturbiduranteilriposo,che
svanisconoduranteilmovimento.
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Sintomidipsoraevoluta
• afflusso di sangue alla testa (relaNvo alla
ipertensione);
• respirobreve(dispnea)
• doloritensiviagliarN,NranN(laceranN),inpartenei
muscoli,inpartenellearNcolazioni(reumaNsmi);
• quandohaibrividi(sentefreddodappertuMo),nonè
ingradodiurinare;
• L’urinaformarapidamenteundeposito;
• L’urinachevieneemessaètorbidaesierosa.
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Esordiodellasintomatologia
Base costituzionale
innesco infettivo
Malattia psorica
Dispnea e febbre
Nefrite tubulo-interstiziale
Impegno progressivo
dell’organismo
Sindrome nefrosica
Artrite reattiva
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QuadroclinicodinefritetubulointersNziale
•
•
•
•
•
•
Rashcutaneo
Febbre
DoloriarNcolari
Malesseregenerale
Segnidiinsufficienzarenale
Eosinofilia(nonpatognomonico)
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InnescoinfeKvodellanefritet-i(Singh)
•
•
•
•
•
•
•
Streptococcus
Legionella
Brucella
Treponema
Mycoplasma
RickeMsia
EBV,HIV,CMV
27
MalaKecronichedibase
Artritereumatoide
SindromediSjogren
NefropaNaIgAmediata
Uveiteanterioreacuta(HLA:DR1,DQ1;
secondoaltriautoriDR6,DQ5)
• LES
• GammopaNamonoclonale
•
•
•
•
28
InneschidescriKdamedline
•
•
•
•
•
•
•
•
Salmonella
Chlamydiagroup
Campylobacterjejuni
Yersiniapseudotuberculosis
Shigellasonnei
Listeriamonocytogenes
Proteus,e.coli,klebsiella
Adenovirus,coronavirus
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Modellosperimentaledinefritet-i
• AnNgeneTBM(tubularbasementmembrane):
simileafibronecNnaelaminina
• IniezionesuraKetopi
• Condizionediautoimmunità(infiltratolinfomonocitario)
• RuolodeisuperanNgeni(casidescriKdi
tossinfezionealimentaredastaphylococcus:
TSST-1)
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DubbidiagnosNcidimalaKaiatrogena
• AumentoIgA
• Eosinofilia,coninfiltratoeosinofilonegli
intersNzirenali
• AumentoANA(1/160nelcasocitato)
• Febbreinizialeesuccessiva
• DoloriarNcolari(periqualisirichiedeilFANS)
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LarivendicazionediAnNgone
Dateci sopra;u;o le vostre idee vaghe, le vostre
contraddizioni, le vostre idee fisse, le vostre
condizioni senza prova, ossia tuMo ciò che non
rientra in un protocollo definito, perché solo in
questo modo si riesce a ipoNzzare una diagnosi
dell’individuo
Chi è allora An.gone in questa scena, e che cosa
dobbiamofarcenedellesueparole,chediventano
even. dramma.ci, aD performa.vi? Essa non è
l’umano, ma parla con il linguaggio dell’umano;
le viene vietata l’azione, tu;avia agisce e il suo
a;o non è una semplice assimilazione a una
normaesistente
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ComeAnNgone…
…dunque,l’omeopaNarivendicaunruoloeunospazio
significaNvi, nell’ambito della medicina, in quanto
sistemaformaleenonsostanziale.Sipensaalmodo,
primaancoradel“checosa”.Laricercasperimentale,
infaK, pur essendo capace di elaborare daN, non
riesce a unificare le conoscenze frammentate,
lasciandoilcliniconellasolitudinedeicasiindividuali.
L’omeopaNa può essere il collante di questa
frammentazione,poichéaMribuiscevaloreaisintomi
nelloroinsiemeelilegaaunnessocausale
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Ipotesi virale
•
•
•
•
Quale virus può unire i diversi sintomi?
Ruolo di ANA punteggiato
Il rush cutaneo e il prurito
Possibile innesco da parvovirus B19
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