Tecnica di scansione in ecografia - EV

Tecniche di scansione
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Capitolo 4
4
Tecnica di scansione in ecografia
Tecnica di scansione in ecografia
e punti di repere ecografici
Federica Rossi
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Per facilitare l’esame ecografico dell’addome vanno presi i seguenti accorgimenti.
Digiuno
• Di almeno 12 ore: uno stomaco fortemente disteso impedisce la corretta valutazione
dell’addome craniale sinistro, inoltre se è presente alimento la parete gastrica
è di difficile valutazione. Situazioni di emergenza sono ovviamente eccezione a
quanto sopra.
Antimeteorici
• Il loro utilizzo non risulta efficace nei piccoli animali pertanto non è consigliato.
Acqua
• Somministrata per via orale (circa 15 ml/kg), può essere utile se è necessario valutare
la parete gastrica, per distendere l’organo.
Contenuto fecale
nel grosso intestino
• Se è abbondante può ostacolare un agevole esame ecografico pertanto è bene
suggerire al proprietario di far defecare l’animale prima dello studio.
Replezione vescicale
• Se devono essere esaminate in modo particolare le vie urinarie è importante che la
vescica sia distesa. Una vescica vuota presenta un falso ispessimento della parete
pertanto non può essere valutata.
Sedazione
• È indispensabile se il paziente non collabora. L’ambiente deve essere tranquillo, senza
rumori e in penombra, anche per facilitare la visione delle immagini sul monitor.
PREPARAZIONE DELLA REGIONE DA ESAMINARE
Tricotomia
• Addome: deve includere, per l’addome, un’area che va dall’appendice xifoidea alla
regione del pube, e che si estende lateralmente negli ultimi due spazi intercostali
(valutazione dei lobi epatici) e nella regione del fianco (valutazione dello spazio
retro-peritoneale). L’utilizzo della tosatrice deve essere attento in modo da non
creare lesioni cutanee.
• Torace e collo: viene effettuata a seconda dell’area di interesse.
Alcool
• Utile per rimuovere residui di pelo, cute e l’aria in essa trattenuta.
Attenzione a non applicare alcool su lesioni cutanee o direttamente sulla sonda.
Gel
• È fondamentale per ottenere un ottimale contatto tra la sonda e la cute e va
applicato abbondantemente e ripetutamente anche durante l’esame. Va ricordato
che è necessario rimuovere il gel prima di effettuare aghi aspirati, altrimenti questo
inquina il campione.
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Capitolo 4
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
Il posizionamento del paziente deve garantire un approccio comodo per l’operatore e per l’animale, che permetta al paziente di rilassarsi e all’ecografista di effettuare un esame tranquillo.
Materassino
• L’utilizzo di un materassino morbido agevola l’esame in quanto l’animale è più
comodo e tollera meglio la procedura.
Contenzione
• L’animale deve essere fermo: una gentile contenzione è necessaria e resa possibile
grazie a uno o due aiutanti. Nella maggior parte dei casi una persona è sufficiente,
soprattutto se si utilizza un posizionamento in decubito laterale.
Decubito - Addome
• Può e deve essere variabile. Nella maggior parte dei casi si inizia con un decubito
standard (laterale destro o dorsale) per poi spostare l’animale in altro decubito a
seconda delle necessità.
• Il decubito dorsale (Fig. 1a) ha il vantaggio di esporre in modo uguale entrambi gli
emiaddomi e di consentire una posizione simmetrica, maggiormente riconducibile ad
un approccio chirurgico. È una posizione meno comoda per l’animale, anche se si
utilizza un cuscino di posizionamento.
• Il decubito laterale destro (Fig. 1b) ha il vantaggio di essere una posizione più
comoda e meglio tollerata dall’animale. Fornisce un’ottima finestra per l’addome
caudale, medio e craniale sinistro. Per l’esplorazione dell’addome craniale destro,
la mano e la sonda devono essere posizionate tra la parete addominale ed il tavolo
(Fig. 2). Ciò può non essere particolarmente agevole tuttavia vi è un vantaggio pratico
non indifferente: il gas tende a spostarsi dorsalmente allontanandosi da queste
regioni, pertanto lo studio di organi come la regione pilorica dello stomaco, il
duodeno ed il pancreas risultano molto agevolati. Con questo decubito, soprattutto
in cani di grossa taglia non è possibile a volte esaminare adeguatamente il rene e la
ghiandola surrenale destra, pertanto l’animale deve essere spostato in decubito
dorsale o nel decubito laterale sinistro.
• Il decubito laterale sinistro può risultare utile per l’esame degli organi del lato destro
(es. scansione intercostale per i lobi epatici destri).
• L’esame con cane posizionato in stazione quadrupedale non è ottimale per uno
studio accurato dell’addome in quanto il paziente continua a muoversi ed è molto
difficile ottenere precise scansioni standard per i diversi organi. Questa posizione può
essere utilizzata in situazioni particolari (es. animale con grave dispnea) e utile per
valutare alcuni organi o lesioni alla fine dell’esame convenzionale, per esempio
sfruttando lo spostamento dovuto alla gravità (es. calcoli vescicali o corpi estranei
gastrici).
Decubito - Torace
• Va sempre considerato lo stato clinico del paziente, se è presente grave dispnea
(per esempio in un soggetto con versamento pleurico) è preferibile mantenere
il decubito sternale o la stazione quadrupedale.
• Il decubito (Fig. 3a) va scelto in base alla sede della lesione, tenendo conto anche che
la presenza di versamento pleurico può favorire la visualizzazione di lesioni pertanto
questo può essere “spostato” in base alle esigenze.
• Talvolta lasciando il paziente in decubito laterale per qualche minuto, si favorisce la
visualizzazione di una lesione polmonare perché il polmone declive va incontro ad
atelettasia e la lesione viene a contatto con la parete toracica. Utile in questi casi il
tavolo con apertura per eseguire una scansione da una posizione ventrale.
Decubito - Collo
• Per esaminare la regione ventrale del collo si può utilizzare un posizionamento
sternale o stazione quadrupedale (Fig. 3b). Se l’animale è tranquillo e collabora
questa è la posizione più fisiologica per valutare anche i movimenti della laringe.
• Spesso, tuttavia, è necessario utilizzare il decubito dorsale contenendo il soggetto con
la testa estesa e simmetrica: solo in questo modo si riescono a valutare bene le piccole
strutture della regione (lobi tiroidei, linfonodi, ghiandole salivari).
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a)
b)
Figura 1 - Metodo di scansione per l’addome, animale in decubito dorsale (a) o laterale (b). Notare l’ampia tricotomia, che include anche
gli ultimi spazi intercostali.
a)
b)
Figura 2 - La foto (a) mostra come effettuare una scansione dell’addome craniale destro con animale in decubito laterale destro. Lo schema (b) dimostra l’utilità di questo posizionamento per la scansione della regione dell’antro gastrico, del duodeno prossimale, nei quali
si accumula fluido (F) e del lobo pancreatico destro. In questa posizione, il gas (G) si sposta nella regione del fondo gastrico.
a)
b)
Figura 3 - Metodo di scansione del torace con animale in decubito laterale (a) e della regione ventrale del collo con animale in stazione
quadrupedale (b).
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Capitolo 4
POSIZIONE E MANUALITÀ DELL’OPERATORE
Disposizione paziente,
operatore e attrezzatura
• La più utilizzata è con il tavolo a destra, l’operatore seduto alla sinistra del tavolo con
l’ecografo di fronte. L’altezza del tavolo e della sedia vanno regolati per avere una
posizione comoda per le braccia, soprattutto per chi rimane diverse ore ad operare
con l’ecografo. Può essere utile avere un tavolo con altezza regolabile,
eventualmente anche con una apertura, che può servire per effettuare scansioni da
una posizione ventrale, o utilizzabile anche per ecocardiografia.
Mani
• Si utilizza la mano destra per muovere la sonda e la sinistra per agire sulla macchina.
Operatori mancini
• La maggior parte degli ecografisti mancini (e ce ne sono di famosi!!!) preferiscono
utilizzare la stessa disposizione degli operatori destri. In questo caso, si deve acquisire
la manualità per spostare la sonda sul paziente con la mano non dominante e questo
può risultare più difficile. Tuttavia, con una disposizione a specchio è più difficile
capire ed acquisire le posizioni standard (per esempio, indicate sui testi e utilizzate
dalla maggior parte degli operatori).
Manualità durante le
procedure (FNA, biopsie)
• Per gli ecografisti destri, il suggerimento dell’autore che scrive è quello di invertire
le mani durante le procedure. Identificata la lesione o l’organo da raggiungere,
si cambia la mano e si mantiene la sonda con la mano sinistra, operazione che non
presenta difficoltà in quanto la sonda deve stare ferma. Si utilizza quindi la mano
destra (dominante) per inserire gli strumenti (aghi o cateteri). Per gli operatori
mancini, non serve invertire le mani. Durante le procedure è sempre opportuno avere
un aiutante.
MOVIMENTI DELLA SONDA (Fig. 4-7)
Durante l’esame ecografico vanno effettuati diversi movimenti, che combinati tra loro permettono di esaminare
completamente una struttura od organo:
• Traslazione (Fig. 4)
• Inclinazione (Fig. 5)
• Rotazione (Fig. 6)
• Oscillazione (Fig. 7)
La manualità viene acquisita con l’esperienza (di ANNI,
non di giorni o settimane!).
a)
Quando si è identificato un organo o struttura, si deve
imparare a fare piccoli movimenti di aggiustamento, che
ottimizzano la scansione e rendono l’immagine più definita e diagnostica.
Mantenere la stessa posizione per un po’ di tempo è già
un modo per migliorare l’immagine, in quanto migliora il
contatto tra la sonda e la cute, il gel si distribuisce in modo ottimale e l’aria intrappolata nel pelo residuo si sposta.
Con il tempo, questi movimenti diventano automatici, e
si combinano tra di loro senza mantenere la suddivisione
didattica descritta precedentemente.
b)
Figura 4 - Scivolamento della sonda lungo un piano orizzontale (traslazione).
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a)
b)
Figura 5 - Movimenti di obliquità (inclinazione).
a)
b)
Figura 6 - Ruotare la sonda di un angolo (spesso di 90°) sul proprio asse (rotazione).
a)
b)
Figura 7 - La sonda viene inclinata lungo il suo asse longitudinale (oscillazione).
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Capitolo 4
PIANI DI SCANSIONE (Fig. 8)
È importante conoscere ed utilizzare i vari piani di scansione standard per i diversi organi, perché in questo modo si acquisisce l’immagine di normalità di una struttura
e si possono confrontare le proprie immagini con le immagini patologiche mostrate ai corsi, riportate dai testi o
dagli articoli.
Si distinguono i seguenti piani di scansione standard (Fig. 8):
• Longitudinale
• Trasversale
• Dorsale (coronale)
• Obliquo.
ORIENTAMENTO DELL’IMMAGINE ECOGRAFICA
(Fig. 9-12)
• Le immagini ecografiche vanno orientate in modo da
rispettare alcune regole condivise in tutto il mondo
scientifico.
• Per convenzione:
– per le immagini ottenute in scansione longitudinale
(Fig. 9), il lato sinistro dell’immagine indica il lato craniale dell’animale o dell’organo, il lato destro quello
caudale;
– per le immagini ottenute in scansione trasversale
(Fig. 10): il lato sinistro dell’immagine indica il lato
destro dell’animale o dell’organo, il lato destro quello sinistro.
• Per un corretto orientamento, è necessario verificare
come è appoggiata la sonda sull’animale. Ciascuna
sonda presenta un marker che indica un lato della
sonda.
• Il marker trova corrispondenza sul monitor dell’ecografo, è segnalato da un simbolo che può essere posizionato a destra o a sinistra dell’immagine ecografica.
• Marker sulla sonda e simbolo sul monitor devono essere accoppiati in modo che ci sia sempre corretta corrispondenza tra lato dell’animale e lato dell’immagine
ecografica, quindi:
– se il marker è orientato verso la porzione craniale
(scansione longitudinale, Fig. 9) o a destra (scansione
trasversale, Fig. 10) dell’animale, nell’immagine deve
comparire a sinistra del monitor;
– se il marker è orientato verso la porzione caudale
(scansione longitudinale, Fig. 11) o a sinistra (scansione trasversale, Fig. 12) dell’animale, nell’immagine deve comparire a destra del monitor;
– per passare dalla scansione longitudinale a quella trasversale, la sonda va ruotata di 90° in senso antiorario.
PIANO DI SCANSIONE LONGITUDINALE
PIANO DI SCANSIONE TRASVERSALE
PIANO DI SCANSIONE DORSALE
PIANO DI SCANSIONE OBLIQUO
Figura 8 - Piani di scansione convenzionali.
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Figura 9 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte craniale dell’animale e a sinistra nell’immagine
(simbolo e).
Figura 10 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte destra dell’animale e a sinistra nell’immagine (simbolo e). La sonda è ruotata di 90° in senso antiorario rispetto all’immagine precedente.
Figura 11 - Scansione longitudinale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte caudale dell’animale e a destra nell’immagine
(simbolo e).
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Capitolo 4
Figura 12 - Scansione trasversale. Il marker (freccia rossa) è allineato verso la parte sinistra dell’animale e a destra nell’immagine (simbolo e). La sonda è ruotata di 90° in senso antiorario rispetto all’immagine precedente.
ESECUZIONE DELL’ESAME ECOGRAFICO (Fig. 13)
Figura 13 - Esempio di possibile metodo di scansione dell’addome seguendo le posizioni da 1 a 11. Alla fine, dalla posizione 11
si può traslare la sonda lateralmente fino al fianco destro e portarsi caudalmente fino a identificare nuovamente la vescica.
34
È estremamente importante imparare ad eseguire l’esame
ecografico con un approccio sistematico. Ciò significa:
• Identificare tutte le strutture /organi ecograficamente
visibili
• Studiare ciascuno di questi mediante tutti i piani di
scansione
• Non farsi influenzare da lesioni evidenti o lesioni sospettate dall’esame clinico
• Stabilire un proprio metodo per eseguire un esame
completo. L’ordine e la sequenza degli organi esaminati può essere diversa, ma il ripetere tutte le volte i movimenti nello stesso modo aiuta nell’apprendimento
della tecnica e a non dimenticare una o più strutture.
La Figura 13 raffigura uno dei possibili metodi di scansione, utile per focalizzare diverse posizioni fondamentali
(numerate da 1 a 11) in cui reperire le strutture addominali da esaminare. L’animale è posizionato in decubito laterale destro o dorsale. La sonda si sposta dalla posizione
1 alla 11 percorrendo una sorta di punto di domanda, iniziando dall’addome caudale, poi proseguendo cranialmente nella parte sinistra dell’addome, per arrivare così
alla parte craniale centrale e destra. Rimanendo sul lato
destro, ci si porta caudalmente lungo la parete addominale per terminare con l’esame della regione addominale centrale.
Seguono una serie di Schemi che indicano la corrispondenza tra le posizioni indicate nella Fig. 13 e le principali strutture anatomiche addominali.
Nello Schema 14 vengono indicati i principali organi dell’apparato gastroenterico e urinario.
Gli Schemi 15 mostrano le posizioni dei principali linfocentri addominali e dell’apparato genitale.
La Tabella 1 riassume le principali strutture rinvenute in
ciascuna posizione indicata nella Fig. 13 ed alcuni utili
punti di repere. In ciascun Capitolo, nella Tabella dedicata alla tecnica di scansione, sono riportati ulteriori dettagli e suggerimenti per reperire gli organi addominali.
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a)
b)
Figura 14 - Schemi che rappresentano i diversi organi addominali con vista ventrale (a) e la corrispondenza delle diverse posizioni di
scansione (b).
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Capitolo 4
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b)
Figura 15 - Schemi che rappresentano la posizione dei principali gruppi di linfonodi addominali (a) e l’apparato genitale (b).
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Capitolo 4
TABELLA 1
Principali organi/strutture rinvenute nelle posizioni da 1 a 11 (Fig. 13) e punti di repere ecografici
Posizione
Sonda
Organi visibili
Scansioni
Commenti
1
Addome caudale cranialmente Vescica, colon, prostata,
al pube, linea mediana
corpo dell’utero
Longitudinale e trasversale
2
Addome caudale a sinistra
della linea mediana,
sonda poco ventralmente al
rachide lombare
Vasi (aorta ed arterie iliache,
vena cava caudale e
vene iliache), linfonodi iliaci
Longitudinale e trasversale
Da 2 a 3
Addome caudale a sinistra
della linea mediana,
sonda poco ventralmente al
rachide lombare
Aorta e vena cava caudale,
Longitudinale e trasversale
linfonodi se ingranditi,
si arriva a visualizzare i vasi
renali e la ghiandola surrenale
sinistra
Le arterie in uscita dall’aorta
(a. renale, aa. mesenterica
craniale e celiaca) sono i punti
di repere per l’identificazione
della ghiandola surrenale sinistra
4
Addome medio a sinistra,
leggermente laterale rispetto
alla precedente
Rene sinistro, ovaio sinistro
Longitudinale trasversale
e dorsale
Per la scansione dorsale
del rene, talvolta necessario
spostare la sonda in uno degli
ultimi spazi intercostali
5
Addome craniale a sinistra
Milza, piccolo intestino,
colon trasverso e discendente,
lobo sinistro del pancreas
Longitudinale, trasversale
ed oblique
La testa della milza ha
posizione fissa in questa sede,
da qui si deve proseguire verso
l’addome medio seguendo l’andamento del corpo e della coda
della milza, che sono
variabili
6
Addome craniale a sinistra,
a contatto con l’arco costale
Stomaco (fondo), lobi epatici
sinistri
Longitudinale, trasversale
ed oblique
Visualizzazione dei lobi epatici
variabile a seconda del
riempimento e contenuto
gastrico
6’
Scansione intercostale sinistra
Fegato lobi sinistri
Come consentito dallo
spazio intercostale
7
Linea mediana, sonda a
contatto con l’appendice
xifoidea
Fegato (sonda orientata
cranialmente), corpo dello
stomaco e del pancreas
(sonda orientata più
perpendicolarmente)
Longitudinale e trasversale
Ottima overview del fegato
8
Addome craniale a destra,
a contatto con l’arco costale
Fegato (lobi destri),
ilo epatico (vasi), colecisti e
dotto biliare comune, stomaco
(piloro), duodeno, pancreas
(corpo e lobo destro)
Longitudinale, trasversale
ed oblique
Per questa scansione utile il
decubito laterale destro
(allontana il gas dallo stomaco
e duodeno) vedi Fig. 2
8’
Scansione intercostale destra
Fegato lobi destri
Come consentito dallo
spazio intercostale
Orientando la sonda
caudo-ventralmente si ottiene
una scansione obliqua che
rappresenta i tre vasi
addominali principali (aorta,
CVC e porta) utile in caso di
sospetta anomalia vascolare
9
Addome medio a destra
Rene destro, duodeno,
pancreas (lobo destro),
ovaio destro
Longitudinale, trasversale
e dorsale
Per la scansione dorsale del
rene, talvolta necessario
spostare la sonda in uno degli
ultimi spazi intercostali
10
Addome medio a destra,
leggermente mediale rispetto
alla scansione precedente
Vena cava caudale e surrenale
destra
Longitudinale e trasversale
Punto di repere per il
reperimento della surrenale
destra: vena cava caudale
11
Addome medio, posizione
centrale
Piccolo intestino, linfonodi
digiunali e colici, peritoneo,
colon ascendente e trasverso
Longitudinale, trasversale
ed oblique
Vasi mesenterici punto di
repere per i linfonodi digiunali
Utile doppler per identificare
vasi e ottenere flussi
37