SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 32
S. Leoni Parvex, E. Bianchi Kusch
Storia clinica
Una donna di 72 anni consulta il
medico per la comparsa da più di un
anno di lesioni eritematose agli arti
inferiori con tendenza ad espansione
centrifuga. La paziente è in ottime
condizioni generali, non prende medicamenti e non lamenta prurito o
dolori. L’esame clinico evidenzia
numerose lesioni di grandezza varia-
bile caratterizzate da un bordo rilevato, duro alla palpazione, indolente, e
da un centro con cute lievemente
sottolivellata di colorito normale
(Figura 1A e B). Viene eseguita una
biopsia per confermare il sospetto clinico, la quale mostra focolai necrotici con reazione perifocale istiocitica
di aspetto granulomatoso nel derma
superficiale (Figura 1C e D).
A
B
C
D
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
73 NOVEMBRE 2008
Dermatomicosi superficiale
Granuloma annulare
Micosi fungoide (linfoma a cellule T)
Eritema cronico migrante
(malattia di Lyme)
e Eritema multiforme
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Diagnosi
Granuloma annulare
Il granuloma annulare (GA) è una
dermatosi benigna autolimitante di
eziologia sconosciuta. La prevalenza
segue un profilo bimodale con un
picco in bambini sotto i 10 anni e
uno in adulti dai 60 ai 70 anni di età.
Il rapporto donne/uomini è di 1,8/1.
La patogenesi del GA sembra legata
ad una reazione di ipersensibilità tardiva a vari stimoli antigenici con coinvolgimento di linfociti Th-1 secernenti interferone-gamma nonché di
macrofagi che esprimono TNF-α.
L’ipotesi di un meccanismo autoimmune poggia sulla somiglianza istologica del granuloma annulare con i
noduli dell’artrite reumatoide e della
necrobiosi lipoidea diabetica come
pure sulla sua associazione con varie
malattie autoimmuni (tiroidite autoimmune e colite ulcerosa ad esempio). Una relazione causale con il diabete mellito non è stata ancora dimostrata; tuttavia si nota un’associazione tra diabete mellito di tipo 2 e GA.
In effetti, un diabete o un’intolleranza al glucosio viene riportata in letteratura nel 10-20% dei pazienti affetti da GA. In circa la metà di questi
casi il GA precede l’apparizione del
diabete. Fattori che possono favorire
l’apparizione di un GA sono infezioni
batteriche (in primo
luogo da
Borrelia burgdorferi), virali (EBV, HIV,
HCV, Herpes-zoster virus, Parvovirus
B19), farmaci (Allopurinol, Amlodipine, Anti-TNF e Interferone pegilato), nonché neoplasie (linfomi). Sono
stati anche incriminati traumi (per
esempio frizione da scarpe), punture
di insetto, un’esposizione prolungata
al sole (in particolare per le forme diffuse), vaccinazioni nonché esiti di test
tubercolinico. Da notare tuttavia che
nel 90% dei casi non si trova alcun
fattore scatenante.
La lesione elementare è una papula
dermica color pelle o lievemente eritematosa che si estende in modo
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centrifugo percorrendo alcuni millimetri alla settimana. Estendendosi
lentamente, la lesione risolve al centro, sicché, dopo alcune settimane
dall’inizio, si può già apprezzare in
periferia un caratteristico anello eritematoso, infiltrato, duro e indolente
mentre al centro la cute, sottolivellata, appare di colorito normale.
L’anello periferico è di solito continuo; esso può tuttavia essere costituito da papule ravvicinate a disposizione arciforme. Tutti questi aspetti si
confermano molto meglio palpando
la lesione: la sensazione al tatto è
chiaramente quella di un anello rilevato formato da tanti nodulini duri
contigui. Il GA è generalmente asintomatico o lievemente pruriginoso.
Recidive sono frequenti specialmente
nei bambini (fino al 40% dei casi) e
possono verificarsi nella stessa sede o
in prossimità di essa.
Caratteristicamente la lesione può
regredire rapidamente a seguito di
una biopsia.
Clinicamente si distinguono quattro
varianti: localizzata (la più frequente),
generalizzata, sottocutanea e perforante.
Fig. 3: Forma localizzata: chiazza lievemente
eritematosa con anello periferico rilevato e cute sottolivellata al centro.
Fig. 4: Forma localizzata: lesione annulare estesa, simulante una micosi.
Nella forma localizzata (Figure 2, 3,
4) la lesione risiede caratteristicamente ai lati e al dorso delle dita, al dorso
delle mani e dei piedi, alle caviglie,
alle orecchie e alla nuca. Lasciata a se
stessa, la lesione tende ad estendersi
gradualmente per mesi o anni, raggiungendo anche un diametro di 10
centimetri per poi regredire spontaneamente nel lasso di circa due anni,
senza lasciare alcun esito, in più della
metà dei pazienti.
Fig. 2: Forma localizzata: papule color pelle
tipicamente al lato delle dita.
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La forma generalizzata (Figura 1A
e B) si esprime con numerose lesioni
a volte costituite da piccole papule
(perlomeno dieci) su tutto l’ambito
cutaneo, a volte arrossate e senza
una specifica configurazione annulare, evidenti soprattutto nelle zone
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corpi (fattore reumatoide, anticorpi
antinucleo). La diagnosi può essere
fatta agevolmente se, come succede
in un discreto numero di casi, i noduli sottocutanei si associano a lesioni
annulari tipiche della cute sovrastante. Nel caso contrario, la diagnosi è
più difficile e sarà fatta dopo aver
escluso, in base alla storia clinica e
agli esami di laboratorio, altre cause
di noduli sottocutanei come neoplasie, infezioni o malattie autoimmuni.
Nel dubbio, è consigliabile eseguire
una biopsia cutanea. Non è indispensabile un trattamento medico o di
asportazione chirurgica, visto che
spesso vi è risoluzione spontanea.
Ricadute sono frequenti e possono
manifestarsi anche dopo alcuni anni.
Fig. 5: Forma sottocutanea: nodulo sottocutaneo asintomatico.
fotoesposte (compreso il viso) e spesso scatenate dall’esposizione al sole.
La forma generalizzata colpisce in
genere soggetti anziani, non mostra
tendenza alla regressione spontanea
e risponde male alla terapia. La diagnosi differenziale da altre dermatiti
papulose è agevolata dal riscontro,
nelle papule, della caratteristica zona
di risoluzione centrale con anello
periferico. A differenza della forma
localizzata, le lesioni generalizzate
possono persistere per anni.
La variante sottocutanea (Figura 5)
riscontrata quasi esclusivamente in
età pediatrica (sinonimo: nodulo
pseudoreumatoide dell'infanzia) è
caratterizzata dalla presenza di noduli duri indolenti e senza segni di
infiammazione (simili a quelli dell'artrite reumatoide), localizzati profondamente nel sottocutaneo. Sedi tipiche sono gli arti (zona pretibiale e
avampiede), lo scalpo, la fronte e la
regione periorbitale. I bambini che ne
sono affetti sono per il resto in ottima
salute; non vi sono alterazioni dei
parametri infiammatori o autoanti-
La forma perforante (che può essere localizzata o generalizzata) è quella meno frequente ed è costituita da
papule ombelicate ricoperte da una
crosta (dovuta al rilascio di collagene
degenerato di provenienza dermica).
L’aspetto può assomigliare ad una
malattia di Kyrle o ad un mollusco
contagioso.
La diagnosi differenziale clinica
delle forme localizzata e generalizzata comprende le diverse dermatiti
annulari quali micosi superficiale, eritema cronico migrante della malattia
di Lyme, eritema annulare centrifugo,
lupus eritematoso subacuto, eritema
multiforme, sarcoidosi e micosi fungoide. Elementi diagnostici chiave
sono la palpazione del tipico anello
periferico indurito e l’assenza di
aspetti squamosi.
Per la forma sottocutanea si consideri
in diagnosi differenziale un nodulo reumatoide o un processo espansivo sottocutaneo. Un criterio diagnostico chiave è l’assenza di eritema infiammatorio
come lo si vedrebbe in caso di lesioni di
natura infiammatoria quali una pannicolite o una vascolite. Per la variante
perforante la diagnosi differenziale si
pone con la malattia di Kyrle.
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La diagnosi istologica di GA può
essere posta su un prodotto di exeresi ma anche su una biopsia-punch.
All’esame al microscopio si notano
focolai di collagene necrotico circondati da una palizzata di istiociti in
parte gigantocellulari. Nella fase iniziale può mancare la necrosi e l’infiltrato flogistico è costituito unicamente da istiociti dispersi nell’interstizio
(cosiddetta variante interstiziale). La
presentazione interstiziale è frequente nella forma generalizzata nel GA.
Nella forma sottocutanea la flogosi
granulomatosa risiede nel tessuto
sottocutaneo; l’aspetto è molto simile a quello di un nodulo reumatoide.
Nella forma perforante si osserva un
eliminazione transepidermica di collagene degenerato.
In merito alla terapia del granuloma
annulare, esistono pochi studi controllati in letteratura e per la maggior
parte si tratta di singoli casi o di piccole casistiche. La terapia è giustificata solo da motivazioni estetiche, visto
che la malattia è asintomatica e non
presenta alcun rischio di complicanze.
Per la variante localizzata la terapia
di prima linea consiste nell’applicazione di corticosteroidi topici. In seconda
linea si possono usare retinoidi topici.
Sono stati anche riportati singoli casi
trattati con iniezioni intralesionali di
Interferon-gamma e con inibitori delle
calcineurine (ProtopicR). Il GA può
anche venir trattato semplicemente
mediante escissione. Per la forma
generalizzata in prima linea c’è la
PUVA-terapia. In seconda scelta vi è
una lunga lista di medicamenti tra cui
Dapsone, Retinoidi, Antimalarici, Immunomodulatori (Imiquimod) e anticorpi monoclonali (Infliximab); da
notare tuttavia che quest’ultimo può
al contrario scatenare un GA. In granulomi annulari associati ad una altre
patologie (ad esempio tubercolosi) vi
è regressione spontanea del GA dopo
guarigione della malattia concomitante.
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Per quando riguarda la prognosi, il
30% circa delle forme localizzate va
in remissione nel corso di 1 anno e il
70% circa in 2 anni. Le forme generalizzate si protraggono più a lungo,
fino a 4-6 anni e sono spesso resistenti alla terapia. Il tasso di recidiva
va dal 30% al 40% in un lasso di
tempo tra 9 mesi e 2 anni.
S. Leoni Parvex
Istituto cantonale di patologia, Locarno
E. Bianchi Kusch
FMH Dermatologia, Lugano
Bibliografia
Chan Po Tak. Dissertation for Specialty in Dermatology and Venereology: Granuloma anulare. Hong Kong College of Physicians. December 2003.
Peggy R. Cyr. Diagnosis and management of
granuloma annulare.
Am Fam Physician. Nov 15, 2006.
D. Weedon. Skin Dermatopathology. Churchill
Livingstone 2002.
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