Cateterismo venoso centrale
Il Cateterismo Venoso Centrale (CVC) rappresenta una procedura molto utilizzata
nella pratica clinica a beneficio dei pazienti ricoverati nei reparti in area critica e di
persone che necessitano di terapie parenterali, continue, periodiche e prolungate nel
tempo. Si stima che fino all’80% dei pazienti ricoverati nelle terapie intensive siano
portatori di CVC , anche se vengono utilizzati anche in altri contesti, come i reparti di
medicina interna, oncologia, ematologia, persone sottoposte a nutrizione parenterale,
a domicilio.
La funzione che il professionista infermiere riveste nella cura della persona portatrice
di CVC e nella gestione del presidio è di fondamentale importanza per la buona
riuscita delle terapie, per il mantenimento del catetere, per l’educazione del paziente e
dei care-givers e per la prevenzione delle complicanze correlate.
Il catetere venoso centrale è un dispositivo che viene introdotto attraverso una vena
centrale e viene fatto avanzare fino a quando la punta non raggiunga la prossimità
dell’atrio destro. I vantaggi legati al posizionamento di un CVC sono molteplici: la
garanzia di un accesso vascolare sicuro e di lunga durata, dal quale poter infondere
diverse tipologie di farmaci o soluzioni molto concentrate, nonché di liquidi. Vi è
inoltre la possibilità grazie ai cateteri multilume di somministrare al paziente più
farmaci contemporaneamente.
Tramite il CVC è possibile eseguire prelievi di sangue, monitorare la PVC ,
parametro emodinamico fondamentale, soprattutto per i pazienti che si trovano in
area critica (RIA, UTIC, TERAPIA INTENSIVA).
I CVC sono prodotti svariati materiali anche se quelli più utilizzati sono in
poliuretano e in silicone, poiché sono materiali resistenti alla pressione, a bassa
trombogenicità e biocompatibili.
Esistono diversi tipi di CVC: a breve, medio e lungo termine.
CVC A BREVE TERMINE:
Questi sono solitamente utilizzati in ospedale, particolarmente nelle aree critiche, per
pazienti che richiedano un monitoraggio costante della pressione venosa centrale, una
costante idratazione ed infusione di farmaci, come ad esempio i politraumatizzati, gli
ustionati, i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, critici o che
necessitino di nutrizione parenterale per un periodo relativamente breve.
Vengono utilizzati anche per quei pazienti ai quali potrebbe essere posizionato un
cateterismo venoso periferico ma che, a causa del ridotto patrimonio venoso, non
risulta possibile.
I cateteri venosi centrali a breve termine sono a punta pervia, non tunnellizzati, e
vengono mantenuti in situ per periodi solitamente non superiori alle quattro
settimane, anche se è stato sperimentato che mediante una corretta gestione da parte
dell’operatore può essere utilizzato anche per periodi più prolungati, senza comparsa
di complicanze.
CVC A MEDIO TERMINE
Questi sono realizzati con materiali altamente biocompatibili come il silicone o il
poliuretano. Vengono utilizzati per pazienti che richiedano l’utilizzo di un accesso
venoso stabile per periodi medio-lunghi (fino a 3 mesi) e/o per un uso discontinuo.
I più diffusi sono i cateteri di Hohn ed i PICC (cateteri venosi centrali ad inserzione
periferica). Questi ultimi possono essere a punta pervia o dotati di una valvola
terminale (Groshong PICC ). I cateteri venosi centrali a medio termine possono
essere utilizzati anche in attesa di un dispositivo a lungo termine, quando non sia
possibile procedere subito all’impianto a causa di patologie particolari come le
coagulopatie o quando l’impianto sia controindicato a causa dell’elevato rischio
infettivo.
Le indicazioni tipiche all’inserimento di un CVC a medio termine sono il trapianto di
midollo, patologie oncologiche (se la terapia avrà una durata inferiore ai 3 mesi), cure
palliative, terapia antalgica e di supporto nel malato terminale (dunque colui che ha
un aspettativa di vita inferiore ai tre mesi
CVC A LUNGO TERMINE
Sono realizzati in poliuretano o in silicone e vengono utilizzati per terapie continue o
intermittenti in pazienti per i quali si preveda un trattamento superiore ai tre mesi.
I cateteri venosi centrali a lungo termine possono essere ulteriormente distinti in CVC
esterni tunnellizzati e CVC totalmente impiantati (sistema port).
Anche questi dispositivi possono essere a punta pervia oppure dotati di valvola
(Groshong).
I CVC esterni tunnellizzati sono preferiti al sistema port quando si renda necessaria
la somministrazione di terapie ad alti flussi o quando l’utilizzo è molto frequente.
La scelta di un presidio rispetto all’altro può anche variare a seconda
dell’impiantatore, dello staff assistenziale o addirittura dal paziente stesso.
Tra i cateteri totalmente impiantati, il sistema port è quello più frequentemente usato.
In Italia è il presidio d’eccellenza per la chemioterapia in Day Hospital ed è
solitamente ben tollerato dal paziente, in quanto salvaguarda l’immagine corporea. E’
costituito da un reservoir perforabile alloggiato nel sottocute e da un catetere
tunnellizzato. Al momento della terapia è sufficiente pungere la membrana con un
ago per avere a disposizione un accesso venoso sicuro. L’uso di questo presidio è
particolarmente indicato per terapie periodiche.
DESCRIZIONE DEI CVC A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE
I CVC non tunnellizzati sono posizionati in succlavia; ad oggi abbiamo la possibilità
di posizionare presidi antifungini trattati con ioni Ag.
Il catetere il Hohn è un catetere generalmente fabbricato in silicone, monolume, non
tunnellizzato e a punta aperta. Viene utilizzato per accessi a media o lunga durata.
Presenta dei vantaggi,quali, facilitàdi funzionamento e quindi gestione da parte
dell’operatore. Gli svantaggi possono essere la facile rimozione accidentale e la
limitazione per il paziente.
PICC e Mieline. Sono cateteri venosi, impiantati per via periferica, per accessi di
media o lunga durata. Possono essere monolume o bilume.
Anche questi dispositivi ci pongono di fronte a vantaggi e svantaggi. I primi sono:
evitiamo punture ripetute, minori complicanze legate all’inserimento, minori
restrizioni ambientali per il posizionamento,ottimale per i pazienti che presentano
lesioni al collo, al torace e malattie dell’apparato respiratorio.
Gli svantaggi sono: non sempre è possibile reperire il vaso periferico, possibile
mancata progressione del catetere, limitazioni per il paziente, rischio aumentato per
complicanze trombotiche.
GROSHONG: Cateteri venosi centrali parzialmente tunnellizzatti, realizzati in
silicone, a punta chiusa, creati per accessi a lungo termine.
L’inserimento si presenta relativamente semplice, non è necessaria l’eparinizzazione,
abbiamo un rischio minore per embolia gassosa, si tratta di un presidio di facile
gestione anche per personale non esperto, la rimozione è più semplice.Possono però
dare limitazioni al paziente, oltre al possibile danneggiamento della porzione esterna
del catetere.
Broviac: CVC parzialmente tunnellizzati a punta aperta. L’uso è pediatrico e per
accessi a lungo termine.
Port a Cath:si tratta di dispositivi di accesso vascolare totalmente impiantabili
composti da un catetere a punta aperta o chiusa, collegato ad un port a cui si accede
per via per cutanea.
Con questo dispositivo si va incontro a minori possibilità di danneggiamento del
catetere e la qualità di vita del paziente è migliore.
Negli svantaggi è opportuno invece ricordare che la rimozione ed il posizionamento
sono certamente più complessi; maggiori complicanze a medio/lungo termine; se a
punta aperta le complicanze da eparinizzazione sono maggiori.
LINEE GUIDA ALL’ USO DEI
CATETERI VENOSI CENTRALI (CVC)
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE ESTERNO:
tipo BROVIAC e GROSHONG
1. DEFINIZIONE E SCOPO
La medicazione del CVC consiste nel detergere e disinfettare la cute attorno al
catetere, per
prevenire eventuali infezioni e irritazioni.
2. MATERIALE
_ garze sterili
_ telino sterile
_ soluzione fisiologica
_ clorexidina 0’5% o iodio-povidone
_ cerotto tessuto non tessuto o pellicola trasparente
_ steril-streep
_ etere o altro solvente
_ guanti sterili
_ guanti non sterili
_ alcool
_ mascherina
_ cuffia
4. FREQUENZA DELLA MEDICAZIONE
• 24h dall’inserimento del catetere.
• Ogni 3g la prima settimana, in seguito ogni 7g.
• Se infiammazione moderata (tipo 2) ogni 3 g.
• Se presente infiammazione importante ogni 1-2 g.
IMPORTANTE:
evitare l’uso del cerotto trasparente, finchè la ferita presenta secrezione e/o infezione
ridurre l’uso dell’etere ed evitare il contatto con il cvc, perché può
DANNEGGIARE
IL
CATETERE
5. PUNTI DI ANCORAGGIO
_ La rimozione dei punti va eseguita dopo 30-40 giorni dall’inserzione,può essere
eseguita
dall’infermiere professionale (I.P.) o dal chirurgo.
_ Le suture sulla spalla e sul collo: vanno medicate,e sono rimosse dopo 12-14 giorni
circa sia da
un I.P. o dal chirurgo.
6. PROCEDURA PER IL LAVAGGIO DEL CVC
6.1 DEFINIZIONE e SCOPO
Il lavaggio del catetere consiste in una breve infusione eseguita per mantenere pervio
il dispositivo
quando non viene utilizzato.
6.2 MATERIALE
_ guanti sterili (2 paia)
_ ferri sterili;
_ garze sterili;
_ disinfettante: clorexidina 0,5% o iodio povidone;
_ 1 siringa da 2,5 ml.;
_ 1 siringa da 10 ml;
_ 1 siringa da 5 ml;
_ tappino
_ n. 2 aghi monouso da intramuscolo;
_ telino sterile;
_ mascherina;
_ cerotto;
_ 10 ml di soluzione fisiologica
_ soluzione eparinata 100U/ml. (TOT. 5 ml.);
6.3 PREPARAZIONE
Deve avvenire in un ambiente pulito e protetto
• Indossare la mascherina, cuffia.
• Invitare il paziente a spogliarsi e stendersi sul lettino.
• Lavarsi accuratamente le mani.
• Creare il campo sterile con l’involucro dei guanti o con telino.
• Aprire il materiale e versarlo nel telino.
6.4 PROCEDURA
a) Indossare guanti non sterili
b) togliere la medicazione o la parte che avvolge il connettore;
c) fare un campo sterile sotto il CVC;
d) indossare i guanti sterili;
e) preparare la siringa soluzione fisiologica e la siringa da 5 ml soluzione eparinata
tot 500 U
f) indossarne guanti starili
g) ad ogni operazione aprire e chiudere il clamp;
h) con la garza imbevuta di disinfettante disinfettare il raccordo tra tappo e CVC;
i) avvolgere l’estremità del CVC, svitare il tappo con un
ferro
j) raccordare la siringa da 2,5 ml.;
k) aspirare 1 ml di sangue;
l) prendere la siringa da 10 ml di soluzione fisiologica lavare il catetere;
m) prendere la siringa da 5 ml , ed iniettare la soluzione eparinata mantenendo la
pressione positiva
finchè la clamp non viene chiusa;
n) mettere un nuovo tappino;
o) avvolgere il connettore con una garza sterile e applicare il cerotto o la pellicola
impermeabile;
p) eseguire il lavaggio almeno ogni 7 giorni;
q) scrivere la data di esecuzione in cartella nell’apposita scheda.
7. PROCEDURA PER IL LAVAGGIO DEL CATETERE TIPO GROSHONG
Il groshong (catetere a punta chiusa) non richiede necessariamente l’eparinizzazione.
E’ sufficiente un lavaggio con soluzione fisiologica mensile usando la stessa
procedura degli
altri CVC.
PUO’ ESSERE UTILE RICORRERE ALL’EPARINIZZAZIONE IN CERTE
CONDIZIONI:
• Quando si sospetta un malfunzionamento della valvola.
• Quando si è notato un reflusso nel catetere.
• Quando si sono verificati episodi ostruttivi
• Quando il CVC non viene utilizzato per periodi molto lunghi
PROCEDURA PER IL PRELIEVO DI SANGUE DA CVC
8.1 DEFINIZIONE E SCOPO
Consiste in una aspirazione di sangue,per l’esecuzione di esami biochmici o colturali.
8.2 MATERIALE
Vedi materiale occorrente “procedura lavaggio CVC” (punto 6.2) a cui si
aggiungono:
_ una siringa del calibro necessario per l’esecuzione del prelievo;
_ una siringa preriempita con 20 ml di soluzione fisiologica.
8.3 PREPARAZIONE
La stessa della”procedura per il lavaggio del CVC” (punto 6.3)
8.4 ESECUZIONE
Vedi “procedura per il lavaggio del CVC” (fino al punto h) quindi procedere come
segue:
_
Aspirare 3ml di sangue (che andranno eliminati perché inquinati).
_
Aspirare la quantità desiderata:
• in caso di prove di coagulazione far precedere al prelievo un lavaggio con 10 ml di
fisiologica ed un ulteriore aspirazione di 3ml di sangue che verrà eliminato.
ATTENZIONE: se si deve eseguire un emocoltura dal catetere non aspirare 3ml
e poi gettarli ma aspirare immediatamente il quantitativo per emocoltura.
GESTIONE DEL CATETERVENOSO CENTRALE TIPO PORTH:
9. PROCEDURA PER IL LAVAGGIO DEL PORTH
9.1 DEFINIZIONE E SCOPO
Il lavaggio del catetere consiste in una breve infusione allo scopo di mantenere pervio
lo stesso
quando non viene utilizzato.
9.2 MATERIALE
_ cerotto medicato;
_ 3 garze sterili;
_ clorexidina 0,5% o disinfettante iodoforo
_ siringa da 10 ml preriempita di soluzione fisiologica;
_ siringa preriempita da 5 ml di soluzione eparinata con 500 U/ml totali;
_ ago non coring;
_ guanti sterili e non;
_ telino sterile.
9.3 PROCEDURA
a) lavarsi le mani;
b) preparare il campo sterile: con garze imbevute di disinfettante, avere l’accortezza
di mettere
le siringhe preriempite sul bordo del telino;
c) indossare iguanti sterili;
d) disinfettare la cute con le garze imbevute facendo movimento rotatorio dal centro
verso
l’esterno;
e) localizzare visivamente e palpatoriamente il resevoir e il punto di repere;
f) disinfettare ulteriormente e lasciare agire per almeno 30 secondi;
g) inserire l’ago perpendicolarmente alla cute e spingerlo fino ad arrivare alla camera;
h) dopo ogni manovra clampare l’ago;
i) verificare l’esatto posizionamento aspirando 1 ml di sangue;
j) infondere 10ml di soluzione fisiologica;
k) infondere la soluzione eparinata e clampare l’ago mantenendo la pressione
positiva;
l) togliere l’ago tenendo bloccata la capsula;
m) disinfettare la cute e applicare il cerotto;
n) scrivere in cartella la data dell’esecuzione del lavaggio.
IMPORTANTE:
il lavaggio del porth va eseguito ogni 30 giorni
PER IL PORTH ARTERIOSO IL MATERIALE E LA PROCEDURA SONO
LE STESSE, VARIA SOLAMENTE IL TEMPO CHE INTERCORRE TRA UN
LAVAGGIO E L’ALTRO CHE E’ DI 15 GIORNI E DURANTE LA
PROCEDURA NON VA ESEGUITA LA MANOVRA DI ASPIRAZIONE
PERHE’ QUESTO TIPO DI PORTH HA UNA VALVOLA ANTIREFLUSSO.
10. PROCEDURA PER IL PRELIEVO EMATICO DAL PORTH
10.1 DEFINIZIONE E SCOPO
Il prelievo ematico dal porth consiste in una aspirazione di sangue, eseguita allo
scopo di raccoglierne una determinata quantità per esami biochimici.
10.2 MATERIALE
Lo stesso che viene utilizzato per il lavaggio,ed in più il seguente:
una siringa da 20 ml di soluzione fisiologica;
siringhe di vario calibro per eseguire il prelievo.
10.3 PROCEDURA
Eseguire le stesse manovre come per il lavaggio del porth fino al punto h), quindi
procedere come
segue:
aspirare 3 ml di sangue e gettarli
aspirare la quantità desiderata
lavare il sistema con 20 ml di soluzione fisiologica
continuare la procedura come dal punto j)
IMPORTANTE:
In caso di prove di coagulazione far precedere al prelievo un lavaggio con 10 ml di
fisiologica ed un ulteriore aspirazione di 3ml di sangue che verrà eliminato.
Se si deve eseguire un emocoltura dal catetere non aspirare 3ml e poi gettarli ma
aspirare immediatamente il quantitativo per emocoltura.
11. PROCEDURA DI INFUSIONE CONTINUA CON POMPA
PERISTALTICA O A
ELASTOMERO IN PAZIENTE CON PORTH
11.1 DEFINIZIONE E SCOPO
Praticare vari tipi di terapia per lunghi periodi fino ad un massimo di 15 giorni a
livello
domiciliare,consentendo così al paziente di evitare un ricovero
11.2 MATERIALE
Lo stesso usato per il lavaggio del porth facendo però attenzione al punto 6,che l’ago
non coring sia
del tipo antidecubito, visto che dovrà restare in sede per 15 giorni. Utilizzare anche
quanto segue:
_ garze di tessuto non tessuto
_ cerotto traspirante o impermeabile
11.3 PROCEDURA
Eseguire le stesse manovre come per “procedura per il lavaggio del porh” fino al
punto 10, quindi
procedere come segue:
accertarsi con scrupolosità che l’ago sia ben posizionato per evitare travaso di
farmaco nel
tessuto sottostante;
azionare il dispositivo di infusione controllando il buon funzionamento;
spiegare al paziente il funzionamento del dispositivo e fornire l’opuscolo con le
istruzioni; avvertirlo di eventuali segni e sintomi che si possono verificare per
mancato
funzionamento della pompa o per cattivo posizionamento dell’ago o per trazione
dell’ago,
senza però allarmarlo;
fornire numeri telefonici dove rivolgersi in caso di necessità;
insegnare al paziente come si può eseguire l’igiene personale anche avendo tale
dispositivo;
applicare la medicazione a seconda del tipo di sudorazione del paziente e della
stagione;
insegnare al paziente come si cambia la medicazione e a prestare attenzione alla cute
circostante all’ago per evitare, infezioni e lesioni dovuti alla macerazione e al
decubito
prolungato dell’ago.
IMPORTANTE:
LA SOSTITUZIONE DELL’AGO AVVIENE OGNI 15 GIORNI ESCLUSI
CASI
PARTICOLARI.
