Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta CURRICULUM VITAE Francesco Sergi Esperienze professionali 1993 Clinica Psichiatrica – Università di Ancona Ancona Medico Frequentatore Volontario 1993-1994 SPS Aeronautica Militare Italiana Loreto (AN) Sottotenente Medico di Complemento Responsabile del Servizio di Pronto Soccorso e del Settore Igiene 1995 (mese di luglio) SPS Aeronautica Militare Italiana Loreto (AN) Sottotenente Medico di Complemento Responsabile del Servizio di Pronto Soccorso e del Settore Igiene 1994–1998 Università di Ancona Ancona Assistente in Formazione Clinica Psichiatrica-Ser.T. Assistenza medico specialistica presso il reparto di ricovero Assistenza medico specialistica presso il Pronto Soccorso Assistenza medico specialistica presso l’ambulatorio farmacologico Ser.T. Consulente C.I.C. presso l’Istituto Professionale di Chiaravalle (AN) Consulente C.I.C. presso l’Istituto d’Arte di Ancona Consulente Progetto Salute presso l’ITIS di Recanati (MC) Ricerca medico scientifica 1996 I.P.S.S.C.T. “E.MEDI” Chiaravalle (AN) Docente Corso sulle Dipendenze 1996 I.T.I.S. “E.MATTEI” Recanati (MC) Progetto Giovani – interventi psicomedici 1998–1999 Dipartimento delle Dipendenze ASL7 Ancona Medico Specialista convenzionato con cooperativa (CooSMarche) Assistenza medico ospedaliero 1999 -2006 specialistica presso l’ambulatorio farmacologico Dipartimento delle Dipendenze ASL7 Ancona Medico Specialista convenzionato con ASL7 Assistenza medico specialistica presso l’ambulatorio farmacologico ospedaliero Assistenza medico specialistica di consulenza presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale Regionale “Umberto I” Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta Assistenza medico specialistica di consulenza presso altre Divisioni dell’Ospedale Regionale “Umberto I” 1999 - 2003 Centro adolescenziale e giovanile ASL6 Fabriano (AN) Medico Specialista convenzionato con ASL6 Assistenza medico specialistica (in qualità di psichiatra ed agopuntore) presso il centro diurno, l’ambulatorio farmacologico ed il day-care Conduzione di gruppi terapeutici (genitori e parenti dei pazienti; etilisti; tossicodipendenti da oppiacei, politossicomanici; tabagisti) Assistenza medico specialistica di consulenza presso l’Ospedale Civile di Fabriano (AN) Assistenza medico specialistica di consulenza presso l’Ospedale Civile di Sassoferrato (AN) 1998-1999 Azienda USL7 di Ancona Ancona Sostituto medico per la continuità assistenziale nella medicina generale 2000 (in corso) C.T. “via Thaon de Revel” Ancona Medico Specialista consulente casa famiglia (CooSMarche) Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi pazienti, famiglie e personale di assistenza 1999 (in corso) Residenze Anni Azzurri – nucleo ex O.P. / Alzheimer Ancona Medico Specialista consulente per la Residenza del Conero Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi personale di assistenza 2000 (in corso) Alzheimer Residenze Abitare il Tempo– nucleo Psichiatrico / Loreto (AN) Medico Specialista consulente per la Residenza Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi personale di assistenza 2001 (in corso) Unità Prevenzione Salute ASL7-Ancona Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta Psichiatra Psicoterapeuta esperto di Agopuntura Conduzione Gruppi Tabagisti (corsi per fumatori) Trattamenti con agopuntura Counseling integrato al tabagista 2002 I.A.L. istituto addestramento lavoratori - Ancona Docente di Psichiatria Corso assistenti domiciliari e dei servizi tutelari 2002 Formarche Soc. Coop. a.r.l.-Ancona Docente di Psichiatria Corso assistenti domiciliari e dei servizi tutelari – fse 2003 Regione Marche- Dipartimento dei Servizi alla Persona e alla Comunità -Ancona Docente di Psichiatria Corso di formazione specifica in medicina generale 2004 Coo.S.S.Marche- Ancona Docente di Psichiatria Corso per Coordinatori Responsabili di Struttura Psichiatrica Semplice 2004 Coo.S.S.Marche- Ancona Docente di Psichiatria Corso assistenti domiciliari e dei servizi tutelari (extracomunitari) 1999 (in corso) Alzheimer Residenza Abitare il Tempo – nucleo ex O.P. / Loreto (AN) Medico Specialista consulente Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi personale di assistenza 2004 (in corso) Consulente Tecnico d’Ufficio per il Tribunale di Ancona 1993 (in corso) Conduzione Ambulatori in regime Libero Professionale: Ancona, Fabriano (AN), Recanati (MC), Porto Recanati (MC), Civitanova Marche (MC). Consulenza specialistica Psicoterapia Conduzione gruppi terapeutici Valutazioni Peritali Agopuntura Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta MTC 2008 gennaio-giugno Supervisore Equipe operativa Ditta Metalmeccanica (F.lli Mandolini Recanati-MC) 2008-2009 (in corso) Supervisore Equipe Terapeutica Comunità Terapeutica di Chiaravalle (Dipartimento Dipendenze ASUR Marche Zona Territoriale n.7-Coos.s. Marche Ancona) Istruzione 1986–1993 Università degli studi di Ancona Ancona Laurea in Medicina e Chirurgia. Votazione 110 e lode. 1993 Università degli studi di Ancona Ancona Abilitazione alla Professione Medico Chirurgica. Votazione 107. 1994-1998 Università degli studi di Ancona Ancona Specializzazione in Psichiatria (D.L.vo 257/91). Votazione 50 e lode 1994-1998 Istituto Superiore di Medicina Olistica c/o Università degli studi di Urbino Urbino (PS) Diploma di Specializzazione in Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese. Votazione 70 e lode 1997 (in corso) Associazione PsicheLugo di Romagna (FO)-Ancona Psicodramma Psicoanalitico Freudiano (formazione gruppo-analitica) 1999 ASL6 Fabriano (AN) Corso M.A.P. per la detossificazione in pazienti tossicodipendenti 1999 Ancona ASL7 Corso di formazione “Intervista Europasi” 1999 L’Aquila S.I.R.P. Corso di formazione “Il Trattamento Psicofarmacologico e Psicosociale nei Disturbi dell’Umore”i 1999 (VE) S.I.T.D. Dolo Corso di formazione in “Clinica dei Disturbi del Comportamento Alimentare” 2000 Istituto Europeo Tumori Master in Professionista Antifumo Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Milano Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta 2001 Solvay Pharmaceutical Refresher corse in pharmaceutical research Netherlands 2001-2002 Positive Press A.I.D.A.P. Verona st 1 Certificate of Professional Training in eating disorders and obesity 2001 Omeopiacenza Ass.It. Omeopatia di Risonanza Corso di formazione in omeopatia di risonanza e E.T. 2002 SIMF società italiana di medicina funzionale Corso Pratico di Neuralterapia – primo livello Piacenza Osimo (AN) 2002-2005 I.F.R.A. Istituto per la Formazione e La Ricerca Applicata Bologna Corso Triennale di Psicodramma Psicoanalitico (docenti R.Loso A.Loso) 2003-2004 A.I.L.A.S. - ORGANON c/o Hotel Janus Fabriano (AN) Corso: ottimizzazione della diagnosi e del trattamento a lungo termine delle patologie caratterizzate da comorbidità di ansia e depressione Lavori Scientifici 1993 Università degli studi di Ancona Ancona Tesi di Laurea in Medicina e Chirurgia. Effetti Extrapiramidali in Pazienti Schizofrenici trattati cronicamente con Neurolettici 1998 Università degli studi di Ancona Ancona Tesi di Specializzazione in Psichiatria (D.L.vo 257/91). Utilizzo di un neurolettico atipico in pazienti tossicodipendenti con disturbo borderline di personalità 1999 Istituto Superiore di Medicina Olistica c/o Università degli studi di Urbino Urbino (PS) Tesi di Diploma di Specializzazione in Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese. Utilizzo dell’agopuntura in tossicodipendenti con disturbo borderline di personalità 2000 ESSEX Italia s.p.a. c/o Hotel Sporting Ancona Tossicodipendenze – buprenorfina: prime esperienze a confronto 2000 S.I.A. società italiana di agopuntura Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta c/o Hotel Federico II Jesi (AN) Il dolore in agopuntura ed oltre: aspetti psichiatrici del dolore 2001 Corso per smettere di fumare Smoke Free Regione Marche ASL7 Loreto (AN) Risultati della sperimentazione del corso per smetter di fumare 2002 2°Congresso Mondiale della WMAA Associazione Mondiale dei Medici Agopuntori Ferrara Utilizzo dell’agopuntura nel tabagismo: l’ambulatorio antifumo in una ASL 2003 Ordine degli Psicologi Consiglio Regionale delle Marche I Gruppi terapeutici all’interno delle istituzioni assistenziali 2004 Ancona Corso per smettere di fumare Smoke Free Regione Marche ASL7 Ancona- Pto S.Elpidio (FM) Convegno/corso sulle dipendenze tabagiche-l’agopuntura nel tabagismo 2004 Formarsi per coordinare manuale per il coordinatore ed. Coo.s.s. Marche Ancona Cap. I - La gestione del gruppo di lavoro 1993–2005 Argomenti di Pubblicazioni scientifiche: EEP in schizofrenici trattati cronicamente con neurolettici Approccio integrato nell’alcolismo cronico Utilizzo di un neurolettico atipico in tossicodipendenti con disturbo borderline di personalità Utilizzo dell’agopuntura in tossicodipendenti da oppiacei Esperienze con l’agopuntura in un gruppo di tabagismi L’agopuntura nelle dipendenze patologiche Approccio integrato tra tecniche convenzionali e non alla patologia psichiatrica Terapia sostitutiva nelle dipendenze da oppiacei Agopuntura MTC e dolore Prevenzione e dipendenze Associazioni scientifiche e culturali S.I.P. (Società Italiana di Psichiatria) S.I.R.P. (Società Italiana di Riabilitazione Psichiatrica) S.I.M.P. (Società Italiana di Medicina Psicosomatica) C.I.P. (Comitato Informatico in Psichiatria) S.I.R.A. (Società Italiana di Reflessologia ed Agopuntura) S.I.A. (Società Italiana di Agopuntura) Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta A.I.O.R. (<associazione Italiana Omeopatia di Risonanza) A.N.S.I.S.A. (Associazione Nazionale Specialisti In Scienze dell’Alimentazione) A.D.I. (Associazione Dietologi Italiani) A.I.D.A.P. (Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso) A.M.I. (Associazione Medici Italiani) U.N.U.C.I. (Unione Nazionale Ufficiali in Congedo d’Italia) E.C.M In regola con quanto previsto dal Ministero della Salute per lo svolgimento degli aggiornamenti continui in medicina dal 2002 al 2009 Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta C U R R I C U L U M V I T AE Alla Provincia di Ancona VIII settore - Servizio Formazione Professionale DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il sottoscritto______Francesco Sergi__________________ nato a____Recanati (MC)_________, il ____18.01.1968__________ residente a ____Recanati (MC)________, C.da___Valle Memoria__, n.__66/b_____Cod. Fiscale ___SRGFNC68A18H211Y_________consapevole di quanto previsto dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità DICHIARA INFORMAZIONI PERSONALI Nome e Cognome Indirizzo Telefono Fax E-mail Nazionalità data e luogo di nascita _____ Francesco Sergi ____________________ ___C.da Valle Memoria n°66/b -62019 Recanati (MC)__ ___071 201866____(360342243)____________ ___071 2118577______________ [email protected]________ ___italiana_________ __18.01.1968 Recanati (MC)__ ISTRUZIONE E FORMAZIONE Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta • dal 1986 ad oggi 1986–1993 Università degli studi di Ancona Ancona Laurea in Medicina e Chirurgia. Votazione 110 e lode. 1993 Università degli studi di Ancona Ancona Abilitazione alla Professione Medico Chirurgica. Votazione 107. 1994-1998 Università degli studi di Ancona Ancona Specializzazione in Psichiatria (D.L.vo 257/91). Votazione 50 e lode 1994-1999 Istituto Superiore di Medicina Olistica c/o Università degli studi di Urbino Urbino (PS) Diploma di Specializzazione in Agopuntura e Medicina Tradizionale Cinese. Votazione 70 e lode 1997 (in corso) Associazione PsicheLugo di Romagna (FO)-Ancona Psicodramma Psicoanalitico Freudiano (formazione gruppo-analitica) 1999 ASL6 Fabriano (AN) Corso M.A.P. per la detossificazione in pazienti tossicodipendenti 1999 ASL7 Ancona Corso di formazione “Intervista Europasi” 1999 L’Aquila S.I.R.P. Corso di formazione “Il Trattamento Psicofarmacologico e Psicosociale nei Disturbi dell’Umore”i 1999 S.I.T.D. Dolo (VE) Corso di formazione in “Clinica dei Disturbi del Comportamento Alimentare” 2000 Istituto Europeo Tumori Master in Professionista Antifumo 2001 Solvay Pharmaceutical Refresher corse in pharmaceutical research Milano Netherlands 2001-2002 Positive Press A.I.D.A.P. Verona 1st Certificate of Professional Training in eating disorders and obesity 2001 Omeopiacenza Ass.It. Omeopatia di Risonanza Corso di formazione in omeopatia di risonanza e E.T. 2002 SIMF società italiana di medicina funzionale Corso Pratico di Neuralterapia – primo livello Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Piacenza Osimo (AN) Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta 2002-2005 I.F.R.A. Istituto per la Formazione e La Ricerca Applicata Bologna Corso Triennale di Psicodramma Psicoanalitico (docenti R.Loso A.Loso) 2003-2004 A.I.L.A.S. - ORGANON c/o Hotel Janus Fabriano (AN) Corso: ottimizzazione della diagnosi e del trattamento a lungo termine delle patologie caratterizzate da comorbidità di ansia e depressione • Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio • Qualifica conseguita __psichiatria-psicoterapia___ __psichiatra-psicoterapeuta___________________ ESPERIENZA DIDATTICA N. ANNO DI RIFERIMENTO DAL AL ORE TOTALI DOCENZA MATERIE DI INSEGNAMENTO PRESSO 1 2002 psichiatria I.A.L. Ancona 2 2002 psichiatria Formarche - Ancona 3 2003 psichiatria Regione Marche 4 2004 psichiatria Coo.S.S. Marche - Ancona 5 2004 psichiatria Coo.S.S. Marche - Ancona 1996 Docente Corso sulle Dipendenze I.P.S.S.C.T. “E.MEDI” Chiaravalle (AN) 1996 Progetto Giovani – interventi psicomedici 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] I.T.I.S. “E.MATTEI” Recanati (MC) Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta 18 19 20 ESPERIENZA PROFESSIONALE N. 1 ANNO DI RIFERIMENTO 1993 DAL AL QUALIFICA Medico Frequentatore Volontario PRESSO Clinica Psichiatrica – Università di Ancona Ancona Sottotenente Medico di Complemento 2 1993-1994 Responsabile del Servizio di Pronto Soccorso e del Settore Igiene SPS Aeronautica Militare Italiana Loreto (AN) Sottotenente Medico di Complemento 3 1995 Responsabile del Servizio di Pronto Soccorso e del Settore Igiene SPS Aeronautica Militare Italiana Loreto (AN) Assistente in Formazione Clinica Psichiatrica-Ser.T. 4 Assistenza medico specialistica presso il reparto di ricovero Assistenza medico specialistica presso il Pronto Soccorso Assistenza medico specialistica presso l’ambulatorio farmacologico Ser.T. 1994–1998 Consulente C.I.C. presso l’Istituto Professionale di Chiaravalle (AN) Consulente C.I.C. presso l’Istituto d’Arte di Ancona Consulente Progetto Salute presso l’ITIS di Recanati (MC) Università di Ancona Ancona Ricerca medico scientifica 5 1998–1999 Medico Specialista convenzionato con Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Dipartimento delle Dipendenze ASL7 Ancona Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta cooperativa (CooSMarche) Assistenza medico specialistica presso l’ambulatorio farmacologico ospedaliero Medico Specialista convenzionato con ASL7 6 Assistenza medico specialistica presso l’ambulatorio farmacologico ospedaliero Assistenza medico specialistica di consulenza presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale Regionale “Umberto I” 1999 -2006 Dipartimento delle Dipendenze ASL7 Ancona Assistenza medico specialistica di consulenza presso altre Divisioni dell’Ospedale Regionale “Umberto I” Medico Specialista convenzionato con ASL6 7 8 Assistenza medico specialistica (in qualità di psichiatra ed agopuntore) presso il centro diurno, l’ambulatorio farmacologico ed il day-care Conduzione di gruppi terapeutici (genitori e parenti dei pazienti; etilisti; tossicodipendenti da oppiacei, politossicomanici; tabagisti) 1999 - 2003 1998-1999 Assistenza medico specialistica di consulenza presso l’Ospedale Civile di Fabriano (AN) Assistenza medico specialistica di consulenza presso l’Ospedale Civile di Sassoferrato (AN) Sostituto medico per la continuità assistenziale nella Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Centro adolescenziale e giovanile ASL6 Fabriano (AN) Azienda USL7 di Ancona Ancona Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta medicina generale Medico Specialista consulente casa famiglia (CooSMarche) 9 2000 (in corso) Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi pazienti, famiglie e personale di assistenza Medico Specialista consulente per la Residenza del Conero 10 1999 (in corso) C.T. “via Thaon de Revel” Ancona Residenze Anni Azzurri – nucleo ex O.P. / Alzheimer Ancona Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi personale di assistenza Medico Specialista consulente per la Residenza 11 2000 (in corso) Consulenza specialistica al paziente ed al parente Residenze Abitare il Tempo– nucleo Psichiatrico / Alzheimer Loreto (AN) Conduzione gruppi personale di assistenza Psichiatra Psicoterapeuta esperto di Agopuntura 12 2001 (in corso) Conduzione Gruppi Tabagisti (corsi per fumatori) Trattamenti agopuntura Unità Prevenzione Salute ASL7-Ancona con Counseling integrato al tabagista Medico Specialista consulente 13 14 15 Consulenza specialistica al paziente ed al parente Conduzione gruppi personale di assistenza 1999 (in corso) Consulente Tecnico d’Ufficio per il Tribunale di Ancona 2004 (in corso) 2008 gennaiogiugno Supervisore operativa 16 1993 (in corso) Residenza Abitare il Tempo – nucleo ex O.P. / Alzheimer Loreto (AN) Equipe Conduzione Ambulatori in regime Libero Professionale Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected] Ditta Metalmeccanica Recanati-MC) (F.lli Mandolini Ancona, Fabriano (AN), Recanati (MC), Porto Recanati (MC), Civitanova Marche (MC). Dott. Francesco Sergi Medico chirurgo Specialista in Psichiatria- Psicoterapeuta Consulenza specialistica 17 2008-2009 corso) (in Psicoterapia Conduzione gruppi terapeutici Valutazioni Peritali Agopuntura MTC Supervisore Equipe Terapeutica Comunità Terapeutica di Chiaravalle (Dipartimento Dipendenze ASUR Marche Zona Territoriale n.7-Coos.s. Marche Ancona) Luogo e data ___Ancona, li 17.03.10______ Firma ____________________________________ Si allega copia del documento di identità Il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo n°196/2003. Luogo e data _____ Ancona, li 17.03.10______ Firma ____________________________________ Ambulatori: Ancona- c.so Garibaldi 101- tel e fax 071-201866/204866 Fabriano (AN)- v.le Zonghi 60- tel e fax 0731-202530 Recanati (MC)- via Del Mare 50- tel e fax 071 7573340 Portatile 360 342243 e-mail [email protected]