Richiesta-esami-interni

Regione del Veneto
Istituto Oncologico Veneto
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
U.O.C. Radiodiagnostica Oncologica
Mod4-P_Pren
Rev 09
del 15.10.2013
RICHIESTA DI INDAGINI STRUMENTALI DI
RADIODIAGNOSTICA PER PAZIENTI INTERNI
REPARTO
SPAZIO
ETICHETTA
N° LETTO
_________________
O
PAZIENTE RICOVERATO
N° TEL.
O
PAZIENTE RICOVERATO IN D.H.
________
DATA RICHIESTA
__________________
/
COGNOME E NOME _________________________________________
IL PAZIENTE SARÀ INVIATO
O A PIEDI
O IN SEDIA
SESSO
O IN BARELLA
M
O F O
/
DATA DI NASCITA
/
/
O NON PUÓ ESSERE INVIATO
NOTIZIE CLINICHE E QUESITO RADIOLOGICO
RADIOGRAFIA
O
Apparato Respiratorio-Torace
O Torace
O Torace a letto
O Trachea
Apparato Digerente
O Addome diretto per livelli
O Esofago
O Tubo Digerente completo
O Tubo Digerente prime vie D.C.
O Clisma opaco D.C.
O Clisma Tenue
O Colangiografia intraoperatoria
O Kehrgrafia
O Fistolografia
Apparato Urogenitale
O Addome diretto
O Urografia
O Cistouretrografia minzionale
Apparato Scheletrico
O Cranio
O Seni Paranasali
O Ossa nasali
O Art. Temporo-Mandibolare
O Ortopantomografia
O Rachide Cervicale
O Rachide Dorsale
O Rachide Lombare
O Rachide Sacrale
O Bacino
O
O
O
O
O
O
O
Anca
Emitorace
Clavicola
Spalla
Scapola
Omero
Gomito
Avambraccio
Polso
Mano
Dito mano
Femore
Ginocchio
Gamba
Tibio-Tarsica
Piede
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
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Sx
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Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
O
O
Tessuti molli superficiali
Agoaspirato ecoguidato
ECOCOLORDOPPLER
O
O
O
O
O
Arto superiore
Arto inferiore
Vasi del collo
Vasi addominali
TAC
Dx
Dx
O
O
Cerebrale
Massiccio Facciale
Collo
Torace
Addome superiore
Addome inferiore
Spinale
Arto superiore
ECOGRAFIA
O
Arto inferiore
O
Tiroidea
Collo
Toracica
Epatica
Splenica
Pancreatica
Renale
O
O
Vescicale
O
Piccolo bacino
Prostatica endorettale
Pelvica transvaginale
Articolare
Segmento osseo
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
RMN
Dx
Dx
O
M.D.C.
O SI
consenso ed eventuale
premedicazione
Sx
Sx
O
NO
Timbro e firma del Medico
Sx
Sx