Fabrizio Giostra
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PEEP e Perfusione dott. Fabrizio Giostra UO Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso Direttore dott. Mario Cavazza AOSP S.Orsola-Malpighi S Orsola Malpighi Bologna Obiettivi Obi tti i della d ll PEEP Migliorare gli scambi gassosi Migliorare la meccanica polmonare Aumento PIT “The heart is a pressure chamber within ithi a pressure chamber chamber“ h b “ 4 RITORNO VENOSO RVP (Resistenze Vascolari Polmonari) RAP CFR CFR normale (Capacità Funzionale Residua) Stressed Volume MSFP Unstressed Volume o RV P crit GC ed RV devono essere identici: il cuore può pompare solo quello che riceve RITORNO VENOSO RAP Q = (MSFPQrv (MSFP RAP)/Rv RAP)/R RAP GITTATA CARDIACA O RITORNO VENOSO ↑ performance ↑ MSFP Rv invariate ↓ performance ↓ MSFP ↑ Rv RAP GITTATA CARDIACA O RITORNO VENOSO ↑MSFP ZEEP PEEP ZEEP ↓MSFP RAP COMPRESSIONE DIRETTA DA PARTE DEL PARENCHIMA IPERINFLATO O EFFETTO DELLA PEEPi? Non differenze nella funzionalità sistolica prima e dopo l’intervento Non differenze nell’indice di rigidità ventricolare prima e dopo l’intervento ↓ Esclusione della rilevanza emodinamica di una compressione diretta da parte del polmone PEEP e PEEPi PEEPi Nelle patologie ostruttive le due PEEP non hanno effetto additivo Nessun effetto emodinamico negativo La PEEP totale aumenta quando la PEEPe è maggiore della PEEPi GITTATA CARDIACA O RITORNO VENOSO ↑MSFP ZEEP PEEP→↓post ca. Vsn →↓p PEEP ZEEP PEEP PEEP→↓post ca. Vsn ↓MSFP RAP PEEP ed d EPAc Monnet, Cur Opin Crit Care 2007; 13: 6-11 PEEP ed EPAc diastolico PEEP ed ARDS Criteri ARDS: Infiltrati polmonari bilaterali suggestivi di edema Nessuna N evidenza id di iipertensione t i atriale t i l sinistra i i t (PCWP < 18 mmHg) H ) Rapporto PaO2/FiO2 < 200 4 RVP (Resistenze Vascolari P l Polmonari) i) CFR CFR normale (Capacità Funzionale Residua) Pattern TC (Rouby): Lobare (scarsa recrutabilità) Diffuso A chiazze Pattern diffuso o a chiazze 4 RVP (Resistenze Vascolari Polmonari)) PEEP CFR CFR normale (Capacità Funzionale Residua) Pattern lobare 4 RVP (Resistenze Vascolari Polmonari)) PEEP CFR CFR normale (Capacità Funzionale Residua) NIMV vs IMV C Caso Clinico Cli i Donna di 67 aa Ricoverata in TI per IRA da focolai broncopneumonici bibasali p 70% SpO2 EGA: pH 7.54 CO2 31 PaO2 45 HCO3- 27 Inizia ventilazione in SIMV con FiO2 70% e PEEP 5 SpO2 85% EGA: PaO2 58 Aumentata PEEP a 12 > SpO2 94% CO2 38 PEEP 5 PEEP 12 Conclusioni Effetti della PEEP su: Ritorno venoso: riduzione (tanto più marcata quanto più presente ipovolemia) CO ventricolo destro: riduce post-carico post carico (riducendo RVP) Precarico ventricolo sinistro: dipende da effetti su cuore destro CO ventricolo sinistro: riduce post-carico (riducendo PTM) perfusione Ai sopravvissuti…. grazie
