Il cuore senile

Il cuore senile
L’invecchiamento può essere espresso
come una minore capacità di un organismo
a reagire agli stimoli esterni
Il cuore
senile
Cuore senile ed Esercizio fisico
Giovane
GC
=
GC
=
FC
Anziano
FC
Aumentata Rigidità aorta
Dilatazione
PAS
=
POSTCARICO
IPERTROFIA VENTRICOLARE SX
Postcarico = determinato dallo spessore della parete e dalla pressione e volume
della cavità all’apertura della valvola aortica. Postcarico = PA sistemica
DEFINIZIONE SCOMPENSO
Lo scompenso cardiaco è dato
dall’incapacità del cuore a pompare sangue
a sufficienza con conseguente minore
apporto di ossigeno ai tessuti periferici; il
cuore non riesce a soddisfare le esigenze
metaboliche dell'organismo e può farlo
solo con un aumento della pressione di
riempimento. Tutto ciò si traduce in facilità
a stancarsi (anche per sforzi minimi),
dispnea durante il compimento di sforzi (e
nei casi più seri anche a riposo),edemi
periferici.
.
PREVALENZA, INCIDENZA
In Italia circa un milione di
persone è affetta
da scompenso cardiaco
La prevalenza e l’incidenza dello
scompenso cardiaco
sono elevate; nel 30% dei casi
questi pazienti hanno più di 65
anni ; la frequenza è leggermente
maggiore nel sesso femminilie
proprio negli anziani
Ruolo del MMG
La prevenzione dello scompenso
Motivo principale di ricovero ospedaliero
in 116 anziani con diagnosi di SCC
(età > 65 anni, mediana 86 anni)
Altro (14%)
Perdita della autonomia o
aggravamento di disabilità
preesistente (48%)
Malattia polmonare
(10%)
Segni e sintomi di
scompenso cardiaco
(28%)
Lien CT, et al. Eur. J. Heart Fail. 2002
LO SCOMPENSO CARDIACO
NELL’ANZIANO
• Gli anziani rappresentano la fascia di età
maggiormente colpita da questa patologia.
Spesso si tratta di pazienti al di sopra degli 80 anni
prevalentemente di sesso femminile.
• La prima diagnosi viene effettuata in ospedale
spesso tardivamente rispetto all’insorgenza dei
sintomi.
LO SCOMPENSO CARDIACO NELL’ANZIANO
1. Quali sono le sue caratteristiche?
• Vi è un’elevata comorbilità
(Insufficienza renale cronica, BPCO, ipertensione
arteriosa, diabete, alterazioni cognitive, depressione)
• Cause più frequenti sono: cardiopatia
ischemica ed ipertensione arteriosa
• E’ prevalentemente di tipo diastolico con
funzione sistolica spesso conservata.
Cuore senile e scompenso cardiaco diastolico
1. Quali sono le sue caratteristiche?
Compliance
ventricolare
Velocità di
riempimento
diastolico
Pressione di riempimento atrioventricolare
GC
Funzione diastolica:
1.
2.
3.
4.
Rilasciamento isovolumetrico
Riempimento rapido (50-80% diastole)
Riempimento lento (5% diastole)
Contrazione atriale (15-40% diastole)
1. Quali sono le sue caratteristiche?
Disfunzione diastolica con funzione sistolica
normale:
• Coronaropatia aterosclerotica
Fibrosi + Ischemia = alterato rilasciamento ventricolo e asincronia diastolica
• Cardiomiopatia ipertrofica
Ridotta tolleranza allo sforzo
• Ipertensione arteriosa essenziale
Aumento del postcarico riduce la velocità del rilasciamento ventricolare
CRITERI DIAGNOSTICi
SINTOMI











Astenia (e / o confusione non altrimenti spiegabili nell’anziano)
Dispnea a camminare in salita o a salire le scale
Dispnea a camminare in piano a passo veloce
Dispnea a camminare in piano a passo normale
Dispnea a riposo
Ortopnea
Tosse notturna
Dispnea parossistica notturna
Oliguria
Nicturia
Nausea, dolore addominale (dovuti a congestione epatica)
RMP-;Anno 24-N°604-Novembre 2004” Criteri anamnestici; anamnesi
SCOMPENSO CARDIACO
Manifestazioni tipiche
Manifestazioni atipiche (Anziano)
Dispnea( a riposo, da sforzo
parossistica nott.)
Astenia
Intolleranza allo sforzo
Malessere generale
Stanchezza, astenia, affaticabilità
Ridotta attività fisica
Perdita dell’autonomia, disabiltà
Tosse notturna
Edema polmonare acuto
Rantoli polmonari
Versamento pleurico
Turgore delle giugulari
Epatomegalia
Edemi declivi
Stato confusionale (Delirium)
Instabilità
Ansia, depressione
Disturbi del sonno
Anoressia
Disturbi addominali, nausea
Nicturia, oliguria diurna
Forme cliniche
Meccanismo
Sinistro
Accumulo di
liquidi a
monte del
ventricolo
coinvolto
Destro
Forme cliniche
Acuto
Cronico
Congestione
polmonare
Congestione
periferica
Meccanismo
IMA esteso
Rottura valvolare acuta
Evoluzione di patologia cronica
(valvulopatia, cardiopatia
ischemica, cardiopatia ipertensiva,
cardiomioipatia dilatativa ecc.)
Forme cliniche
Sistolico
Diastolico
Meccanismo
Alterazione
fase di
contrazione
Alterazione fase
di rilasciamento
e/o riempimento
ventricolare
OBIETTIVI DEL MANAGEMENT
DELLO SCOMPENSO NEI PAZIENTI
ANZIANI
• Riduzione della gravità dei sintomi
• Prevenzione della progressione della malattia
• Miglioramento della qualità della vita
Prognosi
• La sopravvivenza dei pazienti anziani a cinque
anni è del 35%
• Scende addirittura al 13% dopo un anno nei
pazienti di età superiore a 85 anni che sono
ospedalizzati in regime di long term care.
• La prognosi peggiora con l’aumento della classe
NYHA
CAUSE
MEDICHE
FATTORI
SOCIALI
STATO
FUNZIONALE
VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
I farmaci fondamentali per la terapia dello scompenso sono :
• Diuretici *
• Ace-inibitori
•Antagonisti dei recettori per l‟angiotensina II / Sartani
• Digitale
• Betabloccanti
• Spironolattone
Il ricorso ai diversi farmaci disponibili deve essere guidato:
•Dalle condizioni cliniche
•Dalla sorveglianza dei risultati terapeutici
•Dagli eventuali effetti collaterali
Ipertensione arteriosa
Le cause
In serie non selezionate di pazienti, l„IA essenziale è la causa finale nel 94%
dei casi
L‟ipertensione secondaria curabile è relativamente rara
Una nefropatia parenchimale è riscontrabile nel 4% dei casi
Tutte le altre cause di ipertensione secondaria sono responsabili solo del 2%
del totale
Nefro-vascolare 1%
Endocrine & miscellanea 1%
Nefro-parenchimale 4%
Essenziale 94%
Iperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
S. di Cushing
Altre cause
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Definizione e classificazione
CATEGORIA
SISTOLICA
DIASTOLICA
OTTIMALE
< 120
<80
NORMALE
120-129
80-84
NORMALE-ALTA
130-139
85-89
I.A. GRADO 1 (LIEVE)
140-159
90-99
I.A. GRADO 2 (MODERATA)
160-179
100-109
I.A. GRADO 3 (SEVERA)
 180
 110
I. SISTOLICA ISOLATA
 140
90
Quando la pressione sistolica e diastolica di un paziente rientrano in
categorie differenti, la classificazione va fatta in base alla categoria maggiore
IPERTENSIONE ARTERIOSA
La terminologia
Ipertensione sistolica isolata
Ipertensione sisto-diastolica
Ipertensione Borderline
Ipertensione Labile
da non usare
Ipertensione ballerina
Ipertensione da “camice bianco”
Ipotensione ortostatica
Ipertensione maligna
Aumento dei valori pressori con l’età
Aumento della Pressione Sistolica fino e oltre i 70 anni
Aumento della pressione diastolica fino ai 50 anni
L’ETA’ è di per se un fattore di rischio cardiovascolare
Ipertensione Sistolica Isolata
PAS >140, PAD< 90, Indice di perdita di elasticità
delle arterie maggiori.
E‟ la forma di ipertensione tipica della popolazione
anziana.
La prevalenza di questa forma va dal 5-10% a 60
anni ad oltre il 40% dagli 80 in poi, ed ha assunto
il ruolo di vero e proprio fattore di rischio CV.
Secondo molti autori comunque la pressione
differenziale, ancor più della PAS, è il principale
fattore di rischio CV
CONSEGUENZE
Aumento isolato della PS
PD normale o diminuita
Aumento del rischio di
Cardiopatia ischemica
Cardiopatia ipertensiva
Alto rischio cardio-vascolare
L’ipertensione e l’anziano: Punti chiave
PA Diastolica
Non ha valore predittivo di rischio cardiovascolare
E‟ ben controllata dal trattamento
PA Sistolica
Esprime sovraccarico pressorio.
Determina la cardiopatia ipertensiva
PA Differenziale
Esprime il danno aterosclerotico delle grosse
Arterie. Importante indice predittivo di malattie CV
Nella stratificazione del rischio teniamo conto della PADiff!
Pazienti controllati PA <140/90 mmHg
Progetto “CUORE”
Osservazioni dell’Istituto Superiore della Sanità
1/3 della popolazione italiana è ipertesa
DONNE
UOMINI
50% non
trattati
22% non
raggiunge
il target
28%
trattamento
adeguato
34% non
trattate
27% non
raggiunge il
terget
39%
trattamento
adeguato
IPOTENSIONE ORTOSTATICA
Caduta di almeno 20mmHg della PAS o di almeno
10mmHg della PAD nel passaggio dal clino all’orto
CAUSE PIU’ FREQUENTI
Farmaci
Anemia
Disidratazione
Malnutrizione
Stenosi aortica
Allettamento prolungato
M. di Parkinson
Neuropatia diabetica
Iponatriemia
PRINCIPALI CONSEGUENZE
Cadute
Sincopi
Eventi cardiovascolari
TERAPIA / SPECIFICITA’
L’estrema eterogeneità della popolazione anziana rende
impercorribile qualunque approccio che non tenga conto
della singola realtà individuale:
• FRAGILITA’
• COMORBILITA’
• POLITERAPIA
• ETA’ BIOLOGICA
• MODIFICAZIONI D’ORGANO
• LIVELLO DI AUTONOMIA FUNZIONALE
Fattori imprescindibili nella valutazione del pz geriatrico per
l’alto rischio di esposizione a:
Interazioni farmacologiche
Effetti collaterali
La FARMACOTERAPIA DELL’ IPERTENSIONE
ARTERIOSA secondo le Linee-Guida Europee si
avvale di sei classi farmacologiche
1.Diuretici
2.ACE inibitori
3.Calcio-antagonisti
4.Bloccanti AT1
5.Alfa-bloccanti
6.Beta-bloccanti
SCELTE TERAPEUTICHE
I principali benefici dipendono principalmente dalla riduzione dei valori
pressori e solo in minima parte dal tipo di farmaco impiegato
Le classi principali di farmaci antipertensivi - diuretici, b-bloccanti,
calcioantagonisti diidropiridinici, ACE-inibitori, bloccanti recettoriali dell‟AT I
- sono tutte indicate come scelte terapeutiche con cui iniziare e proseguire il
trattamento
Identificare una classe come prima scelta è di relativa importanza vista la
frequente necessità di associare due o più farmaci
Non esistono classi di farmaci antiipertensivi precluse agli anziani e non
esistono farmaci di prima scelta
Tali farmaci si differenziano però per alcuni specifici effetti farmacologici con
conseguenti indicazioni differenti
Tollerabilità diversa da paziente a paziente
Sistema renina-angiotensina
Bradykinin/NO
Angiotensin I
ACE
Inactive fragments
Angiotensin II
AT1 RECEPTOR
AT2 RECEPTOR
Vasoconstriction
Sodium retention
SNS activation
Inflammation
Growth-promoting effects
Aldosterone
Apoptosis
Vasodilation
Natriuresis
Tissue regeneration
Inhibition of inappropriate cell growth
Differentiation
Anti-inflammation
Apoptosis
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R.,
et al. Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract
2004;58:173–183; Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
ACE inhibition
Bradykinin/ NO
Angiotensin I
ACE Inhibitor
Inactive fragments
Vasodilation
Tissue protection
NO
Angiotensin II
AT2 RECEPTOR
AT1 RECEPTOR
Vasodilation
Natriuresis
Tissue regeneration
Inhibition of inappropriate cell growth
Differentiation
Anti-inflammation
Apoptosis
Vasoconstriction
Sodium retention
SNS activation
Inflammation
Growth-promoting effects
Aldosterone
Apoptosis
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al.
Hypertension 2003;42:542–547
ACEI and ARB: the dual RAS blockade
and rationale for association
Bradykinin/ NO
Angiotensin I
Chymase
tPA
ACE
Inhibitor
Inactive fragments
Angiotensin II
Vasodilation
Tissue protection
ARB
Cathepsin
„Angiotensin II escape‟
Bradykinin?
AT1 RECEPTOR
Vasoconstriction
Sodium retention
SNS activation
Inflammation
Growth-promoting effects
Aldosterone
Apoptosis
NO?
AT2 RECEPTOR
Vasodilation
Natriuresis
Tissue regeneration
Inhibition of inappropriate cell
growth
Differentiation
Anti-inflammation
Apoptosis
Hanon S., et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2000;1:147–150; Chen R., et al.
Hypertension 2003;42:542–547; Hurairah H., et al. Int J Clin Pract 2004;58:173–183;
Steckelings U.M., et al. Peptides 2005;26:1401–1409
ASSOCIAZIONI DI ANTIPERTENSIVI
DIURETICI
AT1ANTAGONISTI
b-BLOCCANTI
CALCIOANTAGONISTI
-BLOCCANTI
ACE-INIBITORI
Terapia antipertensiva nel paziente anziano
• Fino al 2007 non si avevano a disposizione
informazioni sui pazienti di età superiore
agli 80 anni…
ESH/ESC 2007
Nei soggetti con 80 anni o più,
NON ci sono evidenze chiare
sul trattamento antiipertensivo
INDANA
meta-analisi
0
0.2
0.4
7 trials clinici versus placebo o trattamento
1670 pazienti ipertesi over 80 anni
0.6
0.8 1.0
1.2
Ictus
1.4
1.6
1.8 2.0
Il trattamento
antiipertensivo
PEGGIORA
il rischio di morire
(-34%)
Mortalità totale
(+6%- NS)
Eventi CV maggiori
(-22%)
Doppio cieco
Scompenso
Tutti I trials
(-39%)
A favore della terapia
A favore del controllo
Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-796.
Dilemma della
terapia antiipertensiva
> 80
anni
RISCHI
BENEFICI
Disegno e Pazienti
+ perindopril
4 mg
50%
+ perindopril 2 mg
25%
Indapamide 1.5 mg LP
25%
Target PA
PAS < 150 mm Hg
PAD < 80 mm Hg
Placebo
3.845 pz
randomizzati Placebo
+ Placebo
+ Placebo
M- 2
M- 1
M0
M3
M6
M9
M12
M18
M24
M60
Risultati