MODULO INFILTRAZIONI ARTICOLARI
DATA................................................ MMG: dott.....................………………………………………………………
ASSISTITO................................................................................... NATO IL ………………………………………
LUOGO DI EFFETTUAZIONE DELLA PRESTAZIONE:
□ AMBULATORIO MMG
□ DOMICILIO PAZIENTE
□ STRUTTURA RESIDENZIALE: (specificare):........................……………………………………………………..
IL PAZIENTE E’ STATO PRECEDENTEMENTE TRATTATO CON INFILTRAZIONE IL ………………………..
ARTICOLAZIONE INTERESSATA: ……………………………………………………………………………………
DIAGNOSI………………………………………………………………………………………………………..
DIAGNOSI STRUMENTALE…………………………………………………………………………………...
ROM (range of motion) inizio trattamento…………………fine trattamento……………………………….
VAS PUNTEGGIO
CLINICA ARTICOLARE ( es. edema, rubor, tumor ecc ) inizio trattamento……………………………..
inizio trattamento……………… fine trattamento……………………………….
…………………………………………………………………. fine trattamento ……………………………..
……………………………........................................................................................................................
OBIETTIVO CLINICO CHE SI VUOLE RAGGIUNGERE CON IL TRATTAMENTO INFILTRATIVO……………
……………... ………………………………………………………………………………………………………………
TIPOLOGIA DELLA PRESTAZIONE (barrare con una X e specificare le informazioni richieste):
□ INFILTRAZIONE ARTICOLARE
1-
SEDE INTRARTICOLARE........................................................................................................
2-
SED EXTRARTICOLARE\LEGAMENTOSA....................…………………………………………
3-
FARMACO UTILIZZATO: PRINCIPIO ATTIVO E POSOLOGIA................................................
4-
CICLO COMPOSTO N°:...............INFILTRAZIONI ………………………………………………..
□ ARTROCENTESI
1 - SEDE ARTICOLARE:..........................................................................................
2 - PATOLOGIA:.......................................................................................................
CONSENSO INFORMATO ALLEGATO E FIRMATO DAL PAZIENTE:
SONO STATI UTILIZZATI ALTRI FARMACI PER VIA GENERALE PRIMA DEL TRATTAMENTO
INFILTRATIVO:
SI
NO
SE SI QUALI E CON QUALE POSOLOGIA………………………………………………………………….
Firma del paziente
Distretto di Rimini e Riccione - Dipartimento Cure Primarie
Via Circonvallazione Occidentale, 57 - 47900 Rimini
T. +39.0541.707.328 / .386 - F. +39.0541.780.257
Via Cortemaggiore, 6 - 47838 Riccione
T. +39.0541.668.337 / - F. +39.0541.668.330
P.zza Bramante, 10 – 61015 Novafeltria
T. +39 0541.919.437 – F. 0541.920.856
[email protected] – www.auslrn.net
Firma del MMG
Azienda USL Rimini
Sede legale: Via Coriano, 38 - 47900 Rimini
T. +39.0541.707.779 - F. +39.0541.707.079
Partita IVA 02329590406
