PEEP e Perfusione
dott. Fabrizio Giostra
UO Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso
Direttore dott. Mario Cavazza
AOSP S.Orsola-Malpighi
S Orsola Malpighi
Bologna
Obiettivi
Obi tti i della
d ll PEEP
Migliorare
gli scambi gassosi
Migliorare
la meccanica polmonare
Aumento PIT
“The
heart is a pressure chamber
within
ithi a pressure chamber
chamber“
h
b “
4
RITORNO VENOSO
RVP
(Resistenze
Vascolari
Polmonari)
RAP
CFR
CFR
normale
(Capacità
Funzionale
Residua)
Stressed Volume
MSFP
Unstressed Volume
o RV
P crit
GC ed RV devono
essere
identici:
il
cuore può pompare
solo quello che riceve
RITORNO VENOSO
RAP
Q = (MSFPQrv
(MSFP RAP)/Rv
RAP)/R
RAP
GITTATA CARDIACA
O
RITORNO VENOSO
↑ performance
↑ MSFP
Rv invariate
↓ performance
↓ MSFP
↑ Rv
RAP
GITTATA CARDIACA
O
RITORNO VENOSO
↑MSFP
ZEEP
PEEP
ZEEP
↓MSFP
RAP
COMPRESSIONE DIRETTA DA PARTE DEL PARENCHIMA
IPERINFLATO O EFFETTO DELLA PEEPi?
Non differenze nella funzionalità sistolica prima e dopo l’intervento
Non differenze nell’indice di rigidità ventricolare prima e dopo l’intervento
↓
Esclusione della rilevanza emodinamica di una compressione diretta da
parte del polmone
PEEP e PEEPi
PEEPi
Nelle patologie ostruttive le due PEEP non hanno effetto additivo
Nessun effetto emodinamico negativo
La PEEP totale aumenta quando la PEEPe è maggiore della PEEPi
GITTATA CARDIACA
O
RITORNO VENOSO
↑MSFP
ZEEP
PEEP→↓post ca. Vsn
→↓p
PEEP
ZEEP
PEEP
PEEP→↓post ca. Vsn
↓MSFP
RAP
PEEP ed
d EPAc
Monnet, Cur Opin Crit Care 2007; 13: 6-11
PEEP ed EPAc diastolico
PEEP ed ARDS
Criteri ARDS:
Infiltrati
polmonari bilaterali suggestivi di edema
Nessuna
N
evidenza
id
di iipertensione
t
i
atriale
t i l sinistra
i i t (PCWP < 18 mmHg)
H )
Rapporto
PaO2/FiO2 < 200
4
RVP
(Resistenze
Vascolari
P l
Polmonari)
i)
CFR
CFR
normale
(Capacità
Funzionale
Residua)
Pattern TC (Rouby):
Lobare (scarsa recrutabilità)
Diffuso
A chiazze
Pattern diffuso o a chiazze
4
RVP
(Resistenze
Vascolari
Polmonari))
PEEP
CFR
CFR
normale
(Capacità
Funzionale
Residua)
Pattern lobare
4
RVP
(Resistenze
Vascolari
Polmonari))
PEEP
CFR
CFR
normale
(Capacità
Funzionale
Residua)
NIMV vs IMV
C
Caso
Clinico
Cli i
Donna di 67 aa
Ricoverata in TI per IRA da focolai broncopneumonici bibasali
p
70%
SpO2
EGA: pH 7.54 CO2 31
PaO2 45
HCO3- 27
Inizia ventilazione in SIMV con FiO2 70% e PEEP 5
SpO2 85%
EGA: PaO2 58
Aumentata PEEP a 12 > SpO2 94%
CO2 38
PEEP 5
PEEP 12
Conclusioni
Effetti della PEEP su:
Ritorno venoso:
riduzione (tanto più marcata quanto più presente ipovolemia)
CO ventricolo destro:
riduce post-carico
post carico (riducendo RVP)
Precarico ventricolo sinistro:
dipende da effetti su cuore destro
CO ventricolo sinistro:
riduce post-carico (riducendo PTM)
perfusione
Ai sopravvissuti…. grazie
