Infezioni correlate con cateteri venosi
centrali a permanenza
Stefano Avanzini▲ Alberto Michelazzi▲ Massimo Conte*
▲Dipartimento di Chirurgia Pediatrica
*U.O.Emato-Oncologia
IRCCS “G.Gaslini” – Genova
Cosenza 25.11.2005
Studio prospettico sulle complicanze CVC-correlate in 418
CVC impiantati in bambini emato-oncologici
follow up 107012 giorni-CVC, mediana 256 giorni, range 3-868
Complicanza
Incidenza / 100 CVC
Incidenza / 1000 giorni CVC
Infezioni
22.2
0.87 (0.70-1.06)
Malfunzionamento
20.1
0.78 (0.63-0.97)
Meccaniche
11.5
0.45 (0.33-0.59)
Trombosi
2.2
0.08 (0.04-0.16)
Totale
56.0
2.2 (1.92-2.48)
Tipi di cateteri venosi centrali
Parzialmente impiantabile
Totalmente impiantabile
Incidenza di sepsi in CVC a permanenza
CVC parzialmente
impiantabili
CVC totalmente
impiantabili
Sepsi / 100 cvc
Sepsi / 1000 gg.cvc
20.9
1.2
Clin Infect Dis, 2002
(18 studi)
36.7
3.9
Princ Pract Inf. Dis, 2000
(20 studi)
5.1
0.2
Clin Infect Dis, 2002
(13 studi)
11.2
0.059
Princ Pract Inf. Dis 2000
(20 studi)
Eziologia delle sepsi CVC correlate
IRCCS G.Gaslini 1984-2000
13%
25 studi pubblicati nel
periodo 1986-1999
10%
4%
28%
12%
59%
Gram-positivi
24%
Gram-negativi
Miceti
62%
57%
Mistepolimicrobiche
7%
24%
In caso di sospetta sepsi CVC correlata
“classica” febbre in concomitanza con manovre sul CVC
9
Almeno 3 emocolture di cui 1 (se
possibile) da vena periferica
9
Necessità di isolamento del
patogeno
“significativo”
dal
sangue, dal tragitto, sottocutaneo,
dall’emergenza del CVC
9
Nelle forme documentate eseguire
emocolture anche in apiressia
dopo l’inizio del trattamento
Nei CVC multi-lume eseguire colture da ciascun lume !!!
Fattori di rischio per infezione
Il fattore di rischio più importante è la malattia di base in
quanto:
9 condiziona il tipo di CVC da usare (tipo di manutenzione)
9 determina il numero di manipolazioni necessarie per la
terapia anti-tumorale e di supporto
Neoplasia ematologica: n° medio/manipolazioni /die 12.2 ± 7.0
Neoplasia solida: n° medio/manipolazioni /die 2.6 ± 2.0
… e il numero (e la “qualità”) delle manipolazioni è il fattore di
rischio più importante per causare una infezione CVC-correlata !!
Oltre al rischio infettivologico, perché le infezioni dei CVC
sono importanti?
9 Paziente con LMA in
induzione
9 Ritardo del trattamento
antiblastico di 3 settimane
Terapia medica
La terapia di una infezione CVC correlata deve essere
sempre eseguita per via e.v. e in ciascun lume del CVC
Inizialmente sarà opportuna una terapia empirica, sulla
base dei dati di statistica microbiologica del singolo centro
e successivamente si dovrà passare a una terapia mirata
La durata del trattamento dovrà essere in media di due
settimane e comunque mai inferiore ai dieci giorni
ComeÈeffettuare
la sceltanecessario
terapeutica?
assolutamente
mantenere una sistema di
sorveglianza microbiologica
locale in ciascun centro!
9
In genere si suggerisce l’utilizzo di una terapia “empirica ragionata” in
presenza di infezioni o quadri clinici molto gravi che potrebbero esporre
il paziente a rischio di vita se il trattamento venisse ritardato fino a
quando non sono disponibili i risultati degli esami
9
Valutando i dati di farmacologia degli antibiotici (es. i glicopeptidi non
funzionano sui Gram-negativi, le cefalosporine sugli enterococchi, ecc…)
9
Poiché non vi sono dati disponibili per supportare l’uso di una specifica
terapia iniziale ciascun centro dovrà scegliere sulla base dei propri dati
epidemiologici (patogeni più frequenti) e sui pattern di resistenza locali
Indicazioni “ di massima” per
la terapia antibiotica
In generale la terapia iniziale deve comprendere :
9Un farmaco anti Gram-positivi (vancomicina solo in
centri con elevata incidenza di oxacillino-resistenza)
9Un farmaco anti Gram-negativi in quanto frequente
causa di infezione mono/polimicrobica
9L’uso di un anti-fungino non sembra necessario in prima
battuta alla luce della bassa incidenza
Antibiotic lock
9 Soluzione
di
chiusura
eparina 50-100 U/ml o
soluzione fisiologica
+
9 Soluzione di antibiotico alla
concentrazione di 1-5 mg/ml
9 Iniettare una quantità adatta
a riempire il CVC (1-5 ml),
per il periodo in cui non
viene usato
Valutare la rimozione in caso di :
9
Sepsi persistente / recidiva malgrado terapia adeguata
9
Comparsa di “shock settico” all’apertura del CVC
9
Sepsi da Gram-negativi “difficili”
9
Fungemia
9
Infezione del tunnel o della tasca del port
