Disforia di genere:
inquadramento e intervento clinico
Overview
Il DSM 5 (2013) e il DSM IV TR (2001);
I nuovi «Standards of care» (2011);
Dati epidemiologici;
La disforia di genere nel bambino e nell’adolescente
Discriminazione transfobica e pratiche trans-friendly in
medicina.
“La Polizia non ha nulla contro gli omosessuali: tra di noi
abbiamo poliziotti diventati poliziotte e poliziotte diventate
poliziotti”.
E i professionisti?
Il 50% delle persone trans che vengono
all’attenzione di uno specialista della
salute si è trovato costretto a fornire
informazioni su tematiche transgender
(NTDS, 2010).
Un po’ di terminologia
Genere: identità e ruolo di un individuo in relazione
alle categorie di maschile e femminile.
Orientamento sessuale: attrazione erotica per maschi,
femmine, entrambi, o nessuno dei due.
Transgender: Termine “ombrello”; Persona che
travalica ruoli, atteggiamenti, e aspettative legati al
proprio genere;
Transessuale: Persona che sente in modo persistente
di appartenere al sesso opposto e compie un percorso
di transizione che generalmente si conclude con
l’intervento chirurgico di riassegnazione.
E’ bene ricordare che queste dimensioni sono
del tutto indipendenti tra loro.
Pertanto, una persona transessuale MtF può
presentarsi con un ruolo di genere maschile e
essere attratta dalle donne.
Criteri diagnostici DSM-5 per
Disforia di genere (2013)
A.
Una marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo
e il genere assegnato, della durata di almeno 6 mesi, che si manifesta
attraverso almeno due dei seguenti criteri:
Una
marcata incongruenza tra il genere esperito/espresso da un individuo e le
caratteristiche sessuali primarie e secondarie;
Un forte desiderio di liberarsi delle proprie caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie;
Un forte desiderio per le caratteristiche sessuali primarie/secondarie del genere opposto;
Un forte desiderio di appartenere al genere opposto (o a un genere alterativo)
Un forte desiderio di essere trattato come appartenente al genere opposto (o a un genere
alterativo)
Una forte convinzione di avere i sentimenti e le reazioni tipici del genere opposto (o di un
genere alterativo)
B.
La condizione è associata a sofferenza clinicamente significativa o a
compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre
importanti aree
Criteri diagnostici DSM-IV TR per
Disturbo dell’identità di genere (2001)
A.
Una forte e persistente identificazione col sesso opposto.
B.
Persistente malessere riguardo al proprio sesso o senso di
estraneità riguardo al ruolo sessuale del proprio sesso.
C.
L’anomalia non è concomitante con una condizione fisica
intersessuale.
D.
L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o
compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree
importanti del funzionamento.
Principali novità
Non più “disturbo” nel nome;
Preminenza del genere sul sesso biologico;
Possibilità di remissione;
Collocazione come categoria a sé stante
(separata rispetto alle parafilie e ai disturbi
sessuali).
Aspetti controversi
Stigma (Minority stress; Meyer, 2003)
Transfobia (Hill e Willoughby, 2005):
Correlata all’omofobia (Nagoshi et al., 2008);
Viene interiorizzata e “agita”:
Ha un effetto traumatizzante (Mizock e Lewis, 2008);
Si associa a un maggior rischio di esposizione al virus HIV
(Sugano et al., 2006).
Politiche sanitarie.
www.wpath.org
WPATH Standards of Care (vers.7)
(WPATH, 2011)
Dalla dicotomia alla varianza di genere
“Being
transsexual,
transgender,
or
gender
nonconforming is a matter of diversity, not pathology”
(pag.4).
Esiste una varianza di genere che è meglio concettualizzabile
come uno spettro;
I criteri diagnostici (DSM IV TR) potevano indurre ad aderire a
una logica binaria del genere (Johnson et al., 2010);
Questo rischio per gli utenti è tanto più alto quanto più, a livello
legale, l’unico modo per essere “ufficialmente” riconosciuti nella
propria identità è la RCS.
Risposte alla domanda: “Please describe how you
identify in terms of your transgender identity”
(Bockting, 2007) (N=1.229)
Female-to-male (FtM);
Male-to-female (MtF);
Displaced male;
Woman with a correctible
birth defect.
75% female;
Bigender/two-spirit;
Gender neutral/genderless;
Neither male nor female;
Androgyne/ambiguos/
intergendered;
3rd gender;
Pan-/poly-/omni-gendered;
Dynamically gendered;
Gender fluid;
In-between and beyond.
WPATH Standards of Care (vers.7)
(WPATH, 2011)
De-patologizzazione
“The expression of gender characteristics, including
identities, […] is a common and culturally-diverse
human phenomenon that should not be judged as
inherently pathological or negative”.
Gender dysphoria refers to discomfort or distress that is
caused by a discrepancy between a person’s gender
identity and that person’s sex assigned at birth (and the
associated gender role and/or primary and secondary sex
characteristics). Only some gender nonconforming people
experience gender dysphoria at some point in their lives.
(pag. 5)
Varianza di genere
Ambivalenza
Incongruenza
Disforia di genere
I numeri
Prevalenza: Dati Italiani (Caldarera e Pfaefflin, 2011):
1:68,278 MtF;
1:245,356 FtM.
Ogni 5-6 anni, in UK, raddoppia il numero degli utenti che si
rivolgono a cliniche specializzate (Reed et al., 2009).
Negli ultimi 30 anni si è quintuplicato il numero di bambini e
adolescenti (Zucker et al., 2008).
La prevalenza potrebbe essere in realtà ben più alta di quella stimata:
1)
Problematiche di genere non riconosciute in pazienti con
problemi di ansia, depressione, disturbi della condotta, uso di
sostanze, disturbo da dismorfismo corporeo, disturbi
dissociativi, BPD, disturbi sessuali, condizioni di intersessualità;
2)
Alcuni travestiti, drag queen, persone transgender, omosessuali
maschi e femmine potrebbero in realtà avere problematiche di
genere clinicamente rilevanti;
3)
La gravità del DIG può fluttuare nell’arco della vita al di sopra
e al di sotto della soglia di rilevanza clinica;
4)
La varianza di genere nelle femmine biologiche tende a essere
relativamente meno visibile.
Clients attending gender clinics: 1:11.900 MtF; 1:30.400 FtM.
Ambivalence/Incongruence + Body dislike + Wish for
hormone/surgery: 0,6% of men and 0,2% of women
Gender incongruence: 1,1% of men and 0,8% of women
Gender ambivalence: 4,6% of men and 3,2% of women
Kuyper & Wijsen, 2014; Van Caneegen et al., 2015; De Cuypere et al., 2007
L’intervento clinico
WPATH Standards of Care (vers.6)
(Meyer et al., 2001)
Approccio triadico:
(Assessment)
Real-life experience;
Terapia ormonale;
Eligibility: 3 mesi di RLE;
3 mesi di psicoterapia.
Intervento chirurgico:
Eligibility: 12 mesi di RLE;
12 mesi di terapia ormonale.
Psicoterapia
WPATH Standards of Care (vers.7)
(Coleman et al., 2011)
Flessibilità
Approccio individualizzato, centrato sul cliente
piuttosto che l’applicazione di un protocollo standard per
l’identificazione del “candidato idoneo”;
Impatto sull’alleanza: non più ruolo di “gatekeeper”. In
passato, valutazione non vissuta come uno strumento utile
di conoscenza di sé, ma piuttosto come:
un ostacolo da superare;
una forma di discriminazione istituzionalizzata.
WPATH Standards of Care (vers.7)
(Coleman et al., 2011)
Affermazione
supporto all’utente nell’identificare il modo
migliore di esprimere la propria unica identità di
genere
Possibilità di interventi parziali.
Dare
WPATH Standards of Care (vers.7)
(WPATH, 2011)
Iter chirurgico (MtF)
Mammoplastica additiva
Vaginoplastica:
Asportazione degli organi genitali originari;
La pelle del pene e quella dello scroto vengono introflesse a
“dito di guanto” per foderare una neo-cavità tra retto e
vescica;
Necessaria una depilazione definitiva della pelle dello scroto
preliminarmente all’intervento;
Una porzione del glande viene conservata per costruire un
clitoride che conservi sensibilità erogena;
Necessari successivi interventi di modellamento delle grandi e
piccole labbra.
Iter chirurgico (FtM)
Adenectomia sottocutanea;
Istero-annessectomia;
Falloplastica:
Con lembo soprapubico: mediante un lembo di tessuto cutaneo e
sottocutaneo prelevato dalla regione soprapubica e ripiegato su se stesso a
forma di tubo;
Con lembo anterolaterale di coscia: prelievo dalla superficie anterolaterale della coscia di un lembo di cute e tessuto sottocutaneo e un nervo
per fornire al neo-fallo sensibilità tattile (non erogena);
Con lembo antibrachiale o lembo cinese: lembo prelevato
dall’avanbraccio.
Inserimento di protesi peniena;
Scrotoplastica;
Metaoidoplastica: valorizza le modificazioni del clitoride
conseguenti a terapia ormonale (fino a 5-7 centimetri). Creazione
di una neouretra sull’apice del piccolo glande. Permette di
preservare la sensibilità, di urinare in piedi ma non è adatta alla
penetrazione.
Esito a breve e lungo termine
(Michel et al., 2002; Lawrence, 2003, De Cuypere et al., 2005, 2006; Gijs et al., 2007;
Klein et al., 2009; Weyers et al., 2009; Wierckx et al., 2011)
Percentuali di soddisfazione post-chirurgica tra l’87% e
il 97%;
Variabili di outcome:
risoluzione della disforia di genere;
suicidio;
benessere soggettivo;
qualità della vita;
relazioni sociali e familiari;
soddisfazione rispetto al risultato estetico;
soddisfazione sessuale.
Pentimenti molto rari: <1,5% in MtF e <1% in FtM.
La disforia di genere in
età evolutiva
Il protocollo olandese
(De Vries, Cohen-Kettenis, 2013)
< 11 ANNI
12-16 ANNI
16-18 ANNI
Fase diagnostica
Prolungamento
fase diagnostica
Fase della
terapia ormonale
Nessun
intervento
medico
Soppressione
della pubertà
Circa 6 mesi
Max 4 anni
Trattamento
ormonale crosssex
Min. 1 anno
Pro e contro dei GnRH analoghi
Riduzione del disagio
Miglior outcome
Alcuni interventi chirurgici non necessari
Effetti reversibili
“Guadagnare tempo”
E’ davvero possibile selezionare i candidati
idonei?
Effetti fisici a lungo termine?
Diagnosi differenziale
Orientamento sessuale egodistonico
Disturbo da dismorfismo corporeo
Disturbo borderline di personalità
DOC
Disturbi psicotici
Feticismo di travestimento
Valutazione
La valutazione iniziale deve includere:
-
Motivazioni alla base della richiesta di intervento;
Storia clinica dell’utente.
Se attualmente l’utente presenta problematiche rispetto al
genere, il passo successivo è quello di valutare la loro
natura e la presenza di eventuali disturbi clinici in
comorbilità.
Se il problema principale non riguarda il genere (ma un
altro disturbo mentale), procedere con un assessment
clinico.
Regardless of approach and beliefs relating to GID diagnosis (or past GID
diagnosis), we consider it essential to evaluate specific parameters in
assessment of clients who present with gender concerns.
• What is the nature of the gender concerns? Not all transgender individuals
struggle with gender issues; among those who do, there are varying
concerns. Some individuals seek help because they are confused
about their identity; others are struggling with despair, shame, or guilt
relating to crossdressing or transgender feelings; others are dysphoric
about physical characteristics associated with sex/gender, the
perceptions of others relating to gender, and/or roles associated with
gender.
How
persistent and severe are the gender concerns? For some
individuals, gender concerns are mild and/or transient; for others
they are persistent and severe enough to cause clinically significant
distress or impairment. Clients who are gender-variant but not
preoccupied with gender concerns to a degree that is negatively
affecting quality of life should not be diagnosed with GID. Distress
relating to others’ transphobia is not GID; if it is so severe that it is
negatively affecting quality of life, Adjustment Disorder may be
appropriate as a diagnosis.
Are there obsessive/compulsive features? Compulsive crossdressing, obsessive
pursuit of validation of transgender identity through sexual pursuits, or
other obsessive/compulsive behaviours should be evaluated. Where
there is sexual compulsivity, diagnoses of Sexual Disorder NOS or
Transvestic Fetishism may be appropriate.
Is there a history of homosexuality combined with internalized homophobia? Clients
who have difficulty accepting same-sex/same-gender desires may
fantasize about or describe themselves as being of the other gender.
Are there delusions about sex or gender? In rare cases, schizophrenia or other
thought disorders manifest as gender- or sex-based delusions – e.g., that
one’s body has spontaneously transformed from one sex to another, or
that internal organs of the other sex are present even after laboratory
examination confirms there is no evidence of intersexuality. In some
cases the delusion may be expressed as “really being of another
gender”.
Is there evidence of a personality disorder? It can be challenging to evaluate gender
concerns in clients with personality disorders (e.g., BPD). Sometimes it is
difficult to determine whether symptoms of gender dysphoria are solely due
to the personality disorder, or were pre-existing (with the personality disorder
evolving as a way of coping with the dysphoria). In some cases, gender
dysphoria and a personality disorder co-exist and may be unrelated.
Pianificazione del trattamento:
- discutere con l’utente tutte le opzioni
disponibili;
- considerare possibili modificazioni nel ruolo di
genere o nell’espressione del genere;
- fondamentale valutare la motivazione
dell’utente.
Il problema dell’alleanza terapeutica
- L’intervento psicologico non viene mai
richiesto in prima battuta;
La richiesta è spesso accompagnata da un senso di “urgenza”, per
trovare immediatamente una soluzione al disagio, talvolta con un
senso di sfida.
-
Molte persone transgender hanno già avuto, nella loro vita,
esperienze negative con professionisti della salute mentale e possono
essere scettici rispetto all’utilità dell’intervento se non apertamente
ostili.
-
Ciò è particolarmente vero quando la valutazione è imposta.
- Importante mostrare attivamente una sensibilità rispetto alle
problematiche trans:
-
-
-
discutendo di questioni relative alla privacy (come desidera essere
contattato? La sua famiglia sa della sua scelta di intraprendere questo
percorso?)
chiedendo all’utente in che modo desidera essere chiamato.
Il ruolo di “gatekeeper” dello specialista della salute
mentale
Dinamica di potere che può inficiare l’alleanza terapeutica.
L’utente può percepire la valutazione non come uno strumento
utile di conoscenza di sé, ma piuttosto come:
un ostacolo da superare per raggiungere ciò che desiderano;
una forma di discriminazione istituzionalizzata.
Alcuni utenti giungono alla valutazione:
- Avendo già preso una decisione (ricerche sulle opzioni
terapeutiche,
riflessioni
personali,
counselling
professionale, confronto con i pari);
- Avendo già condiviso la propria identità transessuale con
il partner, colleghi e altri;
- Avendo già iniziato una terapia ormonale, non
necessariamente sotto controllo medico…
- Con un buon supporto familiare/sociale e buona stabilità
complessiva.
Necessità di adeguare il percorso in modo flessibile.
Discriminazione
transfobica e pratiche
trans-friendly
Transfobia in Italia
Discriminazione transfobica
Prunas et al., in press
• 6,579 persone trans
coinvolte;
• Età >18 anni;
• 28 paesi;
• Per la prima volta
l’ampiezza del
campione ha permesso
di scorporare dati
rispetto a differenti
gruppi identitiari
Accesso al sistema
sanitario
Circa un rispondente su 5
che ha avuto accesso al
sistema sanitario nell’anno
precedente all’indagine si è
sentito discriminato dal
personale sanitario per il
fatto di essere trans.
Esperienze di discriminazione
nell’accesso ai servizi sanitari
Esperienze di discriminazione
nell’accesso ai servizi sanitari
Ragioni per il mancato accesso
alle cure
Il linguaggio
Per la transessualità vale il principio dell’identità.
Se la persona transita dal maschile al femminile,
non importa in che fase della transizione si trovi,
né se si sta sottoponendo all’iter di RCS, se sente
di essere una donna va trattata come tale.
Lo stesso vale per la transizione female to male.
Come principio, utilizzare pronomi, articoli,
aggettivi coerenti con l’apparenza della persona e
con la sua espressione di genere.
Il linguaggio
Prestare attenzione alle informazioni fornite
dal/dalla paziente (che tipo di pronome utilizza?)
Nel dubbio, chiedere come preferisce essere
chiamato/a. Un genuino interesse non è mai
offensivo.
Se capita di sbagliarsi, chiedere scusa.
Ricordarsi che stiamo parlando di persone:
piuttosto che il/la trans o il/la transessuale,
parliamo di PERSONA TRANSESSUALE.
Auto-riflessione
Ognuno di noi è influenzato da pregiudizi sulla
sessualità e i ruoli di genere
E’ importante riconoscerli per metterli in
discussione
Spunti per l’auto-riflessione:
Come reagisco (internamente ed esternamente) quando
apprendo che qualcuno è gay? Lesbica? Bisessuale?
Come reagisco (internamente ed esternamente) di fronte a
qualcuno che esprime la propria identità di genere in maniera
non conforme agli stereotipi dominanti?
La vostra nuova paziente
La vostra nuova paziente
transessuale
Risorse
www.epath.eu
Sezione «Student initiative»
www.onig.it
