Regione del Veneto
Istituto Oncologico Veneto
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
U.O.C. Radiodiagnostica Oncologica
Mod4-P_Pren
Rev 09
del 15.10.2013
RICHIESTA DI INDAGINI STRUMENTALI DI
RADIODIAGNOSTICA PER PAZIENTI INTERNI
REPARTO
SPAZIO
ETICHETTA
N° LETTO
_________________
O
PAZIENTE RICOVERATO
N° TEL.
O
PAZIENTE RICOVERATO IN D.H.
________
DATA RICHIESTA
__________________
/
COGNOME E NOME _________________________________________
IL PAZIENTE SARÀ INVIATO
O A PIEDI
O IN SEDIA
SESSO
O IN BARELLA
M
O F O
/
DATA DI NASCITA
/
/
O NON PUÓ ESSERE INVIATO
NOTIZIE CLINICHE E QUESITO RADIOLOGICO
RADIOGRAFIA
O
Apparato Respiratorio-Torace
O Torace
O Torace a letto
O Trachea
Apparato Digerente
O Addome diretto per livelli
O Esofago
O Tubo Digerente completo
O Tubo Digerente prime vie D.C.
O Clisma opaco D.C.
O Clisma Tenue
O Colangiografia intraoperatoria
O Kehrgrafia
O Fistolografia
Apparato Urogenitale
O Addome diretto
O Urografia
O Cistouretrografia minzionale
Apparato Scheletrico
O Cranio
O Seni Paranasali
O Ossa nasali
O Art. Temporo-Mandibolare
O Ortopantomografia
O Rachide Cervicale
O Rachide Dorsale
O Rachide Lombare
O Rachide Sacrale
O Bacino
O
O
O
O
O
O
O
Anca
Emitorace
Clavicola
Spalla
Scapola
Omero
Gomito
Avambraccio
Polso
Mano
Dito mano
Femore
Ginocchio
Gamba
Tibio-Tarsica
Piede
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Dx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
Sx
O
O
Tessuti molli superficiali
Agoaspirato ecoguidato
ECOCOLORDOPPLER
O
O
O
O
O
Arto superiore
Arto inferiore
Vasi del collo
Vasi addominali
TAC
Dx
Dx
O
O
Cerebrale
Massiccio Facciale
Collo
Torace
Addome superiore
Addome inferiore
Spinale
Arto superiore
ECOGRAFIA
O
Arto inferiore
O
Tiroidea
Collo
Toracica
Epatica
Splenica
Pancreatica
Renale
O
O
Vescicale
O
Piccolo bacino
Prostatica endorettale
Pelvica transvaginale
Articolare
Segmento osseo
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
RMN
Dx
Dx
O
M.D.C.
O SI
consenso ed eventuale
premedicazione
Sx
Sx
O
NO
Timbro e firma del Medico
Sx
Sx
