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p e r
l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
Modulo 1
Modulo 2
Gestione dei più
comuni sintomi
durante la transizione
alla menopausa
Disfunzione
erettile
Revisione scientifica: Dr. Maurizio Barbieri, Dirigente
medico, 2a Clinica Ostetrica e Ginecologica dell’Università
degli Studi di Milano, Fondazione Policlinico Mangiagalli
Regina Elena, Milano.
Autori: Renee Bellanger, PharmD, BCNSP, Assistant
Professor, Pharmacy Practice
Cheryl Horlen, PharmD, BCPS, Associate Professor,
Pharmacy Practice, Feik School of Pharmacy, University of
the Incarnate Word, San Antonio, Texas.
Revisore scientifico: Alessandro Pizzocaro MD,
Referente per l’andrologia, UO di Urologia, Istituto Clinico
Humanitas, Rozzano, Professore a contratto, Scuola
di Specializzazione di Endocrinologia e malattie del
Ricambio, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università
degli Studi di Milano
Autore: Mariam Khan, PharmD, Medical Writer,
Princeton, New Jersey
L
i considera una donna in menopausa dopo che
è trascorso almeno un anno dalla data delle
ultime mestruazioni spontanee. Per perimenopausa si intende invece l’arco temporale di almeno
a Disfunzione Erettile (DE) viene definita come
l’incapacità di raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente1. Questo tipo di patologia ha un
forte impatto sulle relazioni di coppia, sulla qualità
della vita e sul livello di autostima. L’incidenza
aumenta con l’età e si prevede che, entro il 2025, si
segue a pag. 2
segue a pag. 13
S
Modulo 3
Modulo 4
Recenti progressi
nel trattamento
della psoriasi
Considerazioni cliniche
sul trattamento
dell’infezione
da H. pylori
Revisione scientifica: Prof. Paolo Pigatto, Professore
Associato in Malattie Cutanee e Veneree; Dipartimento di
Tecnologie per la Salute Ist. Ortopedico Galeazzi; Facoltà di
Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano
Autore: Kiran Panesar, BPharmS (Hons), MRPharmS,
RPh, CPh, Consultant Pharmacist and Freelance Medical
Writer, Orlando, Florida
Keywords
Psoriasi,
epidemiologia
L
a psoriasi è una malattia autoimmune, che
normalmente si presenta come una condizione
dermatologica nella quale
le cellule epiteliali si replicano più frequentemente
della norma. Si ritiene che
Revisione scientifica: Dr Luca Elli, Specialista
in Gastroenterologia, Responsabile Centro per la
Prevenzione e Diagnosi della Malattia Celiaca, Fondazione
IRCCS Cà-Granda Milano
Autori: G. Blair Sarbacker, PharmD, Assistant
Professor, Pharmacy Practice, University of the Incarnate
Word, Feik School of Pharmacy, San Antonio, Texas
Elizabeth Montfort, PharmD, Assistant Professor,
Pharmacy Practice, University of the Incarnate Word, Feik
School of Pharmacy, San Antonio, Texas
I
ndividuato per la prima volta nelle biopsie gastriche
da John Warren nel 1979, l’Helicobacter pylori si
annida nelle cellule dell’epitelio gastrico al di sotto
del gel mucoso. Warren è riuscito inoltre a dimostrare la
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segue a pag. 36
ANNO 10 • NUmerO 1 • BimestraLe • GeNNaiO/FebbraiO 2013
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ObiettivOFarmacista
SANITANOVA è accreditata dalla Commissione
Nazionale ECM (accreditamento standard n. 12
del 7/2/2013) a fornire programmi di formazione
continua per tutte le professioni.
Sanitanova si assume la responsabilità per i
contenuti, la qualità e la correttezza etica di
questa attività ECM.
Inizio corso: 30/032/2013; ID corso: 12-57911
OBIETTIVI: Al termine della seguente monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe
essere in grado di:
•discutere dei cambiamenti fisiologici che si
verificano nel passaggio graduale da perimenopausa a menopausa;
•conoscere i dati basati sull’evidenza delle
terapie ormonali e non ormonali e consigliare
approcci terapeutici specifici per il trattamento
dei sintomi vasomotori menopausali;
•descrivere eventuali terapie alternative e misure
preventive da applicare alle donne di mezza età;
•discutere le strategie terapeutiche farmacologiche e non, per la cura dei sintomi più comuni
del periodo di transizione verso la menopausa.
SCOPO DeLLÕ AttivitË : aumentare la conoscenza da parte del farmacista dei sintomi e delle
opzioni terapeutiche per le donne nel periodo della perimenopausa e aumentare la sua capacità di
fornire la relativa assistenza alle donne in questa
fase della loro vita.
Executive summary
• L’età media per l’insorgenza della menopausa è
51 anni.
• La fase avanzata della transizione menopausale
si caratterizza con il salto di almeno due cicli o
dalla comparsa di un’amenorrea della durata di
almeno 60 giorni.
• Esiste in realtà la possibilità, seppure molto
limitata, di concepire anche per le donne in età
perimenopausale.
• I sintomi vasomotori includono vampate di calore e sudorazione notturna.
• Le donne in perimenopausa che richiedono sia
contraccezione sia un trattamento dei sintomi
vasomotori possono trarre vantaggio dai contraccettivi ormonali estro-progestinici combinati.
• In caso di atrofia vaginale e della vulva (moderate o gravi) la terapia estrogenica risulta efficace.
• L’incidenza dell’incontinenza urinaria aumenta con l’età. L’incontinenza da stress (40%) e
l’incontinenza mista (50%) sono le forme più
comuni nelle donne in perimenopausa di età
compresa tra 40 e 59 anni.
un anno dalle ultime mestruazioni, in cui cessano
l’ovulazione e i cicli mestruali. Molti dei sintomi
comunemente attribuiti alla menopausa si verificano
anche durante la perimenopausa.
Definizione della popolazione
La scomparsa delle mestruazioni può a verificarsi in un
lasso di tempo compreso tra
i 30 anni e i 59 anni di età1.
Keywords
Sebbene si consideri normaMenopausa
le che la menopausa si maniepidemiologia,
festi dopo i 40 anni di età,
menopausa eziologia,
in realtà, l’età media per la
menopausa naturale,
sua insorgenza è 51 anni. La
menopausa precoce
menopausa naturale (quindi
non indotta chirurgicamente)
prima dei 40 anni si considera precoce e necessita sempre di approfonditi accertaKeyPoint
menti endocrinologici2. Le
fumatrici
spesso entrano in
La menopausa
normalmente si
perimenopausa prima delle
manifesta dopo i 40
non fumatrici. Le nullipare
anni; l’età media di
(donne che non hanno mai
insorgenza è 51 anni.
partorito) tendono a entraUna menopausa
re in menopausa più precospontanea, cioè
cemente rispetto alle donne
non indotta
che hanno avuto figli. Altri
chirurgicamente,
fattori che possono causaprima dei 40 anni si
re un abbassamento dell’età
considera precoce.
di inizio della menopausa
sono la dieta ricca di verdure, fibre e cereali, malattie autoimmuni (quali diabete
mellito di tipo 1) e un basso valore dell’indice di massa
corporea (BMI, Body Mass Index). Potrebbe inoltre
esserci una correlazione genetica famigliare che determina l’età della menopausa: figlie di donne con menopausa precoce hanno un maggior rischio di entrare
precocemente in menopausa.
Fisiologia della menopausa
La fisiologia della menopausa è complessa e coinvolge numerosi ormoni e diversi meccanismi di
controllo della loro produzione (meccanismi di feedback). Nel corso della vita riproduttiva della donna si
verifica una progressiva diminuzione del numero di
follicoli ovarici deputati alla produzione di estrogeni
ma anche graduali modificazioni ormonali che esitano in una irregolare maturazione dei follicoli stessi:
le irregolarità del ciclo mestruale conseguenti sono
caratterizzate da cambiamenti nella durata del ciclo
e delle caratteristiche del flusso mestruale. Uno dei
primi cambiamenti ormonali rilevabile è la diminuzione di inibina B, che induce l’aumento dei valori ematici dell’ormone follicolo-stimolante (FSH,
Follicle-Stimulating Hormone) nella prima parte del
ciclo allo scopo di stimolare il rilascio di estradiolo da parte dei follicoli ovarici. Un elevato livello
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ObiettivOFarmacista
di FSH è quindi un primo
segno misurabile dell’evoluzione verso la menopauKeywords
sa. Quando i follicoli ovarici sono esauriti completaMenopausa fisiologia,
mente, le ovaie non risponinibina B, ormone
dono più agli elevati livelli
follicolo-stimolante
di FSH e la produzione di
FSH, estradiolo,
estradiolo si riduce. Esiste
ormone luteinizzante,
LH, menopausa segni quindi un periodo temporale di transizione estremae sintomi
mente variabile da donna a
donna (in genere già a partire dall’età di 38-40 anni)
durante il quale i livelli di
FSH ed estradiolo fluttuaKey Point
no significativamente; per
I sintomi principali
questo motivo tali paramedella menopausa
tri (estrogeni e FSH) non
sono: disturbi
possono essere utilizzati
del sonno e della
come criteri diagnostimemoria, irritabilità,
ci della perimenopausa. I
sudorazione notturna
livelli di FSH e estradiolo
e vampate di calore.
dovrebbero, quindi, in teoLa combinazione e
ria, essere misurati per più
l’intensità di questi
cicli allo scopo di coglierne
sintomi può variare,
le naturali fluttuazioni. Si
anche se non tutte
ritiene che siano proprio le
le donne sono
fluttuazioni nei livelli degli
sintomatiche durante
estrogeni a causare molti
la perimenopausa.
dei sintomi della perimenopausa 4. Dopo la menopausa, i livelli di rilascio di FSH e di ormone luteinizzante (LH, Luteinizing Hormone) aumentano
significativamente5.
Da un punto di vista clinico, la transizione verso la
menopausa si divide in due fasi: fase iniziale e fase
avanzata6. Nelle donne sane ci può essere il passaggio
da una fase all’altra o l’alternanza tra le due fasi oppure
una delle fasi può anche essere completamente saltata.
Nella fase iniziale, il ciclo mestruale può allungarsi fino
a 7 giorni oltre la classica durata in condizioni normali. La fase avanzata della transizione menopausale si
caratterizza con il salto di almeno due cicli o dalla comparsa di un’amenorrea della durata di almeno 60 giorni.
I sintomi vasomotori inizialmente sporadici aumentano significativamente nella fase avanzata finale. I
cambiamenti fisiologici nella perimenopausa avanzata
comprendono: riduzione dell’attività ovarica, riduzione
della resistenza fisica e modifiche delle caratteristiche
della cute, della mucosa vaginale e dei capelli. I principali sintomi sono: disturbi del sonno, problemi di
memoria, irritabilità, sudorazione notturna e vampate di
calore. La combinazione e l’intensità di questi sintomi
può variare (vedi Tabella 1), tuttavia non tutte le donne
riportano sintomi durante la transizione menopausale.
Poiché la misurazione dei sintomi e della storia clinica
può essere soggettiva, classificare i dati disponibili non
è facile7.
Tabella 1 - Sintomi comuni della perimenopausa
•Irregolaritàdelciclomestruale
•Disturbivasomotori(vampatedicalore,sudorazionenotturna)
•Alterazionedell’umore
•Disturbidelsonno
•Sensodiaffaticamento
•Disturbiurogenitali(secchezzavaginale,dispareunia,incontinenzaurinaria,disfunzionisessuali)
•Altridisturbi(cambiamentidellapelleedei
capelli,aumentoponderale)
Le fumatrici, le donne di peso corporeo estremamente basso o alto (BMI <18 kg/m2 o >30 kg/m2), quelle
che praticano molta attività fisica aerobica (>10 h/
settimana), oppure che soffrono di irregolarità cronica del ciclo mestruale o che hanno subito un’isterectomia, come pure le pazienti note per fibromi uterini
o per cisti endometriosiche dell’ovaio, dovrebbero
sottoporsi a una valutazione clinica periodica per
controllare la fase della vita riproduttiva in cui si
trovano6.
Perché è importante la terapia?
Alcune donne considerano i sintomi della menopausa una riduzione nella qualità della vita. Poiché “i 50
anni sono i secondi 30” molte donne giunte a questa
età si aspettano ancora molto dalla vita e vogliono vivere al 100% delle loro capacità produttive.
Alcune donne hanno optato per scelte riproduttive in
età avanzata e quindi hanno responsabilità nei confronti di figli non ancora indipendenti, altre hanno
genitori anziani da assistere, altre ancora una carriera lavorativa appagante su cui contano. Per queste
tipologie di donne, ma in generale per tutte le donne,
curare i sintomi della menopausa è fondamentale per
mantenere una buona qualità della vita.
Nei casi in cui la transizione menopausale non
influenzi negativamente la qualità della vita non
occorrono cure particolari. Le donne che, invece,
manifestano una sintomatologia (da lieve a grave)
devono essere adeguatamente informate in merito ai
potenziali rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche in grado di migliorare la qualità della vita o
la gestione dei disturbi. A queste pazienti dovrebbero essere offerte alternative che permettano di gestire
individualmente desideri e obiettivi, riducendo al
minimo, nel contempo, i rischi associati a tali scelte.
Gravidanza e contraccezione
I Centers for Disease Control and Prevention
(CDC, Centri per il Controllo e la Prevenzione delle
Malattie) informano che la fertilità di una donna
inizia a diminuire intorno ai 45 anni e continua a
diminuire dopo i 50 anni di età. I dati aggiornati al 2007 dimostrano che la fertilità media nelle
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donne dai 20 ai 34 anni
è di 108 nati ogni 1.000
donne; il tasso di natalità
Keywords
per le donne dai 35 ai 39
anni è di 47,5 ogni 1.000
Fertilità, gravidanza,
donne, tale valore si riducomplicanze,
ce a 9,5 per 1.000 donne
contraccettivi
nella fascia dai 40 ai 44
estro-progestinici,
anni d’età e a 0,6 per 1.000
contraccezione
donne nell’età compresa
ormonale,
8
contraccezione effetti tra i 45 e i 54 anni .
Superati i 35 anni, aumenindesiderati
ta il rischio di patologie
nel corso della gravidanza: p.es. dopo i 35 anni
il rischio di interruzione
spontanea della gravidanza
KeyPoint
nel corso del primo trimeAlcune donne
stre sale al 20% e dopo i
ritengono di non avere 40 anni raggiunge il 50%,
più bisogno di usare
probabilmente in relaziomisure contraccettive ne all’aumento dell’incinel periodo di
denza di anomalie cromoperimenopausa.
somiche tra le quali è ben
Tuttavia, c’è la
nota la sindrome di Down
possibilità, seppure
(1:400 a 35 anni, 1:100 a
molto limitata, di una
40 anni, 1:30 a 45 anni e
gravidanza anche
1:10 a 49 anni). Inoltre, le
per le donne in età
donne di età superiore ai
perimenopausale.
35 anni hanno rischio doppio rispetto alle donne più
giovani di sviluppare il diabete gestazionale; aumenta anche il rischio di sviluppare ipertensione in gravidanza se l’età al parto è superiore ai 40 anni 9,10.
Alcune donne ritengono di non avere più bisogno di
usare misure contraccettive nel periodo della perimenopausa in relazione a una minore frequenza dei
rapporti sessuali, alla irregolarità dei cicli mestruali
o nella convinzione di non essere più potenzialmente
fertili. Esiste in realtà la possibilità, seppure molto
limitata, di concepire anche per le donne in età perimenopausale, nei casi in cui non si ricorra a cure per
la fertilità. Visti i rischi che la gravidanza comporta
per la madre ma anche per il feto è auspicabile che
il personale sanitario fornisca alle donne in età perimenopausale una adeguata informazione in merito ai
rischi associati a una gravidanza, ma è anche necessario un corretto counseling contraccettivo fino alla
cessazione dell’ovulazione.
I contraccettivi estro-progestinici combinati contenenti basse dosi di estrogeni sono consigliabili alle
donne in perimenopausa non fumatrici e in buona
salute. Oltre alla efficacia contraccettiva, i contraccettivi ormonali possono migliorare i sintomi
vasomotori, regolarizzano il ciclo e hanno un effetto protettivo nei confronti del cancro delle ovaie e
dell’endometrio; infine, l’uso prolungato può essere
utile per salvaguardare la densità minerale ossea11. I
contraccettivi ormonali combinati non sono indicati
per le donne in perimenopausa fumatrici o affette da
ipertensione non controllata, iperlipidemia, diabete
mellito, emicrania, epatopatie, esiti di tumore alla
mammella o di tromboembolia venosa o, infine, che
presentano un sanguinamento genitale non indagato.
Le donne in perimenopausa che assumono contraccettivi estro-progestinici devono essere accuratamente monitorate in relazione a eventuali fattori di
rischio di patologie venose o arteriose e, se necessario, il trattamento contraccettivo va sospeso12.
Tutti i contraccettivi orali possono aumentare il
rischio di tromboembolia venosa, tuttavia tale rischio
è più elevato per le donne con BMI superiore a 25
in trattamento con prodotti contenenti desogestrel o
gestodene oppure con cerotti transdermici contenenti
norelgestromina1,12,14. Perez Gutthann e coll. segnalano l’associazione tra il rischio di tromboembolia e
BMI superiore a 2514. Nello studio Women’s Health
Initiative (WHI), valori di BMI superiori a 30 sono
stati associati a un rischio di tromboembolia molto
più elevato rispetto ai valori di BMI inferiori a 25
(tasso di rischio 5,61 contro 1,78) 15.
Non è possibile stabilire a priori quale sarà l’evoluzione nel tempo dell’attività ovarica spontanea e
del ciclo mestruale in una donna che assume contraccettivi ormonali; pertanto è difficile stabilire
quale sarà l’età della menopausa e per quanto tempo
dovrà continuare l’uso dei contraccettivi orali. L’età
media della menopausa nelle parenti della paziente
e i sintomi della paziente stessa possono essere un
valido aiuto per decidere quando iniziare a valutare
se la paziente è ancora potenzialmente fertile oppure
è in menopausa. Per stabilire se una donna è ancora
potenzialmente fertile può essere sufficiente passare
a una contraccezione non ormonale monitorando le
scadenze mestruali spontanee o la fluttuazione dei
livelli ematici di FSH. Se, però, la donna preferisce
proseguire la contraccezione ormonale, in assenza di
controindicazioni è possibile protrarne la somministrazione fino all’età di 55 anni, quando la probabilità di menopausa è elevata11.
Se la contraccezione ormonale estro-progestinica
combinata è controindicata, può essere suggerita
una contraccezione a base di solo progestinico o con
dispositivi intrauterini o con altri metodi non farmacologici oppure la sterilizzazione chirurgica; tuttavia, qualsiasi contraccettivo non ormonale non ha
alcun effetto sulle fluttuazioni ormonali della donna,
pertanto, non riduce i sintomi vasomotori perimenopausali e non consente alcun controllo del ciclo. Gli
spermicidi contenenti nonoxynol-9, se usati da soli o
associati alla spugna contraccettiva, possono essere
suggeriti a chi ha rapporti sessuali sporadici. L’uso
prolungato di prodotti a base di nonoxynol-9 espone a un maggiore rischio di malattie sessualmente
trasmesse relativo a un danno diretto sull’epitelio
vaginale12.
Indipendentemente dal metodo contraccettivo scelto,
la sua efficacia dipende dall’uso costante e corretto;
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indubbiamente l’utilizzo di metodi contraccettivi in
un’ottica di lunga scadenza, p.es. cerotti, impianti e
dispositivi intrauterini, è più adeguato per la prevenzione di gravidanze indesiderate se confrontato ai
metodi contraccettivi d’uso giornaliero.
Sintomi vasomotori
I sintomi vasomotori includono vampate di calore
e sudorazione notturna.
Circa il 20% delle pazienti
Keywords
in perimenopausa lamenMenopausa segni e
ta la comparsa di vampate
sintomi, vampate di
di calore ma molte donne
calore, sudorazione
iniziano a soffrire di quenotturna, menopausa
sti disturbi contestualmenterapia farmacologica,
te alla loro prima irregoterapia ormonale
larità mestruale. Sebbene
sostitutiva, TOS,
l’incidenza e l’intensità dei
HRT, terapia
sintomi vasomotori tendoormonale sostitutiva
no a raggiungere il picco
effetti indesiderati,
massimo nel periodo perivenlafaxina,
paroxetina, fluoxetina, menopausale e nei primi
anni della postmenopausa,
gabapentina,
alcune donne continuano a
menopausa terapia
soffrirne per molti anni3.
non farmacologica,
I bassi livelli di estrogeno
clonidina,
durante la perimenopausa e
fitoestrogeni,
la menopausa sono da metcimicifuga racemosa,
tere in relazione alle vamolio di enotera,
vitamina E
pate. È ipotizzabile che la
diminuzione dei livelli di
estrogeni possa influenzare i sistemi della noradrenalina e della serotonina
KeyPoint
nell’ipotalamo, responsabili della termoregolazione.
La terapia ormonale
Durante una “vampata” si
sostitutiva (TOS o
verifica un aumento della
HRT), che prevede la
temperatura cutanea, del
somministrazione di
flusso sanguigno cutaneo
estrogeni da soli o di
e della frequenza cardiaestrogeni associati
ai progestinici, è la
ca, che corrispondono alla
terapia farmacologica sensazione di calore riferita
più efficace per
all’estremità cefalica e nella
ridurre la frequenza e
parte superiore del corpo,
la gravità dei sintomi
con frequenti arrossamenti
vasomotori.
della pelle, seguiti da sudorazione16. Quando le vampate di calore si verificano di notte sono note come
sudori notturni. La sudorazione notturna spesso causa
disturbi del sonno, che a loro volta contribuiscono
alla stanchezza, all’irritabilità, all’ansia e agli altri
problemi comunemente associati alla menopausa.
Si stima che l’85% delle donne nel periodo di passaggio verso la menopausa sia soggetto ad almeno
un sintomo vasomotorio e il 10% di queste donne
richiede l’intervento del medico. Molte donne non
necessitano di terapie perché i sintomi sono lievi e
spesso migliorano spontaneamente con il passare del
tempo16. La maggior parte delle opzioni terapeutiche
farmacologiche è stata studiata in popolazioni di
donne nel post-menopausa o con tumore alla mammella, mentre sono limitati gli studi nelle donne in
perimenopausa.
Terapia farmacologica: le donne in perimenopausa
che richiedono sia contraccezione sia un trattamento
dei sintomi vasomotori possono trarre vantaggio dai
contraccettivi ormonali estro-progestinici combinati.
Gli studi sulle donne in perimenopausa mostrano
che bassi dosaggi di contraccettivi orali combinati
possono ridurre sia la frequenza sia l’intensità delle
vampate17. Le vampate di calore in genere regrediscono nell’arco di 2-3 mesi. Quando l’ovulazione
cessa, la donna non ha più bisogno di una contraccezione ormonale; tuttavia, se i sintomi vasomotori
persistono, è proponibile una terapia ormonale sostitutiva17.
La terapia ormonale sostitutiva (TOS o HRT,
Hormone Replacement Therapy) prevede la somministrazione di estrogeni da soli o di estrogeni e
progestinici in combinazione: è la terapia farmacologica più efficace per ridurre la frequenza e la gravità
dei sintomi vasomotori18. Un rapporto del Cochrane
Group ha dimostrato che la terapia con estrogeni
riduce la frequenza delle vampate di calore del 75%
rispetto al placebo nelle donne in perimenopausa e
postmenopausa19. Anche la qualità della vita risulta
significativamente migliorata dall’uso della TOS16.
Sebbene la TOS sia efficace nel ridurre i sintomi vasomotori, non è priva di rischi. Lo studio
Women’s Health Initiative (WHI) ha analizzato l’efficacia preventiva della terapia estro-progestinica (o
del placebo) nei confronti delle coronaropatie in una
popolazione di oltre 16.000 donne in post-menopausa. Dopo il primo anno di terapia, le pazienti trattate
con estro-progestinici riportavano un rischio di coronaropatia molto più basso rispetto ai controlli, tuttavia, lo studio è stato interrotto precocemente dopo
un follow-up medio di 5,2 anni a causa dell’aumento
globale a lungo termine del rischio di neoplasia
mammaria, di coronaropatie, di ictus e di embolia
polmonare20.
La TOS per il trattamento dei sintomi vasomotori è
disponibile in formulazioni orali, transdermiche o
vaginali. Non vi sono prove a sostegno di una maggiore efficacia di una forma farmaceutica rispetto
a un’altra, tuttavia, la terapia transdermica sembra
preferibile grazie al minore dosaggio, alla mancanza
di effetti correlati al primo passaggio epatico e a una
maggiore stabilità dei livelli di estrogeni in circolo16.
La terapia transdermica deve essere presa in considerazione in tutte la pazienti con valori elevati dei trigliceridi onde evitare ulteriori aumenti di concentrazione
sierica indotti dagli estrogeni orali16. Gli estrogeni per
via vaginale, alle dosi utilizzate per curare la vaginite
atrofica, non hanno dimostrato alcuna efficacia nella
riduzione delle vampate di calore17.
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È disponibile un’ampia gamma di formulazioni contenenti diversi tipi di estrogeni come l’estradiolo,
l’estriolo, gli estrogeni esterificati e gli estrogeni
coniugati equini. Tutte le formulazioni si sono dimostrate efficaci nella cura dei sintomi vasomotori. La
North American Menopause Society raccomanda di
iniziare il trattamento dei sintomi vasomotori con
dosi inferiori alla dose standard; infatti i bassi dosaggi sono certamente meglio tollerati e allo stesso
tempo costituiscono un efficace rimedio alle vampate (vedi Tabella 2). L’effetto della terapia estrogenica a basse dosi sull’endometrio e il rischio di cancro
endometriale non è ad oggi definitivamente chiarito,
pertanto tale trattamento deve essere riservato alle
donne isterectomizzate17. La TOS a base di estroprogestinici combinati è consigliata invece a tutte
le donne non isterectomizzate proprio per ridurre
al minimo il rischio di cancro dell’endometrio. La
brusca interruzione della TOS può favorire la ricomparsa delle vampate; pertanto la terapia deve essere
ridotta gradualmente17.
I più frequenti effetti indesiderati della TOS sono:
sanguinamento uterino, tensione mammaria, nausea
e vomito, ritenzione idrica, cefalea. I rischi a lungo
termine associati alla TOS (tumore della mammella, coronaropatie, tromboembolie, ictus, demenza)
devono essere sempre valutati scrupolosamente e
discussi dettagliatamente con le pazienti prima di
iniziare la terapia20,21. Se la TOS viene utilizzata
come terapia per i sintomi vasomotori, si deve sempre utilizzare il dosaggio più basso e per il minor
tempo possibile, senza, tuttavia, trascurare l’efficacia del trattamento. Una recente review Cochrane
ha valutato gli effetti a lungo termine della terapia ormonale sulle donne in perimenopausa e postmenopausa: l’analisi di un sottogruppo di donne sane
di età compresa tra 50 e 59 anni comprese nello studio WHI e trattate con TOS dimostrano un maggiore
rischio di trombosi venosa ed embolia, anche se il
rischio assoluto rimane limitato. Non risultano altre
condizioni di rischio statisticamente significative
rispetto al placebo in questa fascia d’età22.
Alcune donne, a causa dei rischi noti, non sono
candidate alla TOS per il trattamento dei sintomi
vasomotori. Molte terapie non-TOS non hanno otte-
nuto l’approvazione ufficiale da parte delle agenzie
competenti (EMEA, FDA) per il trattamento dei
sintomi vasomotori, ma esistono tuttavia evidenze a sostegno del loro utilizzo. Gli antidepressivi
possono rappresentare un’opzione terapeutica nelle
donne sintomatiche con controindicazioni alla TOS
o che non tollerano la TOS. È stato studiato l’utilizzo
della venlafaxina, inibitore del riassorbimento della
serotonina e della noradrenalina (SNRI, SerotoninNorepinephrine Reuptake Inhibitor), nelle donne con
pregresso cancro mammario o escluse dalla TOS per
elevato rischio di cancro della mammella che riferivano non meno di 14 episodi di vampate di calore a
settimana. Dopo 4 settimane di terapia, il punteggio
composito medio delle vampate è stato ridotto del
61% rispetto alle condizioni iniziali nei casi che
hanno assunto 150 mg/die di venlafaxina, mentre
nelle pazienti trattate con placebo la riduzione è stata
del 27%.
La venlafaxina raggiunge il suo effetto massimo
nelle prime 1-2 settimane di terapia23 ed è generalmente ben tollerata. Gli effetti collaterali più frequenti comprendono secchezza delle fauci, inappetenza, nausea e stitichezza23; sono segnalati ma meno
frequenti la sonnolenza, le vertigini e le disfunzioni
sessuali. L’aumento della pressione arteriosa è stato
riscontrato nel caso di terapie a dosaggi elevati. La
venlafaxina non dovrebbe essere utilizzata da donne
che assumano anche un inibitore delle monoaminoossidasi (I-MAO).
Gli effetti di paroxetina e fluoxetina, inibitori
selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI,
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) sono entrambi stati studiati nelle donne in post-menopausa con
vampate di calore. La paroxetina a rilascio controllato a dosaggi di 12,5 o 25 mg/die per 6 settimane ha
causato una diminuzione del punteggio composito
delle vampate del 62% rispetto al 38% delle pazienti
trattate con il placebo24. I più comuni effetti collaterali della paroxetina e della fluoxetina comprendono
cefalea, vertigini, nausea, diarrea, insonnia e sonnolenza. Come per la venlafaxina, anche questi farmaci
sono controindicati in donne che sono in terapia con
un I-MAO.
La gabapentina, un anticonvulsivante, è un’altra
opzione per il trattamento dei sintomi
vasomotori nei casi in cui la TOS è
Tabella 2 - Dosi giornaliere standard e ridotte
controindicata: la dose di 900 mg/die di
per estrogeni utilizzati nella terapia dei sintomi
gabapentina per 12 settimane ha ridotdella menopausa
to significativamente sia la frequenza
Prodotto
Dose standard
Dose ridotta
sia il punteggio composito delle vamEstrogeniconiugatiequini
0,625mg
0,3mg
pate, rispetto al placebo, nelle donne
Estrogeniconiugatisintetici
0,625mg
0,3mg
in post-menopausa con vampate di
Estropipato
1,5mg
0,75mg
calore di intensità da media a grave25.
Etinilestradiolo
50mcg
20mcg
Recentemente, l’uso della gabapentina
17
beta-estradiolomicronizzato
1mg
0,5mg
è stato studiato nelle donne con cancro
17
beta-estradiolotransdermico 50mcg
25mcg
al seno. Dopo 4 settimane di terapia,
Fonte:Referenzebibliografiche44,45.
le pazienti trattate con 900 mg/die di
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gabapentina hanno riscontrato una riduzione del
41% nella frequenza e del 49% nella gravità delle
vampate, rispetto al 18% e al 21% delle pazienti
trattate con placebo26. L’uso della gabapentina è ben
tollerato da gran parte delle donne; la sospensione
della terapia a base di gabapentina per il trattamento
dei sintomi vasomotori è indicata dalla comparsa di
sonnolenza, vertigini, rash cutaneo ed edema periferico.
L’agonista alfa-adrenergico clonidina si ritiene sia in
grado di diminuire la frequenza delle vampate riducendo l’attivazione noradrenergica centrale e potrebbe
costituire la terapia di scelta nelle donne ipertese in
perimenopausa sintomatica17. La clonidina, somministrata a dosi di 0,1 mg/die ha indotto una modesta riduzione della frequenza delle vampate sia in
donne in post-menopausa sia in donne in trattamento
con tamoxifene16. La clonidina transdermica potrebbe essere meglio tollerata rispetto alla formulazione
orale. Gli effetti avversi più comuni comprendono
secchezza delle fauci, sonnolenza, stitichezza, insonnia e prurito nell’area di applicazione del cerotto. La
clonidina può anche ridurre la pressione arteriosa e la
frequenza cardiaca sebbene non siano stati riscontrati
effetti collaterali di tipo emodinamico in uno studio
che utilizzava il dosaggio di 0,1 mg/die di clonidina per via orale, per trattare le vampate di calore in
donne già in terapia con tamoxifene16.
Altre terapie: cambiamenti nello stile di vita, p.es.
vestirsi a strati, usare ventagli e bere bibite fresche
possono alleviare il disturbo causato dalle vampate
di calore modificando la temperatura del corpo. Le
tecniche di rilassamento (training autogeno) possono
ridurre i sintomi vasomotori, ma gli studi in tal senso
sono stati eseguiti solo su gruppi di dimensioni limitate e possono essere non obiettivi. La respirazione
addominale controllata, lenta e profonda al manifestarsi dei sintomi può ridurre la durata e la frequenza
delle vampate17.
I fitoestrogeni sono componenti vegetali con una
struttura fenolica simile agli estrogeni. Gli isoflavoni
ottenuti dalla proteina della soia hanno dato risultati discordanti confrontando diversi studi. Alcuni
studi, utilizzando un dosaggio compreso tra i 40 e
i 150 mg/die, hanno dimostrato una lieve diminuzione nella gravità o nella frequenza delle vampate.
I diversi risultati degli studi possono essere dovuti
alla variabilità dei prodotti utilizzati o all’età delle
partecipanti. Gli isoflavoni della soia possono essere
assunti tramite integratori o con il consumo di soia
(ad es., tofu, latte di soia) 27. Il trifoglio rosso ha un
contenuto di isoflavoni analogo ai prodotti a base
di soia, anche se non ci sono prove a sostegno del
suo utilizzo per la cura delle vampate di calore. Al
momento non sono segnalati effetti sfavorevoli 28.
La Cimicifuga racemosa, 20 mg due volte al giorno,
può essere utile in alcuni casi per ridurre vampate di
calore e sudori notturni. Tuttavia, i risultati del trattamento sono discordanti e i campioni studiati sono
poco numerosi; inoltre il miglioramento sintomatologico non è immediato ed è consigliabile un periodo
di assunzione di almeno 6 -12 settimane per ottenere
i migliori risultati. L’epatotossicità è un raro effetto
collaterale della terapia con Cimicifuga racemosa.
A causa della mancanza di studi approfonditi, l’uso
della Cimicifuga racemosa dovrebbe essere limitato
a un periodo compreso tra 6 e 12 mesi29.
Non ci sono prove a sostegno dell’efficacia dell’olio
di enotera per il trattamento delle vampate. L’acido
gamma-linolenico, un acido grasso essenziale
omega-6, è il principale componente di questo olio.
L’olio di enotera può essere associato a un aumento
del rischio di sanguinamento29.
La vitamina E (800 UI al giorno) può ridurre lievemente la frequenza delle vampate. Un effetto collaterale noto, specie a dosaggi più alti, è l’aumento del
rischio di sanguinamento29.
Ormoni bioidentici, cioè mix sintetici di estrogeni
(estradiolo, estriolo, estrone) da derivati vegetali
esistono in diverse formulazioni che possono essere
combinate per fare fronte alle esigenze individuali.
Mancano però studi affidabili. Le considerazioni di
sicurezza dovrebbero essere le stesse adottate per
una qualsiasi terapia ormonale30.
Atrofia vaginale
La carenza di estrogeni
che si verifica nel periodo
finale della perimenopausa e nella sua successiva
Keywords
evoluzione in menopausa
Menopausa segni
può avere un impatto negae sintomi, atrofia
tivo sulle funzioni sessuavaginale, secchezza
li della donna. Durante la
vaginale, lubrificanti
perimenopausa, la secchezvaginali, terapia
za vaginale è comune, con
ormonale sostitutiva
un’incidenza che va dal 7
al 39% 7 . Dopo la menopausa può comparire la
dispareunia (dolore durante
i rapporti sessuali) e sono
KeyPoint
frequenti le mutazioni della
mucosa vaginale come la
I cambiamenti della
perdita delle pieghe vagimucosa vaginale
nali, l’assottigliamento del
in menopausa
tessuto vaginale e del graspossono comportare
so sottocutaneo con consecchezza vaginale,
seguente perdita della sua
dispareunia (dolore
durante i rapporti
elasticità e della sensibilità,
sessuali) e perdita
modificazioni che possono
della sensibilità
influenzare negativamente
diminuendo la
la soddisfazione sessuale
soddisfazione
nella donna. Altri fattori,
sessuale nella donna.
come le terapie farmacologiche, la perdita di sonno,
l’ansia o problemi esterni possono influenzare le
funzioni sessuali5.
Anche se i dati sulle donne in perimenopausa sono
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limitati, i lubrificanti e gli idratanti vaginali possono
aiutare ad alleviare la secchezza vaginale; lubrificanti a base acquosa sono consigliati qualora si utilizzino preservativi di lattice. Uno studio di dimensioni
limitate sulle donne in stato post-menopausale ha
mostrato che la terapia non ormonale ha, nei confronti della secchezza vaginale, la stessa efficacia
della crema agli estrogeni31.
In caso di atrofia vaginale e della vulva (moderate
o gravi) la terapia estrogenica risulta efficace. A
causa dei rischi associati alla TOS sistemica, la somministrazione locale è preferibile per le donne che
lamentano esclusivamente disturbi urogenitali18. In
tali casi possono essere utilizzati gli estrogeni vaginali a basso dosaggio, disponibili come creme, ovuli
o anelli. La stimolazione endometriale e i sintomi
sistemici possono essere maggiori con le formulazioni a base di crema che con ovuli o anelli32. Poiché è
possibile, seppure in modo limitato, l’assorbimento
sistemico anche con la somministrazione vaginale
della TOS, è opportuno informare la paziente dei
rischi associati a questo tipo di terapia (discussi in
precedenza).
Incontinenza urinaria
L’incontinenza urinaria è
un problema con gravi ricadute sullo stile di vita delle
donne in perimenopausa.
Keywords
Le forme comuni di inconMenopausa segni e
tinenza urinaria comprensintomi, menopausa
dono incontinenza da stress
incontinenza urinaria,
(o da sforzo), incontinenincontinenza da stress, za da urgenza (o vescica
incontinenza da
iperattiva) e incontinenza
urgenza, incontinenza mista. L’incontinenza da
mista, incontinenza
stress è una perdita involonurinaria terapia
taria di urina durante colpi
farmacologica,
di tosse, starnuti, durante
incontinenza
l’esercizio fisico o qualsiasi
urinaria terapia
altra attività in cui aumenta
non farmacologica,
la pressione intra-addomiduloxetina, farmaci
nale. È causata dallo scarantimuscarinici,
so supporto contentivo del
darifenacina,
flavoxato, oxibutinina, collo della vescica, conseguente a lesioni ai tessuti e
solifenacina,
alle vie nervose di controllo
tolterodina, trospio
durante il parto vaginale. I
livelli inadeguati di estrogeni della menopausa e l’età
avanzata possono ulteriormente peggiorare la funzionalità del collo vescicale. Il segno distintivo dell’incontinenza da urgenza è un forte impulso a svuotare
la vescica, indipendentemente dal suo riempimento,
associato alla perdita involontaria di urina durante
o dopo lo stimolo. È riconducibile a una iperattività
del muscolo detrusore vescicale o a contrazioni involontarie dello stesso. Alcuni dei più comuni sintomi
dell’incontinenza da urgenza includono frequenti e
urgenti stimoli ad urinare, difficoltà alla minzione
e nicturia. L’incontinenza
mista è una combinazione
di incontinenza da stress e
incontinenza da urgenza33.
KeyPoint
L’incidenza dell’inconL’incontinenza urinaria tinenza urinaria aumenta
è un problema con
con l’età. L’incontinenza
gravi ricadute sullo
da stress (40%) e l’inconstile di vita delle donne tinenza mista (50%) sono
in perimenopausa.
le forme più comuni nelle
L’incontinenza
donne in perimenopausa di
da stress (40%)
età compresa tra 40 e 59
e l’incontinenza
anni. L’incidenza dell’inmista (50%) sono le
continenza urinaria aumenforme più comuni
ta in presenza di BMI elenelle donne di età
vato, comorbilità, deprescompresa tra 40
sione maggiore e in relae 59 anni.
zione al numero di parti
vaginali34.
In presenza dei sintomi dell’incontinenza urinaria
deve essere sempre valutata la coesistenza di terapie
farmacologiche (p.es. l’assunzione di diuretici) o di
abitudini voluttuarie come il consumo di caffeina.
Cambiare abitudini come pure interrompere o sostituire la somministrazione dei farmaci che contribuiscono all’incontinenza urinaria aumenta le possibilità di migliorare la sintomatologia35.
Opzioni non farmacologiche: una delle opzioni
non farmacologiche per migliorare il controllo della
vescica è la compilazione di un diario nel quale la
paziente deve annotare nelle 24 ore le assunzioni
di liquidi e le minzioni. L’operatore sanitario, esaminando il diario, se identifica una condizione di
incontinenza può suggerire alla paziente di svuotare
la vescica a intervalli regolari, in genere ogni 2-3
ore; se con tale strategia la paziente riesce a ottenere
un miglioramento graduale del controllo sulla vescica, l’intervallo tra le minzioni può essere gradatamente aumentato36.
Esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico
(esercizi Kegel) vengono utilizzati per rafforzare
i muscoli che aiutano a trattenere l’urina. In una
revisione di studi randomizzati su donne con incontinenza da stress, incontinenza da urgenza o mista,
Dumoulin e Hay Smith segnalano che le donne con
incontinenza urinaria migliorano grazie agli esercizi
per la muscolatura del pavimento pelvico. Gli autori
ritengono che il miglioramento più marcato della
sintomatologia da incontinenza si ottiene in donne
tra i 40 e i 59 anni con incontinenza da stress che
praticano gli esercizi per un periodo di almeno 3
mesi37.
Opzioni farmacologiche: purtroppo non vi sono
molte possibilità di terapia farmacologica per l’incontinenza da stress. La duloxetina, un SNRI selettivo
inizialmente studiato come antidepressivo, è il primo
farmaco approvato per l’incontinenza urinaria da
sforzo. La stimolazione dello sfintere dell’uretra per
mezzo della serotonina e della noradrenalina si ritiene
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Tabella 3 - Opzioni terapeutiche per sintomi
della perimenopausa
Sintomi
Sintomi
vasomotori
Atrofia
vaginale
Incontinenza
urinaria
Terapiafarmacologica
Estrogenopiùprogestinico(se
necessario),antidepressivi(venlafa-
xina,paroxetina,fluoxetina),gabapen-
tina,clonidina,isoflavonidellasoia,
cimicifugaracemosa,enotera
Estrogenitopici,lubrificanti
Farmaciantimuscarinici
(darifenacina,flavoxato,oxibutinina,
solifenacina,tolterodina,trospio),
duloxetina
essere il meccanismo con cui la duloxetina potrebbe
funzionare per l’incontinenza urinaria da stress38. Una
rassegna sistematica della letteratura evidenzia che la
duloxetina, somministrata per un periodo da 3 a 12
settimane, non ha effetti terapeutici migliori del placebo, tuttavia lo studio dimostra miglioramenti nell’incontinenza urinaria e nella qualità della vita39. Non è
stata riscontrata alcuna modificazione dose-effetto per
dosaggi di duloxetina compresi tra 20 e 80 mg. Gli
effetti collaterali più comuni sono nausea, secchezza
delle fauci, stanchezza, senso di affaticamento, insonnia, stitichezza, cefalea e vertigini; circa un quinto
delle pazienti interrompe l’assunzione di duloxetina a
causa degli effetti collaterali39.
La duloxetina è sconsigliata alle donne con clearance della creatinina <30 ml/min o in dialisi o con
insufficienza epatica, come pure nelle donne in trattamento con un I-MAO o affette da glaucoma.
Hendrix e coll. hanno valutato gli effetti della TOS
sull’incidenza e la gravità dei sintomi dell’incontinenza urinaria da stress, da urgenza e mista nelle
donne in menopausa asintomatiche trattate con 0,625
mg di estrogeni coniugati equini con o senza associazione di medrossiprogesterone rispetto al placebo.
La TOS dopo 1 anno ha aumentato l’incidenza di
tutti i tipi di incontinenza urinaria nelle donne che
originariamente erano continenti41.
Gli antimuscarinici sono un caposaldo della terapia farmacologica per l’incontinenza da urgenza.
Il ricorso agli antimuscarinici porta a una diminuzione della frequenza e dell’intensità delle contra-
zioni del muscolo detrusore della vescica42. Tutti
i farmaci antimuscarinici attualmente disponibili
(cioè darifenacina, flavoxato, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, trospio) sono efficaci nella cura
dell’incontinenza da urgenza. Diversa è la somministrazione per os e il dosaggio come pure gli effetti
collaterali, le interazioni con altri farmaci e la selettività sui ricettori muscarinici. I più comuni effetti
collaterali sono secchezza delle fauci, stitichezza,
cefalea e riduzione dell’acutezza visiva. Gli effetti
collaterali sono meglio tollerati nelle pazienti che
utilizzano formulazioni a rilascio prolungato o se
i farmaci sono selettivi per i recettori muscarinici
nella vescica. Gli studi di confronto diretto tra i
principi attivi sono scarsi, in quanto la gran parte di
essi viene confrontata o con il placebo o con l’oxibutinina43. A causa delle loro proprietà anticolinergiche, tali farmaci vanno evitati nelle donne affette
da glaucoma o da ritenzione urinaria. A seconda del
principio attivo utilizzato, la dose può richiedere un
aggiustamento nel caso di deficit della funzionalità
renale o epatica.
Le opzioni terapeutiche per i trattare i sintomi della
perimenopausa sono riassunte nella Tabella 3.
Conclusioni
La perimenopausa è una modificazione dello stato
ormonale e della fase riproduttiva della donna. I
farmacisti e gli altri operatori sanitari devono essere
pronti a discutere con le loro pazienti i complessi
problemi sanitari e le comuni opzioni terapeutiche
utilizzabili durante questa fase della vita. Per la
paziente è indispensabile una corretta informazione
relativa ai cambiamenti dello stile di vita, al rispetto della salute nonché i rischi e i benefici derivanti
dagli interventi farmacologici durante il periodo
perimenopausale.
La sintomatologia delle pazienti deve essere riconosciuta e trattata in modo appropriato e individualizzato per migliorare la qualità della vita. I farmacisti
devono avere conoscenza delle eventuali variazioni
nelle raccomandazioni delle organizzazioni e delle
agenzie governative che riguardano le donne nel
periodo perimenopausale. Inoltre, il farmacista che
riesce a mostrare empatia e a comunicare con la
paziente in perimenopausa potrà contare su pazienti
leali e fedeli.
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Schede di informazione al paziente
Che cosa è la menopausa?
Che cosa è la menopausa?
La menopausa è l’evento fisiologico che nella donna
corrisponde al termine del ciclo mestruale e dell’età
fertile. Nella menopausa termina l’attività ovarica:
le ovaie non producono più follicoli ed estrogeni
(ormoni femminili principali). La menopausa spontanea
è la naturale conseguenza dell’invecchiamento e avviene attorno ai 51 anni; è definita precoce se avviene
prima dei 40 anni. La menopausa non spontanea può
essere conseguente a:
•asportazione delle ovaie;
•asportazione dell’utero (isterectomia);
•radioterapia della zona pelvica;
•chemioterapia.
Cosa causa la menopausa?
il termine dell’attività delle ovaie provoca nella donna
una serie di mutamenti metabolici, sessuali, psicologici
e modifiche dei tessuti con molteplici manifestazioni
(sintomi) che variano a seconda della persona e possono essere più o meno marcati.
Quali sono i possibili sintomi e problemi della menopausa?
La menopausa è un evento naturale. alcune donne non
hanno disturbi, altre risentono del calo della concentrazione degli estrogeni ma, in genere, i sintomi durano
solo alcuni mesi prima di scomparire. i più comuni sintomi della menopausa sono:
•vampate di calore. Percepite come una sensazione
di forte calore con sudorazione e aumento dei battiti cardiaci, durano in genere alcuni minuti (anche
se sono riferiti episodi durati un’ora). La sensazione
di calore comincia, in genere, dal volto oppure dal
volto e dal petto, sebbene possa localizzarsi anche
altrove, per esempio, alla nuca;
•sudorazione notturna che disturba il sonno;
•altri sintomi sono: mal di testa, stanchezza, irritabilità, insonnia, ansia, dolori, perdita di desiderio sessuale, secchezza vaginale, incontinenza urinaria.
È necessario eseguire esami per verificare se una
donna è in menopausa?
il medico e il farmacista possono diagnosticare la
menopausa dai sintomi tipici. L’esame del sangue per
verificare i livelli ormonali non è indispensabile e può
essere prescritto dal medico nel caso in cui sia ipotizzata una menopausa precoce oppure se compaiono i
sintomi tipici dopo l’asportazione dell’utero.
Esistono cure per la menopausa?
La somministrazione precoce in menopausa di ormoni
che sostituiscono quelli che le ovaie non sono più in
grado di produrre, sembra essere in grado di ridurre la
gravità dei problemi citati o, quanto meno, ritardarne
la comparsa.
molte donne assumono regolarmente e per periodi
variabili da alcuni mesi a molti anni, la terapia sostitutiva ormonale (tOs) a base di estrogeni con o
senza progestinici in formulazioni orali oppure per
via transdermica (cerotti) o topici (creme, ovuli o anelli
vaginali). Di fatto è l’estrogeno l’ormone efficace
nel ridurre i disturbi della menopausa ma somministrato da solo senza un progestinico può aumentare la
probabilità di insorgenza del cancro dell’endometrio.
L’associazione degli estrogeni con i progestinici riduce
significativamente questo rischio. Le donne isterectomizzate (cioè che hanno subito l’asportazione dell’utero)
non necessitano di assumere progestinici.
Nonostante milioni di donne assumano oggi la terapia
sostitutiva ormonale, l’argomento dei rischi e benefici di queste cure è ancora oggetto d’accese discussioni negli ambienti scientifici e nella pratica medica
d’ogni giorno.
TIMBRO FARMACIA
Gestione dei più comuni sintomi durante la transizione alla menopausa - Ultimo aggiornamento 14/03/2013.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
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Disfunzione erettile
segue da pag. 1
Obiettivi: dopo aver completato la seguente
monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:
•identificare i pazienti a rischio di sviluppare la
disfunzione erettile;
•descrivere la fisiopatologia della disfunzione
erettile;
•rivedere le comorbilità in pazienti con disfunzione erettile;
•discutere le opzioni terapeutiche e ottimizzare
le strategie di dosaggio.
SCOPO DeLLÕ AttivitË : educare i farmacisti
circa la disfunzione erettile, i fattori di rischio a
essa associati, le opzioni terapeutiche disponibili
nonché il ruolo degli operatori sanitari nell’ottimizzare tali opzioni.
Executive summary
• La disfunzione erettile viene definita come
l’incapacità di raggiungere o mantenere
un’erezione sufficiente a condurre un rapporto sessuale soddisfacente.
• L’incidenza della DE aumenta con l’età.
• Un esordio graduale e progressivo di questa patologia suggerisce una causa organica, mentre un esordio improvviso in assenza
di comorbilità o trauma è più probabilmente
riconducibile a un’origine sociale o psicologica.
• Le terapie disponibili, una volta individuate e
trattate le cause e rimossi i fattori di rischio
correggibili, comprendono gli inibitori PDE-5
(terapia di prima linea), l’alprostadil intrauretrale, i farmaci intracavernosi, l’uso di una
pompa a vuoto (terapia di seconda linea) e le
protesi peniene (terapia di terza linea).
conteranno 322 milioni di casi nel mondo2. Si stima
che in Italia siano 3 milioni gli uomini che soffrono
di DE, di cui solo il 10% ricorre all’aiuto medico.
L’introduzione di inibitori della fosfodiesterasi di tipo
5 per via orale (PDE-5, PhosphoDiEsterase type 5)
ha indotto un numero sempre crescente di uomini a
rivolgersi a un medico e ha rivoluzionato la modalità
di valutazione e di trattamento della DE.
Prevalenza e fattori di rischio
L’incidenza della DE aumenta con l’età. In uno studio
volto ad analizzare l’associazione tra l’età dei soggetti e
i vari aspetti della funzione
sessuale (ad es. funzionalità
generale, desiderio, orgasmo
Keywords
e capacità globale), i casi di
disfunzione erettile erano più
Disfunzione
probabili in pazienti con età
erettile definizione,
superiore ai 50 anni. Fattori
disfunzione erettile
modificabili quali l’attività
prevalenza,
fisica, il controllo del peso,
disfunzione erettile
un consumo moderato di sofattori di rischio
stanze alcoliche e la non abitudine al fumo sono associati
con un minore rischio di DE.
Alcune condizioni di comorKeyPoint
bilità associate a tale patologia sono il diabete, il cancro,
La Disfunzione Erettile
l’ictus e l’ipertensione (vedi
(DE) viene definita
Tabella 1 di pag. 14).3
come l’incapacità
Malattie cardiovascolari, iperdi raggiungere
tensione, diabete mellito,
o mantenere
sedentarietà, obesità e diun’erezione
sufficiente a condurre slipidemia (in particolare
se associate nella sindrome
un rapporto sessuale
metabolica) sono i fattosoddisfacente.
ri di rischio più comuni. Il
Massachusetts Male Aging
Study ha riportato che i pazienti affetti da diabete presentano un’incidenza di DE tripla rispetto ai pazienti
non affetti da tale patologia con meccanismo multifattoriale (incremento del danno vascolare, neuropatia autonomica e ipogonadismo)4.
È stato appurato che esiste una connessione fra la DE
e le malattie cardiovascolari: la maggior parte dei pazienti coronaropatici è affetta da DE generalmente
insorta da alcuni anni1. Inoltre è noto che con l’aumentare del numero di fattori di rischio per la sindrome metabolica51, incrementano anche la prevalenza di
ipogonadismo e di DE. Il meccanismo comune ai fattori vascolari ed endocrino-metabolici è la disfunzione
endoteliale, ossia la ridotta capacità dell’endotelio di
indurre vasodilatazione arteriosa per ridotta sintesi di
mediatori ad azione vasodilatatrice (in particolare di
ossido nitrico, NO, che esplica l’azione vasodilatatrice attraverso l’incremento del guanosina monofosfato
ciclico (GMPc) con riduzione del calcio intracellulare)
a favore di mediatori ad azione vasocostrittrice, come
l’endotelina 1 (ET-1) che stimola la contrattilità della
muscolatura liscia vascolare mediante incremento del
calcio intracellulare e attivazione del sistema RhoA/
Rho chinasi, che determina fosforilazione della catena
leggera della miosina incrementando la sensibilità al
calcio della cellula muscolare.
Un altro fattore di rischio comune per la DE è la pro-
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Tabella 1 - Fattori di rischio
per la disfunzione erettile
•Etàavanzata
•Malattiecardiovascolari
•Diabetemellito
•Ipertensione
•Ipercolesterolemia
•Sindromemetabolica
•Malattieneurologiche(ades.malattiadi
Alzheimer,sclerosimultipla,malattiadi
Parkinson,paraplegia,quadriplegia,ictus)
•Disordiniormonali(ades.ipogonadismo,ipotiroidismo,iperprolattinemia)
•LUTS(Lower Urinary Tract Simptom,sintomi
dellebassevieurinarie)
•Malattiesistemiche(patologieoncologiche,HIV,
insufficienzarenale,insufficienzaepatica)
•Assunzionedifarmaci(antipsicotici,antidepressivi,antipertensivi,procinetici,chemioterapi,
antiandrogeni)
•MalattiadiPeyronie
•Disturbipsicologici(ades.ansia,depressione,
stress)
•Anamnesipositivaperirradiazionepelvicao
interventichirurgici(ades.prostatectomiaradicale,chirurgiadelretto)
•Stiledivitasedentario
•Obesità
•Abitudinealfumo
•Utilizzodidroghe
Fonte:rif.bibliografici1,2
statectomia radicale. Tra gli uomini con normale funzione sessuale pre-operatoria, l’incidenza della DE
post-operatoria (in assenza di terapia specifica per tale
disturbo) varia tra 24-82%. I risultati sono migliori per
la prostatectomia radicale (PR) con preservazione dei
nervi (nerve sparing). La patogenesi della DE post
PR multifattoriale dichiara danno neurologico (neuro-
(A) Anatomia del pene in stato di flaccidità
aprassia o definitivo, a seconda della tecnica chirurgica) e vascolare alle arterie pudende accessorie con
ipossia cavernosa e quindi fibrosi dei corpi cavernosi.
Fisiopatologia
L’afflusso arterioso e l’efflusso venoso necessari per
ottenere e mantenere l’erezione dipendono dall’inteKeywords
razione di fattori vascolari,
Disfunzione erettile
neurologici, ormonali e psifisiopatologia, ossido
cologici. L’erezione risulta
nitrico, ossido nitrico
dalla combinazione tra la
sintasi endoteliale
neurotrasmissione e il rilassamento della muscolatura
liscia vascolare, in grado
di aumentare l’afflusso arterioso e i meccanismi di
Key Point
segnalazione fra lo strato
endoteliale dei sinusoidi caL’afflusso arterioso
vernosi e le cellule muscoe l’efflusso venoso
lari lisce sottostanti (vedi
necessari per
Figura 1)2.
ottenere e mantenere
Le fibre non adrenergiche e
l’erezione dipendono
non colinergiche, per attidall’interazione di
vazione della ossido nitrico
fattori vascolari,
neurologici, ormonali
sintasi endoteliale, produe psicologici.
cono ossido nitrico, in grado di catalizzare una cascata molecolare di reazioni chimiche che determina un
incremento intracellulare di guanosina monofosfato
ciclico (GMPc), con conseguente diminuzione del
calcio intracellulare che determina il rilasciamento
delle cellule muscolari lisce. Un altro circuito, mediato dall’adenosina monofosfato ciclico (AMPc),
produce lo stesso effetto2. Queste interazioni chimiche hanno luogo in tandem e aumentano sia il flusso
ematico diretto al pene sia la pressione all’interno dei
corpi cavernosi, portando all’erezione2,5,6.
Il passaggio allo stato di flaccidità avviene per degradazione della molecola di GMPc da parte dell’enzima
fosfodiesterasi 5 e incremento dell’attività del siste-
(B) Anatomia del pene in stato di erezione
(C) Disfunzione erettile
Figura 1. (A) Nel pene in stato di flaccidità, i sinusoidi cavernosi hanno un volume contenuto in quanto le cellule muscolari lisce che li circondano sono contratte.
(B) A seguito di stimolazione, le cellule muscolari lisce si rilasciano permettendo un maggiore afflusso di sangue ai sinusoidi cavernosi che si
espandono e comprimono il plesso venoso subtonacale causando l’erezione.
(C) Questo delicato equilibrio può essere rotto da una serie di meccanismi e come conseguenza non si raggiunge l’erezione. Illustrazioni di
Asma Shikoh.
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ma RhoA/Rho kinasi, con aumento dei livelli intracellulari di calcio e contrazione della muscolatura
cavernosa.
La DE si verifica quando viene compromessa la produzione di ossido nitrico. Un meccanismo fisiopatologico che può ostacolare la produzione di questo
mediatore endogeno è l’alterazione degli output dei
neuroni non adrenergici non colinergici, che avviene
in genere in pazienti affetti da diabete, depressione
o con neuropatie centrali e periferiche. Inoltre, condizioni come la sindrome metabolica, l’iperlipidemia, l’aterosclerosi, il diabete e il fumo influiscono
negativamente sull’ossido nitrico sintetasi causando
disfunzione delle cellule endoteliali e muscolari lisce5,6.
Valutazione
Keywords
Disfunzione erettile
diagnosi, disfunzione
erettile eziologia,
Indice Internazionale
della Funzione Erettile
KeyPoint
Un esordio graduale
e progressivo della
disfunzione erettile
suggerisce una causa
organica mentre un
esordio improvviso
in assenza di
comorbilità o trauma
è più probabilmente
riconducibile a
un’origine sociale o
psicologica.
La valutazione medica, consigliata in caso di DE, si
basa su un’anamnesi completa che tenga in debita
considerazione il quadro
medico, sessuale e psicosociale del paziente in modo
da formulare una diagnosi
adeguata. Un esordio graduale e progressivo di questa patologia suggerisce
una causa organica mentre
un esordio improvviso, in
assenza di comorbilità o
trauma, è più probabilmente
riconducibile a un’origine
sociale o psicologica (vedi
Tabella 2)2,5,6.
La presenza di un’erezione
spontanea mattutina orienta
verso una forma prevalentemente psicogena di DE,
mentre la sua scomparsa o
riduzione (in termini di frequenza o intensità), verso
una forma organica di DE.
Tramite l’anamnesi è possi-
bile identificare le comorbilità all’origine della disfunzione erettile. L’indagine sessuologica fornisce invece
tutte le informazioni relative all’erezione, alla libido,
alla qualità dell’orgasmo e ai tempi per raggiungerlo,
al volume e all’aspetto dell’eiaculato, a eventuali dolori genitali associati al rapporto sessuale, alla presenza
della malattia di Peyronie e alla funzionalità sessuale
del partner1,2,5. Per valutare la gravità dei sintomi viene
utilizzato l’Indice Internazionale della Funzione Erettile (il più utilizzato è la forma breve a 5 domande).
La DE viene classificata come lieve, lieve-moderata,
moderata o grave a seconda del punteggio raggiunto rispondendo al questionario (vedi Tabella 3 1 di pag. 16).
L’esame fisico del paziente affetto da DE prevede una
valutazione dell’apparato cardiovascolare, neurologico
e genitourinario nonché una visita andrologica completa
con esplorazione rettale. Si consiglia inoltre la palpazione dei polsi periferici al fine di rilevare eventuali malattie vascolari2,6, di rivedere i farmaci assunti dal paziente,
compresi quelli da banco, e di controllare l’eventuale
uso di bevande alcoliche e/o di droghe illecite1,2,5,6.
Le indagini ematochimiche di primo livello, in assenza di altre indicazioni emerse da anamnesi ed esame
obiettivo, si limitano a: dosaggio glicemia basale,
profilo lipidico (se non effettuati negli ultimi 12 mesi)
e testosterone totale. Gli ulteriori approfondimenti
endocrino-metabolici (ad esempio, dosaggio prolattina, TSH, gonadotropine, calcolo indiretto testosterone libero) sono da effettuare in casi selezionati in cui
si sospetti un’endocrinopatia.
Le indagini di secondo livello (ecocolordoppler penieno dinamico, test di studio della tumescenza peniena notturna, test di iniezione intracavernosa con
alprostadil, studio dei potenziali evocati sacrali e
corticali, studio della latenza del riflesso bulbo-cavernoso, cavernosometria, cavernosografia, valutazione psicodiagnostica) devono essere effettuate solo
in casi selezionati: pazienti con disfunzione erettile
primaria (fin dai primi rapporti) a genesi non chiaramente psicogena; soggetti giovani con trauma pelvico
che possano beneficiare di un eventuale intervento di
chirurgia vascolare; pazienti con deformità del pene
congenita (ad esempio, recurvatum) o induratio penis
plastica, oppure per ragioni medico-legali.
Tabella 2 - Cause organiche della disfunzione erettile
Classificazione Descrizione
Eziologia
Neurogena
Vascolare
Ormonale
Anatomica
Ictus,accidentecerebrovascolare,malattie
demielinizzanti,epilessia
Aterosclerosi,invecchiamento
Disturbineurologici
Icorpicavernosinonriesconoadespandersi
eriempirsidisangueimpedendoil
raggiungimentodell’erezione
Produzioneinadeguatadiandrogeni
Dannidatraumi,malattieacaricodelpene
Fonte:rif.bibliografico6
Ipogonadismoprimarioesecondario,
ipotiroidismoeipertiroidismo
MalattiadiPeyronie,priapismocon
conseguentefibrosi
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Consulenza cardiologica
Per valutare il paziente con rischio cardiologico ci si
deve riferire alla seconda Consensus Conference di
Princeton (American Journal of Cardiology, 2005) in
cui è stato stabilito l’algoritmo per definire il rischio
cardiovascolare associato all’attività sessuale. I pazienti sono stati suddivisi in 3 differenti categorie di
rischio (vedi nella sezione malattie cardiovascolari la
tabella 5 di pag. 21)26, 27.
Solo i pazienti a rischio intermedio e alto devono
essere inviati a una valutazione cardiologica per ulteriori accertamenti prima di intraprendere eventuale
trattamento della DE.
Trattamento
I pazienti affetti da DE possono trarre beneficio adottando modifiche dello stile di vita e una terapia farmacologica mirata. Smettere di fumare, aumentare
Tabella 3 - Indice Internazionale della Funzione Erettile
A) Negli ultimi sei mesi come è stata la sua capacità di raggiungere e mantenere l’erezione?
0-praticamenteinesistente
1-moltobassa
2-bassa
3-moderata
4-alta
5-moltoalta
B) Negli ultimi sei mesi dopo la stimolazione sessuale quanto spesso hai raggiunto un’erezione
sufficiente alla penetrazione?
0-nonhoavutoalcunaattivitàsessuale
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
C) Negli ultimi sei mesi durante il rapporto sessuale quanto spesso è riuscito a mantenere
l’erezione dopo la penetrazione?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
D) Negli ultimi sei mesi durante il rapporto sessuale quanto è stato difficile mantenere
l’erezione fino alla fine del rapporto?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-estremamentedifficile
2-moltodifficile
3-difficile
4-abbastanzadifficile
5-facile
E) Negli ultimi sei mesi quando ha avuto un rapporto sessuale quanto spesso ha provato
piacere?
0-nonhotentatodiavererapportisessuali
1-quasimaiomai
2-pochevolte(moltomenodellametàdellevolte)
3-qualchevolta(circalametàdellevolte)
4-lamaggiorpartedellevolte(piùdellametàdellevolte)
5-quasisempreosempre
Sommando i punteggi ottenuti (indicati a fianco della risposta scelta), si ottiene il risultato finale.
Da22a25l’attivitàsessualeèdaconsiderarsinormale.
Da17a21siamoinpresenzadidisfunzioneerettivalieve.
Da12a16simanifestaunadisfunzioneerettilelieve-moderata.
Da8a11sitrattadiunadisfunzioneerettilemoderata.
Da5a7siamoinpresenzadiunagravedisfunzioneerettile.
Fonte:referenzabibliografica1.
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ObiettivOFarmacista
l’esercizio fisico e perdere
peso, soprattutto per i pazienti obesi, sono i passi
fondamentali per iniziare a
Keywords
trattare tale patologia.
Disfunzione erettile
Le terapie farmacologiche
terapia, inibitori PDEdisponibili comprendono
5, inibitori selettivi
gli inibitori PDE-5 (terapia
della fosfodiesterasi
di prima linea), l’alprostadi tipo 5, sildenafil,
dil transuretrale, i farmaci
tadalafil, vardenafil,
intracavernosi, l’uso di una
avanafil, alprostadil,
pompa a vuoto (terapia di
papaverina,
seconda linea) e le protesi
fentolamina, pompa a
peniene (terapia di terza livuoto, trazodone
nea). Il trazodone e alcuni
prodotti erboristici rappresentano ulteriori alternative
terapeutiche1,5,8.
Inibitori PDE-5 (inibitori
Key Point
selettivi della fosfodiesterasi di tipo 5)
I pazienti affetti da
Il sildenafil, il tadalafil, il
DE possono trarre
vardenafil, l’avanafil (vedi
beneficio adottando
modifiche dello stile
Tabella 4) e l’udenafil (gli
di vita e una terapia
ultimi due non in commerfarmacologica mirata. cio in Italia) aumentano il
Smettere di fumare,
GMPc, riducendo, di conaumentare l’esercizio
seguenza, la concentraziofisico e perdere peso, ne di calcio e rilassando
soprattutto per i
le cellule muscolari lisce
pazienti obesi, sono
del pene, favorendo quindi
i passi fondamentali
l’erezione. Tutti e tre i farper iniziare a trattare
maci disponibili in Italia
tale patologia.
hanno un’efficacia e sicurezza paragonabile, ma un
differente profilo farmacocinetico7,8. Questa classe di
farmaci, inoltre, non influenza la libido; la stimolazione sessuale è pertanto di fondamentale importanza
per ottenere un risultato soddisfacente9. Questa caratteristica, che non toglie il ruolo del partner nell’indurre l’erezione, rende il farmaco ben accettato dalle
coppie.
In generale, gli inibitori PDE-5 sono ben tollerati; gli
effetti avversi più comuni comprendono la cefalea, le
vampate di calore, la dispepsia, la rinite e i disturbi
della vista. Altri effetti indesiderati sono le vertigini,
la sincope e la neuropatia ottica ischemica anteriore
non-arteritica7. I fattori di rischio associati alla neuropatia ottica ischemica anteriore non-arteritica e alla
DE comprendono l’ipertensione, il diabete mellito,
l’ipercolesterolemia, la coronaropatia, l’abitudine al
fumo e un età superiore ai 50 anni7,8.
Gli inibitori PDE-5 non devono essere assunti con i
nitrati, considerato l’effetto ipotensivo di entrambi
i farmaci1,2. In una situazione di emergenza, un paziente che ha assunto sildenafil può essere trattato
con un nitrato dopo 24 ore dalla somministrazione; se
invece ha assunto tadalafil devono passare 48 ore5.10.
Non viene indicato un intervallo di tempo preciso per
il vardenafil; è stato tuttavia notato che non ci sono
cambiamenti della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nel caso in cui il farmaco venga somministrato 24 ore prima del nitrato5.
La procedura di seguito descritta è raccomandata per
pazienti che sviluppano ipotensione: con il paziente in posizione di Trendelenburg (o posizione antishock, in cui il soggetto è supino, sdraiato in modo
che il capo sia situato inferiormente a ginocchia e bacino), adottare una terapia aggressiva con infusione
di liquidi e, se necessario, somministrare un agonista
alfa-adrenergico (fenilefrina), un agonista dei recettori alfa- e beta-adrenergici (noradrenalina) ed eseguire
una contropulsazione intraaortica tramite catetere a
palloncino5.
L’uso degli inibitori PDE-5 rappresenta un problema
in pazienti affetti da coronaropatia poiché la risposta
fisiologica durante il rapporto sessuale aumenta la
pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Si stima
che il rischio di infarto miocardico associato all’attività sessuale sia pari a 20 casi su un milione ogni ora
di pazienti affetti da cardiopatia ischemica2,5. Pertanto
è importante, nei pazienti con rischio cardiovascolare
medio-elevato, richiedere la consulenza cardiologica.
Un’altra interazione clinicamente importante riguarda gli inibitori PDE-5 e gli alfa-bloccanti. L’uso
concomitante di questi farmaci porta a ipotensione
ortostatica. L’American Urological Association raccomanda che, nei pazienti trattati con alfa-bloccanti,
gli inibitori PDE-5 vengano somministrati con attenzione iniziando con la dose minima prevista7.
Tabella 4 - Inibitori PDE-5
Principioattivo
Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil
Avanafil
Dosaggio
50-100mg
10-20mg
10-20mg
50-200mg
Tempodi
assunzioneprima
dell’attivitàsessuale
1h
1-12h
1h
30min
Inizio
dell’efficacia
14-60min
16-45min
25min
30-45min
Durata
Metabolizzazione
ca.4h
ca.36h
ca.4h
ca.6h
Epatica
Epatica
Epatica
Epatica
PDE-5=fosfodiesterasiditipo5
Fontereferenzebibliografice1,7,8,12.
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Il sildenafil, il primo inibitore PDE-5, è assorbito rapidamente e si ottiene la massima efficacia se il farmaco è assunto a stomaco vuoto. Si consiglia di assumere il sildenafil non più di una volta al giorno e 1 ora
prima dell’attività sessuale9.
Un altro inibitore PDE-5 potente e selettivo è il vardenafil. Alcuni studi in vitro suggeriscono che questo farmaco abbia un’azione inibitoria della PDE-5 altamente
selettiva rispetto agli altri isoenzimi PDE. Un pasto ricco di grassi riduce l’assorbimento del vardenafil, che
viene metabolizzato dall’isoenzima epatico CYP3A4.
Sebbene gli inibitori PDE-5 abbiano un effetto minimo
sull’intervallo QTc, la somministrazione di vardenafil
non è consigliata per i pazienti che assumono farmaci
antiaritmici di classe 1a o 3, o per i soggetti con sindrome dell’intervallo QT lungo congenita8.
Il tadalafil è un inibitore 9.000 volte più selettivo per
la PDE-5 rispetto ad altre PDE. Il farmaco andrebbe
assunto 2 ore prima del rapporto sessuale e al massimo una volta al giorno poiché la sua attività viene
mantenuta almeno per 36 ore9. Il tadalafil viene metabolizzato dall’isoenzima epatico CYP3A4 e il suo assorbimento non viene influenzato né dall’assunzione
di sostanze alcoliche né di cibo9. Può essere clinicamente utile per il trattamento dei sintomi a carico del
tratto urinario inferiore correlati all’iperplasia prostatica benigna.
L’avanafil (attualmente non in commercio in Italia)
è stato recentemente approvato dalla FDA per il trattamento della disfunzione erettile. Questo farmaco
ha un effetto terapeutico rapido e una emivita molto
breve11. In uno studio clinico multicentrico, in doppio cieco di fase III, è stato somministrato in modo
randomizzato l’avanafil o placebo a 646 pazienti (50,
100 o 200 mg) per 12 settimane. I pazienti trattati con
avanafil hanno notato dei miglioramenti significativi
della funzionalità sessuale. Il farmaco era efficace in
meno di 15 minuti e l’effetto farmacodinamico persisteva per 6 ore dopo la somministrazione12. La dose
consigliata è di 100 mg trenta minuti prima dell’attività sessuale13. Se il paziente non risponde alla terapia, può essere indicato utilizzare un inibitore PDE-5
differente. Nel caso in cui la risposta terapeutica resti
negativa, occorre valutare parametri quali la presenza
di anomalie ormonali, la mancanza di una adeguata
stimolazione, l’eventuale interazione con cibo o droghe, il timing e la frequenza del dosaggio, l’eccessiva
assunzione di bevande alcoliche e la relazione del paziente con il suo partner5.
L’udenafil è un inibitore PDE-5 di nuova generazione
disponibile in Corea e in Russia ma non in Italia. In
alcuni studi clinici condotti in Corea, è stata determinata sia la sicurezza sia l’efficacia dell’udenafil per il
trattamento della DE, pressoché sovrapponibile agli
altri inibitori PDE-5.
Tutti gli inibitori PDE-5 vengono utilizzati on demand. Solo tadalafil 5 mg once a day è registrato per
l’assunzione cronica quotidiana a un orario fisso (indipendentemente dai rapporti sessuali) in virtù della
lunga emivita (17,5 ore). L’utilizzo cronico quotidiano di tadalafil non ha evidenziato effetti a lungo termine differenti dall’utilizzo on demand e ha il vantaggio
di non richiedere una programmazione dell’attività
sessuale. Recentemente l’EMA (European Medicines
Agency) ha approvato per tadalafil 5 mg once a day
una nuova indicazione: il trattamento dei segni e dei
sintomi dell’iperplasia prostatica benigna negli uomini adulti. La somministrazione di inibitori PDE-5 in
monoterapia o in associazione con alfa-bloccanti migliora sia la disfunzione erettile sia i sintomi irritativi
e ostruttivi delle basse vie urinarie per incremento del
flusso arterioso pelvico e riduzione della contrattura muscolare. Tale effetto è verosimilmente mediato
dall’incremento dell’azione dell’ossido nitrico (NO)
e inibizione dell’attivazione di RhoA/Rho chinasi indotti dall’assunzione di tali farmaci28.
Alprostadil transuretrale
L’alprostadil ad applicazione transuretrale rappresenta una possibile alternativa per i pazienti che non
rispondono positivamente agli inibitori PDE-5 o che
non sono candidati ideali per questo tipo di terapia
farmacologica. L’alprostadil è un vasodilatatore sintetico identico alla prostaglandina E1 (PGE1), disponibile come dispositivo transuretrale sterile, monouso
per il rilascio del principio attivo nell’uretra maschile, modalità denominata MUSE (medicated urethral
system for erection, sistema uretrale medicato per
l’erezione)2. Questo farmaco viene assorbito nei corpi cavernosi attraverso il sistema venoso intercomunicante11. Circa l’80% del farmaco viene assorbito
nel circolo sanguigno e metabolizzato nel passaggio
attraverso i polmoni14.
In uno studio condotto per valutare la sicurezza e l’efficacia di due diverse dosi iniziali (250 mcg vs 500
mcg) di alprostadil intrauretrale è stato stabilito che
la dose di 500 mcg produce una risposta sufficientemente soddisfacente15. Ciononostante, la dose iniziale di alprostadil (MUSE) varia dai 250 mcg ai 1.000
mcg8,15. Per facilitare l’inserimento del dispositivo
e la dissoluzione del farmaco il paziente dovrebbe
svuotare la vescica in modo da lubrificare l’uretra.15
Una volta inserito il farmaco è opportuno mantenere
una posizione eretta per il tempo necessario alla sua
completa assimilazione: in questo modo si minimizza
il rischio di fuoriuscite e si favorisce l’assorbimento.
Poiché l’alprostadil è associato al rischio di sanguinamento uretrale, sincope riflessa, ipotensione e priapismo (erezione con durata > 4 ore), la prima dose
deve essere somministrata sotto la supervisione di un
medico8.
Gli studi post-marketing hanno stabilito che l’alprostadil in monoterapia produceva risultati meno soddisfacenti e di conseguenza è stata valutata l’ipotesi di
associarlo ad altri farmaci, quali gli inibitori PDE-5
per via orale o alla pompa a vuoto. Ciò ha aumentato
l’efficacia del farmaco rispetto alla monoterapia5,15.
Uno studio di coorte condotto su 28 soggetti ha di-
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mostrato come la combinazione di MUSE e sildenafil
fosse ben tollerata con grande soddisfazione sia dei
pazienti sia dei rispettivi partner16.
Iniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi
L’alprostadil, la papaverina e la fentolamina sono farmaci vasoattivi utilizzati per la terapia iniettiva intracavernosa, che rappresenta una valida alternativa non
chirurgica per i pazienti con DE neurogena o psicogena5,8,14. La terapia iniettiva, che imita la naturale fisiologia dell’erezione, provoca un rapido, prevedibile ed
affidabile inturgidimento del pene quando viene somministrata in modo adeguato8. La prima dose deve
essere somministrata sotto la supervisione medica e
il paziente deve apprendere la tecnica dell’iniezione
intracavernosa. Una volta stabilita la dose efficace occorre monitorare gli effetti avversi. È possibile ricorrere a tale terapia solo una volta in 24 ore5.
L’alprostadil (PGE1), il farmaco vasoattivo più noto,
provoca l’erezione in più del 70% dei pazienti8,17.
L’effetto avverso più comune correlato a questo farmaco è l’erezione dolorosa.
La papaverina, un inibitore PDE non specifico, aumenta l’AMPc e il GMPc nel tessuto erettile del pene.
I disturbi correlati alla papaverina comprendono il
priapismo, la fibrosi dei corpi cavernosi e alterazioni
della funzionalità epatica.
La fentolamina, un antagonista alfa-adrenergico,
induce un leggero rilassamento dei muscoli lisci dei
corpi cavernosi ed è utilizzata in terapia combinata
con la papaverina8,14.
La terapia iniettiva intracavernosa, oltre a essere invasiva, presenta degli svantaggi quali il rischio potenziale di priapismo e di fibrosi5,8. Il priapismo indotto
dalla terapia iniettiva suscita particolare preoccupazione in quanto può causare danni ai tessuti dei corpi
cavernosi5. I pazienti andrebbero informati circa questo importante effetto avverso e devono essere consapevoli dell’importanza di ricorrere all’intervento
medico nel caso si verificasse un episodio di priapismo, che viene di solito trattato con fenilefrina intracavernosa14. La fibrosi è una complicazione che può
essere prevenuta tenendo compresso per 3-5 minuti il
sito dell’iniezione (fino a 10 minuti per i pazienti in
trattamento con anticoagulanti)8.
Considerato il rischio di priapismo, la terapia iniettiva
è controindicata per soggetti con un’anamnesi positiva per anemia falciforme e per i pazienti schizofrenici
trattati con antipsicotici.
Pompa a vuoto
Questo dispositivo applica una pressione negativa
all’asta peniena e al glande favorendo una maggiore
irrorazione sanguigna dei tessuti sinusoidali. La pompa a vuoto presenta diversi vantaggi: è economica,
ha poche controindicazioni, nessun effetto sistemico
indesiderato e soprattutto è una terapia efficace. Per
contro, il dispositivo è ingombrante e produce un’erezione innaturale1,8. Questa terapia viene consigliata a
pazienti più anziani con una relazione stabile mentre
è controindicata per soggetti affetti da anemia falciforme, da discrasia o in trattamento con anticoagulanti1,8.
Trazodone
Il trazodone agisce come antagonista dei recettori alfa2-adrenergici nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi rilassando il tessuto e aumentando l’afflusso
arterioso. Una meta-analisi ha concluso che, a dosi
elevate, il trazodone può portare benefici a pazienti
con disfunzione erettile psicogena5,18. Attualmente il
ruolo del trazodone nel trattamento della DE è limitato poiché si ritiene che occorrano studi più mirati per
indagare l’utilità di questo farmaco nel trattamento di
questa patologia5.
Terapie topiche
È stato condotto uno studio clinico in crossover di due
settimane, randomizzato, in doppio cieco, controllato
con placebo per valutare il trattamento della DE con
una preparazione topica contenente tre vasodilatatori:
aminofillina, isosorbide dinitrato e codergocrina mesilato. Il preparato ha dato prova di particolare efficacia soprattutto in pazienti con disfunzione erettile di
origine psicogena19.
I prodotti topici a base di alprostadil, nitrati organici,
minoxidil, papaverina o yohimbina non sono approvati per il trattamento della disfunzione erettile.
Integratori alimentari e medicina
alternativa
Nonostante i progressi compiuti in ambito farmacologico, la medicina alternativa rappresenta una scelta
Keywords
comune dei soggetti affetti
da disfunzione erettile. I
Disfunzione erettile
benefici ottenuti con l’agoterapia, agopuntura,
puntura, tuttavia, non sono
androstenedione,
deidroepiandrosterone, supportati da prove scienginkgo biloba,
tifiche e occorre quindi efl-arginina, yohimbina,
fettuare ulteriori studi miraginseng rosso
ti20,21. L’androstenedione e
coreano
il deidroepiandrosterone,
precursori del testosterone,
possono aumentare i livelli di estradiolo e di testosterone; tuttavia, alcuni studi hanno mostrato una diminuzione dei livelli di colesterolo HDL e un aumento
insignificante del testosterone sierico. Inoltre, gli effetti dell’androstenedione sugli estrogeni comprendono la ginecomastia, il carcinoma pancreatico e altre
patologie. L’uso di questi farmaci andrebbe quindi
scoraggiato. I pazienti, inoltre, devono essere informati circa la necessità di consultare un medico per
l’utilizzo del testosterone nella disfunzione erettile20.
Anche la ginkgo biloba è stata utilizzata per il trattamento della DE. L’estratto di questa pianta aumenta
la perfusione vascolare ma non esistono dati scien-
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tifici supportati da studi
mirati per dimostrare la
sua efficacia terapeutica.
Key Point
I dati a disposizione sono
limitati e riguardano escluNonostante i progressi
sivamente il suo impiego
compiuti in ambito
nel trattamento della DE a
farmacologico, la
seguito di terapie per carcimedicina alternativa
noma prostatico20. Un altro
rappresenta una
integratore utilizzato per la
scelta comune dei
cura di questa patologia è
soggetti affetti da
la l-arginina, un aminoadisfunzione erettile.
cido precursore dell’ossido
I dati a disposizione
nitrico, anche se i benefici
sull’efficacia
ottenuti sono minimi se non
terapeutica dei vari
nulli.
approcci sono però
limitati e quindi sono
La yohimbina, un alcaloide
necessari ulteriori studi. indolico, è simile agli antagonisti dei recettori alfa2adrenergici con effetti a livello sia centrale sia periferico. Questa sostanza produce effetti farmacologici
nelle aree cerebrali coinvolte nel controllo dell’erezione e della libido. Occorre scoraggiare l’uso della
yohimbina come integratore in quanto non è possibile accertare la quantità di questa sostanza nei diversi
prodotti disponibili e per i possibili effetti indesiderati. I pazienti andrebbero invece incoraggiati a discutere la possibile assunzione di questa sostanza con il
proprio medico curante20.
Il ginseng rosso coreano è stato valutato per il trattamento della DE in uno studio in crossover, doppio
cieco e controllato con placebo coinvolgendo 45 pazienti. Il gruppo trattato con il ginseng rosso coreano
ha notato dei miglioramenti dei parametri indicativi
della funzionalità erettile (ad. esempio, rigidità e circonferenza del pene, libido e soddisfazione del paziente) rispetto ai soggetti
negli altri gruppi. Sono
tuttavia necessari ulteriori
studi per valutare l’uso del
KeyPoint
ginseng rosso coreano nel
trattamento della DE20,22.
Le protesi peniene
gonfiabili imitano
il pene in flaccidità
e in erezione ma
sono associate a
complicazioni quali
il guasto meccanico,
la dislocazione
della pompa e
l’autoattivazione
del dispositivo.
La chirurgia di
rivascolarizzazione
del pene può aiutare
gli uomini più giovani
affetti da DE dovuta
a un’arteriopatia
occlusiva.
Terapie
chirurgiche
Le protesi peniene gonfiabili imitano il pene in flaccidità e in erezione ma sono
associate a complicazioni
quali il guasto meccanico,
la dislocazione della pompa e l’autoattivazione del
dispositivo. Le protesi più
moderne possono essere
impregnate di antibiotici
che vengono successivamente rilasciati riducendo
così il rischio di infezioni.
La presenza di un’infezione
rappresenta una complicazione molto grave e deve
essere trattata adeguatamente5,8.
Keywords
La chirurgia di rivascolaDisfunzione erettile
rizzazione del pene può
terapia chirurgica,
aiutare gli uomini più gioprotesi peniene
vani (età <55 anni) affetti
gonfiabili
da DE dovuta a un’arteriopatia occlusiva. È necessario effettuare altri studi per determinare il ruolo della
chirurgia ricostruttiva per il trattamento della DE5.
Il ruolo del testosterone nel
trattamento della DE
Il ruolo del testosterone (Te)
sulle erezioni è controverso.
È noto che Te è fondamentale nel mantenimento delle
Keywords
fantasie sessuali, della libiDisfunzione erettile
do, delle erezioni spontanee
terapia farmacologica,
mattutine. Per quanto l’ipotestosterone, libido
gonadismo sia abitualmente
testosterone e,
associato a disfunzione ereterezione testosterone
tile (DE), sono state descritte
e, ipogonadismo
erezioni normali anche in pazienti con bassi livelli di testosterone. Inoltre il paziente
ipogonadico con DE è scarsamente responsivo ai farmaKeyPoint
ci per la disfunzione erettile
inibitori PDE-5; tale risposta
Non è stata ancora
viene recuperata con la teradefinita in modo
pia sostitutiva con testosterochiaro la relazione fra
ne. Tale apparente contradi bassi livelli sierici
dizione è spiegabile dal fatto
di testosterone e la
che il testosterone regola sia
disfunzione erettile.
l’inizio dell’erezione (induce
Si ipotizza che il
l’espressione della nitrossidotestosterone influenzi
sintetasi dell’endotelio e delmaggiormente
la cellula muscolare liscia
la libido rispetto
cavernosa con conseguente
all’erezione.
effetto vasodilatatorio e riduce l’attività del sistema
RhoA/Rho chinasi, quest’ultima responsabile del tono
contrattile della muscolatura liscia cavernosa) sia il termine della stessa (mediante induzione dell’espressione
della PDE-5 che determina la degradazione del GMPc
con conseguente detumescenza del pene). Pertanto, poiché il testosterone regola entrambi i processi, il ruolo
“risultante” finale è evidentemente modesto.
Secondo i più recenti studi (European Male Aging
Study, EMAS) che hanno valutato l’ipogonadismo a
insorgenza tardiva (Late onset hypogonadism, LOH),
esistono differenti soglie di livelli di Te al di sotto dei
quali si manifestano i sintomi imputabili all’ipogonadismo, dei quali solo i tre legati alla sfera sessuale
hanno trovato una significativa associazione con i ridotti livelli di testosterone29:
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- DE e vampate di calore per livelli di testosterone
totale < 8 nmol/l;
- riduzione delle erezioni mattutine per Te tot < 11
nmol/l;
- calo della energia fisica e comparsa di desiderio
sessuale ipoattivo per Te tot < 15 nmol/l.
Lo studio EMAS ha concluso per porre diagnosi di
ipogonadismo late onset, devono essere presenti sia
i tre sintomi sessuali sia la riduzione dei livelli di testosterone totale (< 11 nmol/l) o di testosterone libero
calcolato (< 220 pmol/l).
Dai dati EMAS di evince quindi che la DE si manifesta per una significativa riduzione dei livelli di testosterone (< 8 nmol/l).
In conclusione, per quanto il ruolo del testosterone sul
meccanismo erettile sia controverso, data l’importanza del testosterone sia nel mantenimento del benessere dell’organismo, sia nel condizionare l’efficacia dei
farmaci di prima linea per disfunzione erettile (inibitori PDE-5), le principali linee guida internazionali
(tra cui quelle dell’European Association of Urology,
EAU) suggeriscono il dosaggio del testosterone totale
come indagine di primo livello nel paziente con DE30.
In caso di trattamento (che deve essere effettuato
esclusivamente nel paziente correttamente identificato come ipogonadico) devono essere periodicamente
monitorati i valori sierici di testosterone che devono
essere mantenuti nei range di normalità, i livelli di
emoglobina e ematocrito nonché l’antigene prostatico specifico1,2,23,24.
Le malattie cardiovascolari e la
disfunzione erettile
La disfunzione erettile è strettamente associata alle
malattie cardiovascolari (ad
es. ipertensione arteriosa e
aterosclerosi)1.
Keywords
Si suppone che la disfunzione vascolare e l’ateDisfunzione erettile
malattie cardiovascolari rosclerosi abbiano degli
effetti negativi sia sulle are, coronaropatia
terie coronarie sia sulla vadisfunzione erettile e,
scolarizzazione del pene4,5.
ipertensione arteriosa
Uno studio condotto per
disfunzione erettile
investigare l’associazione
e, aterosclerosi
tra la DE e le malattie cardisfunzione erettile e
diovascolari ha dimostrato che i pazienti affetti da
DE incorrono in un rischio
maggiore di sviluppare una
malattia
cardiovascolaKeyPoint
re rispetto ai soggetti con
La disfunzione
funzionalità erettile nella
erettile è strettamente norma. Ne consegue che
associata alle malattie nei pazienti affetti da DE
cardiovascolari;
andrebbero controllati i
pazienti affetti da
fattori di rischio per malatDE incorrono in un
tie cardiovascolari25.
rischio maggiore
I pazienti con DE e malatdi sviluppare
tia cardiovascolare vengouna malattia
no classificati in tre diverse
cardiovascolare
categorie: a basso rischio, a
rispetto ai soggetti
rischio intermedio e ad alto
con funzionalità
rischio (vedi Tabella 5).
erettile nella norma.
Partendo dai fattori di rischio accertati, il paziente
andrebbe inserito nella giusta categoria in modo da
poter definire il trattamento più adeguato da adottare26,27.
Tabella 5 - Trattamento della disfunzione erettile in base al rischio cardiovascolare
Livello di rischio
Descrizione
Gestione
Basso
Intermedio
Elevato
Coronaropatiaasintomaticaemenodi3deiseguentifattori
dirischio:ipertensionearteriosacontrollata,anginalieve
stabile,rivascolarizzazionecoronaricaeffettuatacon
successo,precedenteinfartodelmiocardionon
complicato,valvulopatialieve,insufficienzacardiaca
(disfunzioneventricolaresinistracon/senzaclasseINYHA)
Coronaropatiaealmeno3deiseguentifattoridirischio:
anginamoderata,infartodelmiocardiorecente
(>2settimanee<6settimane),disfunzioneventricolare
sinistraoinsufficienzacardiaca(classeIINYHA),
conseguenzenoncardiachedimalattieaterosclerotiche
(ades.accidentecerebrovascolareodepolarizzazione
ventricolareprematura)
Anginainstabileeunoqualsiasideiseguentifattoridi
rischio:ipertensionearteriosanoncontrollata,
insufficienzacardiaca(classeIII/IVNYHA),infartodel
miocardiorecente(<2settimane),aritmieadaltorischio,
cardiomiopatieipertroficheostruttiveoaltre
cardiomiopatie,patologiavalvolaredamoderataagrave
Possibileterapiaconinibitori
PDE-5
NYHA:New York Heart Association
Fonte:referenzebibliografiche26,27.
Richiestavalutazione
cardiologica
Nessuntrattamentofinoalla
completastabilizzazione
dellecondizionicardiache
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DISCUSSIONI DI CASI CLINICI
CASO CLINICO 1
Presentazione:M.A.ha57annieaccusal’incapacitàdimantenerel’erezionedurantelapenetrazione. M.A. è affetto da diabete mellito di tipo 2
eipertensionearteriosa;settemesiprimaèstato
colpitodainfartodelmiocardio.Solorecentemente ha deciso di smettere di fumare. Attualmente
assume metoprololo, atorvastatina, metformina,
pioglitazone, fluoxetina e vareniclina. M.A chiede
almedicocuranteunfarmacodapoterassumere
circa1oraprimadiunrapportosessuale,cheproduca l’effetto desiderato entro 20 minuti dall’assunzioneechesiaefficaceperalmeno5ore.
Discussione:M.A.presentanumerosifattoridirischioperlaDE,compresoildiabete,l’ipertensione
eunaprecedenteabitudinealfumo.Sembraavere
unadisfunzioneerettilevasculogenicaconsiderato
ilfattochesoffrediaterosclerosi.PoichéperM.A.
èlaprimavoltachericorreallaterapiafarmacologicaperlaDE,lasomministrazionediinibitoriPDE-5
sembraesserelasoluzionepiùappropriata.Tenendoinconsiderazionelepreferenzeterapeutichedi
M.A. il farmaco maggiormente indicato in questo
casoèiltadalafil.Alfinediattuareunaconsulenza
puntuale e pertinente sarebbe opportuno accertare che M.A. si senta sufficientemente in salute
per intraprendere rapporti sessuali, considerando
l’anamnesipositivaperinfartodelmiocardio.ÈinoltrenecessarioavvisareM.A.dinonassumerealcun
farmacoincombinazioneconinitratiperevitarela
riduzionedellapressionearteriosa.
CASO CLINICO 2
Presentazione: O.C. ha 46 anni ed è incapace di
raggiungerel’erezione.Presentacrisiepiletticheparzialiefibrillazioneatrialedalungotempo(nonèstata
consigliata una terapia anticoagulante orale). Attualmente sta assumendo lamotrigina, carbamazepina,
amiodarone,atenololoedigossina.O.C.nonhaavuto
glieffettidesideratidalsildenafil,tadalafilevardenafil
(correttamenteassuntiadosaggiomassimale,ognunoperalmeno8volte)evorrebbesaperedalmedico
curanteseesistonoaltrifarmacioraliinquantolaterapiainiettivalometterebbemoltoadisagio.Lasua
condizionegliimpediscediavereunrapportointimo
conlasuapartnereciòminalasuaautostima.
Discussione: O.C. presenta un solo fattore di rischioorganicoperlaDE:l’epilessia.Èquindimolto
probabilechesiaaffettodaDEneurogena.Nonèla
primavoltacheO.C.ricorreallaterapiafarmacologicaperDEinquantohaassunto,senzasuccesso,
itreinibitoriPDE-5.AncheseO.C.haespressola
suaavversioneversoleiniezioni,deveessereconsigliatalaterapiainiettiva.Ènecessarioassicurare
aO.C.chelaterapiainiettivaèingradodiprovocareun’erezionerapida,prevedibileedaffidabilee
chesièdimostratamoltoefficaceinquestoparticolaretipodiDE.Alfinediattuareunaconsulenza
puntualeepertinente,O.C.deveessereinformato
circa l’importanza di apprendere la giusta tecnica
disomministrazioneemessoalcorrentedelrischio
potenziale di priapismo e fibrosi. Un’attenzione
particolaredeveesserepostaallostatodepressivo
delpazientechedeveessereindottoaconsiderare
l’ipotesidiunconsultopsichiatrico.
Ruolo del farmacista
La possibilità di trattare la disfunzione erettile
assumendo inibitori PDE-5 per via orale spinge
sempre più pazienti affetti da tale patologia a consultare un medico. I farmacisti giocano un ruolo
di fondamentale importanza per ottimizzare la terapia e incoraggiare i pazienti a rivolgersi ad un
professionista specialista andrologo, in particolare nel momento in cui gli inibitori PDE-5 risultino
inefficaci.
Potrebbero inoltre discutere con il paziente altre
opzioni terapeutiche, al fine di trovare il modo
più appropriato per gestire la disfunzione erettile,
sempre con la consulenza di uno specialista andrologo.
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Schede di informazione al paziente
La disfunzione erettile
La disfunzione erettile (impropriamente identificata
con il termine impotenza, oramai in disuso) viene
definita come l’incapacità di raggiungere o mantenere un’erezione sufficiente a condurre un rapporto
sessuale soddisfacente.
sono milioni le persone nel mondo che hanno problemi di disfunzione erettile. si stima che in italia siano
3 milioni gli uomini che ne sono affetti, di cui solo il
10% ricorre all’aiuto medico.
Le cause della disfunzione erettile
La disfunzione erettile può essere provocata da numerosi fattori; essa può essere un effetto indesiderato di
alcuni medicinali, oppure esser causata da fattori psicologici, organici o da alcuni comportamenti.
tra i medicinali che possono causare disfunzione
erettile ci sono alcuni farmaci usati per diminuire la
pressione arteriosa e alcuni farmaci per la cura della
depressione.
anche l’abitudine al fumo di sigarette e l’abuso di
alcol o di alcune droghe possono causare problemi
di erezione; dopo il verificarsi di episodi di disfunzione erettile, a livello psicologico si crea inoltre un
“cortocircuito” che aumenta ulteriormente la possibilità che si verifichi disfunzione erettile psicogena.
Disfunzione erettile psicologica
si tratta di disfunzione erettile psicologica quando
l’uomo è in grado di ottenere un’erezione spontanea
durante la notte o la mattina appena sveglio, mentre
non è in grado di ottenerla durante l’atto sessuale.
Disfunzione erettile organica
La disfunzione erettile organica è causata da malattie,
traumi o interventi chirurgici.
Le principali malattie che provocano disfunzione erettile sono:
• diabete mellito,
• ipertensione arteriosa,
• alti livelli di colesterolo, con deposito dello stesso
nei vasi (aterosclerosi),
• malattie renali o epatiche.
i traumi possono aver coinvolto il pene, le pelvi in
generale, la colonna vertebrale o il cervello.
Infine possono aver causato disfunzione erettile gli
interventi:
• a livello delle pelvi,
• rimozione chirurgica della prostata della vescica o
dell’intestino retto,
• terapia radiante a livello delle pelvi.
La carenza o l’eccesso di particolari ormoni possono
inoltre causare disfunzione erettile organica.
La diagnosi
Un esordio graduale e progressivo di questa patologia
suggerisce una causa organica mentre un esordio improvviso, in assenza di altre malattie o traumi, è più probabilmente riconducibile a un’origine sociale o psicologica.
solo il medico è però in grado di valutare il quadro
completo e offrire la terapia migliore per il singolo
caso. È fondamentale parlarne con il medico.
TIMBRO FARMACIA
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La disfunzione erettile - Ultimo aggiornamento 12/02/2013.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
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ObiettivOFarmacista
Modulo 3
Recenti progressi nel trattamento
della psoriasi
segue da pag. 1
Obiettivi: dopo aver completato la seguente
monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:
•identificare i diversi tipi di psoriasi;
•descrivere le comorbilità associate alla psoriasi;
•descrivere i possibili piani di trattamento per la
psoriasi che comprendono dosaggi, monitoraggio
dei parametri e educazione del paziente.
SCOPO DeLLÕ AttivitË : riconoscere i sintomi della psoriasi, saper distinguere i vari trattamenti ed educare il paziente in modo adeguato.
il medico inglese Robert
Willan (XVIII secolo), ritenuto il padre della dermaKey Point
tologia, sia stato il primo
a fornire una descrizione
La psoriasi è una
accurata della psoriasi nel
malattia cronica che
tentativo di distinguerpuò manifestarsi
la dalla lebbra 1 . Questo
in forma lieve,
disturbo multifattoriale
presentandosi con
affligge dall’1 al 3% della
una o più chiazze
popolazione, è più comune
squamose di
nei bianchi e si verifica con
dimensioni contenute
la stessa frequenza negli
e ben localizzate,
uomini e nelle donne. La
o in forma grave,
prevalenza della psoriasi in
coinvolgendo aree
Italia è stata stimata pari
cutanee estese con
al 2,7% della popolazione
sintomi di prurito,
generale. Circa il 10% dei
bruciore e dolore.
pazienti con psoriasi soffre
di forme estese e/o complicate della malattia. L’età d’insorgenza varia a seconda del tipo di psoriasi, generalmente tra i 20 e i 30
anni o tra i 50 e i 60 anni1,2.
Tipi di psoriasi
Esistono diversi tipi di psoriasi: a placche, guttata, inversa (flessurale), pustolosa
(localizzata o generalizzaKeywords
ta), eritrodermica, palmoPsoriasi
plantare, dello scalpo e delle
classificazione
unghie (onicopsoriasi), oltre
all’artropatia psoriasica. Lo
stesso paziente può presentare contemporaneamente
forme diverse.
La diagnosi generalmente si basa sulle proprietà
distintive di ciascun tipo. Secondo il tipo di pso-
Executive summary
• La psoriasi è una malattia autoimmune che
affligge il 2,7% della popolazione italiana.
• Circa il 10% dei pazienti con psoriasi soffre di
forme estese e/o complicate della malattia.
• La psoriasi è associata a elevata morbilità e
a un alto livello di stress psicologico.
• È stato dimostrato che la psoriasi impatta
sulla qualità della vita non solo del malato
ma anche dei familiari e dei partner.
• Uno studio recente ha concluso che la psoriasi è correlata con numerose comorbilità,
incluse coronaropatie, malattie metaboliche, insufficienza renale, epatopatie, epatite
virale B e C, asma, ulcera peptica e tumori
e che l’entità delle complicanze è proporzionale con la gravità della psoriasi.
• Quando la psoriasi affligge meno del 5%
della superficie corporea, la terapia è possibile con l’utilizzo di soli farmaci a uso topico, in particolare i corticosteroidi.
• La terapia sistemica è riservata ai casi
moderato-gravi.
riasi, le lesioni possono
comparire su volto, orecchie, mani, piedi, genitali,
Key Point
pieghe cutanee, cuoio capelluto, unghie, tronco o
Esistono diversi
estremità.
tipi di psoriasi (a
Psoriasi a placche: è la
placche, guttata,
variante più comune (90%
inversa, pustolosa,
dei pazienti)5,6. Le placche
eritrodermica,
maculopapulose di colore
palmo-plantare,
rosso o salmone sono ben
del cuoio capelluto
definite, spesse o sottili,
e delle unghie),
piccole o grandi. Le aree
oltre all’artropatia
psoriasica.
più facilmente coinvolte
sono il cuoio capelluto, le
superfici estensorie di gomiti e ginocchia, le pieghe
cutanee (addome, glutei). Le placche si sviluppano
da piccole lesioni che convergono a formare papule
di dimensioni maggiori. Nella psoriasi attiva il bordo
della placca si espande, mentre al centro della stessa
si forma una chiazza di colore più chiaro, che prende
il nome di psoriasi anulare7. Nella forma inattiva, la
lesione rimane delle stesse dimensioni anche senza
trattamento.
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La forma attiva ha una prognosi migliore rispetto a
quella inattiva7. Il fenomeno di Koebner descrive la
formazione di nuove lesioni di psoriasi infiammatoria
attiva in corrispondenza di traumi o zone di compressione cutanea2.
Psoriasi inversa o flessurale: è comune nelle pieghe
cutanee (ascelle, seno, inguine e ombelico). La pelle
del paziente è lucida, arrossata, non ispessita (le placche sono sottili)2,7.
Psoriasi guttata o eruttiva: caratterizzata da lesioni di diametro inferiore a 1 cm, principalmente sul
tronco e sulle estremità prossimali. Tipica degli adolescenti e dei bambini, spesso si presenta dopo un’infezione batterica o virale delle vie aeree superiori7.
Le lesioni appaiono improvvisamente e si risolvono
spontaneamente nel giro di 3-4 settimane2,7. Sebbene
non siano disponibili dati di prognosi a lungo termine,
uno studio ha concluso che un terzo dei soggetti con
episodi di psoriasi guttata sviluppano psoriasi classica
nell’arco di 10 anni2,8.
Psoriasi pustolosa: forma acuta, nella quale piccole
pustule monomorfiche e sterili si sviluppano su una
pelle infiammata e dolorosa. È spesso causata da una
sovrainfezione o dall’improvvisa interruzione di corticosteroidi sistemici o topici2. Piccole pustole possono formare una base eritematosa e unirsi in una base
infetta con presenza di pus7. I pazienti spesso presentano perdita di peso, debolezza ed episodi di febbre in
corrispondenza di nuove recidive.
Psoriasi palmoplantare: forma simile alla psoriasi
pustolosa, è associata con pustole sterili giallo brune
sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi. È predominante nelle donne e nei fumatori attuali o pregressi2.
Psoriasi eritrodermica: affligge l’intero corpo (oltre
il 90% della superficie corporea)2,7. La pelle appare
rosso brillante ed è squamosa. Ciò può portare a ipotermia, ipoalbuminemia e scompenso cardiaco ad alta
gittata2,7. In questo caso la psoriasi eritrodermica è
pericolosa per la vita2. Può essere causata da dermatite atopica, eruzioni iatrogene e linfoma cutaneo a
cellule T2.
Psoriasi dello scalpo: caratterizzata da placche sullo scalpo e sul margine di inserzione dei capelli, con
placche che si ispessiscono e diventano crostose con
il proseguire della malattia7,9. Le placche possono essere descritte come desquamazione simile alla forfora7. Lo scalpo è l’area principale di sviluppo, anche se
in alcuni casi possono essere coinvolte anche le zone
adiacenti7,9. È utile informare i pazienti che la psoriasi
dello scalpo non causa alopecia7.
Onicopsoriasi: frequente tra i pazienti, con approssimativamente il 50% dei pazienti affetti alle unghie
delle mani e circa il 35% a quelle dei piedi2,7. Il range
di presentazione varia da alterazioni minori del piatto
ungueale a difetti gravi e include pitting (punteggiatura della lamina ungueale), onicolisi (distacco della lamina dal letto dell’unghia), macchie di Gottron
(colorazione giallo-salmone della lamina ungueale),
distrofia ed emorragie a scheggia2,7,10.
Tabella 1 – Tecniche utilizzate per misurare
la gravità della psoriasi
•Superficiecorporea(BSA)
•Questionariodermatologicosullaqualitàdellavita
•LatticeSystemPhysician’sGlobalAssessment
(LS-PGA)
•NationalPsoriasisFoundationPsoriasisScore
(NPF-PS)
•Physician’sGlobalAssessment(PGA)
•PunteggioPASI(PsoriasisAreaandSeverityIndex)
•PsoriasisSymptomAssessment(PSA)
•SalfordPsoriasisIndex(SPI)
•Self-AdministeredPASI(SAPASI)
Referenzabibliografica:11
Psoriasi acrale: si manifesta solo su palme delle
mani e piante dei piedi. È caratterizzata da ipercheratosi e alcuni pazienti possono presentare arrossamenti
variabili7.
Sebopsoriasi (o psoriasi seborroica): condizione
dove coesistono dermatite seborroica e psoriasi. In
molti casi la dermatite seborroica porta alla psoriasi
nella stessa area7.
Se sono definite le diverse tipologie di psoriasi, meno
chiari sono i parametri per definire la gravità della stessa5,11. Tuttavia il principale svantaggio è che
la descrizione della psoriasi grave varia in funzione
dell’opinione del paziente: un paziente può definire
la malattia in misura diversa da un altro in funzione
di quanto affligge la sua qualità della vita. Esistono
diverse tecniche utilizzate per1 misurare la gravità
della psoriasi (vedi Tabella 1). Inoltre, i clinici devono stabilire se la gravità è comparativa o assoluta,
momentanea o cronica.
Effetti della psoriasi
La psoriasi è associata a
elevata morbilità e a un alto
livello di stress psicologico.
Le femmine sono maggiorKeywords
mente affette rispetto ai maPsoriasi effetti e, psoriasi schi12. Dal punto di vista sodepressione e, psoriasi ciale, i pazienti con psoriasi
qualità della vita e
tendono ad avere stipendi
inferiori, minori avanzamenti di carriera e un’inferiore qualità della vita6,12.
La patologia depressiva
Key Point
associata alla psoriasi è associata a un basso livello di
La psoriasi è
autostima, alla paura del riassociata a elevata
fiuto pubblico e a preoccumorbilità e a un
pazioni psicosessuali1,2.
alto livello di stress
Sebbene non siano stati
psicologico.
condotti numerosi studi in
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tal campo, è stato mostrato che la psoriasi impatta
sulla qualità della vita dei familiari e dei partner13.
Comorbilità
Uno studio recente ha concluso che la psoriasi è correlata con numerose comorbilità, incluse coronaropatie, malattie metaboliche, insufficienza renale, epatopatie, epatite virale B e C, asma, ulcera peptica e tumori, e che l’entità delle complicanze è proporzionale
con la gravità della psoriasi14-16. Un gruppo di studio
ha postulato l’esistenza di una correlazione genetica
tra psoriasi e queste comorbilità17. Sembra inoltre che
esista una relazione tra i fattori infiammatori della
psoriasi e quelli correlati alle infezioni orofaringee da
streptococco, diminuita risposta agli allergeni e aumentata frequenza di febbri reumatiche e nefriti streptococciche17.
Artrite psoriasica
Si tratta di un’artrite infiammatoria sieronegativa che
si verifica in presenza di psoriasi cutanea o ungueale2,7. Può essere suddivisa in cinque diverse tipologie:
forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni interfalangee distali, oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte), poliartrite simmetrica, spondilite anchilosante e artrite mutilante. Per i suoi effetti è simile all’artrite reumatoide.
Malattia cardiovascolare e sindrome metabolica
Il rischio di malattia cardiovascolare nei pazienti psoriasici è tre volte superiore alla norma in pazienti affetti da malattia moderata o grave, ma non esiste un
rischio apparente in quelli con malattia lieve2,17,18. Si
pensa che l’infiammazione cronica sistemica associata con la psoriasi porti a coronaropatia (coronary artery disease, CAD), in quanto i mediatori infiammatori
della psoriasi sono simili a quelli della CAD19,20.
I pazienti psoriasici presentano anche un aumentato
rischio di sviluppare sindrome metabolica, che comprende obesità, diabete, iperlipidemia e ipertensione21.
Malattia di Crohn
La malattia di Crohn è sette volte più frequente nei
pazienti psoriasici22. Ciò può essere dovuto alla so-
Tabella 2 – Farmaci che precipitano
o esacerbano la psoriasi
•ACE-inibitori
•Beta-bloccanti
•Interferoni
•Litio
•FANS
•Tetracicline
Referenzebibliografiche:1,27
vrapposizione di meccanismi infiammatori comuni
alle due patologie o essere un effetto indesiderato di
alcune terapie biologiche utilizzate nella gestione della psoriasi, come ad esempio infliximab e adalimumab22-25.
Tumori
Alcuni autori hanno postulato che la psoriasi possa
essere associata con un aumentato rischio di tumori.
Tuttavia, ciò potrebbe essere un effetto indesiderato
della terapia, compresa la fotochemioterapia2,25.
Istologia e patologia
Per molti anni si è pensato
che la psoriasi fosse unicamente un’affezione cutanea, ma studi più recenti
Keywords
hanno dimostrato un miPsoriasi istologia,
glioramento della psoriasi
psoriasi esacerbazione, mediante trattamento impsoriasi, cause
munosoppressivo26. Il moscatenanti
dello attuale ipotizza che
la psoriasi sia una patologia autoimmune complessa
nella quale le cellule T sono
erroneamente attivate e avKeyPoint
viano altre risposte immunitarie1-3. Numerose conIl modello attuale
ipotizza che la
dizioni, quali i traumi, lo
psoriasi sia una
stress, le infezioni, le variapatologia autoimmune zioni climatiche e i farmaci
complessa nella quale (compresi
beta-bloccanti
le cellule T sono
e sali di litio, vedi Tabella
erroneamente attivate 2), attivano la malattia nee avviano altre
gli individui geneticamente
risposte immunitarie.
predisposti1,27. Le basi geNumerose condizioni
netiche della malattia sono
attivano la malattia
ben definite. Studi hanno
negli individui
mostrato che il 30% dei pageneticamente
zienti psoriasici presentano
predisposti.
un parente di primo grado a
sua volta affetto dalla malattia2. Nel caso in cui uno dei genitori e un figlio siano affetti, l’eventuale secondo figlio presenta il 50%
di possibilità di sviluppare la psoriasi2.
Negli stati precoci della malattia, le pareti vasali del
derma papillare si allungano e dilatano28. Aumenta la
velocità di mitosi dei cheratinociti basali. L’iperproliferazione dell’epidermide che ne consegue porta alla
formazione di cheratinociti immaturi e alla corneificazione incompleta con ritenzione del nucleo nello strato corneo6. Con il progredire della malattia, le placche
si infiltrano progressivamente con un alto numero di
cellule del sistema immunitario, in particolare linfociti T e cellule dendritiche, che esprimono citochine,
chemochine e fattori di crescita a loro volta coinvolti
nella proliferazione cellulare e nell’infiammazione3,5.
Si è osservato che i linfociti sono principalmente linfociti T CD8+ nell’epidermide, l’insieme di CD4+ e
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CD8+ nel derma e principalmente CD4+ nel sangue
periferico28.
Diagnosi
Non esistono test diagnostici per la psoriasi e attualmente la diagnosi è fatta attraverso l’esame clinico.
Occorre considerare tutti i sintomi per una corretta
diagnosi differenziale, in quanto numerosi disturbi
cutanei presentano segni e sintomi simili alla psoriasi29.
Terapia della psoriasi
Non esistono cure per la
psoriasi: la terapia si propone di limitare le lesioni
e migliorare la qualità della
Keywords
vita del paziente30. Le teraPsoriasi terapia,
pie attualmente disponibili
terapia topica, terapia
possono essere divise in
sistemica
terapie topiche, sistemiche
e farmaci biologici (vedi
Tabella 3).
Terapia topica
Quando la psoriasi affligge
Non esistono cure per meno del 5% della superla psoriasi e la terapia ficie corporea, la terapia è
possibile con l’utilizzo di
si propone di limitare
soli farmaci a uso topico5,
le lesioni e migliorare
indispensabili nel trattala qualità della vita
mento della maggioranza
del paziente. Quando
dei pazienti affetti dalla mala psoriasi affligge
lattia30. Si tratta di formumeno del 5% della
lazioni in crema, lozione,
superficie corporea,
la terapia è possibile
spray, schiuma, unguento
con l’utilizzo di soli
e gel; sono efficaci e semfarmaci a uso topico.
plici da utilizzare, sebbene
la compliance non sia molto elevata per l’impegno di
tempo richiesto30. Attualmente si preferiscono le più
recenti formulazioni di creme e unguenti rispetto alle
lozioni, in quanto più leggere e meno occlusive delle
precedenti31.
Le terapie topiche non sempre funzionano in caso di
onicopsoriasi, sebbene siano facili da somministrare
e facilmente disponibili10. Occorre consigliare ai paKeyPoint
zienti di tenere le unghie più corte possibile, evitare
di manipolare le cuticole e mantenere pulito il letto
ungueale10. Eventuali sovrainfezioni micotiche devono essere trattate appropriatamente.
Emollienti: possono presentare una o più delle seguenti azioni: occlusiva, umettante, antiprurito, antinfiammatoria, reidratante ed effetto barriera32. In sintesi, riducono la perdita d’acqua, prevengono la disidratazione e creano una barriera contro le condizioni
ambientali. La Tabella 4 a pag. 29 riporta un elenco
di sostanze con le principali proprietà. Gli emollienti
sono particolarmente utili nella psoriasi infiammatoria e a placche, così come nella psoriasi acrale; dimostrano capacità di sollievo dalla secchezza, dalla
desquamazione e dalla fessurazione cutanea, oltre a
mostrare anche un effetto antiproliferativo.
La terapia con soli emollienti può essere efficace nella
psoriasi di grado medio, ma nella maggior parte dei
casi sono necessari anche altri trattamenti. Emollienti
in formulazione acqua/olio si sono dimostrati capaci
di rimpiazzare una delle due dosi di corticosteroidi
topici32.
Alcuni autori consigliano di utilizzare gli emollienti dopo il bagno caldo quotidiano oltre ad almeno
uno-due altre applicazioni quotidiane32. I prodotti da
bagno che riducono la desquamazione e aumentano
l’idratazione dello strato corneo sono olii da bagno
che si disperdono in acqua e olii che formano un sottile velo sull’acqua. In modo simile alla psoriasi dello
scalpo, uno shampoo che stimoli la desquamazione
dello scalpo deve essere seguito dall’applicazione di
una lozione cheratolitica32.
L’uso di emollienti è associato a effetti indesiderati
quali dermatite irritativa, dermatite da contatto, bruciore, acne da cosmetici e disordini della pigmentazione32.
Cheratolitici: il più comune cheratolitico usato è un
vecchio farmaco ancora in uso, l’acido salicilico, disponibile a concentrazioni tra lo 0,5 e il 60% in numerosi veicoli31. È particolarmente utile nelle placche
ispessite e nella psoriasi a placche.
In alcuni pazienti l’acido salicilico in monoterapia
si dimostra utile. Può essere associato ad antralina o
pasta all’ossido di zinco per ridurre le interazioni tra
i due ingredienti. Inoltre, l’acido salicilico dimostra
proprietà antiossidanti in alcune preparazioni31.
Tabella 3 - Terapie per la psoriasi
Terapie topiche:emollienti,cheratolitici(acidosalicilico,urea),acidigrassidellaserieomega,corticosteroidi,analoghidellavitaminaD(calcitriolo,calipotriolo,tacalcitolo),tazarotene,altralina,catrameminerale
Terapie sistemiche:metotrexato,ciclosporina,acitretina,fluorouracile,vitaminaDorale,fototerapia,fotochemioterapia
Farmaci biologici:anti-TNF(infliximab,adalimumab,etanercept),terapiatargettizzataperilinfocitiT,anticorpimonoclonali(ustekinumab)
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L’applicazione su ampie superfici corporee e a concentrazioni superiori al 10% si dimostra tossica31. Ciò
si manifesta con ustioni alla mucosa orale, cefalea
frontale, sintomi del sistema nervoso centrale, acidosi
metabolica, tinnito, nausea, vomito e sintomi gastrici.
L’acido salicilico può inoltre diminuire l’efficacia di
altre terapie contro la psoriasi, compreso il calcipotriolo31.
L’urea dimostra proprietà emollienti e cheratolitiche
(vedi Tabella 4). Inoltre, può essere associata ad antralina per migliorarne l’efficacia clinica31. Questa,
in associazione con bifonazolo, è utile nella gestione
della psoriasi dello scalpo31. È inoltre utilizzata per
via topica in concentrazioni dal 5 al 25% in crema e
lozione e fino al 40% in preparazioni ungueali33.
Acidi grassi della serie omega: nella psoriasi si notano livelli anomali degli acidi grassi sierici31. Acidi
grassi della serie omega 3 e omega 6 possono riattivare le proprietà barriera31. L’olio di oliva è particolarmente utile in questa condizione.
Corticosteroidi: sono al momento i farmaci principali per il trattamento della psoriasi nel mondo30. Sono
disponibili in commercio numerosi corticosteroidi
di varia potenza, che è aumentata, nei composti più
recenti, attraverso modifiche chimiche alla struttura,
quali alogenazione, metilazione e acetilazione. L’assorbimento degli stessi può essere aumentato attraverso l’utilizzo di formulazioni apposite o di bendaggi
occlusivi. Gli steroidi potenti e molto potenti sono più
utili nella psoriasi di quelli con potenza media30.
Gli effetti a lungo termine comprendono atrofia cutanea, telangectasia, formazione di strie, porpora, sindrome di Cushing iatrogena e soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Dal momento in cui la
maggior parte degli studi condotti non sono a lungo
termine, non sono ben documentati gli effetti sulla
tachifilassi30. Non è al momento noto quale regime
possa minimizzare gli effetti a lungo termine della
somministrazione.
Shampoo e schiume a base di clobetasone dipropionato per due settimane hanno mostrato effetti positivi
sulla psoriasi dello scalpo9. I corticosteroidi per uso
topico potenti possono essere utili nell’ipercheratosi subungueale, specie se in associazione con acido
salicilico, così come nel pitting e nel caso di solchi;
tuttavia, l’uso a lungo termine può portare ad atrofia
cutanea e delle falangi10.
I corticosteroidi in somministrazione intralesionale,
in particolare il triamcinolone, devono essere somministrati con siringa e ago a 28 gauge o attraverso siringhe da insulina con ago a 29 gauge10. Questi farmaci
sono particolarmente utili nel pitting, nei solchi ungueali, nell’ispessimento e nell’ipercheratosi subunguale. Oltre a dolore, i pazienti possono presentare
ipopigmentazione periungueale, emorragia subungueale e atrofia reversibile10.
Analoghi della vitamina D: questi analoghi (ad
esempio, calcitriolo, calcipotriolo e tacalcitolo) agiscono sulla differenziazione cellulare e sulla proliferazione30,34. Inoltre regolano l’apoptosi e dimostrano
un effetto immunomodulatorio34. Tutti gli analoghi
della vitamina D causano una riduzione nella durata
e nell’efficacia di altri trattamenti30,34. Sono inodori
e incolori e pertanto più accettabili dell’antralina dal
punto di vista cosmetologico.
Il calcitriolo è un metabolita attivo della vitamina D3,
da usare due volte al giorno. Tacalcitolo e calcipotriolo sono invece derivati sintetici30. Tutti e tre causano ipercalcemia, ma il loro uso è sicuro se utilizzato
con il corretto regime terapeutico. Al momento non è
ancora stato sviluppato un analogo della vitamina D
con attività ipercalcemica ridotta30,33. Altri effetti indesiderati sono prurito, bruciore, edema, peeling, secchezza e eritema, che diminuiscono con il progredire
del trattamento30.
Il calciprotriolo è leggermente meno efficace del calcitriolo e del tacalcitolo ed è efficace come un corticosteroide topico potente (ma non ultrapotente)30.
L’associazione di calcipotriolo e betametasone diminuisce gli effetti indesiderati a lungo termine di ogni
ingrediente fino a un anno30. Inoltre, dal momento che
l’associazione ha un basso assorbimento sistemico,
Tabella 4 - Proprietà dei principali emollienti
Ceramidi
Glicerina
Acidoglicolico
Acidolattico
Lauromacrogol
Paraffina,oliodivaselinaederivati
idrocarburici
Polivinilpirrolidone
Salicilati
Urea
Fonte:rif.bibliografico6
Reidratante
Umettante,reidratante
Umettante
Umettante,reidratante
Antiprurito
Occlusivo,effettobarriera
Effettobarriera
Antiinfiammatorio
Umettante,reidratante,cheratolitico,stimolantel’assorbimento,
assottigliamentodell’epidermide,antiprurito
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l’effetto localizzato antiinfiammatorio e immunoregolatorio è superiore rispetto a quelli di ognuno dei
due farmaci preso singolarmente35. L’associazione è
disponibile in soluzione o gel per uso topico, che è
utile nel trattamento della psoriasi dello scalpo, dimostrando miglior efficacia e minori irritazioni. Nella
onicopsoriasi, l’applicazione di calcipotriolo può essere fatta in monoterapia o in associazione con corticosteroidi, soprattutto nel trattamento dell’ipercheratosi subungueale10.
La concentrazione di calcipotriolo è lo 0,005% e l’applicazione non deve superare le due volte al giorno. Il
limite per settimana nell’adulto è di 100 g di crema o
unguento o 60 ml di soluzione33. Nel caso si utilizzino
contemporaneamente la crema e la soluzione, il limite
per settimana è di 60 g di crema e di 30 ml di soluzione o di 30 g di crema e di 60 ml di soluzione.
Nei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni, la dose
massima è 50 g; per quelli di età superiore a 12 anni
75 g33.
Circa il 10% dei pazienti in trattamento con calcipotriolo possono mostrare una lieve dermatite al viso
come effetto collaterale34. Il calcipotriolo ha un effetto modesto sull’omeostasi del calcio rispetto al calcitriolo e al tacalcitolo30. Il calcitriolo è meglio tollerato
di calcipotriolo nel trattamento delle aree leggermente irritate, come il viso, la linea dei capelli e le aree
flessurali30.
La compliance è migliore con tacalticolo in quanto è
l’unico utilizzabile in monosomministrazione rispetto agli altri per cui sono necessarie due somministrazione die30. Oltre agli effetti indesiderati associati a
calcitriolo, può causare anche parestesie33. Non è in
commercio negli USA, ma è in commercio in Italia
come emulsione e unguento allo 0,4%.
Tazarotene: è un derivato della vitamina A per uso
topico, metabolizzato in acido tazorotenoico attraverso la de-esterificazione cutanea. Sembra che manifesti
i suoi effetti benefici modulando la proliferazione e
la differenziazione. Tazarotene è utilizzabile solo in
monosomministrazione giornaliera; la sua efficacia
in monoterapia è pertanto limitata. È meno potente
degli analoghi della vitamina D o dei corticosteroidi a
media o alta potenza. Viene utilizzato in pazienti dove
meno del 20% della superficie corporea è affetto dalla
patologia. La dose iniziale è 0,05% crema o gel che
può aumentare allo 0,1%. Il ciclo terapeutico normalmente è di 12 settimane30.
L’uso di tazarotene nella psoriasi può esacerbare l’acne33. Dal momento che tazarotene è teratogeno, non
deve essere utilizzato in donne in stato di gravidanza
o che potrebbero diventarlo30,33.
Antralina: questo farmaco è stato utilizzato nel trattamento della psoriasi per oltre 80 anni ma, a causa
delle sue proprietà coloranti, non è un agente accettato
dal punto di vista cosmetologico30. Si dimostra meno
efficace dei corticosteroidi topici e degli analoghi della vitamina D in monoterapia. Si suppone che eserciti
i suoi effetti per la sua attività sui mitocondri30. Al
momento, l’antralina è utilizzata nel trattamento della
psoriasi subacuta e cronica, nella modalità convenzionale o a contatto breve.
La modalità convenzionale prevede l’applicazione di
una moderata quantità di unguento o pasta di antralina allo 0,1% sulle lesioni per alcune ore o poi il
suo lavaggio. Nel caso si presenti irritazione, occorre
ridurre la concentrazione e la durata del contatto. La
concentrazione viene gradualmente aumentata allo
0,5 fino all’1% e il periodo di contatto esteso a tutta la
notte33. La somministrazione a contatto breve prevede
l’applicazione di antralina sulla lesione dallo 0,1 al
2% fino a 60 minuti e il successivo lavaggio33. Il trattamento deve proseguire fino a risoluzione dell’episodio33. Dal momento che l’antralina causa irritazione e
colorazione della pelle, degli abiti e degli accessori,
è consigliato l’utilizzo in centri diurni e ospedali30.
In molti casi viene associata a catrame minerale per
diminuire l’irritazione. Inoltre, può essere associata
a fototerapia per migliorarne l’efficacia terapeutica33.
L’unguento a base di antralina applicato sulle unghie e lavato entro 30 minuti è utile nell’onicolisi e
nell’ipercheratosi subunguale. Tuttavia questo trattamento porta a temporanea colorazione delle unghie e
irritazione locale10.
L’utilizzo di antralina sul volto, sulle superfici flessorie e nell’area genitale deve essere evitato; le mani
devono essere lavate abbondantemente dopo l’uso.
L’antralina non deve essere utilizzata nella psoriasi
acuta o pustolosa o sulla cute infiammata33. È utile
informare i pazienti che la colorazione regredisce con
il tempo al termine del trattamento.
Catrame minerale: riduce gli ispessimenti dell’epidermide e ha effetti leggermente antiprurito e antisettici33. È particolarmente utilizzato nel trattamento
della psoriasi a placche cronica stabile. È una miscela
di migliaia di diversi composti e disponibile in soluzione, unguento e, nel caso di catrame grezzo, di
shampoo utilizzabile nella psoriasi dello scalpo9,30.
La forma grezza è meno accettata dal punto di vista
cosmetico, ma è più efficace rispetto alle preparazioni
purificate30. La terapia inizia con una concentrazione
da 0,5 a 1% di catrame minerale grezzo e aumenta
nel giro di pochi giorni fino a una concentazione non
superiore al 10%. La fototerapia può essere utilizzata per migliorare l’efficacia terapeutica del catrame
minerale, con l’applicazione di catrame circa due
ore prima della fototerapia. Il regime Ingram prevede
l’applicazione di antralina seguita da quella di catrame e fototerapia33.
Il catrame causa irritazione, follicoliti, cattivo odore
e colorazione dei tessuti ed è leggermente appiccicoso30. Possiede un potenziale carcinogeno e occorre
utilizzare guanti per maneggiarlo, compreso il caso di
allestimento di preparazioni estemporanee individuali33. In Italia al momento è in commercio solo come
preparato galenico.
Fluorouracile: questo antimetabolita è utile nel trattamento del pitting ungueale e nell’ipercheratosi su-
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bungueale a scapito di un peggioramento dell’onicolisi10. Il dosaggio raccomandato di fluorouracile è 1-2%
crema applicata due volte al giorno sulle unghie. Il
fluorouracile causa ingiallimento delle unghie37.
Terapie sistemiche
Metotrexato: è un antagonista dell’acido folico con
effetti sulla sintesi delle basi puriniche e conseguente
inibizione della sintesi di DNA e della replicazione
cellulare30. Nelle lesioni psoriasiche diminuisce la
sintesi di RNA e DNA nei linfociti T attivati e nei
cheratinociti e riduce la produzione di numerose citochine con proteine messaggere5,36.
Il farmaco deve essere somministrato come dose unica settimanale o come tre somministrazioni (una ogni
12 ore nell’arco di 36 ore) una volta alla settimana,
partendo dal dosaggio di 7,5 mg e aggiustando la
dose, a intervalli di 4 settimane, fino a un massimo di
25 mg settimana5. Durante la terapia con metotrexato, occorre somministrare 1 mg di acido folico in tre
somministrazioni, una ogni 12 ore, 12 ore dopo l’ultima somministrazione di metotrexato. In questo modo
si riduce l’incidenza di effetti indesiderati gastrointestinali ed ematologici e gli effetti epatotossici, quali
stomatiti e anemia microcitica, senza diminuire l’efficacia del metotrexato5,30. La tossicità del metrotrexato
può essere aumentata dalla contemporanea somministrazione di farmaci antiinfiammatori non steroidei
(FANS) e farmaci contenenti gruppi solfonamidici
(es. sulfamidici, diuretici tiazidici, sulfaniluree, ecc.).
A causa della sua teratogenicità, occorre evitare una
gravidanza nei tre mesi successivi al trattamento con
metotrexato30. Ciò si applica anche all’uomo che desidera concepire con la sua partner30.
Il metotrexato può causare anche fibrosi polmonare e
cirrosi epatica30. Si raccomanda una biopsia epatica
dopo una dose cumulativa di 1,5 g. Monitorare i pazienti ogni 1-3 mesi per la soppressione del midollo
osseo.
Ciclosporina: questo farmaco immunosoppressore
macrociclico lega l’immunofilina e inibisce la traslocazione iniziata dalla fosfatasi calcineurina nei
linfociti T attivati5,30. È utile nel trattamento a breve
termine della psoriasi da moderata a grave30. La dose
abituale è di 3 mg/kg/die suddivisa in due somministrazioni, che può essere aumentata a 5 mg/kg/die nel
caso di forme gravi e ridotta nel momento in cui si dimostra efficace5. La durata del trattamento dovrebbe
essere idealmente limitata a 12 settimane30. Il trattamento a lungo termine deve essere effettuato a dosi di
3 mg/kg/die per mantenere la remissione30.
La ciclosporina è efficace nel trattare il pitting e l’onicolisi; tuttavia non è ancora stata sviluppata una formulazione per uso topico10. L’uso di ciclosporina è
associato con ipertensione e nefrotossicità, che richiedono la co-somministrazione di un anti-ipertensivo o
di un calcio antagonista o una diminuzione del dosaggio5. Inoltre, aumenta il rischio di tumore della pelle
non melanoma, in particolare in pazienti precedente-
mente trattati con fotochemioterapia (PUVA)30. Altri
effetti indesiderati sono iperlipidemia, ipomagnesemia, iperkaliemia, ipertricosi, iperplasia gengivale,
disturbi gastrointestinali e neurologici30. Dal momento che la ciclosporina è metabolizzata dagli enzimi
CYP34A, interagisce con gli inibitori degli enzimi
CYP34A, quali macrolidi e succo di pompelmo, così
come dagli induttori degli stessi enzimi5.
L’associazione di metotrexato e ciclosporina si è dimostrata particolarmente efficace nell’artrite psoriasica30.
La ciclosporina può essere utilizzata anche in associazione con altri farmaci, quali il micofenolato mofetile, i
fumarati, la sulfasalazina e i farmaci biologici30.
Acitretina: il retinoide orale acitretina inibisce l’induzione dei linfociti T-Helper modulando l’espressione
genica attraverso l’interleuchina-6 (IL-6)5. È particolarmente utile nelle varianti eritrodermica e pustolosa
della psoriasi30. Si è dimostrata utile nei bambini, nei
pazienti con infezione da HIV o nei pazienti predisposti ai tumori, dal momento che non presenta effetti immunosoppressivi30. Acitretina è somministrata
a dosi da 25 a 50 mg/die e gli effetti massimi sono
visibili dopo 3-6 mesi5. Dal momento che gli effetti sono visibili dopo un lungo intervallo di tempo, la
compliance dei pazienti risulta scarsa5.
Acitretina è spesso utilizzata in associazione con altri
trattamenti e la fototerapia per ottenere tassi di risposta maggiori e per ridurre il numero di sedute fototerapiche necessarie. Inoltre, l’associazione diminuisce
il rischio di tumori30.
Acitretina è teratogena e le pazienti devono evitare la
gravidanza durante il ciclo di terapia e nei tre anni
successivi5,30. Altri effetti indesiderati sono iperlipidemia, osteoporosi, calcificazione dei legamenti
e anomalie scheletriche30. La tossicità si manifesta
in effetti collaterali mucocutanei, che comprendono
cheiliti, secchezza cutanea, congiuntivite e alopecia30.
L’epatite da retinoidi e lo pseudotumor cerebri sono
gli effetti indesiderati più rari ma anche più gravi30.
Vitamina D orale: mentre è stata dedicata molta attenzione agli analoghi della vitamina D per uso topico, alcuni autori ipotizzano che gli analoghi della
vitamina D per uso orale possano essere farmaci utili
nel trattamento della psoriasi. L’utilizzo di uno stretto
monitoraggio e di un appropriato dosaggio possono
superare i rischi dovuti agli effeti indesiderati, soprattutto all’ipercalcemia. Al momento la vitamina D orale non è utilizzata nella terapia della psoriasi38.
Fototerapia
La National Psoriasis Foundation raccomanda, se la
psoriasi copre un’area della superficie corporea superiore al 5%, di iniziare la terapia con fototerapia e
farmaci biologici sistemici5.
Fototerapia: la terapia con raggi ultravioletti (UV)
induce l’apoptosi dei linfociti T nelle lesioni psoriasiche dell’epidermide e del derma, diminuendo la
proliferazione dei cheratinociti5,29. I pazienti con ma-
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lattia da moderata a grave o lesioni localizzate sono i
candidati ideali alla terapia UV29. I raggi UV a banda
stretta (Narrow Band UVB, NBUVB) sono utilizzati
nei pazienti più giovani con lesioni sottili e in quelli
che rispondono positivamente alla luce solare.
Occorre controllare i pazienti riguardo l’uso di farmaci fotosensibilizzanti, i fattori di rischio di tumori
cutanei e l’immunosoppressione prima di selezionarli per la fototerapia29. È difficoltoso effettuare la
fototerapia nel caso di psoriasi dello scalpo, a causa
dell’elevato numero di follicoli piliferi e per la difficoltà nell’evitare le aree non affette9.
Fotochemioterapia (PUVA): l’associazione di psoralene e di fototerapia è utile nelle lesioni più spesse o in lesioni che non rispondono alla NBUVB5. Le
cellule dendritiche mieloidi che inducono l’autoproliferazione delle cellule T così come la produzione di
citochine delle cellule T Helper di tipo 1 sono presenti in numero aumentato nelle lesioni psoriosiche6. Lo
psoralene e la terapia luminosa esercitano il loro effetto diminuendo il numero delle cellule dendritiche.
Si somministra lo psoralene prima della terapia UVA.
La fotochemioterapia trova applicazione anche nel
trattamento dell’ipercheratosi subunguale, dell’onicolisi, nelle discromie e nello sfaldamento da onicopsoriasi10.
La fototerapia presenta lo svantaggio di poter essere
effettuata solo in centri specializzati. Inoltre, la fotochemioterapia è associata ad aumentato rischio di tumori cutanei; pertanto i pazienti trattati richiedono un
monitoraggio regolare per tutto l’arco della loro vita5.
Particolare cautela richiedono i pazienti di pelle chiara.
La fotochemioterapia è associata a sensazione di nausea e cefalea causata dallo psoralene come a bruciore
cutaneo e fotosensibilità30. Alcuni di questi effetti indesiderati possono essere ridotti dall’utilizzo delle nuove
formulazioni topiche di psoralene associate a terapia
UVA. Attualmente lo psoralene non è più disponibile
in commercio e si usano i preparati galenici.
Farmaci biologici
I farmaci biologici sistemici hanno rivoluzionato la
terapia della psoriasi. La comprensione del percorso
immunologico fondamentale nella psoriasi ha evidenziato che i linfociti T giocano un ruolo importante nel
processo30. I farmaci biologici sono molecole da DNA
ricombinante che bloccano l’attività dei linfociti T a
vari livelli30,38. Proteine di fusione, proteine da DNA
ricombinante e anticorpi monoclonali appartengono
tutti alla categoria dei farmaci biologici30. Sono terapie molto efficaci nella psoriasi moderato-grave ma si
dimostrano costose per molti pazienti30. La loro utilità
nella psoriasi ungueale non è stata ancora stabilita10.
Al momento sono utilizzati nella terapia della psoriasi tre differenti gruppi di farmaci biologici: le terapie
anticitochine, le terapie targettizzate per i linfociti T e
gli anticorpi monoclonali.
Terapie anticitochine (anti TNF-alfa): agiscono su
una citochina pro-infiammatoria, il fattore di crescita
tumorale-alfa (Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha),
rilasciata dai linfociti T differenziati3.
Infliximab è un anticorpo chimerico, umano-murino,
monoclonale, che si lega con alta affinità sia alla forma solubile sia a quella transmembrana del TNF-α
e neutralizza la sua attività5,30. È somministrato per
infusione endovenosa nell’arco di due ore a dosi
comprese tra 3 e 5 mg/kg alle settimane 0, 2 e 6 e
successivamente ogni 8 settimane5. Dal momento in
cui il paziente sviluppa anticorpi contro infliximab,
si osserva una diminuzione dell’attività nel tempo30.
Effetti indesiderati comuni comprendono nausea, dolore addominale, dolore toracico, artralgia, fatigue e
cefalea. I pazienti possono manifestare anche reazioni
correlate all’infusione e malattia da siero5. È importante valutare i pazienti per tubercolosi latente all’inizio della terapia39.
Adalimumab è un anticorpo monoclonale umano
IgG che si lega sia alla forma solubile sia a quella
transmembrana del TNF-α5. Si somministra con una
dose iniziale pari a 80 mg, somministrata per via sottocutanea, seguita da una dose pari a 40 mg per via
sottocutanea, somministrata a settimane alterne, a iniziare dalla settimana successiva all’assunzione della
dose iniziale5,30. La sua efficacia aumenta nel tempo
fino alle settimane 24-365. I pazienti possono mostrare reazioni al sito di iniezione e i test di laboratio possono presentare valori positivi di anticorpi antinucleo
(ANA)4. Adalimumab può essere somministrato in
associazione a corticosteroidi, salicilati e FANS4.
Etanercept è una proteina di fusione dimerica ricombinante umana solubile che si lega al recettore p75 del
TNF a 75 kilodalton della porzione Fc dell’IgG15. Si
somministra per via sottocutanea alla dose di 50 mg
due volte alla settimana per tre mesi, per poi proseguire con 50 mg alla settimana5. Il picco di efficacia
di etanercept si osserva tra le 24 e le 48 settimane5.
Etanercept è l’unico farmaco in grado di alleviare la
fatigue e i sintomi della depressione in pazienti con
psoriasi da moderata a grave, e di ridurre segni e sintomi articolari in pazienti con artrite psoriasica30.
Terapie targettizzate per i linfociti T: questi farmaci
(alefacept ed efalizumab, non in commercio in Italia)
modulano l’attività dei linfociti T e possono essere
utilizzati in associazione con metotrexato3,4.
Alefacept è una proteina di fusione ricombinante
umanizzata contenente un antigene associato alla funzione leucocitica fuso alle IgG1 umane; esso lega i
linfociti T memoria effettori CD2+ e CD8+. È il primo
farmaco biologico approvato per la cura della psoriasi
negli USA, indicato per il trattamento della psoriasi a placche di grado moderato-grave negli adulti4,30.
Può essere usato in associazione con la fototerapia4.
Il dosaggio raccomandato è di 15 mg intramuscolo
una volta alla settimana per 12 settimane, seguite da
12 settimane senza trattamento. Nel momento in cui
si nota un miglioramento della psoriasi, il numero dei
linfociti T memoria effettori nel sangue periferico diminuisce30.
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La conta delle cellule CD4+ deve essere monitorata
ogni 2 settimane durante il trattamento con alefacept.
Se diminuisce sotto 250 cell/microl, occorre sospendere il trattamento e se il livello non ritorna normale
entro 30 giorni, il trattamento deve essere interrotto5.
È importante che la conta delle cellule CD4+ ritorni
normale prima del successivo ciclo terapeutico.
I brividi sono frequenti in seguito all’iniezione33. I pazienti possono inoltre mostrare tosse, vertigini, nausea, faringiti, mialgia, reazioni al sito di iniezione e
aumento delle transaminasi4. Effetti indesiderati più
gravi comprendono linfopenia, tumori, infezioni gravi, ipersensibilità, aumento delle transaminasi epatiche e accidenti cardiovascolari4. Alefacept deve essere usato con cautela in pazienti predisposti ai tumori4.
È stato ritirato dal commercio nel novembre 2011.
Efalizumab è un anticorpo umanizzato monoclonale IgG1 che si lega alla subunità CD11a dell’LFA-1
(Lymphocyte Function-associated Antigen-1)5. È
stato ritirato dal mercato nel 2009 dal produttore in
seguito allo sviluppo di 4 casi di leucoencefalopatia
multifocale progressiva5.
Anticorpi monoclonali contro IL-22 e IL-23: ustekinumab è al momento l’unico farmaco di questa
classe. È un anticorpo monoclonale IgG1 interamente
umano generato da immunoglobuline umane in topi
transgenici5. È somministrato per via sottocutanea a
una dose iniziale di 45 mg, seguita da una dose di
45 mg dopo 4 settimane e, successivamente, ogni 12
settimane5.
Dal momento che tutti i farmaci biologici deprimono il sistema immunitario, sono presenti avvertenze
speciali riguardo lo sviluppo di infezioni batteriche,
micotiche e virali5. I farmaci biologici devono essere
interrotti in caso di infezioni o di trattamento antibiotico. Non sono, comunque, associati con altre tossicità
d’organo, osservate con le terapie sistemiche tradizionali. Sono state riportate reazioni al sito di iniezione
di varia entità5.
Conclusioni
Al momento, non è stato ancora trovata la cura ideale
per la psoriasi. La malattia, al momento, non può essere curata e i ricercatori continuano a cercare una terapia efficace. Una lista dei trattamenti discussi è raccolta
nella Tabella 3. Il farmacista deve essere aggiornato
sulle opzioni terapeutiche per potersi assicurare che i
suoi pazienti ricevano effettivamente la cura migliore
per la loro condizione e per garantire un’adeguata compliance attraverso un counseling appropriato.
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ObiettivOFarmacista
Schede di informazione al paziente
LaÊ psoriasi
Cos’è la psoriasi
La psoriasi è una malattia cronica, caratterizzata da chiazze rosse sulla pelle le quali, a seconda
della gravità della malattia, possono essere leggermente o fortemente ispessite. Questo rialzo è dovuto
all’aumento del numero di cellule cutanee.
La malattia è causata da un non corretto funzionamento del sistema immunitario, il quale normalmente
difende l’organismo dalle infezioni e dalle malattie,
attaccando batteri e virus. Nel caso della psoriasi
attacca le proprie cellule cutanee. La pelle, per reazione, aumenta la produzione di cellule e questo porta
alla desquamazione della pelle, tipica della malattia.
La psoriasi ha una maggior frequenza all’interno dei
componenti della stessa famiglia. L’età di insorgenza
varia a seconda del tipo di psoriasi, generalmente tra i
20 e i 30 anni o tra i 50 e i 60 anni.
Le persone con psoriasi normalmente alternano periodi
con o senza sintomi. i sintomi spesso si ripresentano in
presenza di:
• infezioni (quali un’infezione alla gola),
• malattie che indeboliscono il sistema immunitario,
• stress,
• alcune medicine (come alcuni antimalarici o i betabloccanti usati nell’ipertensione),
• irritazioni cutanee,
• freddo,
• fumo di sigaretta.
Quali sono i sintomi
i sintomi della psoriasi possono comprendere:
• chiazze squamose rossastre di pelle ispessita,
• pelle secca,
• pelle infiammata, pruriginosa o dolente,
• unghie spesse e infossate,
• bollicine piene di liquido sieroso (non infetto) nei
casi più gravi.
Le zone più colpite sono le ginocchia e i gomiti, anche
se la psoriasi può presentarsi in tutte le zone del corpo
(compresi cuoio capelluto, mani, piedi, bocca e la
pelle che ricopre le articolazioni).
È contagiosa?
La psoriasi non è contagiosa; non si può trasmettere
per contatto da un individuo a un altro né nello stesso
individuo da una zona del corpo a un’altra.
Qual è il trattamento?
sono disponibili varie terapie per la psoriasi.
consultate il medico per decidere la migliore nel vostro
caso.
mantenere la pelle idratata è il primo passo. bagni
quotidiani con i sali del mar morto o con olio da
bagno calmano il rossore e diminuiscono la desquamazione.
il medico inoltre potrà prescrivere creme, ungenti,
lozioni o gel da applicare sulle aree colpite. alcuni di
questi vanno applicati con cautela perché potrebbero
danneggiare la pelle sana o macchiare i vestiti.
Nei casi più gravi è possibile che siano prescritte dei
medicinali da somministrare per bocca.
La luce solare può aiutare a curare la psoriasi, ma
occorre prestare attenzione a non scottarsi, in quanto
la scottatura peggiorerebbe la psoriasi. Le lampade
abbronzanti possono ottenere effetti simili alla luce
solare. L’utilizzo di lampade a raggi Uva può essere
associato dal medico a medicine fotosensibilizzanti
per aumentarne l’efficacia.
La psoriasi guarisce con la terapia?
La psoriasi è una malattia di lunga durata e non
guarisce completamente con i trattamenti. Le terapie
contribuiscono a migliorare i sintomi (in 2-6 settimane
normalmente migliora la desquamazione, mentre il
rossore può impiegare tempi più lunghi) e possono far
ritornare la pelle in condizioni normali.
Occorre però consultare il medico nel caso la terapia
non sia efficace o non lo sia più come prima.
TIMBRO FARMACIA
La psoriasi - Ultimo aggiornamento 14/03/2013.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
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Modulo 4
Considerazioni cliniche sul trattamento
dell’infezione da H. pylori
segue da pag. 1
Obiettivi: dopo aver completato la seguente
monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:
•identificare i fattori associati all’aumento del rischio
e della trasmissione dell’infezione da H. pylori;
•spiegare le potenziali complicazioni dell’infezione
da H. pylori;
•identificare i pazienti che necessitano di esami
diagnostici e trattamento relativi all’infezione da
H. pylori;
•distinguere tra i trattamenti disponibili per la
cura dell’infezione da H. pylori.
SCOPO DeLLÕ AttivitË : rivedere la storia,
l’epidemiologia, la fisiopatologia, i fattori di rischio, la trasmissione e le complicazioni dell’infezione da Helicobacter pylori e discutere la diagnosi, le opzioni di trattamento farmacologico e il
ruolo del farmacista.
Executive summary
• L’infezione da H. pylori è implicata nello sviluppo di gastrite, ulcere gastriche e duodenali e carcinoma gastrico.
• Il maggior fattore di rischio noto per il carcinoma gastrico è l’H. pylori, che si sospetta
sia la causa della malattia perché consente
la trasformazione maligna delle cellule della
mucosa gastrica.
• Diversi studi epidemiologici osservazionali,
non randomizzati, hanno suggerito l’H. pylori
come causa del linfoma gastrico MALT (tessuto linfoide associato alle mucose).
relazione di questi batteri spiraliformi Gram negativi con
la gastrite cronica e le ulcere. Con l’aiuto di Barry Marshall, Warren era riuscito a coltivare i batteri che fino a
quel momento si pensava appartenessero al genere Campylobacter a causa della loro forma e delle loro caratteristiche. Diversi anni più tardi, questi batteri sono stati
riclassificati come facenti parte del genere Helicobacter.
Nel 2005, grazie a questa scoperta, Warren e Marshall
hanno ricevuto il Premio Nobel per la Medicina1-4.
La frequenza dell’infezione da H. pylori sta diminuendo in tutto il mondo 5-7. Mentre si stima che
circa il 50% della popolazione mondiale sia infetta da questo batterio, la prevalenza varia dal 7
all’87%8,9. Negli Stati Uniti si stima che la prevalenza sia compresa tra il 30 e il 40%10. Studi condotti nell’Europa occidentale hanno dimostrato una
prevalenza media di sieropositività, per anticorpi
anti-H. pylori, compresa tra il 5 e il 15% nei bambini e tra il 30 e il 65% negli adulti. Il dato è differente se si stratificano i soggetti in relazione all’origine
etnica, in quanto gli immigrati e i loro discendenti
di prima generazione presentano dei valori più elevati rispetto agli autoctoni, numericamente simili se
non identici rispetto a quelli del paese d’origine11.
In genere, i tassi di infezione sono più elevati nei
paesi in via di sviluppo; tuttavia, tra i vari paesi non
mancano significative differenze9,10,12. Sono tanti i fattori correlati all’aumento del rischio di infezione da H.
pylori, tra i quali età, stato socio-economico e sesso.
Fattori di rischio e trasmissione
dell’infezione
L’infezione da H. pylori si contrae, tipicamente, durante l’infanzia 10 .
Uno stato socioeconomiKeywords
co non elevato è associaHelicobacter pylori
to a un maggior rischio di
classificazione, H.
contrarre l’infezione5. La
pylori infezione da
prevalenza dell’infezione
epidemiologia, H.
aumenta con l’età, fatta
pylori infezione da
eccezione per i paesi in via
fattori di rischio,
di sviluppo, dove minore
H. pylori infezione
è l’età maggiore è la preda modalità di
valenza7,12. Si suppone che
trasmissione, H.
un effetto di coorte correpylori infezione da
lato allo stato socioeconofisiopatologia, ureasi
mico più basso dei bambini nei decenni scorsi sia la
ragione dell’aumento della
prevalenza dell’infezione
nei gruppi di pazienti di
KeyPoint
età più avanzata8. Lo stato
socioeconomico influenza
L’infezione da H.
probabilmente le modalipylori si contrae,
tà di trasmissione dell’H.
tipicamente, durante
l’infanzia, dove uno
pylori.
stato socioeconomico S eco n d o gl i s t u d i o s i ,
non elevato comporta è il contatto tra gli esseun maggior rischio di
ri umani a essere responcontrarre l’infezione
sabile della trasmissione
che si trasmette
dell’H. pylori, con un’inprincipalmente per la
cidenza elevata all’interno
via oro-orale e quella
delle famiglie 9. Le prinoro-fecale.
cipali vie di trasmissione
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si pensa siano quella oro-orale (presenza del H.
pylori nella placca dentale e nella saliva o presenza
nella cavità orale attraverso rigurgiti e vomito) e
quella oro-fecale. Esistono alcune prove a supporto
della trasmissione del batterio per mezzo di alimenti
e acqua contaminati, sebbene i dati disponibili in
materia siano contrastanti5,13.
Fisiopatologia
Una volta che l’H. pylori penetra nell’organismo,
numerosi meccanismi gli consentono di evitare l’attacco da parte del sistema immunitario, inclusi la
diversità genetica e il mimetismo batterico14,15. Questi
meccanismi consentono la proliferazione e la sopravvivenza batterica attraverso la disattivazione dei
sistemi di difesa dell’organismo ospite. L’H. pylori
sopravvive nell’ospite ostacolando la trasmissione
del segnale infiammatorio delle cellule epiteliali, che,
a sua volta, modifica la risposta immunitaria della
mucosa14. L’H. pylori non solo ha geni che gli consentono di adattarsi alle mutevoli condizioni dell’ambiente gastrico, ma riesce a colonizzare lo stomaco
grazie alla grande quantità di ureasi che produce15,16.
L’organismo è protetto nei confronti dell’ambiente
acido dall’ammonio prodotto dall’ureasi. L’elevata
virulenza dell’H. pylori porta a una maggiore capacità
di aderire alla mucosa gastrica e di produrre enzimi
potenzialmente tossici17. L’H. pylori causa molteplici
complicazioni nell’organismo ospite, partecipando
all’insorgere di un’infiammazione cronica14.
Manifestazioni cliniche
Gastrite
L’associazione tra H. pylori e gastrite è ben nota,
poiché quasi tutti i pazienti
Keywords
che contraggono l’infezioH. pylori infezione
ne presentano questa patoda manifestazioni
logia. La gastrite indotta
cliniche, gastrite H.
dall’H. pylori è provocata
pylori e,
dalla secrezione delle citoulcera peptica
chine, che porta allo sviH. pylori e,
luppo di uno stato infiamcarcinoma gastrico
matorio. Un’ulteriore conH. pylori e, linfoma
ferma in materia è il fatto
gastrico MALT H.
che questa condizione si
pylori e
risolve eradicando il batterio3,10,14. La gastrite acuta,
che insorge tipicamente subito dopo l’infezione, può
risolversi spontaneamente una volta eliminata l’infezione. Più di frequente, invece, lo stato acuto progredisce e si trasforma in gastrite cronica attiva.
I pazienti possono poi sviluppare gastrite cronica che
si localizza principalmente nell’antro dello stomaco
o una gastrite atrofica multifocale.
Gastrite antro-predominante: nei pazienti affetti da
gastrite cronica antrale la produzione di acidi gastrici
può essere elevata o normale. Questo tipo di gastrite
è tipicamente associata a ulcera duodenale, che si
presenta senza o con lieve
atrofia gastrica. I linfomi
rappresentano una rara
complicazione della gastriKeyPoint
te antro-predominante18.
L’infezione da H.
Gastrite atrofica multipylori è implicata nello focale: la gastrite atrofica
sviluppo di gastrite,
multifocale può causare una
ulcere gastriche
metaplasia intestinale e, a
e duodenali e
sua volta, causare un carcicarcinoma gastrico.
noma gastrico di tipo intestinale con diminuzione o
assenza di secrezione di acido cloridrico. La gastrite
atrofica multifocale può portare alla formazione di
ulcere gastriche e linfomi18.
Ulcera Peptica
Originariamente, stress e alimentazione erano considerati i fattori responsabili dell’ulcera peptica o
malattia ulcerosa peptica. Venivano quindi somministrati gli antagonisti dei recettori H2 (o H2 antagonisti) e gli inibitori della pompa protonica (PPI,
Proton Pump Inhibitor), che però non curavano per
nulla l’infezione e questo ha contribuito agli alti
tassi di morbilità e mortalità correlati alle ulcere
peptiche3,17,19. L’H. pylori è stato preso in considerazione sin da allora, con una stima del 15-20% dei
pazienti infetti che sviluppavano ulcera peptica. Nei
paesi occidentali, tuttavia, queste percentuali si sono
recentemente ridotte in modo significativo per la
tendenza al ribasso dell’incidenza dell’infezione20.
Il 90% delle ulcere duodenali non correlate all’uso
dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e
l’80% delle ulcere gastriche non correlate ai FANS
sono causate dall’H. pylori19. Tra i fattori coinvolti
nell’ulcera peptica indotta da H. pylori ci sono le
alterazioni della secrezione acida e degli ormoni
gastrici, i fattori genetici e il tipo di gastrite indotta
dal batterio17.
Le ulcere gastriche sono ritenute essere il risultato
del danno alla mucosa causato dall’H. pylori. Nei
pazienti con ulcere duodenali, la mucosa del duodeno viene danneggiata dall’eccessiva produzione di
acido. Le grandi quantità di acido sono la risposta
dell’organismo a un anomalo rilascio di gastrina,
causato dall’infiammazione della mucosa gastrica
indotta dall’H. pylori. Nelle ulcere non correlate
all’uso dei FANS, l’eradicazione dell’infezione ha
portato nella maggior parte dei casi alla risoluzione
della malattia ulcerosa peptica8.
Il Consensus Statement del 1994 dei National
Institutes of Health statunitensi consiglia la somministrazione di farmaci antiacidi in combinazione
con una terapia antimicrobica nei pazienti positivi
all’H. pylori, considerata l’accelerazione del processo di guarigione osservata con la somministrazione
simultanea di questi medicinali3,17. La terapia di
eradicazione dell’H. pylori non solo è vantaggiosa in
termini di costi-benefici, ma riduce anche le recidive
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della malattia ulcerosa peptica. Le attuali linee guida
raccomandano la terapia di eradicazione nei pazienti
affetti da ulcera peptica10.
Carcinoma Gastrico
Maggiormente prevalente negli uomini rispetto alle donne, il carcinoma gastrico è la seconda più comune causa di morte per cancro negli
uomini, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni
del 20%. Il maggior fattore di rischio noto per il
carcinoma gastrico è l’H. pylori, che si sospetta
sia la causa della malattia perché consente la trasformazione maligna delle cellule della mucosa
gastrica. L’infiammazione cronica causata dall’infezione può portare ad alterazioni infiammatorie
atrofiche all’interno dello stomaco, che risultano
nell’espressione della ciclo ossigenasi-2 e nell’aumento delle prostaglandine. Queste alterazioni,
oltre alle modifiche di tipo biochimico e morfologico, sono implicate nella trasformazione delle
cellule della mucosa. Se è vero che l’H. pylori è
un fattore di rischio, non esistono però sufficienti
prove per suggerire che l’eradicazione del batterio
prevenga l’insorgenza del carcinoma gastrico10,21.
Linfoma gastrico MALT
Diversi studi epidemiologici osservazionali, non
randomizzati hanno suggerito l’H. pylori come causa
del linfoma gastrico MALT (Mucosa-Associated
Lymphoid Tissue, tessuto linfoide associato alle
mucose). Tassi di regressione del tumore dal 60 al
90% sono stati riscontrati in pazienti sottoposti a
terapia di eradicazione del batterio. Studi recenti,
inoltre, suggeriscono che, con l’eradicazione dell’H.
pylori, i tassi di recidiva a 5 anni del MALT di basso
grado variano dal 3% al 13%10.
Diagnosi
Sottoporre routinariamente
i pazienti a test per verificare l’infezione da H.pylori
non è consigliabile perché
Keywords
non tutte le persone infette da H. pylori presentano
H. pylori infezione da
diagnosi, endoscopia, malattia attiva o sviluppatest rapido all’ureasi,
no complicazioni. Le attuali
esame istologico,
linee guida raccomandano
coltura microbiologica,
di sottoporre a indagini diatest del respiro all’urea gnostiche i pazienti che premarcata, ricerca degli
sentano o hanno avuto ulceantigeni dell’H. pylori
re peptiche, nonché quelli
nelle feci, test sierologici affetti da linfoma gastrico
MALT, dispepsia non indagata o precedente interventi per early gastric cancer.
Metodi di Indagine Diagnostica
Gli esami per l’identificazione dell’H. pylori rientrano
in una delle seguenti categorie: esami invasivi e non
invasivi.
Esami invasivi: includono
l’endoscopia, il test rapido
all’ureasi, l’esame istologico e la coltura microbioloKeyPoint
gica. L’endoscopia aiuta a
Le attuali linee guida
diagnosticare la gastrite e
raccomandano di
consente la biopsia ma non
sottoporre a indagini
è in grado di visualizzare
diagnostiche i pazienti
l’H. pylori; viene quindi
che presentano o
impiegata in concerto con
hanno avuto ulcere
altre metodologie diagnopeptiche, nonché
stiche per identificare l’inquelli affetti da
fezione da questo batterio.
linfoma gastrico
Il test rapido all’ureasi
MALT, dispepsia non
indagata o precedente permette di rilevare la presenza dell’H. pylori in un
interventi per early
campione bioptico. Il tesgastric cancer.
suto prelevato durante la
biopsia viene immerso in
un colorante che cambia colore, se positivo, in base
all’aumento del pH. Il pH aumenta quando l’urea
viene convertita in ammoniaca da parte dell’ureasi
prodotta dall’H. pylori. Al fine di evitare risultati
falsi negativi, i pazienti da sottoporre al test rapido
all’ureasi andrebbero istruiti sul fatto che occorre
evitare l’uso di H2 antagonisti nelle 24 ore precedenti
all’esame, inibitori della pompa protonica (PPI) nelle
2 settimane precedenti e bismuto o antimicrobici
nelle 4 settimane che precedono il test8,22. Il campione bioptico può inoltre essere sottoposto a esame
istologico, che è estremamente sensibile e specifico
ma richiede personale qualificato e i cui risultati possono variare da osservatore a osservatore. La coltura
microbiologica presenta il vantaggio aggiuntivo di
consentire i test di sensibilità batterica agli antibiotici. La coltura ha un’elevata specificità, ma la sua
sensibilità è variabile8,22.
Esami non invasivi: il test del respiro all’urea marcata (Urea Breath Test, UBT), la ricerca degli antigeni dell’H. pylori nelle feci e i test sierologici sono
metodi non invasivi di diagnosi dell’infezione da
H. pylori. Quando effettuato in combinazione con
un pretrattamento a base di acido citrico e dosi di
13
C-urea non inferiori a 75 mg, il test del respiro
all’urea marcata si è dimostrato estremamente affidabile. Questo metodo diagnostico altamente sensibile e specifico misura il quantitativo di anidride
carbonica prodotta dalla conversione della 13C-urea
a opera dell’H. pylori. La ricerca degli antigeni nelle
feci fa uso degli anticorpi policlonali o monoclonali
per rilevare la presenza degli antigeni dell’H. pylori;
tra questi test, il saggio immuno-assorbente legato a
un enzima (ELISA, Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay) è quello a più elevata precisione. Al fine di
evitare risultati falsi negativi, i pazienti che devono
sottoporsi al test del respiro all’urea marcata o alla
ricerca degli antigeni nelle feci dovrebbero astenersi
dall’assumere H2 antagonisti nelle 24 ore precedenti
all’esame, PPI nelle 2 settimane precedenti e bismu-
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to o antimicrobici nelle 4 settimane che precedono il
test8,22. I test sierologici consistono nella ricerca nel
sangue di anticorpi IgG specificamente diretti contro
H. pylori per rilevarne l’infezione. Dato che gli anticorpi esistono per mesi dopo l’eradicazione dell’H.
pylori, non si consiglia di usare i test sierologici per
confermare l’avvenuta eradicazione del batterio.
L’uso sempre meno frequente di questo tipo di metodologia diagnostica è probabilmente dovuto alla sua
scarsa sensibilità e specificità18,22.
Recenti linee guida suggeriscono che occorrono due
test dall’esito positivo per poter porre la diagnosi
di infezione da H. pylori, eccetto nel caso in cui vi
sia presenza di ulcera duodenale, data la loro elevata associazione. Si raccomanda inoltre di eseguire
un test ritardato quando l’endoscopia eseguita dopo
un’emorragia acuta del tratto gastrointestinale superiore dà esito negativo. Il test ritardato - che include
esame istologico o il test del respiro all’urea marcata
– andrebbe eseguito entro 4-8 settimane dall’emorragia. Secondo le linee guida del Second Asian Pacific
Consensus, il test non invasivo più preciso è quello
del respiro all’urea marcata. È importante sottolineare che, a causa delle modifiche apportate dalla casa
produttrice, che possono influenzare l’affidabilità di
questo test, è necessaria una conferma di validità a
livello locale22.
Trattamento
Tra le indicazioni per il
trattamento dell’infezione
da H. pylori si cita malattia ulcerosa peptica attiva,
Keywords
presenza in anamnesi di
H. pylori infezione da
malattia ulcerosa peptiterapia farmacologica,
ca senza precedente tratfarmaci antisecretori,
tamento per infezione da
H2 antagonisti,
H. pylori, linfoma gastrico
inibitori della pompa
MALT di basso grado, preprotonica, antibiotici,
cedente resezione endoscobismuto, amoxicillina,
pica di early gastric cancer
claritromicina,
e dispepsia non investigata.
metronidazolo,
Nei pazienti con emorrafluorochinoloni,
gia gastrointestinale, il trattetraciclina, rifabutina,
tamento dell’infezione ha
lansoprazolo,
mostrato di ridurre la peromeprazolo,
centuale di risanguinamento
pantoprazolo,
del 17% rispetto a quanto
rabeprazolo,
ottenuto con il trattamento
esomeprazolo
esclusivamente mirato alla
cura dell’ulcera. Nei pazienti
senza emorragia sottoposti con successo a terapia di
eradicazione dell’H. pylori, i tassi di remissione dopo
12 mesi sono circa del 97% nei pazienti con ulcera
gastrica e del 98% in quelli con ulcera duodenale10.
L’eradicazione dell’H. pylori è l’obiettivo primario della terapia nei pazienti positivi al batterio con
ulcera attiva o precedentemente documentata 23.
L’eradicazione guarisce l’ulcera, migliorando la sin-
tomatologia dei pazienti.
Una revisione Cochrane
ha rilevato che l’eradicazione dell’H. pylori riduKeyPoint
ce la recidiva di ulcere
L’eradicazione dell’H.
gastriche e duodenali 24 .
pylori è l’obiettivo
All’eradicazione del batprimario della terapia
terio, inoltre, può essere
nei pazienti positivi ai
associata una riduzione del
test. L’eradicazione
rischio di sviluppare un carguarisce le ulcere,
cinoma gastrico12. In base
migliorando la
al Maastricht Consensus
sintomatologia dei
Report, per i regimi di
pazienti, riduce la
trattamento dell’H. pylori
recidiva di ulcere
sarebbe ottimale ottenegastriche e duodenali
e può essere associata re un tasso di eradicazione
minimo dell’80%25. Questi
a una riduzione del
regimi, inoltre, dovrebbero
rischio di sviluppare
un carcinoma gastrico. minimizzare la resistenza
antimicrobica.
Agenti Farmacologici
Farmaci antisecretori: gli H2 antagonisti sono associati a minori tassi di eradicazione e non dovrebbero
quindi sostituire i PPI23. Ruolo dei PPI è di aumentare l’attività e stabilità antibiotica, aumentando il
pH intragastrico23. L’H. pylori si riproduce quando il
PPI aumenta il pH a 6 o più, condizione che rende il
batterio più sensibile alla amoxicillina26. I PPI inibiscono la secrezione acida e sono più efficaci quando
assunti da 30 a 60 minuti prima dei pasti.
Antibiotici: nel trattamento dell’infezione da H.
pylori vengono impiegati molti antibiotici dalle
diverse caratteristiche. I sali di bismuto hanno un
effetto antimicrobico topico23. L’amoxicillina inibisce la sintesi della parete cellulare batterica e ha
un basso livello di resistenza. La claritromicina, un
macrolide e forte inibitore del CYP3A4, si lega ai
ribosomi e inibisce la sintesi proteica. È risaputo che
i batteri possono sviluppare canali di efflusso per la
claritromicina, impedendole di legarsi ai ribosomi;
l’uso diffuso di questo farmaco per il trattamento
delle infezioni delle alte vie respiratorie ha quindi
portato a un aumento della resistenza alla claritromicina27. Il metronidazolo provoca delle rotture del
DNA a doppia elica e porta alla morte cellulare.
L’aumento del dosaggio e della durata d’impiego del
metronidazolo può parzialmente risolvere il problema della resistenza al farmaco. Il metronidazolo inibisce il CYP3A4, il CYP2C9 e l’aldeide deidrogenasi (ALDH, Aldehyde Dehydrogenase). In presenza di
alcol, l’inibizione porta a elevati livelli di acetaldeide
nel sangue e a una reazione disulfiram-simile26. I
fluorochinoloni provocano la morte cellulare inibendo la girasi, un enzima che serve per la duplicazione
del DNA; l’uso eccessivo di fluorochinoloni, tuttavia, ha portato a un amento delle percentuali di resistenza, che in alcune aree raggiungono il 20%25,26.
La tetraciclina inibisce la sintesi proteica e le percen-
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tuali di resistenza sono basse. La rifabutina inibisce
la RNA polimerasi DNA dipendente e l’avvio della
trascrizione, impedendo la sintesi proteica.
Regimi Farmacologici per l’Eradicazione dell’H.
pylori
Non esiste alcun farmaco che, singolarmente, sia in
grado di raggiungere un tasso di eradicazione ottimale e la maggior parte dei regimi terapeutici include
due antibiotici oltre a un PPI (Tabelle 1 e 2)10. La
triplice terapia, più comunemente raccomandata per
l’eradicazione dell’H. pylori, consiste in un PPI, 1 g
di amoxicillina due volte al giorno e 500 mg di claritromicina due volte al giorno per 7-14 giorni27. Gli
inibitori della pompa protonica lansoprazolo (30
mg), omeprazolo (20 mg), pantoprazolo (40 mg),
rabeprazolo (20 mg) due volte al giorno e esomeprazolo (40 mg una volta al giorno) sono tutti efficaci ai fini del trattamento dell’H. pylori10. A oggi,
il dexlansoprazolo non ha ricevuto l’indicazione
per l’eradicazione di questo batterio. Nei pazienti
allergici alla penicillina, il metronidazolo può sostituire l’amoxicillina. In origine, la triplice terapia
raggiungeva percentuali di eradicazione pari al 90%;
tali percentuali, tuttavia, sono scese al di sotto del
70-80% in alcune aree. Si pensa che la resistenza alla
claritromicina sia il fattore che maggiormente contribuisce a questa tendenza28. Una metanalisi ha evidenziato una riduzione di quasi il 60% in presenza di
resistenza alla claritromicina27.
In aree con elevata resistenza alla claritromicina
(>20%), la quadruplice terapia rappresenta un’opzione valida di terapia iniziale8. Questa consiste nella
somministrazione di un PPI, 525 mg di bismuto, 250
mg di metronidazolo e 500 mg di tetraciclina, il tutto
quattro volte al giorno per 10-14 giorni. Uno studio
recente ha confrontato l’eradicazione dell’H. pylori
tramite quadruplice terapia per 10 giorni rispetto
all’impiego della triplice terapia con amoxicillina e
claritromicina per 7 giorni (invece dei 14 giorni più
frequentemente suggeriti). Il tasso di eradicazione
per la quadruplice terapia era del 93%, contro il 68%
della triplice terapia. La quadruplice terapia andrebbe considerata come terapia di prima linea nelle aree
con elevata resistenza alla claritromicina29.
Come regime iniziale, in alternativa alla triplice terapia, è stata proposta la terapia sequenziale (Tabella
2). Essa consiste in un PPI più 1 g di amoxicillina
due volte al giorno per 5 giorni, seguiti da un PPI,
500 mg di claritromicina e metronidazolo due volte
al giorno per altri 5 giorni. Il razionale dell’impiego
della terapia sequenziale è che l’amoxicillina raramente promuove resistenza23. L’amoxicillina viene
inizialmente impiegata per ridurre il carico batterico
nello stomaco al fine di migliorare l’efficacia della
claritromicina e del metronidazolo27. In una metanalisi di 10 studi randomizzati, la terapia sequenziale
ha raggiunto un tasso di eradicazione del 93,4%
contro il 76,9% della triplice terapia30. Se da un lato i
Tabella 1 - Inibitori della pompa protonica (PPI)
approvati per l’eradicazione dell’H. pylori
Principio attivo
Dosaggio
Esomeprazolo
Lansoprazolo
Omeprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
40mgperosunavoltaalgiorno
30mgperosduevoltealgiorno
20mgperosduevoltealgiorno
40mgperosduevoltealgiorno
20mgperosduevoltealgiorno
Fonte:referenzabibliografica10
risultati paiono promettenti, dall’altro la maggioranza dei dati che includono la terapia sequenziale sono
arrivati da studi effettuati in Italia. Studi condotti
in Thailandia, Spagna e a Taiwan hanno dimostrato
l’efficacia della terapia sequenziale; altri studi, per
contro, condotti a Panama, in Francia e in Corea non
sono riusciti a dimostrare l’esistenza di una differenza significativa tra la triplice terapia standard e
quella sequenziale31. Uno studio recente condotto
in America Latina ha posto a confronto 14 giorni di
triplice terapia e 10 giorni di terapia sequenziale; il
tasso di eradicazione è stato dell’82,2% per la triplice terapia e del 76,5% per quella sequenziale32.
Poiché la resistenza antimicrobica varia a livello
geografico, occorrono nuovi studi che confermino
la validità della terapia sequenziale nel tempo. La
terapia sequenziale, inoltre, prevede l’uso simultaneo
del metronidazolo e della claritromicina per l’eradicazione dell’H. pylori. Il fallimento del trattamento
con tale regime può portare allo sviluppo di resistenza a uno o a entrambi i farmaci e limitare l’impiego
di altri regimi per i trattamenti di seconda linea28. La
levofloxacina può giocare un ruolo nel trattamento
iniziale e rappresenta un’opzione per la terapia di
seconda linea28. I tassi di eradicazione variano dal
72% al 96%; la resistenza alla levofloxacina, tuttavia, è in aumento, soprattutto nei paesi con un elevato consumo di fluorochinoloni. Per il momento, si
raccomanda l’uso della levofloxacina solo nelle aree
con nota bassa resistenza ai fluorochinoloni31.
Conferma dell’Eradicazione
Si raccomanda di confermare l’eradicazione dell’infezione da H. pylori nei pazienti sottoposti a un
intervento per early gastric cancer, in quelli che
hanno avuto un’ulcera associata al batterio o linfoma
gastrico MALT, nonché nei pazienti i cui sintomi
persistono dopo il trattamento 8. Per ottenere tale
conferma si può ricorrere al test del respiro all’urea
marcata o alla ricerca degli antigeni dell’H. pylori nelle feci, da eseguire almeno 4 settimane dopo
il completamento della terapia8. L’uso di PPI va
interrotto prima dell’esecuzione del test del respiro
per evitare risultati falsi positivi17. Il test del respiro
all’urea marcata ha mostrato una sensibilità del 94%
e una specificità del 95%; la ricerca degli antigeni
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Tabella 2 - Regimi terapeutici per il trattamento dell’infezione da H. pylori
Triplice
Quadruplice
Sequenziale
Claritromicina+amoxicillina+PPI
Claritromicina+metronidazolo+PPI
Levofloxacina+amoxicillina+PPI
Rifabutina+amoxicillina+PPI
Bismuto+metronidazolo+tetraciclina+PPI
PPI+amoxicillinaper5gg,seguitidaPPI+claritromicina+metronidazoloper5gg
PPI:inibitoredellapompaprotonica
Fonte:referenzebibliografiche8,10,22,24
nelle feci, invece, si è dimostrata meno sensibile
e meno specifica 25. L’endoscopia rappresenta un
mezzo alternativo di conferma dell’eradicazione
del batterio. Una volta eradicato l’H. pylori, non è
più necessario proseguire la terapia antisecretoria di
mantenimento per prevenire sanguinamenti ricorrenti
delle ulcere peptiche33.
Gestione dell’Insuccesso Terapeutico
Il fallimento della terapia di eradicazione dell’H.
pylori viene suggerito quando i sintomi persistono
o ricorrono entro 14 giorni dalla fine del trattamento
iniziale23. Una scarsa adesione al regime farmacologico proposto, resistenza antimicrobica, uso di
FANS e fumo sono i fattori associati all’insuccesso
terapeutico23. Gli antibiotici non usati inizialmente
per combattere l’infezione da H. pylori andrebbero
impiegati per trattare i casi di insuccesso terapeutico.
Dopo diversi cicli di terapia per l’eradicazione
dell’H. pylori non andati a buon fine, un’ulcera viene
considerata refrattaria alla terapia23. Si raccomanda di sottoporre i pazienti refrattari alla terapia a
endoscopia per confermare la mancata guarigione di
un’ulcera, escludere diagnosi di malignità e valutare
lo stato dell’infezione da H. pylori. Nei pazienti nei
quali l’infezione da H. pylori persista e si ritenga
appropriata l’eradicazione, andrebbe considerata la
possibilità di ottenere una coltura e di determinare
la sensibilità dell’H. pylori. La levofloxacina o la
rifabutina - un farmaco antitubercolare - possono
essere combinati con un PPI e l’amoxicillina per il
trattamento dell’infezione da H. pylori nei pazienti
oggetto di insuccesso terapeutico 8. Studi condotti
sul trattamento con rifabutina hanno mostrato un
tasso di eradicazione pari al 79% per la terapia di
terza linea28. Questo farmaco, tuttavia, è associato a
resistenza al Mycobacterium tuberculosis8. Il furazolidone, un derivato del nitrofurano, ha efficacia antibatterica contro i batteri Gram negativi. Combinato
con l’amoxicillina o la levofloxacina e un PPI, il
trattamento con furazolidone nella terapia di eradicazione di terza linea o successive porta a tassi di eradicazione compresi tra il 57% e il 65%; il farmaco
non è però più disponibile negli Stati Uniti, a causa
dei suoi effetti collaterali12,28.
Linee Guida
Attualmente vengono usate due principali linee
guida: il Maastricht Consensus Report (MCR) e
l’American College of Gastroenterology Clinical
Guideline (ACGCG) sull’infezione da H. pylori.
L’MCR raccomanda la triplice terapia con un PPI,
claritromicina e amoxicillina o metronidazolo per
14 giorni. Se la resistenza alla claritromicina è inferiore a una percentuale compresa tra il 15 e il 20%,
la triplice terapia viene suggerita come trattamento
iniziale. Nei ceppi suscettibili, la combinazione PPI,
claritromicina e metronidazolo ha avuto un tasso di
eradicazione del 97%, rispetto all’88% della combinazione PPI, claritromicina e amoxicillina; i tassi di
eradicazione per H. pylori resistente alla claritromicina sono crollati al 50 e 18%, rispettivamente; nel
caso di H. pylori resistente al metronidazolo, invece,
le percentuali di eradicazione erano del 72 e 97%,
rispettivamente. La quadruplice terapia contenente
bismuto rappresenta un’alternativa per la terapia
iniziale; se non impiegata in tal senso, è comunque
il trattamento di seconda linea preferito. La quadruplice terapia ha ottenuto un tasso di eradicazione del
64%. Levofloxacina e rifamicina vengono elencati
come trattamenti di terza linea e si incoraggia l’esecuzione di test di sensibilità25.
L’ACGCG raccomanda l’uso della triplice terapia con
un PPI, claritromicina e amoxicillina o metronidazolo
per 14 giorni. La triplice terapia protratta per 14 giorni
ha una confermata superiorità rispetto al trattamento
della durata di 7 giorni. La quadruplice terapia con
un PPI o un H2 antagonista, bismuto, metronidazolo e tetracicline per 10-14 giorni è quella preferita
nei pazienti trattati in precedenza con un antibiotico
macrolide o in quelli con accertata allergia alla penicillina10. Nella quadruplice terapia, i PPI hanno una
maggiore efficacia rispetto agli H2 antagonisti nei
pazienti con ceppi di H. pylori resistenti al metronidazolo. La terapia sequenziale necessita di convalida
negli Stati Uniti prima che l’ACGCG ne raccomandi
l’uso come terapia iniziale. Il trattamento dei pazienti
con infezione da H. pylori persistente include la quadruplice terapia per 7-14 giorni o la triplice terapia
con levofloxacina per 10 giorni; quest’ultima, tuttavia,
richiede anch’essa conferma negli Stati Uniti10.
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Trattamento degli Effetti Collaterali
La terapia di eradicazione dell’H. pylori è associata a
un numero statisticamente più significativo di eventi
avversi rispetto al trattamento antisecretorio, con placebo o a nessun trattamento, il tutto in base a quanto
rilevato da una review Cochrane24. Il 22% dei pazienti
nel gruppo di eradicazione dell’H. pylori ha sofferto
di effetti collaterali, contro l’8% del gruppo di confronto. Nausea, vomito, dolori addominali, cefalea e
diarrea sono i più comuni effetti collaterali associati
al trattamento dell’H. pylori. L’uso di metronidazolo
e claritromicina può causare alterazioni del gusto.
Poiché il metronidazolo può provocare una reazione
disulfiram-simile quando combinato con l’alcol, ai
pazienti andrebbe consigliato di sospendere il consumo di bevande alcoliche. La tetraciclina è associata a
fotosensibilità e può causare decolorazione dei denti
nei bambini. Il bismuto è associato ad annerimento
delle feci e della lingua. La levofloxacina riporta
un’avvertenza circa il possibile aumento del rischio
di tendiniti, che potrebbe non risolversi con la sospensione dell’uso del farmaco28. Durante o dopo il trattamento può insorgere candidosi vaginale.
Mentre i PPI possono alterare la biodisponibilità dei
farmaci somministrati per via orale a causa di un
aumento del pH intragastrico e alcuni PPI inibiscono
la via epatica del CYP2C19, una revisione dei database della FDA ha rilevato limitate interazioni farmacologiche con i PPI. La FDA, tuttavia, raccomanda di evitare la co-somministrazione di clopidogrel e
omeprazolo o esomeprazolo, perché la loro combinazione può ridurre l’efficacia del clopidogrel23.
Probiotici
I probiotici sono organismi
microbici vivi che possono
parzialmente normalizzare
Keywords
la flora intestinale. È stato
dimostrato che i probiotici
H. pylori infezione da
riducono il rischio di effetti
terapia farmacologica,
collaterali associati al tratterapia antitamento dell’H. pylori 34.
Helicobacter effetti
Inoltre, sono state riporindesiderati, probiotici
tate elevate percentuali di
eradicazione del batterio28.
Gli effetti dei probiotici
sui tassi di eradicazione e
sugli eventi avversi sono
KeyPoint
stati esaminati in una metaI probiotici sono
analisi a opera di Tong e
organismi microbici
coll.34. Il tasso di eradicavivi che possono
zione per la triplice terapia
parzialmente
più probiotici è stato dell’
normalizzare la flora
83,6%, rispetto al 74,8%
intestinale. È stato
della triplice terapia senza
dimostrato che i
probiotici. Nella stessa
probiotici riducono
meta-analisi, i probiotici
il rischio di effetti
avevano un impatto positicollater ali associati al
vo sulla diarrea e sulle altetrattamento dell’H. pylori.
razioni del gusto34.
Aderenza alla Terapia
Molteplicità di farmaci, elevata frequenza di somministrazione, effetti collaterali
e costi sono tutti aspetti che
Keywords
influenzano negativamenH. pylori infezione da
te l’aderenza alla terapia23.
aderenza terapeutica,
Una scarsa aderenza è assoH. pylori infezione da
ciata a resistenza antibiotica
counseling, H. pylori
e a più bassi livelli di erainfezione da ruolo del
dicazione; è quindi essenfarmacista
ziale sottolineare l’importanza di portare a termine
il trattamento esattamente
secondo quanto prescritto28.
Il documentare le istruzioKeyPoint
ni impartite ai pazienti può
rivelarsi importante ai fini
Una scarsa aderenza
del miglioramento dell’adealla terapia è
associata a resistenza renza.
antibiotica e a
più bassi livelli di
eradicazione; è
quindi essenziale
sottolineare
l’importanza di
portare a termine
il trattamento
esattamente secondo
quanto prescritto.
Il ruolo del
farmacista
Efficacia, resistenza antibiotica, costi, profilo degli
effetti collaterali, allergie e
semplicità di somministrazione andrebbero presi in
considerazione al momento
di scegliere un regime terapeutico personalizzato per
un paziente affetto da H. pylori. La quadruplice terapia
con bismuto potrebbe essere il trattamento di scelta
quando sono i costi il fattore più importante da tenere in
considerazione; questo, tuttavia, è il regime più ampio
e complesso da gestire23. I pazienti affetti da malattia
ulcerosa peptica dovrebbero eliminare o ridurre stress,
consumo di sigarette, alcol, FANS e altri farmaci associati a rischio di dispepsia, nonché evitare alimenti e
bevande che contribuiscono a peggiorare i sintomi della
dispepsia o dell’ulcera. Il farmacista dovrebbe valutare
il consumo da parte del paziente di alcol e contraccettivi orali e fornirgli una consulenza adeguata. Gli
antibiotici possono ridurre l’efficacia dei contraccettivi
orali. Andrebbero verificate anche eventuali allergie e
il tipo di reazione alla penicillina. Occorre che il farmacista spieghi perché si combinano antibiotici e farmaci
antiulcera, quando e come assumere i farmaci, quali
effetti collaterali aspettarsi e l’importanza dell’aderenza
al trattamento prescritto.
Quando i pazienti conoscono bene la propria malattia e l’importanza di rispettare il regime terapeutico
proposto, si evidenziano chiari miglioramenti tanto
nell’aderenza alla terapia quanto nell’eradicazione
dell’infezione28. I pazienti dovrebbero rivolgersi al
proprio medico in caso di sangue nelle feci, vomito
o dolori addominali o se i sintomi persistono o si
ripresentano dopo la terapia di eradicazione dell’H.
pylori. L’eradicazione di questo batterio offre ai farmacisti un ruolo ben definito.
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Schede di informazione al paziente
L’HelicobacterÊ pylori
Cos’è l’Helicobacter pylori?
L’Helicobacter pylori (noto anche come H. pylori o
HP) è un batterio che si trova frequentemente nello
stomaco.
Questo batterio nella maggior parte dei casi non dà
sintomi alle persone, ma in alcuni casi l’H. pylori può
causare patologie del tratto gastrointestinale quali
gastrite, ulcere e, talvolta, cancro allo stomaco. Non è
noto perché alcuni pazienti sviluppino queste malattie
e altri no.
I sintomi causati dall’H. pylori
La gastrite causata dall’H. pylori spesso è asintomatica. in alcuni pazienti si presentano però numerosi
sintomi legati alla gastrite o all’ulcera peptica, quali:
• dolore o fastidio (specie nella parte superiore
dell’addome),
• sensazione di pienezza dopo quantità modiche di
cibo,
• gonfiore addominale,
• assenza di appetito,
• nausea o vomito,
• feci scure,
• ulcere, con conseguente diminuzione dei globuli
rossi ematici e sensazione di affaticamento.
ancor meno comunemente la gastrite cronica causa
anomalie della mucosa dello stomaco e può portare
ad alcune forme di cancro. È raro che si sviluppi un
tumore come conseguenza dell’infezione da H. pylori,
ma il fatto che moltissime persone siano infettate da
questo batterio comporta che l’infezione da H. pylori
sia considerata una causa significativa del tumore allo
stomaco.
La diagnosi di H. pylori
esistono numerosi test diagnostici per l’infezione da H.
pylori.
i più comuni sono:
Test sul sangue: riconoscono la presenza di proteine specifiche (anticorpi) che il sistema immunitario
produce come conseguenza dell’infezione.
Test sul respiro: i test sul respiro prevedono che il
paziente debba bere una speciale soluzione contenente una sostanza che reagisce in presenza di H.
pylori. si misurano quindi nel respiro i prodotti ottenuti.
Test sulle feci : sono disponibili dei test che rico-
noscono la presenza di H. pylori nelle feci.
Chi deve fare il test per H. pylori?
Devono effettuare il test per verificare l’infezione da H.
pylori le persone che presentano i sintomi prima elencati ed eventualmente persone asintomatiche ma che
hanno familiarità per il tumore dello stomaco.
La terapia dell’H. pylori
Numerosi farmaci, in associazione tra loro, sono
utili per guarire l’infezione da H. pylori. È importante
considerare che alcuni di essi sono antibiotici, per
cui è necessario, se si inizia il trattamento, seguirlo in
maniera diligente per evitare l’insuccesso della terapia
(si parla in questo caso di resistenza dei batteri al
farmaco).
il medico o il farmacista ti potranno spiegare come funzionano queste terapie.
TIMBRO FARMACIA
L’Helicobacter pylori - Ultimo aggiornamento 14/03/2013.
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
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Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 1
Gestione dei più comuni sintomi durante la transizione alla menopausa
Scegliereunasolarispostaperognidomanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o
o
o
o
2.
o
o
o
o
3.
o
o
o
o
4.
o
o
o
o
5.
o
o
o
o
6.
Qual è l’età media per l’insorgenza della
menopausa?
a.45anni
b.48anni
c.51anni
d.55anni
o
o
o
o
Quale dei seguenti NON rappresenta un
fattore che può causare un abbassamento
dell’età di entrata in menopausa?
a.l’abitudinedelfumo
b.malattieautoimmuni
c.bassovaloredell’indicedimassacorporea(BMI)
d.consumodialcol
Da un punto di vista ormonale, qual è il
primo segno misurabile dell’invecchiamento
riproduttivo?
a.unaumentodeilivellidiFSH
b.aumentateconcentrazionidegliestrogeni
c.unariduzionedeilivellidiLH
d.unariduzionedelrilasciodiFSH
Quale dei seguenti è un sintomo principale
della menopausa?
a.irritabilità
b.vampatedicalore
c.sudorazionenotturna
d.tuttelerisposteindicate
Quale delle seguenti complicanze in
gravidanza NON aumenta considerevolmente
il rischio dopo i 40 anni di età?
a.interruzionespontaneadellagravidanza
b.bambinoaffettodasindromediDown
c.ipertensionegravidica
d.bassopesoallanascita
7.
o
o
o
o
8.
o
o
o
o
9.
o
o
o
o
La terapia ormonale sostitutiva (TOS)
prevede la somministrazione di:
a.progestinicidasoli
b.estrogenidasoli
c.estrogenidasolioestrogenieprogestiniciin
associazione
d.fitoestrogeni
Quale dei seguenti principi attivi si è
dimostrato efficace nel trattamento dei
sintomi vasomotori?
a.venlafaxina
b.paroxetina
c.gabapentina
d.tuttiiprincipiattiviriportati
Quale delle seguenti affermazioni
sulla terapia dell’atrofia vaginale NON
corrisponde a verità?
a.ancheseidatisulledonneinperimenopausa
sonolimitati,ilubrificantivaginalipossonoaiutare
adalleviarelasecchezzavaginale
b.incasoditerapiaestrogenicalocalenonsussistonoirischilegatiallaTOSsistemica
c.incasodiatrofiavaginaleedellavulvalaterapiaestrogenicarisultaefficace
d.laterapiaestrogenicalocaleèpreferibileper
ledonnechelamentanoesclusivamentedisturbi
urogenitali
Una perdita involontaria di urina mentre si
tossisce, starnutisce o durante l’esercizio
fisico o un’altra attività in cui aumenta la
pressione intra-addominale è caratteristica
di quale tipo di incontinenza?
a.incontinenzadastress
b.incontinenzadaurgenza
c.vescicaiperattiva
d.incontinenzamista
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 2
Disfunzione erettile
Scegliereunasolarispostaperognidomanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o o o o Quale delle seguenti patologie rappresenta
un fattore di rischio per la disfunzione
erettile (DE)?
a.malattiecardiovascolari
b.diabetemellito
c.malattiadiPeyronie
d.tuttelepatologieriportaterappresentanoun
fattoredirischioperlaDE
2.
o o o o Quale delle seguenti patologie è una causa
neurogena della DE?
a.ictus
b.ipertiroidismo
c.malattiedemielinizzanti
d.sial’ictussialemalattiedemielinizzantisono
causeneurogenedellaDE
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ObiettivOFarmacista
3.
In una situazione di emergenza dopo quante
ore un paziente che ha assunto il sildenafil
può essere trattato con un nitrato?
a.5ore
b.12ore
c.8ore
d.24ore
o o o o 4. Quale delle seguenti condizioni caratterizza
un livello di rischio cardiovascolare elevato?
o a.anginainstabile
o b.aritmieadaltorischio
o c.rivascolarizzazionecoronaricaeffettuatacon
successo
o d.sial’anginainstabilesialearitmieadalto
rischiorappresentanocondizionidirischio
cardiovascolareelevato
5. L’alprostadil è un vasodilatatore sintetico
identico a quale delle seguenti molecole?
o a.ossidonitrico
o b.prostaglandinaE1
o c.adenosinamonofosfatociclico(AMPc)
o d.guanosinamonofosfatociclico(GMPc)
6. Quale delle seguenti sostanze ha dimostrato
dei miglioramenti dei parametri indicativi
della funzionalità erettile?
o a.yohimbina
o b.ginsengrossocoreano
o c.trazodone
o d.ginkgobiloba
7.
Quale degli inibitori PDE-5 ha la durata
d’azione più lunga?
a.tadalafil
b.sildenafil
c.vardenafil
d.nessunodegliinibitoriPDE-5riportati
o o o o 8. Quale dei seguenti parametri costituisce
un rischio cardiovascolare basso nel
trattamento della DE?
o a.ipertensionearteriosacontrollata
o b.anginalievestabile
o c.infartodelmiocardiononcomplicato
o d.tuttelecondizioniriportatecostituisconoun
rischiocardiovascolarebasso
9. Quale delle seguenti affermazioni indica un
vantaggio nell’utilizzo della pompa a vuoto
per il trattamento della DE?
o a.èeconomica
o b.nonpresentaeffettiindesideratisistemici
o c.èunaterapiaefficace
o d.tutteleaffermazioniriportateindicanoun
vantaggiodellepompeavuoto
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 3
Recenti progressi nel trattamento della psoriasi
Scegliere una sola risposta per ogni domanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o
o
o
o
Quale percentuale della popolazione soffre
di psoriasi?
a.dall’1al3%
b.dal3al6%
c.dal6al9%
d.piùdel9%
2.
o
o
o
o
La psoriasi è
a.unamalattiaautoimmune
b.undistuboreumatico
c.unaformadieczema
d.unamalattiaematologica
3.
Quale tra le seguenti categorie di farmaci
può scatenare o aggravare la psoriasi?
a.calcioantagonisti
b.beta-bloccanti
c.steroidisistemici
d.tuttelerisposteindicate
o
o
o
o
4.
o
o
o
o
5.
o
o
o
o
6.
o
o
o
o
Quale tra i seguenti fattori ha minore
probabilità di scatenare o aggravare la
psoriasi?
a. climicaldi
b.climifreddi
c.lesionicutanee
d.infezioni
Quale delle seguenti condizioni mediche non
è normalmente associate con la psoriasi?
a.ulcerapeptica
b.coronaropatia
c.edemapolmonare
d.epatitevirale
Per quanto tempo occorre evitare la
gravidanza dopo trattamento con acitretina?
a.6mesi
b.1anno
c.3anni
d.5anni
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ObiettivOFarmacista
7.
o
o
o
o
8.
o
o
L’utilizzo di _________ è limitato a causa delle
sue proprietà coloranti.
a.antralina
b.tazarotene
c.acidosalicilico
d.urea
Quale farmaco presenta sia proprietà
cheratolitiche sia emollienti?
a.acidosalicilico
b.urea
o
o
c.antralina
d.acidigrassi
9.
Quale trattamento è al momento il più
utilizzato per la psoriasi?
a.corticosteroidi
b.cheratolitici
c.derivatidellavitaminaA
d.analoghidellavitaminaD
o
o
o
o
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 1 - Modulo 4
Considerazioni cliniche sul trattamento dell’infezione da H. pylori
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 75% delle domande (7 su 9)
Attenzione: l’ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all’ordine delle domande
e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD).
1.
o
o
o
o
L’infezione da H. pylori si contrae, tipicamente:
a.inetàadulta
b.ingerendocibicontaminati
c.vivendoinareesuburbane
d.durantel’infanzia
2.
Quale delle seguenti rappresenta una potenziale complicazione della gastrite indotta da
H. pylori?
a.ulcerapeptica
b.linfoma
c.carcinomagastrico
d.tuttelepatologieelencatesonopotenzialicomplicazionidellagastriteindottadaH.pylori
o
o
o
o
3.
o
o
o
o
4.
o
o
o
o
5.
o
o
o
o
Al fine di evitare risultati falsi negativi, i
pazienti che devono sottoporsi al test del
respiro all’urea marcata dovrebbero astenersi
dall’assumere PPI quanto tempo prima?
a.2giorni
b.2settimane
c.1mese
d.2mesi
6.
o
o
o
o
7.
o
o
o
o
8.
o
o
o
Quale dei seguenti è considerato un esame
non invasivo?
a.testsierologici
b.esameistologico
c.colturamicrobiologica
d.testrapidoall’ureasi
o
Qual è l’obiettivo primario della terapia nei
pazienti positivi all’H. pylori?
a.eradicazionedell’H.pylori
b. rallentare il processo di cicatrizzazione delle
ulcere
c.prevenzionedeisintomi
d.riduzionedelsanguinamentogastrointestinale
o
o
o
o
9.
Quale dei seguenti esami è il più idoneo per
confermare l’avvenuta eradicazione dell’H.
pylori?
a.testrapidoall’ureasi
b.testsierologici
c.testdelrespiroall’ureamarcata
d.ricercadegliantigenidell’H.pylorinellefeci
Quale dei seguenti principi attivi può interagire in modo significativo con l’alcol?
a.metronidazolo
b.claritromicina
c.amoxicillina
d.tetraciclina
Dispensando i farmaci per la terapia dell’infezione da H. pylori quale delle seguenti
informazioni il farmacista dovrebbe dare al
paziente?
a.spiegarel’importanzadiaderireallaterapia
b. spiegare come, perché e quando assumere i
farmaciprescritti
c. discutere gli effetti collaterali dei farmaci prescritticonilpaziente
d. tutte le informazioni riportate sono da comunicarealpaziente
Quale delle seguenti reazioni NON è stato
osservata con la somministrazione dei probiotici aggiunti alla terapia dei pazienti positivi
all’H. pylori?
a.aumentodeltassodieradicazionedell’H.pylori
b.impattopositivosulladiarrea
c.normalizzazionedellamicroecologiaintestinale
d.aumentodellealterazionidelgusto
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OBIETTIVO FARMACISTA® Piano editoriale 2013
Corso
Crediti ecm Titolo corso/Periodo
Corso
pubblicazione
Corso
1
12 crediti
Corso
2
12 crediti
Corso
3
26 crediti
Nuoviapprocciterapeuticie
diagnosticiaiprincipalidisturbi
trattatidalfarmacistaerelativo
counselingalpaziente-Parte1/
Primotrimestre
Nuoviapprocciterapeuticie
diagnosticiaiprincipalidisturbi
trattatidalfarmacistaerelativo
counselingalpaziente-Parte2/
Secondotrimestre
Nuoviapprocciterapeuticie
diagnosticiaiprincipalidisturbi
trattatidalfarmacistaerelativo
counselingalpaziente-Parte3/
Terzoequartotrimestre
Titolo modulo didattico
Titolo modulo didattico
Modulo 1 - Gestione dei più comuni
sintomi durante la transizione menopausale
Modulo 2 - Disfunzione erettile
Modulo 3 - Psoriasi, terapie e
trattamento dell’infezione da H. Pylori
Modulo 4 - Considerazioni cliniche
sul counseling del farmacista
Modulo 1 - Prevenzione delle malattie
da esposizione solare
Modulo 2 - Complicanze
cardiovascolari nel diabete
Modulo 3 - Osteoartrosi
farmaceutica
Modulo 4 - Aggiornamenti di
normativa
Modulo 1 - Malattie da raffreddamento
nell’età pediatrica
Modulo 2 - Enfisema
Modulo 3 - La cosmesi nel trattamento
della pelle adolescente
Modulo 4 - Fitocosmesi e fitoterapia
in dermatologia e cosemtologia
Modulo 5 - Integratori alimentari nella
donna
Modulo 6 - Integratori alimentari
nell’anziano
4
Modulo 7 - Integratori alimentari nel
controllo del peso
Modulo 8 - Integratori alimentari
e benessere cutaneo
5
Fascicolo
1
2
3
COLOFON
edizione di
Anno 10 · Numero 1 · Gennaio/Febbraio 2013 · Periodico bimestrale · Editore e provider ECM Sanitanova S.r.l. Accreditamento n. 12 del 7/2/2013 ·
Costo Abbonamento comprensivo di accreditamento ECM 169 e/anno (iva inclusa) Costo copia: 15e · Registrazione del Tribunale di Milano n. 109 del
21/02/2006 · Direttore Responsabile Paolo Sciacca Revisione Scientifica Dr. Maurizio Barbieri, Dr. Alessandro Pizzocaro, Prof. Paolo Pigatto, Dr. Luca Elli,
Dr. Ralf Zahn · Traduzione International Service · Redazione Paola Liverani · Progetto grafico Francesca Tedoldi · Impaginazione Francesco Montonati ·
Amministrazione e abbonamenti Sanitanova s.r.l., Via Cherubini, 6 - 20145 Milano, tel 02/89692182 fax 02/89692500 · Stampa Cierre Grafica, Via Ciro
Ferrari, 5 Caselle di Sommacampagna (VR). · Copyright 2010 by Sanitanova, Milano. La riproduzione totale o parziale, anche a scopo promozionale o pubblicitario, di articoli, note, tabelle, dati, etc. pubblicati su Obiettivo Farmacista® deve essere preventivamente autorizzata dall’Editore. This program is reprinted by permission of U.S. Pharmacist, a publication of Jobson Publishing, L.L.C. U.S. Pharmacist is not responsible for the translation of this article nor any
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lei potrà richiedere, in qualsiasi momento, la modifica o la cancellazione, scrivendo al resposabile del trattamento dei dati a questo indirizzo: Sanitanova S.r.l. Via Cherubini, 6 - 20145 Milano.
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