Come non essere vittima
dell'informazione pilotata
2. La ricerca come ingrediente
del marketing
Roberto Satolli
Agenzia Zadig Milano
Ospedale di Savona 22 giugno 2007
Giuro di esercitare la medicina
in libertà e indipendenza
«Il giuramento di Ippocrate
vincola i medici a operare
secondo 'scienza e
coscienza'.
Il conflitto di interessi tra
medici e industria può
minare questo impegno».
Marco Bobbio, Einaudi 2004
1
Una ricerca
da prima pagina?
Corriere della sera 15 marzo 2006
Il salasso conquista le dive
2
Il metodo numerico
L'inefficacia del salasso per curare la
polmonite venne elegantemente dimostrata
da Charle Alexandre Louis a metà
Ottocento attraverso la raccolta di semplici
dati numerici: quanti pazienti erano morti e
quanti erano sopravvissuti a distanza di
qualche tempo dal trattamento.
Per errori e correzioni
•
•
•
•
•
•
1753 le arance di James Lind
1856 i salassi di Charle A Louis
1946 la streptomicina di A Bradfort Hill
1972 l’inflazione di Archibald Cochrane
1992 l’EBM di David Sackett
…?
3
Una mutazione in corso
“Probabilmente lo sviluppo scientifico
più importante del XX secolo
è che l’interesse economico
ha rimpiazzato la curiosità
come forza trainante della ricerca”
Kari Mullis, premio Nobel
La posta in gioco
• 300 (50-600) milioni di dollari:
mediana dei costi per sviluppare
un nuovo farmaco
• 1,3 milioni di dollari al giorno:
perdite per ritardo nelle messa in commercio
• 70-80% dei fondi per la ricerca medica:
provengono dalle aziende farmaceutiche
4
La fine della ricerca
indipendente
Dominata dall’industria farmaceutica
(70-80% del totale negli USA)
Con competizione crescente
(fusioni, acquisizioni)
Sotto la pressione dei Sistemi sanitari
La ricerca in catena
di montaggio
Efficienza = competitività
“Evidence” = merce dotata di valore
(per registrazione, marketing eccetera)
Volontari e malati = materia prima
(per produrre prove di efficacia)
5
La ricerca dell’efficienza
Taglio dei tempi
(1 giorno = 1,3 milioni di dollari)
Taglio dei costi
(1 nuovo farmaco = 300 milioni di dollari)
Divisione del lavoro e terziarizzazione
(CRO, SMO, analisi dati, ghostwriter…)
La ricerca dei pazienti
Ne occorrono sempre di più
(decine di migliaia di trial)
Fuori dall’Università e dagli Ospedali
(patologie minori, farmaci cosmetici…)
Nei paesi emergenti
(standard etici, placebo, costi…)
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La ricerca del controllo
Solo lo sponsor controlla tutto:
• Quesito di ricerca (sbilanciamento)
• Disegno dello studio
(popolazioni, dosi, vie, confronti, endpoint)
• Analisi dei dati
(sottogruppi, benefici relativi)
• Pubblicazione (clausole di veto)
• Commenti (editoriali, opinion leader)
1. Quesito di ricerca
FDA Standards — Good Enough for Government Work?
Jerry Avorn
Proving that a new medication is superior to a usually
irrelevant comparison treatment (such as placebo) in
achieving a potentially irrelevant outcome (such as a
surrogate measure).
NEJM settembre 2005
7
2. Disegno dello studio
Pazienti (selezionati, diversi dai reali)
Dosi (alte per efficacia, basse per tossicità)
Confronto (placebo o debole)
End point (surrogati, combinati, secondari)
3. Analisi dei dati
Probability That Multiple Subgroup Analyses Will Yield at Least One (Red), Two (Blue), or Three
(Yellow) False Positive Results.
Analisi multiple
(end point primari
e secondari)
Analisi per
sottogruppi
Benefici relativi
Lagakos, S. W. N Engl J Med 2006;354:1667-1669
8
4. Pubblicazione
New Trials Registered in ClinicalTrials.gov, According to Week.
Clausole di veto
Registri pubblici
(ClinicalTrials.gov
agenziafarmaco.it)
Zarin, D. A. et al. N Engl J Med 2005;353:2779-2787
5. Commenti
Editoriali
Opinion leader
Comunicati stampa
Redazionali
...
9
Gli esiti del controllo
Revisione sistematica di 1.140 studi clinici:
• Disegno favorevole al farmaco in studio
• Restrizioni alla pubblicazione
• Risultati quattro volte più favorevoli allo
sponsor
Justin Bekelman et al;
JAMA 2003;289:454-465
I grandi trial cardiovascolari
205 trial di superiorità di farmaci, 2000-2005
Not for profit : 39% a favore del nuovo
For profit (137): 65% a favore del nuovo
39 trial su device
Not for profit: 50% a favore
For Profit: 82% a favore
Paul Ridker et al.
JAMA maggio 2006; 295:2270
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Evidenze: merci o tutela?
• come valore di mercato:
sbilanciamento delle “prove”
• come regole etiche e di metodo:
sano scetticismo
etica dell’ignoranza
anti autoritarismo
La perdita di credibilità
• “Se le evidenze sono una merce il
denaro ottiene tutto”
• Editoriale delle nove più autorevoli
riviste di medicina (settembre 2001)
• Registro dei trial per ICMJE
(settembre 2004-2005)
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Vere novità dal 1981 al 2002
(da “Prescrire International” 2003 Vol. 12 N° 64.)
Giudizio
N°
prodotti
%
Efficace in area priva di
trattamenti
Importante innovazione con
limiti
Vantaggio ma non modifica le
terapie
Forse utile
7
0,3
73
2,7
212
7,9
432
16,0
Vere novità dal 1981 al 2002
(da “Prescrire International” 2003 Vol. 12 N° 64.)
Giudizio
Niente di nuovo
Inaccettabile (non benefici,
potenziali rischi)
Giudizio riservato
Totale
N° prodotti
%
1.780
66,1
73
2,7
116
4,3
2.257*
100
12
Più costi, meno novità
The Economist 18 giugno 2005
13
