regione veneto - Cure Primarie ULSS 21

MODULO RICHIESTA ALBUMINA
Rev.3 del 11/3/11
SERVIZIO TRASFUSIONALE
Riservato al reparto richiedente
RICHIESTA N°…….DATA RICHIESTA……………….REPARTO RICHIEDENTE………………...
MEDICO RICHIEDENTE ……………………………………….
ACQUISIZIONE CONSENSO INFORMATO:
SI NO
PAZIENTE: COGNOME……………..NOME……………..………DATA NASCITA………PESO……
PRESSIONE ARTERIOSA……………………. EDEMI:…………………………………….
PATOLOGIA DI BASE……………………………………………………………………….
ALBUMINEMIA(GR.%)……………..PROT.TOT(GR.%)…………….DATA DOSAGGIO…………
INDICAZIONI NELL’USO ACUTO:
APPROPRIATE menù a tendina:
1. plasmaferesi terapeutica
OCCASIONALMENTE APPROPRIATE
1. shock emorragico
2. interventi chirurgia maggiore
INDICAZIONI NELL’USO CRONICO:
APPROPRIATE menù a tendina:
1. post-paracentesi o toracocentesi
(INDICARE LITRI EVACUATI…………..)
2. peritonite batterica spontanea
OCCASIONALMENTE APPROPRIATE
1. ascite non responsiva ai diuretici
2. sindrome epatorenale
3. sindrome nefrosica
NOTE……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
FIRMA E TIMBRO MEDICO RICHIEDENTE
nota AIFA 15:
la prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche delle aziende Sanitarie, è limitata
alle seguenti condizioni:
1. Dopo paracentesi evacuativa a largo volume nella cirrosi epatica
2. Grave ritenzione idro-salina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi da malassorbimento(es.intestino corto
post-chirurgico o da proteino-dispersione), non responsiva ad un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad
ipoalbuminemia ed in particolare a segni di ipovolemia.
Riservato al servizio trasfusionale
Data…………..Richiesta validata: n° flaconi necessari:………inviata alla farmacia
ospedaliera…………
richiesta respinta:
1. manca peso
2. manca dosaggio albuminemia,
3. manca data dosaggio albuminemia,
4. manca dosaggio successivo all’ultima infusione albumina
5. mancano dati clinici
6. indicazione non appropriata
altre motivazioni…………………………………………………………………………
FIRMA E TIMBRO MEDICO SERVIZIO TRASFUSIONALE
Riservato al servizio farmacia ospedaliera
MAGGIORI INFORMAZIONI SULLE INDICAZIONI ALLA RICHIESTA DI ALBUMINA:
1) un dosaggio di albumina > 2.5 gr.% NON costituisce quasi mai indicazione alla infusione di albumina. Casi
particolari vanno discussi direttamente con i medici del servizio trasfusionale.
2) Un dosaggio di albumina compreso tra 2 e 2.5 gr.% in assenza di manifestazioni cliniche correlabili alla
ipoalbuminemia (edemi, ascite, ipovolemia, ipotensione) NON costituisce quasi mai indicazione alla infusione di
albumina. L’infusione di albumina serve infatti per ristasbilire la pressione oncotica del plasma, non ad
aggiustare il valore di albuminemia.
Casi particolari vanno discussi direttamente con i medici del servizio trasfusionale.
3) Un dosaggio di albumina compreso tra 2 e 2.5 gr.%, ma con proteine totali > 5gr.%, non è ritenuta indicazione
sufficiente all’infusione di albumina, in quanto le globuline vicariano la funzione oncotica dell’albumina.
4)
5)
nelle richieste per paracentesi, più che il dato dell’albuminemia, è obbligatorio il dato dei litri evacuati.
Le richieste di albumina vengono di norma evase per la terapia di un solo giorno. Richieste nei giorni
successivi devono essere motivate dalla dimostrata inefficacia clinica della precedente infusione.
6) la velocità di infusione può variare a seconda delle condizioni cardio-circolatorie: generalmente si consiglia
comunque di non superare la dose massima di 20 gr./die, (2 flaconi) infusi alla velocità di 2 ml./minuto
(1 flacone al massimo in 25 minuti).
7) reazioni avverse:
 reazioni immediate di tipo allergico con febbre, orticaria, brividi, nausea, vomito, ipotensione.
 Ipotensione e scompenso cardiaco congestizio in caso di infusione troppo rapida
 Cefalea, dispnea, ipertensione, (da ipervolemia), in caso di dose o velocità di infusione non regolate secondo
la situazione cardio-circolatoria.
8) SITUAZIONI CLINICHE IN CUI LA SOMMINISTRAZIONE VA FATTA CON MOLTA PRUDENZA:
* effetto oncotico dell’albumina emoderivato, concentrazione =20% = 4 volte quello del plasma.
 insufficienza cardiaca scompensata
 ipertensione arteriosa
 edema polmonare
 anemia grave
9)
maggiori informazioni sulle INDICAZIONI APPROPRIATE:
 paracentesi di grandi volumi: dopo paracentesi infondere 5-10 grammi di albumina per litro di liquido
ascitico estratto, conformemente alle condizioni cliniche.
 Peritonite batterica spontanea in paz. cirrotici con ascite: associata alla somministrazione di antibiotici.
10)
maggiori informazioni sulle INDICAZIONI OCCASIONALMENTE APPROPRIATE
(cioè dove, oltre alla ipoalbuminemia, devono essere soddisfatti ulteriori criteri):
10.1 shock emorragico: ulteriori criteri che devono essere soddisfatti, oltre a ipoalbuminemia <2.0
 mancata risposta clinica alle soluzioni di colloidi non proteici a dosaggi massimali (trattamento di 1°scelta)
 controindicazioni all’uso dei colloidi non proteici (insufficienza epatica acuta, insufficienza renale di grado
elevato con oligoanuria, trattamento dialitico con deficit emostasi, emorragia intracranica, ipersensibilità).
10.2 interventi chirurgia maggiore: ulteriori criteri che devono essere soddisfatti, oltre a ipoalbuminemia <2.0 gr.%

chirurgia maggiore: es.resezione epatica >40%, ampie resezioni intestinali.

dopo la normalizzazione della volemia.

presenza di edemi.

è sconsigliato l’uso immediato post intervento.
10.3 ascite non responsiva ai diuretici: ulteriori criteri che devono essere soddisfatti, oltre a ipoalbuminemia <2.0
gr
 ipovolemia.
10.4 sindrome epatorenale:

associazione con vasocostrittori
10.5 sindrome nefrosica: ulteriori criteri che devono essere soddisfatti, oltre a ipoalbuminemia <2.0 gr.

associazione a diuretici

presenza di edema polmonare acuto

presenza di ipovolemia marcata

presenza di insufficienza renale acuta
11) maggiori informazioni sulle INDICAZIONI INAPPROPRIATE
13.1
ALBUMINEMIA > 2.5 gr.%
13.2 ipoalbuminemia (<2.5gr.%) con proteine totali > 5 gr.% in assenza di edemi o ipovolemia.
13.3 Ipoalbuminemia in assenza di edemi o ipotensione acuta
13.4 Shock non emorragico
13.5 Ascite responsiva ai diuretici
13.6 Pancreatiti acute e croniche
13.7 Malnutrizione