SBOBBINATURA DEL CORSO DI
GASTROENTEROLOGIA (canale L-Z)
Esame di Patologia Integrata II
A.A 2013/2014
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Lezione 1
Professor Romano
04/10/13
Disfagia
Per disfagia si intende la difficoltà nella deglutizione. Nella valutazione della disfagia è necessario
indagare anche gli eventuali sintomi associati, perchè se il paziente riferisce disfagia, ma anche una
storia di pirosi retrosternale o,se in passato endoscopicamente è stata rivelata una esofagite erosiva,
si potrebbe anche pensare che la disfagia è conseguente ad erosioni o ulcere esofagee che in seguito
a cicatrizzazione hanno determinato una stenosi dell'esofago. Se il paziente riferisce odinofagia si
può pensare ad una candidiasi esofagea infatti anche quest'ultima è causa di disfagia.
Disfagia orofaringea.
Se un paziente riferisce una difficoltà iniziale all'atto della deglutizione non bisogna pensare
immediatamente a un disordine di tipo gastroenterologico, ma piuttosto a un disordine di tipo
neuromuscolare, essendo la fase iniziale della deglutizione un atto volontario che coinvolge la
muscolatura striata, infatti solitamente la disfagia orofaringea si riscontra in pazienti con problemi
neurologici o muscolari (pz con miastenia gravis, SLA, pazienti anziani che hanno avuto un ictus)
Disfagia esofagea.
Prima di tutto, non bisogna considerare l'esofago come un tubo nel quale il cibo, per caduta, passa
dalla bocca allo stomaco. L'esofago è un organo molto più complesso, ha una attività peristaltica, è
costituito da un epitelio pavimentoso stratificato, una muscolatura liscia ed è innervato da fibre
adrenergiche, colinergiche e non-adrenergiche non-colinergiche (fibre che producono NO, VIP,
importanti mediatori di tipo inibitorio).
La contrazione delle fibre non è simultanea al passaggio del bolo, se l'esofago si contraesse
contemporaneamente al passaggio del bolo allora si avrebbe sempre disfagia, l'esofago infatti si
contrae immediatamente dopo il passaggio del bolo in modo da spingere quest'ultimo verso lo
sfintere esofageo inferiore. Lo sfintere esofageo inferiore, posto in corrispondenza dello iato
diaframmatico, è un' ispessimento della muscolatura liscia, esso si rilassa quando arriva il bolo in
modo da permetterne il passaggio nello stomaco o si contrae in modo da evitare il passaggio del
contenuto gastrico nell'esofago (i difetti della contrazione sono alla base della patologia da reflusso
gastro-esofageo). Una sensazione di arresto del cibo a livello esofageo può essere causato da
qualcosa che ostruisce il lume esofageo, come ad esempio un tumore, o che restringe il lume, come
ad esempio una compressione esercitata dalla tiroide, o ancora una stenosi dovuta alla formazione
di tessuto cicatriziale (quindi non funzionale) in seguito alla guarigione di ulcere o in seguito a una
esofagite erosiva. La disfagia esofagea ha quindi natura organica o funzionale. In alcuni casi è
possibile osservare un esofago apparentemente sano, senza alcuna alterazione visibile
endoscopicamente nel quale tuttavia la motilità esofagea è inefficiente, in questo caso si parla di una
patologia funzionale, non essendoci nulla di organico che impedisce la progressione del bolo.
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Fondamentale è una attenta anamnesi, che ci permetterà di orientare anche l'eventuale prescrizione
di esami diagnostici. Quando ci troviamo di fronte un paziente disfagico, per prima cosa dobbiamo
chiedere che tipo di disfagia accusa, se orofaringea (il paziente mastica ma non ingoia) o esofagea
(il paziente mastica, ingoia, ma poi avverte una sensazione di arresto del bolo), nel caso della
disfagia orofaringea bisogna chiedere se compare solo per i soldi o per solidi e liquidi, in
quest'ultimo caso la frequenza con la quale si verifica (se un solo giorno, un giorno si e uno no,
oppure se da intermittente diventa progressivamente continua).
Nel caso la disfagia sia per i solidi che per i liquidi ed è intermittente è molto probabile che ci
troviamo difronte ad un disordine della motilità esofagea non specifico come l'acalasia. che viene
invece sospettata nel caso in cui ci sia disfagia, sempre per i solidi e per i liquidi, con un carattere di
progressività. Identica all' acalasia è la malattia di Chagas, in questo caso però è noto che l'agente
eziologico è il parassita intestinale Trypanosoma cruzi, diffuso principalmente nel Sud America, che
causa la distruzione del plesso nervoso periferico dell'esofago o eventualmente anche del colon,
causando un megacolon da malattia di Chagas con stipsi. Infine si può sospettare una patologia
reumatologica, come nel caso della Sclerosi Sistemica Multipla, nella quale si ha una progressiva
sostituzione del tessuto muscolare con tessuto fibroso.
Nel caso la disfagia sia progressiva e solo per i cibi solidi è importante considerare l'età del
paziente, ad esempio se un paziente di 60/70 anni riferisce disfagia da circa un mese, perdita di
peso, anemizzazione è lecito sospettare un tumore dell'esofago, mentre nel caso in cui manchi la
perdita di peso è più probabile che il tutto sia causato da un diverticolo, una stenosi peptica, stenosi
da caustici.
Una disfagia intermittente per i cibi solidi depone per una esofagite eosinofila,
L'esofagite eosinofila è una patologia caratterizzata dall'infiltrazione della sottomucosa da parte
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degli eosinofili che determinano una reazione infiammatoria, una sostituzione del tessuto muscolare
con tessuto fibroso e quindi una difficoltà della progressione del cibo lungo l'esofago. Va sospettato
in soggetti giovani, il sintomo caratteristico è una violenta disfagia causata dall'ingestione di carne
che costringe i pazienti a rivolgersi al pronto soccorso al fine di liberare l'esofago (facendo
progredire il bolo con l'endoscopio). Ancora è da sospettare in pazienti con tipici sintomi da reflusso
gastro-esofageo e che non rispondono a inibitori della pompa protonica, in questo caso è possibile
che l'infiltrazione eosinofila abbia interessato il terzo inferiore dell'esofago, ovvero lo sfintere
esofageo inferiore causandone l'ipotonia e causando il passaggio di materiale acido dallo stomaco
all'esofago, in questo caso endoscopicamente si possono osservare un esofago trachealizzato (a
cerchi concentrici), con fissurizzazioni longiutdinali, o essudati biancastri. Per una corretta
diagnosi è necessario effettuare diverse biopsie e richiedere un esame anatomopatologico con conta
degli eosinofili della sottomucosa. La terapia, che è di tipo sintomatologico, consiste nell'utilizzare
spray al cortisone che vengono poi ingeriti.
(nds: studiare bene gli schemi perchè in base a quanto detto dal professore permettono di
organizzare il discorso in modo lineare e preciso e quindi di rispondere al meglio in caso di
una eventuale domanda sulla disfagia!)
Nel caso di una disfagia orofaringea si effettua una Videofluoroscopia (VFS) in
combinazione con la manometria faringo-esofagea in modo da studiare tutte le fasi della
deglutizione, come avviene il passaggio del bolo e contemporaneamente misurare la
pressione dello sfintere esofageo superiore, rivelando ad esempio la presenza di un
diverticolo
In caso di disfagia esofagea si effettua subito un'endoscopia, che ha funzione diagnostica,
per rivelare alterazioni di tipo organico o, pur con maggiore difficoltà, alterazioni di tipo
funzionale. Ad esempio, in un paziente sottoposto a endoscopia troviamo un esofago
normale, assenza di eosinofili confermanta mediante biopsia, possiamo quindi sospettare
una patologia di tipo motorio e sottoporlo successivamente a manometria in modo da
arrivare ad una diagnosi.
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Manometria
Per effettuare una manometria si usa un sondino a perfusione continua, con dei forellini
lungo il decorso del tubicino collegato a sua volta ad un trasduttore che misura la pressione.
Se l'esofago comprime un foro la pressione aumenterà, in condizioni normali il liquido
fuoriesce dal foro e la pressione non varia.
Alla deglutizione si ha la prima deflessione, che coincide con l'apertura dello sfintere esofageo
superiore, poi si osservano delle onde peristaltiche non allineate le une sulle altre (cosa che invece
accade nell'acalasia) infine si osserva la seconda deflessione che coincide con l'apertura dello
sfintere esofageo inferiore
Acalasia (dal greco akalazo, mancato rilasciamento)
E' una delle cause di disfagia più comuni nei soggetti giovani, è una patologia che si può risolvere
chirurgicamente, anche se esistono interventi terapeutici non chirurgici di tipo “palliativo”, come ad
esempio l'iniezione della tossina botulinica
Alla base della disfagia nell'acalasia vi sono due meccanismi fondamentali , prima di tutto è un
disordine da ipermotilità, mancano le fibre inibitorie del sistema non-adrenergico non-colinergico
(fibre VIPergiche e NO). Il VIP è un ormone intestinale con diverse funzioni, interessante è il caso
del tumore noto come VIPoma pancreatico, che causa il cosiddetto “colera pancreatico”. Il VIP
agisce sull'adenilato ciclasi e determina una diarrea secretoria fortissima, che porta a disidratazione,
ipopotassemia, disturbi del ritmo cardiaco e alcalosi metabolica (perché le cellule per liberare K+
scambiano questo con l'H+ presente in circolo).
La mancanza delle suddette fibre causa quindi una ipermotilità esofagea, l'esofago si contrae
contemporaneamente al passaggio del bolo, si ha un ipertono dello sfintere esofageo inferiore che
inoltre non si rilascia in seguito a deglutizione.
Manometricamente la diagnosi di acalasia è facile: presenza di onde peristaltiche non elevate e
simultanee, non progressive, ipertono e mancato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore.
Endoscopicamente possiamo osservare: un esofago dilatato (nelle fasi avanzate della patologia), il
passaggio con “scatto” dello strumento dall'esofago allo stomaco e ancora, la presenza di ingesti del
giorno precedente all'interno dell'esofago. Il paziente inoltre si alimenterà poco e il vomito non sarà
acido, mostrando materiale indigerito, evenienza che però si può riscontrare anche nel caso in cui il
cibo ristagni nel diverticolo di Zecker (in questo caso i residui di cibo potrebbero essere
particolarmente maleodoranti). A livello radiologico è possibile rilevare la dilatazione dell'esofago,
con la caratteristica restrizione finale dell'esofago “a coda di topo” o a “becco d'uccello”
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Questa slide riguarda uno studio di uno-due anni fa. Sono stati ottenuti in laboratorio topi
transgenici tali da non poter produrre ossido nitrico, in questi topi è stata osservato lo sviluppo di
una malattia simile all'acalasia. Importante notare quanti possibili target di intervento ci sono lungo
questa via, dalla produzione dell'ossido nitrico, al suo rilascio e trasporto, passando infine al suo
legame con il recettore della cellula muscolare liscia.
Dal punto di vista terapeutico un errore comune è somministrare farmaci procinetici a pazienti
stiptici o che accusano senso di pesantezza dopo i pasti. I farmaci procinetici causano il rilascio del
piloro ma contemporaneamente aumentano la pressione dello sfintere esofageo inferiore. I farmaci
da somministrare, anche se a scopo palliativo, sono nitroderivati o calcio antagonisti che riducono
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la pressione dello sfintere esofageo inferiore immediatamente prima del pasto. Un'altra possibilità è
l'uso della tossina botulinica,che blocca il rilascio di acetilcolina e che viene adoperata in pazienti
anziani che hanno comorbidità e non possono tollerare l'intervento chirurgico. La tossina botulinica
ha un effetto limitato nel tempo e quindi l'iniezione di questa per via endoscopica va ripetuta più
volte, con il rischio che la tossina causi una reazione fibrosa nella zona peri-iniettiva, cosa che
potrebbe rendere difficile l'esecuzione di un successivo intervento chirurgico. Sempre per via
endoscopica è possibile eseguire la dilatazione pneumatica mediante una sonda a palloncino, anche
in questo caso la metodica ha i suoi limiti, essa infatti è pericolosa, è necessario ripetere la
procedura dopo uno-due anni e infine la rottura dello sfintere esofageo inferiore si associa con un
meccanismo di riparazione con fibrogenesi che determina una rigidità dello sfintere.
La terapia consigliata, visti i limiti della terapia medica, è quella chirurgica. Si effettua prima una
miotomia, ovvero si sezionano le fibre dello sfintere esofageo inferiore e dopo si effettua una
plastica antireflusso in modo da evitare l'insorgenza di reflusso gastro-esofageo, per fare ciò si lega
a cappio il fondo dello stomaco intorno all'esofago (fundoplicatio secondo Nissen, si esegue per via
laparoscopica). Di recente la miotomia viene eseguita anche da gastroenterologi endoscopisti
interventisti, in questo caso con un ago piuttosto grosso si trova la via tra mucosa e sottomucosa e si
scava una sorta di canale, poi si introduce attraverso questo canale una sonda con la quale si taglia
la muscolatura liscia. La fundoplicatio ha i suoi pro e i suoi contro, infatti se il cappio non è
abbastanza stretto l'intervento non porterà a un sostanziale miglioramento della malattia da reflusso,
mentre se è troppo stretto intorno l'esofago non si avrà più il reflusso ma si avrà disfagia, inoltre si
altera anche la capacità di rilasciamento adattativo del fondo dello stomaco per cui spesso il
paziente ha sintomi da ritenzione di materiale ingerito.
Malattia da reflusso gastro-esofagea
Per malattia da reflusso gastro-esofageo si intende un insieme di sintomi associati o meno ad
alterazioni anatomiche macroscopiche o microscopiche a livello della mucosa esofagea in
conseguenza di un soggiorno eccessivamente prolungato del materiale gastrico nell'esofago. Ogni
tanto anche nei soggetti sani si verificano degli episodi di reflusso, il materiale acido viene però
neutralizzato e allontanato grazie ad una serie di meccanismi che insieme prendono il nome di
clearence esofagea.
Lo spettro della malattia da reflusso gastro-esofageo è molto ampio. Possiamo avere, dal punto di
vista sintomatologico, una malattia da reflusso gastro-esofageo con sintomi tipici del reflusso (il
paziente riferisce pirosi retrosternale, rigurgito acido, etc.), oppure manifestazioni non tipiche che
ultimamente vengono osservate con maggiore frequenza quali laringite, disfonia, tosse secca, asma,
dolori di tipo anginoso. Queste manifestazioni non tipiche possono accompagnarsi o meno ai tipici
sintomi della malattia da reflusso. Per quanto riguarda il sintomatologico legato alle complicanze
abbiamo la stenosi peptica e l'esofago di Barrett (metaplasia dell'epitelio pavimentoso del terzo
inferiore dell'esofago che da pavimentoso diventa cilindrico di tipo intestinale). La metaplasia,
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inoltre, se ha un substrato genetico non regredisce, mentre se è frutto di modificazioni epigenetiche,
una volto rimosso l'agente che causa la mutazione, regredisce e l'epitelio torna alla normalità .Va
infine ricordato che la metaplasia viene considerata una lesione precancerosa, per quanto lo
sviluppo di un tumore nel caso di esofago di Barrett avvenga solo nello 0,5% dei casi.
Dal punto di vista fisiopatologico abbiamo diversi tipi di malattia da reflusso
Possiamo avere una malattia erosiva, ancora, possiamo avere la malattia da reflusso non erosiva
(NERD), tuttavia per arrivare a questa diagnosi non basta l'endoscopia ma va eseguita la pHimpedenzometria per misurare il pH della parte inferiore dell'esofago durante le 24 ore, in questo
modo posso sapere se ho un reflusso acido, basico, gassoso, liquido. La pH-metria nelle 24 ore
consiste nel mettere un elettrodo attraverso un sondino per via naso-gastrica, l'elettrodo, fissato al
naso con un cerotto, è collegato ad un registratore che registra le variazioni del pH nelle 24 ore. Il
paziente appena avverte i sintomi del reflusso preme un tasto sul registratore in modo da
evidenziare l'ora di insorgenza dei sintomi sul tracciato pH-metrico, in questo modo è possibile
vedere se quando il paziente ha avvertito i sintomi da reflusso questo si è verificato e soprattutto se
il pH è sceso al disotto di 4. Il paziente inoltre appunta su un diario le circostanze nelle quali ha
avvertito i sintomi (ad esempio, durante una specifica azione o decubito). La pH-metria è
considerata patologica quando il pH intraesofageo è inferiore a 4 per più del 4% del tempo di
registrazione.
Per definizione il NERD è: sintomi positivi, assenza di erosioni, ph-metria positiva.
Il paziente con l'esofago ipersensibile ha i sintomi da reflusso, alla endoscopia non ci sono lesioni,
la pH-metria è negativa, però andando a vedere la corrispondenza tra i sintomi da reflusso e gli
episodi da reflusso (evidenziata sul tracciato ogni qual volta il paziente preme il tasto
sull'apparecchio) c'è un elevata associazione tra sintomi ed episodi di reflusso, quindi il paziente ha
episodi di reflusso tali da non determinare un abbassamento del pH intraesofageo al disotto di 4 per
un tempo sufficiente ad avere una pH-metria positiva.
Il caso più difficile da trattare è sicuramente il paziente con pirosi funzionale, il quale ha spesso
bisogno di consulenza psicologica e antidepressivi, ha una endoscopia normale, phimpedenzometria normale, e non c'è una associazione sintomi episodi di reflusso.
La giunzione esofago-gastrica è fatta in modo da evitare episodi di reflusso, possiamo avere
modificazioni anatomiche, come ad esempio un' ernia iatale dove parte dello stomaco risale al
disopra del diaframma
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In questo caso si forma quella che gli autori anglosassoni chiamano “acid pocket”, ovvero una sacca
di acido che non verrà mai eliminato e eserciterà uno stimolo irritativo costante a livello del terzo
inferiore dell'esofago. Quando si verifica un'ernia iatale lo sfintere esofageo inferiore è più debole,
si perde il supporto diaframmatico, il liquido acido ristagna in questa sacca e si rompe il legamento
freno-esofageo, si verificano quindi una serie di modificazioni anatomiche che permettono il
verificarsi del reflusso. Va ricordato infine si parla di ernia iatale solo quando la linea z o giunzione
squamo-colonnare dista 2.5/3 cm dallo iato diaframmatico
Ovviamente come causa di reflusso gastro-esofagea non vi è solo l'ernia iatale ma anche altre cause,
ad esempio l'ipotonia dello sfintere esofageo inferiore (evidenziabile mediante manometria) o si
hanno i cosiddetti rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore, che permettono
momentanei e sporadici passaggi di acido, ancora, la gravidanza, a causa dell'aumento della
pressione endoaddominale, il mancato rilasciamento dello sfintere pilorico o una alterata la
clearence esofagea. L'esofago attraverso la clearence si difende in due modi, aumentando la
salivazione, tant'è che un sintomi di reflusso gastro-esofageo sono questi episodi di scialorrea
durante la quale la saliva si forma ad una velocità molto elevata, risultando addirittura difficile da
deglutire, questo perché la saliva oltre contenere EGF contiene anche bicarbonati e altri fattori
epitelio-protettivi. Un altro meccanismo di difesa è la contrazione per respingere il materiale che
refluisce.
In sintesi, le cause di reflusso possono essere:
•
Cause anatomiche
•
Alterazione SEI
•
Alterazione Clearence
•
Stile di vita (paziente che mangia molto e dorme subito dopo, oppure
sostanze che riducono il tono dello sfintere:
caffeina, menta, cioccolato, grassi, bevande, castagne, sostanze zuccherine)
Le informazioni sullo stile di vita sono importantissime e vanno raccolte durante l'anamnesi.
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(il prof ha detto chiaramente che non chiede la classificazione delle esofagiti e la ritiene
superflua, ho inserito direttamente la slide perché dice le stesse cose e perché magari a
qualcuno può comunque interessare)
La diagnosi di esofagite da reflusso si fa endoscopicamente, tuttavia se un paziente giovane (30
anni) mi dice che da tre mesi soffre di reflusso io piuttosto che fargli una endoscopia gli prescrivo
direttamente la terapia (inibitori pompa protonica per l'acidità e procinetici per aumentare tono
sfinteriale), perché data l'età posso escludere un tumore all'esofago mentre che abbia un'ernia iatale,
una esofagite A o una esofagite B poco conta, perché la terapia è identica in tutti e tre i casi. Una
piccola accortezza da fare è ricercare una eventuale infezione da Helicobacter pylori, questo perché
la somministrazione di inibitori della pompa protonica causa il peggioramento dell'infezione. Gli
inibitori della pompa protonica inoltre non vanno somministrati per troppo tempo in un paziente
giovane perché in ogni caso l'acidità gastrica svolge ruoli fondamentali nei processi di assorbimento
del ferro, difesa dalle infezioni, funzionamento del fattore intrinseco, ed è stato inoltre evidenziato
che l'uso prolungato di inibitori della pompa protonica aumenta il rischio di fratture.
Nel caso un paziente riferisca che i sintomi da reflusso durano da molto tempo (ad esempio, 5 anni)
allora in quel caso la gastroscopia è necessaria perché potrebbe essersi formato un esofago di
Barrett e a seconda che ci sia displasia o meno sceglierò come comportarmi.
Esofago di Barrett
Presenza di epitelio colonnare di tipo intestinale che sostituisce il terzo inferiore dell'esofago, si
presenta in 3 forme
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L'endoscopia permette di vedere queste zone di epitelio di colonnare metaplasico, oppure
utilizzando un endoscopio NBI e cambiando la luce dell'endoscopio si possono evidenziare ancora
meglio le zone metaplasiche, infine la cromoendoscopia iniettando la colorazione al blu di metilene
che viene assorbita solo dalle cellule intestinali. In seguito è necessario effettuare una biopsia
La metaplasia può essere:
•
Completa: epitelio tipo piccolo intestino, cellule caliciformi, presenza di cellule di Paneth
•
Incompleta: cellule foveolari gastriche e cellule caliciformi mucipare ,ha maggiori
possibilità di andare incontro a trasformazione neoplastica
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Lezione 2
Professor Romano
07/10/13
DISPEPSIA
Per dispepsia si intende una sensazione di dolore o fastidio localizzato ai quadranti superiori
dell’addome. (ricordate che è importante chiedere sempre al paziente se a causa di quel sintomo è
costretto a cambiare le abitudini di vita oppure svolge una vita normale. Infatti come un sintomo
influisce sullo svolgersi della vita abituale è l’indice più attendibile della gravità del sintomo
stesso).
Classificazione dispepsia sulla base della sintomatologia:
Dispepsia simil -ulcerosa: dolore, bruciore epigastrico che insorge a distanza di tempo dal
pasto che viene alleviato dal cibo o anti-acidi, prevalentemente ad insorgenza notturna o
comunque a distanza dai pasti. Esiste una dispepsia simil ulcerosa diversa: è quella
dell’ulceroso gastrico che, però, è scatenata dall’assunzione di cibo.
Dispepsia simil-motoria(dismotility-like): sensazione di gonfiore ai quadranti superiori
dell’addome, sazietà precoce, dopo i primi bocconi il pz già si sente pieno, nausea e/o
vomito.
Dispepsia indeterminata: sintomi non inquadrabili nei criteri di definizione delle forme
precedenti. Spesso ,infatti, coesistono i sintomi della dispepsia simil-ulcerosa e quelli della
dispepsia simil-motoria = indeterminata.
Dispepsia simil- reflusso non esiste più:se il pz ha i sintomi del reflusso gastro esofageo,ha il
reflusso!
Classificazione per capire se alla base della dispepsia ci sia un disturbo organico o funzionale:
Organica( 40%): legata alla presenza di ulcera peptica, neoplasia,patologia bilio
pancreatica(calcoli della colecisti, gastroparesi del diabetico in cui c’è una neuropatia
autonomica legata all’alterazione dei vasa nervorum per cui il pz ha disturbi alla vescica,
disturbi rettali, gastrici.
Funzionale(60%): associata o meno ad alterazione fisiopatologica(legata ad alterazione
della secrezione ,della motilità)o microbiologica(infezione da H. pylori).
DISPEPSIA ORGANICA
Fattori di rischio: (la certezza che sia dispepsia si ottiene solo con la gastroscopia!)
Età > 55 anni con l ‘età aumenta la probabilità di alterazioni neoplastiche
Evidenza clinica di malattia (emorragia digestiva, anemia, calo ponderale,vomito
ricorrente, disfagia,masse addominali)
Fumo, alcol, NSAIDS(farmaci antiinfiammatori non steroidei sono fattori di rischio
per ulcera soprattutto gastrica,non per neoplasie)
Storia familiare positiva per ulcera gastrica o duodenale o tumore gastrico
Infezione da H pylori( xk nel 10% dei casi si associa ad ulcera duodenale, nell’1-2%
ad adenocarcinoma gastrico)
Storia personale di ulcera peptica
Mancata risposta sintomatologica a ciclo di terapia di 15 gg o rapida recidiva alla
sospensione della terapia anche se gli inibitori della pompa protonica sono cosi
potenti che possono mascherare anche un’ulcera gastrica di tipo neoplastico e
addirittura possono favorire la cicatrizzazione.-->mentre l’ulcera duodenale è sempre
benigna,
l’ulcera gastrica ha la possibilità di essere maligna,cioè o è benigna o maligna,
NON HA LA POSSIBITà DI EVOLVERE DA BENIGNA A MALIGNA.
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DISPEPSIA FUNZIONALE
Fisiopatologia:
Alterazione della secrezione acida
Alterazione della motilità gastrointestinale – reflusso duodeno gastrico (si
può vedere con la gastroscopia xk si vede molta bile in cavità gastrica, a volte
all’endoscopia si vede una tipica regione con delle strie iperemiche
eritematose che partono a raggiera dal piloro e vanno verso la porzione più
alta dello stomaco).
Alterazione della sensibilità viscerale
Infezione da H pylori( può determinare non tanto alterazione organica, ma
può dare dispepsia funzionale. Si giova della eradicazione di H pylori in 2
casi su 10. Quindi H pylori non è agente eziologico di dispepsia funzionale,
ma di ulcera peptica e coagente importante del tumore dello stomaco.
Fattori neuroormonali e/o psicologici
Lo stomaco si distingue in una regione antrale, fondo, regione oxintica (produce acido). Gli strati di
cui è formato lo stomaco sono: epitelio ghiandolare, lamina basale, muscolare mucosa,
sottomucosa, 3 strati di fibre muscolari, sierosa- qui ci sn le cellule del plesso di Auerbach e
cellule di Cajalruolo importante nel crosstalk=comunicazione tra parte innervata dello stomaco e
fibre muscolari. Sono importanti per regolare la motilità intestinale. Dalle c di Cajal nasce il GIST:
tumore connettivale detto tumore stromale gastro intestinale che può colpire lo stomaco o altri
organi. Si manifesta alla gastroscopia con una grossa massa che protrude all’interno dello stomaco
ricoperta da mucosa normale. Infatti la diagnosi non viene nemmeno facendo le autopsie. È
importante l’ecoendoscopia che dimostra che la massa non origina dalla mucosa, ma dallo strato
muscolare. L’ecoendoscopia permette la diagnosi. Cellule cardiali producono muco e bicarbonato.
A livello del piloro viene prodotto muco , bicarbonato e pepsinogeno II (invece a livello della
mucosa oxintica viene prodotto il pepsinogeno I). a livello pilorico ci sn altre cellule: cellule
Dproducono somatostatina, Cellule G producono gastrina in relazione all’acidità gastrica.
Questa è stimolata da feedback positivi e negativi, che coinvolgono non solo la gastrina, ma anche
le cellule che producono la somatostatina. La somatostatina è un freno costante sulle cellule G
l’informazione che viene dalle cellule che producono la somatostatina è quella di bloccare
l’ulteriore produzione di gastrina da parte delle cellule G,quindi non stimolare la secrezione acida.
Se si ha iposecrezione acida, la cellula D produce meno somatostatina, si allenta il freno sulla
cellula G che produce più gastrina, questa va in circolo e arriva alla mucosa oxintica dove si trova
la cellula parietale che ha recettori per istamina, acetilcolina,stimola secrezione gastrica.
Mentre bloccando la via istaminergica, blocco un tipo di secrezione acida gastrica,
bloccando la pompa protonica, blocco l’effettore finale della secrezione gastrica.
A livello del fondo le cellule parietali producono acido cloridrico e fattore intrinseco importante x
l’assorbimento della vitamina B12.
Le cellule principali producono pepsinogeno di tipo I che viene trasformato in pepsina e serve alla
prima digestione proteica del cibo.
Altra struttura dello stomaco la cui alterazione può essere causa di dispepsia funzionale è la barriera
mucosa gastrica= è un’entità anatomo funzionale : da una parte c’è l’anatomia cioè le cellule
superficiali producono muco e bicarbonato, l’acido che si trova nel lume dello stomaco prima di
venire a contatto con le cellule deve filtrare attraverso questa rete fitta di glicoproteine e
bicarbonato, man mano che passa attraverso questa rete il ph acido viene tamponato fino ad arrivare
a ph 7 neutro a livello delle cellule in maniera tale che le cellule non vengano danneggiate. Se
qualcosa altera la secrezione di muco e bicarbonato( ad es antiinfiammatori non steroidei, H
pylori) , il gastrico ha accesso alle cellule epiteliali, le distrugge, riduce ulteriormente sintesi di
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muco e bicarbonato, aumenta retrodiffusione degli idrogenioni, le cellule cominciano a produrre
ammine vasoattive, aumenta permeabilità vascolare dell’epitelio e formazione erosioni e ulcere,
trombi, attivato sistema coagulazione, necrosi.
Altra funzione dello stomaco che alterata dà dispepsia funzionale è la funzione motoria: quando
mangiamo il cibo si localizza come primo luogo nel fondo,lo stomaco ha un suo riflesso di
adattamento. Due sono le cose o si supera la capacità del fondo di adattarsi mangiando troppo o lo
stomaco ha alterato riflesso di adattamento, anche a piccole quantità(questo è il disturbo del
dispeptico funzionale). Lo stomaco si contrae e spinge il bolo verso il piloro, questo facilita lo
sminuzzamento del cibo, quando questo è piccolo pochi millimetri il piloro si rilascia e il chimo
entra nel duodeno. Alterazione di questo riflesso o della coordinazione duodeno-pilorica x cui il
piloro non si rilascia da’ dispepsia funzionale.
Aumento sensibilità viscerale: pz avvertono come sintomo fastidioso ciò che altri non avvertono
come tale. L’aumento della sensibilità viscerale non è legato solo a fattori neurologici, si può avere
x un’infiammazione a livello dell’apparato digerente_( spesso i sintomi persistono anche dopo che
l’episodio si è risolto, perché l’infiammazione aumenta la sensibilità viscerale); da alterata
modulazione del segnale lungo le vie di conduzione afferenti dalla periferia al cervello; da
condizioni psicologiche del pz; da alterazione centrale che coinvolge i meccanismi sia di percezione
che elaborazione di un normale stimolo afferente alla periferia.
Sintomi di allarme della dispepsia( l’endoscopia è costosa, invasiva e non va fatta a tutti):
età: al di là dei 55 anni è meno improbabile che abbia tumore rispetto al dispeptico (è già
l’età motivo di gastroscopia);
perdita di peso non spiegabile;
anemia all’improvviso;
in questi casi,l’età non
emorragia gastrointestinale ovvia ed occulta;
conta.il pz può avere anche
ittero;
18 anni,ma se ha uno di
linfadenopatia;
questi elementi,
disfagia progressiva;
l’endoscopia va fatta!
vomito protratto;
masse addominali.
DISPEPSIA
Ci sono sintomi di allarme?
SI
NO
ENDOSCOPIA
<55 anni
>55 anni
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Test per H pylori
positivo
ENDOSCOPIA
negativo
Eradicazione H pylori
Terapia sintomatica
sintomi risolti
no follow- up
sintomi persistenti
GASTROSCOPIA
Farmaci che si usano nella dispepsia:
Antiacidi(malox)
Protettori della mucosa: sucralfato è[(formato da idrossido di alluminio che è un antiacido e
da saccarosio octosolfato che si lega alla mucosa soprattutto dove ci sono erosioni e forma
barriera protettiva contro l’acido, favorisce la rigenerazione della mucosa. Quando c’è
ulcera ai margini della lesione si ha come primo evento cellule che migrano x cercare di
coprire la lesione(restitution). Seconda fase: proliferazione, le cellule staminali gastriche
proliferano, si differenziano e migrano verso l’apice a riempire il buco. Terza fase: restituito
ad integrum, formazione di tessuto, neoangiogenesi, la zona ulcerata è identica a quella
prima della lesione)]; sulcralfato stimola produzione prostaglandine,intrappola EPGF fattore
che stimola migrazione, proliferazione, angiogenesi dv c’è bisogno, quindi favorisce la
riparazione; magaldrato
Inibitori secrezione gastrica: anti H2recettori mediano la secrezione gastrica a livello delle
cellule parietali; inibitori della pompa protonica(PPI).
Pro cinetici: metoclopramide, domiperitone, levosulpiride
Antidepressivi: triciclici, selective serotonine reuptake inhibitors(SSRIS)
Medicina alternative : nutraceutico= copre il gap tra le sostanze naturali e il farmaco vero e
proprio.
Terapie psicologiche.
GASTRITE CRONICA
È un’infiammazione cronica dello stomaco. Può associarsi o meno a sintomi dispeptici.
Variabili graduabili, in base alle quali l’anatomopatologo classifica la gastrite in lieve,
moderata,severa: infiammazione, attività, atrofia, metaplasia, presenza H pylori, displasia.
Variabili non graduabili: presenza di eosinofili, linfociti, granulociti.
Per lo stomaco Si fanno 5 biopsie di base: 2 a livello dell’antro, 1 a livello dell’incisura, 2 a livello
del corpo. Se poi si nota qualche anormalità,se ne fanno anche altre.
Classificazione ( Scopo di una corretta classificazione è combinare informazioni di carattere
eziologico, topografico, morfologico e istologico in modo da facilitare la formulazione di diagnosi
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clinicamente utili e riproducibili.)
Le gastriti sono distinte in:
Croniche non specifiche;
Croniche granulomatose;
Forme con caratteristiche distintive:collagenosica;
la gastrite è diversa dalla gastropatia: non si avrà mai gastrite da farmaci.
Esistono diverse gastropatie: da FANS, da ipertensione portale, da reflusso biliare, malattia di
Menetrier(è una gastropatia iperplastica caratterizzata da ipertrofia delle pliche, ipersecrezione di
muco, iposecrezione acida gastrica che si manifesta a livello istologico con atrofia della mucosa
oxintica, ipoalbuminemia per perdita di proteine attraverso il canale alimentare- riduzione
contenuto plasmatico, aumentato richiamo di liquido nel comparto extravasaleedemi periferici),
sindrome di Zollinger-Ellison(si formano più ulcere peptiche dovute ad iperproduzione di gastrina,
ad iperproduzione di acido in diverse parti, diarrea profusa legata al fatto che l’acido entrando nel
duodeno inattiva gli enzimi pancreatici, steatorrea, de coniugazione Sali biliari, l’acido stimola
secrezione a livello dell’intestino, quindi diarrea secretoria. La diagnosi si fa con la gastroscopia.
Istologia:
Campionamento: Di una gastrite cronica quali sono le variabili da ricercare?
Infiammazione cronica, presenza di H pylori
ATROFIA GASTRICA:perdita delle ghiandole che vengono sostituite da qualcosa che non
appartiene a quella determinata regione gastrica. L’atrofia si può vedere endoscopicamente.
METAPLASIA INTESTINALE: visione pre-cancerosa
Tipo I o completa: presenza di cellule assorbenti, cellule di Paneth e cellule caliciformi
secernenti sialomucine “small intestinal phenotype”;
Tipo II incompleta: assenza di brush borders, cellule assorbenti difficili da identificare,
cellule caliciformi secernenti sialomucine neutre;
Tipo III: come il tipo II ma con produzione di sulfomucine acide.
DISPLASIA: epitelio fenotipicamente neoplastico confinato nelle strutture ghiandolari della
membrana basale.
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Lezione 3
Professor Romano
08/10/13
Da un punto di vista istologico la gastrite cronica è superficiale o atrofica. La gastrite superficiale è
caratterizzata dall’infiammazione e dall’assenza dell’atrofia, invece quella atrofica interessa o
diffusamente il corpo ed è in genere di natura autoimmune, caratterizzata dalla presenza di anticorpi
anti-cellule parietali e si ha la progressiva atrofia e distruzione della porzione ossintica della mucosa
gastrica e ciò pertanto da luogo ad una ridotta sintesi di HCl, ridotta produzione del fattore
intrinseco e quindi ridotto assorbimento della vitamina B12, ridotta produzione di pepsinogeno 1 ed
in genere si ha l’iperplasia delle cellule entero-cromaffini. Esiste poi una gastrite cronica atrofica
multifocale che interessa l’antro e il corpo dello stomaco ed è frequentemente associata alle
infezioni da Helicobacter Pylori soprattutto a quelle che possono evolvere verso un carcinoma
gastrico. Dall’immagine si osserva che la parte più rossa interessata da un processo infiammatorio
senza atrofia, invece le aree di colorito diverso indicano delle zone di atrofia e di metaplasia
intestinale. È importante fare delle biopsie durante l’endoscopia non solo a livello dell’antro e del
corpo, ma anche lungo l’incisura angolare del corpo perché è la regione del corpo in cui più
facilmente si ritrovano fenomeni non solo di atrofia ma anche di metaplasia.
La gastrite cronica è caratterizzata da aree puntiformi che sono cellule caliciformi e da nidi di
cellule entero-cromaffine iperplastiche (che producono istamina) a causa dell’eccessiva produzione
di gastrina secondaria all’atrofia e ridotta sintesi di HCl, questi nidi di cellule sono caratteristici di
una gastrite atrofica cronica ed in particolare di quella autoimmune. Una gastrite cronica
autoimmune si può associare frequentemente ad altre patologia autoimmuni come la tiroidite di
Hashimoto. Infatti mediante una ricerca è emerso che nei soggetti con tiroidite di Hashimoto esiste
un’aumentata prevalenza di anticorpi anti-cellule parietali, e gli stessi sottoposti poi alla biopsia
durante la gastroscopia mostrano anche atrofia della mucosa gastrica del corpo e del fondo ed
iperplasia delle cellule neuro-endocrine, tuttavia in nessuno dei 40-50 pazienti osservati l’iperplasia
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era diventata un tumore neuroendocrino. Una certa iperplasia delle cellule neuroendocrine si può
avere anche in altre condizioni, come per esempio nei pazienti (PZ) che fanno terapia a lungo tempo
con gli inibitori della pompa protonica (PPI) perché in tal caso riducendosi la secrezione di HCl
aumenta la sintesi di gastrina. Infatti per molto tempo dalla sua scoperta (che risale negli anni 80)
l’omeprazolo non fu commercializzato in quanto si era visto che in animali da esperimento trattati a
lungo tempo con tale farmaco si sviluppavano tumori neuroendocrini, finchè non si ossevò che le
cavie venivano trattate con dosi molto elevate rispetto a quelle necessarie per ottenere l’effetto
terapeutico nell’uomo.
Studiando dei topi transgenici che iper-producevano il Il Tgf alpha, che è un fattore di crescita
legato allEGFR, si vide che aumentava l’incidenza di tumori al seno, al pancreas, e di altre parti
dell’apparato digerente e si realizzava un quadro di gastropatia simile a quello della malattia di
menetrier. Infatti il Tgf alpha inibisce la secrezione acida gastrica e ciò spiega l’ipocloridia, stimola
la proliferazione cellulare e ciò spiega l’ipertrofia delle pliche, stimola la produzione di muco e
quindi dilatazione cistica, aumenta la permeabilità delle giunzioni tra le cellule e ciò spiega la
proteino-dispersione. Quindi un’iper-produzione di Tgf alpha rilevata mediante biopsie sulla
mucosa nei pazienti affetti da tale gastropatia spiega tutti i quadri della
Malattia di Menetrier ed il trattamento con un antagonista dell’EGF-R (l’anticorpo monoclonale :
cetuximab) migliora la sintomatologia.
Da un punto di vista clinico è rilevante la gastropatia da Fans. Se su 10 persone che usano i fans
solo una piccola percentuale avrà un problema, però considerando che sono i farmaci più usati
allora anche se una persona su 10 ha problema a causa dell’uso di questi farmaci il problema è
importante; infatti il ricorso al pronto soccorso per emorragie gastriche indotte da fans è molto
frequente. Il danno gastrico indotto dai fans non è necessariamente legato all’uso prolungato o al
tempo, infatti una gastropatia o gastrite acuta emorragica si può avere anche in seguito ad una
singola somministrazione. Il danno tossico o gastrolesivo si realizza con due meccanismi:
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s
La ciclossigenasi (cox) sintetizza le prostaglandine (PG). Esiste una cox-1 costitutiva presente nello
stomaco (per la sintesi delle PG che a loro volta favorisco la sintesi del muco, di bicarbonato, la
replicazione e migrazione cellulare, l’angiogenesi, e i fattori importanti per la barriera gastrica), nei
reni (per la circolazione renale) e nelle piastrine (per la produzione del trombrossano- tx che è un
fattore pro-aggregante e favorisce la trombosi ) e una cox-2. Molti parlano della cox-1 come un
enzima Aus-Keeper che è sempre prodotto in maniera costante e non aumenta in determinate
situazioni e si riduce per l’utilizzo dei fans. La cox-2 è costitutiva nel SNC e
nell’endotelio ( per la produzione della prostaciclina che è un vasodilatatore e perciò ha attività antitrombotica) ed è indotta nei siti di infiammazione. Il danno da aspirina o da fans è mediato o da un
effetto topico indipendente dall’inibizione della cox o da un effetto dipendente dall’inibizione della
cox. L’effetto topico può essere responsabile di una gastropatia emorragica anche in seguito ad una
singola somministrazione ed è dovuto al fatto che i fans sono acidi organici non ionizzati e come
tali liposolubili e a livello gastrico entrano nelle cellule, dove incontrando un pH neutro ( pH 7) si
dissociano e sono così intrappolati nelle cellule. Intrappolati nella cellula danno luogo ad un effetto
lesivo a carico della cella a cui consegue la riduzione della sintesi di muco e bicarbonato, che a sua
volta favorisce la retrodiffusione degli idrogenioni, si liberano allora una serie di ammine
vasoattive, aumenta l’espressione di molecole di adesione per cui a livello della circolazione
gastrica si formano i cosiddetti trombi bianchi costituiti da leucociti polimorfonucleati (pmn),
ischemia, necrosi dell’epitelio e ciò da luogo al danno con erosione ed emorragia Il ruolo dei
neutrofili nella gastropatia da fans è stato osservato in un esperimento a dei ratti somministrando i
fans ad un primo gruppo che essendo stato irradiato non produceva più PMN e ad un gruppo di
controllo che li producevano e l’effetto lesivo era maggiore nel gruppo di controllo che in quello
irradiato perche era ridotta la formazione di trombi bianchi per l’assenza dei PMN. I fans sono
spesso usati impropriamente perché si usano come antidolorifici e non come anti-infiammatori.
Poiché la cox-2 è responsabile dell’infiammazione ma inibendola non si hanno effetti sullo
stomaco ove c’è la cox-1si sono ricercati anti-infiammatori con azione selettiva su di essa e non
sulla cox-1 (i Coxib) in quanto i normali fans, come l’ibruprofene, il ketoprofene, agiscono su
entrambe le cox. I coxib sono andati in “disgrazia” perché si è ossevato che la cox-2 gioca un ruolo
anche nella cancerogenesi ed in particolare in quella del colon. Infatti dallo studio di alcune biopsie
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era emerso che la sua espressione era aumentata nei polipi al colon ed ancora di più nei tumori del
colon rispetto ai tessuti normali (dove i livelli di cox-2 erano vicini a zero). Allora si pensò di
adoperare i coxib, inibitori selettivi della cox-2, nella chemio-prevenzione dei tumori del colon.
Normalmente i soggetti con poliposi del colon sono sottoposti a endoscopia e ad esportazione del
polipo e sottoposti ad una successiva colonscopia dopo un certo periodo di tempo per rivedere se i
polipi si sono riformati. Si effettuò una sperimentazione mondale in cui tutti i soggetti che subivano
una polipectomia venivano randomizzati, ad alcuni si davano i coxib e ad altri no con lo scopo di
vedere quanto accadeva nel colon a distanza di 3 anni, in quanto ci si aspettava di avere un maggior
numero di recidive di polipi nei soggetti non trattati con i coxib rispetto a quelli trattati. Durante
questa sperimentazione si segnalarono diversi eventi avversi cardiovascolari come la trombosi, un
infarto, un ictus, ed allora si decise di sospendere la sperimentazione e valutare il doppio cieco, ed
allora si vide che gli accidenti cardiovascolari erano frequenti nei soggetti trattati con i coxib. Tale
effetto avverso è dovuto al fatto i coxib inibiscono la prostaciclina ad azione vasodilatatrice ed antiaggregante ma non la cox-1 che continuava a funzionare e a produrre il trombossano. È auspicabile
evitare i coxib in terapie a lungo termine o in pazienti che hanno storie familiari di eventi trombotici
o a rischio.
Le PG inibiscono la secrezione acida normalmente. Di
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solito i fosfolipidi di superficie formano una sorta di film surfactante sull’epitelio e quindi hanno un
effetto protettivo. Quindi la riduzione delle PG a livello gastrico riduce il flusso sanguigno a livello
della mucosa e quei fenomeni che sono importanti ai fini del ripristino dell’integrità anatomica della
mucosa gastrica cioè la replicazione, la migrazione cellulare e la neoangiogenesi, tutti questi fattori
portano all’indebolimento della mucosa ed eventualmente all’ulcera. La barriera mucosa gastrica è
costituita da uno strato di muco e bicarbonato. Le PG agiscono a tutti i livelli dei meccanismi
importanti per l’integrità anatomo-funzionale dello stomaco.
Le gastropatie da fans sono
caratterizzate da erosioni, petecchie emorragiche. Come si previene la gastropatia da fans? Si
dovrebbero usare i fans solo quando è necessario, in caso di pz con dolore si può prescrivere come
1°antidolorifico il paracetamolo che non inibisce le cox, se non funziona si da il coefferalgal
(paracetamolo + codeina) o il tramadolo (contramal). Nel pz infartuato che assume l’aspirina o nel
pz con artrite reumatoide che assume i fans per lungo tempo per prevenire il danno si potrebbero
dare il cytotec (misoprostolo) un analogo di sintesi dell PGE1, che svolge questa funzione alla sola
dose di 200 mg/die, che è la stessa che da come effetto collaterale la diarrea attivando l’adenilato
ciclasi. Il sucralfato può essere gastroprottettivo, però da alcuni studi clinici è emerso che non è
efficace nel ridurre l’incidenza di lesioni gastriche. Allora per prevenire il danno gastrico di fans si
usano molto gli inibitori di pompa protonica (PPI), come l’omeprazolo . In quanto tali farmaci
agiscono più sul meccanismo topico che sull’inibizione delle PG, perché innalzando il Ph gastrico
fa sì che i fans siano più dissociati e meno liposolubili e non penetrano nelle cellule né vengono poi
intrappolati, evitando così tutti i successivi effetti, senza però alterare l’assorbimento del fans ed il
suo effetto, riducendone solo la gastrolesività ancje perché si riduce il sinergismo tra il Ph acido
dello stomaco con il fans. Pertanto il gold-standard prevede la prescrizione di PPI ai pz che per
lungo tempo devono usare i fans. Sono stati fatte dell’associazioni tra fans e PPI però non hanno
dato buoni risultati. In alcuni studi sono stati adoperati in vitro e nelle cavie (ratti) degli estratti
polifenolici di mela, un nutraceutico, un’ora prima della somministrazione dei fans ed emerso che
tali estratti riducevano il danno microscopico e macroscopico del 60% senza mai inibire la
secrezione acida evitando così tutte le conseguenze. Un’altra gastropatia importante è quella
ipertensiva portale. Nel cirrotico soprattutto si ha ipertensione portale legata a vari fattori, come la
formazione di noduli che premono sui sinusoidi, la capillarizzazione dei sinusoidi epatici.
L’aumento della pressione portale determina un’aumentata pressione (P) e stasi venosa a livello
epatico, la formazione di varici, varici esofagee con possibile emorragia, ma soprattutto la
gastropatia ipertensiva che inizialmente ha una fase ipodinamica in cui la mucosa ha quasi un
aspetto “a mosaico” perché le areole gastriche a causa della stasi venosa sono quasi spinte verso il
lume ed una fase iperdinamica dovuta o ad un’elevata produzione di ossido nitrico (NO) o ad una
sua ridotta degradazione epatica, caratterizzata dalle red-cherry-spot, cioè delle macchie rosso
ciligia o zone rosse nel mosaico che rendono lo stomaco più suscettibile al sanguinamento. Le varici
esofagee posso rappresentare un evento drammatico nel cirrotico per le emorragie che determinano.
Il cirrotico di solito ha livelli bassi di emoglobina 8-10 per la gastropatia ipertensiva. La gastropatia
ipertensiva viene classificata in una forma lieve quando esiste il pattern simil mosaico senza i segni
rossi o grave se ha i segni rossi, colpisce più il corpo che l’antro, dove però si può avere il GAVE
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(gastric antral vascular ectasia) o il water mellon stomach (stomaco a melone) caratterizzato dalla
presenza di zone rosse della parte antrale che posso essere causa di emorragie. Cosa si porebbe fare
nella gastropatia ipertensiva del cirrotico? Nella gave si potrebbe usare “l’APC” : l’argon plasma
coagulation , dove si spruzza del gas inerte, l’argon, che con una scintilla da una bruciatura delle
lesioni vascolari e così si riduce l’ectasie antrali che sono responsabili del sanguinamento cronico
del cirrotico che lo conduce a livelli di 6-7 g/dl a cui necessita di una trasfusione. Questa tecnica si
usa anche per fermare le emorragie da ulcere duodenali.
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Si sta valutando il rapporto tra H.pylori e le cellule epiteliali gastriche in relazione all’espressione
di fattori di crescita ed un ‘eventuale cancerogenesi.
Marshall e Warren non hanno vinto il premio nobel per la scoperta dell’ H.pylori ma perché hanno
sconfessato il dogma secondo il quale nell’ambiente acido gastrico non ci fosse possibilità di vita
per i batteri. In realtà, ci riuscirono per caso infatti ogni giorno prendevano delle biopsie gastriche,
le mettevano nel termostato ed il giorno dopo vedendo che non cresceva nulla le eliminavano, ma in
seguito ad un weekend lungo le biopsie rimasero per più tempo nel termostato ed poterono
osservare la crescita di colonie del batterio. Il batterio ha trasmissione interumana oro fecale ed oroorale ( scoperto nella placca dentaria e per caso a Siena da Gaetano Figura che rianimando un pz
affetto da H. pylori contrasse l’infezione e decise di fare il finger printing del batterio del pz e suo
ed era, che risultò identico. H. pilory è un batterio che si è adattato all’ambiente gastrico nel corso
del tempo, tanto è vero che la sua genetica è stata utilizzato per studiare le migrazioni dei popoli o i
movimenti della popolazione.
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Acquisita l’infezione il fattore che permette la sopravvivenza del batterio è l’ureasi. Una volta che il
batterio si è localizzato a livello della mucosa gastrica deve trovare un equilibrio con il suo ospite
perché da una parte lo vuole danneggiare per acquisire le sostanze, gli ioni, ferro, cromo, necessari
alla sua sopravvivenza, dall’altra non vuole danneggiare l’ospite al punto tale da determinarne la
morte perché ciò comporterebbe anche la sua eliminazione. Localizzatosi a livello antrale della
mucosa gastrica dove ci sono le condizioni di microanaerobiosi inizia a produrre i suoi fattori lesivi
che contribuiscono al danno determinando l’infiammazione, il richiamo e la raccolta dei
polimorfonucleati (PMN), produzione di interleuchine, determina il danno producendo
l’ammoniaca. La tossina vacuolizzante non determina l’ulcera, se si mettono degli strati di H pylori
sulle cellule gastriche esse dopo alcune ore presentano una serie di fori o vacuoli, però se si
allontana il mezzo con H. pylori e si mette un mezzo di coltura normale le cellule riacquistano la
loro morfologia, perciò tale tossina aumenta la permeabilità intercellulare delle cellule gastriche e
facilita l’assunzione da parte del batterio di sostanze nutritive, inoltre ha un forte potere
immunosoppressivo ( la probabilità di eliminare spontaneamente il batterio è inferiore all’1%) e
permettere al batterio di evadere la risposta immunitaria. I fattori di virulenza sono la tossina
vacuolizzante, l’ureasi, le adesine, ma in particolare l’isola di patogenicità CAG che ha un certo
numero di basi e produce CAG-a, CAG-e,CAG-b, sostanze che stimolano la sintesi di altre
citochine pro-infiammatorie, ed il fattore secretorio 4 grazie al quale cag-a entra nelle cellule. Una
volta che cag-a entra nelle cellule determina un’alterazione del citoscheletro per cui le cellule
epiteliali formano dei piedistalli su cui si poggia il batterio e l’alterazione della trasduzione del
segnale che facilita la proliferazione cellulare, inibisce l apoptosi, cioè tutti quei meccanismi che
favoriscono la crescita batterica. Tutti i soggetti infettati da H. pylori avranno una gastrite acuta e
poi cronica nell’85 % dei casi questa gastrite cronica self-limited che non porterà ad alcuna
complicanza come ulcera e cancro, in un pz su sei o sette potrebbe essere associata a
sintomatologia dispeptica, un 10% può sviluppare un’ulcera duodenale, un 1-5% può sviluppare un
cancro dello stomaco o un maltoma ( un linfoma a cellule a basso grado del tessuto linfoide
associato alla mucosa, è un malt linfoma) Le infezioni da H. pylori possono dare luogo a 3 diversi
quadri di evoluzione clinica a seconda delle caratteristiche dell’ospite, dei fattori ambientali, delle
abitudini di vita del pz (fumo, alimentazioni) e delle caratteristiche del batterio. Una dieta ricca di
fibre, frutta, antiossidanti e verdure è associata ad un ridotto rischio di adenocarcinoma gastrico da
H. pylori, a differenza di una dieta ricca di insaccati, proteine e cibi consevati. Anche l’ospite, il
terreno su cui agisce il batterio può favorire un’evoluzione piuttosto che un’altra. Una volta che
CagA è penetrato nella cellula attiva le MAPKinasi e inattiva l’apoptosi , favorendo così la
proliferazione cellulare e il possibile sviluppo di un carcinoma gastrico. Marshall per dimostrare i
postulati di koch, cioè il ruolo patogeno del batterio, prima si fece una gastroscopia per dimostrare
che non aveva alcuna patologia, poi si bevve una coltura di H. pylori e si rifece la gastroscopia dalla
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quale emerse la presenza di una gastrite importante, poi si fece la terapia eradicante e dimostrò che
era guarito. L’ulcera duodenale è una malattia che tende a recidivare. L’utilizzo della cimetidina e
della ranitidina cicatrizza l’ulcera però c’è possibilità di recidiva nel 70 % dei casi dopo un anno.
Marshall ipotizzò un ruolo dell’H. pylori nell’ulcera duodenale perché aveva visto che 10 pz su 100
con H. pylori avevano l’ulcera e che 100 pz su 100 con l’ulcera avevano il batterio. Allora prese 100
pz con ulcera ed H. Pylori ad alcuni diede la cimetidina per 4 settimane ad altri la cimetidina e la
terapia antibiotica eradicante, dopo un anno osservò una recidiva del 70% nel gruppo di pz trattati
solo con la cimetidina ed un tasso di recidiva dell’1-2 % nei pz trattati con cimetidina e terapia
antibiotica.
In uno studio caso-controllo si vide quanti soggetti con cancro gastrico erano infettati con H. pylori
(circa il 70%) e quanti senza cancro erano infettati dal batterio (circa il 30%), ed allora si vide che
l’incidenza di cancro era maggiore nei soggetti infetti. Trovare un animale suscettibile ad H. pylori
è difficile a meno che non sono modificati geneticamente ad eccezione del mongolian gebil- o
gerbillo. Questo fu utilizzato per allestire uno studio in cui le cavie furono osservate per 64
settimane dopo essere state divise in 2 gruppi, il 1° comprendeva cavie non infettate e il 2° con
cavie infettate e periodicamente (ogni 2-3 settimane) venivano effettuati dei sacrifici. Alla 32°
settimana si è osservato lo sviluppo del cancro gastrico nel 30% delle cavie infettate e nelle
settimane precedenti tutte le fasi della cascata istogenetica che porta dallo stomaco normale al
cancro dello stomaca (gastrite, atrofia, metaplasia intestinale, iperplasia,adenoma, carcinoma,
questa cascata è tipica della varietà intestinale di cancro dello stomaco), ma non nel 1° gruppo.
Nello stomaco esistono due tipi istologici di cancro dello stomaco: la varietà intestinale in cui
l’architettura ghiandolare è più o meno conservata e la varietà diffusa. In giappone furono presi dei
pz H. pylori positivi che non furono sottoposti a terapia eradicante e dei soggetti H. pylori negativi
ed osservati per 7 anni si vide che nel 2% dei casi dei pz positivi si sviluppo il cancro e in nessuno
dei soggetti negativi. Secondo l’OMS H. pylori è un cancerogeno del 1° gruppo.
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Le infezioni da H.pylori sono localizzate soprattutto a livello antrale per la microanaerobiosi
vigente che favorisce la crescita batterica e sono responsabili della distruzione cellule D che
secernono la somatostatina con il conseguente aumento dell’attività delle cellule che producono la
gastrina, tanto è vero che tutti i soggetti con H. pylori hanno ipergastrinemia. La gastrina va in
circolo, agisce sulle cellule parietali stimolando la sintesi di HCl e solo nei soggetti le cui cellule
parietali sono in numero maggiore o più sensibili alla gastrina si avrà ipersecrezione acida ed ulcera
duodenale. Perciò tutti i pz affetti da tale batterio hanno ipergastrinemia, ma non tutti
un’ipersecrezione acida e solo questi ultimi posso sviluppare l’ulcera duodenale. Il batterio può dare
luogo a pangastrite e ciò è più frequente in coloro che ad esempio soffrono di reflusso gastroesofageo e da tempo sono in terapia con PPI, perché ciò riduce la secrezione gastrica favorendo così
la diffusione del batterio dall’antro. Quando si ha pan gastrite aumenta la secrezione di gastrina, che
trova cellule parietali infiammate e poco responsive e perciò si ha ipocloridria o acloridia e la
progressiva distruzione delle cellule atrofiche e ciò comporta lo sviluppo di una gastrite atrofica
multifocale soprattutto del corpo, che è quel tipo di gastrite sostenuta da H. Pylori che può evolvere
verso il carcinoma gastrico.
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Perché H. pylori determina un’ulcera duodenale? Perché nel 10% dei pz si ha la gastrite antrale con
iperproduzione di gastrina e di acido che dallo stomaco viene riversato nel duodeno, che non ha una
mucosa abituata a resistere all’acido e va incontro a metaplasia, infatti si hanno delle aree di
metaplasia (o mucosa) gastrica nel duodeno (H. pylori si trova solo a livello della mucosa gastrica
ed è assente nelle aree di metaplasie intestinali presenti a livello dello stomaco) in cui il batterio
colonizza e mette in atto tutti i suoi meccanismi di patogenicità (cag) e si sviluppa
un’infiammazione e poi l’ulcera duodenale. Perché 10 su 100 pz hanno gastrite antrale e 1 pz su 100
un solo pz sviluppa pangastrite? In questo gioca un ruolo importante il genotipo su cui agisce il
batterio. Nei soggetti normali in risposta all’infiammazione si produce una normale quantità di Il-β
e pertanto una normale secrezione acida, gastrite antrale, ipergastrinemia e nei soggetti più
suscettibili alla gastrina aumentata sintesi di HCl e perciò metaplasia ed ulcera duodenale. Invece,
nei pz con con carcinoma gastrico si è osservato un polimorfismo del gene per l’ Il-β e pertanto in
risposta all’infiammazione si ha un iperproduzione di Il-b. L’ Il-b è un potentissimo inibitore della
secrezione acida gastrica e perciò in tali soggetti il batterio trova le condizioni per espandersi a
livello del corpo e del fondo e da luogo prevalentemente ad una gastrite cronica atrofica con
ipocloridria.
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Quindi H. pylori :
nella maggior parte dei casi determina una lieve gastrite acuta e poi cronica dell’antro o
dell’antro-corpo dove nell’ 85% dei casi non accade nulla, non c’è nè ipersecrezione acida,
nè ipocloridria, ma si possono avere sintomi dispeptici,
nel 10-15% dei pz infettati si ulcera duodenale e tali soggetti sembrano essere protetti dallo
sviluppo del cancro dello stomaco. Tali soggetti sviluppano gastrite prevalentemente antrale
con ipersecrezione acida.
Nel’1-5% di pz determina una gastrite prevalente del corpo caratterizzata da ipocloridria,
ipergastrinemia, atrofia gastrica, metaplasia intestinale e possibile sviluppo di cancro dello
stomaco.
Nello sviluppo del cancro gastrico sono coinvolti fattori genetici, come tutti quei polimorfismi che
determinano una ridotta secrezione gastrica e la possibilità del batterio di diffondere dall’antro a
tutta la mucosa gastrica , fattori di virulenza del batterio, fattori ambientali come la dieta, il fumo e
fattori legati all’ospite. Per molto tempo si parlava dell’esistenza di un H. pylori buono (cag – e
vac- ) ed uno cattivo (cag + e vac+), però entrambi possono dare luogo al cancro. I ROS
favoriscono un aumento della proliferazione cellulare ed una riduzione dell’apoptosi
danneggiando il genoma.
Perché non useresti un test sierologico nella ricerca del batterio? Perché non ci permette di
discriminare tra un’infezione in atto ed una pregressa in quanto si ricercano le IgG, le IgM anti
H.pylori non servono, occorrerebbe ricercare le IgA data la superficialità del batterio ma sono poco
diagnostiche. Le IgG si potrebbero utilizzare per valutare la prevalenza del batterio nella
popolazione. Però bisogna ricordare che una persona IgG+ non sottoposta a terapia eradicante può
essere affetta, però nulla esclude che il soggetto avendo fatto terapia antibiotica abbia eradicato
l’infezione. un altro test utile è il test fecale monoclonale il quale è ottimo per la prima diagnosi
però quando viene utilizzato nella valutazione di un’eventuale eradicazione può dare falsi positivi
perché vi può essere l’eliminazione di antigeni batterici anche se il batterio è stato eradicato (tale
test è più facile da eseguire nei bambini). Il test d’elezione è l’urea breath test. I test invasivi
presuppongono l’uso della gastroscopia. Nel test rapido all’ureasi un campione bioptico viene
messo in terreno di coltura con un indicatore di Ph, che in presenza del batterio vira dal giallo al
rosso. L’esame istologico si può vedere sia con ematossilina/ eosina però la migliore colorazione è
il giemsa. La coltura permette di effettuare l’antibiogramma, però è molto difficile la crescita del
batterio, infatti su 100 colture 90 sono positive. La coltura non andrebbe utilizzata per la diagnosi
ma per i test di sensibilità in vitro perché è difficile eradicare il batterio.
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La terapia triplice standard si basa sull’utilizzo di PPI ( perché aumentano la biodisponibilità
gastrica degli antibiotici) + claritromicina ed amoxocillina prima portava l’eradicazione nel 99% dei
casi, mentre oggi nel 70%. Quando si fa sia l’urea breath test, il test rapido all’ureasi, o il test fecale
è necessario che il pz abbia sospeso la terapia con PPI da almeno 15 giorni e quella antibiotica da
30. I PPI inibiscono l’idrolisi gastrica dell’urea (di più rispetto ai farmaci anti-h2) e possono dare in
un pz affetto un test falso negativo. In caso di biopsia e test rapido all’ureasi negativo in pz in
terapia con PPI fino al giorno prima, bisogna riportarlo nel referto. I PPI riducono l’idrolisi
dell’urea indotta dall’ureasi ma non la crescita batterica. I farmaci che agiscono sull’H. pylori sono
pochi e sono: l’amoxocillina, la tetraciclina, la levofloxacina, la claritromicina, gli imidazolici
(metronidazolo e tinidazolo) e la rifabutina ( un antitubercolare che si usa poco per i suoi effetti
collaterali). È importante ottimizzare la prima terapia, perché se essa fallisce aumenta il rischio
dell’insorgenza di ceppi resistenti agli antibiotici, che possono aver già indotto effetti collaterali
data la loro prolungata assunzione. Non esiste un’ unica terapia eradicante in tutto il mondo a causa
dei diversi spettri di farmaco resistenza. In italia è elevata la resistenza alla claritromicina è del
25% cioè un H. pylori isolato da un pz mai sottoposto a terapia eradicante può essere resistente nel
25% alla claritomicina, ed allora o si utilizzano altri antibiotici o si ottimizza la terapia con
claritromicina. La terapia sequenziale consiste nel dare per 5 giorni amoxocillina + PPI e poi nei 5
giorni successivi dare claritromicina + imidazolo+PPI ed è risultata più efficace di quella
convenzionale perché anche i ceppi claritromicino-resistenti venivano eliminati come si evince
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anche dal grafico, in cui emerge che tutti i soggetti claritromicina sensibile guariscono nel 90% dei
casi con entrambe le terapie mentre nei ceppi claritromicina resistenti la terapia sequenziale è
efficace nel l’85% dei casi e quella triplice solo nel 30%. Il motivo per cui questo accade è spiegato
da diverse ipotesi:
1. L’amoxocillina somministrata nei 5 giorni precedenti uccide i ceppi claritromicina-resistenti
ed elima buona parte dei batteri migliorando l’efficacia della claritromicina.
2. Uno dei meccanismi di resistenza alla claritromicina è la formazione di canali di efflusso
attraverso cui viene pompata fuori al corpo batterico. L’amoxicillina distruggendo sia la
parete batterica che i canali di efflusso elimina così il meccanismo di resistenza dei batteri
verso la claritromicina migliorandone l’efficacia.ù
3. Mentre nella terapia triplice il pz è esposto a PPI+claritromicina+ amoxicillina, nella terapia
sequenziale il pz in tempi diversi è esposto a 3 antibiotici (amxicillina, metronidazolo,
claritromicina). È stato condotto uno studio per dimostrare che l’esposizione ai 3 antibiotici
era responsabile di una ridotta resistenza e una maggiore efficacia terapeutica in cui questi 3
antibiotici sono stati allo stesso dosaggio in sequenza o contemporaneamente, dal quale è
emerso un risultato analogo per entrambe le sperimentazioni.
Esiste anche una terapia concomitante dove si danno i 4 farmaci contemporaneamente e una ibrida
che è sequenziale e concomitante allo stesso tempo in cui dopo i primi 5 giorni non si elimina
l’amoxicillina, ma si aggiungono gli altri 2 antibiotici. La levofloxacina ( si usa nelle affezioni
delle vie urinarie e respiratorie) pur avendo dato ottimi risultati non si usa in prima battuta per
evitare l’impossibilità di utilizzarla in seconda battuta in caso di inefficacia del primo trattamento.
Le infezioni batteriche andrebbero curate inseguito all’antibiogramma, ma non ciò sempre è
possibile e perciò si ricorre alle terapie empiriche. L’eradicazione va effettuata in tutti i pz affetti, e
in più è consigliabile sottoporre a test di ricerca del batterio ed ad eventuale terapia i conviventi di
pz H. pylori positivi e soprattutto ai bambini perché più precocemente è stata acquisita l’infezione
da H. pylori maggiore è il rischio di sviluppo di un carcinoma gastrico. È buona norma controllare
dopo 2 mesi dalla terapia se il batterio è stato eradicato o meno in quanto periodi di tempo più brevi
( es 1 mese o meno) si potrebbero avere test falsi negativi per una riduzione della carica batterica.
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L’ulcera duodenale fa parte delle patologie gastriche superiore. Mentre un’erosione è una lesione
che interessa solo la mucosa, l’ulcera va oltre la muscolaris mucosae e si approfondisce nella
sottomucosa, in cui ci può essere proliferazione cellulare ed angiogenesi. L’ulcera duodenale è
legata ad H. pylori, quella gastrica a fans. Va ricercato H. pylori in una persona che deve fare per
lungo tempo terapia a base di fans? Si, sia perché chi assume i fans deve assumere anche i PPI e ciò
può favorire la diffusione del batterio, sia per il loro effetto sinergismo e sommatorio. Nell’ulcera
gastrica predomina il dolore post-prandiale anche immediato, mentre in quella duodenale è tardivo e
può comparire anche di notte o dopo 2-3 ore dai pasti. Non è necessario ricontrollare le ulcere
duodenali a differenza delle ulcere gastriche, che vanno ricontrollate perché possono essere
maligne. L’ulcera gastrica maligna è più grande, irregolare, più sollevata, però ci sono delle ulcere
gastriche dal look benigno che sono invece maligne. Le complicanze dell’ulcera sono rare, la
stenosi è tipica di pz che hanno avuto diverse ulcere nel tempo che sono andate incontro a
cicatrizzazione.
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L’esame fisico va sempre effettuato. La perforazione dell’ulcera darà luogo a dolore, addome acuto,
addome a tavolo, il peritonismo. La perforazione del pancreas da dolore posteriore. Oggi è raro
trovare un’ulcera duodenale.
Le complicanze da intervento chirurgico per ulcere duodenali sono rare, però di può avere il
dumping syndrome, è tipico di soggetti che hanno avuto un intervento chirurgico, di cui esiste una
forma precoce e una tardiva. La prima si sviluppa entro pochi minuti dal pasto con dolore, diarrea,
palpitazioni, perché dallo stomaco si riversano nell’intestino del materiale iperosmotico che non è
stato digerito e richiama liquidi nell’intestino determinando distensione addominale e ipotensione
per la riduzione del volume plasmatico circolante. Quella tardiva è un’ipoglicemia perché lo
zucchero viene assorbito direttamente ed in quantità maggiore nell’intestino determinando
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un’eccessiva produzione di insulina a cui consegue l’ipoglicemia.
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La sindrome di zollinger-ellison:
l’adenoma che produce la gastrina si può trovare nel pancreas, nel duodeno e in altre regioni
gastriche.
Esiste una corrente di pensiero che sostiene che H. pylori si è integrato nello stomaco di molti
soggetti dove crea un equilibrio della secrezione, motilità e dell’omeostasi gastrica, che si chiede se
l’eradicazione del batterio potrebbe dare qualche problema. Negli ultimi anni è emerso una
riduzione del cancro gastrico distale ed un aumento di quello prossimale e dell’adenocarcinoma
dello stomaco. Molti hanno notato che dopo l’eradicazione dell’H. pylori possono riaffiorare
sintomi da reflusso, il meccanismo è che in presenza di un’infezione da H. pylori che interessa
anche il corpo dello stomaco con acloridia, allora se si elimina il batterio aumenta l’acidità e si
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hanno i sintomi. Bisogna identificare i fattori negativi per lo stomaco e quelli positivi per l’esofago
del batterio. Si è inoltre visto che l’eradicazione di H. pylori è associato ad un aumento delle
manifestazioni allergiche nei bambini. L’H. pylori ha un effetto sulla leptina e la grelina, due
ormoni che regolano l’assunzione di cibo, il metabolismo di base e sono prodotti anche a livello
gastrico e perciò secondo alcuni autori la sua eradicazione potrebbe determinare uno scarso
accrescimento nei bambini soprattutto nei paesi in via di sviluppo.
Studiare il cancro gastrico
Lezione 4
Professor Romano
18/10/13
Allora per quanto riguarda le epatiti acute come ho detto prima ai colleghi potete anche tralasciarle
perche’ sicuramente le farete in malattie infettive .Spero che voi sappiate che un epatite acuta e’
caratterizzata dal punto di vista laboratoristico dall’aumento delle transaminasi di almeno 10 volte e
che se vi trovate di fronte ovvero viene un paziente che può stare anche abbastanza bene oppure ha
notato un minimo di subittero sclerale o delle urine un po’ ipercromiche e vi fa vedere che ha 1000
di transaminasi voi a che cosa pensereste…..?O un infezione del virus dell’Epatite A, la cosa piu’
comune no?Gli chiedete pure se negli ultimi 15-45 gg ha mangiato frutti di mare e che cosa
chiedereste per una conferma di un ipotesi epatite A?Una sigla e vi siete levati il pensiero..Gli
anticorpi anti?Le IgM antiHAV perche’ se qui in mezzo ci facciamo tutti le IgG anti HAV
probabilmente(io ce l’ho sicuramente perche’l’ ho avuta l’epatite A)molti di noi qua a Napoli 7080% hanno le IgG anti HAV. Quindi le IgM anti HAV. Nel caso fossero negative le IgM,ovviamente
e’ chiaro che uno non ne chiede una per volta….certo sarebbe la cosa migliore da fare dal punto di
vista del risparmio pero’ uno chiede tutto a ‘‘tappeto’’.Un’altra cosa che tieni invece potrebbe essere
un infezione da virus dell’epatite B .Il virus dell’epatite B lo contrai ovviamente per via parenterare
quindi il tempo di incubazione dell’epatite B e’ 45-180gg quindi e’ piu’ lungo,se ha avuto interventi
chirurgici …. molte volte debbo dirvi che non e’ che si trova il momento scatenante subito …. e in
questo caso nel caso voi sospettiate un epatite B che cosa dovete chiedere?HBsAg .Pero’ l’HBsAg
io potrei anche essere un portatore asintomatico di HBsAg per es. ed essermi preso l’epatite A…..le
IgM anti HBcAg .HBsAg e’ chiaro che va chiesto,voi chiedete come si dice in gergo i markers di
infezione dell’epatite B pero’ quello per cui voi dovete stare attenti e’ che se voi non chiedete le
IgM anti HBc loro vi danno le anti HBc totali che nn vi servono a niente .Le IgM anti HBc in un
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soggetto che ha le transaminasi alte vuol dire che ha un infezione o a limite potrebbe anche essere
che per complicare la cosa la riacutizzazione di un epatite cronica da virus B,potrebbe anche essere
questo perche’ in una riacutizzazione potete anche avere i livelli di transaminasi alte pero’ allora le
IgM anti HBc. Nel caso invece l’epatite acuta C debbo dire che l’epatite acuta C e’ molto piu’ rara
pero’ che cosa chiedereste?....Non esistono le IgM antiHCV cioe’ esistono ma nn servono a
discriminare un infezione in atto,ormai sono state completamente abbandonate..Chiedete l’anti
HCV che potrebbe essere positivo pero’ dovete chiedere anche HCV RNA perche’ l’antiHCV voi
sapete che chi si infetta con il virus dell’epatite C rimane anti HCV positivo per sempre cioe’ chi si
infetta con il virus dell’epatite C nel 70-80% dei casi va incontro ad un infezione cronica e questo e’
un’altra cosa importante ci riallacciamo alle epatiti croniche …… chi si infetta invece col virus
dell’epatite B ,soprattutto se si infetta in eta’ adulta, la possibilita’ di andare incontro ad epatite
cronica e’ del10-20% dei casi mettendo in questo10% dei casi sia quelli che diventano portatori
asintomatici dell’infezione da virus dell’epatite B oppure quelli che invece sviluppano una vera e
propria epatite cronica. Questo tasso di cronicizzazione dell’infezione dell’epatite B aumenta di
molto se l’infezione dell’epatite B si acquisisce in epoca neonatale cioe’ per trasmissione maternofetale .A quel punto che la possibilita’ di cronicizzazione supera anche il 50%. Pero’
fondamentalmente delle forme di epatiti croniche virali quelle che noi vediamo sono soprattutto
quelle da virus C. Se fosse positivo l’HB sAg dovreste pero’ chiedere anche un’altra cosa … Il virus
delta no?...che pure e’ un virus ad RNA e quindi potete chiedere in quel caso le IgM anti HDV .Se
io ho una superinfezione,in genere l’epatite D la potete prendere o come coinfezione B-D oppure ci
puo’ essere una superinfezione del portatore cosidetto asintomatico o con tolleranza immunitaria del
virus B che si superinfetta con il virus D. In questo caso chiedete anche in quel caso le IgM antiHDV oppure HDV RNA. Giusto cosi per dirvi anche un’altra cosa poiche’ ci sono anche altri virus
che possono provocare un epatite acuta, l’altro virus che puo’ dare un epatite acuta e che qualche
volta quindi ci dovete pensare….mettiamo il caso che voi fate le IgM anti HAV negative,IgM anti
HBVnegative,IgM anti HCV negative,non e’ un epatite alcolica perche’ avete chiesto al paziente se
aveva bevuto o meno,non e’ un epatite autoimmune e vedremo quale e’ il motivo…gli dovete
chiedere le IgM anti Epstain Barr Virus,sarebbe le IgM antiVCA (viral capsid antigen)quindi anti
VCA di tipo IgM. Io chiederei anche per esempio se e’ un bambino se e’ un ragazzo,se ha avuto in
concomitanza 15-20gg prima un episodio di faringite ,mal di gola,linfonodi ingrossati perche’ molte
volte l’epatite da virus Hepstain Barr vi puo’ dare un epatite con necrosi importante con valori di
transaminasi molto alti .Vabbe’ ma questo giusto per darvi una scossa veloce dell’epatiti acute
.L’epatite cronica che e’ quella di maggiore interesse non tanto a livello infettivologico ma a livello
internistico ,gastrenterologico o epatologico e’ un processo necro-infiammatorio del fegato che duri
da almeno 6 mesi per cui per esempio potrebbe venire da voi qualcuno che io mi sono fatto.....tenete
conto che chi ha l’epatite cronica e’ un paziente che dal punto di vista sintomatitologico a meno che
non abbia una particolare forma di epatite cronica e’ un soggetto che in genere sta una bellezza.
Nella maggior parte dei casi l’epatite cronica si scopre per quale motivo?O perche’ all’improvviso ti
fai i markers dell’epatite perche’ devi fare qualche cosa ,oppure perché ti fai delle analisi e scopri
dei valori di transaminasi che in genere sono lievemente aumentati cn valori valori normali fino a
40 in genere sono 60-70,qualche volta 100-150,quindi molte volte nel passato quando uno andava
dal medico in epoca-se pensate al virus C e’ stato scoperto cioe’ il testo diagnostico e’ del 19891990—se tu andavi e avevi 45-50 di transaminasi il medico diceva si vabbe’ ma forse hai mangiato
molto la sera oppure ti sei preso qualche farmaco che te le ha fatte aumentare oppure soprassedeva
su quel dato .Invece e’ un dato da non sottovalutare perche’ questi sono i valori in genere delle
epatiti croniche e soprattutto dell’epatite cronica che la fa diciamo da dominatore nella nostra zona
che e’ l’epatite cronica da virus C. Quindi viene qualcuno e dice che 5-6 mesi fa ho notato che
avevo le transaminasi un poco alte, il mio medico ha detto di mettermi abbe’ un poco a dieta, di non
fare nnt,le ho ripetute ora e sn un’altra volta 50-60 a quel punto voi dovete pensare ad un processo
infiammatorio cronico e dovete andare ad indagare quale sia l’eziologia di quella epatite cronica .E’
chiaro che una volta che si e’ definita l’eziologia dell’epatite cronica e’ importante sapere qual’e’
l’attività istologica di quell’epatite cronica(il cosidetto Grading)e quale e’ la progressione che
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sarebbe l’entità di fibrosi dell’epatite cronica( Staging).Ora il Grading e lo Staging si valutano
facendo la biopsia epatica che un tempo era una metodica altamente invasiva .Io ricordo quando si
faceva con l’ago di Menghini che aveva il diametro 1.8,il paziente doveva essere ricoverato per vari
gg,ci potevano essere emorragie,si faceva soprattutto alla cieca,si andava a cercare l’aia di ottusità
epatica cn la percussione,si sceglieva il punto intercostale,si entrava alla cieca cn l’ago e qualche
volta e’ successo mi ricordo polmone bucato oppure uno prendeva la colecisti invece del fegato. Ora
invece fortunatamente si fa o sotto guida ecografica e soprattutto si fa con un ago molto piu’ sottile
piu’ o meno simile a quello dell’amniocentesei per cui il paziente si fa la biopsia,sta 2 ore in
osservazione e poi se ne va anche a casa mentre invece una volta era una cosa piu’ traumatica .Ora
la biopsia epatica serve soprattutto per dare queste informazioni .L’informazione sulla fibrosi che
poi forse e’ la cosa piu’importante perche’ la fibrosi e’ quella che vi dice quanto una malattia epatica
e’ andata avanti perché dovete sempre partire da un concetto che l’epatite cronica alla fine e’ una
malattia nn “malattia”se nn evolvesse o avesse una elevata tendenza ad evolvere verso una cirrosi
epatica perche’ vi ho detto che l’epatitico cronico sta bene .Si accorge molte volte della sua malattia
soltanto perché fa delle indagini .Fisicamente anche le indagini di laboratorio,la funzionalità epatica
va bene e la progressione della malattia e’ quello che e’ importante .Quindi la biopsia epatica ci dice
soprattutto il grado di fibrosi. In linea di massima il Grading cioe’ l’attività e’ una variabile
istologica che puo’ regredire con la terapia, la fibrosi invece e’ un entità che invece non puo’
regredire e’ come se pensate che io mi faccio un taglio la cicatrice non puo’ regredire mentre tutta la
reazione infiammatoria intorno,la cute ritorna normale .E’ anche vero che pero’ ci sono
alcune,quando la fibrosi legata non ad una necrosi del fegato con collasso delle fibre reticoliniche
ma e’ legato ad un’attività infiammatoria intensa quindi un collagene piu’ giovane ,con una terapia
adatta cioe’ eliminandola noxa patogena (il virus C in questo caso)la fibrosi puo’ anche regredire
pero’ in linea di massima la fibrosi di vecchia data e’ un punto di non ritorno .Ora quindi andiamo
alla classificazione eziologica .Questa e’ una cosa che dovete sapere perché se viene da voi un
paziente che ha le transaminasi alte voi gli dovete chiedere alcune cose .La prima cosa che gli
chiederei? Se beve .Sapete quale e’ la quantità di alcool che fa male?Purtoppo la quantità di alcool
che fa male e’ bassa .Sono 60g di Etanolo al di’ .Sapete come si calcola? Se uno la vuole fare molto
scientifica deve valutare la gradazione di quello che beve .Lo semplifico:un vino di 10 gradi vuol
dire che è un vino al 10% cioè ha 10g di etanolo/100mL.In realtà voi dovete moltiplicare per 0.80
che e’ il peso specifico dell’alcool quindi in realtà un vino al 10% ha 8g/100mL quindi se io mi
bevo un 1L di vino mi bevo 80g. In linea di massima lo stesso lo fate con la birra .E’ chiaro che la
birra varia da un 4%(ho bevuto pure birre di10-11 gradi)ci sono birre pesanti pero’ in linea di
massima uno si deve adattare alla birra che può essere bevuta comunemente .E’ 5% in genere una
birra .Un superalcolico e’ in genere 45 gradi,un whisky una cosa del genere . Quindi 45 gradi(nn
facciamo la moltiplicazione per0.8) per 100 vuol dire che un bicchierino di100mL vi siete bevuti
45g alcool ,in genere un bicchierino e’ 50mL e quindi con 3 bicchierini di alcool avete già superato i
60g di alcool che sono la dose pericolosa .Alla fine per semplificare questi calcoli si fa il concetto
del drink .Cioè una lattina di birra equivale ad un bicchiere di vino che equivale ad un bicchierino di
superalcolici e sono 20g di alcool in media .La soglia e’ 60g nell’uomo ,40g la donna che
probabilmente ha un sistema MEOS(microsomal etanol oxidasing sistem)che evidentemente è meno
efficace dell’uomo .Quindi un’anamnesi farmacologica va fatta .Chiedere se prende farmaci,se ha
avuto trasfusioni,interventi chirurgici,se ha mangiato(N.b. l’epatite A non cronicizza quindi il prof
corregge con ‘non ha mangiato’).Sapete che c’e’ un’altra forma di epatite acuta che non cronicizza
e che non fa parte delle nostre parti..l’epatite E,epatite soprattutto indiana e anche in Francia
qualche caso emergente che veniva contratta dalla carne suina infettata .Quindi l’epatite E ce la
potremmo anche aspettare ma per ora non piu’ di tanto. Quindi le epatiti che cronicizzano sono la B
(10%dei casi nell’adulto 50% dei casi nel neonato) la C (80% dei casi)e pero’ dovete tenere conto
che ci sono anche altre forme. La forma autoimmune e vedremo che cosa e’ che ce lo fa
sospettare,farmaci ,alcool e non dimenticate quella che attualmente e’ la forma cronica
probabilmente piu’ importante:l’epatite cosiddetta Dismetabolica (NHFLD non alcolic fatty liver
disease)che spazia dalla steatosi epatica alla fino alla cirrosi e abbiamo visto proprio recentemente
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un caso di epatocarcinoma in un soggetto che non aveva nessuna forma di epatite cronica nota e che
probabilmente era una cirrosi”naffold”che poi era diventata epatocarcinoma .Questa forma di
epatopatia probabilmente come dicono gli epatologi diventerà il loro pane di lavoro nel futuro
perché ormai B con la vaccinazione piu’ o meno e’ scomparsa,per l’epatiteC ci sn farmaci sempre
piu’ innovativi che addirittura cn somministrazioni di 8-12 sett senza INF con gli inibitori delle
proteasi simili a quelli che si usano nell’HIV praticamente vi azzerano il virus dell’epatite C mentre
invece questa e’ una vera e propria epidemia legata al fatto che alla faccia della dieta mediterranea
noi mangiamo in maniera sempre piu’ grassa,carni rosse,grassi e vediamo che i bambini napoletani
sono i bambini tra i piu’ obesi di Italia,si fa sempre una vita piu’ sedentaria e probabilmente tutto
questo contribuisce ad una vera e propria epidemia di steatosi epatica .Tenendo conto che l’epatite
da ‘Naffold’ nel 5% dei casi puo’ evolve verso la cirrosi, in America si sn fatti un conto che la
prevalenza da infezione del virus del’epatite C è 1-2%,la prevalenza della ‘Naffold’ in America e’
del 25% e il 5% di questo 25% puo’ evolvere in una cirrosi cioè loro prevedono molte piu’ cirrosi da
‘Naffold’ che cirrosi da epatiteC . Poi ci sono le epatiti croniche da alterato metabolismo del
ferro(Emocromatosi),da alterato metabolismo del rame(Malattia di Wilson)e deficit di alfa1antitripsina di cui non vi parlerò proprio e che potete anche dimenticare dal punto di vista pratico
ad eccezione di chi farà il pediatra .Vi dicevo il Grading e lo Staging.In genere con il Grading si va
a valutare sia se c’e’ un infiammazione a livello degli spazi portali(triade portale con ramo
dell’arteria epatica,rami della porta e canalicolo biliare).In genere l’infiammazione all’inizio e’ in
genere localizzata a livello del connettivo degli spazi portali .Poi se l’infiammazione rompe la
lamina limitante cioe’ la prima lamina degli epatociti che si trovano dopo il connettivo degli spazi
portali in quel caso quando si ha la cosiddetta ‘piecemeal necrosis’ cioe’ sbocconcellato perche’
istologicamente noi vedevamo proprio questi elementi linfo-monocitari che si mangiucchiavano gli
epatociti che circondavano il connettivo portale e si infiltravano all’interno del lobulo epatico .Poi si
e’ visto che in realtà non e’ una vera e propria necrosi ma gli epatociti vanno in apoptosi e quindi
ora chi vuole parlare in maniera piu’ scientifica parla di ‘interface epatitis ‘(epatite di interfaccia)per
definire la necrosi parcellare degli epatociti della lamina .E’ importante valutare sia l’infiammazione
il grado di necrosi, se la necrosi e’ confluente perche’ tenete conto che se voi vedete dei ponti di
flogosi ed anche di necrosi che connettono 2 spazi portali oppure lo spazio portale e la vena centro
lobulare quello puo’ essere il primo passo verso la segregazione degli epatociti e verso la
formazione di noduli cirrotici quindi questo e’ importante da un punto di vista proqnostico tanto e
vero che ci sn degli score come quello di Hishak che da’ un Grading di cui onestamente non ricordo
nemmeno quali siano tutte le componenti e la fibrosi (Staging) che arriva fino a 4 che e’ la cirrosi
vera e propria .C’e’ ora anche una metodica diversa che puo’ valutare in maniera piu’ o meno
approssimativa il grado di fibrosi epatica e non si fa cn l’ecografia ma cn uno strumento che va a
valutare lo stiffness ovvero il grado di rigidità( lo strumento emette dei suoni che poi ritornano e a
seconda della rigidità del fegato che dipendono dalla quantità di fibrosi vi da’ un entità di
fibrosi).Hanno fatto diversi studi in cui hanno voluto valutare lo Staging cn questo apparecchio
rispetto al Gold Standard istologico e si e’ visto che in alcuni casi coincide .Questo puo’ servire
soprattutto per un follow-up del paziente perche’ certo non potete pensare che un paziente che ha
fatto l’epatite cronica e gli avete dato la terapia ogni 5-6 mesi o 1 anno gli andate a fare la biopsia
epatica perche’ e’ vero che ormai si fa in maniera sicura pero’ e’ cmq una metodica invasiva .Poi ci
sta anche qualcuno che dice ma io prendo la biopsia epatica prendo 2-3 cm cioe’ un fusto veramente
rappresentativo di tutto l’organo .In realtà si e’ visto che il processo (l’epatite)e’ abbastanza diffuso
quindi e’ difficile che uno prenda un’area in cui il grading e lo staging sia alle stelle e un’altra in cui
e’ bassa .Questo e’ tutto quello da sapere. Certo vorrei che voi sapeste che antiHCV positivita non
vuol dire necessariamente infezione da virus dell’epatite C in atto cioe’ lo dovete confermare cn
HCV RNA,vorrei che sapeste che se vi si presenta uno pure della porta accanto,senti ma io so che tu
ti stai laureando in medicina ,ho fatto i markers dell’epatite ed e’ uscito questo. Mi sai dire cosa
cio’?E che ne so vedi HBsAg negativo,antiHBcAg negativo e antiHBsAg positivo io gli chiederei
subito:ma lei ha fatto la vaccinazione .Lui dice si e questo ha s perche’ si e’ fatta la vaccinazione .Se
invece fosse HBsAg negativo,antiHBcAg positiva ,antiHBsAg positiva direi guarda sei stata
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fortunata perche hai avuto un contatto con il virus dell’epatite B e sei guarita perché si e’ formato
anti-s e anti-c e puoi stare tranquilla .Se invece uno viene e ha HBsAg positivo e’ ovviamente
sinonimo di infezione là bisogna vedere se c’e’ piu’ o meno replica virale .Io chiederei un HBV
DNA ,chiederei anche le IgM anti HBc ma HBV DNA mi dice subito se c’e’ replica virale o meno e
chiederei anche HBeAg e antiHBeAg perche’ e’ associato alla Dna polimerasi del virus e quindi
anche HBeAg e’ espressione di replica virale e l’antiHBeAg no anche se a complicare le cose ci
sono dei mutanti del virus B che sn anti-e positivi all’inizio che complicano un po’ la situazione
pero’ fondamentalmente chi e’ HBsAg positivo e’ una persona infetta con il virus dell’epatite B. Ora
quello che devo stabilire e se ha una epatite cronica o no quindi gli chiederò le transaminasi,gli
chiederò IgM antiHBcAg perche’ se c’e’ replica virale queste sono positive,gli chiederò HBV DNA
e se tutto questo e negativo lo definirei cm veniva definito tanto tempo fa negli anni 80 ,lei e’
portatore sano del virus dell’epatite B,ha avuto il contatto cn il virus non e’ stato capace di
eliminarlo e in soldoni si e’ creato una sorta di equilibrio tra lei e il virus dell’epatite b per cui lei
non e’ in grado di distruggere il virus e il virus viceversa non riesce a fare il contrario il che non e’
realmente vero perche’ il virus dell’epatite B si potrebbe riattivare per esempio se io sn un
cosiddetto portatore asintomatico sfortunatamente ho una neoplasia,un linfoma e mi debbo pure fare
una terapia immunosoppressiva questo mi potrebbe far riattivare il virus dell’epatite B tanto e’ vero
che a questi soggetti in genere si da’un antivirale,prima si usava la Lamivudina un antivirale di tipo
nucleotidico, ora si usa l’Entecavir proprio cm profilassi per evitare che durante una terapia
immunosoppressiva o citostatica si possa riattivare il virus .Riguardo l’epatite cronica B e’
veramente difficile da eliminare .Diciamo che cn la terapia cn interferone ad elevati dosaggi la
risposta e’ del10% .Poi ci sn una serie di farmaci antivirali il primo fu la Lamivudina poi l’Entecavir
e poi tanti altri .Ne sono usciti tanti perche’ la Lamivudina funzionava cioe’nel senso che ti
abbassava nel soggetto cn epatite cronica da virus B ti abbassava HBV DNA fino a farlo diventare
indosabile pero’ questo avveniva fintanto che tu prendevi la Lamivudina quindi e’ un farmaco che tu
devi prendere vita natural durante. Non e’ cm per l’epatite C in cui si puo’ azzerare la replica
virale .Il problema della Lamivudina e’ la sua resistenza dopo alcuni anni e a quel punto dovevi
aggiungere l’Adefovir(altro antivirale),poi ancora un altro cioe’ ci sono degli antivirali che vanno
bene finche’ vengono fatti pero’ alla sospensione l’epatite riprende oppure c’e’ il problema che
molte volte il virus diventa resistente e quindi ci devi aggiungere altro e quindi di ultima
generazione sono quelli che danno piu’ difficilmente resistenza pero’ non ce ne’ nessuno che non
dia resistenza perche’ certo se io avessi un epatite cronica B e so che posso stare bene per tutta la
vita prendendomi una compressa lo potrei fare pero’ purtroppo c’e’ questo problema .Quibdi per
l’epatite B INF + antivirali.Per l’epatite C il grosso passo avanti e’ stato fatto cn 1 con l’interferone
gamma pedilato perche’ prima si faceva al paziente tre iniezioni a giorni alterni in genere stava male
ad ogni iniezione e le percentuali di eradicazione erano piuttosto basse tipo 40-50% di risposta e di
questi che rispondevano il 50% riprendevano alla sospensione l’INF. Ora la grossa innovazione fu
INF pedilato quindi complessato cn polietilenglicol che forma una macromolecola che fa si che i
livelli di INF restino alti per una sett .Quindi una singola iniezione di interferone associando 1g1.2g di Ribavirina o antivirale tutti i gg. Quindi 3 compresse la mattina o tre la sera .Questo per un
anno se si aveva 1 infezione cn il genotipo 1B che e’ il genotipo piu’ complicato da combattere
mentre invece cn il genotipo2 -3 erano sufficienti anche 6 mesi di terapia( anche il 4 puo’ essere
complicato ma in genere non c’e’ dalle nostre parti).Per il genotipo 2 INF + Ribavirina rimane
ancora lo Standard of terapy per 6 mesi voi avete il80-90% di probabilità finita la terapia che il
virus V rimanga dormiente .Voi non lo eliminate completamente .Il virus C cmq rimane all’interno
di elementi mononucleari,di monociti dell’organismo pero’ e’ molto difficile che possa riprendere la
sua attività replicativa.Io mi ricordo una paziente che dopo 5 anni al dire la verità perche’ poi sn
sempre pazienti che cmq dovete seguire e dire pero’ cmq si faccia le transaminasi ogni tanto,si
faccia HCV RNA almeno una volta all’anno pero’ in genere una risposta sostenuta che viene
definita da una risposta HCV RNA qualitativo negativo per 12 sett dopo la terapia e’ molto
elevata .Il genotipo 2B la sua risposta invece era del 40-50% .Ora sn comparsi sul mercato nuovi e
altri farmaci inibitori delle proteasi(Telaprevir Broceprevir) che si aggiungono a INF +Ribavirina e
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vengono fatti soltanto nei pazienti cn genotipo 1B.Io la storia ve la sto facendo molto semplice la
storia .E’ chiaro che se ci fosse qui un epatologo che fa solamente questo dalla mattina alla sera vi
direbbe tante altre cose in piu’ pero’ per dirvi che l’epatite C varia .Per l’epatiteC se voi trovate un
HCV positivo voi chiedete il HCV RNA qualitativo e quantitativo e poi gli chiedete il genotipo
perche’ io debbo sapere se ho a che fare cn uno che ha il genotipo 1B 2 o 3 perche’ questo mi pone
dei problemi importanti ai fini della terapia. Se ho un genotipo nn 1B INF+Ribavirina per 6 mesi
per quanto ne sappia io e’ lo Standard of care.Se invece e’ un genotipo 1B naive cioe’ nn e’mai stato
trattato alcuni fanno anche INF+Ribavirina e se dopo 4 sett HCV RNA e’ scomparso e’ indice che in
quel paziente e’ sufficiente ciò e si continua cosi se invece dopo 4 sett si e’ avuta la riduzione di un
loog di HCV ma nn e’ scomparso si preferisce agire col terzo antivirale .Infatti si e’ visto che il
genotipo 1B cn la triplice terapia viene trattato .Tuttavia il paziente che fa questo tipo di terapia e’
piuttosto complicato perche’ ad esempio l’INF gli fa abbassare le piastrine,la Ribavirina ti fa venire
una anemia emolitica importante, ti puo’ dare prurito,reazioni cutanee ,il paziente si sente male cn
l’INF si sente dolore cioe’ voi alla fine trasformate uno che viene da voi e che dice io sto una
bellezza ma ha sl le transaminasi alte in un malato per un anno .Gli possono cadere i capelli ero’
dovete vedere la terapia e su questo mi convincono gli infettivologi che dicono:Marco la terapia per
l’epatite C tu la devi vedere come una chemioterapia e anche il paziente deve nel limiti del possibile
sopportare quello che c’e’ da sopportare pur di raggiungere lo scopo di eliminare il virus e quindi
eliminare la progressione verso la cirrosi .Poi c’e’ tutto il discorso se trattare chi e’ già cirrotico con
virus dell’epatite .Io venivo da una scuola dove INF lo abbiamo incominciato ad usare molto
tardivamente cioe’ avevamo dei paletti ben precisi:nn oltre i 60anni,se e’ cirrotico nn si tratta .Ora
invece ci sn alcuni anche un po’ piu’ aggressivi che probabilmente fanno bene ma devono
monitorare strettamente il paziente perche’ se e’ un cirrotico che gia’ viaggia cn 100mila piastrine e
cn 300mila globuli bianchi questo dopo 2-3 somministrazioni di INF ti cala a 30-40mila di
piastrine ,lo stesso per i globuli bianchi che se calano sotto i 400-500 si e’ a rischio infezione quindi
sono pazienti un po’ complicati .Certo se lo scopo finale e’ di eliminare il virus dell’epatite C e
quindi eventualmente avere una regressione parziale della cirrosi ecco che uno lo fa. Poi vi dico che
nel2015-2016 verrano fuori le terapie per il virus C interferon free soprattutto per os ed e’ perciò
quello che gli epatologi dicono e’ che probabilmente in futuro vedremo soltanto cirrotici e naffold.
L’EPATITE CRONICA AUTOIMMUNE io la penserei se vedo soprattutto cm tutte le patologie
autoimmuni,nei soggetti femminili di mezza eta’,vado a vedere un quadro proteico e vedo che cio’
una marcata ipergammaglobulinemia e quindi a questo punto penso ad una epatite cronica di tipo
C .Si puo’ associare ad altre patologie autoimmunitarie ed e’ chiaro che ci penso anche nel momento
in cui io ho una persona che costantemente ha le transaminasi alte,e’ B negativo,D negativo,C
negativo e ha che cosa devo pensare?O all’epatite cronica autoimmune e chiederò delle indagini che
poi faccio vedere quali sono .Debbo pensare ad una possibile Emocromatosi in una fase
iniziale,morbo di Wilson in una fase iniziale,ho escluso alcool e farmaci perche’ quelli si chiedono
al paziente a meno che il paziente nn ti dica una bugia pero’ anche in quel caso voi sapete un marker
di laboratorio che e’ indicativo in genere di uno che beve…la gammaGT. Ricordate che la
gammaGT come puo’ essere indotta dall’etanolo puo’ essere indotta anche da altri farmaci per
esempio soprattutto farmaci del sistema nervoso quindi nn vi meravigliate se qualche volta ad
esempio io mi sono fatte le analisi e cio’ le gammaGT alte .Se cio’ le gammaGT alte che cosa gli
chiedereste per escludere un’altra cosa?La fosfatasi alcalina .Se ci sono casi isolati di gammaGT
elevata e isolata o nn si sa il motivo,o prendono farmaci del sistema nervoso o in genere sono
bevitore pero’ in genere chi e’ bevitore ha pure altre cose,ha l’acido folico un poco ridotto con
emazie piu’ grandi proprio a causa di questo deficit un aumento dei leucociti
neutrofili,ipertrigliceridemia e questo sono le cose che da un punto di vista laboratoristico sn
associate ad un elevato consumo alcolico .In genere delle 2 transaminasi quando si ha un epatite
alcolica aumenta piu’ AST che ALT e ovviamente la gammaGT .Ovviamente la gammaGT e’ anche
alta nella Naffold cioe’ nella steatoepatite nn alcolica .Ora per quanto riguarda l’epatite
Autoimmune dal punto di vista pratico se un paziente ha le transaminasi alte e ha tutti i markers
epatitici negativi io gli chiedo cmq di rutine anche se il quadro proteico e caso mai normale e anche
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se mi trovo di fronte ad un maschio,gli chiedo gli anticorpi antinucleo,gli anticorpi antiLKM1 che
sono i tipi piu’ frequenti nell’epatite cronica autoimmune. Quindi il tipo1 e’ ANA e ASMA
positivo(anti nucleo e anti muscolo liscio).In genere i pattern delle immunofluorescenze perche’ voi
quando chiedete gli anticorpi chiedete sempre il titolo perche 1 a40 lo possono avere tante
persone,invece lo dovete trovare 1 a 80 ,1 a 120-160 che e’ un titolo significativo e soprattutto il
pattern di immunofluorescenza .In genere nelle epatiti croniche autoimmuni il pattern di
immunofluorescenza dell’anticorpo anti nucleo e’ diffuso perche’ voi sapete che potete avere sia il
pattern cosiddetto diffuso e il pattern Speckled (punteggiato) che in genere sn anticorpi anti-RNA
che possono essere positivi anche in alcune malattie reumatiche .L’altro tipo e’ la positivita antiLKM1 .Io ho visto poche epatiti autoimmuni .Due soprattutto una signora che aveva una sindrome
cosidetta da Overlap perche oltre ad avere l’ANA positivo aveva fosfatasi alcalina e gammaGT alta
che vi fanno pensare ad una colangite autoimmune ( la sindrome do Overlap ci sta quando c’e’ una
epatite autoimmune e ci sono da un punto di visto istologico delle caratteristiche simili accavallo tra
l’epatite autoimmune e la cirrosi biliare primitiva o una colangite di tipo autoimmunitario) pero’ voi
chiedete ANA ASMA e SLA ,negativo il virus ,negativi anche gli autoanticorpi .Un’altra cosa che io
chiedo molto semplicemente la Sideremia ,la Trasferrina e la Ferritina per vedere che nn ci sia una
patologia d accumulo di ferro .E’ chiaro che per l’Emocromatosi voi potete avere e prima si parlava
di Emosiderosi e Emocromatosi .L’Emosiderosi era una forma di accumulo legante per esempio ad
una terapia marziale cn Fe’’ incongrua oppure all’accumulo di ferro che tu puoi avere in un’anemia
emolitica cronica mentre invece l’Emocromatosi si intendeva l’Emocromatosi ereditaria .Questa e’
un disordine del metabolismo del ferro,in pratica se vi ricordate cm avviene l’assorbimento del ferro
ora nn voglio farvela troppo complicata pero’ normalmente il fero si lega a un recettore a livello
duodenale,viene incorporato nelle cellule duodenali,dalle cellule duodenali viene rilasciato grazie
alla ferroportina e una volta rilasciato da quest’ultima va in circolo ,si lega alla trasferrina,va nel
midollo dove viene utilizzato per a sintesi dell’eme,si deposita all’interno dei macrofagi ed anche il
rilascio del ferro dai macrofagi e’ mediato dalla ferroportina.L’Azione della ferroportina in tutto
questo dipende dalle’epcidina.Questa e’ una molecola sintetizzata da fegato .Ve ne parlo perche’
alcuni anni fa su una rivista di gastroenterologia ,io allora nn ne sapevo nnt,pero’ compravo sempre
Gastrenterology et …. Uscì un editoriale:che cosa dovrebbe sapere un medico dell’epcidina?E io
dissi caspita io nn ne so proprio nnt ,fammi leggere e dall’ora le cose sono anche andate avanti.
L’Epcidina e’ una molecola prodotta dal fegato sotto l’influenza di questi 3 geni e vedremo che le
mutazioni di questi 3 geni sn importanti dal punto di vista del grado,del livello clinico di
Emocromatosi .L’Epcidina normalmente inibisce cioe’ fa funzionare la ferroportina.Cioè quando e’
carente l’epcidina la ferroportina funziona di piu’ e quindi fa assorbire piu’ ferro dall’intestino,fa
rilasciare piu’ ferro dai tessuti di deposito quindi l’epcidina inibisce la ferroportina e quando si ha
un deficit di epcidina si ha aumentata attività della ferroportina i ferro viene assorbito di piu’ a
livello intestinale,viene rilasciato di piu’ dai macrofagi e quindi questo ferro vedremo che cosa puo’
determinare. Ora quali sono gli scenari possibili… in un soggetto normale con una normale
produzione di epcidina da parte del fegato si ha un normale assorbimento di ferro intestinale e si ha
un normale rilascio di ferro dai macrofagi( sistema reticolo endoteliale).Se invece abbiamo un
Emocromatosi caratterizzata da 1 mutazione del gene HFE che e’ quella di gran lunga piu’
comune,abbiamo meno epcidina e piu’ ferro che viene assorbito a livello intestinale e piu’ ferro che
viene rilasciato dai macrofagi .Se poi abbiamo una mutazione di HJV(emoiuvelina) che e’un altro
gene che controlla la sintesi dell’epcidina, questo evento e’ di proporzioni maggiori cioe’ si riduce
ancora di piu’ la produzione di epcidina e aumenta ancora di piu’ l’assorbimento del ferro mentre
infine si piu’ avere anche una Emocromatosi legata all’alterazione della ferroportina che da un
quadro intermedio .Ora nn volendola fare troppo difficile l’Emocromatosi che si ha in genere e che
si associa a modificazione HFE e’ caratterizzata da livelli sierici di Epticina + alti del normale ed e’
caratterizzata da livello di ferro un poco piu’ bassi e normalmente gli organi che vengono interessati
sn soprattutto il fegato cioe’ l’epatite cronica da accumulo di ferro nella maggior parte dei casi e’
legata o ad una mutazione dell’HFE e se invece si hanno mutazioni a carico di questi organi(cuore
pancreas) avete il quadro cm io ero abituato a studiarla cioe’ Emocromatosi caratterizzata da
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accumulo di ferro nel fegato,accumulo di ferro cardiaco,accumulo a livello delle gonadi , a livello
del pancreas e il cosiddetto diabete bronzino per questo colorito scuro legato alla Emosiderina che
si accumula nei tessuti .Cioè piu’ la mutazione e’ a livello di questi geni + e’ grave
l’Emocromatosi.Ora e’ chiaro che per fare una diagnosi di patologia da accumulo di ferro nn e’ che
dovete subito “sparare” e dire mi dovete fare la mutazione dei geni HFE e gli altri .La cosa piu’
semplice e’ andarsi a valutare la saturazione del ferro .Sapete come si calcola?C’e’ la Sideremia e in
realtà si dovrebbe dividere la Sideremia per a cosiddetta Iron total binding capacity(capacita totale
legante il ferro).In genere il laboratorista nn ve la calcola ma e’ facile farlo:si moltiplica la
trasferrina per 1.25.Se voi dividete la Sideremia per la capacità totale legante il ferro e moltiplicate
per100 avremo il grado di saturazione della trasferrina.Se questo e’ superiore al 45% dovete pensare
che vuoi vedere che questo ha una mutazione in etero o omozigosi nel gene dell’Emocromatosi.Se
invece e’ normale avete eliminato anche la possibilita’ che questa persona abbia l’Emocromatosi
.Quindi nel cosa avesse una saturazione del ferro superiore al 45% io a quel punto lo manderei al
centro di ingegneria genetica e si chiede la mutazione per il gene HFE ed altri e si possono avere
molte volte in eterozigosi .In genere anche un’altra cosa che vi deve far sospettare una patologia da
accumulo di ferro e’ la ferritina che tende all’alto,il test genetico e poi vi ho detto a biopsia epatica
perche’ vi permette di quantificare quant’e’ il ferro per mg di tessuto epatico .Tutto questo perche’
noi a terapia fondamentalmente bisogna eliminare i ferro dall’organismo(Salasso).Per un certo
periodo di tempo andava di modo la Desferioxammina che e’ un chelante del ferro pero’ guardate
che( si mettevano anche delle pompe di infusione di desferioxammina) facendo cio’ si levano 20mg
di ferro a di’,con un salasso-flebotomia di 500 mL se ne tolgono 250mg quindi 10 volte di
piu’.Quindi in genere si fanno dei salassi finche’ o la ferritina va sotto i 50 microgrammi /litro
oppure quando la saturazione del ferro scende al di sotto de 40% e poi si faranno dei salassi
schedulati ogni mese ogni 2 mesi,dipende dal grado di accumulo di ferro che c’era precedentemente
per mantenere sempre la ferritina tra i 50-100microgrammi/litro .Se(io vado sempre per
esclusione)quella persona ha le transaminasi alte ha i virus negativi,la saturazione del ferro
normale ,autoanticorpi nn ce ne sono,nn prende farmaci ,nn beve alcolici l’altra cosa che io posso
pensare e io ormai lo chiedo sempre ma nn ho mai avuto il piacere di avere un test positivo e poi vi
spiego perche’ ,debbo andare a pensare alla malattia di Wilson.Vi dico questo perche’ le uniche
volte che ho visto la malattia di Wilson e’ stato quando i neurologi ci hanno chiamato per una
consulenza epatologica perche’ e’ in genere una malattia che si esprime piu’ cn disturbi neurologici
precoci che non cn l’epatite .La malattia di Wilson e’ un disordine ereditario del metabolismo del
rame e le caratteristiche dell’epatite sono per prima cosa un epatite cronica in un soggetto
giovane,ha spesso dei valori di transaminasi molto alti quasi da epatite acuta,spesso si associa a
disturbi neurologici e i ricordate che in genere si hanno dei disturbi tipo ipertono
muscolare(ricordate il fenomeno del coltello a serramanico oppure la cosiddetta troclea
dentata)assaggiando il tono del paziente voi lo vedete che va a scatto oppure che e’ contratto e che
poi all’improvviso si distende .Un’altra cosa che potete andare a chiedere e’ un esame per vedere se
si ha un accumulo di rame nella membrana di Descement(membrana limitante posteriore della
cornea) e questo anello si chiama Anello di Kaiser-Fleischer(anello di colorito verdastro che si vede
intorno al’iride).In genere ricordando che il rame in genere viene assorbito e circola legato alla
cerulo plasmina che viene prodotto dal fegato in genere si chiede e io chiedo la cerulo plasmina che
pero’ ha una scarsa attendibilità nel 20% dei casi, la Cupremia che e’ ridotta e la Cupruria delle 24h
che e’ notevolmente aumentata .In piu’ chiedo anche(quindi nel sospetto e’ chiaro che nn lo chiedo a
tutti e spesso chiedo sl ceruloplasmina-cupremia-cupruria quando mi trovo di fronte ad una
ipertransalbuminemia di natura terminale)pero’ so che poiche’ al 99% questo il morbo di Wilson
questo nn ce l’ha nn gli chiederei la visita oculistica eccetto che avessi qualche esame di laboratorio
che suffraga la mia ipotesi diagnostica .E’ chiaro che anche in questo caso la biopsia epatica e’
importante per andare a valutare la quantità di rame nel tessuto .Anche la terapia si fa in questo caso
cn agenti chelanti e Zinco e Pennicillamina.Per il deficit di alfa1-antitripsina volendo potrei anche
chiedere il dosaggio ma sinceramente nn l’ho mai visto nell’adulto. Voi sapete che il deficit di alfa1
si ha anche in altre malattie cm l’Enfisema cn distruzione delle fibre elastiche cn sostituzione del
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connettivo fibroso .L’altra cosa da andare a valutare ed qua arrivo probabilmente alla forma che
oltre all’epatite C voi vi ritroverete ad avere a che fare nella vostra pratica di medici e cioe’
l’Epatopatia steatosica nn alcolica che e’ una diagnosi alla fine fatta per esclusione .Quindi se da me
viene in genere uno che e’ difficile che ha fatto sl le transaminasi e nn i markers dei virus
dell’epatite e in genere vengono dall’epatologo quando il medico di medicina generale dice guarda
senti tu hai C negativa ,la B anche vai da un epatologo .Lui dice io cio’ le transaminasi alte ed i
markers negativi .Che cosa devo fare?Allora io là parto cn la batteria che vi ho detto AMA, ANA,
SMA, MKL1,l’antimitocondrio potrebbe essere positivo nella cirrosi biliare primitivo e poi
vedremo che cosa e’,parto cn la saturazione del ferro ,cerulo plasmina -cupremia-cupruria pero’ poi
gli faccio fare una ecografia epatica perche’ mi permette di vedere se c’e’ un fegato(forse lo
sapete)iperriflettente o brillante che e’ il corrispettivo ecografico dell’accumulo di grasso nel fegato
e in genere lì ecografista vede l’ecogeneicità del fegato rispetto all’ecogeneicità del bacinetto renale
come riferimento e vede che il parenchima epatico e’ molto piu’ iperriflettente (si dice
iperecogeno)rispetto al rene .C’e’ una buona corrispondenza tra la diagnosi di steatosi epatica fatta
ecograficamente rispetto alla diagnosi di steatosi epatica fatta biopticamente .Poi e’ chiaro che la
epatopatia steatosica nn alcolica la sospetti dal mio colloquio e dalla mia visione del paziente .Se
viene un paziente obeso,un paziente ipercolesterolemico o ipertrigliceridemico, se e’ diabetico ,ha
uricemia alta,se ha l’ipertensione arteriosa e quindi se ha alcuni di quei criteri che definiscono la
cosiddetta SINDROME METABOLICA e’ facile che il paziente possa avere una steatosi epatica
.Per dire poi se il paziente ha una stetosi o steatopatia ci vuole la biopsia epatica .Io anche cn le
transaminasi alte ,gammaGT alte,ecografia che mi dice che io ho un fegato iperriflettente e quindi
ho un fegato grasso io al paziente nn posso dire se ha una steatosi semplice o steatopatia e per
quello devi fare la biopsia per cui lo spettro va dalla NHFLD cioe’ sarebbe la steatosi epatica che ha
una prognosi in genere benigna .La NASH(non alcholic steatoephatitis)in cui oltre al grasso c’e’
anche fibrosi e infiammazione che puo’ progredire verso la cirrosi e poi possiamo avere anche la
cirrosi da ‘naffold’ o addirittura cm vi ho detto l’epatocarcinoma da naffold.Ora quindi il paziente
che chiede quindi dottore mi devo fare la biopsia epatica?Io forse nn la farei anche se se il paziente
volesse sapere quali la prognosi allora e’ importante farla perche’ se ha una semplice steatosi e’ una
cosa ,se invece ha un’infiltrazione soprattutto cn granulociti neutrofili,corpo di Mallory che sn corpi
tipici della stetosi epatica,se ha un certo grado di fibrosi e’ chiaro che dal punto di vista prognostico
e’ diverso .Da punto di vista terapeutico piu’ o meno si fa la stessa cosa cioe’ per la steatosi epatica
si devono combattere le cause scatenanti la sindrome metabolica,si deve combattere l’aumentata
resistenza periferica al glucosio quindi nn necessariamente il diabete,va fatto movimento e poi si
possono dare anche dei farmaci antiossidanti cm la vit.E che però nn deve essere data in dosaggi
molto elevati oppure il Realsil che sarebbe la Silibinina che sarebbero dei derivati del “Cardo
mariano” una pianta che ha una potente attività antiossidante,alcuni danno anche l’acido
ursodesossicolico,alcuni utilizzano perfino farmaci anti diabetici per ridurre la resistenza periferica
al glucosio però una terapia diversa per chi ha la steatosi e chi hai la steatoepatite nn esiste e
secondo me fare la biopsia epatica serve essenzialmente cm fatto di conoscenza per il medico per
sapere che tipo di paziente ha e per quest’ultimo per fare restrizioni dietetiche e terapie in quanto
avendo la steatoepatite ha maggior predisposizione di andare incontro a cirrosi rispetto a chi ha una
semplice steatosi .Per quanto riguarda i meccanismi patogenetici della steatoepatite nn alcoolica e’
molto probabile che inizialmente sia legato ad un accumulo di grasso ma che ci sia secondo
l’ipotesi della cosiddetta teoria dei 2 colpi successivi ci sia uno stress ossidativo caratterizzato
soprattutto da un aumento del TNF anche se terapia cn antiTNF nn migliora la steatoepatite quindi
e’ probabile che ci siano produzione di citochine pro-infiammatorie che determinano il danno al
fegato e poi sn responsabili eventualmente della progressione della steatosi dell’epatite nn alcolica
verso la cirrosi .Sapete che la steatosi epatica si vede in quanto ci sono delle aree bianche in
corrispondenza del grasso in cui con il solvente si e’ sciolto e lascia delle zone otticamente vuote.
Questa e’ invece una steatoepatite in cui oltre alla steatosi vedete anche l’infiltrazione cn granulociti
neutrofili a differenza dell’epatite cronica che ha infiltrazione di elementi linfo-monocitari quindi
l’importante e’ escludere l’eziologia dell’alcool cn un’accurata anamnesi alcoologica del paziente
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perche’ cm si dice in genere i bugiardi in medicina sono i diabetici e quelli che bevono.
Un altro argomento che volevo trattare sn le
iperbilirubinemie.Ricordate sempre il metabolismo della bilirubina ma nn voglio sapere chissà che
cosa:globuli rossi,circolo legato all’albumina, captazione , glicuroconiugazione ,spostamento verso
il polo biliare , secrezione dal polo biliare,entra nella bile,va nel coledoco/colecisti e poi arriva
finalmente nell’intestino dove c’e’ lo stercobilinogeno,urobilinogeno,il circolo entero-epatico dei
Sali biliari e lo dovete ricordare perché è importante perché sapete che se ci sta una patologia che
interessa l’ultimo ansa ileale come la malattia di Crohn potreste avere un malassorbimento proprio
da alterato circolo entero-epatico dei Sali biliari .Ora pero’ restando alla bilirubina sapete che
nell’aumento della bilirubina quello che piu’ comunemente potete vedere e’ legato alla sindrome di
Gilbert cn bilirubina quasi totalmente indiretta,e’ chiaro che anche una anemia emolitica o
una’anemia da eritropoiesi inefficace vi puo’ dare una iperbilirubinemia,poi avete e forme congenite
di Crigler-NaJjar tipo 1 e tipo2(nel tipo 1 manca UDP-digluconiltrasferasi ,nel tipo2 c’e’ ne di
meno)il primo incompatibile con la vita(Kernitterus)cn distruzione dei gangli della base,il secondo
30-40mg di bilirubina .Poi avete la sindrome di Dublin-Johnson per deficit di trasporto o secrezione
e ricordate che un deficit del trasporto e secrezione lo potete avere anche cn alcuni farmaci tipo per
es. cn Estroprogestinici che possono determinare iperbilirubinemia da deficit di escrezione biliare e
poi infine avrete la COLESTASI e qua volevo arrivare .L’importante e’ che voi nn confondiate
l’iperbilirubinemia diretta con la colestasi .L’iperbilirubinemia diretta fa parte ,nelle fasi più
avanzate porta a colestasi .E’ chiaro che in una sindrome colestasica tende ad aumentare la
bilirubinemia diretta e riflettendo l’iperbilirubinemia diretta che puoi avere nella sindrome che ne so
di Dublin-Johnson nn e’ espressione di colestasi ma di un deficit di secrezione della bilirubina
coniugata .Invece per colestasi si intende un arresto o riduzione del flusso della bile e quindi di tutti
i suoi componenti e quindi della bilirubina che dovrebbe essere fondamentalmente diretta cioe’ ci
sta pure una piccola quota di indiretta e soprattutto dei Sali biliari .Ora quali sn gli indici di
colestasi:gammaGT e fosfatasi alcalina e la bilirubina tende ad aumentare successivamente ed in
genere nelle sindromi col estatiche nn e’ mai una iperbilirubinemia tutta diretta perche’ la stasi
biliare determina anche un certo grado di danno epatico dovuto agli ac. biliari che sono tossici e
quindi voi avete anche che su 10 di bilirubina 7-8 dirette e la restante indiretta bene o male dovuta
anche ad un certo danno epatocellulare.Ora quando vi trovate di fronte ad un paziente che ha una
sindrome col estatica che si può manifestare per es. cn prurito da Sali biliari oppure perche’ ha un
colorito giallognolo della cute ,si fa le indagini e trova i parametri aumentati(bilirubina fosfatasi
gGT) la prima cosa da fare dal punto di vista pratico e’ fare una ecografia che vi mette in evidenza
se avete a che fare con una colestasi extraepatica chirurgica o una colestasi intraepatica.Quando
avete una colestasi extraepatica l’ecografia vi metterà in evidenza sia la dilatazione del coledoco ma
soprattutto in evidenza una dilatazione delle vie biliari intraepatiche.Se avete quest’ultima il
passaggio successivo e’ quello di fare una colangioRMN .Prima si faceva ERCP(colangio
pancreatografia endoscopica retrograda)si faceva prima di fare diagnosi di che cosa succedeva in un
soggetto che aveva una colestasi e aveva una dilatazione delle vie biliari intraepatiche.Ora nn si fa
piu’ ciò dal punto di vista diagnostico perche ERCP e’ aggravata da un 3% di innesco di una
pancreatite acuta quindi attualmente ERCP la si fa soltanto a scopi terapeutici cioe’ se io facendo
una colangioRMN vedo che c’e’ un calcolo nel coledoco,con l’ecografia vedo la dilatazione delle
vie biliari intraepatiche faccio diagnosi faccio ERCP per tagliare la papilla e far defluire il calcolo +
i detriti biliari oppure addirittura se nonostante il taglio della papilla il calcolo nn scende giù si va a
prendere cn particolari attrezzi si va a prendere il calcolo e lo si tira giù quindi ERCP attualmente
ha un significato fondamentalmente terapeutico e non diagnostico .Se invece il soggetto che ha
sintomi da colestasi ha indici di colestasi alta,fa una ecografia e questa e’ normale devo pensare ad
una colestasi intraepatica che puo’ essere dovuta a FARMACI e chiedo per esempio se e’ una donna
se prende Estroprogestinici oppure devo pensare a malattie epatiche che possono condizionare un
alterato flusso della bile lungo i canalicoli biliari intraepatici.Le 2 forme piu’comuni sono la Cirrosi
biliare primitiva e la Colangite sclerosante primitiva .La prima in genere e’ appannaggio del sesso
femminile in genere intorno ai 40 anni,ha una patologia di tipo autoimmunitario e se voi sospettate
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ciò io ho avuto 2 casi in cui e’ andata proprio cosi:il paziente va dal dermatologo perche ha prurito,
il dermatologo gli da la terapia antistaminica,sto prurito nn finisce e alla fine il dermatologo dice ma
perche’ nn vai da un epatologo e allora la comincia la trafila .Gli fai gammaGT e fosfatasi alcalina
che sono alte e contestualmente gli chiedi anche altre 2 cose che sn indispensabili e che ti fanno fare
la diagnosi brillante e che sono l’anticorpo anti-mitocondrio e il valore delle IgM cioe’ anticorpi
positivi cn valori di IgM elevati associati a aumento di indici di colestasi ed a una ecografia che nn
ti mostra che ha una colestasi extra epatica ti fanno fare diagnosi di cirrosi biliare primitiva .A quel
punto potresti fare anche eventualmente a meno della biopsia epatica anche se però e’ meglio fare
biopsia epatica perche’ infatti il termine di cirrosi biliare primitiva e’ un termine che mette in
profondo allarme il paziente e la prima cosa che pensa e’ che ha la cirrosi .Ma invece la cirrosi e’ lo
stadio finale della cirrosi biliare primitiva tante e’ vero che venne anche chiamata colangite
destruenta nn suppurativa .Alla fine e’ come una colangite autoimmune infatti inizialmente il
quadro di cirrosi biliare primitiva e’ quasi indistinguibile da una epatite cronica attiva e certo ha
delle caratteristiche diverse e soprattutto l’infiltrazione infiammatoria intorno agli spazi
portali(1°Stadio)distruzione dei dotti biliari intraepatici(2°Stadio)poi si ha la fibrosi a ponte che e’
poi il preludio del 4° Stadio ovvero cirrosi .Proprio perche’ si ha una colestasi e in generale una
colestasi determina ipercolesterolemia quindi si possono avere anche Xantelasmi(accumuli di
colesterolo a livello cutaneo)si puo’ avere osteoporosi per deficit della vit.D,sapete che se c’e’ una
colestasi e quindi alterato anche flusso biliare se meno bile arriva nell’intestino avrete soprattutto
ridotto assorbimento dei grassi, delle 4 vit. Liposolubili (A D K E ) e quindi potreste avere un calo
del tempo di protrombina,ipocalcemia e osteoporosi,disturbi neurologici per deficit delle vit.
Laboratoristicamente aumento delle transaminasi,aumento indici di colestasi ,aumento IgM vi
fanno fare diagnosi .Mi ricordo che un tempo c’era un lavoro che diceva se era utile fare la biopsia
epatica in questa situazione .Cioè avevano preso una serie di soggetti ,gli avevano fatto il parallelo
confrontando la diagnosi fatta con criterio clinico-laboratoristico e quella confermata cn la biopsia
epatica e si vide che c’era una concordanza di quasi il 100% .Quello che ovviamente tu nn puoi
diagnosticare dal punto di vista clinico e’ in che stadio della malattia ti trovi .Certo se hai fatto
diagnosi di cirrosi biliare primitiva tanto che la cirrosi e’ diventata pure una cirrosi scompensata ,la
diagnosi la puoi pure fare pero’ e’ difficile che uno la fa molto prima la diagnosi di cirrosi biliare
primitiva .Quindi la biopsia epatica cmq va fatta e tenete conto che ci sn anche dei casi di cirrosi
biliare primitiva AMA (antimitocondri)negativa e quindi in questo caso la biopsia epatica e’ ancora
piu’ importante .Per la terapia si dà l’acido ursodesossicolico in modo da aumentare la sua quantità
dell’acido nel pool degli ac. biliari perche’ questo e’ meno epato lesivo rispetto all’ac.tauricolico e
una cosa importante e’ che bisogna dare un dosaggio alto quindi 15 mg/Kg peso corporeo e io molte
volte vedo che si danno dosaggi anche per il tentativo di sciogliere i calcoli biliari,dosaggi troppo
bassi .Per quanto riguarda la COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA colpisce soprattutto i
maschi,nn e’ AMA positiva e inoltre e’ caratterizzata da questa fibrosi che interessa l’intero albero
biliare quindi anche in realtà mentre cn l’ecografia con la cirrosi biliare primitiva nn vi da’ nessuna
informazione, l’ecografia per la colangite sclerosante primitiva vi puo’ dare qualche informazione
perche’ oltre ad avere l’interessamento dei piccoli dotti biliari qualche volta potete avere anche
fenomeni di piccoli restringimenti a carico dei dotti biliari extraepatici e in genere si dice che hanno
il cosiddetto aspetto ‘a corona di rosario’ o ‘ a collana di perla’ cioe’ zone stenotiche con
dilatazione successiva e in genere quello ch evi fa fare diagnosi e’ quello che facendo la biopsia
epatica c’e’ una fibrosi periduttale cosiddetta a sfoglia di cipolla che vi permette di fare diagnosi di
colangite sclerosante primitiva .Una caratteristica di quest’ultima e’ la possibile associazione con
una malattia infiammatoria cronica dell’intestino ovvero COLITE ULCEROSA .In genere infatti
una diagnosi di colangite sclerosante primitiva fa sempre fare nell’iter diagnostico una colonscopia
al paziente per vedere se ci sn segni precoci di Colite ulcerosa .Un’altra cosa che si puo’ fare e’ il
dosaggio dei p-ANCA che sono gli anti neutrofil citoplasmic antibody che quando sn + c’e’ una
maggior associazione tra colangite e colite ulcerosa .I p-ANCA si usano anche nella diagnosi di
colite ulcerosa pero’ sn molto poco sensibili ma molto specifici cioe’ quando li trovate vi
confermano la diagnosi cosi cm nella malattia di Crohn ci sono degli altri anticorpi che sn poso
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sensibili ma molto specifici che sono gli ASCA anti saccaromyces cerevisiae antibody che nn sn
pero’ specifici della malattia di Crohn.La terapia e’ sempre cn ac.ursodesossicolico e quindi la cosa
strana e’ che ci troviamo di fronte a due patologie autoimmunitarie in cui dare steroidi nn si e’
dimostrato avere nessuna efficacia,steroidi che invece si usano e vanno benissimo nell’epatite
cronica autoimmunitaria.
PANCREATI ACUTE
Processo infiammatorio,edematoso ed eventualmente necrotico-emorragico che interessa il
pancreas .La prima cosa che direi e’ che ci sono 2 forme di pancreatite acute:una forma lieve
(edematosa) e la forma più grave (necrotica-emorragica).Le cause di pancreatite acuta sono calcoli
delle vie biliari,alcolismo questi sn i 2 casi assolutamente principali .Dal punto di vista patogenetico
e’ verosimile che ci sia in molti soggetti il deficit di enzimi pancreatici .Normalmente il pancreas
produce una serie di enzimi sotto forma di proenzimi(Tripsinogeno in tripsina che a sua volta
trasforma il chimotripsinogeno in chimotripsina ,la proelastasi in elastasi ,la procarbossipeptidasi in
carbossipeptidasi ecc).Normalmente per evitare che non ci sia una autodigestione del pancreas il
nostro organismo produce anche un inibitore dell’attivazione della tripsina .Ora se si forma tripsina
in eccesso rispetto a quello che sn le capacità dell’inibitore dell’attivatore della tripsina si ha un’
attivazione nel pancreas di tutti questi enzimi proteolitici che determinano l’autodigestione del
pancreas determinando un processo infiammatorio necrotico ed eventualmente necroticoemorragico e sul piano patogenetico penso che questo e’ quello che dovete sapere .Dal punto di
vista clinico ricordate soprattutto che la pancreatite acuta non e’ una malattia che interessa soltanto
il pancreas ma può frequentemente dare luogo alla SIRS(sistemic infiammatory response
sindrome)quindi liberazione di IL-6,TNF,ridotta contrattilità del miocardio con alterazione del ritmo
miocardico,febbre per stimolazione del centro dell’ipotalamo,leucocitosi importante,attivazione
delle vie della coagulazione con possibile CID ,vasodilatazione renale,ipotensione
,shock,MODS(sindrome da disfunzione multi organo)e ovviamente questo si associa alle forme più
gravi di pancreatite .Dal punto di vista clinico la pancreatite e’ caratterizzata da dolore che interessa
l’addome cosiddetto “a cintura o a barra “,si possono anche trovare alcuni segni cm le ecchimosi
periombelicali,il segno di Kallen(meno frequente) e soprattutto quello che colpisce della pancreatite
acuta e’ il dolore tipico dell’addome acuto senza però avere l’addome acuto cioè se voi mettete la
mano sulla pancia di un soggetto con pancreatite acuta l’addome e’ trattabile perché non si ha
reazione peritoneale perché il pancreas e’ retro peritoneale .Poi potete avere febbre e ipotensione e
tutte le complicanze viste .Dovete sapere che esistono degli “score” prognostici che sn molto
importanti quando il paziente viene ammesso all’ospedale ,uno si chiama “Apache” cm gli
indiani,un altro il “Glasgow”,tutta una serie di parametri che hanno una loro valenza prognostica
.La cosa più importante da fare subito e’ una TC per vedere se vi trovate di fronte ad una pancreatite
edematosa che normalmente si risolve per i fatti suoi o pancreatite necrotico emorragica che evolve
poi in Pseudocisti pancreatiche(la cisti e’ rivestita da epitelio di tipo duttale pancreatico mentre la
pseudo cisti no!)che si possono rompere con immissione di enzimi pancreatici,ascite pancreatica
con possibili infezioni di queste cisti e quindi alla fine diventa un problema più sistemico che di tipo
locale .Dal punto di vista terapeutico si mette in genere il pancreas “a riposo”con sondino nasogastrico,voi sapete che il pancreas e’ stimolato dall’acido gastrico che arriva nel duodeno che
stimola la sintesi della secretina-CCK,la secrezione di acqua e bicarbonati,quindi digiuno ed
eventualmente inibitori della secrezione gastrica per abbattere ancora di più l’acidità’ gastrica,si può
dare a questo scopo la Somatostatina o ancora meglio l’analogo di sintesi (Octeotride)che
praticamente e’ l’octapeptide attivo della somatostatine e il vantaggio e’ che l’analogo ha una
emivita molto più lunga della SMS infatti quando davano la somatostatina dovevamo calcolare e
contare a gocce ecc. mentre invece con l’Octreotide avendo una emivita molto più lungo si fanno 3
somministrazioni sottocutanee 3 volte al giorno e ti coprono tutto il giorno .Date anche in piu’ una
copertura antibiotica e poi si aspetta l’evoluzione della stessa malattia e spesso si da anche un
inibitore delle proteasi e tutto ciò ha una valenza razionale perché se la patogenesi e’ l’attivazione
delle proteasi che distruggono il pancreas dare degli inibitori può essere vantaggioso ma poi si e’
visto che non servono a molto e si danno qualche volta piu’ come fatto medico-legale perché c’e’
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scritto che devi darlo al paziente che fa ERCP prima e dopo questo esame proprio per prevenire
quel 3% di pancreatite acuta associata a questa metodica .Questo per me e’ piu’ che sufficiente ma
penso anche per il chirurgo .Per la pancreatite cronica parliamo di qualcosa di completamente
diverso perché in primo luogo si deve distinguere se e’ primitiva o secondaria a pancreatite acuta e
probabilmente sn veri entrambi i casi e la differenza e’ che nella pancreatite cronica avete un po’ cm
nella cirrosi la progressiva sostituzione del parenchima acinale pancreatico con connettivo
fibroso .In genere il mecc. patogenetico e’ o perché l’alcool da luogo alla produzione di un secreto
molto vischioso o perché manca una proteina che inibisce la precipitazione dei sali di calcio
all’interno dei succhi pancreatici o perche’ e’ mutato il famoso CTFR (il gene che codifica il
trasportatore a livello degli epiteli del cloro e bicarbonato e sodio)il gene che e’ mutato nella
mucoviscidosi, nella fibrosi cistica .I dotti pancreatici si occludono,questa occlusione determina una
tensione degli acini che fanno capo a quel determinato dotto pancreatico ,l’epitelio a poco a poco si
appiattisce,va in apoptosi,le cellule apoptotiche vengono sostituito da tessuto fibroso generate dalle
cellule di Ito che si trovano non soltanto a livello dei sinusoidi pancreatici ma anche nel pancreas e
si ha la successiva sostituzione di parenchima pancreatico con tessuto fibroso. Ovviamente se vi
ricordate quali sn le funzioni del pancreas vi ricorderete anche le conseguenze:1°Diadete se
interessa la parte endocrina del pancreas.2°Malassorbimento anche se alcuni dicono mal secrezione
che porta a malassorbimento che si traduce con steatorrea.Come si fa a vedere se c’e’ la steatorrea?
Si guardano le feci,se galleggiano ,se sono maleodoranti,se si puliscono con difficoltà dal water
però se uno volesse veramente fare una diagnosi di steatorrea dovrebbe fare ma che non si fa piu’ e’
si da una dieta con 100g di burro per 3 giorni consecutivi .Il paziente raccoglieva le feci e se le
metteva per tre giorni in frigorifero poi portava questo bel “paccottone” di feci all’analista e se la
quantità di grasso nelle feci era superiore al 7% di quello che voi avevate ingerito si parlava di
steatorrea.Ora invece per valutare la funzionalità pancreatica la cosa piu’ semplice e’ andare a
vedere nelle feci un indice della capacità del pancreas di produrre enzimi digestivi ovvero l’Elastasi
e la Chimotripsina fecale .Volendo si potrebbero fare dei test diagnostici col sondino con oliva
metallica alla fine e appena raccoglievi bile voleva dire che eri arrivato nel duodeno poi raccoglievi
e andavi a fare un dosaggio del bicarbonato e degli enzimi pancreatici poi infondevi CCK
(colecistochininpancreozimina)secretiva nel paziente e ti andavi a raccogliere contemporaneamente
il succo pancreatico del paziente dopo la stimolazione .Dunque vedevi se di base il pancreas
produceva bicarbonati ed enzimi e se era sensibile alla stimolazione .Ovviamente vi rendete conto
che era un test invasivo ,scocciante ecc. Infine ci sono dei test cosiddetti indiretti. Per es. se tu dai al
paziente un composto che normalmente viene scisso dagli enzimi pancreatici in maniera tale che
una quota di questo composto passa in circolo e poi viene emesso con le urine per esempio il
Pancreolauryl test,cioe’ si dà un composto e si dosa a tempo zero il composto nel sangue e poi lo si
dosa a determinati intervalli di tempo .Se il pancreas non produce enzimi non avete la scissione del
composto e non troveremo ne il composto nel sangue e quindi nemmeno nelle urine e quindi questo
e’ un altro test. E’ chiaro che la pancreatite cronica può essere predisponente per adenocarcinoma
del pancreas e la terapia e’ prevalentemente di tipo sostitutiva cioe’ insulina per la componente
diabetica ed enzimi pancreatici per la componente digestiva-esocrina ma poi ci sono vari tipi di
pancreatite e la maggior parte sono le pancreatiti ne su base alcoolica ne su base da calcolosi delle
vie biliari ma sono le cosiddette le pancreatiti croniche idiopatiche ad esordio precoce o tardivo ma
andiamo molto ma molto nello specifico .Un’altra cosa interessante e’ che nella pancreatite cronica
nelle aree di fibrosi abbiamo la deposizione di sali di calcio quindi anche una radiografia diretta
dell’addome vi fa vedere tutti questi depositi di calcio , come mi ricordo che un segno prognostico
sfavorevole della pancreatite acuta era l’ipocalcemia perche’ nelle zone necrotiche della pancreatite
acuta necrotica vanno a depositarsi sali di calcio con abbassamento dei livelli di calcemia .Se voi mi
dite queste cose penso che siano piu’ che sufficienti ……….!
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Lezione 5
Professor Rigler
21/10/2013
MALATTIA CELIACA
La gastroenterologia è ai primissimi posti per numero di ricoveri, numero di diagnosi e uso di
farmaci. In parte è carpita dai chirurghi e in parte dalla medicina interna.
Agli esami a noi fa piacere che i ragazzi non ci dicano le cose a pappardella ma che dimostrino di
aver compreso lo spirito, l’essenza della materia e l’esame si basa sugli argomenti trattati a lezione.
Libro di testo: unigastro.
Le mie quattro lezioni verteranno sulla patologia del piccolo intestino e del colon.
Vediamo qual è la differenza tra maldigestistione e malassorbimento su cui si inserisce anche la
malnutrizione che però non è argomento della nostra disciplina ma di interesse psichiatrico (es.
anoressia) e socio-politico (mancanza di cibo nei paesi terzi) per cui non ci interesseremo di
malnutrizione. La differenza tra maldigestione e malassorbimento è abbastanza intuitiva, cioè la mal
digestione avviene perché il processo di digestione, ovvero quel processo attraverso il quale
molecole nutrienti complesse (lipidi, glucidi, protidi) vengono ridotte a molecole più semplici che
possano poi essere successivamente assorbite. Quindi è evidente che ci può essere un
malassorbimento senza che vi sia una maldigestione, come nel caso della celiachia, però dove c’è
una mal digestione in linea di massima vi è un malassorbimento perché se le molecole non sono
rese assorbibili chiaramente non vengono utilizzate. Quindi questa è la differenza. La maldigestione
è legata classicamente da un punto di vista scolastico soprattutto, ma non solo, alla carenza di
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enzimi pancreatici ( amilasi, nucleasi, le varie classi di enzimi protesici) che non permettono la
riduzione delle molecole, nelle insufficienze pancreatiche, come la pancreatite cronica, di cui noi
non parleremo, però vi dico subito che la pancreatite cronica è una patologia molto rara da noi
mentre è molto diffusa nelle regioni del nord perché è quasi, non del tutto, esclusivamente legata
all’alcolismo per cui la grande cultura delle pancreatite croniche si ha nelle zone di Padova, Verona,
Bolzano. Qui noi abbiamo un buon gruppo che si interessa di pancreatiti croniche al Cardarelli che
poi avendo il pronto soccorso si è focalizzato sulle pancreatiti acute.
Quindi noi abbiamo un malassorbimento legato ad un difetto di digestione cioè alla non
disponibilità per i nutrienti di essere assorbiti, un malassorbimento parietale legato invece ad un
difetto di un qualche cosa che è nella parete vuoi che sia la carenza di un enzima, la lattasi per
esempio, vuoi che siano i meccanismi della malattia celiaca, vuoi che sia qualsiasi altro problema,
praticamente non avviene l’assorbimento. Poi c’è anche un malassorbimento che è tipo post
parietale che però è un malassorbimento più raro legato alla difficoltà poi del nutriente assorbito di
essere portato al fegato, difetti questi legati al sistema vascolare venoso portale e linfatico. Questo
quindi è l’inquadramento di massima. Ricordate la complessità anatomica dell’intestino tenue che è
un viscere molto lungo tra i 5-6-7 metri rispetto al metro, metro e mezzo del colon. L’importanza
del piccolo intestino si può dedurre considerando che durante l’ontogenesi questa struttura si
allunga molto di più rispetto al soma ( confronto tra altezza del feto e lunghezza del piccolo
intestino). Se analizziamo il piccolo intestino dimensionalmente possiamo dire che, nonostante la
sua lunghezza, esso non è sufficiente ad assorbire quello che deve essere assorbito ed ecco
l’organizzazione anatomica del villo, il villo che permette di moltiplicare la superficie di
assorbimento (qui mostra slide che paragona la superficie intestinale totale ad un campo di tennis e
si diletta a parlare di trippa). Altra domanda, ma i nutrienti si assorbono nello stesso modo lungo
tutto l’ intestino? La risposta è no, altrimenti sarebbe troppo banale. Allora quali sono le differenze
fondamentali e soprattutto quelle di interesse gastroenterologiche? Da una parte ricordate che a
livello prossimale, soprattutto duodeno- digiuno, si assorbe il ferro, la vitamina B-6 e il calcio ( si
ferma al digiuno l’assorbimento di questi elementi); tutti gli altri elementi, carboidrati, lipidi,
protidi, sali biliari genericamente si assorbono un po’ lungo tutto il percorso,ma un altro aspetto, su
cui poi ritorneremo quando parleremo della malattia di Crohn e che è molto importante ricordare, è
che la Vit B-12 invece si assorbe soprattutto negli ultimi cm di ileo cioè l’assorbimento avviene a
livello dell’ileo terminale. Vedete ( mostra slide) assorbimento prevalente digiuno-ileo digiuno-ileo,
l’unica differenza che vedete è che il ferro viene assorbito a livello del solo digiuno (e forse l’ultima
parte del duodeno) e Sali biliari e Vit. B-12 soprattutto nell’ileo terminale e poi però c’è una piccola
aggiunta che il riassorbimento di acqua e di sodio può avvenire anche nel colon ascendente ( questo
poi ci servirà a capire alcuni aspetti di presentazione del cancro del colon e anche alcuni aspetti di
presentazione della colite ulcerosa).
Quindi ricordate, questa è una domanda di esame.
Il malassorbimento globale è quello che si ha quando c’è mal digestione quindi non si assorbe nulla
o come nella celiachia in cui vi è un meccanismo di base che impedisce il corretto riassorbimento.
Malassorbimenti selettivi sono quelli per esempio dei monosaccaridi che dovrebbero derivare dai
disaccaridi come il lattosio che dovrebbe essere scisso soprattutto in glucosio e permettere poi
l’assorbimento ma in questo caso abbiamo un deficit di un singolo nutriente.
MALATTIA CELIACA
Definizione:’’enteropatia ( quindi del piccolo intestino, non è certo una colite!) glutine dipendente
caratterizzata da alterazioni della mucosa dell’intestino tenue indotta dall’ingestione di glutine in
soggetti geneticamente predisposti’’.
L’aspetto del geneticamente predisposto è un qualcosa che non ci serve molto alla diagnosi ma ci
serve alla diagnosi nel senso di identificazione per poter dire quali portatori della patologia poi
dopo ci ritorneremo. Quindi questa è la definizione abbastanza secca e lineare ( di celiachia).
Dove si trova il glutine? (possibile domanda di esame) Dove si trova questa proteina complessa? Il
glutine si trova nel frumento e questo è una nozione che ci riguarda da vicino visto le nostre
abitudini alimentari, visto che il frumento è il cereale che si trova alla base della nostra
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alimentazione di tipo mediterraneo. Però attenzione perché anche se andiamo in Germania, nel
centro Europa c’è il pane di segale e anche lì vi è il glutine così come c’è glutine nell’orzo e nel
farro, che sono due cereali che culturalmente ci appartengono un poco di meno che però si usano
anche da noi (Veneto, Toscana)
Allora la domanda corrispettiva potrebbe essere: quali sono gli alimenti senza glutine che ci
possono dare una quota proteica e una quota calorica? Allora, come cereali dobbiamo dire subito
che il mais ad esempio non contiene glutine e poi abbiamo il riso che può essere sostitutivo della
pasta ( a chi piace il riso si sente meno privato nel ricevere una diagnosi di celiachia) e poi ci sono
cereali che non fanno parte della nostra cultura alimentare ma fanno parte della cultura di chi ha gli
uccellini e i pappagallini cioè il sesamo e il miglio però ricordatevi che fanno parte della cucina
araba e nord africana che sempre di più si stanno globalizzando. Però c’è un altro alimento, molto
importante, che non rientra nella classificazione dei cereali e che sono i legumi che possono essere
sostitutivi diciamo di un primo piatto e che non contengono ovviamente glutine. Nei farmaci voi
sapete ci sono gli eccipienti che sono di tanti tipi e spesso abbiamo glutine e lattosio ( poi parleremo
del difetto delle lattasi). Il glutine qui è usato come aggregante perché il glutine è come una colla
( vedete l’acqua di cottura si libera quasi una colla dalla pasta…….); il lattosio è invece utilizzato
per fare massa, il lattosio in polvere, dando così consistenza alle compresse soprattutto. Anche se le
piccolissime quantità di amido di frumento presente nei farmaci solitamente non sono tali da
determinare una riattivazione della patologia a differenza di ciò che vedremo nel deficit di lattasi in
cui anche una piccola quantità di lattosio può scatenare in una persona particolarmente predisposta
dei sintomi, però, vi anticipo questo concetto, dal punto di vista pratico in effetti mentre diciamo se
chi assume lattosio ha un deficit dell’organismo, ha dei sintomi che sono legati contingentamenti
all’assunzione di lattosio chi invece ha una celiachia e nonostante la diagnosi continua ad assumere
glutine crea dei rischi perché la celiachia è una patologia che ha una patogenesi infiammatoria per
cui si perpetua l’infiammazione, l’infiltrato linfocitario e quindi aumenta il rischio di patologie
come i linfomi intestinali che sono patologie molto brutte perché sono difficili da diagnosticare e
quasi impossibili da curare avendo una prognosi molto severa. Ricordatevi però che il celiaco la
compressina se la può prendere tranquillamente.
Senza scendere in dettagli biochimici ma solo per ricordare velocemente che il glutine viene in
parte già gestito dai vari enzimi e da esso si ha liberazione della gliadina che continua ad essere un
peptide molto complesso perché è una molecola particolarmente lunga che arrivata a livello
dell’epitelio, ha bisogno che la componente di glutamina sia poi trasformata in acido glutammico
da parte di questa transglutaminasi che quindi è un enzima prioritario proprio nel meccanismo di
utilizzazione e di assorbimento della gliadina. Quindi questo per ricordare che cosa? Che da qui in
poi si parte per la diagnosi della patologia proprio con la dimostrazione della formazione, legata
alla suscettibilità da parte dell’organismo, di anticorpi che vanno ad inibire l’azione della
transglutaminasi .
La prevalenza è un problema perché voi qua leggete delle cifre da 1/500 poi più su 1/250 ora
secondo alcune stime stiamo a 1/100 e 1/150 cioè significa che c’è un’alta probabilità che uno di
voi sarebbe affetto da celiachia. Ora questo aumento della prevalenza a che cosa è dovuto? Da una
parte abbiamo l’impressione (perché poi mancano per molte situazioni degli studi che ci diano
evidenza scientifica definitiva) del coinvolgimento di problemi legati alla (36;49) che possono
agire sugli aspetti immunologici per esempio un'epidemia di tiroiditi di hashimoto tanto per dire,
ma comunque in tante patologie noi non capiamo se è un reale aumento di prevalenza o una
raffinatezza maggiore nella diagnosi. Quando ho studiato io la malattia celiaca non l’ho studiata in
patologia medica prima si faceva in un unico esame tutte le branche internistiche, l’ho studiata in
pediatria; il libro di patologia medica portava otto righe intitolata sprue tropicale o celiachia
dell’adulto, cioè era riportata come una malattia che si osservava ai tropici che però dato che
somigliava alla celiachia del bambino la chiamavano celiachia dell’adulto però non perché fosse
una celiachia secondo la concezione di allora, perché guardate che finché mi sono laureato io non
c’erano mezzi di diagnosi per la celiachia. Per dimostrare la celiachia in unità pediatrica nel
bambino che cresceva poco e verso cui c’era il sospetto si faceva la radiografia dei polsi e poi si
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faceva un sondaggio digiunale che significava mettere un sondino nel digiuno una vera e propria
tortura . Quindi col miglioramento dell’aspetto diagnostico non si comprende bene se l’aumento
della prevalenza dipende da questo. Prima ho detto che la celiachia è una condizione patologica
geneticamente predeterminata e questo significa che se andiamo a valutare gli antigeni
d’istocompatibilità, il sistema HLA, abbiamo l’espressione di due tipi di varianti il DQ2 che
interessa la gran parte dei celiaci e il DQ8. Ora la dimostrazione di questi esami a che serve? Serve
soprattutto per sfruttare la predittività negativa dell’esame. Cioè che significa? Intanto quest’esame
non fa parte del procedimento diagnostico ma fa parte del procedimento che porta a essere
diagnostico si ma quando ad esempio ci troviamo di fronte ad una portatrice o un portatore di
malattia celiaca che vuole sapere se i figli avranno lo stesso problema: Allora si eseguono questi
tests i quali se sono negativo è molto poco probabile che questo soggetto possa esprimere nella
propria vita una celiachia; se invece è positivo non è che facciamo la diagnosi di celiachia ma
possiamo dire che quella persona potenzialmente potrebbe sviluppare una celiachia. Certo, non
risolviamo il problema però di fronte a 100 mamme ansiose almeno 50 le tranquillizziamo, quindi
se non altro parzialmente risolviamo un problema di tipo psicologico. Tra l’altro sono esami
abbastanza costosi per cui si richiedono o nella situazione che vi ho detto o in situazioni particolari,
non andremo poi nel dettaglio ma sapete ci sono situazioni molto dubbie molto strane in cui si può
andare a vedere. Tanto in questo caso se il test è positivo il dubbio ti rimane lo stesso e non ti
risolve la situazione. ( qui mostra slide che dice di non copiare) Vi ho messo questa slide per
sottolineare come spesso in medicina quelle che sono le affermazioni che hanno un valore teorico
non è che abbiamo una ricaduta pratica perché il fatto che la malattia celiaca sia diciamo sensibile ai
farmaci steroidei è un dato sperimentale ma non è che si usano farmaci steroidi nella malattia
celiaca come terapia. Dico questo per farvi capire che lo studio dei pazienti, la metodologia deve
seguire una via sempre diritta e mai tortuosa. Mi spiego meglio: a volte può capitare di vedere un
paziente con una diarrea ( vedremo che la diarrea può essere uno dei sintomi della malattia celiaca),
allora che succede, succede che io magari mi convinco per qualche segno, per qualche esame di
laboratorio, che sia una diarrea di tipo infiammatorio legata ad una patologia infiammatoria
intestinale , allora gli do il cortisone, non riesco a fare la diagnosi nemmeno con la colonscopia,
diciamo che gli do il cortisone e vediamo come risponde, se risponde bene applico un criterio exjuvantibus e ciò significa che è una patologia infiammatoria altrimenti non risponderebbe e quindi il
paziente sta bene e così sia. Però Questo criterio ex-juvantibus io lo posso utilizzare ma quando ho
escluso tutte le altre cause facilmente esplorabili che possono dare una diarrea cronica e allora io
non posso utilizzare questo criterio ex-juvantibus senza prima aver fatto il test della celiachia.
Capito dove volevo arrivare? Quindi il fatto che gli steroidi siano efficaci dimostra solo che
evidentemente c’è una componente infiammatoria legata a problemi immunologici però non è detto
…si usa certamente per curare la celiachia.
Noi abbiamo che nella celiachia i paziente si presentano classicamente con i sintomi del
malassorbimento, attenzione i sintomi del malassorbimento sono una sindrome perché sono gli
stessi sintomi che si presentano in tutti i tipi di malassorbimento non è che esiste una sindrome da
malassorbimento specifica per la celiachia rispetto ad un per deficit di lattasi o per un altro
malassorbimento da maldigstione e così via. Poi vi sono pazienti che hanno dei sintomi attenuati o
manifestazioni extraintestinali. Perché le manifestazione extraintestinali? Perché nel
malassorbimento globale viene meno l’assorbimento di tanti elementi importanti e presenti in
tracce, di tante vitamine per cui voi sapete che molte funzioni dell’organismo sono legate alla
presenza di zinco, rame , vitamina b6, vitamina b12 la vitamina b1 e così via . Quindi vi sono
espressioni cliniche che non fanno parte della sintomatologia classica del malassorbimento e della
celiachia però vanno tenute presenti perché possono portare all’intuizione di un problema di tipi
malassorbitivo . Ad esempio le unghie che diventano fragili o perdita di capelli o il manifestarsi di
aborti ripetuti . Tutti piccoli segnale che se possono essere colti da voi ,anche se fate gli odontoiatri
o qualche altra cosa , possono indirizzare il vicino di casa magari a dire vai dal gastroenterologo
oppure fatti questi esami. Poi ci sono pure altri segni, ci sono ad esempio dei segni di laboratorio
molto…… ad esempio una iposideremia , nemmeno una riduzione dell’ HB, una semplice
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iposideremia costante, soprattutto in una donna che non abbia abbondanti mestruazioni. Quindi
esistono tutti piccoli segni che sono correlabili a un difetto di assorbimento. Poi vi sono quelli
silenti, quello che vengono fuori dalle diagnosi di screening e che risultano dal punto di vista del
laboratorio celiaci ma che non hanno nessun riscontro clinico e poi ci sono quelle forme potenziali
che sono quelle che pongono più problemi e che sono di valutazione specialistica( qui inizia tutto un
discorso di burocrazia sanitaria che in pratica ci dice che tutti i celiaci devono passare per centri
specialistici autorizzati dalla regione al fine di ottenere le certificazioni necessarie le accedere alle
terapia, ai cibi per celiaci etc gratuitamente). Ci sono poi tutta una serie di sintomi ( come
osteopenie,neuropatie )che però sono tipici di pazienti trascurati che portano per anni e anni
malassorbimento senza mai aver ricevuto una diagnosi. Da considerare poi il calo ponderale che è
un altro elemento di causa di sospetto di malattia celiaca; però non aspettatevi una perdita di peso
clamorosa, il paziente riferisce magari di aver perso una taglia nei suoi indumenti, una maglia o una
cintura che prima andava bene e adesso va un pochino larga, cioè dei piccoli segni sempre sfumati.
E’ chiaro che se ci troviamo di fronte ad una sindrome classica, mentre tutto quello che abbiamo
detto ora può portare magari a non essere il momento di partenza del percorso diagnostico, però
attenzione, quando ci troviamo diciamo di fronte a questa sintomatologia ovviamente non dobbiamo
mancare la diagnosi.
Quali sono i problemi diagnosti nel malassorbimento e quindi della celiachia? Il ragionamento
è abbastanza semplice se fate riferimento alle nozioni di fisiopatologia che avete studiato negli anni
precedenti. L’intestino tenue per definizione è sterile, questo non significa che non vi sia qualche
batterio isolato, ma rispetto alla flora batterica del colon non è nulla è quasi nulla. Per cui se gli
alimenti non si assorbono, cosa succede, vengono veicolati nel colon dove vi è una flora batterica la
quale attacca i substrati e determina formazione di gas (idrogeno e metano) di per se in grado di
dare dei sintomi perché il gas distende la parete intestinale sollecitando recettori dolorosi che sono
esterni al colon: il paziente avverte il dolore e magari si prende gli antispastici però senza ottenere
nessun risultato perché è un dolore legato alla distensione meccanica del viscere. Quindi attenzione
ai pazienti che lamentano di avere una pancia piena di aria, tenetelo presente come un sintomo
importante in una condizione iniziale di malassorbimento.
L’aria che si forma si mescola con il contenuto fecale , rende le feci più morbide, più voluminose, il
volume delle feci,(questo è un meccanismo importante anche per diciamo evitare la stipsi )
determinano un maggiore stimolo sulla parete intestinale che può essere utile, quindi una maggiore
propulsione peristaltica da parte dell’intestino. Nello stesso tempo i substrati non assorbiti che cosa
fanno? Richiamano acqua con un meccanismo osmotico e allora queste feci già schiumose
diventano in alcuni casi delle feci diarroiche e quindi il paziente esprimerà il mal di pancia
esprimerà questa tendenza ad avere aria nella sua pancia e di fare feci poco formate se non proprio
diarroiche. Quando poi è preponderante il malassorbimento di grassi o ci troviamo di fronte a
soggetti che assumono una alimentazione ricca di lipidi si manifesta l’altro sintomo associato a
quelli che abbiamo detto che è la steatorrea, per cui le feci saranno sempre delle feci poco formate,
assumeranno un aspetto schiumoso. Saranno feci abbondanti e poi avranno due caratteristiche che
un paziente un po’ più attento vi viene a raccontare ovvero la difficoltà delle feci a lasciare la
porcellana della tazza da bagno per cui deve tirare più volte lo sciacquone e poi anche perché se
sono feci in cui ci sono grassi, già di per se la sensazione dell’idrogeno solforato o del metano può
dare fastidio però la pazza, diciamo il mal odore delle feci grasse dove ci sono acidi grassi guardate
che è un odore nauseante per cui il paziente se ne accorge. Quindi esistono questi metodi per
individuare la steatorrea, chiaramente poi esistono dei metodi per la valutazione dei gassi lipidi
fecali che una volta si facevano con metodi analitici di vecchia generazione oggi si fanno con
assorbimento con metodi che ricorrono a (55,15)che comunque non si fanno quasi mai e si fanno
solo in laboratori specialistici che si interessano di questi aspetti.
Giunti a questo punto siete stati bravissimi ad individuare il sospetto che il paziente possa avere la
celiachia sulla base della clinica che abbiamo evidenziato, adesso però bisogna dimostrare. Qual è il
percorso? E’ un percorso che inizia dalla diagnosi sierologica e si completa con una seconda fase
endoscopica e istologica ( in qualche caso questa seconda fase può essere pure pleonastica)
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che fanno parte dello stesso momento diagnostico.
SIEROLOGIA: vi ho detto che quando studiavo io si sapeva pochissimo di questa patologia
perché in effetti di anticorpi antigliadina (AGA antibody) sono stati sviluppati negli anni 70-80
però vi dico subito che io non mi soffermo su questo perché ci ritornerete in pediatria perché gli
AGA sono probabilmente i primi ad essere espressi ed hanno un valore, perche poi perdono di
specificità, e hanno un valore soprattutto in età pediatrica e quindi noi gastroenterologi negli adulti
noi non li chiediamo mai. Negli ultimi anni per migliorare la specificità sono stati messi a punto
altre metodiche soprattutto quelle degli anticorpi (57;49 ) però diciamo che anche questo ci
interessa poco, a noi interessa solo la fase successiva la quale incomincia quando io ero già laureato
da 10 anni nel 1983, vedete come è recente la capacità di diagnosi della malattia celiaca? Perché
viene messo a punto la tecnica per la ricerca degli anticorpi anti-endomisio. L’endomisio in effetti
che cos’è, è una struttura di miofibre, fibre mio cellulari che si trovano attorno alle cellule del
piccolo intestino. Questo può essere considerato un gold standard della diagnosi di celiachia però ha
un piccolo difetto perché il test è eseguito con una tecnica di immunofluorescenza indiretta la quale
è una tecnica che a tutt’oggi non è stata sostituita da tecniche di tipo automatico quindi è una
tecnica fortemente operatore dipendente cioè questo significa che tu per avere una buona risposta
devi andare in un laboratorio dove ci sta un tecnico che non è uno sciattone. Comunque dopo la
scoperta della tecnica per la ricerca degli anticorpi anti-endomisio finalmente sapevamo che
andando a valutare gli anticorpi contro questa struttura anatomica potevamo dire che questa era una
condizione che si associava alla celiachia. Dopo di che dopo circa 10 anni, siamo quindi nel 1997
( siamo quasi al 2000, voi eravate già nati e ancora si sviluppavano queste cose) viengono messe a
punto le anti- tranglutaminasi e anche qui degli anticorpi contro quell’enzima che serviva a
scindere e a determinare la formazione di acido glutammico e qual è il vantaggio delle antitransglutaminasi e che intanto diciamo così la genesi degli anticorpi anti-transglutaminasi è
fortemente appaiata a quella degli anti-endomisio perché la tranglutaminasi si trova in quella
struttura li, questo significa che hanno la stessa sensibilità e la stessa specificità, però sono più
attendibili perché questi si determinano con una metodologia E.L.I.S.A. che è quindi una
metodologia con la piastra e quindi devi essere proprio un cane non un tecnico di laboratorio per
sbagliare un esame di questo genere. Allora il procedimento, quindi in questo procedimento di solito
come si agisce, io l’altro giorno sono andato ad un convegno sulle intolleranze alimentari e sentivo
patrizia I. che è la nostra collega che si interessa del laboratorio e di queste cose che diceva: “noi in
questo caso facciamo le transglutaminasi e poi se abbiamo un dubbio facciamo l’anti-endomisio”.
Questo è un procedimento metodologico lineare però poco clinico perché devo fare venire il
paziente una volta in più allora io vi dico come mi comporto io, non è che ci sono delle regole
proprio ferree su questo. Io mi comporto in modo clinico, in che senso,nel senso che se viene un
paziente che si lamenta perché ha un po’ di diarrea, una diarrea di natura da determinare io chiedo le
transglutaminasi che mi servono come screening; se io invece vedo un paziente che ha dei sintomi
sospetti, però allo stesso tempo mi dice che sta male quando mangia la pizza oppure che ha la
mamma celiaca( ricordate che la familiarità ha sempre una grande importanza) in questo caso
preferisco sottoporre ad una spesa in più il sistema sanitario nazionale o magari al paziente e chiedo
sia tranglutaminasi che anti-endomisio per avere una sorta di conferma reciproca. Questo è il mio
modo di fare ma non è una legge assoluta. Nel caso in cui i test sono positivi devo passare
all’endoscopia. Prima di passare all’endoscopia devo comunque dire che c’è un 1-2% di
popolazione che non produce IgA, allora dato che tutte queste determinazioni anticorpali si fanno
sulla base della ricerca di IgA è chiaro che io posso avere dei falsi negativi. E allora si devo sempre
associare un dosaggio delle IgA totali che di per se non ha un significato diagnostico ma ha un
significato di sicurezza per evitare di sbagliare qualche diagnosi. Allora finalmente arriviamo
all’endoscopia. Ma giustamente, se qualcuno di voi non si è ancora indottrinato sulla celiachia e
segue quello che io sto dicendo mi può dire: professore scusate ma se i test sono positivi perché
devo fare l’endoscopia? Ecco allora che stiamo ad un punto in cui non sempre il comportamento
clinico si correla o ma magari si sovrappone a quello che è il comportamento normativo perché il
problema è un problema di economia sanitaria. Dato che questi pazienti con diagnosi certa di
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celiachia hanno un bonus dal S.S.N., un tot che arriva fino a 100 euro al mese per gli alimenti privi
di glutine chiaramente il sistema vuole mettere un freno, allora dice, ecco i centri accreditati che
devono certificare prendendosi delle responsabilità di fronte alla corte dei conti. Per questo loro
dicono: per certificare e dare accesso all’approvvigionamento di questi alimenti è necessario che il
paziente abbia oltre alla positività ai test anche i segni istologici della malattia. Solo questa è una
certezza. C’è un movimento che parte proprio dai nostri pediatri che sarebbe la società
gastroenterologica pediatrica mondiale, parte proprio da luigi greco dai nostri pediatri di federico II
i quali stanno facendo passare una linea guida che dice che nei bambini che hanno delle condizioni
così evidenti si può fare diagnosi ed emettere certificazioni senza fare l’endoscopia. L’endoscopia ci
mostra già a livello macroscopico delle alterazioni che possono far pensare, è chiaro che da queste
immagini non facciamo diagnosi di celiachia facciamo diagnosi di una sofferenza della mucosa
duodenale perché la diagnosi di celiachia si fa su quegli elementi che abbiamo discusso prima. (a
questo punto il prof. Mostra una serie di immagini. Mucosa duodenale normale e alterata come
aspetto pallido pliche piatte e il segno della seghettatura, dice che è poi necessario su queste
alterazioni fare la biopsia che poi serve per la certificazione, dove i villi sono scomparsi vi è un
danno pesante della celiachia. Un ragazzo chiede se questa situazione istologica è reversibile se il
paziente smette di assumere glutine e il prof risponde: che è reversibile e si ha riformazione dei villi
anche rapidamente). Ora il patologo ci da solitamente una risposta articolata su una classificazione
detta di Marsh o di…. Ma voi ricordatevi quella di marsh ma ricordatela dal punto di vista del
principio diciamo della logica della evoluzione del danno istologico perché in effetti noi per fare
una diagnosi di celiachia non è che abbiamo bisogno di vedere una alterazione anatomica del villo,
ma è una malattia che si incomincia ad innescare con un infiltrato linfomonocitario. Quindi il
patologo descrive questo infiltrato dicendo che presenta nel campo un tot numero di cellule oppure
un altro metodo è dire che su 10 cellule epiteliali ce ne sono più di tre che sono linfociti; cioè ci
sono dei metodi di valutazione di quantità dell’infiltrato linfomonocitario poiché un minimo è
sempre presente in questo tessuto: Quindi questo sarà il primo grado di marsh, poi ci sarà il grado
due e il grado tre che si riferiscono ad una progressiva riduzione di altezza del villo quindi il grado
tre sarà quello che avete visto nella diapositiva, il grado due sarà una situazione intermedia.
Fatta quindi la diagnosi di celiachia dobbiamo dare al paziente istruzioni di fare una alimentazione
priva di glutine, quindi da una parte rilasciare il certificato e dall’altra parte cercare di recuperare il
paziente ( qui il prof inizia a parlare dei problemi pratici che possono avere i paziente a reperire i
cibi senza glutine quando si trova a cena con amici etc etc e pone poi il problema di far capire che la
celiachia è un difetto di cui non ci si deve vergognare). Attenzione poi che tra i suggerimenti da
dare vi è pure il problema della contaminazione, infatti se voi dovete cuocere la pasta in un’acqua
già utilizzata per pasta normale chiaramente il glutine e l’amido contaminano quest’ultima, così
come assaggiare mentre si cucina pasta normale, quindi piccoli accorgimenti. Credo che sulla
celiachia ci siamo detti tutto. Quindi ripeto le possibili domande d’esame: qual è la differenza
tra malassorbimento e mal digestione, quali sono i siti di assorbimento dei vari nutrienti, qual
è la definizione della malattia, qual è il percorso diagnostico, quali sono i sintomi della
celiachia e le classificazioni sintomatologiche.
DEFICIT DI LATTASI
(sui libri è un argomento un poco trascurato)
E’ un disturbo digestivo. La storia del rapporto tra l’uomo e il latte è una storia che va vista sotto
diversi aspetti. Intanto partiamo dal presupposto che il latte è un alimento importante perché è una
delle principali fonti di apporto del calcio, di vitamina D e quindi è importante soprattutto nella
donna; è un alimento importante che non deve essere sottratto. Ora qui parliamo del latte materno.
Nel latte c’è il lattosio, che è un disaccaride che è presente nel latte di tutti i mammiferi tanto è vero
che poi noi una volta terminato l’allattamento noi usiamo il latte di mucca soprattutto ma anche di
pecora di capra e così via. Ora questo disaccaride però di fatto non è assorbibile per cui
nell’intestino deve essere trattato da un enzima che è sintetizzato nel fegato ( Secondo me qui il prof
si è confuso) che è la lattasi. La lattasi dal punto di vista biochimico è una betagalattosidasi che
serve a scindere il lattosio in glucosio e galattosio. Questo tra l’altro è un enzima indotto cioè
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affinchè esso venga prodotto è necessario che vi sia qualcosa che ne stimoli la produzione.
Vediamo i deficit di attività lattasica:
noi possiamo avere un rarissimo deficit congenito di lattasi, un errore nel gene della lattasi
possiamo avere una carenza transitoria dovuto ad un danno mucosale, a una malattia parassitaria, a
una malattia virale importante quindi passata la malattia si ripristina la mucosa e non hai più questo
deficit secondario.
Ma quello che a noi interessa è il deficit dell'attività, quello che può essere un deficit primario che
non è una patologia ma è un'alterazione funzionale, come ad esempio vedremo nell'intestino
irritabile, che è un'alterazione funzionle legata a meccanismi che poi analizzeremo nella lezione
sull'intestino irritabile. Quindi una persona con un deficit non è un malato anzi, e vi spiegherò anche
perchè, può essere considerato un malato chi beve un litro di latte e non ha nessun sintomo.
L'attività lattasica come si esprime:
il neonato quando nasce ha zero lattasi, incomincia la produzione di lattasi che raggiunge il
massimo durante tutto il periodo dell'allattamento, poi incomincia a decrescere, soprattutto se non si
beve latte e a sette otto anni si possono incominciare a manifestare dei sintomi legati alla carenza di
questo enzima. Il problema è che la carenza dell'enzima è molto diffusa, secondo questa diapositiva
raggiungerebbe il 70% nel sud europa anche se qui forse è un po' esagerata, mentre in altre zone
come nel nord e nel centro europa o per esempio negli stati uniti non si raggiungono valori così
elevati. Come si spiegano questi dati, probabilmente si spiegano in questo modo:
se noi andiamo a 50.000-40.000 anni fa' il latte utilizzato nell'alimentazione era solo quello
materno, la madre allattava il bambino finché aveva latte dopo di ché si passava all'alimentazione
standard che consisteva in radici, qualche frutto, qualche animale, qualche pesce.
Il latte non era conosciuto come alimento quindi la specie umana un po' alla volta ha perso la sua
attività di sintesi dell'enzima. Quando finalmente l'uomo capisce che gli animali oltre a dare la carne
o il cuoio o la pelle potevano dare nella fase di fertilità tramite la mungitura anche il latte, questo
viene introdotto nell'alimentazione anche nell'individuo svezzato.
Ora perché ci sono queste differenze di deficit di lattasi tra una regione e l'altra? Probabilmente
perché la pastorizia è qualcosa che avveniva più nel centro europa, ai tempi dei romani non
c'era........e la pastorizia era più sfruttata dal centro europa, mentre gli stati uniti sono stati
colonizzati quando ormai il latte faceva parte dell'alimentazione, ovviamente questa non è una
domanda d'esame è più un'esercitazione.
Come già ho detto tantissime persone hanno un deficit di lattasi ma di queste persone quelle che poi
esprimono i sintomi sono poche quelle intolleranti al lattosio.
La sintomatologia dell'intolleranza sarà la stessa della celiachia perché i meccanismi sono gli stessi
anche se riguardano solo in particolare un tipo di substrato.
Se guardiamo la diapositiva i sintomi sono gli stessi della celiachia:
effetto osmotico,batteri,carico dei fluidi,aumento della peristalsi,meteorismo, diarrea.
quindi questa è una flow chart che è quella della sindrome da malassorbimento.
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Ecco perché quando abbiamo una diarrea mettiamo in atto una diagnostica differenziale che deve
comprendere anche il breath test al lattosio, cosa che molti colleghi non fanno fare anche perché
come esame non è molto diffuso sul territorio.
Questo è un piccolo codicillo nei pazienti che hanno un deficit di lattasi. Se io utilizzo molti
zuccheri semplici come il miele, posso accentuare la sintomatologia malassorbitiva.
Vediamo come si misura il deficit di lattasi.
Si misura con il test del respiro e qual è il principio:
se io do uno zucchero, lattosio, che deve essere normalmente assorbito, questo zucchero passa nel
piccolo intestino e subisce la digestione e quindi l'assorbimento, quindi di questo zucchero, che do a
digiuno, nessuna quota arriverà nel colon. Allora io avrò due tipi di tracciati, prima quello nominale
che sarà un tracciato piatto, in cui vado a misurare, qui c'è scritto l'idrogeno, ma andiamo a misurare
sia l'idrogeno che il metano. Questo è un tracciato piatto mentre quello che avevate già intravisto è
un tracciato patologico, noi per convenzione diciamo che vi è una condizione alterata quando si
supera le 20 ppm (parti per milione).
In questo caso arriviamo da quasi 0 a 60.
qualcuno di voi mi può dire: ma forse questo test serve a verificare indirettamente anche un'altra
cosa.
Esiste una condizione che si verifica soprattutto negli interventi chirurgici sull'addome o per una
patologia cronica della valvola ileo-cecale (che non funziona bene), in cui abbiamo batteri nel
tenue; perché noi abbiamo detto prima che il tenue è sterile per definizione però ci possono arrivare
i batteri, quindi si ha una condizione che si chiama sovracrescita batterica nel tenue o
contaminazione batterica nel tenue o che trovate con la sigle di SIBO. Se io ho dei batteri nel
piccolo intestino quando mi arriva lo zucchero questo viene attaccato dai batteri, prima di tutto
dobbiamo dire che parte del substrato non verrà utilizzato inoltre avrò anche formazione di gas che
io vado a notare con una curva che magari incomincia già a 30 o 60 minuti cioè quando il bolo è
sicuramente ancora nel piccolo intestino perché mediamente il transito oro cecale è di 2 ore (quindi
la necessità di avere una superficie assorbente così elevata è legata anche alla velocità
eccessivamente rapida del passaggio del bolo alimentare attraverso il piccolo intestino per cui in
quel poco tempo il piccolo intestino deve catturare la maggior quantità di nutrienti), mentre il tempo
di transito oro-anale è un tempo che mediamente va intorno alle due giornate quindi la differenza è
notevole.
Quindi in questo modo noi andiamo a diagnosticare il deficit di lattasi però il latte può dare tre tipi
di problemi, nel bambino può dare allergia perché ci sono almeno una decina di sostanze che sono
state identificate come potenziali allergeni poi la componente grassa del latte può dare stimolo alla
motilità intestinale, soprattutto in una persona con l'intestino irritabile, ci sono persone che la
mattina non vanno in bagno se non bevono il caffè-latte perché sia il caffè come caffeina che il latte
come quota grassa danno uno stimolo di tipo peristaltico mentre invece a noi interessa il deficit di
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lattasi cioè interessa la quota di zuccheri quindi una persona mal gestita o auto-gestita se vede che
sta male quando prende il latte lo assume scremato ma non risolve i problemi perchè nel latte
scremato c'è la stessa quantità di lattosio mentre dall'altra parte il latte predigerito come lo zimyl ha
sempre una piccola quota di lattosio non è totalmente privo di lattosio però ci sono delle reviou di
vari studi che dicono che tutto sommato una piccola quota di lattosio sia da parte di chi ha un deficit
che da parte di chi è intollerante può essere tollerato.
Allora cosa dobbiamo dire al nostro soggetto che ha il deficit di lattasi? Dobbiamo dire non
mangiare il lattosio ma con la differenza che ci siamo detti prima, se io ho un deficitario di lattasi o
un intollerante che dice che vuole mangiare un gelato noi rispondiamo che puoi mangiarlo al
massimo ti può venire una diarrea ma non ti preoccupare non ti viene nessuna malattia, l'intestino
non subisce nessun danno a differenza della celiachia in cui andiamo in contro ad una patologia
infiammatoria.
Il lattosio elevato lo troviamo nei formaggi freschi, nei formaggi che non subiscono trattamenti tali
da determinare la fermentazione quindi sei io prendo l'emmentel baviera o il parmigiano, non
possiamo dire che non ce n'è ma ne troviamo in quota minima quindi facilmente si può dare.
Esistono due problemi di dubbio infatti se si va a vedere su internet alcuni siti dicono ad esempio
che si può mangiare la mozzarella, chiaramente la mozzarella è piena di lattosio però un po' alla
volta i caseifici si stanno attrezzando ad ottenere delle mozzarelle senza lattosio.
L'altro problema è lo yogurt che in se per sé contiene lattosio però lo yogurt contiene batteri e molti
di questi, soprattutto i bulgaricus, sono in grado di fermentare, quindi, di fatto io prendo un prodotto
che presenta quantità minime di lattosio però questo succede quando uso uno yogurt buono ma se
vado a prendere lo yogurt alla pesca o alla banana trattati con raggi ultravioletti. lì dentro non trovo
più niente tanto vale che bevo il latte acido perché probabilmente è più ricco di batteri ed è più
efficace, quindi attenzione a questi concetti.
Poi c'è il discorso delle pillole che già abbiamo fatto.
Il lattosio si trova in molti alimenti come nei cibi conservati tra cui salumi, nella margarina, nei
dolciumi. Voi sapete che deve essere sempre descritto in modo preciso il contenuto degli alimenti, le
leggi prevedono che sia sempre più preciso possibile l'elenco degli elementi che si trovano nei cibi,
anche per quanto riguarda conservanti, antiossidanti e così via.
In fine esistono dei farmaci che non sono dei farmaci etici ma sono integratori, perché qualcuno ha
pensato se manca questo enzima e io gli do la betagalattosidasi che sintetizzo da colture batteriche,
la persona digerisce e non ha problemi. Il discorso è questo 1) non esistono evidenze scientifiche 2)
sono prodotti di farmacia che hanno il loro costo 3) è una considerazione personale, io credo che la
qualità di vita delle persone sia inversamente proporzionale al numero di pillole che prendono
durante la giornata, e se io di fronte ad una persona che ha un deficit di lattasi, che non è una
malattia ma è un piccolo difetto biochimico funzionale, io lo tratto con due conpresse al giorno
prima dei pasti perchè magari può mangiare il salame credo che sia veramente qualcosa di superfluo
ma questo è un mio modo di pensare. Tra l'altro, esperienza personale. laddove l'ho usato a volte
non serve a niente altre volte invece il paziente è stato bene ma non sai mai se è un effetto placebo
oppure... io sono molto perplesso. L'unico modo in cui io concedo l'utilizzo di questi farmaci è
quando il paziente mi chiede: se io vado ad un pranzo di matrimonio? Ok allora prenditi una
compressa.
Quindi un paziente più lo medicaliziamo più lo facciamo sentire un malato mentre il fine
ultimo del medico dev'essere quello di dare la miglior qualità di vita possibile al paziente che
passa anche attraverso questo aspetto particolare.
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Lezione 6
Professor Romano
22/10/13
La Cirrosi Epatica
La cirrosi epatica è l’evento finale di qualsiasi processo infiammatorio di tipo cronico. La cirrosi
epatica,esito di cirrosi biliare primitiva, è indistinguibile dalla cirrosi epatica esito di epatite virale
di tipo c o indistinguibile da una cirrosi emocromatosica. Strutturalmente qualsiasi epatite
cronica( tranne a ed e) che sia di origine virale ,dismetabolica ,emocromatosica porta alla cirrosi. Il
pz cirrotico vive bene finchè non si scompensa cioè fino a quando non comincia ad avere le
conseguenze dell’ipertensione portale. Il cirrotico in fase iniziale ,quindi, è asintomatico. È
importante stabilire il momento in cui poter effettuare un trapianto di fegato: il pz deve essere
scompensato ma non troppo per evitare complicanze né troppo poco, in questo caso avrebbe
comunque una aspettativa di vita di 7-8 anni. Dal punto di vista clinico nella cirrosi il fegato viene
progressivamente sostituito da tessuto fibrotico e l’epatocita non svolge più le sue funzioni. Le
funzioni di un epatocita sono molteplici: sintesi proteica ,sintesi biliare, glicogenogenesi, ecc. Nella
cirrosi l’insulto porta a continui processi riparativi, attivazione delle cellule di ito, fibrogenesi e il
fegato si presenta con una serie di noduli circondati da tessuto connettivo che si approfonda
segregando gli epatociti.L’eziologia è la stessa delle epatiti croniche. Il pz cirrotico, nella fase
avanzata, ha segni semeiotici caratteristici come nevi aracneiformi, il segno delle unghie bianche,
l’eritema palmare, contrattura di Dupuytren, ispessimento dell’aponeurosi palmare( più frequente di
quela plantare), ginecomastia(dovuta a iperprogesteronismo e terapia con spirolattone), reticoli
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venosi superficiali sull’addome, ittero( l’aumento della bilirubina è sempre un indice prognostico
sfavorevole ed è dovuto in parte a un deficit di escrezione e in parte a un deficit di
glicoconiugazione), depauperamento delle masse muscolari( mioedema). Quindi la semeiotica del
pz cirrotico è molto varia e comprende anche epatomegalia ( in realtà si ha una retrazione del lobo
destro del fegato e un aumento del lobo sinistro), splenomegalia, ascite( caratteristico addome
batraciano ma si può fare anche una percussione raggiata o il segno della pozzanghera facendo
mettere il pz in posizione genu pettorale e percuotendo intorno all’ombellico ( con questa tecnica si
possono individuare anche 10-20 ml di liquido)). Il pz cirrotico è a rischio di epatocarcinoma per
questo ogni 4-6 mesi deve fare una ecografia di controllo. Avendo l’epatocarcinoma una ricca
vascolarizzazione arteriosa se poggiamo un fonendoscopio sul fegato del pz sentiremo un soffio e
potremmo fare diagnosi. Parte integrante dell’esame obiettivo del pz cirrotico è sentire l’alito che
avrà un caratteristico odore agliaceo. Segno di encefalopatia epatica è il flapping tremor da valutare
con le mani del pz flesse all’indietro. Il flapping tremor altro non è che un facile esaurimento della
placca neuromuscolare(per evocarlo facciamo appoggiare al pz l’avambraccio sul tavolo con le
mani flesse all’indietro). Nella valutazione del tono muscolare avremo il segno della troclea dentata
o coltello a serramanico ( malattia di wilson). Possiamo anche vedere ecchimosi (per la ridotta
produzione di piastrine) e cute del volto a carta filigranata. La diagnosi di cirrosi è bioptica ma a
volte i segni clinici possono aiutare: spider nevi,splenomegalia,irregolarità dei margini epatici
all’ecografia che dipende dalla nodulazione del fegato, aumento del calibro della vena porta e se è
ipoespansibile con gli atti respiratori. Altro segno utilizzato per indicazione sono le piastrine: valori
di 140-150 mila sono indicativi che una epatopatia cronica stà evolvendo in cirrosi ma per fare
diagnosi abbiamo comunque bisogno di una biopsia epatica e di una gastroscopia( per valutare le
eventuali varici esofagee).Nel cirrotico è molto importante capire in quale stadio funzionale si trova
la sua malattia. I criteri di Child-Pugh nacquero per valutare il rischio operatorio del pz cirrotico. I
criteri di classificazione si basano sui seguenti parametri: TIPO A
B
C
ascite
assente
lieve
severa
encefalopatia
no
grado I-II
Grado III-IV
Albumina(g/dl)
>3,5
2,8-3,5
<2,8
Bilirubina (mg/dl)
<2
2-3
>3
Protrombina %
>50
30-50
<30
A
5-6punti
100% sopravvivenza
85% sopravvivenza a
a 1anno
2 anni
B
7-9punti
80%
60%
C
10-15punti
45%
35%
L a valutazione serve sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Se il pz ha un
epatocarcinoma difficilmente raggiungibile con tecnica ablativa percutanea si fa una
chemioembolizzazione cioè si embolizza il ramo dell’arteria epatica che nutre il tumore con una
sostanza che occlude l’arteria epatica. Necrotizzare solo il tumore è impossibile è chiaro che verrà
necrotizzato anche il parenchima circostante. Allo stadio C non si può usare questa tecnica perché la
massa epatica è già poco funzionante. L’ipertensione portale svolge un ruolo fondamentale
nell’evoluzione della patologia del cirrotico. L’ipertensione portale si classifica in : preepatica,
intrasinusoidale, sinusoidale, postsinusoidale ,occlusione delle vene cave, anche l’insufficienza
cardiaca congestizia può dare ipertensione extraepatica. Nel pz cirrotico inizialmente si ha un
aipertensione portale sinusoidale, poi si intasano gli spazi portali, la milza scarica più sangue nel
sistema portale e causa iperafflusso. Si può avere trombosi della vena porta neoplastica o
non.L’alcool dà ipertensione parasinusoidale con epatociti gonfi per la steatosi, mentre alcune
malattie infettive danno ipertensione portale presinusoidale. Quando abbiamo delle complicanze la
pressione portale aumenta e scarica nel circolo sistemico attraverso delle vie di anastomosi :
emorroidi ( per anastomosi con le vene mesenteriche), varici esofagee( vena gastrica di sinistra),
varici del fondo dello stomaco, gastropatia ipertensiva. Altra complicanza dell’ipertensione portale
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è l’encefalopatia epatica che nel cirrotico ha 2 componenti: epatocellulare, e poi il sangue
contenente ammoniaca dall’intestino in parte passa nel fegato ma non si depura e in parte non passa
proprio al fegato perché prende la via delle collaterali e và nel circolo sistemico. Complicanza
importante è l’ascite legata dal punto di vista patogenetico all’ipoalbuminemia e all’ipertensione
portale secondo uno di questi meccanismi: o si ha fuoriuscita di plasma dal sistema vascolare e
riduzione del volume plasmatico con attivazione del sistema renina-angiotensina oppure aumenta la
sensibilità all’aldosterone e aumenta il volume plasmatico efficace associato ad aumento
dell’ipertensione portale con fuoriuscita di liquido dai vasi e attivazione del sistema reninaangiotensina-aldosterone e ascite. Il pz cirrotico nelle fasi iniziali viene gestito bene ma poi
cominciano i segni dello scompenso: edemi, varici esofagee, encefalopatia e gastropatia ipertensiva.
Al pz con emorragia digestiva da varici si fa dapprima una terapia medica con vasoppressina e poi
si interviene endoscopicamente facendo la legatura delle varici( si mette un cappuccetto
sull’endoscopio che succhia la varice e la stringe oppure si mette una sonda che fissa un sondino
nello stomaco pio si insuffla il primo pallone a livello dello stomaco e il secondo che essendo
longitudinale comprime le varici dando una emostasi meccanica).Al pz cirrotico con varici che non
hanno mai sanguinato si danno i beta bloccanti circa 40mg mattina e sera. Per la prevenzione del
primo sanguinamento si darà propanolo per prevenire il secondo sanguinamento si farà la legatura
delle varici. Se si rompono le varici del fondo gastrico si inietterà una resina e non si legheranno le
varici esofagee per evitare un aumento della pressione delle varici del fondo gastrico. Per capire se
le varici sono a rischio di sanguinamento si valuta, alla gastroscopia, se presentano sull’epitelio che
le riveste dei segni rossi a colpo di frusta e la loro dimensione( se sono di terzo grado occuperanno
più dei 2/3del lume e non si potranno ingrandire ulteriormente).Se le varici permangono o se si ha
ascite intrattabile si fa la TIPS ( shunt portosistemico transgiugulare intraepatico). Prima per
decomprimere il sistema portale si faceva uno shunt porta-cava o spleno renale distale che rendeva
difficile un eventuale trapianto di fegato e divergendo molto sangue nel circolo sistemico provocava
encefalopatia. Oggi, invece, si mette una rete metallica tra la vena epatica destra e il ramo destro
della vena porta. Agire in questo modo non comporta problemi al trapianto di fegato e non dà
encefalopatia. Per curare l’encefalopatia epatica è chiaro che non possiamo migliorare la
funzionalità epatica ma possiamo agire sui livelli di ammoniaca (dovuti al metabolismo dei batteri
intestinali) dando rifaximina 6 compresse al giorno e latturosio( essendo uno zucchero non
assorbibile, sarà eliminato richiamando acqua e dando una diarrea di tipo osmoticoe in più
metabolizzata nell’intestino ad acido lattico abbassa il ph del lume intestinale, aumentano gli
idrogenioni che legano NH3 in eccesso nel lume e creano NH4).Si possono dare anche dei clisteri.
Nel pz encefalopatico vi è uno squilibrio aminoacedemico con riduzione degli aa a catena laterale
ramificata e aumento degli aa aromaticitipo il triptofano o la serotonina che causa alterazione del
ritmo sonno-veglia. In questo caso daremo 500ml di aa a catena laterale ramificata e li faremo
scendere in doppia via con una glucosata con insulina .L’insulina facilita l’ingresso nelle cellule di
glucosio che si tira gli aa. Ogni 4g di glucosio 1 unità di insulina. Non bisogna dare benzodiazepine
e farmaci che alterano il ritmo sonno-veglia né antiinfiammatori non steroidei( potrebbero scatenare
la sindrome epato renale nella quale arriva meno sangue al tubulo renale quindi meno Na+ e il
tubulo riassorbirà quel poco che c’è). Nell’ascite si ha iperaldosteronismo quindi nel suo
trattamento daremo antagonisti dell’aldosterone(fino a 400mg) e poi un diuretico
dell’ansa( fluorosemide fino a 160mg al giorno) più restrizione del sodio.Se l’ascite è intrattabile
paracentesi.La fluoresemide però provoca ipokaliemia che provoca alcalosi metabolica(la cellula
butta fuori K+ e prende H+) il ph ematico è più alcalino, le urine sono meno acide, più NH3 viene
riassorbito dal tubulo renale e porta ad encefalopatia epatica. Quindi diamo l’antagonista
dell’aldosterone per contrastare gli effetti negativi del diuretico, lo usiamo come risparmiatore di
K+.La terapia diuretica dell’ascite ha un limite perché il peritoneo non può riassorbire più di 500ml
al giorno di liquido.Nel pz con ascite controlliamo la diuresi e soprattutto il peso .L’epatocarcinoma
rappresenta l’evoluzione di un processo rigenerativo cronico che si può sviluppare nella cirrosi
biliare primitiva, in quella da virus BeC, da malattia autoimmune,ecc.Non si può prevenire ma si
può fare una diagnosi precoce mediante l’ecografia e il dosaggio della alfa feto proteina( antigene
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oncofetale espresso dalle cellule poco differenziate dell’epatocarcinoma). Avendo una elevata
vascolarizzazione tira il mezzo di contrasto e poi lo rilascia. Così un nodulo ecogeno ipodenso
diventa iperdenso dopo il mezzo di contrasto.Con la tecnica ablativa percutanea si inietta alcool nel
nodulo( solo se ha dimensioni <di 3cm) e lo si necrotizza.Con la tecnica termoablativa si inserisce
un ago nel nodulo e si fa passare corrente ad elevata frequenza affinchè generi calore e dia necrosi a
corto raggio.
Lezione 7
Professor Rigler
24/10/13
L'intestino Irritabile
Le patologie del colon noi possiamo distinguerle in due condizioni che sono tipiche
dell’ età giovanile: la sindrome dell’intestino irritabile (IBS) e le malattie
infiammatorie intestinali (IBD o MICI).Sono invece più tipiche dell’età adulta
patologie come diverticoli, adenomi intestinali( e quindi il cancro essendo l’adenoma
un precursore del cancro stesso) e poi la stipsi(potendo essa essere associata a IBS o
ad altre patologie funzionali presenti anche nei giovani e associate ad una alterata
motilità intestinale).
Ora ciò non vuol dir cheuna persona adulta non possa avere la sindrome dell’intestino
irritabile ma è probabile che io me la porti da giovane ma se ad un adulto compaiono
improvvisamente dei segni tipici di questa sindrome può essere un qualche cosa di un
poco dubbio che mi porta a dover fare diagnosi di esclusione per patologie organiche
quindi è una malattia che insorge in età giovane ma si può anche portare avanti nel
tempo. I problemi legati alla funzione intestinale sono storicamente oggetto di studio
della scuola anglosassone, ad esempio Grossman è uno dei santoni dello studio della
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IBS, e dai suoi studi epidemiologici risulta che il medico generalista veda circa il
12% dei pz. affetti da questa patologia,un numero altissimo; se andiamo a vedere
invece i medici specialisti in gastroenterologia invece la valutazione sale al 30% a
quasi un pz su 3.Con questi dati abbiamo subito chiarito che questa è una patologia
molto frequente.
In confronto con altre patologie come asma allergica, diabete , malattie cardiache
Sindrome ipertensiva vediamo come la IBS si pone al pari di altre patologie diffusissi
me e come altre patologie noi vediamo soprattutto donne,ciò perche un pò le donne
hanno una maggiore sensibilità un pò perché molti di questi dati si riferiscono a
periodi in cui le donne lavoravano meno e quindi una casalinga aveva più tempo di
andare dal medico e porre il problema di salute mentre l’uomo tende a trascurarsi.
Ecco perché molti dati devono essere considerati anche in base a caratteri diversi.
La definizione che raccoglie un po’ gli aspetti della patologia e prende il nome di
classificazione di Roma poiché una serie di esperti si sono riuniti proprio a Roma per
tirare fuori delle linee guida e quindi anche la stessa definizione che funge da una
vera sintesi def.”Patologia caratterizzata da dolore addominale accompagnato da
alterazioni dell’alvo (stipsi diarrea o alvo alterno cioè alvo stitico e diarrea o alvo
normale e diarrea o stipsi) che recede dopo la defecazione” n.b. I sintomi devono
avere la durata di almeno 3 mesi o devono essersi manifestati per almeno 3 mesi
nell’anno.E’ essenziale il concetto di cronicità se no chiunque di noi che ha la diarrea
và dal medico. Essendo medici dovete accettare il pz solo se presenta una
sintomatologia consistente. In questa tabella ci sono tre tipi di alterazioni dell’alvo
con tre tempi di osservazione IBS-c costipazione,-d diarrea,-a alvo alterno e
osservazioni temporali 0 6 12 mesi) si osserva come i dati ci dicano che chi è nato
tondo muore tondo nella misura in cui chi è stato un soggetto stitico “muore” stitico
ma da una analisi più attenta valutando movimenti dei singoli pz notiamo come c’è
una variabilità tra la sintomatologia della sindrome.
Il tubo digerente si costituisce di tutta una serie di strati tra cui ricordiamo uno strato
di muscolatura longitudinale(+ esterno) con funzione propulsiva peristaltica e uno
strato circolare che ha una funzione di rallentamento della colonna fecale e che forma
le austre favorendo anche il riassorbimento di liquidi in quanto le feci arrivano
liquide alla valvola ileo cecale) è fondamentale quindi che ci sia un coordinamento
tra le due attività muscolari allora la diarrea o la stipsi derivano da alterazioni della
coordinazione quindi per un medico il sintomo è rassicurante qst sintomo indicando
una normale attività della muscolatura che risulta alterata al contrario di un pz che
improvvisamente modifica il proprio alvo può presentare un danno organico.
I pz con inestino irritabile dimostrano un assenteismo di 4 gg all’anno in più sul
lavoro e una produttività ridotta rispetto a pz che non soffrono di IBS.
Ricordate in quanto medici che i problemi del pz non sono mai proporzionali alla
gravità della patologia ad esempio un soggetto con cancro al fegato e metastasi al
cervello può vivere molto meglio di un pz con IBS non essere mai riduttivi nei
confronti dei pz con problemi funzionali.
Pazienti con IBS hanno una qualità di vita estremamente più bassa rispetto agli
individui senza patologie misurata con dei test specifici con domande in gruppi per
ciascun aspetto(vita di relazione,sfera sentimentale..).
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Negli ultimi anni sono state ritrovate le basi biologiche della sindrome dell’intestino
irritabile: in parte grazie alle valutazioni di ipo- e iper- algesia e in parte studi sulla
interazione tra cervello e app. digerente da cui è risultato che il 5% della 5-HT e’
presente nel cervello e il 95% nell’intestino e che il mediatore delle alterazioni della
percezione viscerale è proprio la serotonina(target farmacologico di diversi farmaci
sia antidiarroici(antagonisti) che lassativi(agonisti).
Valutando con manometria la motilità intestinale principalmente al livello del
sigma(per le altre porzioni del colon è più difficile data la tortuosità del tubo)
inserendo dei sensori a 15 20 e 25 cm dall’orifizio anale e notiamo come a digiuno
viene mantenuta una motilità essenziale a drenare i liquidi (6-8L/die) prodotti
dall’intestino stesso, dopo il pasto si attiva maggiormente la motilità(viene un pz allo
studio con diarrea è essenziale chiedere informazione precise soprattutto QUANDO
va al bagno…dopo mangiato è normale defecare per l’irritabità intestinale,il medico
chiama volgarmente questo fnomeno “riflesso gastro colico” ma non è un riflesso
vero e proprio è semplicemente una attivazione diretta della muscolatura dovuta alla
distensione dello stomaco. Ancora consiglia al pz di andare al bagno dopo il pasto
favorendo un riflesso “fisiologico”).Un paziente con IBS invece ha una motilità
“spaventosa” della muscolatura quindi avrà sicuramente un alvo tendenzialmente
diarroico.
Il pz che presenta IBS avrà anche una alterata percezione valutabile anche con una
prova ad uno stimolo standard ad esempio con la prova del palloncino: inseriamo nel
sigma del pz un palloncino riempito d’acqua, di norma verrà avvertito come uno
stimolo fastidioso con un contenuto di 150-170cc,al contrario se l’individuo presenta
IBS avrà fastidio intorno a 100cc. La PET con determinati marcatori ci può dare
informazioni ancora più precise evidenziando le zone del cervello chiamate in causa
nei momenti fisiologici.
E’ importante chiarire al pz che la sua sintomatologia può essere connessa alla psiche,
a stati emotivi SENZA sottovalutare la problematica dello stesso e prestando
attenzione alle nevrosi,inoltre bisogna essere precisi nelle rassicurazioni in relazione
ai dati in possesso.
NON accondiscendere alle richieste del pz anche se esasperati dall’insistenza dello
stesso evitando anche esami e farmaci inutili.
Spesso i pz “funzionali” presentano quadri multipli di patologia che confondono le
idee al medico quindi bisogna con fermezza ed educazione richiamare il paziente
spesso all’ordine chiedendo QUALE è IL MOTIVO PRINCIPALE PER CUI HA
VISITATO IL MEDICO.
(False intolleranze sono tutte quelle diagnosi di intolleranza fatte con metodi non
scientificamente supportati da evidenze come il test del capello o il test della plica
cutanea, RICORDATE CHE LE UNICHE INTOLLERANZE RILEVABILI SONO
AL GLUTINE E AL LATTOSIO in caso contrario si parla di allergie gestite in modo
diverso; inoltre queste diagnosi errate abbassano incredibilmente la qualità di vita del
pz limitando incredibilmente la sua alimentazione).
Il pz secondo uno studio americano oltre che dal dolore è incredibilmente
preoccupato dal borborigmo e quando visita il medico vede completamente alterata la
sua visione della malattia per cui deve essere rassicurato sulla normalità di questo
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fenomeno che è per il medico un dato positivo indicando la funzionalità motoria; al
contrario il medico è molto preoccupata dal cambiamento brusco dell’alvo come
presentazione clinica del cancro del colon ad esempio.
La diagnosi delle diarree croniche prevede coprocoltura, esami chimici,
parassitologico escludere patologie infiammatorie(solo mediante colonscopia e
biopsia per escludere celiachia intoll al lattosio), escludere alterazioni
ormonali(ipertiroidismo),farmaci con effetto lassativo ed infine esami più complessi.
Nelle patologie funzionali inoltre non comparirà perdita di peso e SINTOMO
NOTTURNO(quando sono nella fase REM del sonno non avrò coscienza e quindi
non percepirò assolutamente la sintomatologia da IBS escludendo patologie
organiche).
LA STIPSI non si associa solo ad IBS ma anche ad altre patologie che sequestrano le
feci nel lume colico soprattutto nel discendente e nel sigma che hanno diametro
minore quindi è più facile ch si abbia ritenzione,inoltre le feci che giungono sono già
solide e quindi facilitano ulteriormente la stessa ritenzione.
Stipsi spastica o “sinistra” dovuta al blocco delle feci nella parte sin del colon con
ipertono e spesso sensazione dolorosa;
la stipsi atonica o “destra” prevede invece una alterazione della funzionalità
intestinale con un rallentamenta che origina più a monte;
stipsi “rettale” dovuta alla alterazione della funzionalità del retto con difficoltosa
espulsione delle feci (outlet obstruction): sono più spesso colpite donne che hanno
subito interventi alla sfera genito-urinaria,persone che sono ore e ore sedute in bagno.
Il quadro sidromico è quello della DISSINERGIA DEL PAVIMENTO PELVICO in
cui la somministrazione di lassativi per regolarizzare l’alvo(evitare lassativi come il
guttalax che sono irritanti la mucosa intestinale spesso causando forte spasmo);i pz
presenteranno insoddisfazione al termine della defecazione e necessità di defecare in
più tempi.
E’ molto utile valutare la qualità delle feci con la “scala di Bristol”
Un esame spesso utilizzato nella diagnosi delle diverse forme di diarrea la
valutazione del transito intestinale con marcatori radioopachi come un pasto con
solfato di bario da cui può derivare la diagnosi di accumulo di feci in una precisa
parte del canale digerente.
Ancora si può valutare con la DEFECOGRAFIA la modifica dei muscoli del
pavimento pelvico durante una defecazione simulata.
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Lezione 8
Professore Rigler
25/10/13
I chirurghi rispetto ai clinici hanno un altro tipo di mentalità e alcune patologie, come la sindrome
dell’ intestino irritabile(SII) devono essere seguite dai gastroenterologi non dai chirurghi. Oggi
parliamo delle malattie croniche intestinali, siamo nell’ ambito di quelle patologie che non sono
frequentissime, come quelle della SII,del cancro del colon o della celiachia,però sono interessanti
perché riguardano i giovani, quindi sono importanti anche sul piano sociale perché riguardano quasi
sempre individui in attività lavorativa. Sono patologie molto eterogenee tra loro!
Quali sono le patologie che rientrano in questa categoria? Sono intanto la Rettocolite
Ulcerosa(RCU), io vi riporto gli acronimi perche li trovate più frequentemente in letteratura: quindi
RCU in italiano, OUC in inglese,la malattia di Crohn: MC in italiano, CD in inglese( Crohn
Desease) che è lo stesso acronimo di Celiac Desease quindi si può confondere e bisogna entrare nel
merito per capire di cosa si parla; poi c’è un'altra condizione che io però elimino in due battute
perché effettivamente è un aspetto da approfondire più dagli specialisti: è la Colite Indeterminata.
Che significa? Allora la necessità di utilizzare questo termine deriva dal fatto che, come vedremo, io
vi presenterò Crohn e Colite Ulcerosa come due patologie molto differenti tra di loro però la verità
è che ci sono un certo numero di casi che , differentemente da come vi faccio vedere io che vi faccio
vedere una cosa ideale, però nella realtà ci sono molte condizioni che in parte hanno aspetti dell’
una e in parte dell‘ altra e a questa condizione si da il nome di Colite Indeterminata però quando
parliamo di Colite Indeterminata è sempre una malattia infiammatoria cronica dell’ intestino quindi
o tenderà verso la colite ulcerosa o verso il Crohn ma in effetti siamo in questa famiglia di
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patologie. Ora voi dovete partire da un presupposto: l’ intestino è pieno di flora saprofita batterica è
chiaro che non è questa flora sta lì, ma mette in azione dei meccanismi generici di difesa quindi in
nostro colon è cronicamente e fisiologicamente infiammato se io faccio una colonscopia con
relative biopsie in una persona che non ha nessun motivo, nessun sintomo o problema il patologo
vedrà sempre delle cellule infiammatorie nell’ ambito della mucosa. Per esempio vi ricordate
quando abbiamo parlato della celiachia il patologo diceva che i linfociti ci sono ma si deve
determinare un cut-off, nel colon è ancora peggio perche nel colon abbiamo la normale flora
batterica quindi la tendenza a darci un infiltrato è ancora maggiore.
Allora vi voglio dire una cosa pratica: quando facciamo una colonscopia per qualsiasi causa e il
patologo vede questo nella diagnosi che cosa dice? Modesto infiltrato linfocitario o tutto normale
bla bla bla … alla fine scrive quadro di Colite Aspecifica quando il paziente va a recuperare questa
risposta legge e dice sto morendo ho la Proctite Aspecifica! Quindi è importante dare delle risposte
questo tocca allo specialista, bisogna tranquillizzare qualsiasi cosa facciate anche se farete i medici
della mutua Quindi una cosa è Colite Aspecifica e una cosa è Indeterminata, non confondiamo,
sono due cose diverse: la colite Indeterminata è una malattia infiammatoria cronica, la colite
Aspecifica è una condizione tutto sommato di normalità! Il soggetto di fronte alla condizione di
presenza di flora batterica o di stimolo infiammatorio controlla l’ infiammazione, x es. una
salmonellosi che determina una risposta immunitaria io gli do gli antibiotici lo curo, il colon
guarisce quindi c’è stata una forma acuta transitoria di colite acuta, invece nelle patologie
infiammatorie croniche intestinali ci troviamo di fronte a una condizione cronica che pur
manifestandosi con una assenza di sintomi per un periodo della malattia è un pò come quando voi
spegnete il camino e rimane un pò di brace sotto e basta che soffiate un poco e di nuovo si accende.
Allora perché si ha cronicità? Perché evidentemente di fronte alla presenza di fattori scatenanti che
ancora non conosciamo del tutto possiamo avere una condizione in cui si perpetua questa
infiammazione e quindi noi abbiamo questa infiammazione cronica come un fuoco che non si
spegne mai, ovviamente noi cerchiamo di capire la patogenesi e l ‘eziologia ma siamo ancora in alto
mare ; sappiamo che sono implicati fattori genetici ma molto limitati, fattori ambientali,i fattoti
legati alla mucosa, alla produzione di muco, ai meccanismi di difesa oppure fattori legati a i batteri
e altre sostanze, è una classificazione generica. Quindi si ha un’infiammazione non controllata oggi
non possiamo dire che sono patologie legate alla flora intestinale però la flora intestinale
sicuramente ha un suo ruolo x tutta una seria di considerazione perché le sedi più coinvolte sono
soprattutto quelle dove ci sono batteri quindi il colon ,poi , lo vedremo il Crohn, l’ ileo terminale è
la localizzazione più classica guarda caso che è una zona che ha più possibilità,grazie alla valvola
ileo cecale di poter avere una concentrazione batterica quindi questo è un criterio. L’ infiammazione
non guarisce con gli antibiotici però a volte quelli che usiamo sono molto efficaci nel migliorare la
condizione del pz quindi questo è un altro criterio poi i ricercatori vanno a valutare che c’è una
risposta immune a batteri endoluminali e poi spesso c’è una perdita della tolleranza, i batteri hanno
un loro peso ma non sono il punto di partenza. Per molto tempo si è discusso nel Crohn dei
micobatteri .
Chiaramente noi abbiamo mediatori solubili di queste patologie, abbiamo citochine infiammatorie
che sono particolarmente attive nella Colite Ulcerosa. E quindi sono riportate la IL-4, 5 ,10 ,nel
Crohn c’è una risposta cellulomediata,predominano alcuni tipi di citochine come TNFalfa ,quando
farete terapia vedrete che oggi i farmaci utilizzati sono anti TNFalfa e agiscono bene nel Crohn e
nella Rettocolite Ulcerosa, ma soprattutto nel Crohn dove il ruolo di questa citochina è
preponderante. Quindi la patologia si manifesta perché in quell’ equilibrio tra citochine protettive e
quelle infiammatorie a un certo punto la quantità e qualità delle citochine va nel senso
infiammatorio quindi l’ equilibrio viene scosso a causa delle citochine infiammatorie che sono
soprattutto TNFa mentre le altre hanno un valore di preservazione antiinfiammatoria, non sappiamo
perché si crea questo disequilibrio.
Ora vediamo quale può essere l’ importanza della patologia…? … l incidenza del 10 per cento
degli abitanti e un prevalenza di solito della malattia che esordisce come vedrete in età giovane e
non porta a morte ;di solito per ottenere la prevalenza si deve piu o meno moltiplicare x 10, quindi
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10 nuovi casi ogni 100 mila abitanti quindi in una regione come la Campania ci saranno 100 pz ogni
100 mila quindi 1000 ogni milione, quindi siamo a 7 ,8 mila pz in tutta la regione con questa
patologia, questo porta che un medico di medicina generale con una carriera di 35 anni alle spalle
probabilmente vedrà 4 , 5 ,6 pz in tutta la sua vita professionale però non è una di quelle patologie
che il medico non specialista riesce a gestire. Infatti non è la polmonite l’ ipertensione che sono più
frequenti e che determinano una conoscenza nel medico di base, queste sono patologie, soprattutto
il Crohn che si giovano della collaborazione del medico di base e lo specialista soprattutto se lo
specialista è di nicchia perché non tutti gli specialisti hanno una preparazione di anni e possono
dichiararsi esperti soprattutto quando le patologie sono molto variegate e sono sfumate .
Qual è l’età? Le malattie infiammatorie insorgono in età giovanile, i picchi di età io li ho calcolati
venti anni fa sulla mia casistica sono rimanti sempre tali e quali , il picco della colite ulcerosa è 36
anni ,x il crohn è più basso, sui 29 ,30 anni ;sono gli stessi dati che si trovano in letteratura e negli
altri centri italiani poi abbiamo soprattutto nella colite ulcerosa un secondo picco verso i 60 ,70 anni
in cui si è cercato di dare delle spiegazioni ,dopo ve ne dico una.
Questa è una tabella di incidenza i dati probabilmente sono sottostimati ma ragioniamo su 10 12
nuovi casi per 100 milioni abitanti. Questa è per capire come la patologia è dei giovani, ci possono
essere casi a 80 90 anni, però chiaramente vedete che se lo distribuiamo a pz 700 pz, e lo dividiamo
in quartili vediamo che il primo quartile si prende fino 25 anni, il secondo quartile è quello più
piccolo da 26 a 35 anni , e poi un altro quartile, che rappresenta il 25 per cento dei pz, ha la diagnosi
oltre il 50esimo anno di età quindi la maggior parte delle persone sono attive sul piano lavorativo.
Mentre non conosciamo mlt sull’ eziologia, un argomento molto simpatico sono i fattori di rischio,
su questo sappiamo qualche cosa di più, vedremo qualcosa sulla familiarità in due battute, ma
soprattutto sul fumo, sull’ appendicectomia e alcune cose sull’ aspetto psicologico: quando si dice
queste sono malattie delle persone nervose, psicosomatiche.
Vediamo di analizzare i fattori di rischio: la FAMILIARITA’ :esiste un 10 per cento di familiarità,
più di questo non possiamo dire, è stato identificata una mutazione di 2 Icam 15???(non ne sono
sicura) che non accomuna tutti pz, è legata nel crohn alla localizzazione nell’ ileo terminale e alla
formazione …? . e quello che è importante è che questa mutazione si riferisce soprattutto a quei
geni che sono in grado di riconoscere e avviare le difese rispetto al danno batterico, quindi questa è
un’ ulteriore dimostrazione che ci potrebbe esser un ruolo della flora batterica, però mentre nella
celichia ci siamo detti che la genetica ci puo dare una mano ,qui assolutamente non serve a nulla,
quindi se viene una mamma e dice mio figlio può averla è inutile che dite va a vendere ICam 25
perche sono valori che abbiamo solo per ricerca .
La ricerca ora sta in crisi .
Ci sono altre mutazioni studiate e parliamo di un’ ereditarietà multi genetica ma ripeto è inutile
proprio che perdiamo tempo, la genetica da un punto di vista pratico nun serv a niente. Questa
patologia è particolare e ha aspetti incredibili epidemiologici perché il FUMO DI SIGARETTA è in
grado di prevenire le due patologie e allora che succede? I comportamenti sono antitetici, voi vedete
questa è una meta analisi che esprime una sintesi di tutti i valori che hanno più o meno le stesse
caratteristiche semeiologiche e se si confrontano i dati alla fine si trovano dei risultati e si fa una
media dei singoli risultati, allora vedete che da un punto di vista, voi vedete questa linea dove c’è
1 ,ora questa linea sta a indicare che i pz che fanno parte di una casistica determinate se si va a
valutare i due aspetti sovrapposti vediamo che si distribuiscono più o meno allo stesso modo … a
seconda di dove è la media io capisco qual è il comportamento che è più affine alla categoria di pz
che in questo caso è la colite ulcerosa, che io sto studiando. Voi vedete che tutti i pallini più scuri
vanno nella zona… quindi diciamo che i pz con colite ulcerosa sono pz abitualmente non fumatori
d’accordo? Questo però quando si va a analizzare meglio, io devo anche chiedere lei fumava?
Quando si va nel merito di questa abitudine succede una cosa strana che quelli che sia ammalavano
di colite ulcerosa, non tutti una buona quota, sono persone che avevano smesso di fumare da poco
tempo, guardate che cosa misteriosa. Questi dati devono per voi costituire un’ evidenza scientifica,
non sono fantasia, poi cerchiamo di dare una spiegazione.
Questo è quello che invece succede nella malattia di crohn, nella malattia di crohn che è una
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malattia che si espime sul piano istopatologico, a parte con la formazione di granulomi della
tubercolosi, con un atteggiamento di aggregati linfocitari cioè un atteggiamento che sembra un
granuloma, un pochino come i granulomi da corpo estraneo, ora il fumo che cosa da, a che
patologia e associato il fumo ? All’ infarto del miocardio, qual è l altra patologia grave arteriosa? Il
morbo di ?... che porta ad amputazione degli arti, quindi probabilmente l’ abitudine al fumo
determina delle alterazioni vascolari che danno delle reazione infiammatoria, diverso e più difficile
ancora spiegare perché nella colite ulcerosa i pz smettono di fumare e si trovano come se
perdessero una protezione, qui è ancora più difficile, ragazzi io dico queste cose ma non le dite all’
esame non le chiedo, se le chiede qualcun altro può esser pure che non sia d’ accordo; che il fumo è
implicato lo potere dire, il fumo stimola una serie di meccanismi di produzione di muco, stimola la
produzione di muco tanto è vero che a livello respiratorio questo muco ci da un pò di fastidio, però
è probabile che a livello intestinale, lo stimolo delle cellule mucipare, la produzione di muco,
costituisce una barriera di protezione verso la flora batterica, poi ce un'altra ipotesi, questa non la
andate a dire al prof pezzullo se no vi magia, l’ ipotesi può essere di tipo psicosomatico perché poi
vedrete che centra l’ assetto psicologico nella colite ulcerosa e crohn , perchè le persone fumano? Le
persone sniffano l’ Hashish? (ATTENZIONE! ) O si fanno l eroina, eh? (Una ragazza risp ma non
capisco). Non so se ce qualcuno magari qualche spinello ,oggi è molto di moda, di solito chi ricorre
sono persone insicure, poi ricordate cosa vi sto dicendo poi ci ritorniamo quando parliamo dei
fattori psicologici. Poi attenzione il discorso del fumo e del crohn è molto importante perché non
solo è dimostrato che il fumo è correlato ma anche che una persona che fuma operata che continua a
fumare ha un maggior rischio di recidive chirurgiche.
Il discorso del secondo picco viene sempre da questo lavoro, perchè dicemmo in questo lavoro che
andando a dividere per quartili il rapporto tra ex fumatori e non fumatori aumentava drasticamente
nelle persone di età superiore a 50 anni allora l’ipotesi quale può essere, questo fenomeno lo
vediamo nella colite, quale può essere… che quello sia il periodo in cui una persona dice io non
fumo più perché sto diventando vecchio, ho l’ affanno oppure perche ha un infarto e smette di
fumare.
Poi c’è un altro discorso il confronto tra prevalenza di APPENDICECTOMIA e malattie
infiammatorie intestinali, sappiamo che per la malattia di crohn vi è molto spesso un
appendicectomia, mentre quello che è strano è che nei pazienti con colite ulcerosa difficilmente
troviamo un appendicectomia,mi permetto di essere autoreferenziale perché questo è l unico dato in
cui sono state confrontate 3 popolazioni pazienti in cui siamo andati a chiedere informazioni in un
reparto di ortopedia, perché si usa il reparto di ortopedia, perché quando tu vai in ortopedia presumi
di trovare gran parte dei traumatizzati e quindi li definisci persone normali, cioè non è detto che il
pz non abbia una rettocolite ulcerosa, ma è una categoria di pz paragonibile alla normalità, se noi
andiamo per strada a fare un intervista alle persone, vedete che la colite ulcerosa raramente è
anticipata da una colecistectomia, questo da un punto di vista pratico significa che se mi trovo un pz
che ha elementi clinico anatoomopatologici che vanno verso la colite ulcerosa altri elementi clinico
antomo patologici che vanno verso il chron e quello mi dice io fumo 20 sigarette al gg e mi sono
tolto l appendice io devo giocami 100 euro sul crohn, ora mi rendo conto che avete l impressione
che io sto facendo dei corsi particolari, personali ecc ma queste cose ve le dico perché dovete sapere
che nel anamnesi è importante tenere presenti dati epidemiologici e le abitudini di vita del pz.
Per es anche nella malattia da reflusso sono fondamentali, spesso nella maggior parte dei casi. 80
percento la malattia da reflux si risolve con norme igienico alimentari non c’e bisogno di medicine,
e questa è una grossa lotta che dovremmo fare noi medici per risolvere a monte il problema e non
dare subito medicine.
Allora parliamo dei fattori di rischio:allora l ALIMENTAZIONE è un aspetto importante , quando
uno ha la diarrea una cosa che viene detta dal vicino e dal giornalaio: non mangiare questo e quell’
altro, io già vi ho detto che il compito del medico è determinare un buona qualità di vita del pz, la
buona qualità di vita significa che mangiamo, possibilmente che guadagniamo, che dormiamo la
notte e l’ alimentazione è importante! Va detto che se noi x una malattia non abbiamo nessuna
evidenza scientificamente basata,come il fumo in eccesso nel crohn, noi non abbiamo nessun diritto
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di dire a pz non mangiare un alimento, se no andiamo nel discorso delle intolleranze false.
Queste malattie sono caratterizzate dalle fasi della malattia intervallate da periodi di benessere, che
sono anche lunghi.
Però bisogna ragionare in modo clinico, se queste patologie portano la diarrea e io continuo a far
mangiare i fagioli ,la verdura, le lenticchie, i cereali chiaramente aggravo la diarrea, il sintomo no la
patologia, quindi il comportamento è quello di proibire qui sintomi che sono controindicati rispetto
al pz, ma quando il paziente andrà in remissione andrà in bagno una volta al dì con feci formate
ecc, sta bene, la dieta va liberalizzata. Mai impedire a qualcuno … se no facciamo i preti. Ah che
centra sta diapositiva? Centra perché la mappa di distribuzione, si osservano soprattutto nel mondo
occidentale, usa ,europa ,nuova zelanda ,australia nei paesi più ricchi, o che hanno un certo tipo di
cultura alimentare o comportamentale. Allora quando viene pubblicato un lavoro che dice che il
rischi di avere un crohn è forte se vado ai fast food, questo è un comportamento che si correla alle
nostra abitudini alimentari, questo è un errore dell’ esame statistico perché andando ogni tanto da
mc donald non è che ci verrà la malattia di crhon.
Come fa un ASPETTO PSICOLOGICO a impattare su una malattia che si manifesta con lesioni
organiche?es formazioni di ulcere. Esiste questa relazione con lo stress generico, es torno stanco da
lavoro, litigate con la fidanzata, ecc in una quota di pz ben identificabile esiste quello che gli
psicologi chiamano cambiare ruolo, eventi della vita, evento significa qualcosa di determinato che
modifica la vita, quali sono le cause? Aspetti affettivi, economici ecc trasferimenti da un posto di
lavoro all’ altro… ecc anche cambiamenti positivi, la cosa importante è una scarsa autostima e l’
affrontare qualcosa che non si ritiene capace di affrontare, queste condizioni riguardano il 15, 20 per
cento, c’è anche una spiegazione, probabilmente i mediatori che riescono di piu a scatenare la
cascata di citochine sono dei polipeptidi, io ho cominciato un lavoro con degli psichiatri, che sta
ancora continuando.
Domanda classica di esame: abbiamo detto che sono patologie diverse, quali sono le differenze tra
queste patologie?sono differenze significative l’IMMUNITà nella malattia ulcerosa è umorale, nella
maLattia di crohn è cellulo mediata, la LOCALIZZAZIONE la malattia di crohn ha una
localizzazione che può interessare tutto il tubo digerente partendo dalla bocca per arrivare all’ ano,
la colite ulcerosa interessa solo il colon, solitamente tende a partire dal retto e si può estendere fino
alla valvola ileocecale, il tipo di ESTENSIONE può essere diverso, noi parliamo di proctite
ulcerosa, di proctosigmoidite, per interessamento del retto e del sigma, quest’ ultima è indicata
anche come colite distale oppure una colite sinistra che va fino alla flessura splenica oppure una
pancolite quando va oltre la flessura splenica e può giungere sino alla valvola ileocecale. Ma quello
che è importante è che è difficile che voi facciate una diagnosi in uno che ha un tratto di ascendente
interessato da lesioni che però ha un a zona sinistra normale,perché di solito la patologia incomincia
dal retto. La malattia di crohn invece è segmentaria cioè possiamo trovare un tratto o più tratti dell’
intestino patologici intervallati da tratti normali, può essere un solo segmento, la forma classica è l
ileite terminale, non si deve dire ha un crhon ma ha un crohn con ileite terminale. Poi l
INFIAMMAZIONE nella colite ulcerosa è superficiale mentre nel crohn è a tutto spessore non a
caso è un immunità cellulomediata, aggredisce di piu il tessuto, la conseguenza è che la malattia di
crohn è una malattiaCHIRURGICA!che pero va sempre valutata dal medico gastroenterologo
esperto con il chirurgo gastroenterologo esperto, è una chirurgia particolare. Le cifre dicono che la
colite ulcerosa abbiamo circa un 10 per cento di ricorso alla chirurgia, la malattia di crohn è molto
più elevata 50,60 percento e ci sono anche pz che vengono operati più volte!noi non abbiamo il
pronto soccorso quindi vediamo meno crohn chirurgici.
I SINTOMI: dato che nella colite ulcerosa abbiamo delle ulcere attive che sanguinano quindi la
presenza si sangue è quasi obbligatoria, nel crohn la presenza di sangue non è così presente, in
entrambe però possiamo avere diarrea, nella colite ulcerosa la diarrea l abbiamo quando la malattia
è più estesa , è il ma qual è la patogenesi del dolore e la diarrea, il sangue lo abbiamo detto, il dolore
a cosa è legato, e parliamo del crohn perché il dolore è presente nel crohn , è dovuto a una stenosi
infiammatoria o una stenosi cicatriziale, quella infiammatoria si puo ridurre con la terapia
antinfiammatoria perché la mucosa era edematosa, la diarrea è dovuta nella malattia di crohn a
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infiammazione come nella RCU e quindi alla perdita di sostanze dalla parete, anche al
malassorbimento che può interessare anche l intestino tenue e poi alla formazione di fistole , poi se
noi abbiamo una localizzazione alta dell’ intestino ad es digiunale e si forma una fistola per es nell’
ileo succede che parte del cibo che ingeriamo passa dal digiuno direttamente nell ileo quindi
abbiamo diarrea per malassorbimento e diarrea osmotica, questa può essere una domanda.
La classificazione della RCU si riferisce solamente alla estensione, nella malattia di crohn è un
pochino più complessa, si tiene conto della localizzazione per es L1 quella più frequente è quella
ileale , L2 è quella colica perché può esistere una colite di crohn che interessa solo il colon come la
RCU allora si hanno dei dubbi quando c’è l’ interessamento del colon, mentre quando interessa per
es il digiuno è sicuro crohn , poi abbiamo la forma ileo colica e poi delle forme alte, esofagee dello
stomaco ma sono rarissime.
Il comportamento può essere infiammatorio stenosante o fistolizzante. Allora anche qui diciamo che
i sintomi, il sanguinamento è tipico di RCU, la diarrea è comune ma piu frequente nel crohn, il
dolore è tipico della mallatia di crohn.
Il crohn ricorre asintoatico, c’è un’ infiammazione, cosa succede quando c’e infiammazione?
consegue edema e fibrosi. che succede nella zona infiammata? si crea un area fibrotica, quella
parete incomincia a essere più spessa e riduce il lume, quindi avrò un ostruzione legata alla stenosi,
avrò una dilatazione a monte della stenosi, a questo punto i pazienti cominciano a avere dolore, a
volte è molto acuto da pronto soccorso e il paziente non riesce a emettere… viene detta sindrome
sub occlusiva e non occlusiva perché? Puo essere una domanda d esame. Perché la subocclusione è
un occlusione tot che però risp alla terapia è reversibile, quindi se mi trovo una situazione del
genere su cui c’è una recidiva della patologia io in questa zona dove vedere inspessito il bordo, si
crea infiammazione, inspessimento della parete, edemaa, il lume è gia ristretto io vado in sub
occlusione, l’occlusione è quando non è piu reversibile e quindi il paziente diventa un pz chiurugico
nella malattia di crohn quando succede che a furia di apporsi del tessuto fibrotico, la fibrosi è così
preponderante, però i modello che vi voglio mostrare non si ferma qui vuole andare oltre, abbiamo
detto che si possono avere fistole per l approfondirsi dell’ infiammazione e ulcerazioni, se due anse
vengono a contatto si possono avere fistole ileo ileali però se la fistolizzazione avviene in questa
zona si forma un tragittino fistoloso che cosa può avvenire? si creano degli ascessi, allora nella
forma piu classica che è l’ileite terminale e dal punto di vista anatomico l ileo terminale sta vicino al
cieco e all appendice l ascesso di crea vicino alla appendice dove causa l appendicite acuta, ed ecco
perché una buona parte delle diagnosi si fanno in corso di appendicite acuta ed ecco perche una
buona parte delle crohn hanno un pregresso di appendicectomia perché spesso si fa l
appendicectomia e non si nota che il pz ha un'altra patologia, mentre altre volte si fa la diagnosi n
contemporanea durante appendicectomia.
Io dico sempre che la RCU è una malattia facile, noi ora abbiamo chiaro il quadro quindi
presupponiamo che abbiamo una malattia cronica intestinale, se il paziente viene con sangue è
facile la diagnosi, la diagnosi di RCU è facile interessa solo il colon e abbiamo un esame che ci
permette l esplorazione del territorio, mentre quella di crohn è complicata, la diagnosi di crohn ,nel
intestino si formano anche dei polipetti che non hanno una grossa importanza clinica perché non
sono neoplastici ma infiammatori, dobbiamo chiedere degli esami di laboratorio? Si ,abbiamo
bisogno di esami che ci dimostrino se c’è un infiammazione in fase acuta, PCR, un indice molto
importante, mentre la VES è molto piu aspecifica, la calprotectina fecale è un altro indice, è un
esame che si fa sulle feci corrisponde alla quantità di infiltrato linfomonocitario però è un esame un
pò particolare, è bene lasciarlo allo specialista, è un esame che va interpretato. Poi bisogna vedere l
hb, l emocromo, la piastronosi è importante perché è un altro segno di infiammazione , poi
dobbiamo vedere il quadro proteico se non ha una diarrea protidodisperdente e ci troveremo delle
albumine sotto i valori normali, sono importanti questi test perchè misurano infiammazione anche
sei pz sta bn, è imp anche nelle recidive, i criteri per quello che riguarda la RCU: i punti importanti
sono il numero delle scariche, la frequenza cardiaca perché è legata alla temperatura corporea, la
febbre è un indice sempre preoccupante, la ves e pcr.
Con il migliorare della terapie e l’ endoscopia mentre la RCU era una malattia mortale oggi non lo è
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più, chiaramente se non me la curo si. L’ecografista è in grado di dirci se esistono alterazioni e
inspessimento della parete, sopratutto se il colon e ileo terminale, non tutti gli ecografisti fanno
delle descrizioni adeguate, non esiste l eco dell’ intestino, ma l’ eco dell’ addome.
Ragazzi scusate se in queste lezioni mi dilungo ma sapete “ogni scarafone è bell a mamma soi a”,
ma queste patologie, poi, non sono scarrafoni, sono molto affascinanti!
Lezione 9
Professor Rigler
30/10/13
AVVISO ADE
Vi volevo fare una comunicazione di servizio il 30 gennaio che è una data estranea ai corsi è
organizzato all’ordine dei medici un convegno che si basa sul timing di chirurgia cioè sulla
decisione sulla chirurgia delle patologie gastrenterologiche dove possono sorgere dei dubbi sul
come comportarsi con l’intervento anche del medico legale io per questo ho chiesto come per altre
iniziative esterne la concessione di ADE al prof Angelillo e alla commissione didattica quindi vi
segnate questa data chi è interessato dato che avrete finito il corso di gastroenterologia la parte
teorica e poi se io avrò una risposta positiva sicuramente su sunhope troverete le informazioni
questo corso si farà all’ordine dei medici di Napoli cioè a MERGELLINA e durerà dalle 9 fino alle
6 di pomeriggio io ho chiesto un credito perché sono 9 ore, se qualcuno è interessato non è
obbligatorio, ovviamente metteremo la firma all’entrata e all’uscita perché queste cose ce le
concedono se abbiamo lì un meccanismo di controllo è un poco diverso , perché è una scelta
volontaria quindi bisogna essere coerenti.
LEZIONE
Facendo un breve flash sulle malattie infiammatorie croniche intestinali volevo ricordare che:
1) la colite ulcerosa è una patologia semplice, infatti se si presenta un paziente che ha perdita di
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sangue nelle feci, è più frequente nella colite ulcerosa e poco nel Crohn; dopo si passa a una
colonscopia per darci un quadro endoscopico e il relativo quadro istologico;
2) la malattia di Crohn è più complessa da diagnosticare perché può interessare delle zone più a
monte del colon, quindi nel caso la malattia di Crohn interessi l’ileo terminale possiamo utilizzare la
colonscopia quindi; però di solito la diagnosi della malattia di Crohn viene dall’insieme di tecniche
diagnostiche: A) l’ecografia, che ci dà delle informazioni sull’ispessimento della parete intestinale
(anche se di solito è usata per lo studio degli organi pieni); B) il doppler con cui si verifica la
vascolarizzazione e l’infiammazione; C) la scintigrafia intestinale con leucociti autologhi marcati
che è un esame scintigrafico che viene effettuato prelevando del sangue del paziente marcando i
leucociti e reimmettendo il sangue nel circolo, i leucociti marcati andranno a concentrarsi in zone
dove c’è l'infiammazione (chiaramente i leucociti si concentreranno fisiologicamente nel fegato,
nella milza e nelle ossa, ma se nello scavo addominale c’è infiammazione noi vedremo proprio
disegnarsi dei tratti che corrispondono alla zona di captazione del mezzo reattivo). D) Poi è molto
importante per lo studio della malattia di Crohn gli esami che esplorano il piccolo intestino, che
sono:
1. clisma del tenue, che è l’esame più tradizionale e si fa per via orale;
2. clisma opaco, che permette lo studio del colon, però oggi è poco utile in queste patologie
perché si effettua direttamente una colonscopia.
3. entero-tac o entero-risonanza sono esami che si svolgono con mezzo di contrasto orale
e servono a definire eventuali stenosi del piccolo intestino e anche alterazioni della mucosa
del piccolo intestino. Questi esami fanno parte di un terzo livello diagnostico, cioè da
utilizzare solo quando andiamo a supporre che la malattia di Crohn abbia dato un
interessamento extra intestinale come formazione di ascessi o di fistole (questo perché
espongono il paziente ad una grossa quantità di radiazioni).
4. Un altro test che può essere utile soprattutto quando c’è difficoltà nel fare la diagnosi tra
colite ulcerosa e malattia di Crohn è la video-capsula.
- Inoltre dobbiamo ricordare che sia la retto colite ulcerosa, ma soprattutto la colite di Crohn in
quanto malattie infiammatorie sono un fattore di rischio per la trasformazione in cancro colo-rettale
Lo sviluppo del cancro è legato ad alcuni fattori:
1) la durata della malattia;
2) l’estensione della malattia => quindi una pancolite rispetto a una proctite ha una maggior
probabilità di sviluppare un cancro;
MA questi 2 parametri sono stati sostituiti da un altro concetto secondo cui il rischio di una
malattia, come la colite ulcerosa, di sviluppare il cancro sia il PERDURARE e LA QUANTITA di
infiammazione: ad esempio se abbiamo un’infiammazione del retto (proctite) che si mantiene
sempre attiva a distanza di anni, il rischio di infiammazione neoplastica sarà addirittura superiore a
quella di una pancolite (che è più estesa) di recente diagnosi. (Un pochino come se un soggetto
celiaco continuasse ad assumere elementi con glutine in modo da far perdurare l’infiammazione e
sarà proprio l’infiammazione che darà il rischio del linfoma)
- [DOMANDA D’ESAME] Nelle malattie infiammatorie intestinali ci possono essere anche delle
espressioni extra-intestinali:
articolari artrite periferica e artriti assiali (con interessamento soprattutto della colonna e
delle articolazioni sacro iliache). La caratteristica di queste artriti è che sono negativi ai test
come la Waaler-rose o Reumatest, e quindi si parla di artriti siero-negative. È talmente
frequente questo fenomeno che si parla di entero-artriti, cioè artriti associate ad
enteropatia.
dermatologiche soprattutto di 2 tipi: il pioderma gangrenoso (si manifesta con delle
ulcerazioni soprattutto agli arti inferiori) e l’eritema nodoso (si manifesta sempre all’arto
inferiori con tumefazioni dolenti e dure però senza ulcerazioni).
oculari iridocicliti e uveiti.
colangiti sclerosanti (anche se rare), che possono portare nel tempo a una cirrosi biliare e
quindi all’indicazione di un trapianto di fegato.
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Cancro del colon
È una patologia a carico del mondo Occidentale. Al di là del patrimonio genetico, nella prevalenza
del cancro del colon ha sicuramente un ruolo importante anche il fattore ambientale (un abuso di
grassi di origine animale, di zuccheri semplici e un carente apporto di fibre e di vegetali).
L’Italia non è nei primissimi posti nell’incidenza di cancri del colon. La patologia ha una maggiore
incidenza nei maschi; al sud c’è una incidenza più bassa rispetto al nord. Tuttavia se andiamo a
vedere lo stesso dato 10 anni dopo si è andato a modificare l’incidenza ed è diminuito il distacco
che esisteva tra i paesi del nord e quelli del sud.
Il cancro del colon ha una prevalenza molto più alta rispetto ad altri, come stomaco ed esofago:
infatti se consideriamo uomini e donne insieme questo tumore si è avviato ad essere il primo cancro
come frequenza, anche se ovviamente nella donna prevale sempre quello della mammella e
nell’uomo quello della prostata e del polmone. Inoltre il cancro del colon rispetto ad altri tumori
dell’intestino è a prognosi migliore, questo perché migliorando la tendenza a fare degli esami
endoscopici anzichè esami sulle feci si è raggiunta una migliore sensibilità verso il concetto di
diagnosi precoce (quindi alla maggiore prevalenza ed incidenza di cancro si contrappone una
migliore aspettativa di vita).
Classificazione tumori del colon:
4. tumori sporadici (75 %), cioè in una famiglia è il primo caso di cancro (forte influenza dei
fattori ambientali, come l’abbondante ingestione di carne ed uova);
5. tumori con storia familiare (25%), di cui:
f. 20% sono associati a storia familiare ma sfumata da altri fattori come l’età (io ho il
cancro e mio nonno a 80 anni ha avuto un cancro);
g. 5% sono associati a HNPCC (cancro del colon ereditario non poliposico);
h. 1% sono associati alla poliposi adenomatosa familiare (FAP).
-Ricollegandoci al discorso sull’alimentazione: dieta scarsa di fibre volume delle feci modesto
meno stimolo sulla parete intestinale intorpidimento dell’attività muscolare del colon
quindi se negli alimenti ci sono delle sostanze carcinogene non vengono eliminate i carcinogeni
sono più concentrati (perché c’è stipsi) contatto tra carcinogeni e parete intestinale più
prolungato maggiore rischio di cancro.
-Il cancro del colon ha un precursore che è il polipo neoplastico benigno, cioè un polipo che ha una
struttura ghiandolare ovvero il polipo adenomatoso.
Quindi la carcinogenesi avviene step by step: situazione normale epitelio proliferante
formazione di un adenoma ingrandimento dell’adenoma formazione del carcinoma.
Ogni step ha bisogno di una determinata alterazione genica.
C’è una grossa differenza tra un cancro che insorge su colite ulcerosa e quello sporadico: infatti il
cancro sporadico ha come precursore l’adenoma, il cancro su colite ulcerosa invece parte dalla
displasia, alterazione cellulare della mucosa ghiandolare. Questo diverso comportamento trova
riscontro anche nelle mutazioni del gene p53, che sono precoci per quanto riguarda le malattie
infiammatorie mentre sono tardive in quelle che riguardano la trasformazione da tessuto
adenomatoso a tessuto cancerizzato. (N.B. La displasia la si può avere anche sul polipo).
- I polipi adenomatosi possono essere sessili o peduncolati. Mentre i polipi sessili emergono dalla
superficie mucosa senza peduncolo, i polipi peduncolati presentano un peduncolo che aderisce alla
mucosa, e in questo passerà un ramo vascolare per dar nutrimento al polipo; gli adenomi
peduncolati possono essere ulteriormente divisi in ordine di proliferazione (gravità):
A) Tubulari, a superficie liscia;
B) Tubulo-villosi;
C) Villosi, a superficie frastagliata (ha bisogno di occupare una maggiore superficie perché
probabilmente ha una maggiore crescita cellulare).
Prima se si riscontrava un’adenoma che superava i 2 cm (quindi abbastanza grande) e con una
struttura villosa, si pensava aumentasse notevolmente il rischio di cancro => Questa però è risultata
una definizione statica, perché si è capito che il discorso è spesso più dinamico (perché si deve
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tenere conto di tutti gli step di trasformazione).
-Clinica del carcinoma colo-rettale [DOMANDA D’ESAME]
Quando parliamo di cancro non si parla di sintomi del cancro perché non esistono sintomi del
cancro ma esiste una presentazione clinica del cancro che dipende dalla sede, dalle dimensioni, dal
tipo di crescita: a volte il cancro cresce all’interno del lume (endofitico), a volte si approfondisce in
profondità a tutto spessore e cresce all’esterno (esofitico) => chiaramente quello che endofitico ha
una prognosi migliore perché non va a coinvolgere le strutture circostanti la parete del colon.
Colon Destro
Colon Sinistro
Sangue occulto in feci non ancora formate
Sangue rosso vivo macroscopico nelle feci
compatte
Stipsi ad insorgenza brusca e occlusione
intestinale (dato il diametro minore del colon
rispetto alla parte dx)
Tenesmo
Diarrea cronica (per minore assorbimento di
acqua)
Dimagrimento e anemia
Metastasi a distanza (spesso al Fegato)
a) Se un sanguinamento si associa a tenesmo (impellenza a dover svuotare il retto) si possono
considerare diverse situazioni: il tenesmo può essere dovuta a una patologia emorroidaria, ad una
proctite ulcerosa, ma può essere legato pure a un cancro del retto.
b) Se ho molto muco questo viene secreto soprattutto dagli adenomi villosi, perché questi hanno
una grossa superficie muco-secernente.
c) Inoltre può succede che persone improvvisamente cambino le loro abitudini da un giorno all’altro
per esempio una stipsi: io fino all’altro giorno andavo bene in bagno, oggi senza aver cambiato la
mia alimentazione o abitudini o temperatura ambientale improvvisamente non riesco più ad andare
in bagno Quindi ci troviamo in una condizione di tipo occlusiva o che si avvia verso
l’occlusione. Questa è una presentazione a carico principalmente del colon di sinistra, perché il
colon di sx ha un diametro inferiore, quindi se c’è un tumore nel lume più facilmente si verificherà
un’occlusione intestinale (NB non si avrà una sub-occlusione come avviene per il Crohn dove c’è
una componente infiammatoria in quanto c’è una componente meccanica). Quindi questo è un
paziente chirurgico
d) La diarrea cronica didatticamente è considerata manifestazione classica del colon di destra.
Tuttavia per poter avere la diarrea è necessario avere un cancro molto invasivo, cioè che occupa
molto spazio nel nostro colon ascendente, perché una lesione limitata anche se maligna non andrà
ad inficiare notevolmente sul mancato assorbimento di acqua in quei settori. Quindi tumori di dx
grandi => portano a minore assorbimento di acqua => sintomi della diarrea cronica => patologia già
allo stato avanzato.
e) A dx dimagrimento e anemia sono riscontrabili nei pazienti ormai in fasi terminali (non è più una
malattia limitata al colon), con prognosi infausta.
f) Diagnosi di metastasi al fegato (90%), ma se è una donna può essere un ovaio, mentre se è un
maschio può essere la prostata.
In conclusione possiamo dire che una prognosi peggiore è associata a cancro del colon dx, perché
quasi del tutto asintomatico nelle fasi pre-terminali. Invece a sx, il riscontro di occlusione o
sanguinamenti ci da tempo di intervenire prontamente.
Allora ora giusto dei flash perché andiamo in argomenti che iniziano a diventare un po’ specialistici.
Però a me interessa che ricordate le definizioni e interessa che vi entra in mente che esistono dei
tumori familiari che effettivamente vanno mandati dallo specialista oppure dal super specialista cioè
a quello che si interessa di tumori eredo-familiari.
Poliposi adenomatosa familiare (FAP)
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-È una patologia caratterizzata da un elevato numero di adenomi nell’intestino che per definizione
sono più di 100 ma possono anche essere migliaia di piccoli adenomi a livello colo-rettale.
-È una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante che è caratterizzata da una
mutazione di un gene detto APC quindi a carico del cromosoma 5q21.
- La caratteristica di questa patologia è che insorge in età giovanile tra la seconda e la terza decade
(10-30 anni) e che obbligatoriamente determina una trasformazione in cancro => Il rischio nella vita
di sviluppare cancro è pari al 95% (percentuale altissima).
-È una malattia difficile da trattare chirurgicamente perché va fatta una colectomia sub-totale, fatta
con un tipo di tecnica che si usa anche per la rettocolite ulcerosa; prima si faceva l’ileo retto
anastomosi, però in un paziente del genere questo comportava che il retto sviluppasse polipi e il
rischio neoplastico non veniva rimosso. Dopodichè venne inventata la tecnica della pauch che
consiste nel collegare l’ileo al retto dopo mucosectomia rettale (in modo da eliminare il rischio di
malattia); in seguito si prende l’ileo e si creano delle pieghe per evitare che le feci arrivino troppo
liquide all’evacuazione.
-Però il problema della poliposi familiare è che in almeno il 50% dei casi i polipi si possono
riscontrare anche nel digiuno, nel duodeno e nello stomaco, e spesso sono proprio i polipi duodenali
e digiunali che hanno una prognosi più sfavorevole. Quindi è una patologia che costringe non solo a
un intervento chirurgico ma anche a un follow up e a una sorveglianza molto stretta. La prevalenza
è molto bassa dello 0,2/0,19 per 100.000 abitanti rispetta a quella del cancro che arriviamo a 50 70.
- Un’espressione clinica che si associa frequentemente in individui che sono affetti da FAP è la
macchia retinica (nds dato aggiuntivo non richiesto ai fini dell’esame).
Tumori desmoidi
Sono tumori maligni di interesse chirurgico, associati spesso alle poliposi familiari. Sono dei tumori
maligni ma non tanto biologicamente quanto meccanicamente. Infatti è come se nell’addome si
formasse una massa di tessuto connettivale amebico che si introduce tra le varie anse intestinali fino
a incarcerare le anse, il fegato, la milza e tutti gli organi addominali.
I tumori desmoidi sono una delle condizioni che portano più frequentemente a un trapianto
multiviscerale d’organo, con il quale si trapianta fegato, milza e tutto l’intestino.
Cancro del Colon Ereditario Non Poliposico (HNPCC)
-È un cancro ereditario che parte sempre dal precursore polipo (come la FAP), ma la differenza è
che “Non Poliposico” è un attributo del familiare e non del cancro; ma sono presenti mutazioni con
caratteristiche genetiche che sono completamente diverse. Quindi il familiare è il termine che
comprende il poliposico e il non poliposico.
Noi non andiamo a definire un paziente, ma andiamo a definire una famiglia =>
Condizioni richieste per definire una famiglia HNPCC
3 casi di cancro in una famiglia
2 di questi tumori devono essere parenti di primo grado (padre-figlio)
Uno di questi tumori deve avere meno di 50 anni (perché l’aspetto genetico si manifesta in una
patologia a precoce insorgenza) => indipendente da fattori di rischio (età)
Anticipo generazionale (si presenta sempre più precocemente con il passare delle generazioni) =>
concetto che interessa gran parte delle patologie genetiche (cancro della mammella)
-Inoltre sono considerate nell’HNPCC, non solo tumori del colon ma anche tumori che hanno
affinità per il cancro del colon, sia affinità recettoriale (carcinoma della mammella) sia affinità di
tipo embriologica, come i tumori del tratto urogenitale (perché il tratto digestivo e il tratto
urogenitale hanno la stessa matrice di origine, poi si sdoppiano e si differenziano). Quindi
dobbiamo sapere che esistono queste affinità per vari tipi di tumori, perciò dobbiamo praticare la
prevenzione anche per i tumori affini
La prevalenza dell’HNPCC in Campania è dell’1-2%
Prevenzione
Esiste una prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
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•PRIMARIA è la riduzione delle cause che determinano la patologia (non vale tanto per il
cancro del colon). In pratica costringiamo le persone a una dieta ricca di fibre ( non abbiamo le basi
scientifiche).
•SECONDARIA prevenzione su una lesione che GIÀ si è manifestata, quindi significa fare
diagnosi precoce (per esempio se io vado a fare una mammografia io vado a trovare il nodulo
neoplastico).
•TERZIARIA riguarda la riabilitazione ed evitare che ci sia una recidiva di una patologia che
già si è manifestata (quindi do terapia ad una persona già operata di cancro).
-Quindi per fare prevenzione dobbiamo dobbiamo conoscere:
1) i dati epidemiologici (per valutare se una condizione è frequente o meno).
2) i fattori di rischio:
Età > 50 anni;
Familiarità per cancro;
Portatori di adenomi;
IBD (malattie infiammatorie croniche intestinali) [curiosità: IBS=intestino irritabile];
Operati per cancro del colon;
Affetti da altri cancri (endometrio, mammella, pelvi renale).
3) sorveglianza;
4) prevenzione;
Tuttavia abbiamo bisogno anche di altri parametri che ci rendono più facile la prevenzione, come i
test di screening (fatti sulla popolazione generale non su casi particolari). Prendiamo come esempio
il test di screening del sangue occulto nelle feci: non è un test di diagnosi, perchè se io faccio la
ricerca del sangue occulto nelle feci non ho detto che ho il cancro, ma posso avere anche le
emorroidi, una gastrite erosiva, una piccola angiodisplasia, una gengivite che sanguina, però questo
mi può spingere verso l’esecuzione della colonscopia che mi può permettere di riscontrare quel
3-5% di pazienti positivi a cancro del colon. Però tutto questo percorso ha bisogno di altre 2
condizioni:
1) che mi trovo di fronte a una patologia a lenta progressione, perché questo test del sangue occulto
non è un test che ha grande sensibilità (per dare sangue occulto l’adenoma si deve rompere, deve
avere delle lesioni, delle ulcerazioni => soltanto il 50 % dei cancri sanguina e soltanto il 20-30%
degli adenomi sanguina). Quindi è inutile eseguire il test del sangue occulto solo per un anno MA lo
devo ripetere ogni anno perché se io ho una lesione in crescita che nel 2013 non mi dà
sanguinamento io la posso rivedere nel 2014 o nel 2015 e se è un tumore a crescita lento io la posso
beccare in una fase di crescita che sempre mi porta a una risoluzione del problema del paziente.
Quindi faccio una colonscopia se il precursore è l’adenoma, se è un polipo io faccio una
polipectomia e risolvo il problema. Dopo aver fatto lo screening, aver fatto la diagnosi, faccio
l’operazione e questa deve essere risolutiva in termini di costo/sopravvivenza. Perciò l’obiettivo di
una campagna di diagnosi precoce è di ridurre la mortalità della malattia, per questo il cancro del
colon, in base al rapporto incidenza/mortalità, è quello che si presta di più alla diagnosi precoce.
In generale per la stadi azione dei tumori si usa il sistema TNM, ma in Gastrenterologia usiamo
ancora molto la stadi azione di Lukes.
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