Relazione ASL Milano 2
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CORTE DEI CONTI SEZIONE REGIONALE DI CONTROLLO PER LA LOMBARDIA Relazione sulla Gestione dell’Azienda Sanitaria Locale “Milano 2” Consigliere Antonio Caruso Relazione al Consiglio Regionale (ai sensi dell’art. 3, legge 14 gennaio 1994 n. 20 e dell’art. 7 della legge 5 giugno 2003, n. 131) Hanno collaborato all’elaborazione della relazione: Maria Grazia Mei, Rita Gasparo, Marco Magenga con il supporto di: Francesca Brescia 2 RELAZIONE SULLA GESTIONE DELL’ASL MILANO 2 (anno 2003) Premessa ..................................................................................................... 6 L’Organizzazione dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 .....................................10 La struttura ............................................................................................10 I Distretti .................................................................................15 I Dipartimenti ...........................................................................20 Il personale ............................................................................................52 Consistenza e composizione .......................................................52 La programmazione delle assunzioni ...........................................55 Il piano delle assunzioni nel 2003................................................57 Gli aspetti economico-finanziari ......................................................................62 Il sistema contabile delle ASL ....................................................................62 Il bilancio di esercizio delle ASL. ................................................................62 La riclassificazione e l’analisi del bilancio. ...................................................64 Lo stato patrimoniale.................................................................64 Il conto economico ....................................................................67 Il bilancio riclassificato dell’ASL Milano 2.....................................................68 Indici di liquidità .......................................................................71 Indici di struttura finanziaria.......................................................72 Indici di solidità patrimoniale ......................................................75 Indici del conto economico .........................................................78 La composizione della spesa .....................................................................81 La programmazione aziendale ........................................................................87 Il quadro normativo .................................................................................87 Le fonti ....................................................................................87 Gli atti della programmazione regionale .......................................89 Gli strumenti della programmazione aziendale.............................................91 L’atto di organizzazione e funzionamento aziendale .......................91 Il Piano Strategico Triennale.......................................................92 Gli atti aziendali dell’ASL Milano 2..............................................................93 3 Il Piano Strategico Triennale.......................................................93 Il Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale ...................94 Il quadro programmatico dell’ASL Milano 2 .................................................94 Gli obiettivi aziendali d’interesse regionale per il 2003 ...................94 Gli indirizzi strategici della Direzione Generale ..............................97 Il budget 2003 e l’attuazione degli obiettivi specifici ......................98 Lo stato di attuazione della programmazione 2003 .................................... 133 Il sistema di programmazione e controllo ...................................................... 150 Il controllo interno ................................................................................. 150 Il controllo di gestione e i suoi strumenti.................................... 150 a) Il budget ........................................................................ 151 b) La contabilità analitica ..................................................... 154 c) Il sistema di reporting ...................................................... 158 Il controllo della qualità ........................................................... 161 La valutazione del personale dirigenziale.................................... 164 Il controllo di regolarità amministrativa e contabile .................................... 169 Il controllo strategico ............................................................................. 172 L’erogazione delle prestazioni sanitarie.......................................................... 174 L’organizzazione del servizio sul territorio ................................................. 174 La medicina di base ............................................................................... 187 L’assistenza ospedaliera: offerta e domanda ............................................. 199 Capacità di attrazione, indice di fuga e prestazioni per cittadini residenti ...... 257 L’attività di controllo sul sistema sanitario...................................................... 281 Il controllo sulle prestazioni erogate......................................................... 282 Il controllo dei ricoveri ............................................................. 282 Il controllo delle prestazioni ambulatoriali .................................. 286 La verifica periodica dei requisiti di accreditamento.................................... 287 Il controllo dei laboratori.......................................................... 288 Il controllo delle strutture ospedaliere........................................ 288 Il servizio ispettivo per il controllo interno................................................. 289 La verifica dei tempi di attesa. ................................................................ 290 Conclusioni ................................................................................................ 313 Allegati...................................................................................................... 319 Glossario ................................................................................................... 320 4 5 PREMESSA Con la delibera 9/2003, la Sezione regionale di controllo per la Lombardia, nell’adunanza del 19 novembre 2003, ha approvato il programma di controllo successivo sulla gestione, da svolgere nel 2004, concernente, tra l’altro, la gestione dei servizi attinenti alla sanità e la gestione dell’Azienda sanitaria locale “Milano 2”. Con la successiva ordinanza 9/2003 del Presidente, in data 2 dicembre, le relative indagini sono state affidate allo stesso Magistrato istruttore, il quale ha stabilito di condurle separatamente, richiedendo la collaborazione rispettivamente degli uffici regionali e di quelli dell’ASL Milano 2, e di concluderle con due distinte relazioni, da inviare entrambe al Presidente del Consiglio regionale, ai sensi dell’art. 3, commi 5 e 6, della legge 14 gennaio 1994, n. 20. Infatti la relazione sull’ASL va intesa come una verifica in concreto del funzionamento del Sistema sanitario regionale e dello stato di attuazione della normativa, statale e regionale, del settore. La presente relazione riporta la sintesi dell’indagine effettuata nel corso del 2004 relativamente alla gestione dell’Azienda sanitaria locale Milano 2 e le valutazioni conclusive. Trattandosi del primo anno in cui è stata presa in esame la gestione di una singola Azienda, si è cercato, ove possibile, di raccogliere una serie storica di dati per poter effettuare confronti con gli anni precedenti, ovvero di confrontare gli elementi acquisiti dall’ASL Milano 2 con quelli forniti dalla Direzione generale sanità sul complesso delle Aziende. L’indagine è stata condotta principalmente sugli atti acquisiti dalla Direzione amministrativa dell’ASL Milano 2, cui è stata richiesta, con nota n. 2051 del 12 maggio 2004, la seguente documentazione: 1. piano di organizzazione e funzionamento aziendale; 2. piano strategico triennale a partire dal 2002; 3. organigramma dell’Azienda e delle sue articolazioni; 4. relazione del Direttore Generale anno 2003; 5. verbali del collegio sindacale anni 2002 e 2003; 6. eventuali regolamenti, emanati ai sensi del punto 4 della delibera della Giunta regionale 8 agosto 2003, n. 7/14049, concernenti: 7 • disciplina degli acquisti di beni e servizi; • formazione del bilancio aziendale; • criteri per la tenuta della contabilità aziendale; • libera professione; 7. piano annuale di formazione professionale; 8. relazione sugli esiti delle valutazioni periodiche del personale e dei dirigenti; 9. report trimestrali sulla gestione del personale, con indicazione del numero medio dei dipendenti in servizio e del relativo costo; 10. nota esplicativa del piano delle assunzioni per il 2003 e 2004; 11. eventuale regolamento per l’attribuzione delle posizioni organizzative; 12. contratti collettivi integrativi aziendali per gli anni 2002-2003, ove conclusi; 13. budget degli investimenti ai sensi della L.R. 32/2002; 14. piano dei conti e rendiconti trimestrali e relativa certificazione anno 2003 e 2004; 15. bilanci d’esercizio ripartiti nel conto economico, stato patrimoniale e nota integrativa anno 2003; 16. bilancio pluriennale di previsione a partire dal 2003; 17. bilancio preconsuntivo 2004 e relazione di accompagnamento, contestualmente all’inoltro all’Amministrazione regionale; 18. bilancio preventivo economico 2002, 2003 e 2004; 19. eventuali piani di rientro dei disavanzi; 20. documenti elaborati ai sensi dei paragrafi 6.3.4 e 6.3.5 della citata DGR n. 7/14049 relativamente al 2003 e 2004; Inoltre si tratta di un settore che, dal punto di vista contabile, economico ed organizzativo, pur presentando affinità con le imprese di produzione di servizi, se ne differenzia sia per la tipologia dei servizi offerti, sia per l’ambito in cui tali servizi sono scambiati. Inoltre è in corso la trasformazione, avviata con il Piano sociosanitario regionale 2002-2004, che da aziende che svolgono attività mista, di erogazione e acquisto di prestazioni sanitarie, ha attribuito alle ASL la caratteristica di enti di programmazione, acquisto e controllo dei soggetti, pubblici e privati, operanti nel settore. 8 La Sezione pertanto si è occupata innanzitutto dell’organizzazione dell’ASL Milano2, quindi della consistenza del personale nel periodo 2001-2003 e della programmazione delle assunzioni. Sono poi stati esaminati gli aspetti finanziari della gestione aziendale. L’analisi economico finanziaria dell’ASL Milano 2 negli esercizi di riferimento è stata condotta sui bilanci riclassificati secondo criteri finanziari, sui quali sono stati calcolati i valori di alcuni indicatori, comparati poi in ragione d’anno, con riferimento ai predetti esercizi, e in rapporto a valori ideali di riferimento, in modo da verificarne eventuali scostamenti. E’ stata altresì esaminata la composizione della spesa dell’ASL, ripartita nelle varie voci di costo, che è stata confrontata con i dati regionali e quelli delle altre Aziende. Si è trattato quindi della programmazione aziendale, con approfondimenti sull’attuazione degli obiettivi specifici. E’ stato quindi illustrato ampiamente il sistema di programmazione e controllo e il suo funzionamento. Ampio spazio è stato dato quindi all’erogazione delle prestazioni sanitarie nell’ambito del territorio di riferimento, con approfondimenti sulla medicina di base, sull’assistenza ospedaliera, sulla capacità di attrazione, l’indice di fuga e le prestazioni per cittadini residenti nel territorio dell’ASL. Infine, come già segnalato nella relazione sulla gestione del Servizio sanitario regionale, si osserva che in alcune tabelle sono stati indicati dati provvisori in quanto non sono stati resi disponibili dall’ISTAT i dati sulla popolazione al 1° gennaio 2003. 9 L’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA SANITARIA LOCALE MILANO 2 La struttura Le linee guida inerenti l’assetto organizzativo delle ASL sono state formulate, con la D.G.R. 34726 del 20/2/98, così come previsto dall’art. 8 della già citata l.r. 31/97. Tali indicazioni si pongono l’obiettivo di delineare un quadro di riferimento comune su tutto il territorio regionale nel rispetto delle specifiche autonomie e peculiarità aziendali. Infatti, se è compito dei Direttori generali delle varie aziende elaborare il piano di organizzazione, lo stesso deve essere sottoposto all’approvazione della Direzione generale Sanità della Regione che come previsto dalla D.G.R. 34437 del 4.2.98, svolge funzione di coordinamento La D.G.R. n.14049/2003, inoltre, contiene le direttive per la realizzazione del Piano di Organizazione e Funzionamento Aziendale (P.O.F.A.), che deve definire gli assetti organizzativi dell’Azienda e particolarmente: • organigramma; • articolazioni organizzative; • individuazione dei distretti; • individuazione dei presidi; • individuazione dei dipartimenti; • definizione dei servizi; • definizione delle unità operative; • definizione dei settori funzionali; • caratteristiche generali delle attività da svolgere. I documenti dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2, da cui si evince il recepimento di tali direttive e, quindi, l’organizzazione sono: • Il Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale (P.O.F.A.), adottato con delibera n° 8 del Direttore Generale il 19 gennaio 2004, e approvato dalla Giunta regionale con DGR 17187 del 16 aprile 2004 con i relativi allegati: 10 1. organigramma delle strutture complesse 2. organigrammma completo del Dipartimento ASSI 3. organigramma fino a livello delle struture semplici 4. funzionigramma Aziendale composto da 29 schede relative alla descrizione delle funzioni e dell’organizzazione delle Strutture Complesse dell’Azienda: Dipartimenti Servizi e Distretti. • Il primo provvedimento attuativo del P.O.F.A. adottato con deliberazione n° 142 del Direttore Generale il 25 marzo 2004 e pubblicato all’Albo Pretorio dell’Asl Provincia di Milano 2. Dal P.O.F.A. si ricavano: A) Principi Generali dell’organizzazione e del funzionamento dell’Asl (art. 11 del P.O.F.A.): l’organizzazione e il funzionamento dell’azienda, nonché l’attività delle articolazioni organizzative aziendali, sono informati ai seguenti criteri: a) autonomia e responsabilità professionale b) autocontrollo c) flessibilità d) sistematicità informativa e) tempestività f) trasparenza g) rispetto della privacy h) efficacia e appropriatezza interna ed esterna i) efficienza tecnologica e comportamentale j) qualità delle prestazioni k) economicità l) sicurezza nei processi di lavoro m) cultura della manutenzione e del servizio n) inoffensività del servizio 11 o) diversificazione dei servizi e differenziazione delle linee di produzione, in funzione delle analisi della “domanda” di salute p) separazione delle responsabilità di tutela e di commitenza da quelle di produzione, dei servizi sanitari q) attribuzione dei livelli decisionali coerenti con i livelli di responsabilità r) collegamento operativo con le altre aziende sanitarie ed ospedaliere regionali, con le altre organizzazioni sanitarie e con il volontariato. B) L’articolazione in Strutture Organizzative, che possono essere Complesse o Semplici (art. 12 POFA): • le Strutture Complesse esercitano funzioni aziendali di rilevanza strategica rispetto alla mission aziendale, con complessità e specializzazione delle materie trattate, rilevanza delle risorse economiche assegnate, capacità produttiva e di attività non di routine, autonomia e responsabilità, interdisciplinarità, sistemi di relazioni e di servizi sul territorio; • le Strutture Semplici sono definite in base alle caratteristiche delle funzioni della struttura organizzativa di appartenenza e all’esigenza di massimizzare l’efficacia e l’efficienza delle attività e delle funzioni a cui sono preposte risorse professionali e organizzative. Nel prospetto che segue è riportato l’organigramma delle strutture complesse dell’ASL Milano 2. 12 Legame Strutturale Legame Contrattuale Strutture ASL MilanoDue ORGANIGRAMMA delle strutture complesse Complesse Dipartimento Dipartimento Prevenzione Prevenzione Medica Medica Risorse Umane e Finanziarie Igiene e Sanità Pubblica Dipartimento Dipartimento Prevenzione Prevenzione Veterinaria Veterinaria Dipartimento Dipartimento Cure Cure Primarie Primarie Dipartimento Dipartimento Programmazione Programmazione Acquisto e Controllo Acquisto e Controllo Dipartimento Dipartimento ASSI ASSI Vigilanza e Accreditamento Servizio Assist. Farmaceutica Sanità Animale Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Milano 2 Controllo Consumi e NOC Prevenzione Ambienti Lavoro Disabili Servizio Assist. Medica di base Igiene Alimenti Animali Anziani Collegio Sindacale Igiene Alimenti Approvvigionamenti e Logistica Medicina Prev. Comunità Servizio Assist. Protesica Igiene Allevamenti Accreditamento e Contratti Dipendenze Convenzioni e Famiglia supporto amm.vo DIREZIONE STRATEGICA Area distrettuale 1 Conferenza dei Sindaci Distretto Distretto Paullo Paullo Affari Generali e Protocollo Distretto Distretto S.S.Giuliano Giuliano Area distrettuale 2 Distretto Distretto Cernusco Cernusco Distretto Distretto Pioltello Pioltello Distretto Distretto Melzo Melzo Area distrettuale 3 Distretto Distretto Binasco Binasco Distretto Distretto Rozzano Rozzano - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia 13 Come appare dal grafico, l’ASL Mi 2, conformemente alla normativa regionale, ha un duplice modello organizzativo a matrice orizzontale/verticale e territoriale/funzionale. Al distretto è attribuito il ruolo della tutela del diritto alla salute del cittadino ed in particolare di sovraintendere al sistema socio-sanitario attraverso il governo della domanda, il controllo e la vigilanza sull’offerta sanitaria e sociosanitaria, nonché, attraverso il coordinamento e l’integrazione sul territorio, il governo delle attività gestite dirtettamente dai dipartimenti dell’ASL. Ai servizi dipartimentali e degli uffici in staff è attribuito il ruolo di presidiare i processi ed esercitare le amministrative. 14 funzioni sanitarie, socio-sanitarie e I Distretti Il Distretto è una Struttura Complessa con autonomia tecnico-funzionale che garantisce le cure primarie ai residenti e assicura i livelli essenziali di assistenza. La gestione del Distretto è posta in capo a un responsabile, che risponde al Direttore Generale dell’ASL. I Distretti sono definiti con delibera separata del Direttore Generale, su parere della Conferenza dei Sindaci, come previsto dall’art. 6, comma 7, della l.r. 31/97. Attualmente, come evidenziato nella seguente tabella, il territorio di competenza dell’Asl Mi 2 è ripartito in sette Distretti Socio-Sanitari, articolati in presidi, unità operative che si configurano come strutture semplici (art. 13 P.O.F.A.), in base a criteri di omogeineità territoriale, storica e culturale. 15 ASL Milano 2- Ripartizione per Distretto dei Presidi e dei Comuni Distretto n.1 Paullo Presidi Paullo Peschiera Borromeo S. Giuliano M.se Melegnano S. Donato M.se n.2 San Giuliano Milanese n.3 Pioltello n.4 Cernusco Sul Naviglio n.5 Melzo n. 6 Binasco, n.7 Rozzano Pioltello Segrate Vimodrone Cernusco S/N Cassina de’ Pecchi Gorgonzola Comuni di appartenenza per territorio Mediglia – Pantigliate – Paullo – Peschiera Borromeo – Tribiano. Carpiano – Cerro al Lambro – Colturano – Dresano – Melegnano – San Donato M.se – San Giuliano M.se – San Zenone al Lambro – Vizzolo Predabissi. Pioltello – Rodano – Segrate, Vimodrone. Bellinzago – Bussero – Cambiago, Carugate – Cassina de Pecchi – Cernusco sul Naviglio – Gessate, Gorgonzola – Pessano con Bornago. Cassano D’Adda – Inzago – Liscate – Melzo - Pozzuolo Martesana – Truccazzano – Vignate – Settala Melzo Cassano d’Adda Binasco Lacchiarella Pieve Emanuele Binasco – Casarile – Lacchiarella – Noviglio - Pieve Emanuele – Vernate - Zibido San Giacomo. Rozzano – Locate di Triulzi – Opera Locate di Triulzi – Basiglio – Opera Rozzano. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 16 ASL Milano 2 - Ripartizione territoriale dei distretti Area distrettuale 1 Area distrettuale 2 Area distrettuale 3 Area distrettuale 4 Area distrettuale 5 Area distrettuale 6 Area distrettuale 7 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 17 Distretti Veterinari I Distretti Veterinari sono strutture semplici, individuate nei distretti di Rozzano (corrispondente ai distretti socio-sanitari di Binasco, Paullo, Rozzano e San Giuliano) e di Melzo (corrispondente ai distretti socio-sanitari di Cernusco, Melzo e Pioltello). ASL Milano 2- Distretti Veterinari Distretto Veterinario Distretti di appartenenza per territorio Rozzano Binasco, Paullo, Rozzano, San Giuliano Melzo Cernusco s/N, Melzo, Pioltello - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Le Aree distrettuali Conformemente all’art. 24 del P.O.F.A., le Aree distrettuali raggruppano i Distretti ai fini dell’integrazione della medicina di famiglia con le strutture dell’Asl. All’interno dell’Asl Mi 2 sono istituite tre Aree distrettuali: • Area 1: Distretti 1 e 2; • Area 2: Distretti 3, 4 e 5; • Area 3: Distretti 6 e 7; Di seguito è riportato un prospetto riassuntivo, tratto dal Funzionigramma aziendale allegato al P.O.F.A., nel quale sono indicate le funzioni e i compiti propri del Distretto socio-sanitario. 18 DISTRETTO Struttura complessa Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali E’ la dimensione organizzativa che assicura i Livelli essenziali di assistenza sanitari e socio sanitari ed è il contesto territoriale delle cure primarie nel quale i MMG e PLS provvedono al governo clinico della domanda. Sovraintende al funzionamento del sisitema sanitario, socio sanitario e, in sistematica collaborazione con i MMG e PLS, governa la domanda ai fini della qualità, della tempestività e dell’economicità dei servizi e delle prestazioni. E’ il riferimento diretto dei Sindaci e dell’Assemblea distrettuale dei sindaci. E’ il riferimento dei cittadini ai fini della pubblica tutela e delle relazioni con il pubblico. Ha l’accesso a tutte le strutture pubbliche e private accreditate o convenzionate presso le quali si erogano servizi e prestazioni a favore dei cittadini residenti nei Comuni del distretto di competenza. Ha competenza in materia di applicazione di sanzioni amministrative ai sensi della L.R. n. 11/2003, così come stabilito nel regolamento aziendale. Gerarchico: Direttore Sanitario. Funzionale: Supporto alla Direzione Strategica, Dipartimenti, servizi e unità operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 19 I Dipartimenti Nell’Asl Mi 2 le attività socio-sanitarie e socio-assistenziali, ai sensi dell’art. 8, comma 2, della l.r. 31/97, sono ordinate per funzioni in 5 Dipartimenti istituiti dall’art. 13, comma 8, del P.O.F.A.: • Dipartimento di Prevenzione Medica; • Dipartimento di Prevenzione Veterinaria; • Dipartimento delle Cure Primarie; • Dipartimento di Programmazione, Aquisto e Controllo (PAC); • Dipartimento per le Attività Socio-Sanitarie Integrate (ASSI); I Dipartimenti sono Strutture Complesse che hanno autonomia organizzativa, autonomia finanziaria, in quanto gestiscono un budget assegnato dalla Direzione Generale, e autonomia tecnico/funzionale, nel rispetto delle regole del Piano di Organizzazione dell’Asl. Sono suddivisi, in base alle funzioni di pianificazione, programmazione, valutazione e controllo, in Servizi (Strutture Complesse) e Unità Operative (Strutture Semplici), come di seguito elencate: 20 Dipartimenti Strutture Complesse Dipartimento Servizio Struttura Complessa Unità Operativa Struttura Semplice Igiene degli ambienti confinati e contesto urbano Medicina legale Igiene e Sanità Pubblica ISP Melegnano ISP Melzo ISP Rozzano Osservatorio Epidemiologico Dipartimento di Prevenzione Medica Medicina Preventiva di Comunità ed Epidemiologia Medicina sportiva Età Evolutiva Malattie Cronicodegenerative Igiene degli Alimenti e della Nutrizione IAN di Melegnano IAN di Melzo Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro Sanità Animale Prevenzione Veterinaria Igiene Alimenti di Origine Animale Igiene degli Allevamenti e delle Produzioni Zootecniche PSAL di Melegnano PSAL di Rozzano PSAL di Gorgonzola Rozzano - per i distretti di Binasco e Rozzano Melzo - per i distretti di Cernusco s/N Melzo Pioltello Melegnano - per i distretti di Paullo San Giuliano M.se Rozzano - per i distretti di Binasco e Rozzano Melzo - per i distretti di Cernusco s/N Melzo Pioltello Melegnano - per i distretti di Paullo San Giuliano M.se Rozzano - per i distretti di Binasco e Rozzano Melzo - per i distretti di Cernusco s/N Melzo Pioltello Melegnano - per i distretti di Paullo San Giuliano M.se Assistenza Farmaceutica Medicina di Base Cure Primarie Assistenza Protesica Convenzioni e Supporto Amministrativo Programmazione Acquisto e Controllo PAC Controllo Consumi e Noc Accreditamento e Contratti - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 21 DIPARTIMENTO A.S.S.I. DIPARTIMENTO SERVIZIO Strutture Complesse UNITA’ OPERATIVA Struttura Semplice Cure domiciliari/ADI Territoriale delle dipendenze Programmazione Coordinamento Qualità Territoriale alcologia Territoriale tossicodipendenze Sert di Vizzola Predabissi Sert di Rozzano Sert Carcere di Opera Consultori Familiari Famiglia Interventi ad alta Integrazione A.S.S.I. Assistenza Socio-Sanitaria Integrata Interventi Territoriali Anziani Inserimenti Lavorativi Disabili Concessione Provvidenze Economiche agli Invalidi Vigilanza e Accreditamento Autorizzazione Accreditamento e Qualità - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Segue l’organigramma del Dipartimento A.S.S.I. 22 ASL Milano 2 - Organigramma generale del dipartimento A.S.S.I. DIREZIONE SOCIALE UFFICIO PROGRAMMAZIONE UFFICIO SEGRETRIA ASSI (Ufficio) E CONTROLLO (in staff) COMITATO DIREZIONE DIPARTIMENTO DI DIPARTIMENTO U. O. GESTIONE RISORSE ASSI (U.O. semplice) COORD. INTERISTIT. UFFICI PIANO U. O. TERRITORIALE ASSI NORD (U.O. semplice) UNITA’ FUNZIONALE P.A.C. ASSI DIPARTIMENTO TECNICO FUNZIONALE DIPENDENZE U. O. TERRITORIALE ASSI CENTRO (U.O. semplice) SERVIZIO TERRITORIALE DIPENDENZE (Struttura complessa) U.O. Cure domiciliari/Adi (U. O. semplice) Ufficio Coordinamento équipe territoriale Adi U.O. Programmazione, coordinamento e qualità (U.O. semplice) U. O. TERRITORIALE ASSI SUD (U.O. semplice) Ufficio di supporto tecnico/amministrativo Ufficio Monitoraggio e verifica progettuale U.O. SerT – sede di Rozzano (U.O. semplice) U.O.Territoriale. Tossicodipendenze (U.O. semplice) U.O. SerT - sede Carcere di Opera (U.O. semplice) U.O. Territoriale Alcologia (U.O. semplice) U.O. SerT – sede di Vizzolo Predabissi (U.O. semplice) SERVIZIO FAMIGLIA (Struttura complessa) U.O Consultori Familiari (U.O. semplice) U.O interventi ad alta integrazione (U.O. semplice) SERVIZIO ANZIANI (Struttura complessa) Ufficio di supporto tecnico/amministrativo Ufficio Monitoraggio e verifica progettuale 23 U.O. Interventi Territoriali (U.O. semplice) Ufficio Programmazione e coordinamento SERVIZIO DISABILI (Struttura complessa) U.O. Inserimenti Lavorativi (U.O. semplice) U.O. Conc. Provv. Economiche agli Invalidi (U.O. semplice) Ufficio Programmazione e coordinamento Ufficio Coordinamento Strutture a gestione diretta SERVIZIO VIGILANZA E ACCREDITAMENTO (Struttura complessa) Ufficio Programmazione e coordinamento U.O. Autorizzazioni, accreditamento e qualità (U.O. semplice) Di seguito per ogni dipartimento si illustreranno le funzioni, l’organizzazione, le principali linee di attività e le relative responsabilità. Dipartimento di Prevenzione Medica SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBLICA Struttura Complessa Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di Funzioni nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine ambientale, alimentare e lavorativa, sportiva Assicura le attività di competenza nei distretti; il piano di Responsabilità monitoraggio e controllo per l’anno successivo 5 Unità Organizzative (Strutture Semplici) U.O. di Melzo, Organizzazione Melegnano, Rozzano e U.O. Igiene degli ambienti confinati e contesto urbano e U.O. Medicina Legale Prevenzione e profilassi malattie infettive; Profilassi tubercolosi; Profilassi internazionale; vigilanza sulle attrezzature Compiti Principali sportive ludiche; Accertamenti igienico sanitari negli ambienti di vita, sulle comunità, sugli edifici; tutela la qualità delle acque per il consumo umano e di balneazione; Gerarchico: Direttore Dipartimento di Prevenzione Medica. Rapporti Interfunzionali Funzionale: Comitato di Dipartimento e Presidi di Distretto - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO MEDICINA PREVENTIVA DELLE COMUNITA’ ED EPIDEMIOLOGIA Struttura Complessa Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di Funzioni nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine ambientale, alimentare e lavorativa, sportiva Assicura le attività di competenza nei distretti. Adotta il Responsabilità piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo U.O. Osservatorio Epidemiologico; U.O. Medicina dello Organizzazione Sport; U.O. Età Evolutiva; U.O. Malattie cronico/degenerative. Elabora i dati epidemiologici, descrive la distribuzione delle malattie, definisce le priorità di intervento sanitario; Compiti Principali Coordina le attività per gli interventi a favore degli alunni portatori di handicap; Promuove stili di vita secondo i programmi regionali. Gerarchico: Comitato di Dipartimento e Presidi di Distretto. Rapporti Interfunzionali Funzionale: Comitato di dipartimento e i Presidi di Distretto. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del 24 controllo per la Lombardia. SERVIZIO IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE Struttura Complessa Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di Funzioni nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine ambientale, alimentare e lavorativa, sportiva. Assicura le attività di competenza nei distretti. Adotta il Responsabilità piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo U.O. IAN di Melegnano Organizzazione U.O. IAN di Melzo Vigilanza sulle bevande e sugli alimenti e sulle imprese che le producono; Prevenzione nelle intossicazione da funghi; Attività di Consulenza e controllo proprie dell’Ispettorato Micologico Compiti Principali Tenuta dei Registri per le attività dei prodotti fitosanitari; Pareri tecnici relativi ai Regolamenti Comunali di Igiene; Informazione ed educazione sanitaria sull’igiene degli alimenti; Interventi sulla ristorazione collettiva Gerarchico:Direttore Dipartimento di Prevenzione Medica. Funzionale:Comitato di dipartimento, Presidi di Distretto e Rapporti Interfunzionali il Dipartimento di Prevenzione Veterinaria in particolare per l’igiene degli alimenti e della nutrizione - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 25 PREVENZIONE E SICUREZZA NEGLI AMBIENTI DI LAVORO Struttura Complessa Funzioni Responsabilità Organizzazione Compiti Rapporti Assicura l’attività di prevenzione collettiva e di tutela della salute della popolazione attraverso azioni volte ad individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine umana, in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine ambientale, alimentare, sportiva, secondo la normativa vigente. Assicura il funzionamento delle attività di competenza dei distretti dell’ASL. Adottano entro i termini dell’adozione del budget, il piano di monitoraggio e controllo di competenza per l’anno successivo. U.O. di Melegnano, Gorgonzola e Rozzano. Controlla lo stato di salute dei lavoratori e i fattori di rischio e di pericolosità negli ambienti di lavoro; Verifica la compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamento industriale con le esigenze di tutela dell’ambiente di lavoro e la difesa della salute dei lavoratori; Predispone mappe di rischio per il territorio regionale; Esercita funzioni di vigilanza e ispezione; Vigila sulle macchine, impianti, e mezzi di protezione prodotti, installati o utilizzati nel territorio di competenza dell’Asl. Controlla la produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas tossici e delle altre sostanze pericolose. Controlla l’idoneità dei locali e delle attrezzature per il commercio ed il deposito di sostanze radioattive e degli apparecchi generatori di radiazioni ionizzanti. Controlla la radioattività ambientale. Effettua la vigilanza programmata sulle norme di prevenzione infortuni. Gerarchico: Direttore Dipartimento di Prevenzione Medica. Funzionale: Comitato di Diaprtimento e i Presidi di Distretto. Interfunzionali - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 26 Dipartimento di Prevenzione Veterinario SERVIZIO IGIENE ALLEVAMENTI E PRODUZIONE ZOOTECNICA Struttura complessa Funzione Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine animale. Responsabilità Assicura le attività di competenza nei distretti. Adotta il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo Organizzazione Unità Operative di Gorgonzola, Melzo e Rozzano. Vigila sul benessere animale; Vigila sulla distribuzione e utilizzazione dei farmaci veterinari; Vigila sulle attività di produzione e distribuzione del latte; Compiti Vigila sull’utilizzo di avanzi animali destinati all’alimentazione del bestiame; Controlla la sperimentazione sugli animali; Assicura l’educazione sanitaria. Gerarchico: Direttore di Dipartimento di Prevenzione Veterinario Rapporti Funzionale: Comitato di Dipartimento, Presidi di Distretto e Interfunzionali il Dipartimento di Prevenzione Medica in particolare per l’igiene degli Alimenti - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia 27 SERVIZIO IGIENE DEGLI ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE Struttura Complessa Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine animale. Funzioni Responsabilità Organizzazione Compiti Rapporti Interfunzionali Assicura le attività di competenza nei distretti. Adotta il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. Unità Operative di Gorgonzola, Melzo e Rozzano. Controlla gli impianti di produzione commercializzazione e somministrazione degli alimenti di origine animale; controlla le carni, il latte, le uova, e prodotti ittici; Vigila sulla raccolta, trasformazione e risanamento dei rifiuti della lavorazione degli alimenti di origine animale; Assicura l’educazione sanitaria ed alimentare. Gerarchico: Direttore di Dipartimento di Prevenzione Veterinario Funzionale: Comitato di Dipartimento, Presidi di Distretto e il Dipartimento di Prevenzione Medica in particolare per l’igiene degli alimenti - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 28 SERVIZIO DI SANITÀ ANIMALE Struttura complessa Funzioni Prevenzione e tutela della salute della popolazione, attraverso l’individuazione e la rimozione delle cause di nocività e malattia in tutte le realtà in cui la salute pubblica è sottoposta a rischi di origine animale. Responsabilità Assicura le attività di competenza nei distretti. Adotta il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. Organizzazione Compiti Rapporti Interfunzionali Unità Operative di Gorgonzola, Melzo e Rozzano. Svolge attività di profilassi delle malattie infettive e parassitarie degli animali; Controlla il randagismo e l’igiene urbana veterinaria; Svolge attività di identificazione degli animali e degli allevamenti; Controlla la fauna terrestre ed acquatica anche nelle aree protette; Vigila sui trattamenti immunizzanti, sulle inoculazioni diagnostiche e sulla esecuzione di piani volontari di profilassi di malattie infettive e parassitarie; Controlla l’ eliminazione e/o riutilizzazione degli animali morti o abbattuti; Emana provvedimenti autorizzativi. Assicura l’educazione sanitaria per quanto di propria competenza. Gerarchico: Direttore di Dipartimento di Prevenzione Veterinario. Funzionale: Comitato di Dipartimento, Presidi di distretto e il Dipartimento di Prevenzione Medica in particolare per l’igiene degli alimenti. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 29 Dipartimento delle Cure Primarie SERVIZIO DI ASSISTENZA SPECIALISTICA PROTESICA Struttura Complessa Dirette ad assicurare l’assistenzza protesica non ospedaliera Assicura le attività dei Distretti, adotta il budget e il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. Responsabilità In raccordo con i Dipartimenti PAC e ASSI supporta i Distretti per l’assistenza domiciliare e per l’aspetto sociosanitario Erogazione di assistenza protesica per l’aspetto sanitario e degli ausili. Verifica dell’appropriatezza delle prescrizioni medico Compiti specialistiche. Commissione di Prima Istanza per il riconoscimento dell’invalidità civile. Gestione e controllo degli stati di Inabilità al lavoro Gerarchico: Direttore Dipartimento Cure Primarie Rapporti Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto Interfunzionali e Dipartimento di PAC e ASSI - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Funzioni SERVIZIO DI ASSISTENZA MEDICA DI BASE Struttura Complessa Funzioni Attività dirette ad assicurare l’assistenza medica primaria 30 Assicura l’attività di competenza nei distretti dell’ASL. Il dipartimento e i servizi adottano, entro i termini il budget il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. Il Responsabilità dipartimento e i servizi, in raccordo con il dipartimento PAC, supportano i distretti nel governo della domanda e si raccordano con il dipartimento ASSI per gli aspetti relativi all’assistenza domiciliare e per gli aspetti di integrazione socio-sanitaria. Definisce gli ambiti territoriali di medicina generale, pediatrica e di guardia medica con relativa fissazione del numero dei medici iscrivibili, e definisce gli orari di medicina dei servizi nei vari presidi. Svolge attività di gestione economica e giuridica del personale convenzionato esterno; controlla i requisiti per le convenzioni degli studi professionali, e di congruità delle prestazioni erogate Tiene e aggiorna gli elenchi dei cittadini iscritti, scelta e revoca del medico di fiducia, cura i rapporti con i comuni e il settore Informatico della Regione. Garantisce assistenza sanitaria ai cittadini italiani all’estero e degli stranieri in Italia, il trasferimento per cure all’estero Compiti presso centri di altissima specializzazione, cura i rapporti con i Centri Regionali di Riferimento. Rilascia gli attestati di esenzione ticket, rinnovi e duplicati, cura i collegamenti con i centri autorizzativi periferici, medici, prescrittori e servizio farmaceutico. Esamina ed approva i programmi di assistenza programmata domiciliare in favore dei soggetti non ambulabili. Esamina le proposte e le eventuali autorizzazioni per l’erogazione gratuita di presidi, prodotti dietetici Garantisce assistenza ai nefropatici, assistenza indiretta per prestazioni usufruite in Italia e all’estero e i rimborsi . Cura dei rapporti, collaborazione e controllo dei medici di base, pediatri di libera scelta, medici della medicina dei servizi e di guardia medica. Gerarchico: Direttore Dipartiemnto Cure Primarie Rapporti Funzionale: Comitato Dipartimento, presidi di Distretto e Interfunzionali Dipartimento di PAC e ASSI - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 31 SERVIZIO DI ASSISTENZA FARMACEUTICA Struttura Complessa Dirette ad assicurare l’assistenzza farmaceutica attraverso le Farmacie pubbliche e private convenzionate e la sua razionalizzazione per il contenimento della spesa nell’ambito terrritoriale. Assicura le attività dei Distretti, adotta il budget e il piano Responsabilità di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. In raccordo con i Dipartimenti PAC e ASSI supporta i Distretti per l’assistenza domiciliare e per l’aspetto socio-sanitario. Elabora il piano di informazione scientifica e di educazione sul farmaco Svolge documentazione e informazione sui farmaci per gli operatori e i cittadini Esegue vigilanza sul Farmaco rischi/benefici attraverso gli operatori sanitari Stima l’incidenza e la rilevanza clinica delle reazioni Compiti avverse ai farmaci Sorveglia la corretta applicazione delle convenzioni nazionali per l’assistenza farmaceutica Compie studi epidemiologici delle prescrizioni farmaceutiche anche al fine di una razionalizzazione della spesa farmaceutica Attività di istruttoria sulle farmacie – regola l’apertura delle farmacie dispensari farmaceutici e farmacie succursali. Gerarchico: Direttore Dipartimento Cure Primarie Rapporti Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto e Interfunzionali Dipartimento diPAC e ASSI - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Funzioni 32 SERVIZIO AMMINISTRATIVO E CONVENZIONI Struttura Complessa Funzioni Amministrative e di supporto al dipartimento Cure Primarie. Assicura le attività dei Distretti, adotta il budget e il piano di monitoraggio e controllo per l’anno successivo. In Responsabilità raccordo con i Dipartimenti PAC e ASSI supporta i Distretti per l’assistenza domiciliare e per l’aspetto socio-sanitario. Cura le attività amministrative relative: • alla rilevazione degli ambiti territoriali di scelta della Medicina Generale della Pediatria e l’individuazione delle ore carenti di attività di medicina di base, pediatria di libera scelta, continuità assistenziale, medicina dei servizi ed attività territoriale programmata • alla gesione del rapporto economico/giuridico con le cattegorie sanitarie convenzionate e con i Compiti medici fiscali • all’iscrizione al S.S.N. scelta e revoca medico di base, ai ricettari , rimborsi per spese di trasporto dializzati, visite mediche occasionali, dialisi in località turistiche, dialisi domiciliari, prestazioni agli invalidi di guerra, assistenza sanitaria ai cittadini italiani all’estero e agli stranieri in Italia , all’esenzione del tiket Assicura il supporto amministrativo/giuridico alla gestione del Servizio di Assistenza Medica di Base e dei Distretti. Gerarchico: Direttore Dipartimento Cure Primarie Rapporti Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto Interfunzionali Dipartimento di PAC e ASSI. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 33 Dipartimento Programmazione, Acquisto e Controllo SERVIZIO AMMINISTRATIVO E CONTRATTI Struttura Complessa Funzioni Responsabilità Amministrative e di supporto all’interno del Dipartimento. Supporta i Distretti nello svolgimento delle funzioni, in raccordo con il Dip. Cure Primarie. Supporta i Direttori di Distretto nella vigilanza e nel mantenimento dei requisiti da parte delle strutture accreditate insieme all’Avvocatura Aziendale. Adotta il piano di monitoraggio e il budget aziendale per l’anno successivo. Predispone con i Direttori di Distretto il piano di monitoraggio e controllo della permanenza dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie accreditate. Predispone i contratti per gli accreditamenti delle Strutture pubbliche e Private; Controlla la documentazione e liquida le strutture Compiti accreditate; Predispone per l’invio in Regione della documentazione dei flussi informativi; Amministrazione di supporto al Dipartimento; Gerarchico: Direttore Dipartimento Programmazione, Rapporti aquisto e controllo. Interfunzionali Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto e Dipartiemtno di Cure Primarie e ASSI - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO DI ACCREDITAMENTO, PROGRAMMAZIONE E NUCLEO OPERATIVO DI CONTROLLO Struttura Complessa Funzioni Svolge attività di Programmazione, Acquisto e Controllo delle prestazioni ospedaliere e specialistiche e collabora all’accreditamento. Attività di vigilanza sulle prestazioni, sulla loro codifica e sulla regolarità dei flussi informativi. 34 Supporta i Distretti nello svolgimento delle funzioni, in raccordo con il Dip. Cure Primarie. Supporta i Direttori di Distretto nella vigilanza e nel mantenimento dei requisiti da parte delle strutture accreditate insieme all’Avvocatura Responsabilità Aziendale. Adotta il piano di monitoraggio e il budget aziendale per l’anno successivo. Predispone con i Direttori di Distretto il piano di monitoraggio e controllo della permanenza dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie accreditate. Vigila sulle strutture pubbliche e private accreditate; Supporto della domanda; Controlli ricoveri, ambulatori farmaceutici psichiatrici; Vigila sulla conservazione dei requisiti di accreditamento; Compiti Applica la l.r. 11/2003; Controlla l’autocertificazione quadrimestrale; Verifica le nuove richieste di accreditamento; Verifica il rispetto dei tempi di attesa nell’attività di ricovero e ambulatoriare; Gerarchico: Direttore Dipartimento Programmazione, Rapporti aquisto e controllo Interfunzionali Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto e Dipartiemtno di Cure Primarie e ASSI - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 35 Dipartimento per le Attività Socio-Sanitarie Integrate (A.S.S.I.) Struttura Complessa Funzioni Articolazione della Struttura Assicura i Livelli Essenziali di Assistenza Socio-Sanitaria. garantisce l’integrazione tra i livelli essenziali di natura sanitaria e le prestazioni erogate dagli enti locali e da altri soggetti titolari. Gestisce attività di riabilitazione e prevenzione; garantisce la libera scelta del cittadino. Esercita la funzione di acquisto e controllo degli erogatori dell’area socio-sanitaria e socio-assistenziale. Si accorda con il Dipartimento PAC Aziendale. Dipartimento Tecnico Funzionale Dipendenze Unità Operative Complesse: Servizio territoriale delle Dipendenze Servizio Famiglia Servizio Anzziani Servizio Disabili Servizio Vigilanza e Accreditamento. Unità Operative Semplici Gestione Risorse ASSI 3 - U.O. Territoriali ASSI PAC ASSI = Unità Funzionale Uffici Ufficio Segreteria Assi Ufficio Pianificazione, Programmazione e Controllo (staff del Direttore). All’interno dell’Azienda il Dipartimento si rapporta con i Responsabili delle altre strutture dipartimentali ed i Direttori di distretto. All’interno del Dipartimento si relaziona con i Servizi e i Rapporti Responsabili di U.O. Territoriali ASSI. Verso l’esterno intrattiene Interfunzionali rapporti con le Unità di offerta, con le organizzazioni pubbliche e private operanti nel settore socio sanitario, con particolare riferimento agli Uffici di piano. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO TERRITORIALE DELLE DIPENDENZE Struttura Complessa Funzioni Amministrative e di supporto all’interno del Dipartimento. 36 Responsabilità Compiti Rapporti Interfunzionali Supporta i Distretti nello svolgimento delle funzioni, in raccordo con il Dip. Cure Primarie. Supporta i Direttori di Distretto nella vigilanza e nel mantenimento dei requisiti da parte delle strutture accreditate insieme all’Avvocatura Aziendale. Adotta il piano di monitoraggio e il budget aziendale per l’anno successivo. Predispone con i Direttori di Distretto il piano di monitoraggio e controllo della permanenza dei requisiti di accreditamento delle strutture sanitarie accreditate. Predispone i contratti per gli accreditamenti delle Strutture pubbliche e Private Controlla la documentazione e liquida le strutture accreditate Predispone per l’invio in Regione della documentazion e dei flussi informativi Amministrazione di supporto al Dipartimento Gerarchico: Direttore Dipartimento Programmazione, aquisto e controllo Funzionale: Comitato di Dipartimento, presidi di Distretto e Dipartiemtno di Cure Primarie e ASSI. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO FAMIGLIA Struttura Complessa del Dipartimento ASSI Funzioni Organizzazione Assicura i Livelli Essenziali di Assistenza nell’ambito sociosanitario rivolto alle famiglie, garantendo l’integrazione con le prestazioni erogate dagli enti locali Unità Operative Semplici: U.O. Consultori familiari U.O. Interventi ad alta integrazione Uffici: Ufficio di Supporto Tecnico/amministrativo Ufficio Monitoraggio e Verifica Progettuale 37 Gestisce attraverso i Consultori, con particolare riguardo, le attività rivolte alle famiglie e ai singoli componenti. Assicura Compiti la libera scelta del cittadino per quanto riguarda l’offerta dei servizi sul territorio. Mette in atto la programmazione degli interventi rivolti alle famiglie integrando i servizi Il Servizio si rapporta con la Direzione del Dipartimento Assi per il coordinamento e la programmazione degli interventi. All’interno della Asl si relaziona, per gli aspetti di Rapporti competenza, con i Direttori di distretto e i Responsabili delle Interfunzionali U.O. Territoriali Assi. Verso l’esterno intrattiene rapporti con le Unità d’offerta, con le organizzazioni pubbliche e private operanti nel settore dei servizi rivolti alla famiglia. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO ANZIANI Struttura Complessa del Dipartimento ASSI Assicura i Livelli Essenziali di Assistenza nell’ambito dei servizi rivolti agli anziani garantendo l’integrazione con le prestazioni erogate dagli enti locali Unità Operative Semplici: U.O. Interventi Territoriale. Organizzazione Uffici: Ufficio Programmazione e coordinamento. Gestisce le specifiche attività rivolte alla prevenzione dei rischi connessi alla perdita dell’autonomia funzionale, all’assistenza, alla cura e alla riabilitazione degli anziani. Assicura la libera scelta del cittadino all’interno delle Compiti unità d’offerta della rete dei servizi territoriali. Attua la programmazione degli interventi territoriali rivolti alla popolazione anziana, in un’ottica di integrazione tra i servizi. Il Servizio si rapporta con la Direzione del Dipartimento Assi per il coordinamento e la programmazione degli interventi. All’interno della Asl si relaziona, per gli aspetti Rapporti di competenza, con i Direttori di distretto e i Responsabili Interfunzionali delle U.O. Territoriali Assi. Verso l’esterno intrattiene rapporti con le Unità d’offerta, con le organizzazioni pubbliche e private operanti nel settore dei servizi rivolti alla terza età. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia Funzioni 38 SERVIZIO DISABILI Struttura Complessa del Dipartimento ASSI Assicura i Livelli Essenziali di Assistenza nell’ambito dei servizi rivolti ai disabili garantendo l’integrazione con le prestazioni erogate dagli enti locali Unità Operative Semplici: U.O. Interventi lavorativi U.O. Concessioni provvidenze economiche agli invalidi Organizzazione Uffici: Ufficio Programmazione e coordinamento Ufficio Coordinamento struttura e gestione diretta Gestisce le specifiche attività, servizi e prestazioni fornite ai cittadini disabili. Garantisce la parità nell’accesso degli utenti ai servizi presenti nella Asl. Assicura la libera scelta del cittadino all’interno delle unità d’offerta della rete dei servizi territoriali. Attua la programmazione degli Compiti interventi territoriali rivolti alla popolazione anziana, in un’ottica di integrazione tra i servizi territoriali. Garantisce, attraverso la specifica U.O., lo svolgimento tempestivo delle procedure per la concessione delle provvidenze economiche agli invalidi civili aventi diritto. Il Servizio si rapporta con la Direzione del Dipartimento Assi per il coordinamento e la programmazione degli interventi. All’interno della Asl si relaziona, per gli aspetti Rapporti di competenza, con i Direttori di distretto e i Responsabili Interfunzionali delle U.O. Territoriali Assi. Verso l’esterno intrattiene rapporti con le Unità d’offerta, con le organizzazioni pubbliche e private operanti nel settore dei servizi rivolti al settore disabili. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia Funzioni 39 SERVIZIO VIGILANZA E ACCREDITAMENTO Struttura Complessa del Dipartimento ASSI Funzioni Organizzazione Assicura, attraverso una costante azione di verifica, la presenza, nell’ambito dei servizi socio sanitari operanti sul territorio, dei requisiti necessari per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza socio sanitaria, garantendo l’integrazione con i livelli essenziali di natura sanitaria e con le prestazioni erogate dagli enti locali e da altri soggetti titolati. Unità Operative Semplici: U.O. Autorizzazioni, accreditamento e qualità Uffici: Ufficio Programmazione e coordinamento Gestisce il rilascio dell’autorizzazione al funzionamento delle strutture socio sanitarie e socio assistenziali e la vigilanza sul rispetto, da parte delle strutture, dei requisiti (standard) previsti da leggi nazionali e regionali. Esprime il parere vincolante per l’accreditamento delle strutture socio Compiti sanitarie. Assicura, anche attraverso un’azione di tipo consulenziale, la libera scelta del cittadino all’interno delle unità d’offerta della rete dei servizi socio sanitari territoriali. Attua la programmazione dei servizi socio sanitari, necessari per soddisfare i bisogni della popolazione. Il Servizio si rapporta con la Direzione del Dipartimento Assi per il coordinamento e la programmazione degli interventi. All’interno della Asl si relaziona, per gli aspetti di Rapporti competenza, con i Direttori di distretto e i Responsabili delle Interfunzionali U.O. Territoriali Assi. Verso l’esterno intrattiene rapporti con le Unità d’offerta, con le organizzazioni pubbliche e private operanti nel settore dei servizi rivolti al settore disabili. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Segue uno schema delle strutture di staff e di supporto amministrativo alla Direzione Strategica dell’ASL Mi2. In relazione a ciascuna singola struttura è successivamente riportato il prospetto riassuntivo delle funzioni e dei compiti svolti, come individuati sul funzionigramma aziendale allegato al POFA. 40 ASL Milano 2 - Strutture di staff e di supporto amministrativo alla direzione strategica U.O.RELAZIONI CON IL PUBBLICO (Struttura Semplice) U.O. di Segreteria della Direzione Strategica (Struttura Semplice) DIREZIONE STRATEGICA RISORSE UMANE E FINANZIARIE (Struttura Complessa) U.O. SICUREZZA NEI LUOGHI AZIENDALI, TECNICO E MANUTENZIONI PER LA SICUREZZA (Stuttura semplice) APPROVVIGIONAMENTI E LOGISTICA (Struttura Complessa) Servizio Sistema Informativo Budget e Controllo di Gestione AA.GG. e Logistica (Struttura Complessa) (Struttura Semplice) (Stuttura semplice) U.O. Avvocatura e Legale (Struttura Semplice) Ufficio Educazione Sanitaria e Formazione (Struttura Semplice) 41 (Struttura Complessa) Ufficio Telematica (Struttura Complessa) U.O. Medico Competente 7 Distretti Seguono i prospetti riassuntivi delle strutture di staff e di supporto amministrativo alla Direzione Strategica dell’ASL Mi2. In relazione a ciascuna singola struttura sono riportati le funzioni e i compiti svolti, come individuati sul funzionigramma aziendale allegato al POFA. 42 Strutture di Staff e di Supporto Amministrativo alla Direzione Strategica SERVIZIO RISORSE UMANE E FINANZIARIE Struttura Complessa in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Gestisce il Sistema Contabile Redige il Bilancio. Amministra il Personale per l’aspetto giuridico,economico e previdenziale. Procedure relative all’assunzione del personale. Gestisce il rapporto di lavoro sotto l’aspetto giuridico, economico, assistenziale e previdenziale. Supporta la Direzione nella regolamentazione dell’attività libero-professionale del personale dipendente. Supporta e cura in collaborazione con l’Avvocatura aziendale gli aspetti disciplinari del personale dipendente. Attua ed applica i CCNL e i contratti integrativi aziendali Collabora all’attuazione del sistema di valutazione del personale dipendente, nonchè gli aspetti regolamentari della libera-professione. Predispone in stretto raccordo con la Direzione Amministrativa, il bilancio pluriennale di previsione, il bilancio preventivo economico ed il bilancio di esercizio. Collabora per la compiuta realizzazione del controllo di gestione, della contabilità per Centri di Costo, della gestione per Budget. Provvede per la caratterizzazione del bilancio come strumento effettivo di “governo” e di “programmazione” delle risorse, e non solo di gestione contabile delle stesse. Svolgere le funzioni relative al bilancio, in termini di competenza, cassa e conto consuntivo. Esercita la vigilanza nei rapporti con il tesoriere. Verifica, mediante attività comparate dei costi dei rendimenti e dei risultati, la corretta e economica gestione delle risorse attribuite, anche ai fini della individuazione delle responsabilità del personale dirigenziale, nonché di altro personale responsabile. Verifica, altresì, le realizzazione di programmi o dei progetti affidati a ciascun dirigente in relazione agli obiettivi dei rendimenti e dei risultati della gestione finanziaria, tecnica, amministrativa e sanitaria. Gerarchico: Direttore Amministrativo Funzionale: Supporto Amministraativo contabile ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 43 APPROVVIGIONAMENTO E LOGISTICA Struttura Complessa in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Contribuisce alla formulazione di strategie per l’acquisizione di beni e servizi necessari al funzionamento e allo sviluppo della Azienda Predispone procedure per la fornitura di beni e servizi dell’azienda. Propone capitolati generali e speciali di appalto. Predispone procedure bandi di gara a licitazione privata ed appalto concorso secondo le normative comunitarie. Stipula contratti per le suddette forniture. Osservatorio prezzi. Riscontra le fatture dei fornitori e predispone eventuali atti deliberativi. Gerarchico: Direttore Amministrativo. Rapporti Interfunzionali Funzionale: Supporto Amministraativo contabile ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 44 AFFARI GENERALI E PROTOCOLLO Struttura Complessa in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Coordina tutte le atività amministrative a livello centrale e periferico, con particolare riferimento all’applicazione di indirizzi normativi e procedurali, alla definizione di modelli e protocolli operativi, al monitoraggio delle funzioni amministrative. Cura il protocollo della corrispondenza in E/U Sovrintende e cura la tenuta degli archivi aziendali Cura la raccolta e la spedizione dei flussi informativi con il Ministero e la Regione. Provvede alla gestione della convenzione con il Ministero della Difesa per la gestione degli obiettori di coscienza. Cura gli aspetti organizzativi e supporta quale segreteria la conferenza dei Sindaci ed il Consiglio di rappresentanza. Coordina l’attività degli autisti/fattorini e supporta la segreteria della Commissione ispettiva sulle Farmacie. Collabora ed integra le attività di supporto amministrativo di cui la Direzione aziendale necessita per i compiti di istituto Gerarchico: Direttore Amministrativo Funzionale: Supporto amministrativo contabile ai dipartimenti, servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 45 U.O. SICUREZZA NEI LUOGHI AZIENDALLI, TECNICO E MANUTENZIONI PER LA SICUREZZA Struttura Semplice in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Assicura negli ambienti di vita e di lavoro aziendali gli aspetti della sicurezza in ottemperanza delle indicazioni previste dalla normativa. Cura la manutenzione del patrimonio mobiliare e immobiliare dell’Azienda, ivi compreso quello tecnologico costituito da impianti ed apparecchiature scientifiche da eseguire, nonché i relativi contratti di manutenzione. Gestisce i contratti di manutenzione di apparecchiature ed impianti e provvede a predisporre le proposte di deliberazione per la liquidazione. Gestisce e liquida gli interventi di manutenzione di apparecchiature ed impianti non coperti da contratto di manutenzione. Predispone capitolati speciali di appalto, elaborati tecnici e quant’altro occorrente per consentire le procedure di appalto delle opere e delle manutenzioni dei beni immobili. Cura la tenuta degli inventari dei beni immobili. Effettua le operazioni di stima, perizie tecniche e progettazione di nuove costruzioni ed impianti, ove non affidati a professionisti esterni, vigila sulla esecuzione di progetti ed opere affidati a tecnici esterni. Attua le norme antinfortunistiche in base alle direttive del Dipartimento di Prevenzione e Igiene Ambientale, competente in via di principio, per tutto ciò che riguarda la sicurezza e la salute dei lavoratori sul luogo di lavoro (L. n. 626/94, L. n. 64/90 e L. n.815/84). Verifica e liquidazione delle fatture relative alle varie utenze dell’azienda Asl (ENEL, Gas, Telecom). Provvede ad ogni altro adempimento anche di carattere amministrativo collegato alla gestione tecnica del patrimonio immobiliare Gerarchico: Direttore Amministrativo. Funzionale: Supporto Amministraativo contabile ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 46 UFFICIO TELEMATICA Struttura organizzativa non dirigenziale in staff alla Direzione Strategica Funzioni Gestisce il Sistema Informatico in collaborazione con lo staff direzionale Compiti Monitoraggio dell’intero sistema informatico Sviluppo dell’intero sistema informatico in collaborazione con lo staff direzionale ed i vari Dipartimenti Collabora con i Centri di Responsabilità per l’individuazione degli ambienti Valuta le necessità informatiche per la conseguente assegnazione Rapporti Interfunzionali Gerarchico: Direttore Amministrativo Funzionale: Supporto ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. SERVIZIO SISTEMA INFORMATIVO, BUDGET E CONTROLLO DI GESTIONE Posizione professionale in staff alla Direzione Strategica Funzioni Supporto alle varie articolazioni aziendalli attraverso la contabilità analitica e il processo di budget e il controllo della domanda. 47 Compiti Rapporti Interfunzionali Dispone la raccolta e l’elaborazione dei dati di costo per centro di responsabilità e li trasforma in report periodici . Collabora all’analisi ed alla valutazione dei dati epidemiologici e alla determinazione della spesa sanitaria attraverso l’integrazione delle banche dati e dei flussi informativi. Cura il processo di budget aziendale. Predispone reports per la valutazione e l’analisi per il controllo della domanda e dei consumi sanitari. Gerarchico: Direttore Sanitario Funzionale: Supporto alla Direzione Strategica, ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 48 U.O. AVVOCATURA E LEGALE Struttura Semplice in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Assicura la rappresentanza processuale e l’attività di supporto giuridico e legale alle strutture aziendali. Rappresenta in giudizio l’ASL e si occupa dell’attività extra-giudiziaria. Cura la redazione di pareri Cura la predispone di atti per la Direzione strategica Fornisce assistenza giuridica e legale ai Dipartimenti, ai Servizi e alle Unità Operative dell’ASL Collabora con il Servizio Risorse umane e finanziarie nei procedimenti disciplinari a cui è sottoposto il personale dipendente. Collabora con il Dipartimento PAC nella gestione del procedimento connesso alle sanzioni amministrative ex L.R. n.11/2003. Gerarchico: Direttore Amministrativo. Funzionale: Supporto ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative della ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. 49 U. O. DI SEGRETERIA DELLA DIREZIONE STRATEGICA Struttura Semplice in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Coordina i rapporti tra la Direzione Aziendale e le articolazioni interne assicurando l’operatività delle Direzioni. Supporta la Direzione nella predisposizione dei progetti, dei documenti strategici e degli atti amministrativi non attribuiti ad altri Servizi aziendali. Cura la stesura degli atti Supporta la dirigenza aziendale appositamente individuata nella adozione dei provvedimenti, assicurando la congruenza e l’unitarietà del processo. Assicura un supporto qualificato all’Alta Direzione e gestisce gli aspetti e le informazioni trasversali all’organizzazione Gerarchico: Direttore Amministrativo. Funzionale: Supporto amministraativo ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative dell’ASL - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Unità Operativa Relazioni con il Pubblico Struttura Semplice in staff alla Direzione Strategica Funzioni Facilita e favorisce l’accesso ai servizi da parte dei cittadini e informa sulle attività aziendali e le modalità di erogazione. Compiti Raccoglie le istanze dei cittadini e ne cura l’evasione attraverso i servizi e dipartimenti. Verifica la soddisfazione dei cittadini sulla qualità dei servizi sanitari. Rapporti Interfunzionali Gerarchico:Direttore Sanitario. Funzionale: Supporto ai Dipartimenti, Servizi e Unità Operative dell’ASL. 50 - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia Ufficio di Educazione Sanitaria e Formazione Struttura organizzativa non dirigenziale in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Coordina le attività di educazione sanitaria svolte dai Dipartimenti. Supporto alla Direzione Strategicae ai Dipartimenti per l’organizzazione dei corsi di formazione. Referente per le regioni in materia di Educazione sanitaria e Fomazione. Armonizzazione della programmazione. Promozione della revisione crititca dei Progetti di Educazione Sanitaria. Gerarchico: Direttore Sanitario. Funzionale: Supporto alla Direzione Strategica e ai Dipartimenti. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia. Unità Operativa Medico Competente Struttura Semplice in staff alla Direzione Strategica Funzioni Compiti Rapporti Interfunzionali Assicura l’adempimento previsto dalla L. n. 626/94 in merito agli aspetti sanitari della sicurezza negli ambienti di lavoro dell’ASL. Collabora alla elaborazione della mappa dei rischi. Visite periodiche, su protocolli concordati con la Direzione Sanitaria degli operatori esposti a rischio. Formula protocolli e gestisce gli episodi di avvenuta esposizione a rischio. Organizza corsi di primo soccorso. Collabora con il Servizio risorse Umane e finanziarie per la gestione dei casi di infortunio sul lavoro e di malattia professionale. Gerarchico: Direttore Sanitario Funzionale: Supporto alla Direzione Strategica, ai Dipartimenti, servizi e unità operative dell’ASL. - Fonte: P.O.F.A. Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione Corte dei conti Sezione regionale del controllo per la Lombardia 51 Il personale Consistenza e composizione La tabella seguente evidenzia la consistenza del personale negli anni dal 1999 al 2003, ripartito in base alle mansioni svolte. Sulla base dei dati in essa riportati si riscontra una netta flessione della dotazione organica effettiva a partire dal 2001. Dalle 819 unità del 2000 si è passati a 795 unità nel 2001, a 647 unità nel 2002 sino a 628 unità nel 2003. Ciò in linea con l’attuale processo di razionalizzazione delle risorse umane e di contenimento delle nuove assunzioni di cui alle recenti disposizioni normative in materia di personale, illustrate nella relazione sul Servizio Sanitario Regionale anno 2003. 52 ASL Milano 2 – Ripartizione del Personale Aziende sanitarie locali e aziende ospedaliere Sanitario Amministrativo Tecnico Professionale Contrattisti (*) TOTALE 1999 474 225 89 3 0 791 2000 493 229 92 5 0 819 2001 476 224 91 4 0 795 2002 396 188 61 2 0 647 2003 385 181 58 4 0 628 (*) per personale "Contrattisti" si intende quel personale a tempo indeterminato al quale viene applicato un contratto di tipo privatistico, rilevato nel Conto Annuale. Fonte: Direzione ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di Controllo per la Lombardia Note: Il personale è stato conteggiato secondo i criteri del Conto Annuale Nella tabella seguente sono indicate più in dettaglio le singole professionalità del personale dell’azienda e le relative riduzioni di unità ad esse collegate. In particolare, nel 2003 i dipendenti dell’ASL Milano 2 sono 628, 19 unità in meno rispetto allo scorso anno. Appare significativa l’incidenza esercitata sul dato complessivo dalla riduzione del personale amministrativo (- 6) e infermieristico (-8). 53 ASL Milano 2 - Dipendenti ASL DIPENDENTI n. dip. 1998 n. dip. 1999 n. dip. 2000 n. dip. 2001 n. dip. 2002 n. dip. 2003 Diff. 03/02 212 217 215 210 174 166 -8 PERSONALE TECNICO SANITARIO 2 2 2 2 0 0 0 PERSONALE VIGIL. ISPEZIONE 52 58 67 68 56 55 -1 PERSONALE DELLA RIABILITAZIONE 38 40 38 37 24 24 0 ASSISTENTI SOCIALI 44 43 44 44 37 34 -3 PERSONALE AMMINISTRATIVO 188 215 219 213 178 172 -6 PERSONALE RUOLO TECNICO 57 46 48 47 24 24 0 TOTALE COMPARTO NON DIRIGENZIALE 593 621 633 621 493 475 -18 DIRIGENZA MEDICA VETERINARIA 113 110 113 111 100 97 -3 DIRIGENZA SANITARIA 48 47 58 48 42 43 1 DIRIGENZA PROFESSIONALE TECNICA 4 3 5 4 2 4 2 DIRIGENZA AMMINISTRATIVA 10 10 10 11 10 9 -1 TOTALE 768 791 819 795 647 628 -19 PERSONALE INFERMIERISTICO Fonte: Direzione Generale ASL. Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia Note: Il personale è stato conteggiato secondo i criteri del Conto Annuale L’andamento della consistenza del personale consolidatosi nell’ultimo triennio, pertanto, segna un’inversione di tendenza nel rapporto tra i dipendenti e la popolazione residente. 54 Dalla tabella seguente emerge che tale rapporto è in costante aumento se si fa eccezione per l’esercizio 2000. Rapporto dipendenti ASL Milano 2/ popolazione Anno Popolazione Dipendenti ** Rapporto popolazione dipendenti 1999* 504.116 791 637,31 2000* 504.012 819 615,40 2001* 510.234 795 641,80 2002* 510.223 647 788,60 2003* 520.316 628 828,53 *popolazione al 1° gennaio. **Comprensivi anche delle strutture equiparate pubbliche. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 La programmazione delle assunzioni Nell’ottica del percorso di razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse umane e del contenimento provvedimento del delle Direttore assunzioni, Generale deliberazione n. 130 del 18 marzo 2004. 55 assume dell’Asl un in ruolo parola, determinante emanato con il la Con tale provvedimento si è data attuazione alle disposizioni di legge sulla programmazione di impiego delle risorse umane a breve e medio termine, secondo le indicazioni della circolare regionale del 31 luglio 2003. In particolare sono stati approvati il piano delle assunzioni anno 2003 ed il programma triennale fabbisogni anni 2003-2005. Con riferimento a quest’ultima, nelle premesse della deliberazione citata è stato raccolto l’invito della Regione di operare un’analisi dei processi di riorganizzazione del personale per gli anni del triennio considerato, tenuto conto dell’obiettivo economico del mantenimento del livello dei costi. Si riporta di seguito il dato numerico dei fabbisogni stimato per il triennio 2003-2005, comprensivo di tutte le tipologie di rapporto di lavoro in atto. Tipologia di rapporto di lavoro 2003 tempo indeterminato 606 2004 615 2005 623 tempo det.ex art. 15 septies D. Lgs n. 229/99 5 5 8 Co.co.co. 31 25 17 Rapporti libero professionali 65 62 59 Totale unità di personale 707 707 707 Fonte: deliberazione del Direttore Generale n. 130/04. Il totale delle unità previste per i tre anni sopra indicati rispetta l’indicatore Asl, fissato dalla regione quale parametro di realizzazione di uno degli obiettivi aziendali di interesse regionale, più ampiamente trattato nel successivo capitolo sulla programmazione aziendale. Tale indicatore, il rapporto dipendenti – popolazione assistita rispetto al dato medio regionale del 2002, pari all’1,50%, si attesta infatti all’1,36% (707/520.000 abitanti). Per quanto attiene alla compatibilità economica della spesa, infine, la delibera in esame specifica che, all’incremento del costo del personale strutturato per gli anni 2004/2005, corrisponderà una diminuzione di pari importo del costo per consulenze imputato alla voce beni e servizi. 56 L’indicazione della spesa per il personale scaturente dalla rilevazione degli effettivi fabbisogni, pertanto, risponde ai principi di evidenza, certezza e prevedibilità definiti dall’art. 8 del D. Lgs. n. 165/01. Con riferimento alla pianificazione annuale (art. 4, l.r. 26/01), per l’anno 2003 la dotazione organica risulta pari a 606 unità, cioè 21 unità in meno rispetto al personale in servizio al 29.9.2002, data di riferimento iniziale del percorso di razionalizzazione nell’utilizzo delle risorse umane. Tale dato numerico, scomposto per macroclassi profili /aree contrattuali nella tabella sulla rideterminazione della dotazione organica, allegata alla delibera n. 130, soddisfa il parametro regionale della riduzione della spesa del personale dell’1% rispetto al 2002, più avanti trattato. Ambedue i piani della programmazione del personale sono stati approvati con deliberazione della Giunta Regionale n. VII/16981 del 31 marzo 2004, unitamente a quelli presentati dalle altre Aziende Sanitarie Locali. Il piano delle assunzioni nel 2003 Si riporta di seguito una tabella di sintesi sull’attuazione della programmazione del personale per l’anno 2003, comparando i dati della dotazione 57 effettiva a consuntivo con la stima del piano di assunzione riferita allo stesso anno. Ciò con riferimento alle diverse professionalità presenti nell’Azienda. I dati di consistenza e struttura e personale sono conteggiati come da consuntivo inviato alla Regione, quindi con criteri diversi da quelli del conto annuale, i cui risultati sono stati inizialmente rappresentati. Appare significativo il dato sulla dotazione effettiva a consuntivo 2003, pari a 602 unità (597 unità per il personale assunto a tempo indeterminato e 5 unità per quello con rapporto di lavoro a tempo determinato), inferiore di 4 unità rispetto alla stima del piano di assunzioni riferito allo stesso anno (606 unità). Viene in tal modo rispettato l’ulteriore parametro regionale, contingente pari o minore a quello approvato, in coerenza con la pianificazione annuale o triennale (2003/2005), ripreso anch’esso nel capitolo sulla programmazione. 58 ASL Milano 2 - "Piani di assunzione". Dotazione effettiva a a tempo tempo ind.to det.to PERSONALE INFERMIERISTIC O PERSONALE TECNICO SANITARIO PERSONALE VIGIL.I ISPEZIONE PERSONALE DELLA RIABILITAZIONE ASSISTENTI SOCIALI PERSONALE AMM. VO OTA/OSS PERSONALE RUOLO TECNICO 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 Periodo: anno 2003 e primo semestre 2004 (1 di 2) Piano assunzione** a a tempo tempo ind.to det.to 0 Posti messi a concorso a a tempo tempo ind.to det.to 0 0 Assunzioni Dotazione effettiva Cessazioni a tempo ind.to a tempo det.to a tempo ind.to a tempo det.to a tempo ind.to a tempo det.to 0 0 5 0 121 0 164 0 121 121 0 121 0 0 2 2 2 0 2 2 53 0 87 2 87 87 0 87 2 85 23 0 23 23 23 0 23 23 33 0 32 32 0 32 167 2 167 166 0 173 1 0 1 1 0 1 17 0 18 18 18 0 18 18 2 119 1 32 32 3 4 1 2 166 169 1 59 PERSONALE AUSILIARIO SPECIALIZZATO SERV. ASSI.ZIALI 31/12/2 003 2 0 2 30/06/2 004 2 0 2 ASL Milano 2 - "Piani di assunzione". Dotazione effettiva a a tempo tempo ind.to det.to PERSONALE AUSILIARIO SPECIALIZZATO SERV. CONOMALI TOTALE COMPARTO NON DIRIGENZIALE DIRIGENZA MEDICA DIRIGENZA VETERINARIA DIRIGENZA SANITARIA DIRIGENZA PROFESSIONALE TECNICA DIRIGENZA AMMINISTRATIV 2 Periodo: anno 2003 e primo semestre 2004 (2 di 2) Piano assunzione** a a tempo tempo ind.to det.to Posti messi a concorso a a tempo tempo ind.to det.to Assunzioni a tempo ind.to Cessazioni a tempo det.to a tempo ind.to 31/12/2 003 4 0 3 30/06/2 004 3 0 3 464 2 456 455 0 462 6 74 3 72 2 71 0 74 22 1 23 22 0 24 39 1 39 2 2 39 2 39 2 - 2 0 2 2 2 2 2 10 0 9 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 30/06/2 004 31/12/2 003 a tempo det.to Dotazione effettiva a a tempo tempo ind.to det.to 3 1 3 12 2 455 448 3 71 71 0 22 0 21 0 39 2 38 2 - 2 2 2 - 2 2 1 1 8 1 1 1 60 1 1 2 30/06/2 8 1 9 1 2 6 1 004 31/12/2 0 0 0 ALTRO 003 PERSONALE 30/06/2 (Medici condotti) 0 0 0 004 31/12/2 611 7 601 5 3 3 16 7 597 5 003 TOTALE 30/06/2 597 5 610 5 10 586 5 004 *situazione dell'organico rispettivamente alla data del 31 dicembre 2002 e 2003; **situazione relativa ai piani di assunzione inerenti agli anni 2003-2004. note: 1) Il personale è stato conteggiato come da consuntivo inviato alla Regione Lombardia; 2) Il personale a part-time è stato ricondotto ad unità; 3) La rilevazione è stata effettuata sul personale presente al 31/05/2004. 4). Il Piano Assunzioni Anno 2004 dovrà essere definito con delibera regionale. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. 61 GLI ASPETTI ECONOMICO-FINANZIARI Il sistema contabile delle ASL L’introduzione del concetto di aziendalizzazione nel sistema sanitario ha reso necessario il passaggio da una contabilità di tipo meramente finanziario ad una contabilità economico-patrimoniale, in grado di valutare il grado di raggiungimento degli equilibri finanziari, patrimoniali e reddituali delle aziende sanitarie. Il sistema informativo contabile finanziario è inadeguato alla rilevazione dei risultati economici delle aziende in quanto, essendo improntato sulla funzione di autorizzazione alla spesa, definisce a priori il limite alla spesa complessiva di tali soggetti pubblici, vincolando l’allocazione delle relative risorse. Il controllo espletabile con la contabilità finanziaria, conseguentemente, si limita a verificare ex post il rispetto degli stanziamenti previsti nel preventivo. La rilevazione dei fatti di gestione nel loro aspetto finanziario di entrate e di spese deve essere sostituita da quella in cui gli stessi fatti sono rappresentati sotto il profilo economico dei ricavi e dei costi. Di qui l’adozione anche in campo sanitario della contabilità economicopatrimoniale che mette in raffronto nel conto economico i fattori produttivi impiegati, ed il relativo costo, con la produzione realizzata, ed i relativi ricavi. I valori classificati da questo sistema informativo contabile offrono pertanto la possibilità di rilevare i risultati economici delle aziende, verificando se l’utilizzo delle risorse, i fattori produttivi, è stato improntato nella produzione dei servizi sanitari ad una logica di efficienza, misurabile attraverso il raggiungimento dell’equilibrio di bilancio. Il bilancio di esercizio delle ASL. Il bilancio di esercizio rappresenta uno strumento di informazione economico, finanziaria e patrimoniale delle aziende sanitarie. Esso consta di due documenti: lo stato patrimoniale ed il conto economico. 62 Lo stato patrimoniale evidenzia, a fine esercizio, la valutazione e la composizione del capitale di funzionamento, derivante dagli elementi patrimoniali attivi e passivi di cui le aziende dispongono per la gestione futura. Il conto economico, invece, pone in rilievo il flusso dei ricavi conseguiti e dei costi sostenuti dalle aziende nell’arco temporale cui il bilancio si riferisce. Lo schema di bilancio disposto dal Decreto interministeriale del 20 ottobre 1994, successivamente aggiornato con Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze di concerto con il Ministero della Salute, è uniformato ai principi del codice civile, con le necessarie differenze derivanti dalla funzione di servizio pubblico svolta dalle aziende sanitarie. La dinamica gestionale delle aziende di produzione è informata ai criteri della convenienza economica e del conseguimento degli utili prodotti dagli scambi tipici di mercato. Conseguentemente. l’obiettivo principale della contabilità e del bilancio, non si incentra sulla rilevazione del reddito di esercizio, prodotto dalla differenza tra i ricavi ed i costi, e del correlato capitale di funzionamento, risultante dalla differenza tra le poste patrimoniali attive e passive. La aziende sanitarie si differenziano da quelle di produzione in quanto, pur agendo secondo i criteri della convenienza economica nella produzione, devono rispettare i vincoli derivanti dalla loro appartenenza al servizio sanitario ed assicurare, conseguentemente, le funzioni loro assegnate; elementi di condizionamento, questi, nelle scelte di gestione finalizzate al raggiungimento dell’equilibrio economico. Per l’espletamento delle attività di valenza sociale cui le aziende sono vincolate vengono trasferite numerose risorse regionali, rappresentate dai “contributi in conto esercizio” che costituiscono una voce dei ricavi piuttosto significativa. Questa realtà impone un’interpretazione peculiare del bilancio di esercizio delle aziende sanitarie in sede di raffronto tra i costi, che non presentano sostanziali differenze in quanto fattori produttivi utilizzati per la produzione dei servizi, ed i ricavi formati, invece, anche dalle risorse che il sistema pubblico rende loro disponibili. 63 La rilevazione della differenza tra i ricavi ed i costi, conseguentemente, non dà propriamente conto dell’utile o della perdita di esercizio quanto piuttosto della capacità delle aziende di gestire l’attività tipica attraverso risorse proprie, quindi di produrre risparmio pubblico oppure, nella contraria ipotesi, perdita pubblica di esercizio. La riclassificazione e l’analisi del bilancio. La riclassificazione è un’operazione di aggregazione e rielaborazione delle poste del bilancio che consente di comprendere, sfruttandolo al meglio, il potenziale conoscitivo dallo stesso offerto sullo stato di salute finanziario, patrimoniale ed economico delle aziende. Nello specifico, i documenti dello stato patrimoniale e del conto economico possiedono una valenza informativa ridotta se i valori delle voci contabili non vengono riscritti in modo tale da renderli omogenei, dunque confrontabili. La ristrutturazione del bilancio dà evidenza a quegli aggregati maggiormente espressivi della gestione, di ausilio alla formulazione in via più immediata dei giudizi sui diversi equilibri aziendali. La presentazione ordinata dei dati contabili in classi omogenee di attività e passività, di costi e di ricavi, inoltre, consente di esprimere tali giudizi in una dimensione temporale attraverso il confronto tra più esercizi finanziari che metta in risalto la tendenza della gestione aziendale nel medio periodo. Lo stato patrimoniale Per la riclassificazione dello stato patrimoniale delle aziende sanitarie si utilizza in genere il criterio finanziario, allo scopo di verificarne la struttura patrimoniale, finanziaria e la liquidità. In particolare le attività, considerate quale complesso degli investimenti effettuati dalle aziende per realizzare la funzione sanitaria, vengono ordinate in funzione del loro “grado di liquidità”, ossia della loro attitudine a ritornare in forma liquida nel breve periodo, entro l’anno, oppure nel più lungo periodo, superiore ai 12 mesi. 64 Le passività, considerate quale complesso delle fonti di finanziamento, rispettivamente rappresentate dalle risorse acquisite con i crediti dei terzi e da quelle acquisite con i mezzi propri per effettuare gli investimenti, sono ordinate in funzione del loro “grado di esigibilità finanziaria”, cioè del periodo di tempo necessario ad essere convertite in forma monetaria. 65 Di seguito si illustra lo schema seguito per la riclassificazione dello stato patrimoniale dell’azienda sanitaria locale Milano 2. STATO PATRIMONIALE RICLASSIFICATO SECONDO IL CRITERIO FINANZIARIO IMPIEGHI (o Investimenti) FONTI (o Finanziamenti) Impieghi circolanti o attivo corrente Debiti a breve termine (al netto dei fondi di rettifica del circolante): (debiti correnti) • liquidità immediate (impieghi liquidi immediati); • liquidità differite (impieghi liquidi differiti); • scorte di magazzino. Impieghi fissi o attivo (al netto dei fondi di rettifica del fisso): • immobilizzazioni materiali; • immobilizzazioni immateriali; • immobilizzazioni finanziarie. Debiti a medio lungo termine (debiti consolidati) Patrimonio netto (mezzi propri) fisso Capitale investito netto (totale impieghi) Capitale acquisito (totale fonti) Fonte: Corte dei conti Sezione regionale di controllo. 66 Il conto economico Per la riclassificazione del conto economico delle aziende sanitarie si usa generalmente il criterio della destinazione funzionale delle singole voci che lo compongono. I valori in tal modo risultano individuati e classificati in base alla natura delle operazioni svolte. Ciò consente di evidenziare le componenti positive e negative dei risultati parziali, riferiti ai vari aspetti in cui la gestione economica si suddivide. Il risultato economico da questa prodotto è rappresentato dal risparmio pubblico di esercizio, se esprime un valore positivo, ovvero dalla perdita pubblica di esercizio, in caso contrario. La gestione globale delle aziende sanitarie, nello specifico, viene ripartita, ai fini contabili, in varie gestioni, che danno luogo ai rispettivi risultati parziali di riferimento. La gestione caratteristica o operativa comprende l’attività tipica delle aziende sanitarie: l’acquisizione dei fattori produttivi e la produzione dei servizi sanitari, i cui proventi, derivanti dalla cessione di questi ultimi, sono finalizzati alla remunerazione dei fattori produttivi utilizzati. Come anticipato, tra i proventi sono compresi anche i contributi in conto esercizio e la compartecipazione alla spesa per le prestazioni sanitarie. Ne deriva una lettura diversa del conto economico rispetto alle aziende private di produzione nel senso chiarito più avanti. La differenza tra le componenti positive e negative legate alla produzione dei servizi sanitari dà luogo al risultato operativo, che contribuisce alla composizione del risultato economico di gestione. La gestione atipica o accessoria o complementare comprende le operazioni che producono risultati addizionali rispetto alla gestione operativa, quali, ad esempio, i proventi derivanti dagli affitti degli immobili. La gestione finanziaria comprende tutte quelle operazioni volte al reperimento, alla remunerazione ed al rimborso dei mezzi provenienti dai terzi (es. mutui) per le attività caratteristiche e complementari delle aziende sanitarie. 67 La gestione straordinaria comprende le componenti attive e passive non derivanti dalle attività ordinarie delle aziende, oggetto delle gestioni finora esplicate. Nella gestione fiscale sono comprese le voci contabili riferite alle imposte sul reddito. Il bilancio riclassificato dell’ASL Milano 2 Nel prospetto che segue viene illustrato lo stato patrimoniale dell’ASL Milano 2 per gli esercizi finanziari dal 2001 al 2003. 68 S T A T O P A T R IM O N IA L E R IC L A S S IF IC A T O S E C O N D O C R IT E R I F IN A N Z IA R I (in m igliaia d i eu ro ) IN V E S T IM E N T I O IM P IE G H I Im p ieg h i circo la n ti o a ttivo corren te A (a l n etto d ei fo n d i d i rettifica d el circo lan te) 1 liq u id ità im m ed iate a b c d cassa istitu to teso riere c/c p o stale tito li p ro ntam en te liq u id ab ili tota le 1 20 0 1 2 00 2 2 00 3 0 0 226 34 0 157 0 0 646 226 191 646 1 7 0 .1 6 4 6 .4 7 5 2 0 6 .4 5 3 0 92 2 4 .7 0 3 0 3 .5 7 3 2 8 3 .9 7 7 7 .4 3 3 3 5 5 .5 1 0 0 93 2 1 .3 0 3 0 4 .0 5 1 3 2 4 .9 9 6 4 .3 3 7 4 8 8 .9 5 7 0 84 2 2 .0 4 0 0 3 .7 3 3 4 1 1 .4 6 0 6 7 2 .3 6 7 8 4 4 .1 4 7 430 141 59 137 170 62 2 liq u id ità d ifferite a b c d e f g h i cred iti esigib ili entro cred iti esigib ili entro cred iti esigib ili entro cred iti esigib ili entro cred iti esigib ili entro cred iti esigib ili entro tito li a b reve ratei e risco nti attivi garan zie p restate 12 12 12 12 12 12 m esi m esi m esi m esi m esi m esi da da da da da da regio ne co m un e altre A S L ARPA erario altri tota le 2 3 sco rte di m ag a zzin o a sanitarie b no n sanitarie c acco nti tota le 3 TOTALE A 571 196 232 4 1 2 .2 5 7 6 7 2 .7 5 4 8 4 5 .0 2 5 69 4 .0 4 6 21 426 270 224 1 .0 1 4 7 .1 7 0 1 3 .2 4 0 0 855 24 220 214 71 881 8 .5 6 1 1 0 .8 2 6 0 963 21 222 181 37 587 8 .5 6 1 1 0 .5 7 2 12 0 367 379 400 400 427 427 1 7 .2 7 4 1 7 .3 4 6 1 7 .3 8 8 1 7 .2 7 4 1 7 .3 4 6 1 7 .3 8 8 3 0 .8 9 3 2 8 .5 7 2 2 8 .3 8 7 4 4 3 .1 5 0 7 0 1 .3 2 6 8 7 3 .4 1 2 Im p iegh i fissi o attiv o fisso (a l n etto d ei fo n d i d i rettifica d el fisso ) 4 im m o b ilizza zio n i m ateria li B a b c d e f g h terreni fab b ricati im p ian ti e m acchinari attrezzature sanitarie e scien tifiche m o b ili e arred i au to m ezzi altri b en i co n d urata eco no m ica p lurien nale im m o b ilizzazio ni in co rso d i esecuzio ne ed acco n ti tota le 4 5 im m o b ilizza zio n i im m a teria li a b c d e co sti d i im p ianto e d i am p liam ento ad utilità p luriennale co sti d i ricerca, sv ilup p o d iritti d i b rev etto e d iritti d i utilizzazio ne d elle o p ere d ell’in geg no im m o b ilizzazio ni im m ateriali in co rso e acco nti altre im m o b ilizzazio ni im m ateriali tota le 5 6 im m o b ilizza zio n i fin a n ziarie a cred iti co n d urata sup erio re a un anno b tito li tota le 6 TOTALE B C A P IT A L E IN V E S T IT O N E T T O (to ta le im p iegh i) Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia. 69 STATO PATRIMONIALE RICLASSIFICATO SECONDO CRITERI FINANZIARI (in migliaia di euro) FINANZIAMENTI O FONTI A Debiti correnti (a breve termine) a quota corrente fondi durevoli per rischi ed oneri b quota corrente mutui con o senza garanzia reale c quota corrente canoni leasing d quota corrente canoni per uso beni di terzi e debiti in scadenza entro 12 mesi verso regione f debiti in scadenza entro 12 mesi verso comune g debiti in scadenza entro 12 mesi verso altre A.S.L. h debiti in scadenza entro 12 mesi verso ARPA i debiti in scadenza entro 12 mesi verso erario l debiti in scadenza entro 12 mesi verso Istituti di previdenza m debiti in scadenza entro 12 mesi verso fornitori n debiti in scadenza entro 12 mesi verso Istituto tesoriere o ratei e risconti passivi p altri debiti a breve termine B totale A Debiti consolidati (a medio-lungo termine) a mutui con o senza garanzia reale al netto della quota corrente b fondi durevoli per rischi ed oneri al netto della quota corrente c canoni leasing ancora da pagare al netto della quota corrente d canoni per uso beni di terzi al netto della quota corrente e garanzie ricevute f altri debiti a medio-lungo termine C totale B Patrimonio netto (o capitale proprio) a fondo di dotazione b finanziamenti a fondo perduto per investimenti c riserve da donazioni e lasciti vincolati a investimenti d contributi per ripiani perdite anni precedenti e utili (perdite) portati a nuovo totale C CAPITALE ACQUISITO (totale fonti) 2001 2002 2003 10 10 20 10 40 10 604 5.834 250.168 8.542 5.860 447.893 33.722 4.174 609.467 1.996 2.609 154.779 15.338 8.761 8.247 448.356 1.319 2.649 239.701 14.063 10.371 6.645 737.073 1.493 1.558 243.722 2.922 9.939 12.136 919.183 175 185 205 175 185 205 -169 15.813 0 0 -11.624 4.020 -238 11.881 4 0 -21.025 -9.378 -238 13.578 4 0 -47.579 -34.235 452.551 727.880 885.153 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia . Nei seguenti paragrafi sono riportati gli indici di bilancio applicati allo stato patrimoniale riclassificato, i quali attengono alla liquidità, alla struttura finanziaria ed alla solidità patrimoniale dell’azienda; e, infine, gli indici del conto economico. 70 Indici di liquidità Gli indici di liquidità si pongono l’obiettivo di verificare l’esistenza dell’equilibrio tra le entrate e le uscite nel breve termine e a monitorare l’equilibrio finanziario liquido dell’azienda. Indici di liquidità Anni primaria = (liquidità immediate+liquidità differite)/debiti a breve termine secondaria = (liquidità immediate+liquidità differite+scorte di magazzino)/debiti a breve termine 0,92 0,91 0,92 2001 2002 2003 0,92 0,91 0,92 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia L’indice di liquidità primaria fornisce un’idea sulla capacità potenziale dell’azienda a soddisfare gli impegni finanziari a breve termine mediante l’utilizzazione delle disponibilità già liquide o rapidamente liquidabili, escluse le scorte di magazzino. Non è certo, infatti, che la trasformazione in denaro di tali poste, visto che richiede un’attività di vendita, possa avvenire in tempi rapidi. L’indice in parola, pertanto, è espresso dal rapporto tra la somma di liquidità immediate e differite e i debiti a breve termine. Il quoziente unitario indica l’equivalenza tra i debiti a breve scadenza e le risorse disponibili per soddisfarli. Qualora le liquidità considerate siano maggiori dei debiti, l’eccedenza delle prime è destinata a copertura dell’indebitamento a mediolungo termine. Il parametro medio viene individuato nel livello 0,7-0,8. 71 Per gli anni di riferimento l’ASL Milano 2 conferma il valore di tale indice, prossimo ad 1, attestandosi rispettivamente a 0,92 nel 2001, a 0,91 nel 2002 ed a 0,92 nel 2003. L’esistenza di una coerenza tra i fabbisogni e le fonti nel breve periodo è pure rappresentata dall’applicazione all’azienda sanitaria in esame dell’indice di liquidità secondaria. Tale indicatore dà la misura della capacità delle risorse sopra menzionate e del magazzino (attivo circolante) a fronteggiare i debiti in scadenza entro l’anno. Esso pertanto consiste nel rapporto tra la somma delle liquidità immediate, delle liquidità differite e delle scorte ed i debiti a breve termine. Il valore standard oscilla tra 1,5 e 2, ma non può escludersi l’equilibrio finanziario nel breve periodo se il quoziente dovesse risultare inferiore in presenza di poste di magazzino quantitativamente poco influenti. Nell’ASL Milano 2, nel triennio 2001-2003, i quozienti dell’indice di liquidità secondaria coincidono con quelli della liquidità primaria. Infatti il valore delle scorte si è andato progressivamente riducendo, come indicato nella seguente tabella espressa in migliaia di euro. Confronto tra il valere delle scorte e l’attivo circolante Anni Valore delle scorte Attivo circolante 2001 571 412.257 2002 196 672.754 2003 232 845.025 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia Indici di struttura finanziaria 72 Gli indici riportati in tabella mettono in evidenza la composizione e la struttura delle attività (impieghi) e delle passività patrimoniali (fonti). Indici di struttura finanziaria grado di elasticità grado di elasticità indice di indice di degli impieghi = delle fonti = indebitamento = consolidamento dei attivo debiti a breve capitale debiti = investito/capitale capitale di terzi a Anni circolante/capitale termine/capitale investito acquisito proprio medio-lungo termine/capitale di terzi a breve termine 2001 2002 0,93 0,96 0,99 1,01 110,24 -74,78 0,0004 0,0003 2003 0,97 1,04 -25,51 0,0002 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia Il grado di elasticità degli impieghi (o del capitale investito) esprime il peso degli investimenti caratterizzati da elevata mobilità finanziaria rispetto al totale degli investimenti in attesa di realizzo, fornendo così informazioni circa la capacità del capitale a ritornare nuovamente in forma liquida. L’indicatore esaminato, pertanto, è dato dal rapporto tra gli investimenti ad elevata mobilità finanziaria (impieghi circolanti) ed il totale degli investimenti (capitale investito). Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente del grado di elasticità degli impieghi dell’ASL Milano 2 è quasi unitario (rispettivamente: 0,93, 0,96 e 0,97), in ciò ravvisandosi una sostanziale elasticità degli impieghi, in quanto gli impieghi circolanti rappresentano quasi il totale del capitale investito. 73 Il grado di elasticità delle fonti (o del capitale acquisito) esprime l’incidenza dei debiti rimborsabili a breve termine in relazione al totale delle fonti. Esso è definito dal rapporto tra i debiti a breve termine ed il capitale acquisito. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente del grado di elasticità delle fonti dell’ASL Milano 2 è pari, rispettivamente, a 0,99, a 1,01 ed a 1,04. Da ciò si evince che nell’ultimo biennio il valore dei debiti correnti supera la totalità del capitale acquisito. Al riguardo si riscontra che l’ammontare delle perdite portate a nuovo, che rappresentano il risultato di gestione dell’azienda nel triennio considerato, crescono visibilmente, passando dalle –11.624 migliaia di euro nel 2001, alle –21.025 migliaia di euro nel 2002, sino a raggiungere le –47.579 migliaia di euro nel 2003. Pertanto il capitale acquisito risulta composto prevalentemente dai debiti correnti che nel 2003 ammontano a 919.183 migliaia di euro, contro le 737.073 migliaia di euro nel 2002 e le 448.356 migliaia di euro nel 2001. Una voce consistente di tale aumento è rappresentata da debiti verso le altre ASL che passano da 250.168 migliaia di euro nel 2001, a 447.893 migliaia di euro nel 2002, sino a 609.467 migliaia di euro nel 2003. Un simile andamento è dovuto al valore negativo del saldo tra le prestazioni effettuate a favore dei cittadini residenti nel territorio delle altre ASL e quelle ricevute dai propri residenti fuori dal territorio di competenza. Questo fenomeno, rilevato anche in sede di esame degli aspetti gestionali approfonditi nella seconda parte della presente relazione, può essere attribuito alla collocazione territoriale di confine di numerose strutture sanitarie anche di rilievo nazionale L’indice di indebitamento esprime l’equilibrio finanziario globale aziendale, mettendo in evidenza il grado di dipendenza finanziaria della gestione dall’indebitamento. 74 Tale equilibrio si basa sul principio secondo il quale una corretta composizione delle fonti di finanziamento dipende da un fisiologico rapporto tra le risorse finanziarie attinte mediante ricorso al capitale di credito e quelle provenienti dai finanziamenti propri. Questo indicatore può assumere varie formulazioni. La formula maggiormente utilizzata è rappresentata dal rapporto tra il capitale investito ed il capitale proprio. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente dell’indice di indebitamento dell’ASL Milano 2 è pari a 110,24, a -74,78 ed a -25,51. Considerati i valori del patrimonio netto, pari a 4.020 migliaia di euro nel 2001, a –9.378 migliaia di euro nel 2002 ed a –34.235 migliaia di euro nel 2003, l’equilibrio patrimoniale è garantito perciò dalla presenza di un elevato indebitamento. Infatti i debiti correnti, corrispondenti alla totalità circa delle fonti nei tre anni, ammontano rispettivamente a 448.356 migliaia di euro nel 2001, a 737.073 migliaia di euro nel 2002 ed a 919.183 migliaia di euro nel 2003. L’indice di consolidamento dei debiti mette in luce l’esistenza di un equilibrio strutturale fra i fondi provenienti dai terzi in forma duratura e quelli correnti aventi la medesima provenienza. Esso, pertanto, è definito dal rapporto tra il capitale di terzi a medio e lungo termine ed il capitale di terzi a breve termine. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente dell’indice di consolidamento dei debiti dell’ASL Milano 2 è pari, rispettivamente, a 0,0004, a 0,0003 ed a -0,0002, in ragione del valore minimale dei debiti consolidati nei tre anni, ammontanti a 175 migliaia di euro nel 2001, a 185 migliaia di euro nel 2002 ed a 205 migliaia di euro nel 2003. Indici di solidità patrimoniale 75 Gli indicatori di solidità patrimoniale offrono alcuni indizi in ordine al corretto finanziamento degli impieghi fissi attraverso risorse durevolmente vincolate al funzionamento aziendale. Si rappresentano di seguito gli indicatori più usati per apprezzare la solidità patrimoniale dell’azienda. Indici di solidità patrimoniale indice di copertura indice di autonomia indice di solvibilità indice di autocopertura del generale del capitale finanziaria = totale = capitale capitale capitale fisso = fisso = Anni proprio/capitale investito/capitale di capitale (capitale investito credito proprio/impieghi proprio+debiti fissi consolidati)/impieghi fissi 2001 2002 0,13 -0,33 0,14 -0,32 0,01 -0,01 0,99 0,95 2003 -1,21 -1,20 -0,04 0,95 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia L’indice di autocopertura del capitale fisso offre la misura in cui le immobilizzazioni sono state finanziate con i mezzi propri dell’azienda. Esso, pertanto, è definito dal rapporto tra il capitale proprio (o patrimonio netto) e gli impieghi fissi. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente dell’indice di autocopertura del capitale fisso dell’ASL Milano 2 è pari, rispettivamente, a 0,13, a –0,33 ed a –1.21. L’indice, nei tre anni inferiore ad uno, è sintomatico del fatto che l’attivo immobilizzato, pari a 30.893 migliaia di euro nel 2001, a 28.572 migliaia di euro nel 2002 ed a 28.387 migliaia di euro nel 2003, è stato finanziato facendo ricorso all’indebitamento, in particolare a quello corrente. L’indice di copertura generale del capitale fisso permette, invece, di verificare l’esistenza dell’equilibrio strutturale tra le fonti di finanziamento con 76 carattere di stabilità, quali il patrimonio netto ed i debiti consolidati, e gli impieghi fissi. Esso, pertanto, è definito dal rapporto tra la somma del capitale proprio e dei debiti consolidati e gli impieghi fissi. Il quoziente di copertura generale del capitale fisso dovrebbe essere maggiore di uno, in modo da poter riservare parte delle risorse finanziarie di lungo termine agli impieghi circolanti. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente dell’indice di copertura generale del capitale fisso dell’ASL Milano 2 è pari, rispettivamente, a 0,14, a –0,32 ed a –1,20. L’indice, nei tre anni inferiore ad uno, è sintomatico della scarsità dei debiti consolidati, che si aggiunge alla già rilevata inconsistenza del capitale proprio. La tendenza riscontrata incide sull’equilibrio di bilancio, garantito pertanto dalle fonti di finanziamento di breve scadenza. L’indice di autonomia finanziaria indica in che misura il capitale proprio finanzia il totale degli investimenti in attesa della loro conversione in forma monetaria. In altre parole, indica il livello di autonomia, quindi di solidità patrimoniale dell’azienda, nei confronti dei portatori dei capitali di credito. Precisamente esso è espresso dal rapporto tra il capitale proprio ed il capitale investito. Il valore intermedio, pari a 0,5, indica una situazione di equilibrio tra le due fonti di acquisizioni del capitale, con i propri mezzi e con i mezzi dei terzi, per il finanziamento dell’attivo complessivo. Negli esercizi finanziari dal 2001 al 2003 il quoziente dell’indice di autonomia finanziaria dell’ASL Milano 2 è pari, rispettivamente, a 0,01, a –0,01 ed a –0.04. 77 Anche tale quoziente, nei tre anni inferiore ad uno, risente dei valori riferiti ai mezzi propri, confermando quanto rilevato a proposito dell’indicatore precedente. L’indice di solvibilità totale valuta l’attitudine dell’azienda a far fronte alla totalità dei suoi debiti nei confronti dei terzi con il complesso degli investimenti. Esso è definito dal rapporto tra il capitale investito ed il capitale di credito. L’applicazione di tale indicatore all’Asl Milano 2 è espresso per i tre anni considerati dai seguenti quozienti: 0,99 nel 2001 e 0,95 negli anni 2002 e 2003. L’andamento riscontrato registra una lieve flessione della capacità di copertura dei crediti dei terzi, costituenti quasi la totalità delle risorse di finanziamento, con gli investimenti complessivamente realizzati. Tale indicatore resta comunque a valori vicini all’unità. Indici del conto economico Gli indici di bilancio, creati per essere applicati al conto economico delle aziende di produzione, non assumono un significato particolarmente rilevante nell’analisi dei fatti di gestione economica delle aziende sanitarie, in quanto hanno fondamentalmente lo scopo di evidenziare la capacità di produrre nel tempo redditi adeguati ai capitali investiti. Il risultato economico delle aziende sanitarie, invece, deve tenere presenti, oltre ai ricavi derivanti dalle prestazioni tipiche, gli altri proventi costituiti dalle risorse trasferite dall’autorità regionale che, come è stato anticipato, rappresentano un limite dell’autonomia aziendale nelle scelte di gestione per il mantenimento dell’equilibrio economico di bilancio. Per tale motivo si è preferito prendere in considerazione i valori che più propriamente mettono in luce, rispettivamente, il grado di dipendenza delle Aziende sanitarie dai contributi in conto esercizio ed il livello di copertura, da parte di questi ultimi, del totale dei costi caratteristici di gestione. 78 Anni Totale dei Totale dei costi Contributi pubblici in componenti delle attività conto esercizio (a) positivi di reddito caratteristiche (b) (c) 488.548 525.946 536.240 2001 2002 2003 495.935 530.385 540.282 506.886 556.115 550.170 Fonte: Conto Economico relativo agli anni 2001/2003 Note. Valori in migliaia di euro Anni Indicatori di redditività livello di autonomia Grado di dipendenza a/c a/b 2001 2002 2003 0,99 0,99 0,99 0,96 0,95 0,97 Elaborazione: Corte dei conti - Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia Il grado di dipendenza è espresso dal rapporto tra i contributi pubblici in conto esercizio ed il totale dei componenti positivi di reddito. L’applicazione di tale indicatore all’ASL Milano 2 è espresso per i tre anni considerati dal valore, pari a 0,99. Pertanto il valore complessivo delle componenti positive di reddito dipende quasi interamente dalle risorse trasferite. Il livello di autonomia è espresso dal rapporto tra i contributi pubblici in conto di esercizio ed il totale dei costi delle attività caratteristiche. L’applicazione di tale indicatore all’Asl Milano 2 è espresso per i tre anni considerati dai seguenti valori: 0,96 nel 2001, 0,95 nel 2002 e 0,97 nel 2003. 79 Tale risultato conferma ciò che emerge dai valori assoluti, che esprimono la misura in cui i contributi in conto esercizio coprono il totale dei costi caratteristici di gestione delle aziende sanitarie. 80 La composizione della spesa La rappresentazione grafica di seguito riportata illustra la composizione della spesa dell’ASL Milano 2 nell’esercizio finanziario 2003. I dati rappresentano i costi sostenuti e sono desunti dal flusso informativo della contabilità economica, destinato alla Regione. Composizione della spesa 5% 7% 4% 6% 7% 14% 42% 15% personale beni e servizi ospedaliera convenzionata farmaceutica convenzionata altra assistenza convenzionata medicina generale convenzionata specialistica convenzionata esterna specialistica convenzionata interna Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia. 81 La principale voce di costo è rappresentata dalla spesa ospedaliera convenzionata, seguita dalla spesa farmaceutica, che invece rappresentano rispettivamente la terza e la quarta voce a livello regionale. Nel grafico seguente è riportato il contributo dell’ASL Milano 2 alla spesa regionale, ripartita per categorie, che costituisce il valore di riferimento (100%). Regione Lombardia ASL Milano 2 100 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 TO TA LE be os ni pe es da lie er vi ra zi fa co rm nv ac en eu zi on tic al at ac tra a on as ve sis n zi te m on nz ed at ac ic a in o nv ag e en nz sp er io ec al na ia e ta lis c on tic ve ac nz on io ve na nz ta io na t ae sp ste ec ia rn lis a tic ac on ve al tro nz io na ta in te rn a pe rs on al e 0 % spesa Asl Mi 2 sul totale della spesa in Lombasrdia Contributo dell'ASL Milano 2 alla spesa complessiva regionale nell'anno 2003 Tipologia di spesa Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia. La spesa dell’Asl Milano 2 si attesta su valori percentuali minimali, nella composizione del dato complessivo regionale, anch’esso suddiviso per tipologia di spesa. L’apporto più elevato nel 2003 risulta quello concernente la specialistica convenzionata interna, che ha comportato un contributo dell’ASL in questione pari al 0,57% del totale regionale. 82 Nel grafico che segue è invece riportata, per ciascuno degli esercizi finanziari dal 2001 al 2003, l’incidenza percentuale di ciascuna tipologia di costo rispetto alla spesa complessiva sostenuta dell’ASL Milano 2 per l’erogazione dei servizi. Composizione percentuale della spesa sanitaria Esercizi 2001-2003 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Os pe da lie ra F a rm a c e utic Altra M e dic ina S pe c ia lis tic a S pe c ia lis tic a c o nve nzio na a a s s is te nza ge ne ra le e c o nve nzio na c o nve nzio na ta c o nve nzio na c o nve nzio na c o nve nzio na ta ta P e rs o na le B e ni e s e rvizi 2001 5,13% 3,69% 43,55% 17,17% 12,65% 6,55% 4,31% 6,39% 2002 4,86% 3,75% 41,27% 17,30% 13,29% 6,39% 5,18% 6,91% 1,07% 2003 4,75% 3,95% 42,58% 15,20% 13,60% 6,86% 5,74% 6,91% 0,41% Altro 0,56% Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti Sezione regionale di Controllo per la Lombardia. Negli anni dal 2001 al 2003 non si riscontrano scostamenti percentuali sostanziali delle singole tipologie di spesa. Si osserva in particolare una lieve flessione della spesa farmaceutica convenzionata: dal 17,17% nel 2001 aumenta leggermente al 17,30% nel 2002, sino a scendere al 15,20% nel 2003. Lo scostamento complessivo inerente questa tipologia di spesa, pertanto, supera appena il 2% dal 2002 al 2003. La spesa più consistente, come già osservato in relazione al 2003, attiene all’assistenza ospedaliera convenzionata, che anche nel triennio rappresenta quasi 83 la metà della spesa totale e precisamente il 43,55% nel 2001, il 41,27% nel 2002 ed il 42,58% nel 2003. 84 Nella seguente rappresentazione grafica vengono comparati per gli anni 2001-2003 i dati dell’azienda in parola con quelli delle altre Asl presenti sul territorio della regione Lombardia. Cassificazione della spesa sanitaria delle ASL. Esercizi finanziari 2001-2003 MI MN CITTA' MI 1 BG BS CO CR LC LO ASL MI 2 MI 3 PV SO VA VALCAM Personale Farmaceutica convenzionata Specialistica convenzionata esterna Beni e Servizi Altra Assistenza convenzionata Altro Ospedaliera Convenzionata Medicina generale convenzionata Specialistica convenzionata interna 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001 0% 10% 20% 30% 40% % spesa 50% Fonte: Direzione Generale Sanità Regione Lombardia. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia. 85 60% 70% 80% 90% 100% Dall’esame della serie storica non risultano sostanziali differenze tra l’ASL Milano 2 e le altre aziende sanitarie locali quanto alla composizione della spesa e alla variazione della stessa negli anni dal 2001 al 2003. Fanno eccezione alcune aziende per le quali si riscontrano mutamenti negli anni nella composizione delle diverse tipologie di spesa. Ne costituisce un esempio l’ASL di Sondrio che vede sensibilmente ridotto il costo per il personale nel triennio: l’incidenza di tale spesa è in flessione passando dal 35,75% nel 2001 al 34,48% nel 2002 al 15,46% nel 2003. Similmente può dirsi per l’Asl di Pavia: la spesa per il personale si riduce dal 22,36% nel 2001 al 5,66% nel 2002 e al 5,31% nel 2003, mentre è di opposta tendenza la spesa sostenuta per l’assistenza ospedaliera convenzionata che sale al 42,69% nel 2003 rispetto al 40,17% nel 2002 e al 25,65% nel 2003. L’Asl di Lodi segue lo stesso andamento relativamente al costo afferente il personale, che diminuisce nel triennio, passando dal 34,50% nel 2001 al 7,45% nel 2002 sino al 6,94% nel 2003. Riguardo alla composizione della spesa, poi, sono stati sostenuti costi maggiori in alcune aziende rispetto all’azienda in esame con riferimento, in particolare, alla spesa per il personale e per i beni e servizi. Si veda, ad esempio, l’Asl della Val Camonica in cui le spese per il personale e per i beni e servizi hanno contribuito, rispettivamente, nella misura del 30%, circa, e del 17%, circa, a comporre la spesa totale negli anni considerati. 86 LA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE Il quadro normativo Le fonti Il riconoscimento normativo della programmazione aziendale, in cui si esprime uno dei profili autonomistici dell’Asl, rinviene il suo fondamento nel ruolo assunto dalla medesima nella tutela del diritto alla salute secondo l’attuale modello legislativo nazionale e regionale. Tale modello, in particolare, è stato delineato da interventi di riordino della disciplina in materia sanitaria, quali il decreto legislativo n. 502 del 30 dicembre 1992 e la legge regionale n. 31 dell’11 luglio 1997, in attuazione del principio costituzionale - sancito dall’art. 32 Cost. - della tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. La fonte normativa statale, che prevede il menzionato riordino a norma dell’art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, garantisce la salute attraverso il Servizio Sanitario Nazionale, quale complesso, tra le altre, delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali. La citata fonte normativa di derivazione regionale, contenente “Norme per il riordino del Servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali” disciplina, poi, nello specifico il servizio sanitario della regione Lombardia ed i servizi socio assistenziali dalla stessa garantiti. Il quadro di riferimento legislativo sopra espresso è particolarmente utile per l’esatta comprensione dei ruoli distinti, e dei rapporti intercorrenti, tra la Regione Lombardia e le Aziende Sanitarie Locali per quel che afferisce le funzioni di programmazione rispettivamente espletate da tali soggetti. Alla Regione vengono assegnate funzioni di programmazione, di indirizzo, di coordinamento, di controllo e di supporto nei confronti delle Aziende Sanitarie. In tale ambito di funzioni si colloca l’art. 3 bis, comma 5 del D. Lgs n. 502/1992, citato, che legittima le Regioni alla previa determinazione dei criteri di valutazione dei Direttori Generali delle 87 Aziende Sanitarie con riguardo al raggiungimento degli obiettivi definiti nel quadro della programmazione regionale, ed in particolar modo a quegli obiettivi di efficienza, efficacia e funzionalità dei servizi sanitari. All’atto della nomina dei Direttori Generali, infatti, la Regione definisce ed assegna, aggiornandoli periodicamente, gli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi, proporzionalmente alle risorse aziendali disponibili, trasferite e proprie. La competenza specifica appartiene alla Giunta regionale, la quale stabilisce annualmente gli obiettivi aziendali di interesse regionale e definisce, altresì, gli indicatori aventi carattere di oggettività per la misurazione dello stato di attuazione degli obiettivi medesimi. Le ASL, dal loro canto, sono destinatarie della gestione della tutela della salute dei cittadini assicurando i livelli di assistenza definiti dalla programmazione sanitaria regionale. Le stesse assolvono precipuamente a compiti di attuazione degli obiettivi regionali nella più ampia autonomia gestionale dei Direttori generali con conseguente facoltà, loro riconosciuta, di “programmazione” aziendale, secondo il significato meglio approfondito nei paragrafi seguenti. In particolare, si riconoscono alle Asl funzioni prevalentemente amministrative, che riguardano l’accreditamento delle strutture sanitarie, l’acquisto delle prestazioni sanitarie, il controllo della qualità delle prestazioni sanitarie erogate, l’assistenza sanitaria di base e la gestione diretta di alcuni presidi ospedalieri. Si aggiunge, inoltre, la competenza delle ASL in ordine alla gestione diretta di alcune funzioni, quali l’educazione sanitaria, la medicina preventiva, la sicurezza negli ambienti di lavoro, la medicina veterinaria e le attività socio-sanitarie delegate dagli enti locali. Ne deriva la piena realizzazione della separazione degli atti di indirizzo politico, in cui si concretizzano le decisioni di politica sanitaria adottate nell’ambito della programmazione regionale, e la strumentale attività di gestione, discrezionale, posta in essere dai vertici dell’amministrazione aziendale. In tal modo si realizza, nell’ambito della politica della salute, una concreta attuazione del più ampio fenomeno che ha caratterizzato le recenti riforme amministrative: la separazione tra il potere di indirizzo e di controllo, assegnato 88 all’organo politico, ed il potere gestionale, attribuito all’organo amministrativo. Gli atti della programmazione regionale La programmazione dell’Asl è altresì prevista negli atti di carattere programmatorio della Regione. Ciò assume evidenza nel principale strumento di programmazione regionale, il Programma regionale di sviluppo della VII legislatura, in cui vengono presentati gli obiettivi da perseguire nell’arco temporale di durata della legislatura, suddivisi in obiettivi generali e specifici secondo il diverso livello di specificità. Nell’ambito della “Valorizzazione del modello organizzativo del servizio sanitario” il documento in esame ribadisce che la programmazione è di appartenenza esclusiva della Regione, residuando in capo alle Aziende Sanitarie la piena autonomia nell’individuazione delle modalità di raggiungimento degli obiettivi prefissati a livello regionale. Considerazione, quest’ultima, ripresa dal Documento di Programmazione nell’ambito Economico dell’obiettivo Finanziaria specifico Regionale per “Completamento gli anni del 2003-2005, processo di aziendalizzazione”. Analogamente il Piano Socio sanitario regionale 2002-2004, strumento di programmazione unico ed integrato, conferma i ruoli sopra illustrati della Regione e dell’ASL nella programmazione sanitaria. Nello specifico con esso viene sottolineata l’opportunità espressa dalla Regione, da un lato, di rafforzare il ruolo di governo in materia socio sanitaria attraverso più puntuali e condivise norme di programmazione e, dall’altro, di potenziare il ruolo autonomo e le responsabilità gestionali delle aziende sanitarie pubbliche. Nel medesimo senso si pronuncia la Deliberazione della Giunta Regionale n. 7/14049 dell’8 agosto 2003 “Linee guida per l’adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle aziende sanitarie della Regione Lombardia” nella parte in cui tratta l’autonomia aziendale ed i rapporti con la Regione. In tale atto viene ribadito il ruolo regionale di definizione degli obiettivi complessivi perseguibili dalle aziende sanitarie, l’assegnazione delle risorse occorrenti secondo criteri di congruità e nel limite delle risorse disponibili, la verifica del raggiungimento degli obiettivi. Alle Aziende è riconosciuta l’autonomia 89 di scegliere le modalità organizzative più idonee, secondo criteri di efficienza, efficacia, qualità, appropriatezza ed economicità, per la realizzazione degli obiettivi definiti dagli indirizzi regionali. Ne risulta, in linea conclusiva, che nell’espletamento delle funzioni gestionali, proprie delle Aziende Sanitarie, queste ultime possono programmare le strategie che ritengono più opportune al fine di raggiungere risultati di gestione coerenti con gli obiettivi previamente fissati dalla Regione. Anzi, tra le indicazioni contenute nel Piano Socio Sanitario 2002 – 2004 vi è quella di rafforzare la funzione dell’Asl in materia di programmazione, acquisto, vigilanza e controllo delle prestazioni socio-sanitarie. Tale finalità viene realizzata procedendo ad una graduale esternalizzazione dei servizi direttamente gestiti dalle ASL, ossia attraverso la cessione degli stessi a differenti soggetti erogatori disponibili sul territorio. Si concentrano conseguentemente in capo alle Asl il “governo della domanda” ed i “compiti di vigilanza e controllo”, indici del nuovo ruolo rivestito dalle medesime nel contesto sanitario regionale, sia sul piano dell’autonomia, sia su quello della correlata responsabilizzazione per i risultati ottenuti. Secondo le intenzioni della Regione indicate nella deliberazione n. 14049, citata, gli evidenziati tratti autonomistici dell’Asl trovano espressione concreta nel contesto sanitario regionale in cui operano, e precisamente: • nel raggiungimento degli obiettivi di salute definiti dalla Regione; • nella definizione dei rapporti con le autonomie locali che rappresentano i bisogni socio-sanitari dei cittadini nonché i rapporti diretti con l’utenza; • nel perseguimento dell’integrazione dei servizi, in una logica a rete, in considerazione dell’accezione per la quale le risorse aziendali sono risorse dedicate allo sviluppo dell’intero S.S.R.; • nella qualificazione delle proprie strutture, dei professionisti e dei processi di erogazione nei confronti dei propri cittadini per garantire l’affidabilità complessiva dell’azienda in termini clinici, assistenziali, economici e finanziari; 90 • nello sviluppo dei flussi informativi atti ad assolvere, oltre al debito informativo nei confronti della Regione, la generazione di informazioni utili per la gestione e le scelte strategiche di propria competenza. Strumenti concreti di programmazione regionale, con i quali si declinano annualmente gli obiettivi aziendali di interesse regionale, sono, poi, le deliberazioni annuali della Giunta Regionale. Con riferimento all’anno che interessa, si annovera la Deliberazione della Giunta della Regione Lombardia n. VII/ 10613 dell’11 ottobre 2002 avente ad oggetto “La definizione degli obiettivi aziendali di interesse regionale dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Locali per il 2003 e delle modalità di verifica del loro raggiungimento. Modifiche ed integrazioni alla d.g.r. n. VII/7681 del 27.12.2001”. Tale Deliberazione è stata successivamente integrata con D.G.R. n. VII/13500 del 30 giugno 2003 nella quale sono stati aggiornati i predetti obiettivi specifici di mandato. Oltre agli obiettivi specifici per azienda nel provvedimento da ultimo citato si illustrano, altresì, i risultati attesi ed il punteggio attribuibile al raggiungimento dell’obiettivo. Gli strumenti della programmazione aziendale L’atto di organizzazione e funzionamento aziendale L’impianto programmatorio dell’ASL, funzionale al perseguimento degli obiettivi regionali, risulta da alcuni atti posti in essere dai vertici dell’amministrazione aziendale, secondo le indicazioni dettate dal legislatore nazionale e regionale. In particolare, l’art. 3, comma 1 bis, del D. Lgs n. 502 del 1992 prevede l’atto aziendale di diritto privato per la disciplina dell’organizzazione ed del funzionamento delle aziende in esame, nel rispetto dei principi e dei criteri fissati dalle disposizioni regionali, come tra l’altro risulta dall’art. 2, comma 2 sexies, lettera b) dello stesso decreto. 91 Le previste disposizioni regionali si identificano nell’art. 8 della l.r. n. 31 del 1997, commi 1 e 1 bis, ai sensi dei quali le aziende sanitarie locali adottano il piano di organizzazione aziendale e lo sottopongono all’approvazione della giunta regionale. Quest’ultima definisce i principi per l’aggiornamento e/o l’integrazione dei piano, come sopra indicato. Le indicazioni regionali che stabiliscono i principi e i criteri per la predisposizione dell’atto in parola si rinvengono, poi, nella Deliberazione della Giunta regionale dell’8 agosto 2003 n. VII/14049 “Linee guida regionali per l’adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle aziende sanitarie della Regione Lombardia”, già ampiamente illustrata nella relazione sulla gestione del servizio sanitario in Lombardia per l’anno 2003. Il Piano Strategico Triennale Il Piano Strategico triennale rappresenta la prima linea guida fondamentale che accompagna l’azione programmatoria dell’Asl in un arco temporale a medio termine, così favorendo lo sviluppo del processo di aziendalizzazione, incentivante la programmazione aziendale. Tra i contenuti del Piano si specificano le linee di sviluppo dell’azienda sanitaria, la programmazione strategica delle attività svolte, i progetti attivabili. In altri termini con esso vengono assunte le scelte strategiche necessarie per l’esatto conseguimento degli obiettivi regionali. L’opportunità di tali scelte dipende dalla misura in cui esse incidono positivamente sul raggiungimento dei risultati della gestione. Similmente al Piano di organizzazione e funzionamento aziendale, quello strategico è espressamente previsto dall’art. 8, commi1 e 1 bis, della l.r. n. 31, citata, e rappresenta uno degli atti sottoposti al controllo della Giunta Regionale ai sensi dell’art. 13, comma 6, della medesima legge. Nel corso del 1999 e nel 2001 la predetta autorità preposta al controllo ha rispettivamente provveduto all’approvazione e al relativo aggiornamento dei vari Piani Strategici Triennali, la cui validità temporale era limitata sino al 31.12.2001. Le indicazioni regionali che stabilivano i criteri per la predisposizione dell’atto in parola sono riportate nella Deliberazione della Giunta regionale del’29 giugno 1998 n. VI/37042; criteri, tra l’altro, già oggetto della precedente 92 Deliberazione di Giunta n. 36361 del 22 maggio dello stesso anno. Per gli anni successivi al 2001, vista la presenza del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004, documento regionale contenente le indicazioni programmatiche per l’attività delle ASL, non è stato più richiesto dalla Giunta della regione Lombardia l’aggiornamento del Piano Strategico Triennale 1999/2001. Gli atti aziendali dell’ASL Milano 2 Il Piano Strategico Triennale Il Piano Strategico Triennale dell’Asl in esame, atto fondamentale della programmazione strategica aziendale per il triennio 1999/2001, è stato approvato dal Direttore Generale con Deliberazione n. 77 del 14 gennaio 1999 e successivamente, ai sensi dell’art. 13, comma 6, lett. a) della l.r. n. 31/97, dalla Giunta regionale con Deliberazione n. 41773 del 22/2/1999. Tra le indicazioni del piano sono riportati, dapprima, gli indirizzi strategici dell’azienda, poi, gli obiettivi generali ed i programmi operativi tradotti nelle azioni programmate della Direzione Generale e dei singoli Dipartimenti, da ultimo, gli obiettivi strategici triennali del Dipartimento ASSI e delle strutture che lo compongono. Con riferimento agli indirizzi strategici sono stati portati all’esame della Giunta Regionale quelli di seguito enumerati: 1. la condivisione della “mission” aziendale a tutti i livelli della struttura; 2. il consolidamento della struttura organizzativa dell’azienda sul territorio; 3. lo spirito di moderna competizione, efficienza e produttività; 4. l’attuazione dei collegamenti funzionali telematici con gli altri attori del sistema territoriale, e precisamente con l’Azienda Ospedaliera, le strutture di ricovero e specialistiche private, le Amministrazioni comunali. 93 Per gli anni dal 2002 ad oggi, la Direzione Generale dell’Asl Milano 2 ha comunicato, con nota del 6 luglio 2004, la mancata richiesta di aggiornamento del Piano in oggetto da parte della Giunta regionale. Il Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale Il valore di strumento di programmazione del presente atto, approvato con Deliberazione del Direttore Generale n. 8 del 19 gennaio 2004 secondo le linee guida di cui alla D.G.R. n. 14049 del 2003, e successivamente sottoposto al controllo con DGR n. VII/17187 del 16 aprile 2004, si coglie a pieno nell’art. 46, intitolato “la programmazione aziendale”. Oltre agli atti fondamentali di programmazione e controllo previsti dalla legge, tale disposizione ritiene fondanti per la programmazione dell’azienda quelli contenenti: • gli indirizzi strategici del Direttore Generale per la preparazione del documento di budget; • il budget annuale che, previo confronto con i centri di responsabilità, assegna gli obiettivi, definisce le risorse, indica i risultati attesi; • Gli i report periodici della verifica degli obiettivi. strumenti sopra elencati vengono utilizzati per la costruzione dell’impianto programmatorio dell’azienda, di seguito illustrato contestualmente all’esame degli stessi. Il quadro programmatico dell’ASL Milano 2 Gli obiettivi aziendali d’interesse regionale per il 2003 Tali obiettivi, risultanti dalla citata deliberazione n. VII/13500 del 2003, adottata ad integrazione della d.g.r. n. 10613 del 2002, vengono di seguito rappresentati. 94 Obiettivo 1. - Gestione aziendale Risultati attesi: 1.1. Gestione e programmazione del personale • Controllo della spesa del personale; • Rispetto dei piani di assunzione approvati. 1.2. • Acquisti di beni e servizi Adesione a convenzioni Consip: incrementare l’adesione alle convenzioni Consip su categorie merceologiche competitive; • Osservatorio Acquisti: garantire flussi informativi costanti, tempestivi ed affidabili per le categorie merceologiche incluse in ORTP, nell’Osservatorio Acquisti e per le rilevazioni periodiche della Direzione Generale Sanità sui beni e servizi (es. protesica, ausili medicinali, presidi, assicurazioni, gare). Obiettivo 2 – Attuazione degli indirizzi della programmazione regionale e PSSR Risultati attesi: 2.1. Programmi e progetti a medio termine CRS/SISS Attuazione dei processi di adeguamento organizzativo e tecnico propedeutici al SISS. 2.2. Riordino rete ospedaliera e Emergenza Urgenza Collaborazione con le AO al fine di acquisire il consenso del territorio per l’attuazione degli interventi di riqualificazione dell’offerta. 2.3. Farmaceutica Monitoraggio della spesa farmaceutica in relazione al budget assegnato e attività di verifica dell’appropriatezza prescritta dei farmaci 2.4. Riorganizzazione Distretti dirette 95 e esternalizzazione gestioni 2.5. • Qualità Verifica delle autocertificazioni quadrimestrali relative al aziendali di mantenimento dei requisiti di accreditamento; • Coinvolgimento dei MMG/PLS negli obiettivi appropriatezza del ricorso al livello ospedaliero; • Contrattualizzazione dei percorsi standardizzati intra ed extra ospedalieri per le malattie croniche. 2.6. Negoziazioni Monitoraggio dell’andamento delle attività della stipula delle integrazioni contrattuali rispettando le esigenze di contenuto e temporali del tavolo tecnico di monitoraggio regionali. 2.7. Controlli Attuazione dei contenuti della deliberazione n. 12692 del 10/04/2003. 2.8. Completamento processo di erogazione ADI (voucher) 2.9. Invalidità civile Rispetto dei tempi di accertamento e concessione per le nuove pratiche di invalidità civile: • Accertamento: 90 giorni dalla presentazione della domanda da parte del cittadino; • Inoltro alla commissione periferica non oltre i 7 giorni lavorativi dalla visita di accertamento; • Comunicazione al cittadino e contestuale trasmissione della pratica alla commissione concessoria non oltre i 7 giorni lavorativi; • Concessione: 90 giorni dal ritorno della pratica dalla commissione periferica. Obiettivo 3 – Flussi informativi Risultati attesi: 3.1 Debito informativo: attendibilità e tempestività dei dati economici, compreso 96 il controllo di gestione e accreditamento contabile (sanità e ASSI); 3.2 Debito informativo: attendibilità e tempestività dei flussi informativi sui dati di attività del personale (sanità e ASSI). Gli indirizzi strategici della Direzione Generale Per l’esercizio considerato, l’ASL Milano 2 ha provveduto alla definizione delle indicazioni programmatiche strategiche con il Documento di indirizzo, datato 31.1.2003, per la formulazione del budget 2003. In particolare le indicazioni programmatiche del Direttore Generale, contenute nel menzionato Documento, si riassumono nei seguenti macro-obiettivi: 1. Negoziazione con le strutture pubbliche e private accreditate erogatrici di prestazioni sanitarie, con priorità di ricovero e cura, e stipula di contratti di servizio. Tale macro-obiettivo si articola in alcuni punti, di seguito elencati, che evidenziano i compiti dei responsabili dei Distretti: • Monitoraggio e governo della domanda delle prestazioni, in modo permanente e dinamico, e conseguente valutazione dell’adeguatezza e dell’appropriatezza dell’offerta; entrambi preordinati alle attività dei punti successivi; • Supporto alla Direzione negoziazione con le strutture strategica nel processo di accreditate-convenzionate e con i Dipartimenti dell’ASL produttori dei servizi sanitari; • Verifica, nello specifico, dell’adeguatezza della rete ospedaliera e dell’urgenza ed emergenza. 2. Definizione e attivazione di un sistema informativo per il governo della domanda sanitaria e socio-sanitaria e di un controllo di gestione dei fattori produttivi interni all’azienda. A tal fine il documento di indirizzo di cui sopra prevede: • Mappatura a matrice della patologia cronica e dei consumi sanitari basata sull’assistito - medico di famiglia – Comune – 97 Distretto - Asl e per profili di consumi sanitari; • Contabilità analitica dei costi interni; • Negoziazione di budget; • Effettiva misurazione dei risultati riferiti ad obiettivi predefiniti ai fini della valutazione del personale. 3. Informatizzazione e telematizzazione del sistema. Per tale macro-obiettivo sono previsti: • Intranet aziendale; • Posta cartacea in rete; • Posta elettronica con archivio centrale; • Funzionamento e velocizzazione di ERP per la contabilità. 4. Separazione delle funzioni di programmazione, acquisto e controllo dalle funzioni di gestione con priorità all’attività ADI. Allo scopo sono preordinati: • Formalizzazione programmazione della e separazione controllo dei delle funzioni servizi di domiciliari direttamente gestiti dalle funzioni di organizzazione ed erogazione delle prestazioni connesse con l’attivazione del voucher socio-sanitario prima del 30 giugno 2003; • Accreditamento dei servizi per l’assistenza alle persone dipendenti da sostanze lecite ed illecite; • Monitoraggio del nuovo sistema tariffario SOSIA per le RSA; • Raccordo con i Comuni per l’attuazione dei Piani di Zona. Il budget 2003 e l’attuazione degli obiettivi specifici Sulla base del Documento di indirizzo esaminato nel paragrafo che precede sono stati impostati gli obiettivi di budget per l’esercizio 2003, assegnati ai centri di responsabilità contestualmente alla definizione delle risorse e all’indicazione dei risultati attesi. Il valore programmatorio del budget è confermato dall’art. 46 del Piano di 98 Organizzazione e Funzionamento aziendale che lo cita tra gli strumenti di programmazione dell’ASL. Il budget si configura come un documento nel quale vengono tradotte le intenzioni strategiche del Direttore Generale in programmi operativi, riferiti sia alla gestione aziendale nel suo complesso, sia ai diversi centri di responsabilità nei quali è suddivisa l’organizzazione dell’azienda. Le indicazioni del budget, pertanto, rappresentano la parte più articolata dell’attività programmatoria e si sostanziano principalmente nella definizione degli obiettivi specifici, vincolanti per gli organi ai quali vengono assegnati. Il processo di formulazione del budget si sviluppa in una logica di negoziato in quanto gli obiettivi specifici che ne risultano sono il portato di scelte condivise tra tutti gli attori che partecipano alla stesura del documento. Spetta ai diversi centri di responsabilità, e precisamente ai Dirigenti ad essi preposti, la definizione dell’impiego e dell’allocazione delle risorse disponibili nonché l’individuazione degli obiettivi che ciascuno di tali centri deve perseguire. Gli stessi assumono conseguentemente la responsabilità delle differenze tra gli obiettivi cui si sono vincolati con il consenso delle altre parti ed i risultati raggiunti a fine esercizio. L’Azienda Sanitaria Locale in esame per l’anno 2003 ha adottato la logica sopra descritta, detta anche del “bottom-up”, nella realizzazione del processo di budgeting. Il provvedimento di approvazione del budget per l’anno in parola, la Deliberazione del Direttore Generale n. 328 del 18 luglio 2003, riporta più volte nelle premesse la negoziazione degli obiettivi specifici con tutti i responsabili dei Servizi dipartimentali. Tali obiettivi devono essere necessariamente integrati con quelli di carattere generale che l’Azienda intende raggiungere nel corso dell’esercizio. Ne discende un sistema di obiettivi derivati assegnati a ciascuno dei centri di responsabilità, il cui responsabile risponde dei risultati raggiunti e delle risorse assegnate coerentemente con la più ampia facoltà ed autonomia gestionale accordategli per l’attuazione degli obiettivi medesimi. La rispondenza tra i risultati conseguiti e le previsioni contenute negli obiettivi assegnati è sintomatica non 99 solo della capacità dimostrata nella programmazione di questi ultimi, alla quale i risultati ottenuti direttamente si ricollegano, ma anche dell’idoneità delle direttive programmatiche generali impartite dal Direttore Generale di tradursi in risultati concreti. Il budget ed il suo sistema integrato di obiettivi e sub-obiettivi diventa, in tal modo, una base significativa per valutare l’efficacia programmatoria della strategia aziendale. Si propongono di seguito gli obiettivi negoziati dalla Direzione Aziendale con i Responsabili dei Servizi Dipartimentali per l’anno 2003, così come indicati nel documento unitario di Budget. Nello stesso anno non è stato praticato alcun negoziato con le Direzioni Distrettuali e Dipartimentali in ragione del fatto che le prime “non sono preposte ad erogare prestazioni in forma diretta, ma a coordinare le attività dipartimentali rivolte ai cittadini che si svolgono nel loro ambito territoriale”; le seconde hanno “il compito di coordinare le risorse e gli interventi” dei Servizi compresi nel Dipartimento dalle stesse diretto. Per lo stesso motivo, la mancata assegnazione dei compiti di erogazione diretta delle prestazioni agli utenti, non si è provveduto alla negoziazione del budget con le strutture di supporto tecnico organizzativo ai Servizi. Esse sono i Servizi Amministrativi – Servizio Accreditamento, acquisto, prestazioni e contratti, il Servizio Approvvigionamenti e Tecnico Patrimoniale, il CED Aziendale, il Servizio gestione amministrativa personale dipendente, il Servizio gestione economico finanziaria, il Servizio Affari generali e l’U.O. Vigilanza e controllo. Alla rappresentazione degli obiettivi di budget seguono le linee di azione strumentali al loro raggiungimento e gli indicatori necessari per consentire la misurazione dei risultati conseguiti. Contestualmente agli obiettivi specifici, indicati distintamente per ciascun organo, si analizza il loro stato di attuazione in conformità a quanto esposto nella “Relazione sugli obiettivi di Budget 2003”, che fotografa sinteticamente i risultati ottenuti da ogni centro di responsabilità nel corso dell’esercizio considerato. L’analisi sullo stato di attuazione degli obiettivi specifici è particolarmente utile in quanto mette in luce il livello di capacità gestionale dell’Azienda nel raggiungimento degli obiettivi generali, come precisato nelle premesse della Deliberazione n. 328, citata. In particolare, si allude a quella premessa secondo la 100 quale “il raggiungimento degli obiettivi specifici rappresenta una condizione necessaria per il raggiungimento degli obiettivi generali dell’Azienda”. In via preliminare all’esame degli obiettivi specifici, si premettono gli obiettivi generali, riferiti a tutti i servizi ed uguali per i Dipartimenti in cui si articola l’Azienda Sanitaria Locale Milano 2. Nello specifico, gli obiettivi generali sono così enumerati: 1. Riduzione della spesa per il personale, comprese, tra l’altro, le consulenze, interinale. L’azione da intraprendere si sostanzia nella riorganizzazione dell’attività garantendo il livello di servizi erogati nel 2002. L’indicatore che misura il risultato conseguito è rappresentato dalla percentuale di riduzione della spesa riferita al personale; 2. Riduzione della spesa per i beni ed i servizi. A tal fine è necessario razionalizzare gli acquisti garantendo lo stesso livello qualitativo e quantitativo delle prestazioni erogate. Il risultato raggiunto sarà valutato in base alla percentuale di riduzione della spesa per l’acquisto di beni e servizi. 3. Rispetto del debito informativo (scadenze, qualità delle informazioni, partecipazioni alle riunioni interne ed esterne, comunicazione ai sindacati, liquidazioni delle spese). L’azione negoziata in merito consiste nella predisposizione di un sistema stabile di flusso delle informazioni. Si procede alla valutazione della stessa in termini di raggiungimento risultato/obiettivo attraverso il rispetto delle scadenze ed il riscontro costante. 4. Comunicazione dei dati finalizzati alla certificazione trimestrale. Deve essere a tal fine organizzato il flusso, valutato sulla base del rispetto delle scadenze. 101 5. Rispetto del livello dei costi fissato dall’obiettivo specifico, con la riduzione delle consulenze a parità di prestazione. L’azione prevista verte sulla riorganizzazione dei servizi resi all’utenza ottimizzando le risorse umane a disposizione. Un indicatore della riuscita dell’azione in esame è dettato dal rispetto del livello dei costi assegnati. Seguono gli obiettivi specifici dei Servizi Dipartimentali dell’ASL Milano 2, secondo l’ordine prescelto dal Budget per l’anno 2003. Dipartimento per le Attività Socio-Sanitarie Intergrate (ASSI) Dal documento di Budget per l’anno 2003 risulta che per il Dipartimento in esame gli obiettivi specifici si riferiscono precisamente ai seguenti centri di responsabilità. Dipartimento Tecnico Funzionale Servizio Dipendenze Nel Dipartimento A.S.S.I. è collocato il Dipartimento Tecnico Funzionale delle Dipendenze, la cui responsabilità è in capo al Direttore del Servizio territoriale delle dipendenze. Gli obiettivi specifici di tale servizio sono: 1. Funzioni dipartimentali e accreditamento del sistema di intervento. Le azioni correlate possono così riassumersi: a) recepimento della delibera regionale; b) verifica degli standard; c) definizione di criteri attuativi; d) formazione degli attori; e) completamento della costituzione degli organi dipartimentali. Gli indicatori di riferimento individuati vertono sull’accreditamento del sistema e sulla definizione di linee di indirizzo dipartimentali. 102 2. Sviluppo dell’Osservatorio territoriale sui fenomeni di consumo, abuso e dipendenza – OTDT. Le azioni previste si sintetizzano nelle attività di analisi delle prestazioni, degli indicatori sanitari e sociali del territorio nonché metodologie di lavoro, nelle attività scientifiche (comitato scientifico), nelle ricerche/azioni territoriali – regionali e nazionali. Gli indicatori predisposti per la misurazione delle attività sopra indicate consistono nei report semestrali OTDT, nei flussi statistici e negli steep di ricerca. 3. Monitoraggio e verifica delle leggi di settore. Si allude all’iter procedurale delle leggi nn. 45/99, 40/98 e 328/00 per il settore povertà estreme, nonché al monitoraggio e alla valutazione dei progetti degli Enti in un’ottica di Piano Territoriale. Sono così predisposti steep di progetto, rendicontazioni, banche dati. 4. Avvio delle procedure per il raggiungimento degli standard quali-quantitativi dei Servizi. A tal fine è necessario l’adeguamento secondo i criteri del documento regionale sull’accreditamento, riscontrabile con la verifica del raggiungimento degli standard riportati nell’obiettivo in esame. 5. Carta del Servizio su Web, attraverso il sito aziendale, con possibilità di prenotazione delle visite via e-mail e il dialogo con l’utenza. L’azione da intraprendere è data dalla costruzione della pagina web del servizio delle dipendenze. Si valuta quindi, per l’anno in esame, la realizzazione di tale pagina. 6. Mantenimento degli standards attuali di offerta all’utenza. La rilevazione dei dati sull’attività misura il raggiungimento del presente obiettivo. 7. Certificare le dosi di metadone distribuite. L’azione di certificazione si misura in rapporto al numero delle dosi 103 certificate. 8. Riduzione della spesa per la vigilanza dei tre SERT. Viene programmata una proposta di riduzione valutabile in rapporto alla percentuale di riduzione della spesa. 9. Monitoraggio della spesa per l’acquisto di farmaci in relazione al budget assegnato e verifica della loro appropriatezza. L’azione strumentale al conseguimento dell’obiettivo in parola si sostanzia nel Piano per una razionalizzazione degli acquisti. Per la misurazione di tale azione ci si avvale del report degli aquisti con particolare riguardo alla percentuale di riduzione della spesa rispetto al budget assegnato. 10. Attività di “equipe” Carcere di Opera. E’ previsto il suo consolidamento quantificabile con il numero delle attività di equipe. 11. Gestione razionale delle risorse umane impiegate nei progetti finanziati ad hoc. Si prevede il personale già in servizio per i nuovi progetti. Si valuta l’invarianza del numero di personale in presenza di nuovi progetti. 12. Legge n. 45/99 – Apertura di nuovi ambulatori sulle nuove dipendenze utilizzando le risorse umane già in Servizio. Si prevede un Progetto di apertura dei nuovi ambulatori. Si verifica se le nuove attività sono a risorse invariate. A proposito dei risultati conseguiti nell’esercizio 2003 in attuazione degli obiettivi sopra rappresentati, la Relazione sugli obiettivi di budget 2003 evidenzia quanto segue: • Riduzione della spesa dei beni e servizi nel 2003 rispetto al 2002 in misura pari al 9,5%; 104 • Riduzione della spesa del personale nel 2003 rispetto al 2002 per le consulenze in misura pari al 38,9%; • Funzioni dipartimentali e accreditamento dei Servizi: delibere su accreditamento n. 330 del 24 luglio e n. 513 del 28 ottobre 2003; documenti sulle prime linee di indirizzo e coordinamento degli accreditati; • Assolvimento del debito informativo: ultima certificazione dell’assolvimento al 4 dicembre 2003; • Sviluppo OTDT: 2 report semestrali, steep di ricerca Carcere, esiti trattamenti, CEP, DAP FOUR;ISS Qualità; Comitato scientifico osservatorio; • Monitoraggio e verifica delle leggi di settore: monitoraggio registrato banche dati regionali per le leggi nn. 40 e 45 e la legge 328 per le povertà estreme; coordinamento dei progettisti e dei responsabili scientifici dei progetti; • Prime procedure per quantitativi: verifica il raggiungimento degli accreditamento dei servizi standard a 180 qualigiorni (ottobre); • Carta dei servizi su Web: consegnata il 4 settembre per la pubblicazione sul sito. • Mantenimento standards attuali di offerta dei servizi: vi è stato un aumento del numero degli utenti nel 2003 rispetto al 2002 pari al 5,5%; • Certificazione di 117.992 dosi di metadone; • Riduzione della spesa per la vigilanza nei 3 SerT nel 2003 rispetto al 2002 pari al 6,3%; • Monitoraggio della spesa dei farmaci: nel 2003 la riduzione è dell’11,3%; • Attività Carcere Opera: 2 report semestrali, aumento degli utenti nel 2003 rispetto all’anno precedente (480 nel 2003 contro i 378 nel 2002); • Gestione personale e progetti: 4 gruppi; • Attivazione a dicembre 105 (secondo previsione) del progetto sull’apertura dei nuovi ambulatori ex lege n. 45/99. L’attività di gestione svolta nel 2003 può considerarsi coerente alle previsioni. Servizio ADI/Cure Domiciliari Gli obiettivi specifici di tale servizio risultano così elencati: 1. Erogazione di prestazioni infermieristiche e riabilitative domiciliari per un numero di utenti pari a 2500 secondo le procedure operative in atto e nella distribuzione territoriale concordata con i Distretti, migliorando le procedure delle dimissioni protette e riducendo i ricoveri incongrui. Le azioni che sostanziano la programmazione sono: a) la ridefinizione delle procedure di Dimissione protetta con le AO; b) la messa in rete delle articolazioni distrettuali con SOCD e la Direzione del servizio per l’utilizzo del software di gestione. Il risultato delle azioni si ricava dai dati dei seguenti indicatori: a) Flusso dei pazienti (pazienti in carico + nuovi casi – dimessi); b) Numero delle dimissioni protette; c) Rapporto tra le giornate di presa in carico e le giornate di ricovero; d) Rapporto tra gli utenti in carico deceduti al domicilio e gli utenti in carico deceduti in ospedale. 1. Formulazione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) per pazienti assistiti da erogatori accreditati in seguito all’introduzione del voucher sociosanitario. L’obiettivo richiede la presa in carico, la valutazione e la definizione del PAI del paziente secondo le procedure del servizio. Per il conseguimento di tale obiettivo si considerano: a) il numero dei PAI formulati per i pazienti assistiti da erogatori accreditati; b) il numero di revisioni di PAI per i passaggi di profilo di cura o per il rinnovo del voucher mensile. 106 2. Separazione delle funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari direttamente gestiti dalle funzioni di organizzazione ed erogazione delle prestazioni connesse con l’attivazione del voucher socio-sanitario, in relazione alle indicazioni regionali. E’ prevista la collaborazione al gruppo di lavoro dipartimentale per l’elaborazione della proposta – progetto. Si esamina pertanto il testo della proposta progetto. 3. Governo del nuovo “mercato” delle cure domiciliari derivato dall’introduzione del voucher con il coinvolgimento dei Direttori di Distretto. Si ripetono l’azione e l’indicatore previsti per il precedente obiettivo. 4. Proroga del rapporto con la cooperativa che gestisce parte dell’ADI fino all’operatività del voucher, il 30/06/2003, simulando l’effettiva operatività del voucher. Si richiede la predisposizione dell’attività per la dismissione del rapporto con la cooperativa. Si valuta quindi la dismissione e la simulazione dell’operatività del voucher. 5. Utilizzo dei fondi ADI e dei fondi voucher. Occorre separare i rispettivi fondi in modo che risulti una contabilizzazione separata. Servizio Anziani Si illustrano di seguito gli obiettivi specifici da imputare al presente servizio: 1. Garanzia dell’appropriato soddisfacimento dei bisogni della popolazione anziana e sostegno degli interventi di cura e assistenza domiciliare. Si rappresentano le azioni collegate all’obiettivo in esame: a) Valutazione dei bisogni dell’anziano e definizione del progetto assistenziale; b) Potenziamento del ruolo di tutor degli operatori del servizio nei 107 confronti degli anziani ultrasessantacinquenni; c) Reperimento e “governo” di posti letto per ricoveri di sollievo; d) Conclusione ed elaborazione dei risultati del progetto “parente – sì”; e) Interventi preventivi di formazione su tematiche geriatriche. Per misurare le azioni programmatiche ci si avvale di un report in cui sono riportati i numeri delle valutazioni, dei colloqui, dei ricoveri di sollievo, degli incontri formativi, oltre al relativo commento e alla relazione valutativa del progetto. 2. Orientamento verso la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni fornite dalle RSA. Si prevede in particolare: a) la collaborazione con il servizio vigilanza nei controlli sulle strutture per anziani anche in relazione all’emanazione di nuove disposizioni regionali; b) il consolidamento del tavolo tecnico di confronto con i Distretti Sanitari delle RSA; c) l’approntamento di iniziative comuni. Per la misurazione delle azioni previste si valutano il numero delle strutture vigilate risultanti da una breve relazione, i documenti e i progetti realizzati d’intesa con le RSA, i report sulla qualità percepita dagli utenti delle RSA. 3. Perfezionamento e razionalizzazione delle modalità operative del servizio. Per tale obiettivo si prevede: a) un’analisi delle criticità e la revisione delle procedure operative delle attività svolte; b) l’approntamento di strumenti di osservazione; c) l’elaborazione delle informazioni ricavate dagli interventi attuati. Rispetto alle azioni programmate i risultati conseguiti sono riportati in un documento che contenga le nuove procedure operative, nonché in una relazione descrittiva degli strumenti di osservazione sopra citati. 4. Monitoraggio dei nuovi sistemi di rendicontazione delle prestazioni rese dalle RSA. 108 L’azione prevista consiste nella predisposizione di un programma di monitoraggio. L’indicatore di riferimento attiene alla conformità del testo del programma alle indicazioni regionali. 5. Aggiornamento della Carta dei Servizi e messa in rete. Si provvede alla raccolta delle informazioni e all’elaborazione del progetto Carta dei Servizi Elettronica. Tale azione è misurata con la presentazione del progetto. 6. Creare una banca dati sulla cronicità. L’indicatore, rappresentato dalla banca dati, misura le impostazioni del flusso dei dati, oggetto quest’ultimo dell’azione prevista per tale progetto. 7. Monitoraggio dei beneficiari dei voucher sanitari. Si prevede la predisposizione delle modalità di controllo dei consumi farmaceutici, dei ricoveri e delle prestazioni ambulatoriali dei beneficiari. L’indicatore di risultato è rappresentato dal monitoraggio trimestrale delle informazioni. A proposito dei risultati conseguiti nell’esercizio 2003 in attuazione degli obiettivi sopra rappresentati, la Relazione sugli obiettivi di budget 2003 evidenzia quanto segue: • L’attività, quantitativamente più rilevante, del servizio anziani è stata segmentata in due macro tronconi temporalmente suddivisi dalla data di avvio del voucher socio sanitario sul territorio regionale (1 luglio 2003). Il primo semestre 2003 è stato caratterizzato dallo svolgimento della “tradizionale” attività di valutazione geriatria multidimensionale; nel secondo semestre dello stesso anno, invece, è stata data priorità all’avvio dell’attività di controllo dell’erogazione delle cure domiciliari attraverso il voucher e della corretta valutazione della fragilità degli ospiti delle RSA (verifiche Sosia); • E’ proseguita la collaborazione con il servizio vigilanza per i controlli sulle strutture per anziani e, nell’ambito del tavolo tecnico di 109 confronto con i Direttori Sanitari delle RSA, sono state realizzate importanti iniziative, quali la condivisione della struttura e dei contenuti del PAI, la realizzazione condivisa dei protocolli tecnici, l’avvio del progetto sugli aspetti nutrizionali in struttura; • Si è operato a livello dipartimentale, d’intesa con gli altri Servizi interessati, sia nell’avvio del voucher socio sanitario ( separazione delle funzioni di controllo e di erogazione, approntamento dei criteri di accreditamento), sia nel successivo governo del sistema così avviato; • E’ proseguita l’iniziativa dei ricoveri di sollievo; è stata realizzata la carta dei servizi della terza età (pubblicata sul sito) ed avviata la banca dati della cronicità per persone anziane. Servizio Disabili Per tale servizio l’attenzione è focalizzata sui seguenti obiettivi specifici: 1. Ottimizzazione delle procedure relative alla gestione delle leggi di settore. Le linee di attività da sottoporre a valutazione si sostanziano nell’attuazione di alcune leggi, quali la legge n. 162/98, la legge regionale n. 23/99 e la legge n. 388/00 attraverso la valutazione dei progetti, la graduatoria, l’erogazione dei contributi, il successivo monitoraggio. Il risultato da conseguire viene misurato in termini di stesura, approvazione formale, attuazione e monitoraggio dei tre piani di finanziamento delle leggi di settore secondo i criteri regionali. 2. Miglioramento dei servizi finalizzati all’integrazione lavorativa. L’obiettivo richiede, quali azioni strumentali per il suo raggiungimento: a) la realizzazione di progetti finanziati con il FSE e con le leggi di settore; b) il potenziamento del lavoro di rete con altri servizi del settore formazione/orientamento//mediazione lavoro; c) la realizzazione di almeno 30 formalizzazioni di rapporto di lavoro. Gli indicatori correlati alle azioni sopra elencate sono così riportati nel budget per l’anno 2003: 110 a) attuazione della multimisura e della legge 45/99; b) partecipazione a progetti comuni. c) numero di accordi scritti con le aziende. 3. Ottenere un’elevata soddisfazione degli utenti e degli Enti Locali deleganti nell’ambito dei Centri Socio Educativi direttamente gestiti. L’obiettivo si prefigge: a) la predisposizione e la somministrazione di un questionario di soddisfazione alle famiglie degli utenti frequentanti i CSE; b) l’avvio di gruppi di mutuo-aiuto tra i genitori. Il raggiungimento dell’obiettivo si ricava sia dal report dei questionari di osservazione sia dalla relazione annuale sull’attività dei CSE, entrambi indicatori di riferimento. 4. Adeguare il Servizio alla gestione complessiva dell’accesso degli utenti al sistema dei Servizi Territoriali per l’handicap, nell’ottica del governo della domanda. Si prevede la costituzione di una UVH centrale da valutare in base al numero delle valutazione delle domande e di autorizzazioni al ricovero. 5. Avvio del monitoraggio dei nuovi sistemi di rendicontazione (debito informativo) delle prestazioni rese dagli enti accreditati (SIDI per le RSD) in relazione alle indicazioni regionali. Si prevede, in particolare, la collaborazione al gruppo di lavoro dipartimentale per l’elaborazione della proposta-progetto. Il testo di tale proposta indica i termini di raggiungimento dell’obiettivo. In ordine ai risultati conseguiti la Relazione sugli obiettivi di budget 2003 riporta: • Leggi di settore: valutazione dei progetti, stesura delle graduatorie e predisposizione dei piani di finanziamento nel rispetto delle scadenze regionali; • Integrazione lavorativa: incremento del flusso di utenti e formalizzazione dei rapporti di lavoro; attuazione dei progetti FSE 111 e delle leggi si settore in collaborazione con gli altri servizi; • Proseguimento dell’attività dei CSE su delega dei Comuni con buoni risultati come emerge dai questionari di soddisfazione dei familiari degli utenti; realizzazione di gruppi di mutuo aiuto dei genitori degli utenti; • Proseguimento del lavoro della Commissione di ammissibilità alle strutture per disabili pur senza la costituzione di una UVH alla luce dei cambiamenti introdotti dalla recente normativa regionale sulle strutture residenziali per disabili; • A seguito della normativa regionale di riforma della residenzialità di lungo assistenza per persone disabili e dell’introduzione del programma S.I.DI per la gestione informatizzata della valutazione degli ospiti delle RSD, sono state avviate le procedure per la sperimentazione delle schede rispettando il debito informativo regionale. Dalla coerenza dei risultati sopra descritti rispetto agli obiettivi ad essi correlati si evince la capacità previsionale dimostrata in sede di budget. Servizio Famiglia, Infanzia, Età evolutiva Gli obiettivi specifici di riferimento sono: 1. Miglioramento dell’efficienza e della qualità del servizio. Occorre al riguardo l’utilizzo e l’implementazione del programma per la rendicontazione delle attività del Consultorio Familiare per l’elaborazione dei report di attività. Tale azione si misura attraverso l’utilizzo del programma e la messa in rete di tutti i consultori. 2. Consolidamento delle prestazioni. A tal fine è prevista la razionalizzazione delle risorse e l’omogeneizzazione dei carichi di lavoro. Tale operazione si valuta con riferimento alla introduzione dei correttivi organizzativi e ai report di attività. 112 individuazione ed 3. Riconversione dell’Unità Operativa Tutele Affidi e Adozioni ed eliminazioni dal POA. A tal fine è prevista l’elaborazione di un progetto per evidenziare gli ambiti di attività coerentemente con il PST ed il POA dell’ASL. L’azione è compiuta con la presentazione del progetto sulla nuova riorganizzazione. 4. Trasferimento delle vaccinazioni pediatriche alla competenza del SISP. L’obiettivo richiede un protocollo operativo che permetta il trasferimento citato nel quale si identifica l’indicatore appositamente previsto. 5. Progetto per 10 presidi consultoriali e 12 ambulatori per vaccinazioni pediatriche. L’azione da improntare consiste nella duplice rilevazione dei costi di ciascuna struttura e dei bisogni soddisfatti. Un indicatore del riscontro di tale azione, in termini di congruenza risultato/obiettivo specifico in esame, è rappresentato dalla puntualità dei dati riguardanti il personale ed i costi di ciascuna struttura. Lo stato di attuazione degli obiettivi assegnati a tale servizio per l’anno 2003 si evince dai risultati conseguiti. La Relazione, citata, evidenzia l’avvio del processo di miglioramento di efficienza e qualità del Servizio. Servizio Vigilanza e Accreditamento Si specificano di seguito gli obiettivi propri della struttura: 1. Miglioramento dell’efficienza/efficacia nell’attività di vigilanza. La linea programmatica da seguire è rappresentata dall’incremento dell’attività di consulenza ai gestori per via telematica. Si misura pertanto l’incremento progressivo del numero dei contatti via posta elettronica. 2. Riduzione dei tempi di valutazione dei documenti che i gestori privati dei 113 servizi per le dipendenze dovranno presentare ai fini dell’autorizzazione al funzionamento. Con riferimento all’azione prevista occorre definire la procedura del servizio in merito all’autorizzazione (e al successivo accreditamento) dei servizi per le dipendenze. Il risultato da raggiungere è indicato nella stesura e nella pubblicazione del documento sulla citata procedura. 3. Miglioramento della qualità delle prestazioni di assistenza rese agli ospiti delle RSA. Sono previste: a) una visita su tutte le strutture RSA per la verifica del rispetto degli standard organizzativi previsti dalla d.g.r. n. 7435/01; b) una successiva visita di controllo sul rispetto delle indicazioni/prescrizioni date. Si verifica quindi il numero delle visite sul numero delle strutture. 4. Accreditamento SERT. 5. Accreditamento ADI. Ambedue gli obiettivi presuppongono la definizione delle procedure per l’accreditamento. 6. Avvio di un sistema analogo a quello del voucher sanitario. Si deve procedere alla redazione della proposta. La presentazione della stessa indica il risultato da raggiungere. 7. Calcolo del fabbisogno dei posti nelle RSA nei prossimi anni. L’azione programmata si riassume nella preparazione di una scheda sulle rilevazioni dei bisogni. Il risultato consiste nella redazione della stessa. Riguardo ai risultati conseguiti da tale struttura, la Relazione sugli obiettivi di Budget 2003 esprime una valutazione positiva, evidenziando il complessivo raggiungimento degli obiettivi sopra definiti. 114 Dipartimento dei Servizi Sanitari di Base Si illustrano gli obiettivi specifici dei centri di responsabilità propri del Dipartimento in esame secondo la descrizione contenuta nel Budget 2003. Si anticipa, altresì, che il grado di raggiungimento degli obiettivi medesimi è pari al 100%, secondo quanto puntualmente espresso nella relazione sul raggiungimento degli obiettivi di budget DSSB. Servizio di Medicina Ospedaliera e Specialistica Gli obiettivi specifici sono: 1. Controllo dei tempi di attesa. L’azione da valutare si traduce nella rilevazione a campione trimestrale dei tempi di attesa. Il relativo indicatore consiste nella verifica del numero dei controlli effettuati. 2. Verifica dei requisiti dell’accreditamento di competenza del DSSB. Occorre verificare i requisiti previsti dalla normativa vigente. Si considera a tal fine il numero delle domande analizzate. 3. Controllo a campione delle prestazioni specialistiche delle strutture accreditate. Occorre verificare la congruità della prescrizione. Si considera a tal fine il numero delle prescrizioni esaminate. 4. Utilizzo appropriato dell’accesso al pronto soccorso. Si considera opportuna la revisione del protocollo con il tavolo tecnico. Il risultato raggiunto si verifica mettendo a confronto il numero degli accessi appropriati e il numero degli accessi. I dati sull’attività svolta dal Servizio sopra evidenziato sono soddisfacenti, così come sinteticamente osservato dalla Relazione sugli obiettivi di budget per il 2003, secondo la quale gli obiettivi sono stati raggiunti. 115 Servizio Farmaceutico Si evidenziano i seguenti obiettivi specifici: 1. Prescrizione di scorte non superiori a un mese. La relativa azione programmata attiene all’elaborazione di un programma di prescrizione con soddisfacimento delle urgenze e delle priorità. L’indicatore previsto consiste nel rispetto dei budget mensili. 2. Contenimento del costo della farmaceutica nel tetto del 13% fissato dalla Regione. L’indicatore relativo pertanto è il tetto del 13% fissato dalla Regione. Per conseguire questo risultato si prevede la collaborazione con i MMG per la verifica dell’uso dei farmaci più costosi rispetto alla media regionale e l’individuazione dei MMG, divisi per Distretto, che ne fanno maggior utilizzo. 3. ORTP. Si richiedono flussi informativi costanti, tempestivi ed affidabili per le categorie merceologiche inserite in ORPT. Si verificano pertanto il rispetto dei tempi e l’affidabilità dei dati inviati all’ORPT e alla D.G. Sanità sui beni e servizi. Anche per tale servizio, la medesima fonte di rilevazione dei risultati ottenuti, mette in rilievo il raggiungimento degli obiettivi dichiarati per l’esercizio 2003. Medicina Generale Si riportano anche per tale servizio i seguenti obiettivi specifici: 1. Collegamento in rete con i MMG e i PLS. L’azione consiste nella rilevazione della strumentazione informatica dei medici. Si calcola pertanto il numero dei medici in rete. 2. Ottimizzazione della qualità, dell’efficienza e dei costi del Servizio di Continuità Assistenziale. 116 E’ previsto un progetto di riorganizzazione del Servizio di Continuità Assistenziale. L’indicatore di riferimento è rappresentato dalla riduzione del numero delle postazioni territoriali. 3. Riduzione delle spese inappropriate. A tal fine si prevedono controlli sui compensi ai medici di famiglia. Il risultato è valutato sulla base della riduzione dei consumi. 4. Controlli della spesa farmaceutica. A tal fine si prevedono controlli sulle prescrizioni farmaceutiche. Il risultato è valutato sulla base del numero dei medici che si scostano dalle medie. 5. Applicazione ANC. Le azioni da porre in essere si incentrano sull’istituzione della commissione e sulla verifica negli studi medici dei requisiti organizzativi e strutturali. A proposito è indicativo il numero degli studi verificati. 6. Implementazione della comunicazione. E’ in programma un regolamento della comunicazione tra MMG, strutture accreditate, ASL. Si considera come indicatore il numero dei medici in collegamento con il servizio e le strutture. 7. Riqualificazione dei MMG e dei PLS. Si prevedono corsi di aggiornamento. L’obiettivo è misurato in base ai crediti CEM. 8. Razionalizzazione dei consumi diagnostici e terapeutici. E’ opportuna la condivisione delle linee guida diagnostico/terapeutiche. Si palesa indicativo pertanto il numero delle linee condivise. 117 9. Sperimentazione III e IV fase. In tali fasi l’attività prevista si identifica nella organizzazione e gestione della commissione. Si valuta quindi il numero dei progetti sperimentali adottati. 10. Monitoraggio delle attività distrettuali. Progetto perseguibile attraverso la compilazione di report mensili. Come indicatore si calcolano i giorni di ritardo nella trasmissione. La Relazione sugli obiettivi di Budget 2003 afferma che gli obiettivi dichiarati nel 2003 sono stati raggiunti. Dipartimento di Prevenzione Medica Si illustrano gli obiettivi specifici propri dei centri di responsabilità del Dipartimento in esame secondo la descrizione contenuta nel Budget 2003. Servizio Igiene e Sanità Pubblica Il Servizio Igiene e Sanità Pubblica ha negoziato i seguenti obiettivi specifici: 1. Riconduzione di tutte le attività di vaccinazioni obbligatorie e raccomandate nell’ambito della Direzione del Servizio. Le linee di attività sono così elencate: a) Coordinamento delle attività vaccinali; b) Esecuzione delle vaccinazioni; c) Indicazione del costo delle attività di ogni singolo servizio. Gli indicatori di valutazione sono: a) Coperture vaccinali (SSR); b) Procedure certificate ISO; c) Numero di richieste epidemiologiche per malattie infettive; d) Report per I MMG/PLS. 2. Omogeneizzare gli archivi vaccinali e metterli in rete. A tal fine si programma la omogeneizzazione. 118 predisposizione di un piano di Si verifica quindi sotto il profilo del risultato raggiunto l’attuazione del piano. 3. Vigilanza e controllo: ridurre a zero nel 2003 i pareri di tipo sanitario in ambito edilizio emessi in presenza di perizia asseverata. L’indicatore pertanto si identifica con l’azione e consiste nell’assenza di pareri. 4. Parere per l’accreditamento delle strutture sanitarie. Radioprotezione. Si deve procedere all’esecuzione delle ispezioni richieste con particolare riferimento ai rischi per la radioprotezione del paziente. Di qui l’indicatore di riferimento: numero ispezioni/pareri. 5. Rete di sorveglianza delle malattie infettive. Le azioni previste sono: a) l’adozione delle procedure ISO 9002 per le inchieste epidemiologiche; b) la valutazione epidemiologica locale. Le azioni sono misurate, riguardo ai risultati raggiunti, dal numero delle inchieste per le malattie infettive e dai report MMG e PLS. 6. Adozione procedure ISO 9002 per l’attività di vigilanza e di controllo. Per tale obiettivo sono previste le seguenti azioni: a) l’evasione delle richieste di interventi nei tempi previsti con le procedure ISO 9002; b) il monitoraggio del tempo di evasione delle pratiche. Le azioni sono misurate, riguardo ai risultati raggiunti, dai seguenti indicatori: a) rapporto tra il numero delle pratiche e le ispezioni evase entro i termini; b) rilevazione di non conformità. 7. Vigilanza e accreditamento delle strutture sanitarie e socio sanitarie. A tal fine viene prevista l’esecuzione delle ispezioni richieste con particolare riferimento ai rischi per radioprotezione del paziente. Si verifica pertanto il numero delle ispezioni in confronto con i pareri 119 espressi. 8. Attività ambulatoriali. L’azione prevista, il rilascio delle certificazioni medico legali e libretti sanitari in tempo reale, viene misurata attraverso il numero di entrambi. 9. Revisione della qualità per le certificazioni UNI EN ISO 9002. L’azione che concretizza tale progetto verte sulla revisione rispettivamente per le vaccinazioni, le malattie infettive e l’igiene del suolo. In sede di valutazione in ordine al conseguimento dell’obiettivo si prende in considerazione, quindi, il numero delle procedure sottoposte a revisione. 10. Prevenzione degli infortuni domestici. E’ in programma un’indagine campionaria tra i PP.SS dei PP.OO dell’ASL, valutata in base al numero dei report periodici. 11. Prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse. Le attività strumentali a tale progetto sono così enumerate: a) Aumenti degli accessi ambulatoriali zonali e periferici; b) Attivazione degli ambulatori specializzati; c) Piano di comunicazione; d) Attivazione della rete informatica sui dati di sieroconversione. Si calcolano quindi il numero degli accessi ed il numero delle strutture coinvolte nella rete informatica. Riguardo ai risultati conseguiti nel 2003 la relativa Relazione sugli obiettivi di Budget evidenzia quanto segue: È stata garantita l’erogazione delle prestazioni previste nel documento operativo di programmazione per il 2003 in cui il budget si identifica; Sono stati raggiunti gli obiettivi di qualità. Precisamente, in relazione all’attività vaccinale si è registrato il raggiungimento delle coperture vaccinali previste dal P.S.S.R. 2002-2004 per le vaccinazioni obbligatorie; in ordine all’attività di vigilanza e controllo si è riscontrata l’adozione di procedure di qualità 120 nell’esercizio delle attività ed il monitoraggio dei tempi di evasione delle pratiche; con riguardo all’attività di sorveglianza delle malattie infettive è stata indicata l’implementazione della rerte di sorveglianza delle malattie infettive e l’integrazione con i MMG ed i PLS. Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Si elencano gli obiettivi propri di tale struttura: 1. Sistema di Gestione per la Qualità, l’implementazione ed il miglioramento. Tra le azioni previste si segnalano le Istruzioni Operative riguardanti, rispettivamente, il controllo ufficiale, gli atti autorizzativi, i prodotti fitosanitari e le acque potabili. L’indicatore di valutazione, pertanto, è rappresentato dalle Istruzioni medesime, scritte ed emesse. 2. Corsi di formazione per commissioni mensa. Il progetto si concretizza mediante la revisione e la tenuta dei corsi e si valuta positivamente in caso di riscontro della tenuta pari al 100% dei corsi richiesti. 3. Sistema di Gestione per la Qualità, implementazione e miglioramento. Indicatori di qualità. A tal fine sono richieste la predisposizione di 5 protocolli di raccolta dei dati per la verifica dei tempi previsti e la compilazione delle schede. L’indicatore si incentra sulle medesime schede di raccolta dei dati. 4. Corsi di formazione per alimentaristi. Occorre la predisposizione e l’attuazione dei corsi, positivamente valutati in caso della tenuta degli stessi pari al 100% rispetto a quelli richiesti. 5. Revisione delle procedure e modalità di raccolta dei dati di attività del Servizio. Il progetto si realizza con la revisione dei report mensili e dei flussi, da valutarsi mediante i nuovi report compilati. 121 6. Completamento del Progetto Educazione Nutrizionale presso le scuole di Segrate. Il progetto si articola nelle azioni di seguito elencate: a) elaborazione dei questionari; b) incontro di educazione nutrizionale e ritorno dei risultati alle famiglie coinvolte; c) supporto organizzativo e scientifico al progetto. Il rapporto finale di elaborazione dell’iniziativa rappresenta l’indicatore per la misurazione del risultato raggiunto e per la conseguente verifica della congruità dello stesso rispetto all’obiettivo in esame. 7. Ridurre il rischio di tossinfezioni alimentari a livello domestico. Il progetto si realizza con la predisposizione di un manuale di facile consultazione sugli errori più frequenti e sulle azioni correttive. L’indicatore è rappresentato dalla realizzazione del manuale. 8. Sorveglianza nutrizionale (Studio pilota). Tale progetto si prefigge, in particolare: a) l’elaborazione del questionario per la rilevazione delle abitudini alimentari degli alunni della scuola elementare; b) la somministrazione del questionario. Dalla relazione finale, che costituisce il correlato indicatore, emerge il livello di raggiungimento dell’obiettivo considerato. 9. Sorveglianza dell’acqua potabile. Allo scopo viene elaborato un programma di campionamento delle acque. Si procede alla valutazione dell’obiettivo attraverso l’indice percentuale dei campionamenti programmati; obiettivo pienamente raggiunto, quindi, in presenza di una percentuale pari al 100%. 10. Sorveglianza alimentare. Allo scopo viene elaborato un programma delle attività di controllo. Alla luce dell’indicatore di riferimento, l’obiettivo può dirsi raggiunto ad un aumento del 5% delle attività di controllo. 122 11. Gestione dei tecnici in sinergie con i Servizi veterinari. Allo scopo viene elaborato un programma di utilizzo comune dei tecnici. Alla luce dell’indicatore di riferimento, l’obiettivo può dirsi raggiunto in caso di utilizzo effettivo dei tecnici. Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro Gli obiettivi specifici di tale struttura sono: 1. Assicurare l’erogazione delle prestazioni istituzionali. L’obiettivo allude alle seguenti prestazioni: pareri tecnici, verifica dei documenti tecnici, vigilanza tecnica, visite e certificazioni medico legali, verifica dei documenti sanitari, campionamenti misure ed esami, sportello informativo, registro infortuni e nuove pratiche. Il risultato finale è misurato dal numero di output (prestazioni). 2. Garantire l’effettuazione delle prestazioni previste dalla legge 68/99. A tal fine si prevedono visite per il giudizio sulla residua capacità lavorativa. Il raggiungimento dell’obiettivo dipende dal numero delle visite effettuate. 3. Rispetto dei tempi previsti in materia di accreditamento dalla norma vigente (D.P.R. n. 14.1.97 e D.G.R. n. 38133/98). Si richiedono allo scopo le verifiche sui requisiti di competenza. Si calcola quindi il numero delle verifiche effettuate. 4. Implementazione del Decreto Legislativo n. 25/02. L’obiettivo necessita dell’elaborazione di un protocollo d’intervento e di verifiche ispettive, rappresentanti, queste ultime, l’indicatore di riferimento. 5. Proseguimento della collaborazione con le strutture sanitarie aziendali e l’Azienda Ospedaliera come da deliberazione n. 250 del 17.02.2000. Le azioni strumentalmente programmate sono: a) la relazione sull’intervento effettuato; b) la verifica egli impianti di distribuzione del medicinale. Sono previsti, quali indicatori: a) la stampa dell’opuscolo; b) l’effettuazione del controllo in due presidi. 123 6. Partecipazione a progetti regionali. Si segnalano: a) Avvio della collaborazione con l’Istituto dei Tumori di Milano (OCCAM); b) Mappatura delle sostanze cancerogene nelle aziende; c) Verifica delle patologie da movimenti ripetitivi; d) Effettuazione dei controlli in edilizia; e) Verifica dell’utilizzo antiparassitari in agricoltura. Si procede alla verifica secondo quanto stabilito dalla Regione. I principali risultati raggiunti, secondo quanto risulta dalla Relazione sugli obiettivi di budget 2003, sono di seguito rappresentati: in ordine alle prestazioni previste dalla legge 68/99 sono state effettuate n. 1100 sedute; con riferimento al rispetto dei tempi previsti in materia di accreditamento dalla normativa vigente (D.P.R. del 14.1.97 e D.G.R. n. 38133/98 sono state effettuate n. 67 verifiche; a proposito dell’implementazione ex D. Lgs n. 25 /02 sono state controllate n. 21 aziende; riguardo al proseguimento della collaborazione con le strutture sanitarie aziendali e con l’AO come da deliberazione n. 250/2000 sono stati effettuati i controlli sui gas medicinali in 2 ospedali ed è stata elaborata la relazione finale; n. 20 partecipazioni ai progetti regionali. In particolare si segnalano i seguenti dati: Progetto OCCAM (effettuate n. 8 indagini); mappatura delle sostanze cancerogene (mappate n. 14 aziende); patologie da movimenti ripetitivi (elaborato il programma); controlli in edilizia (effettuati n. 351 controlli); antiparassitari in agricoltura (effettuate n. 22 indagini). Servizio Medicina Preventiva delle Comunità Gli obiettivi specifici di riferimento sono: 1. Sviluppo delle attività di diagnosi precoce delle patologie tumorali. Le attività da valutare consistono nell’implementazione del programma di screening mammografico e nell’attivazione di 124 screening presso l’ospedale di Cernusco sul Naviglio. Gli indicatori si specificano nei termini che seguono: a) spedizione di 32.000 inviti, esecuzione di 15.000 mammografie; b) Tasso di adesione superiore al 50%; c) Messa a regime dell’attività di screening presso l’ospedale di Cernusco sul Naviglio. 2. Sviluppo delle attività di prevenzione, diagnosi e cura delle patologie cronico-degenerative ad alto impatto sociale e sanitario: a) Diagnosi precoce della patologia ostruttuva cronica dell’apparato respiratorio; b) Applicazione linee GOLD BPCO. Le linee di attività oggetto di valutazione si sviluppano, rispettivamente per i punti a) e b), nei termini sotto riportati: a) Prosecuzione della campagna di screening spirometrico del Comune di Segrate e di Pioltello; b) Conclusione della campagna nei Comuni di Cassina de’ Pecchi, di Gorgonzola e di Melzo. c) Avvio dell’iniziative per la valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri e delle terapie per BPCO e vigilanza sulle prescrizioni. d) Gli indicatori si specificano nei termini che seguono: e) Esecuzione di 2000 spirometrie; f) Stesura del progetto operativo e risultati del monitoraggio dei ricoveri e delle terapie. 3. Prevenzione dell’infezione da HIV e delle malattie sessualmente trasmesse. E’ prevista la prosecuzione e la conclusione del progetto “Prevenzione di strada” ( progetto obiettivo regionale): interventi di informazione sanitaria, sensibilizzazione, controllo sanitario sulle prostitute dell’asse Melegnano-Binasco (in associazione con LULE onlus). Gli indicatori si specificano nei termini che seguono: a) mappatura del territorio; b) valutazione dei risultati emergenti dai questionari di apprendimento pre/post intervento; 125 c) analisi dei bisogni di assistenza sanitaria; d) numero degli accessi ai servizi sanitari ( come da progetto triennale). 4. Attuazione della campagna regionale per la prevenzione degli incidenti domestici. Il progetto in esame si prefigge: a) il coordinamento interdipartimentale, l’attuazione degli interventi di educazione sanitaria e l’informazione 0-10 anni previsti da D.G.R.; b) realizzazione di almeno un corso sperimentale per la prevenzione delle cadute degli anziani mediante specifica ginnastica (in collaborazione con un Comune). Gli indicatori si specificano nei termini che seguono: a) n° opuscoli regionali “la casa dei veleni” distribuiti ai genitori; n° incontri formativi con il personale degli asili nido per la prevenzione delle intolleranze acute; documento del progetto nuovo modello educativo per le scuole. b) realizzazione di un corso sperimentale tai-chi-chuan. 5. Sviluppo degli interventi di promozione della salute e sicurezza nelle scuole. Le linee di attività riportate sono: a) Sviluppo intervento di prevenzione carie; b) Realizzazione di almeno un corso di formazione per gli insegnanti su temi di educazione s. e/o sicurezza nelle scuole; c) Analisi epidemiologica degli incidenti scolastici (scuole aderenti al progetto avviato nel 2002). I relativi indicatori di misurazione delle attività predette sono così elencati: a) n° delle scuole che hanno svolto il programma di prevenzione o lo hanno inserito nel POF; relazione DMTF; nuova videocassetta educativa; b) realizzazione del corso formazione insegnanti; c) relazione sui risultati di analisi epidemiologica. 126 6. Accreditamento delle linee di attività proprie del servizio MPC nell’ambito del processo di accreditamento regionale del Dipartimento di Prevenzione dell’ASL. L’obiettivo si prefigge tra le attività di risultato la revisione e il completamento dei requisiti richiesti dal processo di accreditamento per le linee di attività di competenza (screening e screening oncologici). Il risultato è raggiunto con il riconoscimento del titolo di struttura accreditata regionale per le attività di competenza. 7. Riportare l’attività vaccinale sotto un’unica Direzione (SISP). Si prospettano, quali azioni di tale progetto, il coordinamento delle attività vaccinali e l’educazione sulle vaccinazioni. Azioni valutate sulla base di alcuni indicatori, tra i quali: a) Coperture vaccinali (Piano SSR); b) Coperture certificate ISO; c) N° inchieste epidemiologiche per malattie infettive; d) Report per i MMG ed i PLS. Rispetto a tali obiettivi la Relazione sugli obiettivi di budget 2003 sintetizza i principali risultati raggiunti dal Servizio in esame: Collaborazione al processo di ridefinizione delle proprie linee di attività e di ridistribuzione del personale addetto alle attività stesse; Ridefinizione del contratto di acquisto delle prestazioni inerenti lo screening mammografico con conseguente riduzione dei costi per ogni donna “screenata”, pari al 26%, con valore retroattivo al 1 gennaio 2003; con tale risparmio, poi, è possibile l’estensione del programma ad oltre 16.000 donne residenti nei Comuni adiacenti Ciarnusco S.N. entro i costi sostenuti nel 2002; Apertura dell’attività di screening nel mese di novembre presso l’Ospedale di Cernusco S.N. Rispetto degli indicatori di qualità del programma di screening mammografico; Raggiungimento degli obiettivi della campagna di screening spirometrico; Conclusione del Progetto “prevenzione di strada”; 127 Realizzazione dei principali obiettivi previsti sia nell’ambito delle attività di educazione alla salute sia nell’ambito della sicurezza nelle scuole; Rispetto degli obiettivi previsti dal programma per la prevenzione della SIDS; Conclusione delle iniziative di formazione previste a supporto dei temi e delle attività trattati dal Servizio. Medicina dello Sport Gli obiettivi specifici di riferimento sono: 1. Accreditamento definitivo del servizio in fascia 60-80 punti. Le azioni strumentalmente programmate si riportano di seguito: a) Acquisizione della strutturazione obbligatoria per legge e spostamento del centro S.M.S. di S. Donato; b) Adeguamento alle norme sulle barriere architettoniche del centro di Pioltello. Il voto regionale espresso dopo l’ispezione misura l’apprezzamento sui risultati delle predette azioni. 2. Vigilanza e controllo. Sono previste in merito: a) visite presso i centri di medicina dello sport; b) visite presso gli specialisti di medicina dello sport; c) verifica dei reports mensili; d) verifica dell’attività clinica. La valutazione di tali azioni poggia sugli indicatori espressi sia nel numero dei centri verificati sia nel numero dei reports verificati. 3. Progetto regionale antidoping. Prevista la convocazione di 100 società sportive, si considera quale indicatore di risultato, il numero delle convocazioni. 4. Perseguire il pareggio costi/ricavi del Servizio. L’obiettivo si avvale di un programma di utilizzo flessibile dei Medici del 128 Servizio. Il pareggio costi/ricavi è l’indicatore di raggiungimento dell’obiettivo. Gli obiettivi positivamente raggiunti sono individuati sulla base dei risultati riportani nella relazione ripetutamente citata. Principalmente, essi sono: Sensibile miglioramento del numero delle prestazioni totali erogate; Raggiungimento degli obiettivi riguardanti le attività extra cliniche, quali l’attività inerente la vigilanza, il controllo e il definitivo accreditamento delle strutture provvisoriamente accreditate; Per quel che riguarda il Progetto regionale antidoping, la relativa adesione ha prodotto un “data base” dei centri che svolgono attività sportive e benessere fisico. Dipartimento di Prevenzione Veterinaria Si illustrano gli obiettivi specifici dei centri di responsabilità propri del Dipartimento in esame secondo la descrizione contenuta nel Budget 2003. Sanità animale Con riferimento a tale centro di responsabilità gli obiettivi specifici sono così elencati: 1. Monitoraggio della spesa per i farmaci rispetto a quella del 2002 e verifica della loro appropriatezza. L’obiettivo è raggiungibile attraverso una reportistica della spesa e dell’appropriatezza dell’uso dei farmaci. Il risultato è positivamente apprezzabile in proporzione alla percentuale di riduzione della spesa e dell’inappropriatezza. 2. Profilassi di Stato. L’obiettivo si prefigge: a) prelievi per Brucellosi, Leucomi Ibr; b) Prove Tubercoliniche; c) Prelievi per M.V.S.; 129 d) Prelievi per I.A. Si considerano indicativi dei risultati conseguiti il n° dei capi ed il n° dei campioni. 3. Gestione Anagrafe Bovina Informatizzata. Si prevedono l’aggiornamento e l’implementazione dei dati della popolazione bovina. Si verifica, quale indicatore, il numero dei records accettati dal nodo regionale. 4. Gestione MSR in allevamento, riferimento al Regolamento CE 999/01. Ne deriva la programmazione di alcune azioni, tra le quali, la vigilanza degli animali morti, il prelievo del tronco encefalico e le certificazioni. Il risultato è valutabile in base al numero dei sopralluoghi, dei controlli documentali, dei capi controllati e degli atti. 5. Gestione dei tecnici in sinergia con il SIAN. L’obiettivo si consegue con l’utilizzo comune dei tecnici previa elaborazione di un programma a tal fine previsto. 6. Controllo dei macelli. L’azione prevista si sostanzia nella turnazione dei veterinari preposti al controllo. Il relativo indicatore è rappresentato dal programma di rotazione. Secondo le indicazioni contenute nella Relazione sugli obiettivi di budget per il 2003 risulta che le attività di Sanità animale si sono svolte regolarmente portando a termine tutte le profilassi previste e l’aggiornamento dell’anagrafe bovina secondo i tempi previsti. Servizio Igiene Alimenti di Origine Animale Gli obiettivi specifici della presente struttura, secondo quanto risulta dal budget per l’anno 2003, sono di seguito rappresentati: 130 1. Monitoraggio della spesa per i farmaci rispetto a quella del 2002 e verifica della loro appropriatezza. L’obiettivo si prefigge la messa a punto di una reportistica della spesa e dell’appropriatezza dell’uso dei farmaci. La coerenza tra il risultato raggiunto e l’obiettivo programmato è dimostrata dalla percentuale di riduzione della spesa e dell’inappropriatezza. 2. Controllo ufficiale degli alimenti ai sensi del D.Lgs n.123/93. Le azioni da intraprendere si sostanziano principalmente nei sopralluoghi, nei campionamenti, nella verifica degli autocontrolli e negli atti amministrativi. Tali attività, quindi, sono misurate con indicatori numerici, quali in numero dei sopralluoghi, dei campionamenti e degli atti. 3. Vigilanza veterinaria permanente. 4. Visite ispettive nei macelli. 5. Vigilanza e controllo dei centri di raccolta e trasformazione del latte. 6. Vigilanza e controllo negli scambi comunitari dei paesi terzi. 7. Vigilanza degli impianti a capacità limitata Le attività collegate agli obiettivi in esame possono riassumersi nelle ispezioni, nei controlli ed autocontrolli, nei campionamenti e nella verifica dei documenti. Si prevedono indicatori numerici di misurazione delle predette attività, quali il numero delle ispezioni, dei controlli e dei campionamenti. 8. Gestione di tecnici in sinergia con il SIAN. A tal fine è previsto un Programma di utilizzo comune dei tecnici e si verifica, poi, la sua attuazione. 9. Controllo dei macelli. Viene previsto un Programma di rotazione per verificare, poi, la turnazione dei veterinari preposti al controllo. Le Relazione sugli obiettivi sopra enumerati sintetizza le attività svolte dal 131 Servizio in esame osservando principalmente la corrispondenza delle stesse rispetto a quelle previste nel budget 2003. Servizio Igiene Allevamenti e Produzioni Zootecniche Sono di seguito elencati gli obiettivi specifici di appartenenza alla presente struttura: 1. Monitoraggio della spesa per i farmaci rispetto a quella del 2002 e verifica della loro appropriatezza. L’obiettivo si prefigge la messa a punto di una reportistica della spesa e dell’appropriatezza dell’uso dei farmaci. La coerenza tra il risultato raggiunto e l’obiettivo programmato è dimostrata dalla percentuale di riduzione della spesa e dell’inappropriatezza. 2. Vigilanza n. DPR 54/97 sulle Aziende di produzione del latte. 3. Vigilanza alimentazione animale. 4. Farmacosorveglianza. Le attività collegate agli obiettivi in esame possono riassumersi nei sopralluoghi, nei campionamenti, nelle verifiche sui dati analitici e documentali, atti amministrativi. Tali attività, quindi, sono misurate con indicatori numerici, quali il numero dei sopralluoghi, dei campionamenti e degli atti. 5. Vigilanza strutture e attività zooiatriche, ricoveri animali. 6. Vigilanza del benessere animale. Anche l’attuazione di tale obiettivo viene misurata dal numero dei sopralluoghi e degli atti amministrativi, che costituiscono le attività di riferimento. 7. Tutela dell’animale dalle affezioni e dalla prevenzione del randagismo. Numerose sono le attività previste: sopralluoghi, verifiche documentali, gestione delle attività varie presso il canile sanitario, tra cui le attività cliniche, le certificazioni, la profilassi antirabbia, l’anagrafe canina, le adozioni e la ricerca dei proprietari. Gli indicatori applicati, anch’essi numerici, consistono nel numero dei 132 sopralluoghi, degli atti e degli interventi clinici. 8. Razionalizzazioni delle sedi del Servizio Veterinari. L’azione prevista, avente ad oggetto un progetto di razionalizzazione, è positivamente valutata nella misura in cui lo stesso viene predisposto. La Relazione più volte citata, quale strumento di verifica dello stato di attuazione degli obiettivi negoziati in sede di Budget, puntualizza che l’attività del Servizio in parola si è svolta nel corso dell’anno 2003 con regolarità, raggiungendo puntualmente gli obiettivi programmati. Lo stato di attuazione della programmazione 2003 I risultati ottenuti dai vari Servizi Dipartimentali rispetto agli obiettivi loro assegnati, e derivati dal processo di budgeting, rilevano sotto un duplice profilo. Da un lato, essi sono indicativi della capacità programmatoria dell’Azienda Sanitaria locale Milano 2; dall’altro, gli stessi risultati sono sintomatici della capacità gestionale aziendale in ordine all’esatto conseguimento degli obiettivi di interesse regionale assegnati dalla Giunta della Regione Lombardia al Direttore Generale. L’analisi dei risultati ottenuti nel 2003 in attuazione degli obiettivi fissati dalla Regione sarà condotta in conformità a quanto esposto nella Relazione sulla Gestione 2003 ed obiettivi del Direttore Generale dell’ASL Milano 2. Tale documento rappresenta la fonte generale di rilevazione dei dati di attività dell’azienda nell’esercizio per cui si relaziona. Per un immediato riscontro dei risultati conseguiti rispetto ai risultati attesi di cui alla D.G.R. n. 13500, citata, si riprongono altresì questi ultimi. Precisamente, nell’ordine, vengono di seguito indicati gli obiettivi del Direttore Generale, i risultati attesi, gli indicatori scelti per il riscontro della congruenza tra i risultati attesi ed i risultati raggiunti e le modalità di verifica di questi ultimi. 133 Obiettivo 1. - Gestione aziendale Risultati attesi: 1.1 Gestione e programmazione del personale • Controllo della spesa del personale; • Rispetto dei piani di assunzione approvati. Indicatori: A) Rapporto dipendenti/popolazione assistita rispetto al dato medio regionale del 2002; B) Riduzione a livello regionale dell’1% del costo del personale rispetto al 2002 (riduzione concordata con l’azienda); C) Contingente pari o minore a quello approvato in coerenza con la pianificazione annuale e triennale (2003-2005). Modalità di verifica: A) se migliorativo rispetto al dato regionale l’obiettivo è il mantenimento dello stesso, se peggiorativo rispetto al dato medio regionale l’obiettivo è l’allineamento rispetto allo stesso. I principali risultati raggiunti, secondo quanto risulta dalla Relazione sulla Gestione per l’esercizio 2003, sono di seguito rappresentati. Con riferimento all’indicatore Rapporto dipendenti/popolazione assistita rispetto al dato medio regionale nel 2002 si riscontra nel 2003 un rapporto dipendenti (per 1000)/ popolazione assistita pari a 1,14, quindi migliorativo rispetto al valore dell’anno precedente ammontante ad 1,19 e al dato medio regionale che, per lo stesso anno, si attestava a 1,5. In merito all’indicatore Riduzione a livello regionale dell’1% del costo del personale rispetto al 2002 (riduzione concordata con l’azienda) la Relazione summenzionata asserisce che l’obiettivo afferente il costo del personale per l’anno 2003 è stato raggiunto. Rispetto all’indicatore Contingente pari o minore a quello approvato in 134 coerenza con la pianificazione annuale e triennale (2003-2005) si precisa che non erano previste assunzioni fino al 31 dicembre 2003. La riduzione di quattro unità nel 2003 ha consentito il rispetto dell’obiettivo di riduzione del costo del personale. 1.2 Acquisti di beni e servizi • Adesione a convenzioni Consip: incrementare l’adesione alle convenzioni Consip su categorie merceologiche competitive; • Osservatorio Acquisti: garantire flussi informativi costanti, tempestivi ed affidabili per le categorie merceologiche incluse in ORTP, nell’Osservatorio Acquisti e per le rilevazioni periodiche della Direzione Generale Sanità sui beni e servizi (es. protesica, ausili medicinali, presidi, assicurazioni, gare); • Aggregazioni d’acquisto: incrementare la quota di approvvigionamenti affettuati sotto diverse forme di cooperazione con altre ASP (es. aggregazioni, adesioni, collaborazioni, consorzi, servizi condivisi). Indicatori: A) Nuova adesione a convenzione Consip; B) Rispetto delle scadenze periodiche per i flussi informativi per l’ORTP; C) Adesione a una gara aggregata o documentazione di una condivisione di servizi. I principali risultati raggiunti, secondo quanto risulta dalla Relazione sulla Gestione per l’esercizio 2003, sono di seguito rappresentati. Per quel che riguarda l’indicatore Nuova adesione a convenzione Consip nel corso del 2003 l’ASL ha aderito a numerose convenzioni, come specificato nella tabella che segue: 135 Convenzioni CONSIP Connettività I.P. Collegamento Internet Atto di adesione/Ordinativo di fornitura n. prot. 59156 dell’11.11.03 n. prot. 59153 dell’11.11.03 Acquisizione di n. 150 Personal Computer noleggio Acquisizione di n. 10 Personal Computer Acquisizione di n. 7 Personal Computer portatili in n. 2003002117, 2003002118 e 2003002115 del 16.10.03 lotti diversi n. 2003002285 del 30.10.03 n. 2003000229 del 25.03.03, 2003001762 e 2003001763 del 19.09.03, 2003002284 del 30.10.03 lotti diversi Acquisizione di n. 18 Licenze d’uso software n. 2003000910 dell’11.06.03, 2003001764 del 19.09.03 e 2003002287 del 30.10.03 lotti diversi Acquisizione di n. 134 stampanti n. 2003002281, 2003002283, 2003002281, 2003002282 e 2003002286 del 30.10.03 lotti diversi Telefonia mobile per n. 7 utenze Prot. N. 42648 del 12.08.03 Telefonia mobile per n. 4 utenze Prot. N. 48499 del 17.09.03 Estensione ed aggiornamento automatico delle nuove condizioni Consip 2003 per la telefonia fissa, per tutte le utenze dell’ASL, per le quali si era data adesione del 26.10.2001 prot. N. 016077 Servizio sostitutivo di mensa mediante l’acquisto di n. 230 del 06.06.03 buoni pasto Rinnovo dell’adesione alla convenzione Consip per n. 52654 del 08.10.03 la fornitura di carburante occorrente agli automezzi aziendali. Fonte: Relazione Gestione 2003 ed obiettivi del Direttore Generale – ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti- Sezione Regionale di Controllo per la Lombardia Il Rispetto delle scadenze periodiche per i flussi informativi per l’ORTP è stato assicurato dal Servizio Approvvigionamento e Tecnico Patrimoniale. L’ultimo indicatore, l’Adesione a una gara aggregata o documentazione di una condivisione di servizi, ha misurato le attività espletate dall’azienda nel corso del 2003, tra le quali vi rientrano: • Stipulazione dei seguenti accordi tra l’ASL in esame e l’A.O. di Melegnano: atto n. 168 del 17.03.03 avente ad oggetto la condivisione di risorse tecniche e professionali riguardo sia agli approvvigionamenti di beni e servizi sia alla gestione dei servizi; atto n. 196 svolgimento del in 27.05.03 forma riguardante consorziata la delle realizzazione procedure e lo rivolte all’acquisizione di beni e servizi occorrenti. • Procedure consorziate concluse: 1. Asta pubblica, secondo le direttive comunitarie, per l’affidamento del servizio di raccolta, conferimento e smaltimento di rifiuti 136 sanitari; 2. Affidamento, con le medesime modalità, della fornitura di materiali di consumo diverso, quale il materiale vario di consumo economale, materiale a perdere, materiale vario di pulizia; moduli prestampati; carta e materiale fotografico per uso diagnostico; vetreria diversa e articoli vari di consumo ad uso laboratorio e reparti di diagnosi e cura; materiale per EDP; 3. Asta pubblica per l’affidamento della fornitura di farmaci e di mezzi di contrasto occorrenti alle due Aziende. • Adesione a gare aggregate bandite da altre Aziende Sanitarie della regione Lombardia, quali le Aziende Ospedaliere di Lecco e di Bergamo. Obiettivo 2 – Attuazione indirizzi della programmazione regionale e PSSR Risultati attesi: 2.1. Programmi e progetti a medio termine CRS/SISS Attuazione dei processi di adeguamento organizzativo e tecnico propedeutici al SISS. Indicatori: Relazione sullo stato di avanzamento del processo di adeguamento. L’attività svolta dall’ASL Milano 2 nel 2003, in attuazione del risultato previsto, è contenuta nella Relazione sullo stato di avanzamento del processo di adeguamento che, pertanto, ne rappresenta il relativo indicatore. Le parti salienti in cui essa è strutturata sono qui sinteticamente riportate, secondo quanto risulta dalla Relazione sulla Gestione 2003, e consistono nello specifico: • nell’illustrazione dello stato di informatizzazione dell’azienda e delle relative criticità; • nella rappresentazione degli ambienti interessati dall’integrazione al CRS-SISS, tra i quali le gestioni centralizzate, rispettivamente riguardanti le vaccinazioni, l’accertamento invalidità ed erogazione 137 protesica, le attività SERD e ASSI; • negli obiettivi del Progetto di integrazione ai Servizi CRS-SISS; • nella presentazione del Progetto di massima. 2.2. Riordino rete ospedaliera e Emergenza Urgenza Collaborazione con le AO al fine di acquisire il consenso del territorio per l’attuazione degli interventi di riqualificazione dell’offerta. Indicatori: A) Acquisizione del consenso degli Enti Locali sui progetti di riqualificazione; B) Superamento punti di primo intervento e razionalizzazione della rete territoriale; C) Coinvolgimento dei diversi soggetti interessati, istituzionali e non, nel promuovere al ridefinizione della rete. Modalità di verifica (per gli indicatori B e C): B) Predisposizione degli atti e il raggiungimento dell’obiettivo relativo all’indicatore specifico; C) Verbale attestante le riunioni di promozione del consenso. Per quel che concerne le attività di risultato, misurate dagli indicatori sopra elencati, la Relazione sulla Gestione 2003 focalizza l’attenzione sulla condivisione della Conferenza dei Sindaci all’obiettivo posto dall’A.O. di Melegnano avente ad oggetto il riordino della rete ospedaliera e l’emergenza urgenza di sua competenza (verbale del 23.10.03). 2.3. Farmaceutica Monitoraggio della spesa farmaceutica in relazione al budget assegnato e attività di verifica dell’appropriatezza prescritta dei farmaci. Indicatori: A) Incremento dei MMG e dei PLS contattati; B) Effetti sulla spesa. 138 Modalità di verifica: A) Fino all’80% = 0 punti; > 80% = 0,5 punti; B) Nel tetto = 0 punti; da – 0,5 a 0 = 1 punto; oltre – 0,5% = 1,5 punti. Le attività monitoraggio della spesa farmaceutica e di verifica dell’appropriatezza prescrittiva dei farmaci sono state compiutamente relazionate dall’Azienda Sanitaria in esame. La relativa Relazione, parte integrante di quella sulla Gestione 2003, descrive le azioni prioritarie correlate a specifici obiettivi, tutti preordinati al contenimento della spesa farmaceutica, agendo su criteri di appropriatezza. Quanto ai dati di risultato, emergenti dall’applicazione degli indicatori e delle modalità di verifica sopra esposti, si specifica quanto segue. Nell’ambito dell’attività aziendale misurata dall’indicatore Incremento dei MMG e dei PLS contattati la Relazione dell’ASL in esame osserva che, differentemente dall’anno 2002 in cui non è stata compiuta un’attività di monitoraggio della spesa farmaceutica, nel 2003 sono stati contattati nei vari Distretti i MMG per un totale pari a 128. Pertanto tra i due anni considerati si rileva un incremento dei MMG e dei PLS contattati superiore all’80%. L’altro indicatore Effetti sulla spesa misura un risparmio della spesa farmaceutica superiore allo 0,5%. 2.4. Riorganizzazione Distretti e esternalizzazione gestioni dirette Indicatori: Presentazione dello stato di gestione diretta al 1/1/03 ed esternalizzazioni effettuate al 31/12/03. La riorganizzazione dei Distretti è stata realizzata mediante la confluenza degli stessi su 3 Aree Distrettuali. Le rispettive Aree comprendono: • Area 1: Distretti di Paullo e di San Giuliano; 139 • Area 2: Distretti di Pioltello, di Cernusco e di Melzo; • Area 3: Distretti di Binasco e di Rozzano. Le esternalizzazioni effettuate dall’Azienda Sanitaria nel corso del 2003 riguardano precisamente: • il servizio di trasporto della posta e del materiale vario, oggetto di Convenzione con l’Azienda Ospedaliera di Melegnano ( Deliberazione n. 569 del 20.11.2003); • i server aziendali ed i sistemi operativi (Deliberazione n. 671 del 23.12.2003). 2.5. • Qualità Verifica delle autocertificazioni quadrimestrali relative al aziendali di mantenimento dei requisiti di accreditamento; • Coinvolgimento dei MMG/PLS negli obiettivi appropriatezza del ricorso al livello ospedaliero; • Contrattualizzazione dei percorsi standardizzati intra ed extra ospedalieri per le malattie croniche. Indicatori: A) Verifica del possesso dei requisiti autocertificati ogni 4 mesi dai soggetti erogatori; B) Percentuuale almeno pari al 70% di MMG e di PLS coinvolti mediante la costituzione dei centri di responsabilità territoriale; C) Almeno 3 contrattualizzazioni di percorsi sulle principali patologie croniche. Le attività che risultano dall’indicatore Verifica del possesso dei requisiti autocertificati ogni autocertificazioni 4 mesi dai quadrimestrali soggetti sul erogatori mantenimento hanno dei ad requisiti oggetto le organizzativi inerenti la dotazione organica di cui agli artt. 2 degli allegati 1 e 2 alla Deliberazione della Giunta Regionale n. 47508 del 29 dicembre 1999. Nello stesso ambito si collocano le attività ispettive e di controllo inerenti il mantenimento da parte delle strutture dei requisiti autorizzativi e di accreditamento ai sensi delle medesime 140 disposizioni regionali. Per l’anno 2003, in ordine all’accertamento dei requisiti autocertificati nel 1° quadrimestre, a tutte le strutture è stata richiesta, e verificata, ulteriore documentazione ad integrazione dell’autocertificazione. Ai laboratori, in particolare, sono stati richiesti i seguenti requisiti: • OSLAB2: il possesso di un documento descrittivo di tutti i servizi e delle prestazioni offerte dal laboratorio, con specificazione di quelli eseguiti direttamente e di quelli inviati ad altre strutture; • OSLAB5: la predisposizione di procedure, regolamenti interni riguardanti le modalità di prelievo, conservazione e trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento. Le ispezioni per la verifica dei requisiti OSLAB sono state eseguite in data 18 e 20 giugno del 2003, rispettivamente, presso i laboratori Insubria di Opera ed Ambrosiano di Segrate. Per il semestre successivo si è proceduto alla verifica documentale di tutte le strutture ospedaliere accreditate con accertamento a campione dei seguenti requisiti autocertificati: • OSDMB01: attività nelle U.O. di un medico di I livello ogni 10 pazienti, oltre ad un medico di II livello; • OSDMB05: presenza infermieristica nelle ore notturne non inferiore ad un terzo di quella prevista nelle ore diurne. Le relative ispezioni sono state effettuate nel mese di ottobre 2003 presso alcune Strutture, quali l’Istituto Policlinico S. Donato, l’Istituto Clinico Humanitas e nei Presidi dell’Azienda Ospedaliera di Melegnano. Con riferimento all’indicatore Percentuale almeno pari al 70% di MMG e di PLS coinvolti mediante la costituzione dei centri di responsabilità territoriale si cita la Deliberazione n. 526 del 7 novembre 2003 di approvazione degli accordi con i Comitati Aziendali dei MMG e dei PLS; accordi stipulati in data 8.10.2003 per la realizzazione di un sistema di governo della domanda che prevede l’istituzione dei Centri di responsabilità territoriale ai fini dell’introduzione del budget del Medico di famiglia. L’attività espletata dall’ASL in esame si sostanzia altresì, nella successiva deliberazione n. 655 del 23.12.2003 per la proclamazione dei Medici di famiglia, 141 eletti componenti di diritto dei Comitati di Distretto con conseguente partecipazione agli Uffici di coordinamento e di monitoraggio delle attività Distrettuali. L’accordo siglato il 17.12.2003 con i MMG in merito all’adozione di tre percorsi diagnostico – terapeutici (Diabete, BPCO, Ipertensione) realizza il risultato atteso, misurato dall’indicatore di cui alla lett. C). 2.6. Negoziazioni Monitoraggio dell’andamento delle attività della stipula delle integrazioni contrattuali rispettando le esigenze di contenuto e temporali del tavolo tecnico di monitoraggio regionali. Indicatori: Invio nella tempistica richiesta e nei contenuti adeguati dei dati richiesti dalla Direzione Generale Sanità per procedere ad un monitoraggio mensile delle attività di specialistica ambulatoriale. In proposito la Relazione sulla gestione per l’anno 2003 richiama la nota prot. n. 53062 del 9 ottobre 2003 con la quale si trasmette alla Regione copia dei contratti integrativi sottoscritti con le strutture accreditate. 2.7. Controlli Attuazione dei contenuti della deliberazione n. 12692 del 10/04/2003. Indicatori: Svolgimento delle attività di controllo secondo le modalità e le quantità individuate dalla D.G.R. Rinviando ad altra sede l’illustrazione dell’attività di controllo in attuazione delle disposizioni normative di riferimento, si illustrano brevemente i dati di risultato forniti dall’Azienda. Il riscontro del risultato atteso, che si traduce in n. 4166 pratiche da controllare, è visibile dal numero delle pratiche controllate nel 2003, pari a 4261. In termini percentuali l’obiettivo è stato raggiunto nella misura del 103%. 142 Su 4.261 cartelle controllate, 989 (23%) sono state modificate nei termini concordati con i rispettivi erogatori. Dal controllo delle n. 4768 prestazioni ambulatoriali, inoltre, emerge che il 99,95% delle ricette sono state concordemente modificate con le strutture erogatrici. 2.8. Completamento processo di erogazione ADI (voucher) Indicatori: A) Completa attuazione della separazione delle funzioni di PAC da quelle di erogatore diretto; B) Distinzione dell’erogazione delle prestazioni sanitarie (assistenza estemporanea, ospedalizzazione domiciliare, bassa intensità assistenziale – mediante il credit) da quelle socio-sanitarie integrate dei tre livelli del voucher socio-sanitario; C) Erogazione di prestazioni ASA/OSS per almeno l’80% dei voucher socio-sanitari emessi (complessivamente nei tre livelli); D) Numero di soggetti accreditati per l’erogazione di voucher sociosanitari. Modalità di verifica: il risultato si intende raggiunto: A) Se l’ASL ha adottato il relativo provvedimento amministrativo; B) Con la dimostrazione della distinzione dell’erogazione delle prestazioni desunta dai “Dati di rendicontazione – consuntivo ADI 2° semestre 2003” su scheda di sintesi regionale; dati da fornire entro il 27/02/2004; C) Con l’ottenimento di una percentuale pari o superiore all’80% del numero di voucher emessi che comprendano prestazioni ASA/OSS desunta dai “Dati di rendicontazione – consuntivo 2° semestre 2003” su scheda di sintesi regionale; dati da fornire entro il 27/02/2004; D) Con l’accreditamento di almeno tre soggetti. Le attività risultanti dalla Relazione sulla Gestione 2003 vengono illustrate 143 nei termini che seguono. Relativamente alla modalità di verifica riferita all’indicatore Completa attuazione della separazione delle funzioni di PAC da quelle di erogatore diretto il risultato è positivamente conseguito con la Deliberazione n. 244 del 20 giugno 2003 “Separazione delle funzioni di programmazione e controllo dei servizi domiciliari dalle funzioni di organizzazione ed erogazione delle prestazioni connesse al voucher socio sanitario”. Il risultato si intende raggiunto anche per quanto riguarda la Distinzione dell’erogazione delle prestazioni sanitarie (assistenza estemporanea, ospedalizzazione domiciliare, bassa intensità assistenziale – mediante il credit) da quelle socio-sanitarie integrate dei tre livelli del voucher socio-sanitario. Sul punto si richiamano due provvedimenti del Direttore Generale: • la Deliberazione n. 319 dell’11 luglio 2003 “Approvazione delle procedure per l’attivazione ed il controllo degli accessi al voucher socio sanitario” che recepisce i menzionati tre livelli di assistenza con le corrispondenti tariffe, così come previsto dalla D.G.R. n. 12902 del 2003, ed individua per la c.d. “assistenza estemporanea” una tariffa pari a 20 euro ad accesso; • la Deliberazione n. 486 del 21.10.2003 “Integrazione alle procedure per l’attivazione ed il controllo degli accessi al voucher socio sanitario” che individua un credit (pacchetto) di n. 10 prestazioni sanitarie domiciliari a bassa intensità assistenziale, quantificato economicamente in euro 260,00 mensili, nell’eventualità in cui per l’erogazione delle stesse occorra fare ricorso alle organizzazioni accreditate per il voucher socio sanitario. Ne è derivata una rendicontazione distinta per le due tipologie di prestazioni, così come risulta dalla scheda di sintesi regionale “Dati di rendicontazione – consuntivo ADI 2° semestre 2003” trasmessa via e-mail in data 18 gennaio 2004. Similmente i dati di risultato desumibili dalla scheda regionale “Dati di rendicontazione – consuntivo 2° semestre 2003”, recapitata via e-mail in data 8 gennaio 2004, confermano lo stesso esito con riferimento all’Erogazione di 144 prestazioni ASA/OSS per almeno l’80% dei voucher socio-sanitari emessi (complessivamente nei tre livelli). L’obiettivo, infatti, è stato raggiunto se si considera che l’erogazione di prestazioni ASA/OSS è stata garantita in tutti i voucher emessi, sia in quelli soddisfatti dai soggetti accreditati che in quelli presi in carico dal Servizio Cure Domiciliari dell’ASL. Da ultimo, per quel che concerne il Numero di soggetti accreditati per l’erogazione di voucher socio-sanitari, alla data del 31 dicembre 2003 sono stati accreditati n. 5 soggetti, superando ampiamente il numero di 3 accreditamenti previsto per il raggiungimento del risultato nell’anno in esame. Nello specifico sono stati accreditati un soggetto privato profit (S.p.a.) e 4 cooperative sociali (a r.l.) con atti del Direttore generale (Deliberazioni nn. 403, 404, 422, 541 e 610 del 2003). 2.9. Invalidità civile Rispetto dei tempi di accertamento e concessione per le nuove pratiche di invalidità civile: • Accertamento: 90 giorni dalla presentazione della domanda da parte del cittadino; • Inoltro alla commissione periferica non oltre i 7 giorni lavorativi dalla visita di accertamento; • Comunicazione al cittadino e contestuale trasmissione della pratica alla commissione concessoria non oltre i 7 giorni lavorativi; • Concessione: 90 giorni dal ritorno della pratica dalla commissione periferica. Indicatori: A) tempo intercorrente dalla data di presentazione della domanda alla data di effettiva visita di accertamento (tempo massimo 90 giorni); B) tempo intercorrente dalla visita di accertamento all’inoltro del verbale alla commissione periferica (tempo massimo 7 giorni lavorativi); C) tempo intercorrente dal ritorno del verbale di invalidità dalla commissione periferica alla spedizione del verbale al cittadino e alla 145 contestuale trasmissione della pratica, su supporto informatico, all’unità concessoria (tempo massimo 7 giorni lavorativi); D) tempo intercorrente dalla ricezione del verbale di invalidità da parte dell’unità concessoria (su supporto informatico e completo dei dati inerenti la concessione economica) alla trasmissione dei dati all’INPS, ente erogatore (tempo massimo 90 giorni); Modalità di verifica: Il tempo preso in esame è: A) Il tempo medio annuo intercorrente dalla presentazione della domanda del cittadino alla data di effettiva visita nel 2003; B) Il tempo medio annuale intercorrente dalla visita di accertamento all’inoltro del verbale alla commissione periferica nel 2003; C) Il tempo medio annuale intercorrente dal ritorno del verbale di invalidità dalla commissione periferica (massimo 60 giorni con il silenzio assenso) alla spedizione del verbale al cittadino e alla contestuale trasmissione della pratica, su supporto informatico, all’unità concessoria nel 2003; D) Il tempo annuale riferito alle pratiche evase nel 2003; pratiche evase: pratiche con determina di concessione trasmesse telematicamente all’INPS, pratiche con determina di non concessione; pratiche con archiviazione temporanea. I risultati raggiunti, secondo le indicazioni contenute nella Relazione sulla Gestione per l’anno interessato, sono coerenti con le previsioni regionali. Il tempo massimo di 90 giorni, previsto per la visita di accertamento dell’invalidità civile, della cecità e del sordomutismo da parte delle Commissioni di Prima Istanza a decorrere dalla presentazione della domanda, è stato ampiamente rispettato. Nel 2003 il tempo medio di attesa è stato pari al 57,50%. La media annuale dei tempi di trasmissione dei verbali alla Commissione di Controllo dall’effettuazione della visita si è attestata a 7 giorni lavorativi. Gli stessi tempi di attesa sono stati rispettati per la trasmissione dei verbali 146 di accertamento ratificati al cittadino e all’Unità Concessoria. Infine, il termine dei 90 giorni previsto per la decretazione di concessione o negazione della provvidenza economica all’utente e la trasmissione all’INPS è stato altresì osservato. Gli uffici hanno ottemperato a tali adempimenti nel tempo medio di 74 giorni. Obiettivo 3 – Flussi informativi Risultati attesi: 3.1 Debito informativo: attendibilità e tempestività dei dati economici, compreso il controllo di gestione e accreditamento contabile (sanità e ASSI); Indicatori: A) Esposizione semestrale on-line dei costi unitari dei dispositivi medici acquistati in ottemperanza all’art. 57 della legge finanziaria 2003: nuova Convenzione CONSIP; B) Trasmissione dei flussi di controllo di gestione; C) Rispetto dei tempi di invio dei bilanci (preventivi, CET e bilanci d’esercizio) e dei prospetti di rendicontazione della spesa sociosanitaria integrata. Modalità di verifica (per l’indicatore C): C) Il risultato si intende raggiunto se il rispetto dei tempi è stato conseguito in percentuale pari o superiore al 90%. Per i bilanci ( preventivo e consuntivo) la data di riferimento è quella di ricezione delle deliberazioni da parte della Direzione Generale Famiglia. Per i CET la data di riferimento è quella di ricezione delle situazioni infrannuali di bilancio da parte della Direzione Generale Famiglia e Solidarietà sociale. Per i prospetti di rendicontazione della spesa sociosanitaria integrata la data di riferimento è quella di invio della documentazione in formato cartaceo da parte della Direzione Generale Famiglia e Solidarietà sociale. 147 I principali risultati delle attività espletate in tale ambito sono riassumibili nei termini indicati nella Relazione 2003, che di seguito si riportano. In particolare, con riferimento all’indicatore Esposizione semestrale on-line dei costi unitari dei dispositivi medici acquistati in ottemperanza all’art. 57 della legge finanziaria 2003: nuova Convenzione CONSIP risulta al 31.03.03 l’invio Internet in Regione dei predetti dati e la pubblicazione degli stessi sul sito regionale. I dati inviati in tempi successivi non risultano ancora ivi pubblicati. L’ASL ha provveduto alla Trasmissione dei flussi di controllo di gestione mediante l’invio della “Rilevazione dei costi per l’anno 2002”. La Regione ha rinviato al 2004 la rilevazione trimestrale. Riguardo al Rispetto dei tempi di invio dei bilanci (preventivi, CET e bilanci d’esercizio) e dei prospetti di rendicontazione della spesa sociosanitaria integrata il risultato è stato raggiunto in base al parametro utilizzato nel punto C) delle modalità di verifica. Solo i prospetti di rendicontazione della spesa socio sanitaria integrata, relativi al 3° trimestre, sono stati inviati l’11.09.03, in ritardo rispetto alla prevista scadenza del 31.08. dello stesso anno. I tempi quindi sono stati osservati in misura percentuale superiore al 90%. 3.2 Debito informativo: attendibilità e tempestività dei flussi informativi sui dati di attività del personale (sanità e ASSI). Indicatori: A) Nuovo sistema informativo del personale: aggiornamento dei dati rispetto alle scadenze trimestrali; B) Rispetto dei tempi previsti per l’invio dei flussi 28 SAN; C) Percentuale di errori formali inferiore rispetto a quella del 2002 e rispetto al livello medio regionale di errore; D) Rispetto dei tempi di invio del debito informativo relativo ai Consultori; E) Rispetto dei tempi di invio del debito informativo relativo alle R.S.A. e relativa trasmissione dei dati. 148 Modalità di verifica (per gli indicatori D e E): D) Il risultato si intende raggiunto se il rispetto dei tempi è stato conseguito in una percentuale pari o superiore all’80%; E) Il risultato si intende raggiunto se è stata rispettata la scadenza relativa al debito informativo e se la trasmissione dei dati raggiunge una percentuale pari o superiore all’70% delle strutture da rendicontare. L’ottemperanza dell’azienda rispetto al presente risultato atteso è dimostrata dalle risultanze esposte nella Relazione sulla Gestione 2003. Quanto all’indicatore Nuovo sistema informativo del personale: aggiornamento dei dati rispetto alle scadenze trimestrali, ne è conferma la raccolta trimestrale dei dati riferiti al personale con rapporti di lavoro a vario titolo. Sono stati inoltre rispettati i tempi previsti per l’invio dei flussi 28 SAN. Risulta, poi, una Percentuale di errori formali inferiore rispetto a quella del 2002 e rispetto al livello medio regionale di errore. In ordine al Rispetto dei tempi di invio del Consultori il debito informativo relativo ai risultato è stato raggiunto con il superamento della percentuale dell’80%. Lo stesso può dirsi in merito al Rispetto dei tempi di invio del informativo relativo alle R.S.A. debito e relativa trasmissione dei dati visto, per quest’ultima, il raggiungimento del 70% delle strutture da rendicontare e, per il primo, l’invio trimestrale dei flussi nei termini previsti dalle disposizioni regionali. 149 IL SISTEMA DI PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO Il controllo interno Come esposto nella parte generale della presente relazione, l’art. 13, comma 4, della legge regionale n. 31/1997, e successive modificazioni e integrazioni, ha previsto l’istituzione in ogni Azienda sanitaria di un servizio di controllo interno di gestione. La Giunta regionale, con delibera n. 7780 del 18 gennaio 2002, ha quindi approvato le Linee guida sul controllo di gestione delle Aziende sanitarie della regione Lombardia e, con delibera n. 14049 dell’8 agosto 2003, le Linee guida per l’adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle Aziende sanitarie della regione Lombardia, in cui è stata ribadita la necessità di attivare un sistema di controlli interni. La citata D.G.R. n. 14049 fa rientrare nel controllo interno il controllo di gestione e il controllo della qualità di prestazioni e servizi resi allo scopo di migliorarne l’efficacia, impostazione ripresa dall’art. 45 del Piano di organizzazione e funzionamento aziendale (POFA) dell’ASL Milano 2. Il controllo di gestione e i suoi strumenti Le finalità del controllo di gestione delle Aziende, conformemente ai principi enunciati nella D.G.R. n. 7780 del 18 gennaio 2002, consistono nel: • valutare l’economicità della gestione; • focalizzare il processo di responsabilizzazione; • attuare un coerente processo strategico decisionale; • dare supporto al processo decisionale del management. L’art. 47 del POFA dell’ASL Milano 2 dispone che il controllo di gestione, al fine del conseguimento degli obiettivi aziendali, verifichi la coerenza della gestione: • delle risorse attribuite e introitate; 150 • delle attività svolte; • dei consumi sanitari e amministrativi. Gli strumenti utilizzati a tale scopo, ai sensi della medesima disposizione, sono: • il sistema informativo delle attività e dei consumi esterni ed interni; • la contabilità analitica, integrata con la contabilità economico- patrimoniale e con i sottosistemi contabili (magazzino, cespiti, personale, ecc.); • il reporting, che consente di analizzare gli scostamenti tra budget e risultati, di individuarne e rimuoverne le cause. Nell’ASL Milano 2 le funzioni relative al controllo di gestione sono svolte, nell’ambito della Direzione strategica, da una struttura di staff, denominata Servizio sistema informativo, budget e controllo di gestione, che risponde gerarchicamente al Direttore sanitario, come risulta dal POFA. Per le modalità e il funzionamento del controllo di gestione e del budget, il citato art. 47 del POFA, nel richiamare le linee guida regionali sul controllo di gestione, rinvia al Regolamento budget e controllo di gestione, attualmente in fase di adozione. Si riportano pertanto le attività di controllo in concreto svolte e gli strumenti utilizzati, come descritti dalla Direzione amministrativa e secondo quanto emerge dagli atti adottati dall’Azienda. a) Il budget Anche se non è citato dall’art. 47 del POFA tra gli strumenti del controllo di gestione, il budget, supportato dalla contabilità analitica, ne rappresenta il momento principale. Ai sensi dell’art. 48 del POFA, il budget dell’ASL Milano 2 si compone dei seguenti documenti: • le direttive della Direzione strategica; 151 • il budget delle attività e dei risultati attesi per centro di responsabilità e di costo; • il budget economico che indica in dettaglio consumi sanitari e amministrativi per centro di responsabilità e di costo; • il budget finanziario che indica flussi di entrata e di spesa; • il budget degli investimenti che indica le fonti di finanziamento e gli impieghi per la gestione del patrimonio aziendale. Quanto al processo di formazione del budget, con la deliberazione n. 328 del 18 luglio 2003 la Direzione aziendale, insediatasi il 1° gennaio 2003, ha approvato il negoziato di budget condotto con i dirigenti dei centri di responsabilità aziendali individuati, con il quale sono stati definiti per il 2003 risorse, obiettivi e indicatori di misurazione, sui quali fondare la valutazione di ciascun responsabile. Come accennato, i singoli obiettivi per il 2003 sono stati esaminati nel precedente capitolo, concernente la programmazione aziendale, mentre per la valutazione dei dirigenti si dirà successivamente. Con delibera n. 143 del 25 marzo 2004, avente ad oggetto “Negoziazioni di budget per l’anno 2004 ed assegnazione dei relativi obiettivi”, il Direttore Generale ha approvato il negoziato di budget per l’anno 2004 e i relativi obiettivi assegnati ai responsabili dei centri di responsabilità. Ha inoltre incaricato questi ultimi di rendere noti gli obiettivi di servizio ai dirigenti gerarchicamente subordinati e a concordare con ciascuno di essi gli obiettivi di attività degli stessi. Con riferimento agli atti suindicati si osserva che, secondo quanto comunicato dalla Direzione dell’ASL, non sono stati assegnati obiettivi specifici, ad alcune strutture dell’Azienda. Ciò corrisponde a una precisa scelta strategica della Direzione aziendale, che intende assegnare obiettivi alle sole strutture che erogano prestazioni agli utenti. In particolare nel 2003 e nel 2004 “non si è proceduto alla negoziazione con i Distretti in quanto nella filosofia aziendale, esplicitata nel POFA, tale struttura 152 è definita come ‘…il contesto territoriale delle cure primarie nel quale i Medici e i Pediatri di famiglia provvedono al governo clinico degli assistiti…’ e il Direttore del Distretto come il soggetto che ‘…sovrintende al funzionamento del sistema sociosanitario… coordina l’attività dei Dipartimenti… e il riferimento diretto dei Sindaci…e dei cittadini…’; in tale contesto, dunque, egli non negozia con la direzione aziendale un budget in quanto la direzione del distretto non è preposta ad erogare prestazioni in forma diretta, ma a coordinare le attività dipartimentali rivolte ai cittadini che si svolgono nel proprio ambito territoriale”.1 Inoltre, “nel corso del 2003 e del 2004 non è stato negoziato un budget con i Servizi Amministrativi – Servizio Accreditamento, acquisto, prestazioni e contratti, Servizio Approvvigionamenti e Tecnico Patrimoniale, CED Aziendale, Servizio gestione amministrativa personale dipendente, Servizio gestione economico finanziaria, Servizio Affari generali, U.O. Vigilanza e controllo – essendo gli stessi preposti a fornire supporto tecnico-organizzativo ai servizi “di linea” e non avendo, invece, compiti di erogazione diretta di prestazioni agli utenti”. Infine, la Direzione amministrativa dell’ASL Milano 2 ha precisato che, come per i Distretti, “con le Direzioni dei dipartimenti in quanto tali non è stato praticato alcun negoziato perché si è scelto di negoziare direttamente con i Servizi dipartimentali, cioè con le strutture preposte alla produzione di attività rivolte a soddisfare direttamente i bisogni sanitari degli utenti, lasciando alle direzioni dipartimentali il compito di coordinare le risorse e gli interventi”. La realizzazione degli obiettivi e la corrispondenza con il budget viene monitorata mensilmente alla presenza di tutti i responsabili dei Servizi. Al termine del periodo di gestione, come specificato in seguito, i dirigenti dei servizi vengono valutati dal Nucleo di Valutazione, sulla base degli obiettivi generali e specifici determinati in sede di budget, valutando anche in maniera comparativa i costi, i rendimenti e i risultati. La delibera n. 143/2004 stabilisce inoltre “che gli obiettivi assegnati a ciascun responsabile di centro di responsabilità costituiscono, nel complesso, un insieme tale che il loro raggiungimento rappresenta condizione necessaria per il raggiungimento degli obiettivi dell’Azienda, per cui ciascun responsabile sarà 1 Le parti riportate in corsivo sono tratte dalla nota 50286 del 14 ottobre 2004 del Direttore amministrativo dell’ASL Milano 2. 153 valutato anche in relazione agli obiettivi generali che attengono al rispetto delle procedure, alla necessaria collaborazione con gli altri dipartimenti, con le altre strutture interne ai singoli dipartimenti e con la Direzione strategica, nonché verso l’utenza esterna ed interna e verso il rispetto dello scadenzario e del debito informativo interno, oltre che in relazione al grado di raggiungimento degli obiettivi specifici demandatigli”. Al riguardo si osserva che gli obiettivi dell’Azienda sono quelli indicati dalla Regione come obiettivi del Direttore generale dell’ASL, il cui raggiungimento costituisce parametro di valutazione in sede di attribuzione dei giudizi ai Direttori generali, cui è legata una parte della loro retribuzione, come illustrato nel referto sulla gestione del Servizio sanitario regionale. Di conseguenza, è evidente che il sistema di budget realizzato dall’ASL Milano 2, conformemente alle indicazioni del Piano sociosanitario, tende a coinvolgere tutti i livelli di responsabilità nella realizzazione degli obiettivi finali dell’Azienda, che sono quelli assegnati dalla Regione ai Direttori generali. b) La contabilità analitica Durante l’anno 2003 l’ASL Milano 2 ha provveduto ad automatizzare l’aspetto contabile del budget, con l’utilizzo del sistema informativo di contabilità generale (Oracle Application). Ad ogni conto2 della contabilità generale è stato assegnato un tetto, in modo che il totale degli stanziamenti di budget corrisponda, sia per il 2003 che per il 2004, al totale dei costi come risulta dal bilancio preventivo economico approvato. In proposito, il regolamento di contabilità dell’Azienda, approvato con la delibera 8 luglio 2004, ha mantenuto tra le “fasi di gestione del costo” quella dell’impegno (o nascita del debito o del costo), articolata in prenotazione di budget e impegno vero e proprio, per controllare, fin dalla sua origine, l’insorgenza di ciascun costo. 2 Categorie omogenee di costi o ricavi. 154 E’ stato così possibile attivare un sottosistema degli ordini, la cui emissione va a decurtare la disponibilità nel conto corrispondente, così da avere la situazione complessiva dei costi costantemente monitorata. Nel momento in cui giunge la fattura, questa viene agganciata all’ordine, concludendo il ciclo passivo. Pertanto per ogni centro di costo vengono registrati, in relazione alla quota di ciascun conto assegnata al centro: le disponibilità di budget; le spese deliberate; gli impegni, con la descrizione dell’oggetto; gli ordini; le fatture. Con deliberazione n. 233 del Direttore generale in data 7 maggio 2004 è stato approvato il nuovo Piano dei Centri di Responsabilità (CDR) e dei Centri di Costo (CDC) dell’ASL Milano 2. Sulla base delle linee guida regionali sul controllo di gestione, contenute nella D.G.R. n. 7780/2002, sono stati creati CDR che riflettono le aree di attività dell’Azienda: Prevenzione; Servizi sanitari di base; Servizi socio-sanitari; Servizi socio-assistenziali delegati; Servizio amministrativo; Direzione Generale. Rispetto allo standard regionale di riferimento, la ASL Milano 2 ha aggiunto l’area dei servizi socio-assistenziali delegati dai Comuni. Inoltre, come appare dall’elenco che segue, in relazione alle esigenze di controllo manifestate dalla Direzione Strategica sono stati creati dei CDR che, oltre a rispecchiare l’organizzazione dell’Azienda, corrispondono alla distinzione tra centri autorizzatori e centri utilizzatori. 155 Piano dei centri di responsabilità dell’ASL Milano 2 DIPARTIMENTO PREVENZIONE MEDICA A 1 Serv. Igiene e sanità pubblica 2 Serv. Igiene degli alimenti e della nutrizione 3 Serv. Medicina preventiva delle comunità ed epidemiologia 4 Serv. Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro DIPARTIMENTO PREVENZIONE VETERINARIA B 5 Serv. Igiene allevamenti e prod. Zootecnica 6 Serv. Igiene alimenti origine animale 7 Serv. Sanità animale DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE C 8 Serv. Assistenza medica di base 9 Serv. Assistenza farmaceutica 10 Serv. Convenzioni e supporto amministrativo ai distretti 11 Serv. Assistenza Protesica DIPARTIMENTO PAC D 12 Serv. Controllo consumi e NOC 13 Serv. Accreditamento e Contratti DIPARTIMENTO ASSI E 14 Serv. Assistenza Domiciliare Integrata 15 Serv. Famiglia 16 Serv. Disabili 17 Serv. Anziani 18 Serv. Territoriale delle Dipendenze 19 Serv. Accreditamento e vigilanza 156 F SERVIZI SUPPORTO AMMINISTRATIVO 20 Serv. Affari Generali, Archivio e Protocollo 21 Serv. Risorse Umane e Finanziarie 22 Serv. Approvvigionamenti e logistica 23 Serv. Risorse Tecnico-Patrimoniali e Sicurezza L. 626 G DIREZIONE E STAFF 24 Direzione Generale 25 Direzione Sanitaria 26 Direzione Sociale 27 Direzione Amministrativa 28 Medico Competente 29 Servizio sistema informativo, budget e controllo di gestione 30 UO Avvocatura e legale 31 Uffico Telematica 32 UO di Segreteria della Direzione Strategica 33 Ufficio di Educazione Sanitaria e Formazione 34 UO Relazioni con il pubblico H DISTRETTI SOCIO-SANITARI 35 Direzione di Paullo 36 Direzione di San Giuliano 37 Direzione di Pioltello 38 Direzione di Cernusco S/N 38 Direzione di Melzo 40 Direzione di Binasco e Rozzano I CENTRI DI TRANSITO 41 Magazzino Farmacia 42 Magazzino Economato 43 Magazzino Tecnico 44 Pulizia 45 Assicurazioni 46 Utenze telefoniche 47 Utenze luce e acqua 48 Utenze riscaldamento Fonte: ASL Milano 2. All’interno di ciascun CDR, al fine di approfondire l’analisi dei costi, sono stati individuati i singoli CDC, corrispondenti alla struttura organizzativa e alle attività svolte dall’Azienda. 157 In relazione al Piano dei centri di costo, si osserva infine che, conformemente alle indicazioni contenute nella nota della Direzione generale sanità n. H1.2003.0023536, in data 17 aprile 2003, concernente “Il sistema di programmazione e controllo delle cure primarie e il governo della domanda nelle aziende sanitarie locali della Lombardia”, sono stati previsti e costituiti a livello territoriale CDR e CDC dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta. Con delibera n. 526 del Direttore generale, in data 7 novembre 2003, previa intesa tra l’Azienda e le categorie mediche suindicate, sono stati istituiti, ai fini dell’introduzione del sistema di budget, sette Centri territoriali di responsabilità, coincidenti con i Distretti, in cui sono raggruppati i medici operanti nell’ambito distrettuale. L’operatività di detti CDR ai fini del budget è tuttavia subordinata alla definizione di appositi accordi regionali. Per quanto riguarda l’integrazione della contabilità analitica con la contabilità magazzini, sono in corso di revisione le procedure relative alle rilevazioni di magazzino, considerato che i tre magazzini esistenti sono attualmente regolati da procedure differenti, che devono essere uniformate. Per la contabilità del personale, i dipendenti sono stati classificati in base ai nuovi CDR e CDC, con la relativa sezione di bilancio. c) Il sistema di reporting Come si è accennato, il sistema di controllo dell’ASL Milano 2 prevede il monitoraggio mensile della spesa. A tale scopo vengono attivati flussi mensili di raccolta dei dati contabili con apposite schede di budget, secondo le modalità previste dalla circolare regionale del novembre 2003, sui flussi informativi relativi al 2004. Le schede di budget, inviate ai dirigenti responsabili dei servizi, riportano: l’indicazione del numero del conto; la descrizione del conto; il budget 2004 assegnato; 158 il preconsuntivo 2004, rappresentato dalla proiezione al 31.12.2004 del costo afferente quel conto; il conto economico mensile (CEM) al giugno 2004, pari all’ammontare dei costi al 30 giugno 2004; la differenza tra budget 2004 e preconsuntivo 2004; le note operative sul livello costi 2004. Con questo sistema di reporting ogni mese viene monitorata la situazione economica al fine di individuare gli scostamenti e verificare le eventuali necessità di integrazione degli stanziamenti di budget, compatibilmente con il mantenimento del livello dei costi assegnato. Predisposta la situazione economica mensile, si effettuano incontri con la Direzione Generale in modo da garantire l’aggiornamento continuo dei dati e soprattutto la possibilità di un intervento immediato in caso di variazioni in aumento dei costi rispetto al budget concordato. Inoltre, in ottemperanza ai contenuti dell’art. 14 della l.r. n. 31/1997 nel quale è stabilito che “le asl (…) debbono fornire ogni rappresentazione dei fenomeni aziendali anche al fine di soddisfare il debito informativo verso la regione ed ogni altra istituzione che ne abbia titolo”, l’ASL Milano 2 ha messo a punto un sistema di reporting riassunto in un dettagliato prospetto, dal quale gli uffici interessati possono rilevare il debito informativo periodico riferito all’esercizio di competenza, con l’indicazione dell’autorità richiedente, della scadenza della stessa, del settore interessato e del dirigente responsabile del procedimento. Al riguardo, l’Azienda ha predisposto le tabelle richieste dalla Regione per i flussi trimestrali di contabilità analitica, con particolare riferimento a quelle riguardanti i flussi organizzativi ed economici di cui alla nota regionale prot. n. H1.2004.0034289 del 14 giugno 2004, che prevedono: Flusso organizzativo, relativo a: ⋅ distretti; ⋅ dipartimenti; ⋅ comuni per distretto. 159 Flusso dei centri di costo: ⋅ Tabella di transcodifica dei centri di costo Flusso economico: ⋅ Tabella di transcodifica Piano dei conti di contabilità analitica; ⋅ Tabella dei conti economici. Flusso del personale. La Direzione ha effettuato riunioni esplicative sui flussi di contabilità analitica, e provveduto alla formazione e all’istruzione del personale responsabile dei Servizi coinvolti nelle rilevazioni, al fine di realizzare procedure che garantiscano flussi informativi continui e corretti. Il reporting sui dati di contabilità analitica, a partire dal 2004, viene realizzato trimestralmente per i vari destinatari interni ed esterni all’Azienda, in relazione ai flussi obbligatori da inviare ai competenti uffici regionali, le cui scadenze sono le seguenti: 30 luglio 2004: comunicazione del flusso del I trimestre 2004; 29 ottobre 2004: comunicazione del flusso del II trimestre 2004; 31 dicembre 2004: comunicazione del flusso del III trimestre 2004; entro il mese successivo alla data di presentazione del consuntivo: per la comunicazione del flusso del IV trimestre. I report, in relazione alle necessità informative da inviare ai vari destinatari (Regione, Direzione strategica, Responsabili dei Servizi, ecc.), contengono i dati relativi ai costi delle attività e delle risorse utilizzate per lo svolgimento delle attività stesse (risorse umane e materiali) e sono caratterizzati da una matrice, in cui nelle righe sono inseriti i CDC e i CDR e nelle colonne i fattori produttivi utilizzati e consumati nei rispettivi CDC. Ciascun report è eventualmente accompagnato da una relazione in cui sono riportate le criticità emerse dai flussi trimestrali. Tali criticità fanno riferimento ai dati che di volta in volta possono evidenziare anomalie ovvero scostamenti, rispetto al budget, nell’utilizzo delle risorse, o nel raggiungimento dei singoli obiettivi. 160 Il controllo della qualità Come previsto nella D.G.R. 7780 del 2002, di cui si è trattato nel referto concernente la gestione del Servizio sanitario in Lombardia, sistemi avanzati di controllo di gestione devono tener conto non solo di indicatori di tipo economico finanziario, ma anche di indici di qualità, che riguardano la struttura, l’attività, i risultati raggiunti. Nel corso dell’esercizio 2003, al fine di valutare adeguatamente le modalità organizzative aziendali, vista la carenza di procedure il livello dei suoi processi e i relativi flussi, scritte e sistematizzate relative all’attività amministrativa, la Direzione dell’ASL Milano 2 ha, in via prioritaria, effettuato una capillare analisi dei principali processi svolti nell’ambito dell’area amministrativa. In particolare sono state esaminate le procedure contabili, le procedure relative alla gestione delle risorse umane e all’acquisizione di beni e servizi. L’internal audit, svolto dalla stessa Direzione aziendale in assenza di un organo appositamente individuato, ha evidenziato le criticità dei principali processi e/o fasi del lavoro, le modalità di risoluzione dei problemi, elencando le azioni a tal fine intraprese. 161 Contenuti dell’audit sull’area amministrativa Ufficio Criticità evidenziate Ufficio del personale Ufficio del personale Ufficio economico finanziario Ufficio economico finanziario Ufficio economico finanziario Ufficio provveditorato economato Servizio farmacia Servizio farmacia Azioni correttive Carenze del sistema informativo nella Implementazione della procedura di determinazione automatica di prospetti elaborazione dei dati; riepilogativi e sintetici; Avvio di un flusso parallelo, extracontabile, di dati sul Difetti concettuali nell’impostazione della personale; raccolta, a fini contabili, di dati sul personale; Implementazione della procedura di rilevazione dei dati; Scarsa omogeneità dei dati dovuta al cambio Correzione dei difetti del sistema; di procedura informatica; Correzione della registrazione dei Errori nel flusso informativo sul bilancio 2002; dati; Difetti nelle registrazioni di dati concernenti Inserimento di correttivi nel fatture e costo del personale; sistema; Riorganizzazione dell’ufficio; Ritardo o assenza dell’inserimento degli ordini, Estensione degli ordini a tutti gli dovuto anche al cambio di procedura acquisti; informatica; Risoluzione dei problemi applicativi del sistema; Riorganizzazione interna del Arretrato nella registrazione degli ordini; Servizio; Mancanza di controlli sulle fatture, liquidate Trasferimento dell’attività all’ Ufficio manualmente; provveditorato economato Riorganizzazione interna del Servizio; Assenza attività ispettiva; Adozione del Piano dei controlli a partire dal 2004. Fonte: ASL Milano 2 Oltre alle criticità esposte in tabella, ne sono state individuate altre in relazione ai flussi informativi contabili per l’anno 2003. Per ognuna è stato indicato il modo per farvi fronte, precisando i singoli interventi, che in molti casi sono già stati attuati e hanno già fornito i risultati attesi. Infine sono state rilevate, con la conseguente attivazione di interventi correttivi, alcune criticità in ordine ai flussi informativi dell’attività di programmazione e controllo: la procedura di budget non era stata attivata e la contabilità analitica, pur esistendo un piano dei centri di responsabilità e di costo, non era stata avviata. Quanto alle attività connesse ai controlli della qualità di prestazioni e servizi, se ne elencano alcuni effettuati a decorrere dal 1° gennaio 2003: • controlli sulla spesa farmaceutica, basati su criteri di appropriatezza, il cui esito è riportato nella relazione “Monitoraggio della spesa farmaceutica in relazione al budget assegnato e attività di verifica dell’appropriatezza 162 prescrittiva dei farmaci” che fa parte della Relazione sulla gestione 2003, concernente la realizzazione degli obiettivi del Direttore generale; • controlli delle prestazioni sanitarie nelle strutture erogatrici territoriali, in base alla DGR n. 12692 del 10 aprile 2003 “Determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie anno 2003”; • controllo dei requisiti previsti per l’accreditamento di soggetti erogatori di assistenza domiciliare integrata, a seguito dell’introduzione del “sistema voucher” con le seguenti deliberazioni del Direttore generale: - deliberazione n. 244 del 20 giugno 2003 “Separazione delle funzioni di programmazione e controllo”; - deliberazione n. 319 del 11 luglio 2003 “ Approvazione delle procedure per l’attivazione e il controllo degli accessi al voucher sociosanitario”; - deliberazione n. 486 del 21 ottobre 2003 “Integrazione delle procedure per l’attivazione e il controllo degli accessi al voucher sociosanitario”; • controlli sul rispetto dei tempi di accertamento e concessione per le nuove pratiche di invalidità civile; • monitoraggi e controlli di cui al Piano di Governo File F3, progetto che prevede una prima valutazione dei risultati entro il mese di dicembre 2004. Inoltre, in base alle indicazioni regionali contenute nella D.G.R. n. 15324 del 28 novembre 2003, recante “Determinazioni in ordine alla gestione del SSR per l’esercizio 2004”, è stato predisposto il Piano dei Controlli che l’Azienda ha programmato di effettuare nell’anno 2004 per le attività di ricovero, di specialistica, di psichiatria, di neuropsichiatria, di consumo dei farmaci, nonché per il monitoraggio dei tempi di attesa e la verifica dei requisiti di autorizzazione e di accreditamento delle strutture sanitarie. Dell’esito degli interventi di controllo descritti si tratterà nel successivo capitolo, concernente l’attività dell’ASL Milano 2. 3 registrazione delle informazioni relative alla fornitura e/o somministrazione di un farmaco a un determinato paziente da parte di una struttura ospedaliera, che consente il rimborso dei costi da parte dell’ASL pagante. Tale sistema garantisce una maggiore appropriatezza nei consumi e, per alcune tipologie di farmaci, un risparmio sulla spesa farmaceutica convenzionata. 163 La valutazione del personale dirigenziale Nell’ASL Milano 2 la valutazione delle prestazioni dei dirigenti, ai sensi dell’art. 5 del d.lgs. n. 286/99, dell’art. 31 del CCNL dell’Area Dirigenza Medica e Veterinaria e dell’art. 31 del CCNL dell’Area Tecnica e Amministrativa, è affidato ai seguenti organi: • Nucleo di valutazione; • Collegio tecnico. Con delibera n. 9 in data 3 febbraio 2003, il Direttore generale ha costituito il Nucleo di valutazione, previsto dall’art. 21 del POFA, composto dai Direttori amministrativo, sanitario e sociale, quale struttura di staff alla Direzione generale, in sostituzione del precedente, costituito invece da esperti esterni. Con delibera n. 502 del 21 ottobre 2003, il Direttore generale ha costituito il Collegio tecnico, previsto dall’art. 15 del d.lgs. n. 502/92, che ha il compito di effettuare periodiche verifiche concernenti le attività professionali svolte e risultati raggiunti da ciascun dirigente sanitario. Con la deliberazione n. 501/2003 è stato approvato il Regolamento disciplinante il funzionamento del Collegio Tecnico. Come riportato nella seguente tabella, il Collegio ha composizione variabile in funzione del livello della struttura di cui il dirigente è responsabile. Composizione Collegio tecnico Livello/funzione del dirigente 1 Direttore medico di distretto 2 Direttore di dipartimento (ruolo sanitario) 3 Direttore di dipartimento (ruolo amministrativo) 4 Responsabile di struttura complessa (ruolo sanitario) Componenti Direttore sanitario (presidente) Direttore amministrativo Direttore sociale idem Direttore amministrativo (presidente) Direttore sanitario Direttore sociale Direttore sanitario (presidente) (Direttore di dipartimento) Direttore medico/veterinario di distretto 164 Dirigente medico/veterinario di strutt. compl. 5 6 Responsabile di struttura complessa Responsabile ufficio amministrativo di staff alla Direzione generale (ruolo amministrativo) Responsabile di struttura semplice (ruolo sanitario, tecnico, professionale) Direttore amministrativo Direttore sanitario Direttore sociale Direttore di dipartimento (presidente) Responsabile struttura complessa Direttore medico/veterinario di distretto Il Collegio tecnico assume composizioni diverse, che vedono la presenza del direttore di dipartimento e dei responsabili di struttura complessa, per la valutazione di dirigenti ai quali non è stato conferito l’incarico di responsabile di struttura. La valutazione della dirigenza, finalizzata al perseguimento degli obiettivi aziendali, si avvale dello strumento premiale della retribuzione di risultato attribuita ai dirigenti, in base al raggiungimento degli obiettivi individuali. Presso l’ASL Milano 2, anche al personale del comparto viene attribuita una quota delle risorse del fondo di produttività in base a una valutazione individuale che risponde alle medesime finalità e presenta la medesima scansione temporale del sistema di valutazione dei dirigenti. Pertanto la Direzione aziendale ha negoziato con le organizzazioni sindacali della dirigenza e del comparto un sistema di valutazione annuale, tenendo conto, così come previsto dal citato art. 5 del d.lgs. n. 286/99, dei risultati dell’attività amministrativa e della gestione e basandosi sui principi della diretta conoscenza dell’attività del valutato da parte dell’organo valutatore e della partecipazione al procedimento del valutato. Detti accordi integrativi sono stati approvati con le seguenti delibere del Direttore generale: • delibera n. 475 del 15 ottobre 2003 “Recepimento del Contratto Integrativo Aziendale del Comparto sottoscritto in data 8 settembre 2003”; • delibera n. 515 del 28 ottobre 2003 “Presa d’atto del Contratto Integrativo Aziendale della Dirigenza Sanitaria, Tecnica, Professionale e Amministrativa, sottoscritto in data 29 settembre 2003”; 165 • delibera n. 516 del 28 ottobre 2003, “ Presa d’atto del Contratto Integrativo Aziendale della Dirigenza Medica e Veterinaria, sottoscritto in data 29 settembre 2003”. Secondo quanto stabilito nelle delibere citate, i dirigenti dei Servizi sono valutati dal Collegio tecnico, nella composizione corrispondente alla qualifica rivestita e all’incarico ricoperto, sulla base del raggiungimento degli obiettivi generali e specifici determinati in sede di budget, nonché sulla verifica della professionalità, elementi che confluiscono in due distinte schede di valutazione. La valutazione del personale del comparto, effettuata dal responsabile competente, si basa sulla verifica dei risultati, con la compilazione di un’unica scheda. L’Azienda ha fornito i dati relativi alla valutazione media riportata nel 2003 dalla dirigenza e dal personale del comparto, valutazioni riportate nelle seguenti tabelle, che utilizzano una scala da 0 a 100 per la dirigenza e da 0 a 5 per il personale del comparto. Per quanto il valore medio della valutazione non sia particolarmente significativo, il livello medio raggiunto è tale da condurre alla conclusione che ogni dirigente ha realizzato gli obiettivi rispondendo ai requisiti richiesti (punteggio da 91 a 100), mentre tutte le categorie di personale del comparto in servizio presso l’ASL Milano 2 hanno riportato valutazioni superiori alla sufficienza (pari a 2). 166 Valutazione personale dirigenziale - Anno 2003 100 99 Valutazioni medie 98 97 96 95 94 93 dirigenza amministrativa dirigenza veterinaria dirigenza sanitaria (farmacisti) dirigenza sanitaria (psicologi) dirigenza medica 92 Profili dirigenziali Fonte: ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia valutazioni medie Valutazione personale comparto - Anno 2003 5 4 3 2 1 0 Ds D C Bs B A categorie professionali ruolo sanitario ruolo amministrativo Fonte: ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti – Sezione regionale di controllo per la Lombardia 167 ruolo tecnico Con la delibera n. 506 del 21 ottobre 2003, è stato istituito il Servizio Ispettivo, ai sensi della legge n. 662/1996, ai fini della verifica di eventuali incompatibilità con il rapporto d’impiego delle attività svolte dal personale all’esterno dell’Azienda e di quelle che i dipendenti in part-time sono stati autorizzati a svolgere. Con la medesima delibera è stata approvata la metodologia per lo svolgimento degli interventi di vigilanza e controllo, che prevede: • l’individuazione di un campione rappresentativo di dipendenti sui quali effettuare le verifiche; • la raccolta di autodichiarazioni del personale rientrante nel campione selezionato; • le verifiche tramite consultazione di banche dati presso enti o associazioni di categoria (Camere di commercio, ufficio IVA, INPS, ordini professionali); • la raccolta di informazioni all’interno dell’Azienda; • l’incrocio e la valutazione dei dati raccolti; • l’approfondimento dei controlli su situazioni particolari anche estranee al campione; • l’elaborazione di una relazione annuale alla Direzione generale e alla Funzione pubblica. La delibera prevede altresì le modalità di individuazione del campione rappresentativo su cui effettuare i controlli, modalità che possono essere variate di anno in anno. Con distinta deliberazione, la n. 626 dell’11 dicembre 2003, l’Azienda ha approvato il Regolamento per la disciplina delle attività compatibili con il rapporto di lavoro dei dipendenti dell’Azienda. 168 Il controllo di regolarità amministrativa e contabile L’art. 3 ter del d.lgs. n. 502/1992, introdotto dall’art. 3, comma 3, del d.lgs. n. 229/1999, prevede la composizione e le funzioni del collegio sindacale delle Aziende sanitarie locali, il quale: a) verifica l’amministrazione dell’Azienda sotto il profilo economico; b) vigila sull’osservanza della legge; c) accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili ed effettua periodicamente verifiche di cassa; d) riferisce alla Regione, alla Conferenza dei Sindaci, ai singoli Sindaci. L’art. 7, comma 5, della legge regionale n. 31/1997 stabilisce invece che il collegio dei revisori esercita le seguenti competenze: a) verifica l’attività amministrativa e contabile; b) vigila sulla gestione economica finanziaria e patrimoniale; c) esamina ed esprime le proprie valutazioni sul bilancio di esercizio. Il successivo comma 6 ne prevede la composizione, coincidente con quella determinata dalla norma statale: il collegio, che dura in carica tre anni, è costituito da cinque membri di cui due designati dalla Regione, uno dalla Conferenza dei sindaci, uno dal Ministro della salute e uno dal Ministro dell’economia e delle finanze. La D.G.R. n. 14049/2003, recante le linee guida per l’adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle ASL, ha previsto tra gli organi delle Aziende, oltre al Direttore generale, il collegio sindacale. In tale quadro normativo, l’art. 16 del POFA dell’ASL Milano 2 stabilisce che il collegio sindacale esercita funzione di controllo nei confronti dell’attività complessiva dell’azienda, operando un rinvio alle disposizioni di legge per gli altri aspetti. 169 L’attuale Collegio sindacale dell’ASL Milano 2 è stato nominato, ai sensi della normativa sopra richiamata, con delibera n. 41 del Direttore generale in data 5 marzo 2003, successivamente modificata con le delibere nn. 166 dell’8 maggio 2003 e 258 del 2 luglio 2003. Il Collegio, insediatosi il 19 marzo 2003, si è riunito 9 volte nel corso dell’anno ed ha effettuato: • tre verifiche di cassa, che si aggiungono alle due effettuate, sempre nel 2003, dal precedente Collegio; • l’esame del bilancio preventivo economico 2003 (primo provvedimento); • l’esame del bilancio preventivo economico 2003 (secondo provvedimento); • l’esame del bilancio preventivo economico 2003 (terzo provvedimento); • l’esame del rendiconto trimestrale (CET) al 31 marzo, al 30 giugno e al 30 settembre 2003; • l’esame a campione di varie delibere dell’Azienda; • l’esame delle ipotesi di contratto integrativo aziendale; • l’esame del bilancio consuntivo 2002. Dall’esame degli atti emerge che il Collegio dei revisori ha di volta in volta chiesto chiarimenti e approfondimenti su questioni determinate, valutando poi le risposte fornite dagli Uffici competenti. Ha inoltre fornito raccomandazioni, cui l’Azienda si è adeguata. Il compenso spettante ai revisori è stato determinato a norma dell’art. 3, comma 13, del d. lgs. 502/92 e successive modificazioni, il quale prevede che l'indennità annua lorda spettante ai componenti del Collegio sindacale sia pari al 10% degli emolumenti percepiti dal Direttore generale dell’ASL, con una maggiorazione del 20% per il presidente del Collegio medesimo. Nella seguente tabella sono riportate le spese sostenute negli anni 20002003, relativamente al collegio dei revisori. 170 SPESE PER IL COLLEGIO DEI REVISORI (in euro) Compenso Rimborso spese IRAP INPS Totale 2000 56.025,24 8.283,57 4.260,03 1.368,00 69.936,84 2001 74.760,71 4.405,38 5.134,20 2.302,00 86.602,29 2002 93.661,05 12.633,52 7.725,69 3.305,00 117.325,26 2003 100.001,10 4.698,46 2.129,14 1.091,00 107.919,70 Fonte: Direzione ASL Milano 2 171 Il controllo strategico L’art. 6 del decreto legislativo 30 luglio 1999, n. 286 recita: “l’attività di valutazione e controllo strategico mira a verificare, in funzione dell’esercizio dei poteri di indirizzo da parte dei competenti organi, l’effettiva attuazione delle scelte contenute nelle direttive ed altri atti di indirizzo politico”. Inoltre “nell’analisi, la medesima preventiva e disposizione successiva, della individua il congruenza controllo e/o strategico degli eventuali scostamenti tra le missioni affidate dalle norme, gli obiettivi operativi prescelti, le scelte operative effettuate e le risorse umane, finanziarie e materiali assegnate, nonché nella identificazione degli eventuali fattori ostativi e delle eventuali responsabilità per mancata o parziale attuazione dei possibili rimedi”. Come è stato ampiamente illustrato nel precedente capitolo sulla programmazione, nell’ambito del sistema sociosanitario della Lombardia il controllo strategico è svolto dalla Regione, che assegna annualmente gli obiettivi e le risorse e valuta, al termine del periodo, il raggiungimento degli obiettivi da parte dei Direttori generali, assegnando o meno un incentivo economico individuale. In tale quadro la valutazione rappresenta uno strumento finalizzato al perseguimento degli obiettivi strategici d’interesse regionale. Per l’illustrazione dei singoli obiettivi fissati dalla Regione per l’ASL Milano 2, si veda il precedente capitolo riguardante la programmazione, dove ne è riportato anche lo stato di attuazione. Quanto determinazione ai criteri della e agli valutazione indicatori dei stabiliti Direttori dalla generali Regione e per la l’attribuzione dell’incentivo economico, esposti nella parte generale della relazione concernente la gestione del Servizio sanitario in Lombardia, si rammenta che nel 2002 il minimo per ottenere l'incentivo economico era fissato in corrispondenza di una valutazione di almeno 40 su 100 e nel 2003 di 50 su 100. L’entità dell’incentivo era peraltro commisurata percentualmente alla valutazione riportata. Al riguardo si rammenta che nel 2002 è scaduto il contratto di attribuzione dell’incarico assegnato al Direttore generale dell’ASL Milano 2, che non è stato riconfermato, e pertanto dal 1° gennaio 2003 è subentrata la nuova Direzione. Sia nel 2002 che nel 2003, la Direzione dell’ASL Milano 2 ha superato ampiamente il minimo richiesto, riportando il punteggio di 76/100 nel 2002 e di 172 77/100 nel 2003, valori che collocano l’Azienda nella media dei risultati delle ASL della Regione, come risulta nella relazione sulla gestione del Servizio sanitario in Lombardia. Si rammenta infine che la Regione, al fine di verificare l’attuazione degli obiettivi strategici, effettua il monitoraggio dei flussi di spesa e dei dati relativi alla gestione del servizio sanitario, che, come si è visto, le Aziende sono tenute a fornire tempestivamente, rientrando il rispetto dei tempi e delle modalità stabilite per i flussi informativi tra gli obiettivi strategici da realizzare. 173 L’EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE L’organizzazione del servizio sul territorio L’Azienda a seguito dell’applicazione della L.R. 31/97, trae origine dalla confluenza delle tre ex Aziende USSL: la n. 26 di Melegnano, la n. 27 di Cernusco sul Naviglio ed infine, della ex Azienda USSL n. 39 Milano esclusa. Il territorio si estende ad est ed a sud della città di Milano e raggruppa 46 comuni con oltre 500.000 abitanti. Come esposto nei precedenti capitoli, il territorio di competenza dell’ASL è provvisoriamente articolato nei seguenti sette Distretti Socio-Sanitari: Distretto n. 1 di Paullo, che comprende i Comuni di Mediglia, Pantigliate, Paullo, Peschiera Borromeo, Tribiano; Distretto n. 2 di San Giuliano, che comprende i Comuni di Carpiano, Cerro al Lambro, Colturano, Dresano, Melegnano, San Donato M.se, San Giuliano M.se, San Zenone al Lambro, Vizzolo Predabissi; Distretto n. 3 di Pioltello, che comprende i Comuni di Pioltello, Rodano, Segrate, Vimodrone; Distretto n. 4 di Cernusco, che comprende i Comuni di Bellinzago, Bussero, Cambiago, Carugate, Cassina de Pecchi, Cernusco sul Naviglio, Gessate, Gorgonzola, Pessano con Bornago; Distretto n. 5 di Melzo, che comprende i Comuni di Cassano D’Adda, Inzago, Liscate, Melzo, Pozzuolo Martesana, Truccazzano, Vignate, Settala; Distretto n. 6 di Binasco, che comprende i Comuni di Binasco, Casarile, Lacchiarella, Noviglio, Pieve Emanuele, Vernate, Zibido San Giacomo; Distretto n. 7 di Rozzano, che comprende i Comuni di Locate di Triulzi, Basiglio, Opera, Rozzano; Il quadro delle attività svolte presso i sette distretti territoriali è riassunto dalle successive tabelle. 174 ASL Milano 2 - Distretto n. 1 PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte Consultorio familiare DIP. ASSI Servizio anziani ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Servizio cure domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE Medicina generale Servizio farmaceutico Servizio di guardia medica Igiene Pubblica DIP. PREV. Medicina Preventiva per le comunità Igiene alimenti e nutrizione Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico certificazioni medico legali libretti sanitari patenti medicina necroscopica vaccinazioni vaccinazioni (3-14 anni) interventi di prevenzione alla popolazione e gruppi a rischio educazione sanitaria vigilanza mense scolastiche 175 Paullo Peschiera Borromeo si si si si si si si no si no si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si ASL Milano 2 - Distretto n. 2 PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico vaccinazioni 0-3 anni assistenza sociale Consultorio familiare DIP. ASSI assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Servizio anziani Servizio domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE Servizio medica di si si si si si si si si no si no si si si si si si si si si si si si attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico Servizio farmaceutico San Donato M.se si si cure Medicina generale si San Giuliano M.se si Melegnano guardia certificazioni medico legali si si si libretti sanitari Igiene Pubblica patenti medicina necroscopica vaccinazioni DIP. vaccinazioni (3-14 anni) PREV. interventi di prevenzione Medicina Preventiva alla popolazione e gruppi per le comunità a rischio educazione sanitaria Igiene alimenti e vigilanza mense nutrizione scolastiche Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si ASL Milano 2 - Distretto n. 3 PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte Consultorio familiare DIP. ASSI Servizio anziani ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Servizio cure domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE Medicina generale Servizio farmaceutico Servizio medica di attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico guardia certificazioni legali libretti sanitari 176 medico Pioltello Segrate Vimodrone si si si si si si si si si si no no no no si si si si si si si si si si si no no si si si si si si Medicina Preventiva per le comunità patenti medicina necroscopica vaccinazioni vaccinazioni (3-14 anni) interventi di prevenzione alla popolazione e gruppi a rischio educazione sanitaria vigilanza mense scolastiche Igiene alimenti e nutrizione Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Distretto n. 3 si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte Consultorio familiare DIP. ASSI Servizio anziani Servizio domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE cure Medicina generale Servizio farmaceutico Servizio di guardia medica Igiene Pubblica DIP. PREV. ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Medicina Preventiva per le comunità attività di sportello (scelta/ revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico certificazioni medico legali libretti sanitari patenti medicina necroscopica vaccinazioni vaccinazioni (3-14 anni) interventi di prevenzione alla popolazione e gruppi a rischio educazione sanitaria vigilanza mense scolastiche Igiene alimenti e nutrizione Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 Cernusco sul Naviglio Cassina de Pecchi Gorgonzola si si si si si si si si no no si si no si no si si si si si si si si si si no si si si si si si si no no no si no si si si si si si si si si si si si si si si si ASL Milano 2 - Distretto n. 5 PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte DIP. ASSI ambulatorio ginecologico Consultorio familiare ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica 177 Melzo Cassano d’Adda si si si si si no si no Servizio anziani Unità di Valutazione Geriatrica Servizio cure domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE si no si si Medicina generale attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) si si Servizio farmaceutico attività servizio farmaceutico si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si Servizio di guardia medica Igiene Pubblica DIP. PREV. Medicina comunità Preventiva per le Igiene alimenti e nutrizione Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 certificazioni medico legali libretti sanitari patenti medicina necroscopica vaccinazioni vaccinazioni (3-14 anni) interventi di prevenzione popolazione e gruppi a rischio educazione sanitaria vigilanza mense scolastiche alla ASL Milano 2 - Distretto n. 6 PRESIDI DISTRETTUALI Attività svolte Binasco Consultorio familiare DIP. ASSI Servizio anziani Servizio domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE DIP. PREV. ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Servizio farmaceutico Servizio di guardia medica Igiene Pubblica Pieve Emanuele si si si si si si no si no no si si no si no si si si si si si si si si si no si certificazioni medico legali si si si libretti sanitari patenti si si si si si si medicina necroscopica si si si cure Medicina generale Lacchiarella attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico 178 Medicina Preventiva per le comunità Igiene alimenti e nutrizione vaccinazioni no no no vaccinazioni (3-14 anni) si si si interventi di prevenzione alla popolazione e gruppi a rischio si si si educazione sanitaria si si si si si si vigilanza scolastiche mense Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Distretto n. 7 Attività svolte Consultorio familiare DIP. ASSI Servizio anziani PRESIDI DISTRETTUALI ambulatorio ginecologico ambulatorio pediatrico (vaccinazioni 0-3 anni) assistenza sociale assistenza psicologica Unità di Valutazione Geriatrica Servizio cure domiciliari DIP. SERV. SAN. BASE Medicina generale Servizio farmaceutico attività di sportello (scelta/revoca del medico, esenzione ticket, autorizzazioni) attività servizio farmaceutico Servizio di guardia medica Igiene Pubblica DIP. PREV. Medicina Preventiva per le comunità Igiene alimenti e nutrizione Fonte Direzione Generale ASL Milano 2 certificazioni medico legali libretti sanitari Patenti medicina necroscopica Vaccinazioni vaccinazioni (3-14 anni) interventi di prevenzione alla popolazione e gruppi a rischio educazione sanitaria vigilanza mense scolastiche Rozzano Opera Locate Triulzi si si si si si si si si no no no no si si si si si si si si no si si no si si si si si si si no si si si si no si no no no no no no si si si si si si si si si si I distretti veterinari, organizzati come strutture semplici, sono individuati nei distretti di Rozzano, corrispondente ai distretti socio-sanitari di Binasco, Paullo, Rozzano e San Giuliano, e di Melzo, corrispondente ai distretti socio-sanitari di Cernusco, Melzo e Pioltello. Nell’ambito dei distretti dell’ASL sono presenti: 179 l’Azienda Ospedaliera pubblica di Melegnano avente una disponibilità di 982 posti letti con tre stabilimenti ospedalieri, un polo oncologico e uno stabilimento per la riabilitazione: Ospedale Predabissi nel distretto di San Giuliano M.se, Ospedale Serbelloni (Gorgonzola) e Ospedale Uboldo (Cernusco s/Naviglio) nel distretto di Cernusco s/Naviglio, Ospedale S. Maria delle Stelle (Melzo) e Ospedale Zappatoni (Cassano D’Adda) nel distretto di Melzo; dodici poliambulatori specialistici extra ospedalieri: due nel distretto di Paullo, tre nel distretto di San Giuliano, tre nel distretto di Pioltello, due nel distretto di Binasco e due nel distretto di Rozzano; un dipartimento di salute mentale concentrato nell’azienda ospedaliera con 2 unità operative di psichiatria e una di neuropsichiatria infantile: - 1 Centro di radio terapia - CRT; - 2 Centri di primo soccorso - CPS; - 4 Centri diurni; - 2 Servizi psichiatrici di diagnosi e cura - SPDC; - 3 poli territoriali di neuropsichiatria infantile; - 8 ambulatori riabilitativi di neuropsichiatria infantile; l’Istituto Humanitas, nel distretto di Rozzano, con 543 posti letto a disposizione, è sede di un Dipartimento di Emergenza, Urgenza e Accettazione di Alta Specialità - EAS; l’Istituto Policlinico S. Donato, nel distretto di San Giuliano dispone di 380 posti letto con alte specialità mediche; l’Istituto Villa S. Ambrogio di Cernusco sul Naviglio per i ricoveri psichiatrici. Presso il Comune di Segrate, nel distretto di Pioltello, ai confini con la città di Milano, si trova l’IRCCS S. Raffaele con 1.041 posti letto; l’istituto è dotato di alte specialità ed è sede di un Dipartimento di emergenza, urgenza e accettazione di alta specialità - EAS. Al confine con il Comune di Peschiera presso il distretto di Paullo vi è il Centro Cardiologico Milano “Fondazione Monzino” dotato di 189 posti letto. 180 Inoltre, nei pressi dei limiti del territorio di competenza dell’azienda sanitaria vi sono numerose strutture di ricovero quali: l’Ospedale S. Paolo di Milano, limitrofo al distretto di Rozzano; ad ovest dell’ASL due IRCSS, all’altezza di Segrate, l’Istituto dei Tumori, all’altezza di S. Donato, l’Istituto oncologico europeo (IEO). A ridosso del confine nord-ovest (Cassano d’Adda) si trova l’ospedale di Treviglio (BG). ASL Milano 2 - Flussi dei cittadini dell’ASL verso Strutture Ospedaliere Pubbliche/Private Accreditate DISTRETTO 1: Ospedale di Melegnano, Policlinico di San Donato, San Raffaele, Istituto Monzino, I.C.P. DISTRETTO 2: Ospedale di Melegnano, Policlinico di San Donato, San Raffaele, Istituto Monzino, Istituto Clinico Humanitas di Rozzano DISTRETTO 3: Ospedale di Cernusco S/N, Ospedale di Melzo, Policlinico di San Donato, San Raffaele, I.C.P. DISTRETTO 4: Ospedale di Cernusco S/N, Ospedale di Melzo, Policlinico di San Donato, San Raffaele,Ospedale di Vimercate DISTRETTO 5: Donato, Ospedale di Melzo, Ospedale di Gorgonzola, Policlinico di San San Raffaele, Ospedale di Cassano d'Adda, Ospedale di Teviglio, Ospedale di Zingonia DISTRETTO 6: Policlinico San Matteo, Istituto Clinico Humanitas,Ospedale San Paolo, Ospedale di Melegnano, I.C.P. DISTRETTO 7: Policlinico San Matteo, Istituto Clinico Humanitas, Ospedale San Paolo, Ospedale di Melegnano, I.C.P., Policlinico di Milano Nell’ASL sono presenti, inoltre, le seguenti strutture sanitarie private accreditate extraospedaliere: 6 laboratori d’analisi, due nel distretto di Pioltello, uno nel distretto di Binasco, uno del distretto di Melzo, due nel distretto di Rozzano; 3 poliambulatori multispecialistici, uno nel distretto di San Giuliano, uno nel distretto di Pioltello, uno nel distretto di Melzo; 181 3 laboratori di radiologia, uno nel distretto di Rozzano, due nel distretto di San Giuliano; 2 centri esclusivamente di terapia fisica e riabilitazione uno nel distretto di Paullo e uno nel distretto di Rozzano. Sono operative nelle strutture ospedaliere con sede nell’ASL e presso quelle immediatamente adiacenti, 11 TAC, 6 RMN, 2 PET, di cui 5 TAC, 2 RMN e 1 PET all’interno dei confini territoriali. Relativamente al settore socio-sanitario sono presenti le seguenti strutture accreditate: l’Istituto Geriatrico Redaelli di Vimodrone, l’Istituto Villa S. Ambrogio di Cernusco per disabili, il Centro S. Maria al Castello in Comune di Pessano per disabili; 12 Residenze Sanitarie Assistenziali - RSA per un totale di 1.860 posti letto. ASL Milano 2 - Residenze Sanitarie Assistenziali Accreditate Posti letto accreditati Denominazione Indirizzo Numero di posti 2002 Numero di posti 2003 Casa di Riposo di Melegnano Melegnano 340 340 Residenza Mirasole – Anni Azzurri Opera 215 215 Casa di Riposo Comunale “Istituzione Belvedere” Cassano d’Adda 70 70 Centro Residenziale Anziani Pessano con Bornago 31 31 182 Ospedale Luigi Marchesi Inzago Casa di Riposo Mons. L. Biraghi Cernusco s/Naviglio Casa dell’Anziano San Camillo 50 50 211 211 Carugate 60 60 Casa di Riposo Vergani e Bassi Gorgonzola 77 77 Istituto Geriatrico Redaelli Vimodrone 3356 3356 R.S.A. Melograno Cassina dè Pecchi 150 150 Residenza Borromea Mediglia 0 150 Residenza S. Rocco Segrate 0 150 1560 1860 TOTALE POSTI LETTO ACCREDITATI Fonte Direzione Generale ASL Milano 2. Le farmacie sono 116 e 4 i dispensari farmaceutici che, insieme al sistema delle cure primarie, costituiscono la dimensione essenziale della medicina del territorio. La tabella che segue fornisce un quadro, relativamente all’ultimo biennio, delle strutture iscritte al Registro Regionale ed operanti nel territorio dell’ASL Milano 2. ASL Milano 2 - Strutture iscritte al Registro Regionale 31 dicembre 2002 31 dicembre 2003 38 41 STRUTTURE ISCRITTE AL REGISTRO REGIONALE 183 Così ripartite: Ricovero e cura pubblico 7 7 Ricovero e cura privato 2 2 16 16 Ambulatori privati 7 7 Studi professionali 0 0 Laboratori 6 7 Strutture psichiatriche 0 2 Ambulatori pubblici Fonte: Direzione Generale ASL Mi 2. Dal Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale, pubblicato nel mese di gennaio 2004, emergono le seguenti valutazioni: “…nel 2002 i residenti nell’ASL ricoverati hanno scelto di farsi ricoverare nel 40% dei casi presso strutture con sede nell’ASL, nel restante 60% in strutture esterne. Di questi ultimi la metà ha scelto le strutture confinanti sopra elencate (S. Raffaele, S. Paolo, principalmente). I residenti nell’estremo nord-ovest hanno scelto l’ospedale di Treviglio (BG), i residenti della parte sud-ovest (Binasco) hanno scelto il San Matteo di Pavia. Il rimanente 30% risulta statisticamente disperso in decine e decine di strutture, il che riflette ancora una volta la ricchezza di offerta della vasta area metropolitana, nella quale è collocata l’ASL, che i residenti mostrano di gradire soprattutto per i ricoveri. L’Azienda ospedaliera di Melegnano, che conta in totale 982 posti letto, ha impegnato il 46% della sua capacità ricettiva per i residenti nei Comuni dell’ASL. Per quanto concerne le prestazioni specialistiche ambulatoriali il 75% delle prestazioni sono state erogate da strutture con sede nell’ASL. L’8% del totale delle prestazioni sono state erogate dagli ambulatori specialisti che l’AO di Melegnano ha presso i distretti. Complessivamente l’AO ha erogato il 50% del totale delle 184 prestazioni specialistiche ambulatoriali. I privati accreditati con sede nell’ASL hanno erogato il 25%. La popolazione residente nell’ASL ha un tasso di anzianità che si colloca al di sotto della media regionale (15% contro 18,5%). Il tasso di ricovero ordinario è del 140 per mille abitanti”. La tabella che segue illustra, per il periodo di tempo tra l’anno 1999 e l’anno 2003, i dati relativi alla composizione della popolazione assistita residente nel territorio su cui esercita la propria funzione l’ASL Milano 2. Il dato relativo all’incidenza della popolazione anziana indica, nel periodo osservato, l’aumento della stessa sul resto della popolazione. ASL Milano 2 - Composizione della popolazione assistita Anno Residenti Residenti Residenti Residenti Residenti 0/13 14/64 64/74 75 e oltre Incidenza popolazione anziana 1999 513.544 67.670 379.707 41.823 24.344 4,7 2000 516.023 68.866. 378.695 43.219 25.243 4,9 2001 519.701 69.748. 378.586 45.106 26.261 5,1 2002 513.991 69.382 370.828 46.268 27.513 5,4 185 2003* 513.991 69.382 370.828 46.268 27.513 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Popolazione: dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Mancano dati per il 2003 (si utilizzano i dati 2002) - 186 5,4 La medicina di base Come richiamato nella relazione sulla gestione del Servizio Sanitario Regionale per l’esercizio finanziario 2003, il Piano Socio Sanitario Regionale per il periodo 2002-2004, tra gli altri obiettivi, pone, relativamente alla medicina di base e all’erogazione di cure primarie, quello di muovere verso la trasformazione del tradizionale rapporto paziente – medico di base tradizionalmente inteso, ovvero l’esercizio della medicina generale da parte di professionisti isolati, giungendo alla costituzione di Gruppi di Cure Primarie (GCP). In tale contesto il Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale (POFA) dell’ASL Milano 2, attribuisce alla collaborazione sistemica con i medici di famiglia e i pediatri di libera scelta una valenza strategica affinché venga realizzato, nel rispetto della libertà di scienza e coscienza del medico e di scelta del cittadino, un efficace governo clinico e gestionale, della domanda. La ricerca della realizzazione di tale collaborazione è uno dei contenuti del POFA; infatti, l’obiettivo n. 2 definito: “Attuazione indirizzi della programmazione regionale e PSSR” pone tra gli indicatori dell’attività da svolgere l’incremento del coinvolgimento dei medici di base, al fine di ottenere il monitoraggio della spesa farmaceutica in relazione al budget assegnato e la verifica dell’appropriatezza prescritta dei farmaci. Inoltre, il coinvolgimento dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta, è stato indicato dal POFA tra i risultati attesi in ordine all’attività di verifica della qualità delle prestazioni sanitarie erogate laddove la loro collaborazione è individuata come necessaria per la ricerca dell’appropriatezza nel ricorso al livello ospedaliero. Nel primo caso, l’ASL Milano 2 risulta essersi impegnata, nel corso dell’anno 2003, nell’implementare l’attività di monitoraggio della spesa farmaceutica che l’anno precedente non era stata realizzata4. Nell’anno 2003, ogni singolo distretto ha provveduto a contattare i Medici di Medicina Generale (MMG) e i 4 L’attuale direzione è stata insediata dalla Regione Lombardia in data 1 gennaio 2003. 187 Pediatri di Libera Scelta (PLS) i cui consumi farmaceutici eccedevano, complessivamente o per specifiche molecole, le medie di distretto, ASL e Regione. ASL Milano 2 - Spesa farmaceutica - Monitoraggio 2003 Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) contattati Distretto 1 10 Distretto 2 22 Distretto 3 30 Distretto 4 13 Distretto 5 26 Distretto 6 9 Distretto 7 18 TOTALE 128 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. Il progetto, rivolto ai MMG e PLS e coordinato dal Direttore Sanitario, ha coinvolto i C.d.R. aziendali Servizio Farmaceutico, Dipartimento SSB e i Distretti I dati di consumo farmaceutico sono stati oggetto di incontri con i singoli medici di famiglia da parte delle Direzioni di Distretto; con l’obiettivo di verificare congiuntamente le problematiche cliniche, discutere gli indicatori sanitari - DDD5 e riesaminare le indicazioni delle note CUF6, le linee guida e le indicazioni dell’EBM. In tale senso risultano in corso di svolgimento incontri anche con associazioni mediche, fondati sulla valutazione dell’importanza dei dati di consumo 5 6 Defined Daily Dose – Dose definita Giornaliera – DDD. Commissione Unica del farmaco. 188 quali strumenti di verifica dell’applicazione delle linee guida e sull’uniformità di comportamento tra i componenti dell’associazione. Gli indirizzi dichiarati dalla direzione aziendale, da raggiungere tramite la discussione e l’approfondimento dei dati, delle prescrizioni e delle valutazioni in un contesto rigorosamente clinico, hanno come obiettivo l’essere efficace strumento al fine di: • facilitare l’autovalutazione, la consapevolezza e la responsabilità del comportamento prescrittivo individuale; • diffondere conoscenze sugli strumenti di appropriatezza e di qualità delle prescrizioni (linee guida, EBM, note CUF); • verificare e monitorare i percorsi di cura del paziente; • verificare e monitorare le linee guida ed i Percorsi Diagnostico terapeutici PDT adottati dalle associazioni mediche; • gestire le eccezioni alle linee guida, ai PDT ed alle note CUF. Come già segnalato l’altra materia ove è stato programmato tra i contenuti del proprio Piano di Organizzazione e Funzionamento Aziendale, da parte dell’ASL Milano 2, il coinvolgimento dei Medici di medicina generale e dei Pediatri di libera scelta, risiede nella ricerca dell’appropriatezza del ricorso al livello ospedaliero. L’obiettivo dell’azienda è stato posto nel raggiungimento di una percentuale pari almeno al 70% di medici e pediatri di famiglia coinvolti attraverso la costituzione di Centri di Responsabilità Territoriali - CRT. Con le deliberazioni n. 526 del 7/11/2003 e n. 655 del 23/12/2003, l’ASL ha, prima, approvato gli accordi stipulati con i MMG e PLS, finalizzati alla realizzazione di un sistema di governo della domanda che prevede l’istituzione dei Centri di Responsabilità Territoriale ai fini del Budget del Medico di famiglia e, successivamente, ha preso atto della risultanza delle elezioni del Comitato di Distretto. 189 Inoltre, tramite l’accordo stipulato con i MMG in data 17 dicembre 2003, l’azienda ha contrattualizato 3 percorsi diagnostico terapeutici – PDT e precisamente: quelli relativi a: Diabete, BPCO e Ipertensione. Le tabelle che seguono, unitamente ai connessi grafici, illustrano, relativamente alla serie storica che intercorre tra l’anno 1999 e l’anno 2003, i dati forniti dalla Direzione dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2, in relazione alla Medicina di Base. 190 ASL Milano 2 - Dati ed indicatori di medicina generale VALORI ASSOLUTI POPOLAZIONE* MEDICI DI BASE COSTO N. MEDICINA DI >e= 14 anni 1 < 14 anni < 7 anni RESIDENTE BASE N. MEDICI (in euro) DI MEDICINA GENERALE 2 3 4 5 6 N. RICETTE PEDIATRI DI FARMACEUTICHE LIBERA TOTALE ** SCELTA 8=6+ 7 7 9 1999 445.874 67.670 34.408 513.544 28.337.000 415 69 484 2.166.914 2000 447.157 68.866 35.026 516.023 31.540.000 401 72 473 2.330.015 2001 449.953 69.748 35.512 519.701 31.274.000 401 72 473 2.873.555 2002 444.609 69.382 35.353 513.991 31.846.000 393 73 466 3.217.587 2003 444.609 69.382 35.353 513.991 34.237.000 386 74 460 2.996.565 *Popolazione al 1*gennaio dati ISTAT Per il 2003 sono stati utilizzati i dati ISTAT 2002. ** Sono considerate le ricette farmaceutiche di specialità medicinali e galenici. Fonte: Direzione ASL Milano 2. 191 ASL Milano 2 - Dati ed indicatori di medicina generale INDICATORI Rapporto n. medici e Rapporto Rapporto n. pediatri libera n. pediatri libera popolazione residente Costo Ricette scelta e scelta e medio farmaceutiche popolazione popolazione procapite per medico di (in euro) base 13b =5/4 14 = 9/8 residente residente < 14 anni < 7 anni 10 =6/1 11 =7/2 12 =7/3 1999 1 1 2 55,18 4.477 2000 1 1 2 61,12 4.926 2001 1 1 2 60,18 6.075 2002 1 1 2 61,96 6.905 2003 1 1 2 66,61 6.514 > e = 14 anni *Popolazione al 1*gennaio dati ISTAT Per il 2003 sono stati utilizzati i dati ISTAT 2002. Fonte: Direzione ASL Milano 2. Il grafico che segue illustra l’andamento della spesa sanitaria presso l’ASL Milano 2 nel periodo interessato dalla serie storica intercorrente tra l’anno 1999 e l’anno 2003 e conferma per l’anno 2003 la tendenza all’aumento della spesa, successivamente alla flessione registrata nell’anno 2001. A tal proposito, la direzione dell’azienda sanitaria indica che: “i costi dei medici di famiglia e dei pediatri di libera scelta derivano dai contratti, dagli accordi e dalla convenzione, a suo tempo stipulati e applicati dagli organi competenti e risultano in linea con le previsioni regionali”. 192 Costo medicina di base 35.000.000 34.000.000 33.000.000 32.000.000 31.000.000 30.000.000 29.000.000 28.000.000 27.000.000 26.000.000 25.000.000 Costo medicina di base 1999 2000 2001 2002 2003 28.337.000 31.540.000 31.274.000 31.846.000 34.237.000 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La tabella e il conseguente grafico, illustrano l’aumento del costo annuo della medicina generale rispetto all’anno precedente nel periodo osservato. Come visto, dopo la repentina diminuzione dell’anno 2001 rispetto all’anno 2000, il costo della medicina di base è tornato a salire. L’incremento complessivo, tra il primo anno della serie storica, il 1999 e l’anno 2003, è risultato essere pari a €. 5.900.000; quello registrato nel corso dell’anno 2003 risulta essere pari a €. 2.391.000. 193 ASL Milano 2 - Costo della Medicina di base. Incremento rispetto all’anno precedente 2000/1999 3.203.000 2001/2000 -266.000 2002/2001 572.000 2003/2002 2.391.000 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Costo della medicina di base Incremento sull'anno precedente 3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 -500.000 Increment o 2000/1999 2001/2000 2002/2001 2003/2002 3.203.000 -266.000 572.000 2.391.000 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 194 Il grafico che segue, raffigura l’andamento, nel periodo della serie storica dall’anno 1999 al 2003, del costo medio pro-capite calcolato per i cittadini residenti presso il territorio di competenza dell’ASL Milano 2, raffrontato con l’analogo valore del resto della Regione Lombardia. Si osserva come la linea raffigurante l’andamento locale si collochi costantemente al di sotto di quella più generale pur seguendone la tendenza all’aumento. In particolare, nel corso dell’anno 2003, la distanza tra le due linee pare assottigliarsi. Infatti, mentre nell’anno 2002 la differenza tra i due valori era pari a €. 6,38 nell’anno 2003 la differenza risulta essere pari a €. 3,59. Costo medio procapite 75,00 65,00 55,00 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Milano 2 55,18 61,12 60,18 61,96 66,61 Regione Lombardia 56,94 64,43 65,92 68,34 70,20 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 195 L’andamento, tra gli anni 1999 e 2003, del numero di Medici di Medicina generale e dei Pediatri di Libera Scelta, presso l’ASL Milano 2, segue l’andamento del numero degli stessi medici registrato presso l’intera Regione Lombardia. Il grafico che segue raffigura tale situazione che vede, nel quinquennio, la diminuzione di 24 unità del numero complessivo dei medici, sopportata in particolare dai Medici di Medicina Generale che diminuiscono di 29 unità, al contrario, i Pediatri di Libera Scelta aumentano di 5 unità. Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta 600 500 400 300 200 100 0 1999 2000 2001 2002 2003 Medici di Medicina Generale 415 401 401 393 386 Pediatri di Libera Scelta 69 72 72 73 74 T otale 484 473 473 466 460 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 196 Relativamente alle ricette farmaceutiche, i grafici che seguono illustrano, per l’intervallo di tempo tra l’anno 1999 e l’anno 2003, l’andamento del numero complessivo delle ricette farmaceutiche raffrontando i dati locali con omologhi valori regionali. Nel corso dell’anno 2003 presso l’ASL Milano 2, il numero delle ricette farmaceutiche è diminuito, rispetto all’anno precedente, di 221.022 unità. Numero ricette farmaceutiche 61.000.000 51.000.000 41.000.000 31.000.000 21.000.000 11.000.000 1.000.000 ASL Milano 2 Regione Lombardia 1999 2000 2001 2002 2003 2.166.914 2.330.015 2.873.555 3.217.587 2.996.565 42.728.136 46.048.080 55.348.765 60.742.929 57.103.168 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 197 L’illustrazione successiva, relativa alla media delle ricette compilate da ogni medico di base nel periodo osservato, rende evidente il percorso quasi parallelo dei tracciati inerenti i valori relativi ai medici di base dell’intera regione e di quelli operanti presso l’ASL Milano 2. Numero ricette farmaceutiche per medico di base 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Milano 2 4.477 4.926 6.075 6.905 6.514 Regione Lombardia 5.102 5.486 6.696 7.445 7.172 Fonte: Direzione ASL Milano 2 Elaborazione Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 198 L’assistenza ospedaliera: offerta e domanda Il Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004 indica tra i propri obiettivi la riorganizzazione dell’offerta ospedaliera motivandola con la sopravvenuta necessità di renderla rispondente ai cambiamenti intervenuti negli ultimi anni nelle norme che disciplinano le modalità di accesso e di erogazione delle prestazioni sanitarie. Queste variazioni dell’assetto normativo hanno portato mutamenti nella rete ospedaliera creando situazioni diversificate di offerta. Pertanto, la pluralità dell’offerta, che viene individuata come un valore aggiunto da sfruttare ed incrementare al fine di potenziare la qualità della proposta, non risiederebbe più nella differente natura giuridica del soggetto erogante, ma nelle molteplici opportunità assistenziali e organizzative attualmente proposte dall’universo ospedaliero lombardo. Così il Piano pone l’obiettivo della realizzazione della differenziazione delle strutture che fanno parte della rete dell’emergenza-urgenza dalle strutture accreditate, partendo dalla valutazione del fatto che queste ultime, per caratteristiche organizzative e strutturali, svolgono unicamente attività programmata. In tal senso, l’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 ha posto, tra i propri programmi per l’anno 2003 la ristrutturazione della rete ospedaliera e dell’emergenzaurgenza. L’obiettivo di riordino che l’Azienda Ospedaliera si è data in relazione alla rete ospedaliera ed emergenza urgenza di sua competenza, ai fini della razionalizzazione della rete territoriale per migliorare l’evasione delle richieste sanitarie d’urgenze provenienti dall’area dell’ASL Milano Due, risulta essere stato condiviso con la Conferenza dei Sindaci nella fase preliminare all’adozione del Piano di Organizzazione e di Funzionamento Aziendale. Conseguentemente, il Presidio Ospedaliero di Vizzolo Predabissi è stato designato come sede di DEA e i Presidi Ospedalieri di Cernusco sul Naviglio e di Melzo come sede di pronto soccorso. 199 Inoltre, tra le aziende ospedaliere di Milano Niguarda e di Melegnano è stata formalizzata7 in data 19/04/2004, una convenzione che prevede la fornitura, per il periodo di tre anni, da parte dell’A.O. di Niguarda di n. 2 autovetture di soccorso sanitario complete di apparecchiature da disporre una per ciascun posto di pronto soccorso di Cernusco e Vizzolo Predabissi. L’impegno da parte dell’Azienda Ospedaliera di Melegnano, contempla la messa a disposizione delle professionalità relative a medici, infermieri e soccorritori autisti per la copertura per 12 ore giornaliere del servizio e l’avvio del servizio a decorrere dal mese di febbraio 2004. Attualmente, risulta che sia stata consegnata una autovettura, attribuita al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Cernusco sul Naviglio; per la seconda l'Azienda Ospedaliera di Melegnano è in attesa di assegnazione. La tabella che segue riassume, per il periodo dall’anno 1999 all’anno 2003, i dati relativi alle strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Regionale la cui sede si colloca nel territori ove opera l’Azienda Sanitaria Locale di Milano 2. 7 Delibera n. 619 del 22 luglio 2004 200 ASL Milano 2 - Le strutture di ricovero e cura del Servizio Sanitario Regionale Presidi Aziende Ospedaliere Ospedali privati gestione quali diretta presidi Policlinici Ospedali classificati IRCCS universitari a gest. univ. ASL Istituti e Istituti Centri di Psichiatrici riabilitazione residuali Case di Cura Private Accreditate Case di Cura Presidio Private Ospedaliero non di AO Accreditate 1999 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 4 2000 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 4 2001 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 4 2002 1 0 0 0 0 0 0 2 0 2003 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 fino al 31.01.02 0 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. 201 5 dal 01.02.02 5 Il quadro della disponibilità dei posti letto per ricoveri da svolgersi in regime ordinario e di riabilitazione presso le strutture sanitarie che erogano le loro prestazioni sul territorio di competenza dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2, nel contesto delle norme statali e regionali diffusamente descritte nella relazione sulla gestione del Servizio Sanitario in Lombardia per l’esercizio finanziario 2003, cui si fa espresso richiamo sull’argomento, è riassunto dalle tabelle e dai connessi grafici che seguono. 202 ASL Milano 2 - Posti letto ordinari Ospedali pubblici IRCCS pubb. Totale Case di cura Ospedali Classificati IRCCS privati Totale Privato Tot. Complessivo / abitanti % 1997 % 1998 % 1999 % 2000 % 2001 % 2002 % 2003 % 1.009 73% 970 58% 912 57% 912 57% 912 57% 988 55% 890 53% 890 53% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 970 58% 912 57% 912 57% 912 57% 988 55% 890 53% 890 53% 1.009 73% Pubblico P.L. 1996 1.000 373 27% 706 42% 693 43% 693 43% 693 43% 799 45% 799 47% 799 47% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 373 27% 706 42% 693 43% 693 43% 693 43% 799 45% 799 47% 799 47% 1.382 1.676 1.605 1.605 1.605 1.787 1.689 1.689 2,72 3,30 3,14 3,13 3,11 3,44 3,29 3,29 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Posti letto: banca dati accreditamento (riepilogo attività di ricovero Regione Lombardia); N.B. mancano dati per il 1996 (si utilizzano i dati 1997) e per il 2003 (si utilizzano i dati 2002). 203 Il grafico che segue illustra, nell’intervallo di tempo tra l’anno1996 e l’anno 2003, l’andamento del totale dei posti letto destinati ai ricoveri in regime ordinario presso tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie. La disponibilità, sull’intera serie storica, è complessivamente aumentata di 307 posti. Posti letto ordinari 1.850 1.750 1.650 1.550 1.450 1.350 Posti letto ordinari 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1.382 1.676 1.605 1.605 1.605 1.787 1.689 1.689 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il grafico che segue, illustra l’andamento della disponibilità dei posti letto presso le strutture che erogano prestazioni di ricovero da svolgersi in regime ordinario attribuendone l’appartenenza a istituti di diritto pubblico o privato. Le due linee tendono ad avvicinarsi sia in virtù della diminuzione dei posti letto pubblici, settore che sull’intera serie storica perde 119 posti, sia in virtù dell’aumento dei posti letto ordinari presso le strutture di diritto privato, in questo caso unicamente le Case di Cura, che nel periodo osservato aumentano di 426 posti letto. 204 Posti letto ordinari 1.010 960 910 860 810 760 710 660 610 560 510 460 410 360 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 T otale Pubblico 1.009 970 912 912 912 988 890 890 T otale Privato 373 706 693 693 693 799 799 799 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il grafico successivo illustra l’andamento del rapporto numerico abitanti residenti nel territorio di competenza dell’ASL Milano 2 e i posti letto disponibili per prestazioni sanitarie svolte in regime ordinario. Risulta evidente sia l’aumento della disponibilità che si registra sull’intera serie storica considerata e sia l’assestamento degli ultimi anni. 205 Posti letto ordinari / 1.000 abitanti 3,50 3,40 3,30 3,20 3,10 3,00 2,90 2,80 2,70 2,60 P.L. / 1.000 abitanti 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2,72 3,30 3,14 3,13 3,11 3,44 3,29 3,29 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Le tabelle e i connessi grafici che seguono riassumono la disponibilità e l’utilizzo dei posti letto destinati a ricoveri di riabilitazione presso le strutture sanitarie sul territorio di competenza dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2. Anche in questo caso si fa espresso rimando alla relazione inerente la gestione del Servizio Sanitario Regionale in Lombardia per quanto concerne il contesto delle norme nazionali e regionali che regolano l’argomento. 206 ASL Milano 2 - Posti letto riabilitazione 1996 % 1997 % 1998 % 1999 % 2000 % 2001 % 2002 % 2003 Ospedali pubblici 40 100% 42 74% 44 75% 44 75% 44 75% 46 72% 46 72% 46 IRCCS pubb. 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 Totale Pubblico 40 100% 42 74% 44 75% 44 75% 44 75% 46 72% 46 72% 46 Case di cura 0 0% 15 26% 15 25% 15 25% 15 25% 18 28% 18 28% 18 Ospedali Classificati 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 IRCCS privati 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 Totale Privato 0 0% 15 26% 15 25% 15 25% 15 25% 18 28% 18 28% 18 Tot. Complessi vo 40 57 59 59 59 64 64 64 P.L. / 1.000 abitanti 0,08 0,11 0,12 0,11 0,11 0,12 0,12 0,12 2% % 2% 8% % 0% 8% Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Posti letto: banca dati accreditamento (riepilogo attività di ricovero Regione Lombardia); N.B. mancano dati per il 1996 (si utilizzano i dati 1997) e per il 2003 (si utilizzano i dati 2002). Posti letto accreditati ed a contratto con servizio Sanitari Regionale al 31.12. 2002. I posti letto sono comprensivi delle UU.OO. Di RRF, Unità Spinale, Neuroriabilitazione, Lungodegenza. 207 L’andamento del totale dei posti letto destinati alla riabilitazione presso tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie presso l’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 è indicato dal successivo grafico. La disponibilità, sull’intera serie storica tra l’anno1996 e l’anno 2003, è complessivamente aumentata di 24 posti Posti letto riabilitazione 70 60 50 40 30 Posti letto ordinari 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 40 57 59 59 59 64 64 64 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il grafico che segue è relativo all’andamento della disponibilità dei posti letto per prestazioni riabilitative attribuendone l’appartenenza a istituti di diritto pubblico o privato. La disponibilità di posti letto presso le strutture di diritto pubblico risulta essere sostanzialmente costante mentre, presso quelle di diritto privato, le Case di cura, l’incremento maggiore si registra 208 tra l’anno 1996 e l’anno 1997. Successivamente, tra l’anno 2000 e l’anno 2001, viene raggiunto il numero di 18 posti letto che si conferma anche per l’anno 2003. Posti letto riabilitazione 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 T otale Pubblico 40 42 44 44 44 46 46 46 T otale Privato 0 15 15 15 15 18 18 18 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti L’andamento del rapporto numerico abitanti residenti nel territorio di competenza dell’ASL Milano 2 e i posti letto disponibili per prestazioni sanitarie svolte in regime ordinario è sviluppato dal grafico successivo. Questo rende visibile l’aumento della disponibilità che si registra in termini percentuali sull’intera serie storica considerata e l’assestamento degli ultimi anni 209 Posti letto riabilitazione / 1.000 abitanti 0,15 0,14 0,13 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 P.L. / 1.000 abitanti 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 0,08 0,11 0,12 0,11 0,11 0,12 0,12 0,12 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La tabella successiva e i grafici relativi, illustrano l’offerta ospedaliera per acuti e non acuti per i due settori accreditati pubblico e privato analizzando la serie storica dall’anno 1999 al 2000. 210 ASL Milano 2 - Indicatori di offerta ospedaliera per acuti e non acuti - pubblico e privato ACCREDITATI PUBBLICI ACCREDITATI PRIVATO Posti Letto x Popolazione* 1.000 Posti Posti Letto Letto Day Degenza Hospital Ordinaria Totale Posti Letto Posti Posti Letto Letto Day Degenza Hospital Ordinaria Totale Posti Letto abitanti ASL Mi 2 Posti Letto AUTORIZZATO PRIVATO x 1.000 abitanti media regionale Posti Posti Letto Letto Day Degenza Hospital Ordinaria Totale Posti Letto 1999 513.544 114 871 985 52 706 758 3,39 5,34 0 0 0 2000 516.023 102 774 876 54 778 832 3,31 5,23 0 0 0 2001 519.701 97 761 858 54 770 824 3,24 5,07 0 0 0 2002 513.991 82 716 798 54 793 847 3,20 4,87 0 0 0 2003 513.991 80 699 779 54 800 854 3,18 4,65 0 0 0 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione: dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Per il 2003 si sono utilizzati i dati ISTAT 2002. Posti letto attivati: flussi informativi Ministero della Salute MODD. HSP22, 23 e 24 (il modello ministeriale HSP23 non rileva in origine i p.l. attivati mensilmente nelle Case di Cura private accreditate. L'informazione è rilevata solo a livello regionale) 211 La curva registrata dall’offerta ospedaliera di erogatori accreditati pubblici e privati, la cui attività è esercitata nel territorio di competenza dell’ASL Milano 2, in termini di numero di posti letto ogni mille abitanti, per acuti e non, raffrontata con la corrispondente media regionale è rappresentata dal grafico che segue. L’indice regionale, nel periodo interessato dalla serie storica, si sviluppa costantemente al di sopra dell’omologo indice dell’ASL Milano 2. La tendenza per entrambi è alla diminuzione: la media regionale nell’anno 1999 era pari a 5.34, mentre nell’anno 2003 è risultata essere pari a 4.65, quella dell’azienda sanitaria nell’anno 1999 era pari a 3.39 e nell’anno 2003 è risultata pari a 3.18. Indicatori di offerta ospedaliera Strutture accreditate pubbliche e private 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1999 2000 2001 2002 2003 Posti Letto x 1000 abitanti ASL Mi 2 3,39 3,31 3,24 3,20 3,18 Posti Letto x 1000 abitanti media regionale 5,34 5,23 5,07 4,87 4,65 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 212 Il successivo istogramma raffigura l’offerta ospedaliera, ripartita per erogatori accreditati pubblici e privati relativamente alle prestazioni di Day Hospital per acuti e non. Le strutture accreditate pubbliche, rispetto all’anno 1999 hanno diminuito la loro disponibilità di 34 posti letto, passando da 114 a 80 posti letto. Quelle accreditate private sono sostanzialmente rimaste costanti nella loro disponibilità di posti letto passando da 52 a 54. Indicatori di offerta ospedaliera P. L. accreditati pubblici e privati. Day Hospital acuti e non 120 100 80 60 40 20 1999 2000 2001 2002 2003 Day Hospital accreditato pubblico 114 102 97 82 80 Day Hospital accreditato privato 52 54 54 54 54 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La prossima illustrazione rappresenta, la tendenza, nel quinquennio dell’offerta ospedaliera in termini di numero di posti letto per degenza ordinaria, ripartita per erogatori accreditati pubblici e privati,. 213 E’ evidente la diminuzione della disponibilità nel settore accreditato pubblico che è passato da 871 posti letto dell’anno 1999 a 699 posti letto nell’anno 2003. Nel settore privato la disponibilità di posti letto è aumentata da 706 dell’anno 1999 a 800 dell’anno 2003. Indicatori di offerta ospedaliera P. L. accreditati pubblici e privati. Degenza ordinaria acuti e non 1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 1999 2000 2001 2002 2003 Degenza ordinaria accreditato pubblico 871 774 761 716 699 Degenza ordinaria accreditato privato 706 778 770 793 800 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti L’istogramma successivo rappresenta, relativamente al numero dei posti letto accreditati, l’andamento registrato nel quinquennio dell’offerta ospedaliera, indicando la ripartizione dei posti letto disponibili per erogatori accreditati pubblici e privati. 214 I posti letto accreditati nel settore accreditato pubblico sono passati da 985 dell’anno 1999 a 779 dell’anno 2003, registrando una diminuzione di 206 unità. Quelli del settore accreditato privato sono passati da 758 a 854 con un incremento pari a 96 unità. Indicatori di offerta ospedaliera Totale dei posti letto accreditati. Acuti e non 1.200 1.000 800 600 400 200 1999 2000 2001 2002 2003 T ot ale Post i Let to accredit ati pubblici 985 876 858 798 779 T ot ale Post i Let to accredit ati privat o 758 832 824 847 854 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Nel quinquennio osservato l’andamento dei dati relativi alla concorrenza in termini percentuali della formazione del totale dei posti letto del sistema sanitario regionale ripartiti tra i settori pubblico e privato accreditato e non, è riassunto dal grafico che segue. 215 I posti letto del settore accreditato pubblico passano dal 57% dell’anno 1999 al 48% dell’anno 2003. Il settore accreditato privato nell’anno 1999 concorreva al totale dei posti letto disponibili per il 43% e nell’anno 2003 per il 52%. Non risultano nel periodo osservato posti letto nel settore privato non accreditato ma autorizzato. Indicatori di offerta ospedaliera Concorrenza dei settori pubblico e privato al totale dei posti letto 2003; 0% 2002; 0% 2 0 0 1; 0 % 2000; 0% T otale Posti Letto accreditati pubblico T otale Posti Letto accreditati privato T otale Posti Letto non accreditati privato 19 9 9 ; 0 % 2003; 48% 2002; 49% 2 0 0 1; 5 1% 19 9 9 ; 4 3 % 2000; 49% 2 0 0 1; 4 9 % 2 0 0 2 ; 5 1% 2003; 52% Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 216 2 0 0 0 ; 5 1% 19 9 9 ; 5 7 % La tabella che segue, elaborata attraverso i dati resi pubblici dalla regione Lombardia con i Rapporti sui ricoveri in Lombardia relativi agli anni 2002 e 2003, illustra i dati inerenti i casi di ricovero svolti in regime di degenza ordinaria e i giorni di ricovero svolti in regime di Day Hospital, riscontrati presso le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie insistenti sul territorio di competenza dell’ASL Milano 2. Il numero dei ricoveri effettuati in regime ordinario nell’anno 2003 è inferiore a quelli dell’anno 2002 di 2.967 casi, pari a 3,8% in meno. La tabella indica anche la percentuale media regionale relativa al medesimo differenziale che risulta essere pari a 4,59% in meno. ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri Casi di Degenza Ordinaria e giorni di Day Hospital Anni 2001 - 2003 Casi Degenza Ordinaria 2001 MILANO 2 Regione Lombardia 2002 % Diff 2003 % Diff 77.630 77.550 -0,1 74.583 -3,8 1.647.446 1.590.083 -3,48 1.517.062 -4,59 Giorni Day Hospital 2001 MILANO 2 Regione Lombardia 2002 % Diff 2003 % Diff 50.690 54.946 8,4 55.234 0,5 1.182.891 1.248.531 5,55 1.276.852 2,27 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. Il grafici che seguono contestualizzano l’ASL Milano 2 nel quadro regionale relativamente ai casi di ricovero svolti in regime di degenza ordinaria e di Day Hospital. 217 Ricoveri ospedalieri Casi di degenza ordinaria Ripartizione per ASL 200.000 150.000 100.000 50.000 N.D. 218 2003 ESTERO Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. ALTRE REGIONI 2002 VARESE SONDRIO PAVIA M ILANO 3 M ILANO 2 M ILANO 1 M ILANO CITTA' M ANTOVA LODI LECCO CREM ONA COM O BRESCIA BERGAM O 2001 VALLECAM ONICA 0 RICOVERI OSPEDALIERI. GIORNI DAY HOSPITAL. RIPARTIZIONE PER ASL 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 2001 2002 2003 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. Le tabelle che seguono, unitamente ai connessi grafici, illustrano, relativamente alla serie storica che intercorre tra l’anno 1999 e l’anno 2003, i dati forniti dalla Direzione dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2, in relazione alla composizione dell’attività ospedaliera per regime di ricovero. 219 ASL Milano 2 - Composizione dell'attività ospedaliera per regime di ricovero* RICOVERI DEGENZA ACUTI Regime ordinario acuti RIABILITAZIONE Day % % Hospital regione ASL Regime % % (2) Day % ordinario regione ASL (1) MEDIA % Hospital regione ASL (3) % % regione ASL LUNGO DEGENZA ACUTI in REGIME ORDINARIO REGIONE (4) 1999 62.699 77,5 75,9 19.959 22,5 24,1 1.439 85,1 95,5 68 14,9 4,5 0 7,13 2000 62.761 77,1 80,2 15.496 22,9 19,8 1.326 84,5 94,8 73 15,5 5,2 0 6,97 2001 62.062 75,2 78,0 17.475 24,8 22 1.358 85,1 92,6 108 14,9 7,4 0 6,74 2002 62.839 72,8 77,2 18.576 27,2 22,8 1.742 86,3 90,8 177 13,7 9,2 0 6,54 2003 61.805 71,3 76,1 19.442 28,7 23,9 1.916 85,4 93,0 145 14,6 7,0 0 6,43 DEGENZA GIORNATE di DEGENZA ACUTI MEDIA RIABILITAZIONE ACUTI in Regime ordinario Day % % Hospital % (6) LUNGO Day % ordinario regione ASL regione ASL (5) Regime % % Hospital regione ASL (7) % % REGIME DEGENZA ORDINARIO regione ASL ASL (8) (5) / (1) 1999 450.942 92,5 92,5 36.624 7,5 7,5 19.347 95,0 99,2 147 5,0 0,8 0 7,19 2000 432.310 92,0 92,8 33.489 8,0 7,2 16.772 93,7 98,9 195 6,3 1,1 0 6,89 2001 415.044 90,8 91,9 36.822 9,2 8,1 16.967 93,1 96,5 607 6,9 3,5 0 6,69 2002 406.185 89,7 91,6 37.087 10,4 8,4 21.652 93,0 95,1 1.112 7,0 4,9 0 6,46 2003 388.181 88,9 91,0 38.299 11,1 9,0 23.824 92,5 97,1 714 7,5 2,9 0 6,28 * esclusi i ricoveri e le giornate di degenza a totale pagamento degli utenti. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. Elaborazione Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 220 L’istogramma che segue raffigura l’andamento dei casi di ricovero per acuti, svolti nei regimi ordinario e di Day Hospital Si nota la diminuzione dei primi; in particolare, se si raffronta l’anno 2003 con l’anno precedente, si riscontra una diminuzione di 1.034 casi. Per quanto concerne i ricoveri di acuti in regime di Day Hospital si accerta un aumento di 866 casi. Ricoveri per acuti Valori numerici 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1999 2000 2001 2002 2003 Regime ordinario 62.699 62.761 62.062 62.839 61.805 Day Hospital 19.959 15.496 17.475 18.576 19.442 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il grafico successivo illustra gli andamenti, nel periodo della serie storica osservata, delle percentuali relative ai ricoveri per acuti nei regimi ordinario e di Day Hospital, raffrontandoli con gli omologhi indicatori regionali. 221 Si evidenzia, per l’anno 2003, un indice maggiore relativo alla percentuale dei ricoveri svolti in regime ordinario dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL Milano 2 rispetto alla media regionale. L’indice dei ricoveri in regime di Day Hospital presso l’ASL Milano 2 è inferiore rispetto a quello della media regionale. Ricoveri per acuti Percentuali 78,0 68,0 58,0 48,0 38,0 28,0 18,0 1999 2000 2001 2002 2003 Regime ordinario regione 77,5 77,1 75,2 72,8 71,3 Regime ordinario ASL 75,9 80,2 78 77,2 76,1 Day Hospit al regione 22,5 22,9 24,8 27,2 28,7 Day Hospit al ASL 24,1 19,8 22 22,8 23,9 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 222 I prossimi grafici propongono le medesime tipologie d’analisi sviluppandole relativamente all’ambito riabilitativo ed indicano: l’incremento delle prestazioni svolte sia in regime ordinario che in regime di Day Hospital; Ricoveri per riabilitazione Valori numerici 2.000 1.500 1.000 500 0 Regime ordinario Day Hospital 1999 2000 2001 2002 2003 1.439 1.326 1.358 1.742 1.916 68 73 108 177 145 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 223 l’indice dei ricoveri in regime ordinario è maggiore di quello medio regionale mentre quello relativo alle prestazioni in regime di Day Hospital è pari a circa la metà del corrispondente regionale. Ricoveri per riabilitazione Percentuali 84,0 64,0 44,0 24,0 4,0 1999 2000 2001 2002 2003 Regime ordinario regione 85,1 84,5 85,1 86,3 85,4 Regime ordinario ASL 95,5 94,8 92,6 90,8 93,0 Day Hospital regione 14,9 15,5 14,9 13,7 14,6 Day Hospital ASL 4,5 5,2 7,4 9,2 7,0 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti I dati relativi alle giornate di degenza per acuti e per riabilitazione per la serie storica compresa tra gli anni 1999 e 2003, sono illustrati dai prossimi grafici. 224 Il primo istogramma presenta i dati concernenti i giorni di ricovero per acuti svolti nei due regimi di ricovero. Il regime ordinario presenta una tendenza alla diminuzione che pare costante nel periodo; il regime di Day Hospital aumenta propri giorni di ricovero particolarmente nell’ultimo triennio. Giornate di degenza per acuti Valori numerici 500.000 450.000 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 Regime ordinario Day Hospital 1999 2000 2001 2002 2003 450.942 432.310 415.044 406.185 388.181 36.624 33.489 36.822 37.087 38.299 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 225 Il grafico successivo illustra gli andamenti delle percentuali delle giornate di ricovero per acuti, svolte nei regimi di ricovero ordinario e Day Hospital, in termini di percentuale, sul totale delle giornate di ricovero, proponendo una comparazione con gli omologhi indicatori delle medie regionali. Nell’anno 2003, l’indicatore della media regionale delle giornate di ricovero per acuti svolte in regime ordinario, si colloca in posizione sottostante a quello dell’ASL Milano 2 che, peraltro evidenzia la tendenza alla diminuzione negli anni osservati dalla serie storica. Per quanto concerne le giornate di ricovero in regime di Day Hospital la percentuale regionale è superiore a quella dell’ASL Milano 2 che, comunque, segue una tendenza all’aumento. Giorni di ricovero per acuti Percentuali 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 Regime ordinario regione 92,5 92,0 90,8 89,7 88,9 Regime ordinario ASL 92,5 92,8 91,9 91,6 91,0 Day Hospit al regione 7,5 8,0 9,2 10,4 11,1 Day Hospit al ASL 7,5 7,2 8,1 8,4 9,0 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 226 Relativamente alla riabilitazione, il prossimo istogramma rappresenta l’andamento, nel quinquennio, del numero delle giornate di degenza svolte attraverso i due regimi di ricovero presso gli erogatori le cui strutture insistono sul territorio di competenza dell’ASL Milano 2. Le giornate svolte in regime ordinario sono aumentate in particolare modo nell’ultimo triennio; quelle relative al regime di Day Hospital sono cresciute, nel periodo osservato, complessivamente di 567 unità mentre si riscontra una diminuzione, pari a 398 unità, nel raffronto tra l’anno 2003 ed il precedente. Giornate di degenza per riabilitazione Valori numerici 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 Regime ordinario Day Hospital 1999 2000 2001 2002 2003 19.347 16.772 16.967 21.652 23.824 147 195 607 1.112 714 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 227 Il prossimo grafico illustra gli andamenti delle giornate di ricovero per la attività riabilitativa, svolta nei regimi di ricovero ordinario e Day Hospital, analizzate in termini percentuali, sul totale delle giornate di ricovero e propone la comparazione con gli omologhi indicatori delle medie regionali. La curva relativa all’andamento della media regionale delle giornate di ricovero per riabilitazione svolte in regime ordinario mostra la tendenza alla diminuzione dal 95.0 dell’anno 1999 al 92.5 dell’anno 2003 mentre quella dell’ASL Milano 2 rimane sostanzialmente invariata passando dal 99.8 dell’anno 1999 al 99,6 dell’anno 2003. Le giornate di ricovero per riabilitazione, svolte in regime di Day Hospital e analizzate in termini di percentuale rispetto al totale delle giornate di ricovero riabilitativo, presentano per l’anno 2003, un indicatore relativo alla media regionale al di sopra di quello dell’ASL Milano 2, ovvero il 7,5 contro il 2,5. Giorni di ricovero per riabilitazione Percentuali 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 Regime ordinario regione 95,0 93,7 93,1 93,0 92,5 Regime ordinario ASL 99,8 99,7 99,7 99,7 99,6 Day Hospital regione 5,0 6,3 6,9 7,0 7,5 Day Hospital ASL 0,8 1,1 3,5 4,9 2,9 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 228 Il prossimo grafico illustra i dati relativi alla degenza media di pazienti acuti nei ricoveri svolti in regime ordinario raffrontando il dato relativo ai ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio attinente alla ASL Milano 2 con la media regionale. Negli ultimi quattro anni della serie storica, il percorso delle due linee indicatrici dell’andamento della degenza media, nell’evidenziare la tendenza alla diminuzione della degenza media, è stato sostanzialmente parallelo pur ponendo i valori medi fatti registrare dalle strutture erogatrici con sede nel territorio gestito dall’ASL Milano 2 al di sotto della media regionale. In particolare nell’anno 2003, l’ASL Milano 2 presenta una degenza media lievemente inferiore della media regionale: 6,28 contro 6,43 giorni. Ricoveri in regime ordinario Degenza media acuti 7,40 7,20 7,00 6,80 6,60 6,40 6,20 6,00 5,80 1999 2000 2001 2002 2003 Regione 7,13 6,97 6,74 6,54 6,43 ASL Milano 2 7,19 6,89 6,69 6,46 6,28 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 229 La tabella che segue, elaborata sulla base dei dati resi pubblici dalla regione Lombardia attraverso i Rapporti sui ricoveri in Lombardia relativi agli anni 2002 e 2003, ripartendo i dati per singolo ospedale territorialmente collocato presso l’ASL di Milano 2, fornisce i dati relativamente ai ricoveri ospedalieri ripartendoli per le diverse voci: casi di Day Hospital, giorni di Day Hospital, casi di degenza ordinaria, casi di ricovero da 0 a un giorno, e casi di ricovero maggiori di un giorno. Complessivamente per l’anno 2003 i casi di Day Hospital sono aumentati rispetto all’anno precedente passando da 19.790 a 20.695 unità; altrettanto i giorni di Day Hospital che sono passati da 39.384 a 40.268. I casi di ricovero svolti in regime di degenza ordinaria sono diminuiti passando da 66.541 a 65.560, di questi i casi di ricovero da 0 ad un giorno sono aumentati passando da 7.396 a 8.721 e sono diminuiti i casi di ricovero maggiori di un giorno, da 59.145 a 56.839. Per tutte le precedenti voci l’attività maggiore risulta essere stata svolta nell’anno 2003 dall’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano con 11.812 casi e 19.836 giorni di ricoveri svolti in regime di Day Hospital, 18.493 casi di ricovero svolti in regime di degenza ordinaria, di questi i casi di ricovero da 0 ad un giorno sono stati 2667 i casi di ricovero maggiori di un giorno sono stati 15.826. 230 ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri - Indicatori per singolo ospedale - Anni 2002- 2003 n.o. Casi DH 2002 Osp. 1 Melzo 2 Melegnano 3 4 Cassano d'Adda Cernusco sul Naviglio Gorgonzola 6 Rozzano S. Maria Totale complessivo 2002 2003 2002 C C a 0 1 g Ca asssiii 0 0---1 1g g 2003 2002 Casi >1g 2003 2002 2003 944 1.840 2.164 7.733 7.402 941 1.278 6.792 6.124 Osp. Predabissi 3.893 3.963 7.956 7.528 16.951 15.860 2.375 2.371 14.576 13.489 Osp. Zappatoni 177 145 1.112 714 838 731 101 108 737 623 1.498 1.309 3.423 2.796 7.320 7.090 874 925 6.446 6.165 956 994 3.668 3.929 1.201 1.106 27 15 1.174 1.091 10.948 11.812 18.380 19.836 17.412 18.493 2.122 2.667 15.290 15.826 1.317 1.528 3.005 3.301 15.086 14.878 956 1.357 14.130 13.521 19.790 20.695 39.384 40.268 66.541 65.560 7.396 8.721 59.145 56.839 Osp. Uboldo Osp. Serbelloni Ist. Clinico Humanitas Donato Ist. Milanese 2003 C C a D O Ca asssiii D DO O 1.001 delle Stelle 5 7 S. GG DH Policlinico S. Donato Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 231 La tabelle che seguono, elaborate dai dati tratti dai Rapporti sui ricoveri in Lombardia relativi agli anni 2002 e 2003, illustrano gli indicatori ripartiti per singoli ospedali relativi alla casistica dei ricoveri aventi una degenza superiore ad un giorno. 232 ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri - Indicatori per singolo ospedale - Anni 2002- 2003 Casistica con degenza superiore ad 1 GG *(1 di 2) n.o. Casi >1g Osp. 1 Degenza Media Media entro Osservata valore soglia % Casi Oltre % GG Oltre % Casi Valore Soglia Valore Soglia Chirurgici 2002 2003 2002 2003 2002 2003 2002 2003 2002 2003 2002 2003 6.792 6.124 6,97 7,08 6,67 6,53 1,13 3,51 1,26 3,59 40,9 37,2 14.576 13.489 6,91 6,83 6,76 6,56 0,60 1,84 0,62 1,47 25,87 23,1 737 623 16,22 16,42 15,91 15,87 1,22 3,05 0,33 1,09 - - 6.446 6.165 6,48 6,40 6,32 6,14 0,62 2,58 0,83 1,91 24,2 23,4 1.174 1.091 8,94 9,09 8,60 8,62 1,19 2,75 0,86 2,16 1,7 1,5 15.290 15.826 6,41 6,49 6,26 6,26 0,33 0,90 0,81 1,47 58,68 57,5 14.130 13.521 8,48 8,47 8,12 7,81 1,24 3,85 1,53 3,54 57,53 56,6 59.145 56.839 8,40 8,43 7,80 7,43 1,93 4,19 2,91 4,38 35,79 34,91 S. Maria delle Melzo Degenza Stelle 2 3 4 Predabissi Cassano Osp. d'Adda Zappatoni Cernusco sul Osp. Naviglio Uboldo 5 Gorgonzola 6 Rozzano 7 Osp. Melegnano S. Osp. Serbelloni Ist. Clinico Humanitas Donato Policlinico Milanese Totale complessivo Valori regionali S. Donato * Comprende anche i casi 0-1 g deceduti o trasferiti, che sono esclusi dalla colonna 0-1 g. ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri - Indicatori per singolo ospedale - Anni 2002- 2003 Casistica con degenza superiore ad 1 GG *(2 di 2) 233 % Casi Complessi Osp. 1 Melzo Peso Medio DRG Anomali 2002 2003 2002 2003 2002 2003 10,04 10,70 0,93 0,95 30 16,27 16,26 0,92 0,93 16,82 18,14 0,88 13,17 13,03 29,98 Numero. N. Medio % Deceduti Medio Interventi Degenza Diagnosi. Chirurgici Ordinaria 2002 2003 2002 2003 2002 2003 22 1,98 2,02 1,78 1,73 2,59 2,84 12 21 2,56 2,54 2,30 2,42 2,44 2,62 0,87 - - 3,13 2,95 - - 1,22 0,80 0,95 0,97 12 9 2,26 2,10 1,50 1,56 3,34 4,53 24,66 1,00 1,01 4 2 3,50 3,44 3,60 4,31 6,05 11,46 20,54 19,32 1,82 1,78 7 5 2,67 2,66 3,16 3,00 1,45 1,56 13,18 12,44 1,98 1,99 5 4 2,44 2,40 4,37 3,65 2,89 3,18 14,94 14,74 1,0993 1,1364 - - 2,39 2,39 2,40 2,41 2,43 2,67 S. Maria delle Stelle 2 3 4 Predabissi Cassano Osp. d'Adda Zappatoni Cernusco sul Osp. Naviglio Uboldo 5 Gorgonzola 6 Rozzano 7 Osp. Melegnano S. Osp. Serbelloni Ist. Clinico Humanitas Donato Milanese Valori regionali Ist. Policlinico S. Donato * Comprende anche i casi 0-1 g deceduti o trasferiti, che sono esclusi dalla colonna 0-1 g. - Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 234 La tabella e i grafici che seguono illustrano i dati forniti dalla Direzione dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 relativamente alla composizione della attività ospedaliera, i ricoveri per acuti e per la riabilitazione, nei due settori pubblico e privato. ASL Milano 2 - Composizione dell'attività ospedaliera Ricoveri acuti e riabilitazione - pubblico e privato ISTITUTI PUBBLICI ACUTI Acuti Regime ordinario RIABILITAZIONE Acuti Day Riabilitazione Regime Riabilitazione Day Hospital ordinario Hospital Lungo degenza 1999 35.389 10.333 992 68 0 2000 34.493 6.482 848 73 0 2001 33.489 7.315 827 108 0 2002 33.158 7.342 838 177 0 2003 31.433 7.203 731 145 0 ISTITUTI PRIVATI ACUTI Acuti Regime ordinario RIABILITAZIONE Acuti Day Riabilitazione Regime Riabilitazione Day Hospital ordinario Hospital Lungo degenza 1999 27.310 9.626 447 0 0 2000 28.268 9.014 478 0 0 2001 28.573 10.160 531 0 0 2002 29.681 11.234 904 0 0 2003 30.372 12.239 1.185 0 0 TOTALE ACUTI RIABILITAZIONE 235 Acuti Regime ordinario Acuti Day Riabilitazione Regime Riabilitazione Day Hospital ordinario Hospital Lungo degenza 1999 62.699 19.959 1.439 68 0 2000 62.761 15.496 1.326 73 0 2001 62.062 17.475 1.358 108 0 2002 62.839 18.576 1.742 177 0 2003 61.805 19.442 1.916 145 0 * esclusi ricoveri e giornate di degenza a totale pagamento degli utenti. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal .flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. Il prossimo istogramma segue l’andamento dei ricoveri nell’arco di tempo osservato presso le strutture erogatrici che interessano il territorio di competenza dell’ASL Milano 2 e fa rilevare come presso le strutture pubbliche i ricoveri per acuti svolti in regime ordinario siano diminuiti passando da 35.389 registrati nell’anno 1999 a 31.433. Nelle strutture private la medesima tipologia di ricoveri è aumentata passando da 27.310 dell’anno 1999 a 30.372 dell’anno 2003. L’attività per acuti svolta in regime di Day Hospital nel settore pubblico risulta essere diminuita passando da 10.333 ricoveri riscontrati nell’anno 1999 a 7.203 ricoveri dell’anno 2003. Nel privato la tendenza è inversa, nell’anno 1999 sono stati effettuati 9626 ricoveri mentre nell’anno 2003 i ricoveri sono stati 12.239. 236 Ricoveri per acuti pubblico e privato 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 1999 2000 2001 2002 2003 Acuti Regime ordinario Pubblico 35.389 34.493 33.489 33.158 31.433 Acuti Regime ordinario Privato 27.310 28.268 28.573 29.681 30.372 Acuti Day Hospital Pubblico 10.333 6.482 7.315 7.342 7.203 Acuti Day Hospital Privato 9.626 9.014 10.160 11.234 12.239 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Presso le strutture pubbliche gli interventi in regime ordinario per prestazioni riabilitative, sono diminuiti passando da 992 dell’anno 1999 a 731 dell’anno 2003; in quelle private vi è stato un forte incremento di questa tipologia di interventi che sono passati da 447 dell’anno 1999 a 1.185 dell’anno 2003. Le prestazioni riabilitative in regime di Day Hospital risulta siano state svolte unicamente in strutture pubbliche che hanno incrementato negli anni osservati la propria attività effettuando 68 ricoveri nell’anno 1999 fino a giungere 145 nell’anno 2003. La situazione relativa ai ricoveri in regime ordinario per prestazioni riabilitative è illustrata dal prossimo istogramma. 237 Ricoveri per riabilitazione pubblico e privato 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 1999 2000 2001 2002 2003 Riabilitazione Regime ordinario Pubblico 992 848 827 838 731 Riabilitazione Regime ordinario Privato 447 478 531 904 1.185 Riabilitazione Day Hospital Pubblico 68 73 108 177 145 Riabilitazione Day Hospital Privato 0 0 0 0 0 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti I dati forniti dalla Direzione dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 indicano che, nel corso della serie storica esaminata, presso le strutture erogatrici di prestazioni sanitarie insistenti sul territorio su cui la stessa ha competenza, non sono stati effettuati ricoveri per lungodenza. In termini di assistenza ospedaliera si riportano relativamente alla serie storica dal 1999 al 2003, i dati, inerenti al numero dei parti naturali e cesarei, all’incidenza dei secondi sul totale e alla remunerazione di tale prestazione confrontando tali ultimi indici con i loro omologhi regionali. 238 ASL Milano 2 - Indicatori di assistenza ospedaliera NUMERO dei PARTI (dati numerici) INCIDENZA % PARTI TOTALE PARTI CESAREI PARTI CESAREI ASL Mi 2 1 2 REMUNERAZIONE dei PARTI* INCIDENZA % PARTI PARTI CESAREI CESAREI media regionale 3 = 1/2 4 TOTALE PARTI 5 INCIDENZA % COSTO PARTI CESAREI ASL Mi 2 INCIDENZA % COSTO PARTI CESAREI media regionale 6 = 4/5 1999 425 1.994 21,31 24,15 779.491 2.812.589 27,71 31,46 2000 299 1.848 16,18 23,40 549.958 2.645.890 20,79 29,5 2001 495 1.982 24,97 24,93 902.879 3.126.723 28,88 29,29 2002 498 1.949 25,55 26,16 905.454 3.069.584 29,50 30,56 2003 512 2.076 24,66 26,50 891.986 3.438.595 25,94 27.90 *tariffario regionale. Valori in euro. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. La remunerazione si intende lorda. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. Il grafico che segue raffronta l’andamento dell’incidenza dei parti cesarei sul totale dei parti in termini percentuali raffrontando questo indicatore con l’analoga media regionale. Pur riscontrando una tendenza all’aumento nell’intero periodo della serie storica la media dell’ASL è costantemente al di sotto di quella regionale. 239 Indicatori di assistenza ospedaliera Incidenza dei parti cesarei 28 22 16 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 21,31 16,18 24,97 25,55 24,66 Media regionale 24,15 23,40 24,93 26,16 26,50 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il successivo grafico è relativo all’incidenza del costo dei parti cesarei sull’intero costo dei parti effettuati presso le strutture insistenti sul territorio di competenza dell’ASL relazionato al medesimo indicatore regionale. Anche in questo caso la linea raffigurante i valori relativi all’ASL di Milano 2 si mantengono costantemente al di sotto degli omologhi regionali. 240 Indicatori di assistenza ospedaliera Incidenza percentuale del costo dei parti cesarei 30 24 18 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 27,71 20,79 28,88 29,5 25,9 Media regionale 31,46 29,5 29,29 30,56 27,90 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Per quanto concerne gli indicatori di efficienza ospedaliera per acuti ricoverati in regime ordinario, la tabella che segue indica, rapportandoli ai corrispondenti valori medi regionali, i valori registrati nel periodo dall’anno 1999 all’anno 2003, relativamente all’occupazione media, al turn over e all’indice di rotazione dei posti letto presso le strutture erogatrici interessate dall’attività dell’ASL Milano 2. 241 ASL Milano 2 - Indicatori efficienza ospedaliera per acuti in regime ordinario Anno Indice Occupazione Media Giorni Degenza% / Posti Letto x 365 Turn-Over (Posti Letto x 365 – Giorni Degenza) / RC Indice Rotazione (Ricoveri / Posti Letto) ASL MI 2 MEDIA REGIONALE ASL MI 2 MEDIA REGIONALE ASL MI 2 MEDIA REGIONALE 1999 81,33 76,88 1,65 2,28 41,28 38,04 2000 78,96 77,33 1,84 2,20 41,84 37,59 2001 76,88 77,68 2,01 2,10 41,96 38,79 2002 76,38 78,54 2,00 1,87 43,13 39,88 2003 73,50 78,73 2,26 1,81 42,71 40,62 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Posti letto attivati (accreditati pubblici e privati): flussi informativi Ministero della Salute MODD. HSP22, 23 e 24 (il modello ministeriale HSP23 non rileva in origine i p.l. attivati mensilmente nelle Case di Cura private accreditate. L'informazione è rilevata solo a livello regionale) Ricoveri: flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. I grafici che seguono rappresentano l’andamento, nel periodo interessato dalla serie storica in esame, dei valori relativi all’occupazione media, al turn over e all’indice di rotazione dei posti letto presso le strutture erogatrici la cui attività è svolta nel territorio di pertinenza della ASL Milano 2. Il primo indicatore, diminuisce in maniera considerevole passando da 81,33, rilevato nell’anno 1999, a 73,50 dell’anno 2003. 242 Indice di occupazione media 82,00 80,00 78,00 76,00 74,00 72,00 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 81,33 78,96 76,88 76,38 73,50 Media regionale 76,88 77,33 77,68 78,54 78,73 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il secondo indicatore, aumenta passando dal valore di 1.65, rilevato nell’anno 1999, a 2,26 dell’anno 2003. 243 Turn over 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 1,65 1,84 2,01 2,00 2,26 Media regionale 2,28 2,20 2,10 1,87 1,81 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Il terzo indicatore di efficienza ospedaliera per acuti ricoverati in regime ordinario, mostra una tendenza all’aumento se considerato sull’intero periodo della 244 serie storica passando dal valore di 41.28 registrato nell’anno 1999 a quello registrato nell’anno 2003 pari a 42.17 che, peraltro, fa segnare una netta diminuzione dopo l’impennata registrata nell’anno 2002 pari a quasi un punto percentuale in più, ovvero: 43.13. Indice di rotazione 44,00 43,00 42,00 41,00 40,00 39,00 38,00 37,00 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 41,28 41,84 41,96 43,13 42,17 Media regionale 38,04 37,59 38,79 39,88 40,62 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La tabella che segue riassume i dati relativi agli indicatori di complessità e di appropriatezza delle prestazioni sanitarie relative ai ricoveri chirurgici e medici nel periodo 1999 – 2003. ASL Milano 2 - Indici di complessità e appropriatezza RICOVERI ASL Mi Media RICOVERI 245 ASL Mi Media TOTALE CHIRURGICI (a) 2 regionale (a)/(c) (a)/(c) % % MEDICI (b) 2 regionale (b)/(c) (b)/(c) % % (c) = (a) + (b) 1999 36.087 41,6 31,4 50.662 58,4 68,6 86.749 2000 37.384 45,4 38,0 45.031 54,6 62,0 82.415 2001 39.822 47,5 37,9 44.101 52,5 62,1 83.923 2002 41.750 48,4 39,7 44.581 51,6 60,3 86.331 2003 42.579 49,4 40,2 43.676 50,6 59,3 86.255 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL (tipologia ricoveri: ordinari, DH, per acuti e riabilitativi). Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. Relativamente ai ricoveri chirurgici, i dati forniti dalla Direzione dell’ASL Milano 2 indicano, negli anni interessati dalla serie storica, una costante tendenza all’aumento del numero delle degenze, infatti, i ricoveri chirurgici, presso le strutture erogatrici accreditate dall’ASL Milano 2, passano da 36.087 dell’anno 1999 a 42.579 dell’anno 2003. I ricoveri medici, presso le medesime strutture, invece, passano da 50.662, registrati nell’anno 1999, a 43.676 riscontrati nell’anno 2003. I grafici che seguono illustrano, per i ricoveri chirurgici e medici, gli andamenti delle percentuali di questi ricoveri rispetto al loro totale, proponendo un raffronto con gli analoghi indici regionali. 246 Indici di complessità ed appropriatezza Ricoveri chirurgici 55,0 45,0 35,0 25,0 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 41,6 45,4 47,5 48,4 49,4 Valori regionali 31,4 38,0 37,9 39,7 40,2 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Indici di complessità ed appropriatezza Ricoveri medici 72,0 64,0 56,0 48,0 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Mi 2 58,4 54,6 52,5 51,6 50,6 Valori regionali 68,6 62,0 62,1 60,3 59,3 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 247 Il grafico successivo rappresenta, dal centro verso l’esterno, la serie storica dall’anno 1999 al 2003, della concorrenza delle due voci: ricoveri chirurgici e ricoveri medici, rispetto al totale dei ricoveri, espressa in percentuali Indici di complessità ed appropriatezza Ricoveri chirurgici e medici in percentuale 2003; 50,6% % Ricoveri chirurgici 2003; 49,4% 2002; 51,6% 2002; 48,4% 2001; 52,5% 2001; 47,5% 2000; 54,6% 2000; 45,4% 1999; 58,4%1999; 41,6% % Ricoveri medici Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti 248 Come indicato con maggiore diffusione nella relazione sulla gestione del Servizio Sanitario Regionale in Lombardia, la legge 595/85, ha fissato, al fine della razionalizzazione della spesa sanitaria, l’obiettivo della quota pari a 160 per mille residenti in regione come tasso medio di ospedalizzazione8 della popolazione residente. La tabella e il grafico che seguono sviluppano l’andamento di tale indicatore lungo la serie storica tra gli anni 1997 – 2003, mettendolo in relazione all’omologo dato medio regionale. Come riscontrato in occasione della menzionata relazione generale, durante il periodo di tempo osservato, i valori maggiori delle singole ASL hanno teso ad allinearsi verso gli indici minori, analogamente l’indice relativo all’ASL Milano 2 tende ad allinearsi a quello medio regionale ponendosi al di sotto della soglia fissata. ASL Milano 2 - Tasso di ospedalizzazione ASL Milano 2 Regione Lombardia 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 176,6 173 162,3 158,6 158,9 157,6 152.3 176,7 174,3 167,3 164,0 162,9 154,8 147.6 Fonte: D.G. Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti. 8 Condizioni di calcolo: Tassi standardizzati per 1.000 residenti, compresi extraregione, ricoveri ordinari finanziati; escluso DRG 391 (neonato sano). 249 Tasso di ospedalizzazione 176 171 166 161 156 151 146 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ASL Milano 2 176,6 173 162,3 158,6 158,9 157,6 152,3 media regionale 176,7 174,3 167,3 164 162,9 154,8 147,6 Fonte: D.G. Sanità Regione Lombardia Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti Le tabelle e i grafici che seguono sono relative al livello di ospedalizzazione per acuti, vale a dire uno degli indicatori della domanda di ospedalizzazione. Questo indicatore esprime il rapporto esistente tra il numero dei ricoveri eseguiti per i cittadini residenti nell’ASL di Milano 2 presso le strutture erogatrici insistenti nel territorio ove l’ASL Milano 2 svolge la propria attività, o al di fuori di essa e il numero dei cittadini residenti nell’ASL medesima. 250 ASL Milano 2 - Indicatori di domanda: tasso di ospedalizzazione acuti Totale acuti RICOVERI entro ASL indice RICOVERI fuori ASL indice TOTALE indice 1999 44.683 87,01 56.934 110,86 101.704 198,04 2000 41.345 80,12 57.820 112,05 99.245 192,33 2001 41.196 79,27 60.485 116,38 101.760 195,81 2002 42.021 81,75 61.632 119,91 103.735 201,82 2003 41.082 79,93 60.940 118,56 102.102 198,65 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione: Dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Mancano dati per il 2003 (si utilizzano i dati 2002). Ricoveri: flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. N.B.: i tassi di ospedalizzazione calcolati nel foglio sono grezzi e pertanto non confrontabili con altre realtà (ASL o regione) in assenza di una standardizzazione per sesso ed età.. Il grafico illustra relativamente al complesso dei ricoveri per acuti l’andamento degli indici riportati in tabella per l’intervallo di tempo osservato. Si osserva come l’indice complessivo nell’anno 2003 si sia riallineato al valore 1999 e l’anno 2003 pur avendo toccato nell’anno precedente il valore massimale della serie storica. L’andamento dell’indice dei ricoveri extra ASL appare in aumento passando da 110,84 registrato nell’anno 1999 a 118,56 registrato nell’ultimo anno. L’indice dei ricoveri presso le strutture sul territorio dell’ASL Milano 2 nel quinquennio, segna una diminuzione passando da 87,01 dell’anno 1999, a 79,93 dell’anno 2003. 251 Tasso di ospedalizzazione acuti Ricoveri per acuti 195 175 155 135 115 95 75 1999 2000 2001 2002 2003 Indice ricoveri entro ASL 87,01 80,12 79,27 81,75 79,93 Indice ricoveri extra ASL 110,86 112,05 116,38 119,91 118,56 Indice totale ricoveri 198,04 192,33 195,81 201,82 198,65 Fonte: ASL Milano 2 Elaborazione: Sezione Regionale del Controllo della Corte dei conti La tabella ed il relativo grafico successivi prendono in esame i dati relativi al solo regime ordinario. 252 ASL Milano 2 - Indicatori di domanda: tasso di ospedalizzazione acuti Regime ordinario RICOVERI entro ASL indice RICOVERI fuori ASL indice TOTALE indice 1999 34.366 66,92 41.564 80,94 75.997 147,99 2000 34.120 66,12 41.718 80,85 75.904 147,09 2001 33.150 63,79 43.030 82,8 76.244 146,71 2002 33.428 65,04 42.611 82,9 76.104 148 2003 32.320 62,88 41.043 79,85 73.426 142,85 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione: Dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Mancano dati per il 2003 (si utilizzano i dati 2002). Ricoveri: flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. N.B.: i tassi di ospedalizzazione calcolati nel foglio sono grezzi e pertanto non confrontabili con altre realtà (ASL o regione) in assenza di una standardizzazione per sesso ed età. L’indicatore relativo al totale dei ricoveri per acuti svolti in regime ordinario mostra un forte decremento sull’intero periodo in virtù, in particolare, della diminuzione pari a 5,15 riportata tra l’anno 2003 e il precedente. L’indice dei ricoveri per acuti avvenuti presso le strutture del territorio dell’ASL, diminuisce di 2,16 punti tra l’anno 2003 e l’anno 2002 e, complessivamente, di 4,04 sull’intero quinquennio. L’indicatore relativo ai ricoveri per acuti svolti in regime ordinario presso strutture erogatrici site al di fuori del territorio di competenza dell’ASL Milano 2 dopo la 253 tendenza all’aumento che si è riscontrata negli anni 2001 e 2002, quando aveva raggiunto rispettivamente il valore di 82,8 e 82,9, è sceso di 3,05 punti nell’anno 2003. Tasso di ospedalizzazione acuti Ricoveri per acuti in regime ordinario 142 122 102 82 62 1999 2000 2001 2002 2003 Indice ricoveri entro ASL 66,92 66,12 63,79 65,04 62,88 Indice ricoveri extra ASL 80,94 80,85 82,8 82,9 79,85 Indice totale ricoveri 147,99 147,09 146,71 148 142,85 Fonte: ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 254 Il tasso di ospedalizzazione per ricoveri di pazienti acuti, svolto in regime di Day Hospital presso strutture erogatrici di prestazioni sanitarie site sul territorio ove esplica la propria attività l’ASL Milano 2 o al di fuori di essa, è riassunto dalla tabella che segue e illustrato dal grafico successivo. ASL Milano 2 - Indicatori di domanda: tasso di ospedalizzazione acuti Day Hospital RICOVERI entro ASL indice RICOVERI fuori ASL indice TOTALE indice 1999 10.317 20,09 15.370 29,93 25.707 50,06 2000 7.225 14 16.102 31,2 23.341 45,23 2001 8.046 15,48 17.455 33,59 25.516 49,1 2002 8.593 16,72 19.021 37,01 27.631 53,76 2003 8.762 17,05 19.897 38,71 28.676 55,79 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Popolazione: Dati ISTAT (al primo gennaio di ogni anno considerato). Mancano dati per il 2003 (si utilizzano i dati 2002). Ricoveri: flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. N.B.: i tassi di ospedalizzazione calcolati nel foglio sono grezzi e pertanto non confrontabili con altre realtà (ASL o regione) in assenza di una standardizzazione per sesso ed età. 255 Il valore dell’indice dei ricoveri fa registrare sull’intero periodo della serie storica un aumento pari a 5.73. Questo in virtù del forte aumento dei ricoveri avvenuti presso le strutture territorialmente site al di fuori dell’ASL. Infatti, tra l’anno 1999 e l’anno 2003 questo indicatore è aumentato di 8,78 punti mentre i ricoveri svolti presso le strutture site nel territorio di competenza dell’ASL Milano 2 nello stesso periodo, risultano diminuiti di 3,05 punti passando da 20,09 a 17,05. Il grafico che segue illustra tale situazione. Tasso di ospedalizzazione acuti Ricoveri per acuti in regime di Day Hospital 53 43 33 23 13 1999 2000 2001 2002 2003 Indice ricoveri entro ASL 20,09 14 15,48 16,72 17,05 Indice ricoveri extra ASL 29,93 31,2 33,59 37,01 38,71 Indice totale ricoveri 50,06 45,23 49,1 53,76 55,79 Fonte: ASL Milano 2. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 256 Capacità di attrazione, indice di fuga e prestazioni per cittadini residenti L’evoluzione dei ricavi derivanti dai ricoveri svolti dalle strutture erogatrici di prestazioni sanitarie insistenti sul territorio di competenza dell’ASL Milano 2, per attività a favore di cittadini non residenti in Lombardia nella serie storica dall’esercizio finanziario 1996 a quello 2003, è illustrata dalla tabella che segue attraverso i dati forniti dalla Direzione Generale dell’ASL Milano 2, Dall’esame dei dati emerge un saldo positivo tra l’anno 2003 e il precedente, pari a €. 950.973 con una percentuale di incremento sull’anno precedente pari al 2%. In merito alla ripartizione delle porzioni di ricavi attivi tra le strutture di diritto pubblico e quelle di diritto privato esistenti sul territorio, per le prestazioni fornite per cittadini extraregionali, si evidenzia, che le prime, ovvero l’azienda ospedaliera, hanno fornito nell’anno 2003 prestazioni per €. 2.855.439, ovvero il 5% del totale, mentre il rimanente 95% è stato assicurato dalle Case di cura del settore privato con un importo pari a €. 51.340.976 257 ASL Milano 2 - Capacità di attrazione. Ricavi attivi per ricoveri extraregionali* Ospedali pubblici IRCCS pubb. Totale 1996 % 3.020.565 12 0 0 3.020.56 Pubblico 5 Case 23.045.60 di cura 6 Ospedali Classificati IRCCS privati 12 88 1997 % 1998 % 1999 % 2000 % 3.180.53 1 3.143.07 7 3.198.676 6 3.041.352 6 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3.180.53 1 3.143.07 6 3.041.352 6 4 1 3 26.866.8 8 44.101.5 9 46.197.89 36 9 68 3 8 94 51.122.477 94 7 3.198.67 6 3 0 3.098.32 3 46.929.1 65 2002 % 2003 % 6 3.152.617 6 2.855.439 5 0 0 0 0 0 6 2.855.439 5 94 51.340.976 95 6 94 3.152.61 7 50.092.82 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26.866.8 8 44.101.5 9 46.197.8 9 36 9 68 3 98 4 51.122.477 94 94 51.340.976 95 23.045.6 Privato 06 Totale 26.066.17 30.047.3 47.244.6 49.396.57 1 69 42 4 Percentuale 3.098.32 % 0 Totale Complessivo 2001 88 54.163.828 46.929.1 65 94 50.092.8 24 50.027.4 53.245.44 88 2 54.196.415 di incremento 1 5 sull'anno 5 7 5 10 -8 6 2 precedente * Valori in euro. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. 258 Per quanto concerne la capacità di svolgere prestazioni sanitarie a favore di cittadini lombardi provenienti da altre ASL la tabella che segue indica i ricavi attivi derivanti da tale attività. Dall’esame dei dati emerge in questo caso un saldo negativo tra l’anno 2003 e il precedente, pari a €. 697.819 con una percentuale di decremento sull’anno precedente pari al -1%. L’azienda ospedaliera pubblica, ha fornito nell’anno 2003 prestazioni per €. 17.169.060, ovvero il 17% del totale, mentre il rimanente 83% è stato assicurato dalle Case di cura del settore privato con un importo pari a €. 85.341.920. 259 ASL Milano 2 - Capacità di attrazione. Ricavi attivi per ricoveri di cittadini residenti in Lombardia provenienti da altre ASL * 1996 % 1997 % 1998 % 1999 % 2000 % 2001 % 2002 % 2003 % Ospedali pubblici 19.768.611 40 20.771.391 27 20.025.353 23 19.299.961 22 17.954.385 19 18.194.750 18 17.708.668 17 17.169.060 17 IRCCS pubb. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Totale Pubblico 19.768.611 40 20.771.391 27 20.025.353 23 19.299.961 22 17.954.385 19 18.194.750 18 17.708.668 17 17.169.060 17 Case di cura 29.460.515 60 56.128.568 73 68.484.271 77 70.141.621 78 74.686.261 81 82.548.679 82 85.500.131 83 85.341.920 83 Ospedali Classificati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 IRCCS privati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Totale Privato 29.460.515 60 56.128.568 73 68.484.271 77 70.141.621 78 74.686.261 81 82.548.679 82 85.500.131 83 85.341.920 83 Totale Complessivo Percentuale di incremento sull'anno precedente 49.229.126 76.899.959 88.509.625 56 89.441.582 15 92.640.646 1 100.743.429 4 103.208.799 9 102.510.980 2 -1 * Valori in euro. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL. I valori indicati sono lordi (senza abbattimenti per tetti di sistema, di ASL, di struttura).. 260 La tabella e i grafici che seguono, elaborati sulla base dei risultati resi pubblici dalla Direzione Generale Sanità della regione Lombardia con gli ultimi Rapporti sui Ricoveri, mostrano, relativamente al biennio 2002- 2003, l’andamento dei dati concernenti la mobilità dei ricoveri svolti in regime ordinario nelle differenti ASL lombarde. 261 Ricoveri ordinari - Mobilità e attrazione per ASL - Anni 2002 - 2003 ASL BERGAMO BRESCIA Residenti ricoverati in ASL ricoverati in ricoverati in altre ASL fuori regione ASL ASL 126.17 17.47 16.91 2 175.20 1 161.96 9 32.462 LODI 19.874 MANTOVA 42.806 MILANO 181.83 5 57.058 74.397 33.593 96.795 PAVIA 76.456 SONDRIO 22.876 101.84 7 8.587 21.61 3 39.359 11.47 7 32.309 15.61 5 19.582 11.99 6 40.385 172.62 6 MILANO 3 Totale ricoverati 133.47 LECCO VALCAMONICA ricoverati in 2003 44.166 VARESE Extra-regione 2002 CREMONA MILANO 2 Extra-ASL 2003 60.670 MILANO 1 Residenti 2002 COMO CITTA' Residenti 9.953 30.53 5 71.614 6 63.01 8 93.781 7 52.55 1 75.236 22.145 98.143 8.756 4.920 19.23 1 11.382 0 10.623 1.107.8 1.0534 35 8.125 51 5.972 2003 2.65 2.728 6 2002 2003 16.23 15.39 6 4 5.91 5.697 20.13 2 21.60 11.30 15.01 3 11.55 2.02 2.099 7 902 916 1.96 2.004 8 9.136 8 9.36 9.028 3 28.84 7 60.54 13.9 14.01 59 9.575 1.964 2.418 2.352 1.041 3.751 3.189 4.306 132.5 18.76 17.01 5.710 17.87 2 22.84 6 25.25 469 9 16.99 8 5.205 9.201 9.024 18.75 8 5 7 4.788 4.537 1.452 24.90 0 273 16.58 8 25.45 55.85 25 5 4.07 4.191 6 128.7 02 4 5.19 5.097 2.094 9.723 2 471 14.73 2 4.998 2 4.666 3 8.474 2.81 22.93 4.39 4.565 11.25 9.682 2.73 9 5.077 1 9 9 19.01 2002 8 3 8 8.468 0 4.49 4.699 9 50.60 16.02 7 4 7 6 1.62 1.848 7 32.45 43.95 42.12 5 2002 23.43 4 8 268 2.202 262 2.289 8.188 3,09 4.521 1 1.907 3.991 1.912 4.117 200 200 200 3 2 3 13,1 13,4 7,64 27,7 23,4 33,7 41,2 7 31,0 9 54.80 6 4.860 19,6 6 47,5 7 7 7,86 29,1 3 25,4 0 33,0 2 40,9 2 31,0 2 19,8 9 47,6 7 9.516 58,1 58,0 6 9.490 37,0 4 18.20 6 1.384 15,4 3 19,0 7 7.718 18,6 2 222 236 313.4 60.0 60.43 325.6 313.4 138.6 134.4 58 02 44 3 58 02 39 78 extra 2 2 983 mobilità 200 2 325.6 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. mobilità 1 10.83 Perc. di Perc. di 35,4 3 25,8 2 7 37,0 4 15,2 8 18,8 2 18,9 6 36,0 1 26,1 9 1,73 3,12 1,94 3,51 1,84 5,82 15,0 7 6,17 3,17 3,41 2,86 5,74 1,67 3,25 1,55 4,02 1,87 3,24 2,30 3,98 1,90 6,05 15,4 2 6,50 3,43 3,64 Perc. di Perc. di attrazione attrazione extra 2002 2003 13,77 13,63 3,28 3,09 15,19 15,56 5,45 5,65 23,00 22,58 2,66 2,59 24,95 24,05 8,49 7,70 26,47 26,23 4,45 4,37 14,82 14,55 4,46 4,29 15,84 15,32 8,47 8,63 50,88 51,53 15,09 23,00 23,04 5,39 49,93 14 26,26 27,04 6,87 32,39 31,87 16,59 16,49 21,43 21,10 4,99 4,93 24,52 24,10 6,07 5,97 17,56 19,20 1,61 1,79 29,53 29,83 8,82 8,96 48,8 9 3,06 5,74 1,72 3,46 1,61 4,23 2002 2003 15,39 5,22 14,68 7,38 263 L’esame dei dati inerenti l’ASL Milano 2, graficamente inseriti nel contesto regionale evidenzia quanto segue: Residenti ricoverati presso le strutture dell’ASL. I residenti nel territorio di competenza dell’ASL Milano 2 ricoverati in regime ordinario presso le strutture dell’ASL nell’anno 2003 sono stati 1.138 in meno rispetto all’anno precedente, (33.593 nell’anno 2002, 32.455 nell’anno 2003). La diminuzione, nell’anno 2003 rispetto all’anno precedente, del numero dei ricoveri svolti in regime ordinario è un dato che si riscontra per tutte ASL. Ricoveri ordinari Rresidenti ricoverati in ASL 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 264 VALCAMONICA Residenti ricoverati in ASL 2003 VARESE SONDRIO PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO Residenti ricoverati in ASL 2002 Residenti ricoverati in altre ASL. I residenti ricoverati in regime ordinario presso altre ASL della regione Lombardia sono stati 1.829 in meno nell’anno 2003 rispetto al precedente (43.957 nell’anno 2002, 42.128 nell’anno 2003). Nel caso dei ricoveri svolti in regime ordinario di cittadini residenti in Lombardia presso ASL differenti da quelle della propria residenza sono in particolar modo le ASL di Milano a registrare, nell’anno 2003 rispetto al precedente, una diminuzione dei ricoveri di propri residenti effettuati presso altre ASL lombarde. Ricoveri ordinari Residenti ricoverati presso altre ASL lombarde 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Residenti ricoverati in altre ASL 2003 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 265 VALCAMONICA VARESE SONDRIO PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO Residenti ricoverati in altre ASL 2002 Residenti ricoverati fuori regione. I residenti nel territorio dell’ASL Milano 2 ricoverati in regime ordinario, presso strutture di altre regioni, nell’anno 2003 sono stati 75 in più rispetto all’anno precedente, (2.739 nell’anno 2002, 2.814 nell’anno 2003). Sono dieci su quindici le ASL che, nell’anno 2003, fanno registrare un aumento di questa tipologia di prestazioni. Ricoveri ordinari Residenti ricoverati fuori regione 14.500 12.500 10.500 8.500 6.500 4.500 2.500 500 266 VALCAM ONICA Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. VARESE 2003 SONDRIO 2002 PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREM ONA COM O BRESCIA BERGAM O -1.500 Ricoveri per cittadini lombardi provenienti da altre ASL. Presso le strutture residenti nel territorio gestito dall’ASL Milano 2 nell’anno 2003, rispetto all’anno 2002, sono stati ricoverati in più 92 cittadini lombardi provenienti da altre ASL lombarde (22.938 nell’anno 2002, 22.846 nell’anno 2003). Sono le quattro ASL della zona di Milano, unitamente a quelle di Varese e Brescia ad attrarre il maggior numero di prestazioni dalle altre ASL lombarde. Ricoveri ordinari Cittadini provenienti da altre ASL Lombarde 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0 VALCAM ONICA 267 VARESE Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. SONDRIO 2003 PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO 2002 Ricoveri per cittadini da fuori regione. I ricoveri ordinari per cittadini provenienti da altre regioni di Italia effettuati dalle strutture erogatrici di prestazioni dell’ASL Milano 2 sono stati nell’anno 2003: 315 in più rispetto all’anno precedente (9.201 nell’anno 2002, 9.516 nell’anno 2003). Peraltro, il numero complessivo delle prestazioni di ricovero ordinario assicurate dal Sistema Sanitario Regionale Lombardo a cittadini provenienti da altre regioni nell’anno 2003 risulta essere diminuito rispetto all’anno precedente di 4.161 unità. Anche nell’anno 2003 l’ASL di Milano Città, pur segnando una lieve flessione, registra il maggior numero di prestazioni. Ricoveri ordinari Cittadini provenienti da altre regioni 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 VALCAMONICA 268 VARESE Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. SONDRIO 2003 PAVIA MILANO 3 MILANO 2 2002 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO -10.000 Percentuale di mobilità. La percentuale di mobilità per ricoveri ordinari è passata da 58,16% dell’anno 2002 a 58.07% dell’anno 2003. Le ASL di Como e di Cremona si discostano dai risultati evidenziati dalle altre aziende che mantengono sostanzialmente immutato il valore della percentuale dell’anno 2003 rispetto all’anno precedente, facendo segnare un incremento di oltre un punto percentuale. Ricoveri ordinari Percentuale di mobilità 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 LO D M I A M N TO IL A V N A O CI TT A ' M IL A N O M 1 IL A N O M 2 IL A N O 3 PA V IA SO N D RI O V V A A RE LC SE A M O N M IC ed A ia re gi on al e BE RG A M O BR ES CI A CO M CR O EM O N A LE CC O 0,00 % di mobilità 2002 % di mobilità 2003 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 269 Percentuale di mobilità extra regione. Quella di mobilità extra regione è passata da 3,41% dell’anno 2002 a 3,64% dell’anno 2003. Fatta salva quella di Pavia che presenta una percentuale invariata rispetto all’anno precedente, tutte le altre ASL presentano un incremento sia pur lieve. L’ASL di Mantova si conferma, anche per l’anno 2003, quella con la percentuale più alta. Ricoveri ordinari Percentuale di mobilità extraregionale 16 14 12 10 8 6 4 2 0 270 VALCAMONICA Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. VARESE 2003 SONDRIO PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO 2002 Percentuale di attrazione. Questa percentuale nell’anno 2002 è stata pari a 48,89%, nell’anno 2003 è salita di 1,04% ed è risultata pari a 49,93% e risulta la seconda, nettamente differenziata dalle altre, insieme all’ASL di Milano città. L’ASL della Vallecamonica aumenta di 1,64%punti percentuali la propria capacità di attrarre prestazioni da altre ASL lombarde. Ricoveri ordinari Capacità di attrazione 50 40 30 20 10 0 VALCAMONICA 271 VARESE Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. SONDRIO 2003 PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO 2002 Percentuale di attrazione extra regione. La percentuale di attrazione extra regione è stata per l’anno 2002 pari a 14% mentre nell’anno 2003 è risultata pari a 14,68%. In termini percentuali, risulta essere la variazione positiva di maggior rilievo aumentando dello 0,68% il risultato dell’anno precedente. Ricoveri ordinari Capacità di attrazione extraregionale 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 VALCAMONICA VARESE SONDRIO PAVIA MILANO 3 MILANO 2 MILANO 1 MILANO CITTA' MANTOVA LODI LECCO CREMONA COMO BRESCIA BERGAMO 2002 2003 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. La tabella e i grafici che seguono, elaborati sulla base dei risultati resi pubblici dalla Direzione Generale Sanità della regione Lombardia con gli ultimi Rapporti sui Ricoveri, mostrano, relativamente al biennio 2002- 2003, l’andamento dei dati concernenti la mobilità dei ricoveri svolti in regime ordinario nelle differenti ASL lombarde, analizzati in virtù dell’attribuzione ad essi di un “peso” ovvero il numero totale di volte che esso si presenta nelle unità rilevate. La tabella mette in relazione gli indicatori rilevati per l’ASL Milano 2 con gli analoghi della media regionale. 272 ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri - Mobilità e attrazione (peso) - Anni 2002 - 2003 ASL Residenti Residenti Residenti Extra-ASL ricoverati in ricoverati in ricoverati ricoverati in ASL altre ASL fuori regione ASL 2002 MILANO 2 Totale regionale 2003 2002 2003 2002 2003 2002 Extraregione Indice di ricoverati in mobilità Indice di mobilità extra ASL 2003 2002 2003 2002 2003 2002 2003 Indice di attrazione Indice di attrazione extra 2002 2003 2002 2003 1,48 1,42 1,019 1,053 1,003 1,054 0,902 0,919 1,559 1,559 1,988 1,927 0,99 1 0,9 0,88 1,252 1,23 0,989 1,029 1,131 1,182 1,003 1,034 1,131 1,182 1,342 1,397 1,09 1,09 0,98 0,97 1,138 1,14 1,279 1,28 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 273 I dati relativi alle prestazioni di ricovero eseguite per cittadini residenti nell’ASL Milano 2 forniti dalla direzione della azienda medesima Sanità e riportati nella successiva tabella con i grafici che ne conseguono, indicano la costante diminuzione dei ricoveri ordinari che nel periodo osservato passano da 33.548, registrato nell’anno 1998, a 32.320, registrato nell’anno 2003. Entrambi i settori, quello medico e quello chirurgico, contribuiscono a tale diminuzione mantenendo le medesime percentuali di partecipazione al totale dei ricoveri ordinari riscontrate l’anno precedente, rispettivamente il 64% e il 36%. Anche la media regionale nell’ultimo anno ha ricalcato, per questi settori di ricovero ordinario quella dell’anno precedente ed è stata pari al 62% per i ricoveri medici e al 38% per i ricoveri chirurgici. I giorni di ricovero per prestazione eseguite in regime di Day Hospital per cittadini residenti nell’ASL, risultano, nella serie storica dall’anno 1998 all’anno 2003, diminuiti di 2.261 unità. In questo caso i dati forniti dalla direzione aziendale mostrano che la categoria medica nell’anno 2003 ha rappresentato il 72% dei ricoveri, la media regionale risulta essere pari al 79%; quella chirurgica risulta, per lo stesso anno pari al 28% e la media regionale è pari al 21%. 274 ASL Milano 2 - Prestazioni di ricovero per cittadini residenti 1998 % ASL Media Milano regionale 2 1999 % ASL Media Milano regionale 2 2000 % ASL Media Milano regionale 2 2001 % ASL Media Milano regionale 2 2002 % ASL Media Milano regionale 2 2003 % ASL Media Milano regionale 2 RICOVERI ORDINARI 33.548 MEDICI 21.978 66 65 22.367 65 64 22.237 65 63 21.456 65 63 21.316 64 62 20.719 64 62 CHIRURGICI 11.570 34 35 11.999 35 36 11.883 35 37 11.694 35 37 12.112 36 38 11.601 36 38 34.366 GIORNI TOTALI DAY 21.201 HOSPITAL MEDICI CHIRURGICI 34.120 19.383 33.150 16.469 33.428 18.489 32.320 19.185 18.940 17.098 81 86 15.143 78 84 12.833 78 82 14.118 76 81 14.463 75 79 13.704 72 79 4.103 19 14 4.240 22 16 3.636 22 18 4.371 24 19 4.722 25 21 5.236 28 21 Nota: per il dato regionale relativo all'anno 2003 è stato utilizzata la mobilità passiva relativa all'anno 2002. Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 dal flusso informativo regionale di rilevazione delle prestazioni di ricovero rese in regime di SSN. Sono stati considerati i ricoveri effettuati dagli enti erogatori presenti sul territorio di pertinenza della ASL (tipologia ricoveri: per acuti e riabilitativi). Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 275 Relativamente alla valorizzazione delle prestazioni sanitarie di ricovero ordinario, la tabella che segue presenta i dati relativi agli importi lordi per singolo istituto di ricovero e per tipo di prestazione, mettendo in relazione gli anni 2002 e 2003. 276 ASL Milano 2 - Ricoveri ospedalieri - Valorizzazione delle prestazioni Importi lordi per singolo istituto di ricovero e tipo prestazione. - Anni 2002 - 2003 Di cui Oltre Valore Tariffa Ord. Tariffa 0-1 Die Tariffa Day H. Soglia Istituto di Ricovero Tip o rep art o S. DONATO M. Acu IST. POL. ti S.DONATO MELZO Acu S. ti D. OSP. MARIA STELLE MELEGNAN O OSP. PREDABISS I CASSANO D'ADDA OSP. ZAPPATONI CERNUSCO S/NAV. OSP. UBOLDO GORGONZO LA OSP. SERBELLON I Acu ti Ria bili tazi one Acu ti Acu ti Cur e palli ativ e Acu ti ROZZANO Ann i N GG Importo 200 2 200 3 200 2 13.3 11 13.0 49 6.36 5 116.6 52 112.1 59 46.44 6 75.706.5 52,73 75.852.6 75,12 16.218.0 67,03 200 3 5.75 7 42.68 5 200 2 13.7 67 200 3 12.7 75 200 2 200 3 200 2 200 3 200 2 200 3 200 2 200 3 838 731 5.93 9 5.74 6 1.11 5 1.01 1 N GG Importo 17 1.77 687.186,63 1 2 50 3.74 1.613.799,2 5 7 3 N 1.63 3 1.70 1.096 6 1.35 224 0 1.116 GG Eq. 2.313 2.055 N 1.676.65 1.316 8,90 1.826.85 1.526 5,81 864.531, 1.000 85 GG 3.003 3.299 N Importo 1.492.876 ,95 1.724.901 ,38 774.568,2 9 16.2 60 16.2 81 8.71 5 78.876.08 8,58 79.404.43 2,31 17.857.16 7,17 14.766.9 59,34 21 1.55 5 6 236.828,89 231 1.63 8 2.001 1.123.24 4,50 942 2.162 755.018,9 3 8.33 7 16.645.22 2,77 99.23 8 34.398.7 92,38 88 622 102.066,96 814 3.17 0 3.968 2.705.96 0,12 3.890 7.953 3.043.417 ,60 20.8 27 40.148.17 0,10 90.78 5 32.793.4 65,46 24 1.35 8 2 264.313,41 820 3.07 1 3.774 2.550.11 4,80 3.958 7.523 3.155.471 ,86 19.8 04 38.499.05 2,12 12.05 6 10.33 7 40.79 0 38.77 2 10.40 1 3.086.80 8,82 2.613.73 7,50 15.792.4 69,16 15.813.0 59,15 2.783.41 1,44 2.344.92 6,57 277.224,5 4 177.532,3 7 1.144.945 ,74 978.442,8 6 1.419.273 ,55 1.556.338 ,73 1.01 5 3.364.033 ,36 2.791.269 ,87 18.163.15 7,25 18.011.62 0,59 4.275.969 ,78 3.915.000 ,93 884 178.055, 28 12.4 70 13.0 26 80.11 0 81.65 4 71.302.1 55,69 71.408.1 33,83 1.839 Importo 96.098,42 54 1.766 Importo 598 8.999 77 Ricove ri Ripetut i Totali 9 40 6.476,28 177 1.112 19 111 12.720,10 145 714 40 346 93.464,18 1.496 3.420 15 8 753 132.208,02 1.309 2.796 14 90 14.282,78 205 86 145 956 3.668 30 214 26.497,76 276 41 68 994 3.929 40 706 273.277,48 12 1.33 7 2 430.712,17 277 1.36 6 1.34 162 0 194 2.26 7 2.59 855 1 770 1.859 1.756 2.920 3.022 1.225.74 2,35 1.220.11 8,58 73.284,7 9 13.735,6 3 2.529.17 4,45 3.209.59 1,92 9.918 10.71 3 17.20 4 18.59 0 13.011.78 5,50 13.873.81 5,06 876 8.80 1 8.39 5 2.15 7 2.04 6 54 178.055,2 8 24.6 55 26.3 30 86.843.11 5,64 88.491.54 0,81 IST. CL. Ria HUMANITAS bili tazi one 200 2.418.65 904 9.596 1 16 1.933,60 2 3,43 200 3.334.67 1185 13487 3 25 2.993,36 3 2,38 Fonte: Rapporti sui ricoveri in Lombardia. Anni 2002 - 2003. Elaborazione: Corte dei conti. Sezione Regionale di controllo per la Lombardia. 278 904 1185 2.418.653 ,43 3.334.672 ,38 Tutti gli istituti hanno diminuito il numero dei ricoveri svolti a “tariffa ordinaria” fatto salvo l’Istituto Humanitas che per i pazienti acuti è passato da 12.470 dell’anno 2002 a 13.026 dell’anno 2003, mentre l’incremento per i ricoveri di riabilitazione è stato da 904 a 1.185 unità. Nell’anno 2003 l’Istituto S. Donato ha fatto segnare 334 ricoveri per pazienti acuti “oltre il valore soglia” in più rispetto all’anno precedente, 505 contro 171, per un numero di giorni di ricovero che è passato da 1.772 a 3.747. Questa differenza in termini di importi è pari a € 926.612,60, ovvero, € 687.186,63 nell’anno 2002 ed € 1.613.799,23 nell’anno 2003. Tutti e sette gli istituti erogatori di prestazioni sanitarie hanno fatto segnare un incremento del numero delle prestazioni oltre il valore soglia con un relativo incremento degli importi derivanti. I “ricoveri ripetuti” sono aumentati presso l’Istituto clinico Humanitas di Rozzano che nell’anno 2002 ha fatto registrare 770 ricoveri ripetuti per pazienti acuti in regime ordinario e nell’anno 2003 ne ha prodotti 855 con un incremento pari a 85 ricoveri. I ricoveri ripetuti in più presso l’Ospedale Serbelloni di Gorgonzola sono stati 71 passando da 205 ricoveri ripetuti nell’anno 2002 a 276 ricoveri ripetuti nell’anno 2003. Relativamente ai ricoveri rientranti nella casistica della “tariffa da zero ad un giorno” si è riscontrato in particolare che presso l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano i ricoveri per questa tipologia di ricoveri sono passati da 2.267 dell’anno 2002 a 2.591 dell’anno 2003, ovvero, 324 prestazioni in più, con un relativo incremento dei valori economici pari a € 2.529.174,45 per l’anno 2002 e € 3.209.591,92 per l’anno 2003. Considerevole è anche l’aumento di questo tipo di degenze presso l’ospedale di S. Maria delle Stelle di Melzo che nell’anno 2003 ha effettuato 288 ricoveri in più rispetto all’anno 2002, passando da 1.350 a 1.638 ricoveri, portando i relativi importi da € 864.531,85 a € 1.123.244,50. Presso l’Ospedale Serbelloni di Gorgonzola al contrario si osserva una riduzione considerevole in termini percentuali dei ricoveri a tariffa da zero ad un giorno. Infatti, i ricoveri tra l’anno 2002 e il successivo si riducono del 47,7% passando da 86 a 41 ed il relativi importi economici sono passati da € 73.284,79 dell’anno 2002 a € 13.735,63 dell’anno 2003. 279 I ricoveri svolti in “Day Hospital” tra l’anno 2002 e l’anno sono aumentati di 795 degenze presso l’Istituto Clinico Humanitas di Rozzano che è passato da 9.918 ricoveri nell’anno 2002 a 10.713 ricoveri dell’anno 2003. I relativi valori economici sono pertanto passati nei due anni rilevati da € 13.011.785,50 a € 13.873.815,06. Presso l’Istituto Policlinico S. Donato l’incremento è stato di 210 ricoveri e il relativo valore economico è stato pari a € 232.024,43 passando da € 1.492.876,95 a € 1.724.901,38. Presso l’Ospedale Uboldo di Cernusco sul Naviglio si è riscontrato il maggiore decremento di questo tipo di ricoveri. Infatti, passando da 1.496 a 1.309 prestazioni, sono state effettuate 187 prestazioni in meno, il relativo valore economico equivale a € 166.502,88 in meno passando da € 1.144.945,74 a € 978.442,86. Infine, gli importi totali, ricavati dai Rapporti dei ricoveri degli anni 2002 e 2003, pubblicati dalla regione Lombardia, indicano che gli unici istituti di ricovero che hanno fatto segnare per i ricoveri in regime ordinario, siano essi per acuti o per degenze riabilitative, l’aumento dei ricavi nell’anno 2003 rispetto al precedente, sono l’Istituto Clinico di Rozzano Humanitas e l’Istituto Policlinico San Donato di San Donato Milanese. Per l’Istituto Humanitas nell’anno osservato l’incremento è stato di € 1.648.425,17 passando da € 86.843.115,64 dell’anno 2002 a € 88.491.540,81 dell’anno 2003 per i ricoveri di pazienti acuti e, relativamente alle prestazioni riabilitative, da 2.418.653,43 dell’anno 2002 a 3.334.672,38 dell’anno 2003. L’Istituto S. Donato, per i ricoveri in regime ordinario di pazienti acuti, è passato da € 78.876.088,58 dell’anno 2002 a € 79.404.432,31 con un incremento pari a € 528.343,73. 280 L’ATTIVITÀ DI CONTROLLO SUL SISTEMA SANITARIO Come indicato nella relazione riguardante la gestione del Servizio Sanitario Regionale, alla quale si fa espresso richiamo per una completa contestualizzazione dell’attività di controllo cui sono chiamate le aziende sanitarie nel sistema della sanità lombarda, il comma 7, art. 2 della legge regionale n. 31 prevede che le ASL esercitino le funzioni amministrative di vigilanza e controllo sulle prestazioni sanitarie erogate da strutture di diritto pubblico e privato9. 9 - Le delibere di giunta regionale fondamentali sulla materia sono: n. 34809/98 e n. 45934/99 che stabiliscono di dare mandato alle ASL per l’effettuazione dei controlli e la procedura dei controlli stessi. Con la delibera 3826/2001 la Regione Lombardia ha determinato una nuova impostazione dell’attività di controllo prevedendo l’inserimento di tale attività, come tematiche e competenze, nello sviluppo del sistema di qualità aziendale, la responsabilizzazione diretta dell’attività di controllo interno da parte della strutture erogatrici e la condivisione da parte di ASL e strutture erogatrici delle modalità operative e degli ambiti di interesse con la congiunta verifica dei risultati e, inoltre, l’individuazione di alcuni eventi “sentinella” atti a segnalare alcuni comportamenti meritevoli di essere approfonditi e da valutare comunque con metodiche esplicite e standardizzate. La delibera 3826/2001 ha determinato l’avvio dell’esame dell’appropriatezza generica attraverso un protocollo codificato, l’appropriatezza specifica tramite lo sviluppo di Percorsi Diagnostico Terapeutici – PDT- e l’impatto di eventi particolari definiti: “eventi sentinella”. I controlli sull’appropriatezza generica sono stati attivati su alcuni DRG selezionati nel documento stilato e approvato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome nella seduta del 22 novembre 2001 sulla base del protocollo denominato: Regione Lombardia Protocollo Valutazione Appropriatezza (RL-PVA). Per quanto concerne l’appropriatezza specifica la Regione ha avviato la validazione di alcuni Protocolli Diagnostico Terapeutici, significativi dal punto di vista dell’impatto per l’attività svolta. Con il coinvolgimento di alcune ASL e delle strutture erogatrici del territorio relativo, è stata svolta un’attività per la stesura di protocolli diagnostico terapeutici su DRG ad elevata frequenza. La DGR n. 3826/2001, ha impegnato le ASL a svolgere attività di analisi sugli specifici episodi di ricovero definiti “eventi sentinella” che, per le loro caratteristiche, possono essere oggetto di fenomeni distorsivi del sistema DRG, e forniva indicazioni sull’esecuzione delle verifiche sugli stessi. La DGR 8078/2002 stabiliva che le ASL dovessero effettuare sulle attività di ricovero ospedaliero tre tipologie di controlli per un volume totale di pratiche controllate pari al 5% della produzione delle strutture erogatrici insistenti sul territorio di competenza delle ASL medesime prevedendo tre tipologie di controlli: controlli di tipo casuale sulla casistica prodotta, pari almeno al 2% della stessa; controlli su specifici episodi di ricovero, indicati con la dizione di “eventi sentinella”; controlli sulla appropriatezza generica/organizzativa dei ricoveri con assegnazione di DRG ricompresi nell’allegato 2C D.P.C.M. 22 novembre 2001. La DGR n.12692/2003, riprendeva e ribadiva quanto stabilito sulla materia per l’anno precedente, ovvero, la prosecuzione da parte delle ASL, dell’attività sulla base delle tre tipologie di controlli sui ricoveri ospedalieri, per un volume totale di pratiche controllate pari al 5% della produzione. 281 Il controllo sulle prestazioni erogate Il controllo dei ricoveri Il Piano di Organizzazione e di Funzionamento Aziendale redatto dalla Direzione Generale dell’ASL Milano 2 segnala che per l’anno 2003, il risultato atteso in termini di prestazioni di ricovero da controllare era pari a 4.166 pratiche, conseguenza dell’applicazione della percentuale prevista, pari al 5%, sul numero totale (n. 83.334) delle prestazioni finanziate, per l’anno 2002, alle strutture ospedaliere situate sul territorio di competenza della azienda medesima. In merito al compimento di tale obiettivo, il piano indica che, nel rispetto della calendarizzazione e delle tipologie dei controlli previsti dalle richiamate delibere regionali, sono state controllate nell’anno 2003 un numero pari a 4.261 pratiche con il raggiungimento del 103% dell’obiettivo posto. Nelle seguenti tabelle vengono elencate l’entità e la tipologia del controllo eseguito per struttura erogatrice. 282 ASL Milano 2 – Controlli di Congruenza10 - anno 2003 cartelle MELZO OSP. S.MARIA D/ STELLE confermate modificate % modificate 275 184 91 33% 678 510 168 25% 30 13 17 57% CERNUSCO S/NAV. OSP. UBOLDO 269 212 57 21% S.DONATO M. C.C. S.DONATO 461 351 110 24% 45 31 14 31% 964 835 129 13% 2.722 2.136 586 22% MELEGNANO OSP. PREDABISSI CASSANO D'ADDA OSP. ZAPPATONI GORGONZOLA OSP. SERBELLONI ROZZANO IST. CL. HUMANITAS Totale - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. POFA Gestione anno 2003. 10 I controlli di congruenza sono indirizzati a verificare la corrispondenza tra i dati inviati dagli Enti erogatori accreditati, sotto forma di record, alla Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, dati riportati sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO), e le informazioni desunte dall’esame della cartella clinica. Tale modalità di controllo consente anche di valutare le modalità organizzative di erogazione delle prestazioni sanitarie, per quanto riguarda ricoveri ripetuti, dimissioni precoci, scelta di ambiti di erogazione delle prestazioni sanitarie. Gli strumenti utilizzati nella verifica di congruenza sono soprattutto le indicazioni generali o particolari di codifica delle patologie e degli interventi/procedure, con riferimento sia alla normativa nazionale, sia a quella regionale. Oltre a ciò, la Direzione Generale Sanità fa riferimento sia a normativa nazionale/regionale in tema di ambiti di erogazione delle prestazioni sanitarie, sia a letteratura sui comportamenti distorsivi del sistema di pagamento prospettico a prestazione. 283 ASL Milano 2 – Controlli di Appropriatezza11 - RL- PVA - anno 2003 cartelle MELZO OSP. S.MARIA D/ STELLE confermate modificate % modificate 120 91 29 24% 317 225 92 29% CERNUSCO S/NAV. OSP. UBOLDO 157 125 32 20% S.DONATO M. C.C. S.DONATO 284 212 72 25% 19 15 4 21% 404 341 63 16% 1.301 1.009 292 22% MELEGNANO OSP. PREDABISSI GORGONZOLA OSP. SERBELLONI ROZZANO IST. CL. HUMANITAS Totale - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. POFA Gestione anno 2003. ASL Milano 2 – Controlli di Appropriatezza12 (RL-PVA CE) anno 2003 cartelle MELZO OSP. S.MARIA D/ STELLE confermate 52 22 11 modificate 30 % modificate 58% I Controlli di appropriatezza generica/organizzativa sono indirizzati a monitorare l’intensità delle cure erogate in ricoveri ordinari rispetto ad altri contesti organizzativi, a minore intensità assistenziale. Gli strumenti utilizzati in questa attività di monitoraggio sono quelli previsti dalla DGR n. 8078 del 18 febbraio 2002, , vale a dire il Protocollo Valutazione Appropriatezza - Regione Lombardia – (RL-PVA) e, laddove applicabile, il modulo Chirurgia Elettiva (RL-PVA-CE). 12 Vedi nota precedente. 284 MELEGNANO OSP. 42 12 30 71% 21 8 13 62% 35 16 19 54% 88 69 19 22% 238 127 111 47% PREDABISSI CERNUSCO S/NAV. OSP. UBOLDO S.DONATO M. C.C. S.DONATO ROZZANO IST. CL. HUMANITAS Totale - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. POFA Gestione anno 2003. ASL Milano 2 – Totale dei Controlli - anno 2003 cartelle MELZO OSP. S.MARIA D/ STELLE MELEGNANO OSP. PREDABISSI CASSANO D'ADDA OSP. ZAPPATONI CERNUSCO S/NAV. OSP. UBOLDO confermate modificate % modificate 447 297 150 34% 1037 747 290 28% 30 13 17 57% 447 345 102 23% 285 S.DONATO M. C.C. S.DONATO GORGONZOLA OSP. SERBELLONI ROZZANO IST. CL. HUMANITAS Totale 780 579 201 26% 64 46 18 28% 1456 1245 211 14% 4.261 3.272 989 23% - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. POFA Gestione anno 2003. Il controllo delle prestazioni ambulatoriali L’ASL Milano 2 ha svolto anche un’attività di controllo inerente le prestazioni ambulatoriali procedendo a verificare un numero pari a 4.768 prestazioni ambulatoriali. La tabella che segue riassume l’attività effettuata. ASL Milano 2 –Controlli Prestazioni Ambulatoriali - anno 2003 Denominazione Erogatore NESSI DR. RENATO SIECO ISTITUTO REDAELLI VIMODRONE ISTITUTO MEDICO AMBROSIANO ricette confermate modificate % modificate 36 0 36 100% 841 0 841 100% 29 0 29 100% 53 0 53 100% 286 ANALISI CLINICHE GAMMA 484 0 484 100% LABOR. ANALISI MEDICHE NICELLI 440 0 440 100% LABORATORIO ANALISI MEDICHE INSUBRIA 25 0 25 100% STUDIO MED. VISCONTEO LAB. ANAL. 30 0 30 100% BELFIORE 5 S.R.L. 253 0 253 100% CENTRO MEDICINA PREVENTIVA SRL 277 0 277 100% 2.233 0 2.233 100% 67 2 65 97% LAB. ANAL. CLIN. DELTA S. DONATO M. C.C. S. DONATO - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2. POFA Gestione anno 2003. Il Piano di Organizzazione e di Funzionamento Aziendale dell’ASL Milano 2 indica che le pratiche sono state concordate con le strutture erogatrici nella totalità dei casi sia delle prestazioni ospedaliere e sia di quelle ambulatoriali. La verifica periodica dei requisiti di accreditamento In ordine alla verifica della qualità delle prestazioni sanitarie e in attuazione degli indirizzi di programmazione regionale e del PSSR 2002-2004, l’Azienda sanitaria ha sviluppato una verifica delle documentazioni periodiche relative al mantenimento dei requisiti di accreditamento autocertificati ogni quattro mesi da parte delle strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie. Tali documenti sono concernenti la dotazione organica in attuazione agli articoli 2 degli allegati 1 e 2 alla delibera n.47508 del 29 dicembre 1999 – anno 2003. Il Piano di Organizzazione e di Funzionamento Aziendale riporta i risultati di tale attività svolta nel corso dell’anno 2003. 287 Relativamente alla verifica dei requisiti autocertificati del 1° quadrimestre, a tutte le strutture è stata richiesta, e verificata, ulteriore documentazione ad integrazione dell’autocertificazione pervenuta nei tempi stabiliti. Il controllo dei laboratori Per i laboratori sono stati verificati, in particolare, i seguenti requisiti: - OSLAB02: esiste un documento che descrive tutti i servizi/prestazioni offerti dal laboratorio, in cui sono esplicitati gli esami che vengono eseguiti direttamente -con quali procedure ed attrezzature- e quelli che vengono inviati ad altre strutture? - OSLAB05: sono state predisposte procedure, regolamenti interni o linee guida, riguardanti le modalità di prelievo, conservazione, trasporto dei materiali organici da sottoporre ad accertamento? Il giorno 18 giugno 2003 è stata eseguita una ispezione presso il laboratorio Insubria di Opera in occasione della quale è stata verificata la serie dei requisiti OSLAB di tipo autorizzativo e accreditativo. La medesime serie di requisiti OSLAB di tipo autorizzativo e accreditativo è stata verificata in data 20 giugno 2003 presso il laboratorio Ambrosiano di Segrate. Il controllo delle strutture ospedaliere Per quanto concerne la verifica per i requisiti autocertificati del 2° quadrimestre è stata effettuata su tutte le strutture ospedaliere accreditate pubbliche e private la verifica documentale, con accertamento a campione dei requisiti OSDMB01 “nella U.O. opera, oltre ad un medico di II livello, almeno un medico di I livello ogni 10 pazienti?” e OSDMB05 “la presenza infermieristica nelle ore notturne è non inferiore ad un terzo di quella prevista nelle ore diurne?”. Presso l’Istituto Policlinico S. Donato la verifica ispettiva è stata effettuata 288 in data 10 ottobre 2003 e in data 15 ottobre 2003 presso la Direzione Sanitaria dove è stata fatta richiesta della documentazione atta a comprovare per il mese di luglio 2003 e per le UU.OO. di Endocrinologia e Chirurgia Plastica quanto autocertificato nel 2 quadrimestre per i sopraelencati requisiti OSDMB01 e OSDMB05. Presso l’Istituto Clinico Humanitas la verifica ispettiva è stata effettuata in data 30 ottobre 2003 presso la Direzione Sanitaria con richiesta delle timbrature per medici e infermieri del mese di giugno delle UU.OO. di Urologia e Medicina nucleare. Presso l’Azienda Ospedaliera di Melegnano sono stati effettuati i controlli presso i seguenti presidi ospedalieri. Presidio Ospedaliero di Vizzolo Predabissi. La verifica ispettiva è stata effettuata in data 29 ottobre 2003 presso la Direzione Sanitaria con richiesta delle timbrature e dei tabulati delle turnazioni infermieristiche con tabulati del personale medico e infermieristico delle UU.OO. Chirurgia generale 2 e Medicina generale 2 relative al mese di giugno 2003, trasmesse in data 13 novembre 2003. Presidi Ospedalieri di Melzo, Gorgonzola e Cassano d’Adda. La verifica ispettiva a Melzo è stata effettuata in data 23 ottobre 2003 presso la Direzione Sanitaria con richiesta di timbrature: per Melzo: U.O. Psichiatria e U.O. Otorinolaringoiatria. per Gorgonzola: U.O. Oncologia. per Cassano d’Adda: U.O. Riabilitazione neuromotoria. Presidio Ospedaliero di Cernusco sul Naviglio. La verifica ispettiva è stata effettuata in data 31 ottobre 2003, con la consegna dei tabulati delle turnazioni degli infermieri e la rilevazione delle presenze di medici e infermieri del mese di giugno nella U.O. di Cardiologia e U.C.C., U.O. Ortopedia e U.O. di Ortopedia e Traumatologia. Il servizio ispettivo per il controllo interno 289 Oltre all’attività svolta dal Nucleo Operativo di Controllo NOC sul complesso del sistema delle strutture accreditate, pubbliche e private, il POFA indica come nel corso dell’anno 2003, l’ASL abbia costituito il servizio ispettivo per il controllo interno, affidato al direttore amministrativo ed abbia adottato una serie di regolamentazioni sulla libera professione intramoenia, sulle incompatibilità del personale dipendente, sulla mobilità del personale all’interno dell’azienda, sull’accertamento medico-legale delle infermità del personale, sui collegi tecnici ai fini della valutazione triennale. Nel 2003, inoltre, è stato messo a punto un nuovo piano organizzativo e funzionamento dell’ASL, sulla base di linee guida emanate dalla Regione, e nei termini definiti dalla stessa, da cui la Direzione Generale dell’ASL intende far derivare una serie organica di regolamentazioni al fine di formalizzare prassi e tecniche inerenti la vita interna dell’azienda. La verifica dei tempi di attesa. L’individuazione di criteri per la determinazione, da parte dei Direttori Generali delle ASL e delle AO, dei tempi massimi d’attesa per l’effettuazione delle prestazioni in regime ambulatoriale è posto come obbligo alle regioni dal Decreto Legislativo n. 124 del 29 aprile 1998. In merito all’evoluzione della disciplina nazionale e locale attinente la rilevazione dei tempi di attesa la Sezione Regionale del Controllo si è diffusamente espressa in occasione delle relazioni inerenti la gestione del Servizio sanitario in Lombardia. A tali relazioni in questa sede si fa espresso rinvio per un eventuale approfondimento del tema anche in relazione al quadro complessivo del sistema lombardo13 della verifica dei tempi d’attesa. In sintesi le direttive elaborate dalla regione prevedono che le ASL, in accordo con tutte le strutture sanitarie regionali, pubbliche e private accreditate, 13 delibere n. 38571 del 25 settembre 1998, n. 43818 del 24 giugno 1999, n. 44546 del 30 luglio 1999, n. 47675 del 29 dicembre 1999, n. 2859 del 22 dicembre 2000, n. 7928 del 1 febbraio 2002 e n. 15324 del 28 novembre 2003. 290 procedano a fissare e a comunicare adeguatamente ai cittadini, i tempi massimi di attesa per le prestazioni ambulatoriali di primo accesso. Il grafico seguente è relativo ai dati forniti dalla Direzione Generale della Sanità della regione Lombardia inerenti la situazione dei tempi di attesa per ogni ASL14 rilevata al 22 settembre 2004. I dati rilevati in tale occasione indicano che le strutture sanitarie erogatrici sul territorio dell’Azienda Sanitaria Locale Milano 2 erano a quella data, in grado di assolvere a più del 75% delle prestazioni osservate entro il mese dalla richiesta e solo circa il 7% delle prestazioni superava la soglia dei 60 giorni di attesa. 14 Codici ASL: 315 314 313 312 311 310 309 308 307 306 305 304 303 302 301 Vallecamonica Varese Sondrio Pavia Milano 3 Milano 2 Milano 1 Milano città Mantova Lodi Lecco Cremona Como Brescia Bergamo 291 Tempi di attesa. Situazione per ASL DATARILEVAZIONE 22/09/2004 DESCRIZIONE2 (Tutto) Somma di ConteggioDiCODPRESTAZIONE 315 314 313 312 311 310 309 CODASL classe meno30 308 tra30 e 60 oltre60 307 306 305 304 303 302 301 0% 10% 20% 30% 40% 50% - Fonte Direzione Generale Sanità. Regione Lombardia 292 60% 70% 80% 90% 100% La Direzione Generale dell’ASL Milano 2 ha fornito i dati relativi alla rilevazione dei tempi di attesa, effettuata nel mese di novembre 2003. La prima tabella è relativa alla totalità dei 107 dati rilevati dei quali 7 sono risultati oltre il limite regionale con una percentuale pari al 6,5%, evidenziando una lieve tendenza al peggioramento rispetto alle rilevazioni precedenti. ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati complessivi RILEVAZIONE DATI CON TEMPI DI ATTESA SUPERIORI ALL'OBIETTIVO TOTALE DATI RILEVATI PERCENTUALE DATI CON TEMPI DI ATTESA SUPERIORI ALL'OBIETTIVO NOVEMBRE 2003 107 7 6,5% GIUGNO 2003 107 6 5,6% NOVEMBRE 2002 103 2 1,9% GIUGNO 2002 103 5 4,8% NOVEMBRE 2001 100 16 16% GIUGNO 2001 100 20 20% NOVEMBRE 2000 108 21 19% MAGGIO 2000 105 13 12% 88 12 13,6% OTTOBRE 1999 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 La tabella successiva illustra, relativamente al totale dei dati, il numero di quelli che superano l'obiettivo, ripartiti tra erogatori di prestazioni accreditati sanitarie del settore pubblico e del settore privato. Tutti e sette i dati oltre il limite obiettivo regionale sono derivanti da prestazioni erogate dal settore privato. ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati che superano l'obiettivo, espressi in valori percentuali, ripartiti tra erogatori accreditati di prestazioni del settore pubblico e del settore privato 293 RILEVAZIONE TOTALE DATI PUBBLICO PRIVATO NOVEMBRE 2003 7 0 100% GIUGNO 2003 6 16,6% 83,4% NOVEMBRE 2002 2 0 100% GIUGNO 2002 5 40% 60% NOVEMBRE 2001 16 25% 75% GIUGNO 2001 20 10% 90% NOVEMBRE 2000 21 38% 62% MAGGIO 2000 13 46% 54% OTTOBRE 1999 12 50% 50% - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 La tabella che segue illustra i dati raccolti ripartendoli per struttura erogatrice e per tipo di prestazione. Superano il valore limite: la prima visita specialistica della branca cardiologica presso l’IPAB Luigi Marchesi con 21 giorni contro 16 previsti, l’ecografia addominale presso l’ospedale clinicizzato San Donato SPA con 40 giorni contro 30 previsti, la radiografia del torace presso la SIECO con 13 giorni contro 7 previsti, la radiografia di ossa e articolazioni (rx cervicale) ancora presso la SIECO con 13 giorni contro 7 previsti, la visita neurologica presso l’Istituto Clinico Humanitas con 26 giorni contro 16 previsti ed infine la visita oculistica presso l’Istituto Clinico Humanitas e l’IPAB Luigi Marchesi entrambi con 26 giorni contro 16 previsti. 294 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 1 1° VISITA SPECIALISTICA (branca cardiologica) TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE RILEVAZIONI AUDIOMETRIA 4 5 6 7 8 9 4 4 13 6 21 9 GIUGNO 2003 1 5 12 28 15 8 NOVEMBRE 2002 0 2 2 7 7 18 GIUGNO 2002 1 12 6 12 13 NOVEMBRE 2001 1 15 14 12 14 21 20 33 GIUGNO 2001 5 34 NOVEMBRE 2000 26 15 MAGGIO 2000 15 4 7 2 4 4 5 14 1 OTTOBRE 99 NOVEMBRE 2003 2 3 CENTRO OSPEDALE ISTITUTO Centro di ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR MELEGNANO 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO HUMANITAS VIMODRONE Vertebrale SRL IPAB RENATO SRL SPA NOVEMBRE 2003 16 2 16 GIUGNO 2003 1 1 7 19 NOVEMBRE 2002 0 1 7 12 GIUGNO 2002 0 40 7 1 NOVEMBRE 2001 2 69 11 30 GIUGNO 2001 2 15 20 9 NOVEMBRE 2000 5 3 8 19 MAGGIO 2000 3 4 10 17 OTTOBRE 99 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 2 3 295 4 5 6 7 8 9 3 ECG HOLTER TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE 23 RILEVAZIONI OSPEDALE CENTRO ISTITUTO LUIGI NESSI Centro di ISTITUTO AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO SAN DONATO MELEGNANO 5 SRL PREVENTIVA IPAB RENATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE SPA SRL NOVEMBRE 2003 12 16 12 7 7 GIUGNO 2003 15 1 4 1 4 NOVEMBRE 2002 1 1 1 1 4 GIUGNO 2002 1 4 15 15 NOVEMBRE 2001 9 23 30 GIUGNO 2001 10 50 NOVEMBRE 2000 13 22 6 22 34 NOVEMBRE 2003 7 4 9 GIUGNO 2003 2 1 5 NOVEMBRE 2002 12 1 12 GIUGNO 2002 14 3 13 9 41 19 MAGGIO 2000 33 7 27 4 ECG SFORZO OTTOBRE 99 27 NOVEMBRE 2001 GIUGNO 2001 10 60 8 NOVEMBRE 2000 11 27 12 MAGGIO 2000 20 22 10 OTTOBRE 99 13 2 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO RILEVAZIONI 2 3 4 5 6 7 8 9 Centro di CENTRO ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI OSPEDALE AO BELFIORE CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia MEDICINA CLINICO REDAELLI MARCHESI DR MELEGNANO 5 SRL Vertebrale SRL PREVENTIVA HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SAN DONATO 296 6 30 ECOGRAFIA OST - GIN 5 ECOGRAFIA ADDOMINALE REGIONALE SRL NOVEMBRE 2003 5 3 15 21 5 7 30 40 GIUGNO 2003 8 3 15 14 7 15 30 21 NOVEMBRE 2002 21 3 15 6 6 7 20 19 GIUGNO 2002 17 3 25 6 5 16 10 15 NOVEMBRE 2001 30 3 25 30 5 12 30 6 GIUGNO 2001 37 3 25 30 14 10 30 12 NOVEMBRE 2000 91 3 25 30 7 10 30 21 MAGGIO 2000 76 3 20 13 2 7 30 15 OTTOBRE 99 72 2 8 14 4 15 1 NOVEMBRE 2003 1 3 20 5 GIUGNO 2003 1 4 25 8 16 30 NOVEMBRE 2002 25 SPA 21 GIUGNO 2002 7 3 10 NOVEMBRE 2001 4 25 19 GIUGNO 2001 13 15 21 NOVEMBRE 2000 18 24 21 MAGGIO 2000 9 20 15 OTTOBRE 99 7 6 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 OS TE OA TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE 7 30 RILEVAZIONI NOVEMBRE 2003 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO PREVENTIVA SAN DONATO MELEGNANO 5 SRL Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA 4 3 15 297 21 15 30 30 GIUGNO 2003 8 3 15 18 30 30 4 NOVEMBRE 2002 8 3 15 7 30 30 12 GIUGNO 2002 17 1 25 25 16 20 4 NOVEMBRE 2001 28 3 25 30 30 30 30 GIUGNO 2001 43 3 25 30 20 30 50 NOVEMBRE 2000 91 3 25 30 30 21 MAGGIO 2000 76 3 20 13 30 15 20 ECOGRAFIA VASCOLARE (ecodoppler arti superiori ed inferiori) OTTOBRE 99 NOVEMBRE 2003 35 1 25 8 5 6 GIUGNO 2003 1 1 40 9 10 1 NOVEMBRE 2002 9 1 23 16 7 2 53 30 8 16 6 GIUGNO 2002 8 6 NOVEMBRE 2001 64 30 2 21 6 GIUGNO 2001 104 92 21 30 7 NOVEMBRE 2000 110 18 4 10 25 MAGGIO 2000 106 13 10 23 18 48 15 OTTOBRE 99 90 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 9 ROCA RDIO GRAM TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE 20 RILEVAZIONI 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR 5 SRL PREVENTIVA MELEGNANO SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA NOVEMBRE 2003 0 4 0 20 6 2 GIUGNO 2003 1 5 1 28 15 1 298 NOVEMBRE 2002 1 GIUGNO 2002 2 2 1 7 0 0 1 6 11 4 NOVEMBRE 2001 0 1 14 12 1 GIUGNO 2001 1 1 21 10 21 NOVEMBRE 2000 0 1 10 8 5 MAGGIO 2000 0 1 10 10 7 7 15 6 10 ELETTROMIOGRAFIA OTTOBRE 99 NOVEMBRE 2003 12 GIUGNO 2003 12 1 12 15 5 5 1 13 3 9 NOVEMBRE 2002 27 1 GIUGNO 2002 10 25 12 12 NOVEMBRE 2001 13 16 12 10 GIUGNO 2001 13 41 8 16 NOVEMBRE 2000 14 22 8 21 7 34 5 17 MAGGIO 2000 OTTOBRE 99 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 11 GASTROS COPIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO MELEGNANO PREVENTIVA 5 SRL SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA RILEVAZIONI 20 NOVEMBRE 2003 5 6 2 GIUGNO 2003 1 20 1 NOVEMBRE 2002 2 16 8 299 GIUGNO 2002 1 15 7 NOVEMBRE 2001 12 80 19 GIUGNO 2001 12 76 16 NOVEMBRE 2000 18 34 6 MAGGIO 2000 17 30 OTTOBRE 99 8 NOVEMBRE 2003 8 12 MAMMOGRAFIA GIUGNO 2003 40 1 2 7 4 15 1 15 7 18 15 1 NOVEMBRE 2002 1 7 7 10 0 GIUGNO 2002 7 7 40 15 0 71 7 40 15 0 NOVEMBRE 2001 GIUGNO 2001 85 7 40 15 12 115 7 19 15 5 MAGGIO 2000 60 7 16 15 0 OTTOBRE 99 87 7 NOVEMBRE 2000 1 13 RADIOGRAFIA DEL TORACE - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO MELEGNANO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE RILEVAZIONI 7 NOVEMBRE 2003 0 3 2 0 1 7 1 GIUGNO 2003 1 3 2 1 1 7 1 NOVEMBRE 2002 0 0 2 1 1 7 0 GIUGNO 2002 0 1 2 3 4 7 0 NOVEMBRE 2001 0 1 2 7 0 7 2 GIUGNO 2001 1 1 2 7 6 7 26 300 NOVEMBRE 2000 0 1 2 6 7 56 MAGGIO 2000 0 1 2 5 7 2 6 3 2 7 7 1 OTTOBRE 99 RADIOGRAFIA OSSA E ARTICOLAZIONI (rx cervicale) NOVEMBRE 2003 14 GIUGNO 2003 12 3 2 1 1 7 1 7 0 2 5 1 7 0 GIUGNO 2002 18 1 2 3 4 7 1 NOVEMBRE 2001 20 1 2 3 0 7 20 GIUGNO 2001 20 1 2 3 6 7 28 NOVEMBRE 2000 26 1 2 6 1 7 56 MAGGIO 2000 10 1 2 5 7 7 3 1 2 4 3 13 8 9 NOVEMBRE 2002 7 1 OTTOBRE 99 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 RADIOTERAPIA 15 2 3 4 5 6 7 TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE RILEVAZIONI 20 NOVEMBRE 2003 20 GIUGNO 2003 20 NOVEMBRE 2002 20 GIUGNO 2002 14 NOVEMBRE 2001 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO MELEGNANO PREVENTIVA 5 SRL SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA 6 6 GIUGNO 2001 6 3 NOVEMBRE 2000 6 6 301 MAGGIO 2000 0 6 OTTOBRE 99 16 RMN (colonna) NOVEMBRE 2003 35 4 23 GIUGNO 2003 8 1 NOVEMBRE 2002 6 15 GIUGNO 2002 18 15 NOVEMBRE 2001 35 5 GIUGNO 2001 43 14 128 27 35 20 NOVEMBRE 2000 MAGGIO 2000 OTTOBRE 99 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 17 SCINTIGRAFIA (tiroidea) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO 5 SRL MELEGNANO PREVENTIVA SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE RILEVAZIONI 15 NOVEMBRE 2003 14 GIUGNO 2003 11 NOVEMBRE 2002 14 GIUGNO 2002 14 NOVEMBRE 2001 11 GIUGNO 2001 11 NOVEMBRE 2000 MAGGIO 2000 302 OTTOBRE 99 18 SPIROMETRIA NOVEMBRE 2003 15 0 11 1 GIUGNO 2003 1 4 1 NOVEMBRE 2002 0 4 0 GIUGNO 2002 0 3 0 NOVEMBRE 2001 1 13 0 GIUGNO 2001 2 40 0 NOVEMBRE 2000 3 14 1 MAGGIO 2000 0 3 0 OTTOBRE 99 2 1 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 19 TAC (cerebrale) TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE 25 RILEVAZIONI 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO MELEGNANO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA NOVEMBRE 2003 11 0 9 GIUGNO 2003 25 1 1 NOVEMBRE 2002 12 8 5 GIUGNO 2002 18 4 0 5 20 0 12 20 0 NOVEMBRE 2000 7 24 1 MAGGIO 2000 1 6 2 NOVEMBRE 2001 GIUGNO 2001 OTTOBRE 99 34 15 303 TEST ALLERGOLOGICI 20 20 NOVEMBRE 2003 4 17 2 GIUGNO 2003 1 11 4 NOVEMBRE 2002 5 7 3 GIUGNO 2002 4 17 15 NOVEMBRE 2001 5 34 21 GIUGNO 2001 6 20 20 NOVEMBRE 2000 12 1 13 MAGGIO 2000 8 13 5 OTTOBRE 99 2 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 VISITA GINECOLOGICA 15 NE UR OL TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE 16 21 22 RILEVAZIONI 2 3 4 5 6 7 8 9 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO PREVENTIVA MELEGNANO 5 SRL SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA NOVEMBRE 2003 5 3 15 7 GIUGNO 2003 5 3 7 4 NOVEMBRE 2002 1 15 8 GIUGNO 2002 1 15 10 NOVEMBRE 2001 5 21 5 GIUGNO 2001 5 14 33 NOVEMBRE 2000 1 5 17 MAGGIO 2000 3 2 13 OTTOBRE 99 3 NOVEMBRE 2003 4 15 1 304 26 9 GIUGNO 2003 1 NOVEMBRE 2002 1 34 5 1 11 16 GIUGNO 2002 1 40 5 NOVEMBRE 2001 2 76 16 GIUGNO 2001 2 16 34 NOVEMBRE 2000 8 30 21 MAGGIO 2000 1 11 OTTOBRE 99 2 10 12 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Dati ripartiti per struttura erogatrice e prestazione 1 23 VISITA OCULISTICA TEMPO DI ATTESA OBIETTIVO REGIONALE RILEVAZIONI 3 4 5 6 7 8 9 OSPEDALE CENTRO ISTITUTO LUIGI NESSI Centro di ISTITUTO AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO REDAELLI MARCHESI DR Fisiochinesiterapia CLINICO MELEGNANO 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO IPAB RENATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE SPA SRL NOVEMBRE 2003 8 40 40 16 GIUGNO 2003 9 75 15 1 NOVEMBRE 2002 1 30 15 4 14 40 13 0 NOVEMBRE 2001 6 60 40 26 GIUGNO 2001 7 55 40 34 31 86 20 30 MAGGIO 2000 1 8 20 22 OTTOBRE 99 1 14 21 GIUGNO 2002 25 2 NOVEMBRE 2000 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 305 La tabella che segue riferisce i dati, comunicati dalla Direzione Generale dell’ASL Milano 2, relativamente ai tempi minimi e massimi necessari per l’erogazione di sei tipologie di prestazioni di ricovero, mettendo in relazione l’anno 2002 con l’anno 2003. Nel periodo di tempo osservato, risulta diminuito di dieci giorni il tempo di attesa massimo necessario per la realizzazione di un By Pass Aortocoronarico mentre l’attesa per una coronarografia è aumentata di tre giorni. L’attesa minima per la realizzazione di un intervento per la realizzazione di un’artoprotesi d’anca è diminuita di tredici giorni. L’attesa minima e massima per l’asportazione di una neoplasia al colon retto sono rimaste costanti mentre è aumentata di dieci giorni quella massima per l’asportazione di una neoplasia alla mammella. L’attesa massima per un ricovero per l’esecuzione di un intervento chemioterapico è diminuita, nell’anno 2003, di cinque giorni. 306 ASL Milano 2 – Tempi di attesa Prestazioni di ricovero. Tempi minimi e massimi dicembre 2002 / dicembre 2003 Unità Operative Prestazione di ricovero Tempi minimi dicembre 2002 Tempi massimi dicembre 2002 Tempi minimi dicembre 2003 Tempi massimi dicembre 2003 By Pass Aortocoronarico 3 30 3 20 Coronarografia 1 7 1 10 20 60 7 60 Asportazione neoplasia colon retto 1 30 1 30 Asportazione neoplasia mammella 1 20 1 30 Chemioterapia 1 15 1 10 Cardiochirurgia Chirurgia Ortopedica Artoprotesi d’anca Chirurgia generale Oncologia - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Relativamente alle principali prestazioni specialistiche la tabella che segue riassume i dati dei tempi di attesa minimi e massimi registrati nei mesi di dicembre 2002 e dicembre 2003, rapportandoli al tempo obiettivo regionale. Per quanto concerne la gastroscopia si evidenzia una diminuzione del tempo di attesa minimo che è stato portato ad un solo giorno mentre quello massimo, pur rimanendo al di sotto della soglia posta della regione segna un peggioramento rispetto all’anno precedente di sette giorni. La prestazione ambulatoriale eco-osterico ginecologica migliora sia i tempi minimi che quelli massimi pur rimanendo, questi ultimi, al di sopra dell’obiettivo regionale. 307 Nelle strutture dell’ASL Milano 2, nell’anno 2003, è occorso un giorno in più rispetto al precedente, per la realizzazione della RMN alla colonna vertebrale, pur mantenendo i tempi ampiamente al di sotto del limite regionale. Risultano rientrati nei limiti del tempo obiettivo fissato dalla regione i tempi massimi necessari per l’esecuzione della TAC celebrale, mentre sono lievemente peggiorati, rispetto all’anno precedente, quelli minimi. L’effettuazione di un ecocardiogramma holter presso gli erogatori di prestazioni sanitarie contrattualizzati dall’ASL Milano 2, può essere stato realizzato nell’anno 2003, all’interno di un periodo variabile tra un giorno, migliorando la situazione dell’anno precedente pari a due giorni e cinquantacinque giorni, peggiorando quanto rilevato per l’anno 2002 che già superava per questo esame, la soglia regionale posta a ventitre giorni. Nell’anno 2003, l’esame elettrocardiogramma può essere stato realizzato in un “range” di attesa che è variato tra: un giorno e ventitre giorni. In questo caso, da un lato risulta un netto miglioramento rispetto al dato dell’anno 2002 mentre l’attesa massima è ancora superiore all’obiettivo regionale. Si conferma, nell’anno 2003, molto superiore al tempo obiettivo regionale l’attesa massima per l’esecuzione di una visita cardiologica pur migliorando di un giorno l’attesa minima. Anche l’esame mammografia presenta un peggioramento del tempo minimo di attesa e si colloca, per l’attesa massima, molto al di sopra del limite regionale, pur evidenziando in quest’ultimo caso un miglioramento. ASL Milano 2 – Tempi di attesa Prestazioni specialistiche ambulatoriali. Tempi minimi e massimi dicembre 2002 / dicembre 2003 Prestazioni ambulatoriali Tempo Tempi 308 Tempi Tempi Tempi obiettivo 2003 minimi dicembre 2002 massimi dicembre 2002 minimi dicembre 2003 massimi dicembre 2003 Gastroscopia 40 6 28 1 35 Eco ostetrico ginecologica 25 2 65 1 42 RMN colonna 35 5 18 6 19 TAC celebrale 25 3 28 6 25 ECG Holter 23 2 48 1 55 Elettrocardiogramma 20 1 36 1 23 Visita Cardiologica 16 8 36 7 46 Mammografia 40 1 6 81 H Melzo 124 H Melzo - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 La tabella che segue analizza i dati relativi ai tempi di attesa per l’erogazione delle principali prestazioni ambulatoriali, raggruppando i dati per appartenenza delle strutture erogatrici alle tre macro aree distrettuali, ovvero al territorio delle ex USSL dall’unificazione delle quali, con l’eccezione della città di Milano, è stata formata l’ASL Milano 2. La tabella evidenzia come le maggiori difficoltà nel rispetto dei tempi obiettivo regionale risiedano nella zona dell’ex USSL Nord. ASL Milano 2 – Tempi di attesa Prestazioni specialistiche ambulatoriali Tempi minimi e massimi nelle tre macro aree distrettuali dicembre 2002 / dicembre 2003 Prestazioni Ambulatoriali Tempo ASL Nord 309 ASL Centro ASL Sud obiettivo ex 27 ex 26 ex 39 Gastroscopia 40 da 29 a 35 gg da 1 a 4 gg 9 gg Eco ostetrico ginecologica 25 da 27 a 79 gg da 1 a 5 gg 12gg TAC celebrale 25 da 18 a 91 gg da 6 a 21 gg 8 gg ECG Holter 23 da 28 a 55 gg da 1 a 13 gg 2 gg Elettrocardiogramma 20 da 1 a 18 gg da 1 a 6 gg 2 gg Visita Cardiologica 16 da 8 a 46 gg da 11 a 13 gg 15 gg Mammografia 40 da 70 a 81 gg da 6 a 22 gg 7gg - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 Le tabelle che seguono sono relative ai tempi medi di consegna dei referti rilevati nel mese di novembre 2003. I dati sono ripartiti per erogatore e tipo di prestazione sanitaria. 310 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Tempi medi di consegna referti - Dati ripartiti per prestazione e per erogatore 1 ECOGRAFIA ADDOMINALE ECG HOLTER RILEVAZIONI 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CENTRO OSPEDALE ISTITUTO Centro di ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR SIECO MELEGNANO 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO HUMANITAS VIMODRONE Vertebrale SRL IPAB RENATO SRL SPA NOVEMBRE 2003 3 5 3 3 2 GIUGNO 2003 2 5 3 3 3 NOVEMBRE 2002 3 2 3 1 3 GIUGNO 2002 1 2 3 3 3 NOVEMBRE 2001 3 3 3 GIUGNO 2001 3 5 3 NOVEMBRE 2000 3 3 3 MAGGIO 2000 3 3 3 0 3 1 3 3 3 2 3 OTTOBRE 99 3 NOVEMBRE 2003 1 1 3 GIUGNO 2003 1 1 0 3 3 3 3 3 2 NOVEMBRE 2002 3 1 1 3 1 3 3 4 0 1 3 GIUGNO 2002 1 1 0 3 3 3 3 2 NOVEMBRE 2001 3 1 1 3 1 3 3 3 2 GIUGNO 2001 3 1 1 3 1 4 3 3 2 NOVEMBRE 2000 3 1 1 3 3 3 3 2 MAGGIO 2000 3 1 1 3 3 3 3 3 3 OTTOBRE 99 3 1 1 3 7 3 3 2 - Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 ASL Milano 2 - Tempi di attesa Tempi medi di consegna referti - Dati ripartiti per prestazione e per erogatore 311 1 RILEVAZIONI TAC (cerebrale) RADIOGRAFIA OSSA E ARTICOLAZIONI (rx cervicale) NOVEMBRE 2003 - 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CENTRO OSPEDALE Centro di ISTITUTO ISTITUTO LUIGI NESSI AO BELFIORE MEDICINA CLINICIZZATO Fisiochinesiterapia CLINICO REDAELLI MARCHESI DR SIECO MELEGNANO 5 SRL PREVENTIVA SAN DONATO Vertebrale SRL HUMANITAS VIMODRONE IPAB RENATO SRL SPA 1 1 2 3 3 3 4 2 GIUGNO 2003 1 1 2 3 2 3 3 2 NOVEMBRE 2002 3 1 2 3 3 3 4 2 GIUGNO 2002 1 1 2 3 2 3 3 2 NOVEMBRE 2001 3 1 2 2 3 3 3 2 GIUGNO 2001 3 1 2 2 3 3 3 2 NOVEMBRE 2000 3 1 2 3 3 3 3 2 MAGGIO 2000 5 1 2 3 3 3 3 2 1 2 3 3 3 2 OTTOBRE 99 3 NOVEMBRE 2003 2 3 4 GIUGNO 2003 1 3 3 NOVEMBRE 2002 3 3 4 GIUGNO 2002 1 3 3 NOVEMBRE 2001 3 3 3 GIUGNO 2001 3 3 3 NOVEMBRE 2000 3 3 3 MAGGIO 2000 5 3 3 OTTOBRE 99 3 3 Fonte: Direzione Generale ASL Milano 2 312 CONCLUSIONI La relazione dell’ASL Milano 2 va intesa come una verifica in concreto del funzionamento del Sistema sanitario regionale e dello stato di attuazione della normativa, statale e regionale, del settore. L’oggetto dell’indagine è particolarmente significativo, sia per le novità dell’indagine stessa, che ha comportato la necessità della messa a punto di un nuovo impianto metodologico, sia perché si tratta di un settore che, dal punto di vista contabile, economico ed organizzativo, pur presentando affinità con le imprese di produzione di servizi, se ne differenzia, vuoi per la tipologia dei servizi offerti, vuoi per l’ambito in cui tali servizi sono scambiati. E’, inoltre, in corso la trasformazione avviata con il Piano socio sanitario regionale 2002-2004, che da aziende che svolgono attività miste, di erogazione e acquisto di prestazioni sanitarie, ha attribuito alle ASL la caratteristica di enti di programmazione acquisto e controllo dei soggetti, pubblici e privati, operanti nel settore. Nell’ambito del ruolo assunto dall’ASL nella tutela della salute, strumento fondamentale, con cui si esprime uno dei profili autonomistici dell’ASL medesima, è senza dubbio la programmazione aziendale. La distinzione dei ruoli e dei rapporti intercorrenti tra la regione Lombardia e le ASL, per quel che concerne le funzioni di programmazione, rispettivamente espletate da tali soggetti, già normativamente fissate dalla legislazione statale e regionale in materia, si è ulteriormente affinata con la delibera n. 7/14049 del 2 settembre 2003, con la quale la Giunta regionale ha aggiornato le linee guida sull’organizzazione e sul funzionamento aziendale delle Asl. Si è affermata così un’ulteriore trasformazione del ruolo e dell’organizzazione delle aziende sanitarie lombarde, sia per i rapporti delle stesse con la Direzione generale sanità, sia perché individua come fondamentale la questione delle relazioni tra le aziende e l’esterno e ne fa un punto cardine del sistema del riordino. In tale contesto, quindi, si delineano nuove competenze ripartite tra Regione e Aziende, per la cui disamina di carattere generale si rinvia alla “Relazione sulla gestione del Servizio sanitario in Lombardia – anno 2003”. 313 La Sezione funzionamento articolazioni si attuali è dell’Asl organizzative, oganizzatorio anzitutto, dell’Azienda occupata, Milano 2, riscontrando medesima, dell’organizzazione nonché in dell’attività proposito secondo le un delle nuovo indicazioni del e del singole impianto Piano di organizzazione e funzionamento aziendale, conforme alla normativa statale e regionale. Infatti, il Piano, adottato con deliberazione del Direttore Generale n. 8 del 19.1.2004 ed approvato dalla Regione con D.G.R. n. VII/17187 del 16 aprile 2004, ha dato attuazione alla D.G.R. n. 14049/2003, recante le Linee guida per l’adozione del piano di organizzazione e funzionamento aziendale delle Aziende sanitarie della Lombardia. La Sezione ha focalizzato, poi, l’attenzione sulla consistenza e composizione del personale, nel periodo 2001-2003, e sulla programmazione delle assunzioni. Al riguardo si è riscontrata una netta flessione della dotazione organica effettiva a partire dal 2001, in linea con l’attuale procedura di razionalizzazione delle risorse umane e di contenimento delle nuove assunzioni, di cui alle recenti disposizioni normative. Per quanto concerne gli aspetti finanziari, va rilevato che l’analisi è stata condotta sul bilancio riclassificato secondo criteri finanziari, sul quale è stato calcolato il valore di alcuni indicatori, comparati poi in ragione d’anno, con riferimento agli esercizi 2001-2003, e in rapporto a valori ideali di riferimento in modo da verificarne eventuali scostamenti. Per la riclassificazione dello stato patrimoniale delle aziende sanitarie è stato utilizzato il criterio finanziario, allo scopo di verificarne la struttura, la solidità e la liquidità. Tali strumenti di controllo hanno consentito alla Corte di effettuare un’indagine più significativa sulla gestione dell’ASL Milano 2, in grado di valutare il livello di raggiungimento degli equilibri dell’Azienda medesima. 314 finanziari, patrimoniali e reddituali In merito allo stato patrimoniale dell’Azienda si rappresentano perplessità, tenuto conto che dall’esame degli esercizi finanziari 2001-2003 si evince che il valore dei debiti correnti supera la totalità del capitale acquisito. Infatti, considerati i valori del patrimonio netto, pari a 4.020 migliaia di euro nel 2001, a –9.378 migliaia di euro nel 2002 ed a –34.235 migliaia di euro nel 2003, l’equilibrio patrimoniale viene garantito attraverso la presenza di elevati debiti. I debiti correnti, corrispondenti alla totalità circa delle fonti nei tre anni, ammontano rispettivamente a 448.356 migliaia di euro nel 2001, a 737.073 migliaia di euro nel 2002 ed a 919.183 migliaia di euro nel 2003. La parte preponderante è costituita da debiti verso altre ASL, per un valore percentuale nel 2003 pari al 66%, e verso fornitori, per il 27% del totale. Riguardo ai debiti verso altre ASL, si osserva che a livello regionale essi non determinano una situazione di deficit, in quanto si tratta di somme che restano all’interno del sistema sanitario, nei limiti del tetto annualmente determinato dalla Regione. Dal punto di vista delle Aziende, invece, si tratta di una posta che va compensata con i crediti da ciascuna vantati verso le altre. Al riguardo la regione Lombardia ha impartito le necessarie disposizioni con circolare n. 16/San del 22 febbraio 2001. Mentre i debiti verso le ASL non rappresentano fonte di preoccupazione circa l’equilibrio finanziario, occorre valutare attentamente l’ammontare dei debiti verso i fornitori che, anche se attualmente non provoca una situazione di disavanzo finanziario, potrebbe in futuro determinare una situazione di squilibrio e dare luogo a contenzioso. Per la riclassificazione del conto economico è stato usato il criterio della destinazione funzionale delle singole voci che lo compongono, esaminando i valori che più propriamente mettono in luce, rispettivamente, il grado di dipendenza delle Aziende sanitarie dai contributi in conto esercizio ed il livello di copertura, da parte di questi ultimi, del totale dei costi caratteristici di gestione. Si è riscontrato che i contributi in conto esercizio rappresentano la quasi totalità delle componenti positive di reddito e coprono, nel contempo, quasi interamente i costi caratteristici di gestione dell’azienda. 315 La composizione della spesa dell’ASL Milano 2 nell’esercizio finanziario 2003 non presenta sostanziali differenze rispetto alle altre aziende sanitarie locali. Va sottolineato che la principale voce di costo è rappresentata dalla spesa ospedaliera convenzionata, che rappresenta quasi la metà della spesa totale, seguita dalla spesa farmaceutica, voci che, a livello regionale, rappresentano rispettivamente la terza e la quarta posizione. Nell’ambito della tipologia della spesa va osservata la lieve flessione della spesa farmaceutica convenzionata, che dal 17,17% nel 2001 e dal 17,30% nel 2002, scende al 15,20% nel 2003. L’attenzione della Corte si è focalizzata sulla descrizione degli obiettivi assegnati dalla Regione all’ASL per l’anno 2003, nonché sullo stato di attuazione degli obiettivi specifici indicati nel documento di budget 2003: le fonti di rilevazione dei risultati ottenuti hanno messo in rilievo il raggiungimento degli obiettivi dichiarati per l’esercizio 2003. Tra i principali risultati raggiunti dall’ASL, assumono particolare significato quelli che si riferiscono al rapporto dipendenti/popolazione assistita, al costo del personale, agli acquisti di beni e servizi, all’attività di verifica dell’appropriatezza prescritta dei farmaci, alle negoziazioni, ai controlli, al completamento del processo di erogazione ADI (voucher), al rispetto dei tempi di accertamento e concessione per le nuove pratiche di invalidità civile, al rispetto, infine, dei tempi dei flussi informativi. La Sezione ha quindi esaminato il sistema di programmazione e controllo attuato presso l’Azienda di riferimento, riscontrando una sostanziale rispondenza alla normativa statale e regionale in materia. La Direzione strategica dell’ASL Milano 2, attraverso un’apposita struttura complessa di staff, denominata Servizio sistema informativo, budget e controllo di gestione, ha avviato le attività di controllo interno e di gestione, avvalendosi di un sistema informativo complesso, ancora in fase di implementazione. L’analisi sull’erogazione delle prestazioni sanitarie ha messo in luce – così come nella Relazione sul Servizio Sanitario in Lombardia anno 2003 – una serie di fenomeni indicativi che meritano particolare attenzione. 316 L’andamento, negli anni 1999-2003, del numero dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta segue la stessa tendenza registrata nell’intera regione. Il numero delle ricette farmaceutiche è diminuito, rispetto all’anno precedente, di 221.022 unità. L’andamento della spesa sanitaria presso l’ASL per la medicina generale conferma, per il 2003, la tendenza all’aumento. Nell’intervallo tra gli anni 1999-2003, il numero dei posti letto destinati ai ricoveri da svolgersi in regime ordinario è complessivamente aumentato, nei due settori privato e pubblico, di 307 posti; rispettivamente nel settore privato (Case di Cura), risulta un aumento sull’intero periodo considerato, di 426 posti e una diminuzione in quello pubblico di 119 posti. La disponibilità dei posti letto destinati alla riabilitazione è complessivamente aumentata di 24 unità. Il tasso di ospedalizzazione è pari al 152,3, superiore rispetto all’analogo indice regionale che, per l’anno 2003, risulta essere pari a 147,6. I residenti ricoverati in regime ordinario presso altre ASL della regione Lombardia sono stati, nell’anno 2003 rispetto al precedente, 1.829 in meno, mentre sono lievemente aumentati, nel medesimo periodo, quelli ricoverati fuori regione. All’interno di un sistema regionale che, per l’anno 2003, ha complessivamente fatto segnare una diminuzione del numero dei ricoveri svolti in regime ordinario per cittadini provenienti da altre regioni, presso le strutture accreditate dall’ASL Milano 2 questa tipologia di prestazioni sono, al contrario, aumentate di 315 unità. La Corte si è soffermata, infine, sull’attività di controllo cui sono chiamate le aziende sanitarie nel sistema della sanità lombarda. Nell’anno 2003, nell’ambito della verifica sulle prestazioni erogate, sono state controllate, nel rispetto della calendarizzazione e delle differenti tipologie di controlli, un numero pari a 4.261 pratiche, con il raggiungimento del 103% dell’obiettivo posto. I controlli di congruenza e di appropriatezza sulle Schede di Dimissione Ospedaliera e sulle cartelle cliniche hanno portato ad un risultato di modifica del 23%. 317 L’ASL Milano 2 ha svolto anche un’attività di controllo inerente le prestazioni ambulatoriali, procedendo a verifiche in numero pari a 4.768 prestazioni ambulatoriali. In ordine alla verifica della qualità delle prestazioni sanitarie, si dà atto che l’azienda sanitaria ha sviluppato la verifica delle documentazioni periodiche relative al mantenimento dei registri di accreditamento autocertificati da parte delle strutture erogatrici delle prestazioni sanitarie. Si rileva che l’ASL, nel corso dell’anno 2003, ha costituito il servizio ispettivo per il controllo interno, affidato al Direttore amministrativo e ha adottato una serie di regolamentazioni sulla libera professione intramoenia, sulle incompatibilità del personale dipendente, sulla mobilità del personale all’interno dell’azienda, sull’accertamento medico-legale delle infermità del personale, sui collegi tecnici ai fini della valutazione triennale. Per la verifica dei tempi di attesa, si rileva che le strutture sanitarie erogatrici sul territorio dell’ASL sono state, alla data del 20 settembre 2004, in grado di assolvere a più del 75% delle prestazioni osservate entro il mese della richiesta e solo circa il 7% delle prestazioni ha superato la soglia dei 60 giorni di attesa. 318 ALLEGATI GLOSSARIO AGGREGATI CLINICI DI CODICI – A.C.C. Rappresentano 259 classi di codici di diagnosi e 231 di interventi chirurgici/procedura cui afferiscono gli oltre 12.000 codici di diagnosi e 3.500 di intervento/procedura ICD9CM. Le procedure classificate sono tutte quelle codificate dal sistema ICD 9 CM. indipendentemente che esse contribuiscano o meno all'assegnazione dei DRG Gli ACC sono stati sviluppati presso l’AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality - statunitense, con l'acronimo CCS (Clinical Classifications Software) ANATOMICA TERAPEUTICA CHIMICA – A.T.C. Sistema di classificazione. La classificazione anatomica identifica il principale organo bersaglio del gruppo di farmaci (apparato cardiovascolare, gastrointestinale ecc.); la terapeutica l'azione preminente (antiipertensiva, antipiretica, antidolorifica); la chimica identifica la sostanza o gruppo di sostanze analoghe (nimodipina o calcioantagonisti). Si articola in 5 livelli: 1° gruppo anatomico principale gastrointestinale 2° gruppo terapeutico principale antiulcera 3° sottogruppo terapeutico antiacidi 4° sottogruppo terapeutico/chimico H2 antagonisti 5° sostanza chimica Ranitidina Comprende 13 gruppi principali A = Apparato gastrointestinale e metabolismo B = Sangue ed organi emopoietici C = Sistema cardiovascolare D = Dermatologici G = Sistema genito - urinario ed ormoni sessuali H = Ormoni sistemici esclusi gli ormoni sessuali J = Antimicrobici generali per uso sistemico L = Antineoplastici ed immunomodulatori M = Sistema muscoloscheletrico 320 N = Sistema nervoso P = Antiparassitari, insetticidi, repellenti R = Apparato respiratorio S = Organi di senso V = Vari La classificazione ATC permette di identificare con livelli di dettaglio progressivamente maggiori tutti i farmaci e le sostanze ad uso terapeutico. Indirettamente, attraverso l'analisi dei principi o dei gruppi terapeutici prescritti, permette di formulare delle ipotesi sulle patologie incidenti e prevalenti nella popolazione. ACCESSO Giornata registrata in regime di day hospital. Il numero medio di accessi è determinato dal rapporto tra il numero di giornate complessivamente registrate ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH. ANALISI MULTIVARIATA Valuta l’effetto di un insieme di variabili indipendenti (o predittive) su una variabile dipendente (o di outcome). Ad esempio, effetto della posizione nel sonno del lattante, del fumo di sigaretta prenatale, delle caratteristiche socio-economiche della famiglia, del consumo di alcol da parte dei genitori, dell’allattamento al seno, ecc (variabili indipendenti) sulla mortalità per SIDS (variabile dipendente). Il principale vantaggio dell’analisi multivariata consiste nel poter apprezzare, simultaneamente e indipendentemente, gli effetti di tutte le variabili considerate, depurandoli delle reciproche interferenze. Inoltre è possibile valutare i diversi effetti di insiemi di variabili in grado di interferire tra loro (interazione) nel senso di sinergie positive o negative. Tra le tecniche di analisi multivariata più note ricordiamo quelle di regressione (lineare, logistica). AMBULATORI E LABORATORI Presidi pubblici e privati accreditati, in convenzione con la ASL, presso i quali si effettuano visite specialistiche, analisi cliniche ed altri esami di supporto alla diagnosi (radiografie, ecografie, TAC, ecc.). AMBULATORI E LABORATORI PER 10.000 RESIDENTI Media di Ambulatori e Laboratori esistenti per 10.000 residenti nell'ambito territoriale della ASL. 321 ATTIVITA' Tipologia di assistenza ospedaliera; comprende i ricoveri per acuti, quelli di riabilitazione e la lungodegenza; separatamente, sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391). AZIENDA SANITARIA LOCALE (ASL) Ente dotato di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, che provvede ad assicurare i livelli uniformi di assistenza (D.L. 502/92). CASE DI CURA ACCREDITATE Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia: Casa di Cura Privata in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, accreditata. CASE MIX Indice che esprime la complessità dei casi trattati dalla unità operativa/ospedale in rapporto alla complessità media dell’insieme delle unità operative/ospedali italiani. Valori superiori all’unità indicano una complessità della casistica superiore a quella di riferimento. CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA) Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dell'insieme degli altri pazienti attribuiti allo stesso DRG. CASO CHIRURGICO Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v.). CENTRO UNIFICATO DI PRENOTAZIONE - C.U.P. Si intende la presenza di un sistema di automazione che consente la visibilità della disponibilità (agente dei servizi) e la possibilità di prenotare le prestazioni sanitarie specialistiche, di laboratorio e di diagnostica strumentale effettuabili presso tutte le strutture comprese nel territorio della ASL da uno o più punti (sportelli di prenotazione) dello stesso territorio. COMPLICAZIONE O COMORBILITA' (CC) Nella logica del grouper (v.), l’insieme di condizioni cliniche, determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi principale, insorte rispettivamente, durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza di almeno un giorno nel 75% dei casi. 322 CONSULTORIO MATERNO-INFANTILE E' un servizio di assistenza alla famiglia e di educazione alla maternità e paternità responsabili, prevalentemente rivolto alla salute della donna e della coppia, ai problemi dell'infanzia. COSTO PER CATEGORIA CLINICA Questo indicatore esprime il costo della terapia standard ad esempio con farmaci antiulcera, antipertensivi ecc. COSTO PER CATEGORIA TERAPEUTICA Esprime il costo per le varie classi ATC al 1° livello. E' un indicatore sensibile ma non specifico. COSTO PER DDD Si ottiene dividendo il costo totale per il numero delle DDD. Può essere applicato a tutti i livelli di classificazione ATC. COSTO PER RICETTA DI SPECIALITA' MEDICINALI E GALENICI Rapporto tra il Totale degli Importi netti delle ricette di specialità medicinali e galenici, indicati dalle farmacie ubicate nell'ambito territoriale della ASL e il totale ricette prescritte spedite dalla farmacia per il rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale. COSTO PER SOSTANZA Il costo medio di uno specifico principio attivo (amoxicillina, omeprazolo). DAY HOSPITAL – D.H. Regime di ricovero, per acuti o riabilitativo, che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni: si tratta di ricovero, o ciclo di ricoveri, programmato/i; limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre, quindi, l’intero arco delle 24 ore dal momento del ricovero; fornisce prestazioni multiprofessionali e/o plurispecialistiche, che necessitano di un tempo di esecuzione che si discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale. DDD Defined Daily Dose o dose definita giornaliera. E' la dose di mantenimento assunta per giorno di terapia, in soggetti adulti, relativamente all'indicazione terapeutica principale della sostanza. E' un'unità di misura che consente il confronto tra specialità contenenti la sostanza a diversi dosaggi. Non rappresenta la dose raccomandata. 323 DDD/1000 abitanti die Il numero di DDD consumate viene rapportato a 1000 abitanti per ciascun giorno del periodo temporale in esame (settimana, mese, anno). Esempio: in un mese vengono vendute 2.800.000 DDD di una sostanza in una regione di 1.200.000 abitanti 2.800.000/1.200.000/30 x 1000= 77,8 DDD/1000 abitanti die. Questo indicatore permette il confronto tra popolazioni numericamente differenti e tra periodi di tempo diversi. DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di Giornate di Degenza erogate e numero di Ricoveri ovvero dimissioni effettuati nei reparti delle strutture di ricovero e cura. DEGENZA MEDIA "TRIMMATA" (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media, specifica per DRG, calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG, esclusi i casi anomali per durata della degenza. DEGENZA PREOPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dell’intervento (escluso) e il giorno dell’ammissione al ricovero. DIAGNOSIS RELATED GROUP – D.R.G. Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono necessarie le seguenti informazioni: la diagnosi principale di dimissione, tutte le diagnosi secondarie, tutti gli interventi chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche, l'età, il sesso e la modalità di dimissione. La versione attualmente utilizzata è la decima. DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE Apposito organismo per la prevenzione, articolato nei seguenti servizi: igiene e sanità pubblica, prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, igiene degli alimenti e della nutrizione, e servizi veterinari. Istituito ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs 502/92 e successive modifiche. DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE Apposito organismo dell’Azienda Sanitaria che risponde alle esigenze di garantire: l’unitarietà della programmazione e della gestione delle attività di psichiatria. Al DSM fanno capo tutte le attività, territoriali 324 e ospedaliere dell’assistenza psichiatrica. Istituito ai sensi del D.P.R. 7 aprile 1994 “Approvazione del progetto obiettivo 'Tutela della salute mentale 1994-1996”. DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE Apposito organismo per l’integrazione degli aspetti sanitari e sociali ed il coordinamento delle attività nell’area per l’assistenza pediatrica. Così come definito nel P.S.N. 1994-96, par. 5 “La tutela materno infantile”. DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura “significativa” (intesa come tale dal sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale. DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione: i DRG della MDC 15 (malattie e disturbi del periodo neonatale), della MDC 20 (abuso di alcol/droghe) e i DRG anomali (469, 470). DRG OMOLOGHI “Famiglie” di DRG per i quali si può avere come variabile di assegnazione la presenza di complicazioni e/o comorbilità. DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario) Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione; la durata di degenza dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno è considerata pari a una giornata. DURATA MEDIA DEL RICOVERO E’ il rapporto tra la somma complessiva delle giornate di degenza e il numero di ricoveri (in regime ordinario) che le hanno determinate. ENTROPIA Indice assoluto che misura l’eterogeneità della ripartizione dei dimessi nei vari DRG. Si ha la minima eterogeneità quando tutti i dimessi presentano lo stesso DRG, viceversa si ha la massima eterogeneità quando i dimessi sono ripartiti fra i vari DRG in parti uguali. GIORNATE DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto è occupato. Numero di Giornate di Degenza erogate nella struttura di cura. 325 Ogni giornata di ricovero successiva a quella di ammissione enumerata progressivamente in senso crescente partendo da quella immediatamente dopo la giornata di ammissione. GIORNATE TOTALI MEDIE DI RICOVERO PER SOGGETTO E’ il rapporto tra la somma delle giornate di degenza complessive e il numero di soggetti (ricoverati in regime ordinario) che le hanno sperimentate. Nel caso dell’atlante dei ricoveri - Lombardia 1998-1999 la standardizzazione è stata effettuata rispetto alla struttura per età del totale dei soggetti ricoverati. Anche questo indice, oltre che per il totale degli individui, è stato calcolato separatamente per i ricoverati con DRG chirurgici e DRG medici considerando esclusivamente i ricoveri ordinari acuti GROUPER Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG, ovvero che, utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla scheda di dimissione, produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente. IMPROPRIO Assimilabile al concetto di inappropriato. INCIDENZA DI MALATTIA - TASSO Numero di nuovi casi di malattia in un determinato periodo di tempo (mese, anno, ecc) rapportato al numero di soggetti a rischio presenti in quel determinato periodo di tempo nell’area dello studio. INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE – I.C.P. Esprime l’efficienza, in termini di degenza media, di un ospedale in rapporto all’efficienza media di un insieme di ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica; valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza media inferiore rispetto a quella attesa; valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella attesa. INDICE DI CASE-MIX – I.C.M. Esprime la complessità dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessità media di un insieme di ospedali di riferimento (es. l’insieme degli ospedali italiani); cfr. anche allegato n. 2 alle linee di guida n. 1/95 (G.U. 29/06/95 n. 150). INCIDENZA POPOLAZIONE ANZIANA Rapporto fra la Popolazione Anziana (oltre 64 anni) residente e il Totale Popolazione residente nel territorio della ASL , espresso in forma percentuale. 326 INCIDENZA POPOLAZIONE INFANTILE Rapporto fra la Popolazione Infantile (0-13 anni) residente e il Totale Popolazione residente nel territorio della ASL, espresso in forma percentuale. INTERVALLO DI CONFIDENZA – I.C. Intervallo di valori, calcolato dai dati del campione, che con una certa probabilità (pari al livello di confidenza, di solito il 95%) permette di essere nel giusto affermando che il vero valore del parametro studiato (quello dell’intera popolazione da cui il campione in studio è tratto) è compreso all’interno dell’intervallo stesso. Ad esempio, se un lavoro che studia l’associazione tra fumo di sigaretta e SIDS, riporta un rischio relativo (vedi) di morte per SIDS nei figli di fumatrici in gravidanza pari a 2.98 con un intervallo di confidenza al 95% di 2.51-3.54, significa che vi è il 95% di probabilità che il valore vero dell’intera popolazione da cui è stato tratto il campione cada nell’intervallo compreso tra 2.51 e 3.54. L’IC ci permette anche di valutare la significatività statistica dell’associazione. Se nell’intervallo è infatti compreso l’1 non vi è significatività statistica. INTERVENTI CHIRURGICI Si intendono quelle procedure (v.), riportate nella "Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche", identificate come "Operating room procedures" nella decima revisione del sistema DRG; nei casi in cui, nel corso dello stesso ricovero, sia stato effettuato più di un intervento chirurgico è stata selezionato quello riconosciuto di maggiore complessità dal sistema. ISTITUTI O CENTRI DI RIABILITAZIONE ex art. 26 legge 833/78 Ex art. 26 legge 833/78: le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da menomazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle Aziende Sanitarie Locali attraverso i propri servizi. L'Azienda Sanitaria Locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzione con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anche in altre regioni. La rilevazione degli istituti o centri di riabilitazione è stata effettuata nel 1998 con un modello ad hoc, più complesso e con sezioni specifiche riguardanti le caratteristiche strutturali, l'attività e il personale. 327 ISTITUTI PRIVATI Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia: casa di cura privata accreditata e casa di cura privata non accreditata. ISTITUTI PUBBLICI Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie: ospedale a gestione diretta, costituito in azienda ai sensi dell’art. 4, comma 1 del decreto legislativo n. 502/1992; ospedale a gestione diretta, presidio della usl; policlinico universitario (art. 39 legge 833/78); istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art. 42 legge 833/1978); ospedale classificato o assimilato ai sensi dell’art. 1, ultimo comma, della legge 132/1968 (art. 41 legge 833/1978); istituto sanitario privato qualificato presidio usl (art. 43, 2 comma, legge 833/1978 e dpcm 20 ottobre1988); ente di ricerca (art. 40 legge 833/1978). ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE DELLA LOMBARDIA E DELL’EMILIA ROMAGNA - IZSLER Rappresenta lo strumento tecnico e operativo del Servizio Sanitario regionale per quanto riguarda: la sanità animale, il controllo di salubrità e qualità degli alimenti di origine animale, l’igiene degli allevamenti e il corretto rapporto tra insediamenti umani, animali e ambiente naturale. L’IZSLER ha sede a Brescia e dispone di 9 Sezioni diagnostiche provinciali presso altrettante province lombarde. MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY – M.D.C. Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono l'architettura di base del sistema di classificazione DRG; ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza clinica (anatomico o eziologico). MEDIA La media è un indice di tendenza centrale. Si calcola sommando tutti i valori di una distribuzione e dividendo la sommatoria per il numero dei valori. Esempio: la spesa media regionale per farmaci in Italia è data dalla somma della spesa delle 20 regioni italiane diviso 20. MEDIANA La mediana è, al pari della media, un indice di tendenza centrale. Rappresenta il valore centrale di qualsiasi distribuzione composta da più di due valori. A differenza della media corrisponde ad un valore realmente osservato. Il limite degli indici di 328 tendenza centrale è costituito dalla loro incapacità ad esprimere l'ampiezza delle variazioni delle distribuzioni. MEDICI DI MEDICINA GENERALE – M.M.G. Medici di famiglia che garantiscono ad ogni cittadino le visite ambulatoriali e domiciliari, la prescrizione dei farmaci, di analisi cliniche e di altri esami di supporto alla diagnosi, di visite specialistiche e di ricovero in ospedale. MEDICI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA – P.L.S. Medici specializzati in malattie dell'infanzia che garantiscono ad ogni bambino le visite ambulatoriali e domiciliari, la prescrizione dei farmaci, di analisi cliniche e di altri esami di supporto alla diagnosi, di visite specialistiche e di ricovero in ospedale. META-ANALISI Approccio quantitativo per la combinazione sistematica dei risultati di ricerche precedenti, con lo scopo di giungere a delle conclusioni sintetiche sull’entità di un effetto clinico. NEONATI SANI I neonati presenti in ospedale a causa dell’evento “nascita” ed afferenti al DRG 391. NUMERO DI SCELTE PER MEDICO GENERICO Numero effettivo di assistiti per Medico Generico di età superiore ai 13 anni. NUMERO DI SCELTE PER MEDICO PEDIATRA Numero effettivo di assistiti per Medico Pediatra di età compresa fra 0 e 13 anni. NUMERO MEDIO DI RICOVERI ORDINARI PER SOGGETTO E’ il rapporto tra il numero totale di ricoveri ordinari e il numero di soggetti ricoverati. Gli indici in questo caso sono standardizzati per età sul totale dei soggetti ricoverati. Per i ricoveri ordinari acuti il rapporto è calcolato anche per i ricoveri con DRG di tipo medico ODDS RATIO - O.R. O RAPPORTO CROCIATO Rapporto tra odds di malattia (vedi) dei trattati (o degli esposti) e odds di malattia dei non trattati (o dei non esposti). L’odds ratio approssima efficacemente il rischio relativo (vedi) nel caso di eventi rari. Come per il rischio relativo, un valore superiore a 1 indica un aumento di rischio legato al trattamento o all’esposizione, un valore inferiore a 1 ha il significato di un effetto benefico o protettivo. Un valore 329 pari a 1 indica l’indifferenza tra i due trattamenti (o esposizioni). Vedi anche “Studio caso-controllo”. ORE DI GUARDIA MEDICA DEI MEDICI GENERICI PER 10.000 RESIDENTI Media delle Ore di Guardia Medica svolte per 10.000 residenti nell'ambito territoriale della ASL OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO VETERINARIO REGIONALE – OEVR Istituito nel 1993, in Regione Lombardia, ha compiti di studio e di coordinamento delle attività di sorveglianza epidemiologica nel settore veterinario. OVERRIDE Criterio straordinario o di "scavalcamento" che, se applicato, può sovvertire o positivamente o negativamente il giudizio base di una giornata sia essa appropriata, che inappropriata. PERSONALE DELLE CASE DI CURA Personale in servizio, di ruolo e non di ruolo, temporaneamente assunto, interno e supplente, purché legato da un rapporto di impiego con l'amministrazione dell'Ente in oggetto PERSONALE DELLE STRUTTURE DI RICOVERO PUBBLICHE Personale in servizio, di ruolo e non di ruolo, temporaneamente assunto, interno e supplente delle strutture di ricovero pubbliche e equiparate alle pubbliche. PERSONALE DIPENDENTE DELLA AZIENDA SANITARIA LOCALE Personale in servizio, di ruolo e non di ruolo, temporaneamente assunto, interno e supplente, purché legato da un rapporto d'impiego con l'amministrazione della ASL; comprende quindi anche il personale degli ospedali gestiti direttamente dalla ASL: Ospedali a gestione diretta (tipo 1) e Istituti Psichiatrici Residuali (tipo 7). PERSONALE: INFERMIERI Totale del personale infermieristico (Capi Sala, infermieri, ostetriche, vigilatrici di infanzia, assistenti sanitari, ecc.). PERSONALE: MEDICI Totale del personale medico e odontoiatrico (Direttori Sanitari, primari, aiuti , assistenti, ecc.). PERSONALE TOTALE Somma del personale appartenente ai ruoli: sanitario, professionale, tecnico e amministrativo. Non è compreso nel Personale Totale il personale a rapporto libero 330 professionale o altro tipo di rapporto presente nelle strutture equiparate pubbliche e nelle Case di cura private. PESO MEDIO DEL RICOVERO E’ il rapporto tra la somma complessiva dei pesi relativi ai singoli DRG e il numero dei ricoveri (in regime ordinario) che li hanno prodotti. Come per la durata media, gli indici, standardizzati sul totale dei ricoveri lombardi, sono calcolati per l’insieme dei ricoveri ordinari e per ricoveri ordinari acuti di tipo medico e chirurgico. PESO RELATIVO Indicatore associato a ciascun DRG, che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio del caso medio (calcolato su tutti i DRG). I pesi relativi italiani, corrispondenti alla 10.a versione dei DRG, sono riportati nel decreto del Ministero della sanità 30 giugno1997. PIANO DI ORGANIZZAZIONE E DI FUNZIONAMENTO AZIENDALE - P.O.F.A. Previsto dalla DGR n 7/14049 del 2 settembre 2003 della Regione Lombardia. Previsto tra gli obblighi e le competenze dei Direttori Generali delle ASL è configurato come strumento per la concreta definizione dell’organizzazione e del funzionamento aziendale assecondando l’esigenza di autonomia aziendale ed assolvere alle responsabilità nel perseguire e raggiungere gli obiettivi fissati dalla Regione Lombardia POPOLAZIONE L'insieme degli individui presenti in una data area geografica in un particolare momento. POPOLAZIONE ADULTA Popolazione residente della ASL, compresa nella fascia di età che va da 14 anni a 64 anni: somma della popolazione residente nei comuni o circoscrizioni di appartenenza della ASL (fonte ISTAT). POPOLAZIONE ANZIANA Popolazione residente della ASL, compresa nella fascia di età che va oltre i 64 anni: somma della popolazione residente nei comuni o circoscrizioni di appartenenza della ASL (fonte ISTAT). 331 POPOLAZIONE CLASSI Una popolazione può essere classificata per sesso, età, scolarizzazione, reddito, occupazione...Le classificazioni più usate in farmacoepidemiologia sono per sesso e classi d'età. POPOLAZIONE INFANTILE Popolazione residente della ASL, compresa nella fascia di età che va da 0 a 13 anni: somma della popolazione residente nei comuni o circoscrizioni di appartenenza della ASL (fonte ISTAT). POPOLAZIONE INFANTILE PER MEDICO PEDIATRA Rapporto fra Popolazione Infantile (0-13 anni) e Medico Pediatra. Esprime la quota di popolazione spettante a ciascun pediatra. POPOLAZIONE PESI Individui di età differente richiedono prestazioni sanitarie differenti. Le persone più anziane necessitano di maggiori risorse sanitarie. Si può, quindi, dividere la popolazione in classi di età ed assegnare a ciascuna classe un peso calcolato in base alla quantità di farmaci, prestazioni ambulatoriali, ricoveri ospedalieri... che utilizza. POPOLAZIONE PESATA La popolazione che si ottiene moltiplicando il numero di individui di ciascuna classe d'età per il peso specifico della stessa. Esempio: Il dipartimento della programmazione del ministero della sanità attribuisce alla fascia d'età >65 anni un peso di 4,176. Questo indicatore è molto utile per confronti tra popolazioni differenti per numerosità e struttura demografica. Il limite è rappresentato dalla determinazione dei pesi che risente della soggettività del ricercatore. POSTI LETTO EFFETTIVAMENTE UTILIZZATI Numero di posti letto mediamente utilizzati nell'anno per la degenza ordinaria. POSTI LETTO PREVISTI AD INIZIO ANNO Numero di posti letto presenti ad inizio anno nella struttura di ricovero e cura. PRESIDI DI IGIENE MENTALE Assicurano l'assistenza specialistica ai malati affetti da disturbi psichici, favoriscono la dimissione dei ricoverati presso gli ospedali psichiatrici e ne promuovono l'inserimento all'interno della famiglia o di strutture residenziali o semiresidenziali. 332 PRESIDI IGIENE MENTALE PER 10.000 RESIDENTI Media dei Presidi di Igiene Mentale esistenti per 10.000 residenti nell'ambito territoriale della ASL. PREVALENZA Rapporto tra numero di portatori di una certa malattia o condizione ed il numero totale dei soggetti presenti nell’istante considerato. PRINCIPIO ATTIVO Corrisponde alla classificazione ATC al 5° livello ed identifica la sostanza dotata di attività farmacologica. PROCEDURA Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v.) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala operatoria; queste ultime possono o meno influenzare l'attribuzione dei DRG. P.R.U.O. Protocollo di Revisione dell'Uso dell'Ospedale. PUNTI DI GUARDIA MEDICA PER 10.000 RESIDENTI Media dei Punti di Guardia Medica esistenti per 10.000 residenti nell'ambito territoriale della ASL. RANDOMIZZAZIONE Assegnazione casuale dei pazienti di un trial ad uno dei bracci del trattamento (disegno parallelo), o ad una certa successione di trattamenti (disegno cross-over). La randomizzazione ha lo scopo di rendere tendenzialmente simili i gruppi per le loro caratteristiche, soprattutto per i fattori prognostici e di risposta alla terapia in esame, sia quelli noti e misurabili, che quelli ignoti e non valutabili. Essa permette l’applicabilità dei modelli probabilistici, sui quali si regge dal punto di vista metodologico l’intero studio. REGIME DI RICOVERO Distingue tra il “ricovero ordinario” ed il “ricovero in day hospital” (v.). REVISIONE SISTEMATICA Revisione della letteratura, incentrata su di un preciso quesito, che esamina e sintetizza in un unico articolo i lavori precedentemente prodotti sul quesito stesso, attraverso una ricerca delle fonti e relativa analisi dei risultati caratterizzati da un metodo esplicito e riproducibile. La valutazione finale è solitamente affidata alla meta-analisi (vedi) . 333 RICETTE Il numero di ricette fornisce un'indicazione di massima dell'uso di farmaci in un determinato periodo di tempo. E' un indicatore poco specifico, ma abbastanza sensibile. RICETTE DI SPECIALITA’ MEDICINALI E GALENICI Ricette contenenti prescrizioni di farmaci erogati per conto del Servizio Sanitario Nazionale attraverso le farmacie aperte al pubblico. RICETTE DI SPECIALITA’ MEDICINALI E GALENICI PRO CAPITE Rapporto tra Ricette di specialità medicinali e galenici e Totale Popolazione residente nell’ambito territoriale della ASL. RICETTE PROCAPITE Si ottiene dividendo il numero totale di ricette per il totale della popolazione. Esempio: nel 1999 in Italia sono state utilizzate 327.439.000 ricette. Il numero di ricette procapite è 327.439.000/57.563.354 = 5,68. RICOVERI/DIMESSI Pazienti ricoverati nella struttura di ricovero e cura. RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI. (Codice 60 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario). RICOVERI DI RIABILITAZIONE Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITA’ SPINALE (codice 28 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario, RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE (codice 56 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario), NEURORIABILITAZIONE (codice 75 nei modelli di rilevazione del Sistema Informativo Sanitario), sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la LUNGODEGENZA, codice disciplina 60). RICOVERI PER ACUTI Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v.) o di lungodegenza (v.); sono esclusi, inoltre, i neonati sani. RISCHIO O PROBABILITÀ DI MALATTIA O INCIDENZA CUMULATIVA Numero di nuovi casi di malattia in un certo periodo di tempo, rapportato al numero di soggetti a rischio all’inizio del periodo (=malati/popolazione iniziale). 334 RISCHIO RELATIVO – R.R. Rapporto tra la frequenza di evento sfavorevole (rischio) in due gruppi (trattati e non trattati, esposti e non esposti). Esprime la forza dell’associazione tra il trattamento (o l’esposizione) e la malattia. Un valore superiore a 1 indica un aumento di rischio legato al trattamento o all’esposizione, un valore inferiore a 1 ha il significato di un effetto benefico o protettivo. Un valore pari a 1 indica l’indifferenza tra i due trattamenti (o esposizioni). Ad esempio, se in una pubblicazione che studia l’associazione tra fumo di sigaretta e SIDS, viene riportato un rischio relativo di morte per SIDS nei figli di fumatrici in gravidanza pari a 2.98, significa che il rischio di morire per SIDS nei figli di fumatrici in gravidanza è di circa 3 volte maggiore rispetto a quello nei figli di non fumatrici. Il RR viene di solito riportato insieme all’intervallo di confidenza relativo (vedi), che fornisce anche informazioni sulla significatività statistica dell’associazione. SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – S.D.O. Strumento informativo per la raccolta dei dati relativi ai singoli dimessi dagli istituti di ricovero ospedaliero; costituisce la sintesi delle informazioni contenute nella cartella clinica. La identificazione delle informazioni da rilevare attraverso la scheda di dimissione e le relative modalità di compilazione e codifica sono disciplinate dal decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991 e dal decreto Ministero della sanità 26 luglio 1993 (cfr. allegati 1 e 2). A far data dal 1 gennaio 2001, la nuova disciplina della SDO è stabilita dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000, n. 380. SERVIZI PUBBLICI PER LE TOSSICODIPENDENZE - S.E.R.T. Forniscono sostegno psicologico e sociale, controllano lo stato di salute e le malattie associate alla tossicodipendenza, somministrano terapie farmacologiche e non, finalizzate alla disintossicazione, attuano programmi tecnici e di recupero, anche attraverso l'invio in comunità terapeutiche. S.E.R.T. PER POPOLAZIONE DA 14 A 64 ANNI Rapporto tra il numero dei S.E.R.T. presenti nell'ambito territoriale della ASL e la Popolazione Adulta (14 - 64 anni) residente nella ASL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA - A.D.I. Attività svolta all’interno del Distretto Sanitario di Base, per l’erogazione coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie e socio-assistenziali da parte di diverse figure professionali fra loro funzionalmente integrate. Così come definito nel P.S.N. 199496, par. 4. “Distretto sanitario di base”. 335 SERVIZIO TRASPORTO PER CENTRO DIALISI E’ un servizio di trasporto dal domicilio al centro dialisi e viceversa per i pazienti non autosufficienti. E’ un complemento necessario all’assistenza dialitica prestata nei presidi ospedalieri e nei centri dialisi ad assistenza limitata. Così come definito nel P.S.N. 1994-96, par. 5. C.3 “Assistenza ai pazienti nefropatici cronici”. SIGNIFICATIVITÀ STATISTICA Probabilità che un’associazione non sia puramente casuale. Viene determinata attraverso test statistici (ad esempio, chi-quadrato, t di student). La soglia di probabilità (o p) viene stabilita a priori (convenzionalmente si sceglie lo 0,05 o 0,01 cioè il 5 o l’1 per cento). Per p <0,05 o 0,01 un test viene considerato statisticamente significativo. SPECIALITÀ FARMACEUTICHE Individua i prodotti reperibili in commercio. Il numero delle specialità è maggiore di quello dei principi attivi poiché esistono più specialità per ogni principio attivo. SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA LORDA E' data dalla somma della spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), dal ticket pagato direttamente dai cittadini e dalle trattenute alle farmacie. SPESA FARMACEUTICA CONVENZIONATA NETTA E' la spesa farmaceutica a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Si ottiene sottraendo alla spesa lorda, il ticket sostenuto direttamente dai cittadini e la trattenuta alle farmacie. SPESA LORDA PER ABITANTE Si ottiene dividendo la spesa lorda per la popolazione. E' un indicatore di massima di scarsa utilità. SPESA NETTA PROCAPITE Rapporto tra la spesa netta totale e la popolazione. Indicatore poco specifico che non permette confronti tra popolazioni. SPESA PROCAPITE PESATA Il totale di spesa diviso per il totale pesato della popolazione. Questo indicatore permette il confronto tra popolazioni diverse. STRUTTURE DI RICOVERO PUBBLICHE Sono le strutture pubbliche ed equiparate alle pubbliche appartenenti alle seguenti tipologie: Gestite direttamente dalla ASL: 336 ospedale a gestione diretta, presidio della ASL; istituti psichiatrici residuali; Aziende Ospedaliere: azienda ospedaliera, ospedale costituito in azienda ai sensi dell'art. 4, comma 1 del D.L. 502/92; Equiparate alle pubbliche: policlinico universitario (art. 39 legge 833/78); istituto di ricovero e cura a carattere scientifico, pubblico o privato (art. 42 legge 833/78); ospedale classificato o assimilato ai sensi dell'art. 1, ultimo comma, della legge 132/68 (art. 41 legge 833/78); istituto sanitario privato qualificato presidio ASL (art. 43, 2 comma, legge 833/78 e DPCM 20.10.1988); ente di ricerca (art. 40 legge 833/78). STUDIO SPERIMENTALE – TRIAL Tipo di studio in cui il ricercatore oltre ad osservare gli eventi cerca di influenzarne la frequenza con un intervento attivo. Il classico studio sperimentale è il trial clinico randomizzato. TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE Tasso di ospedalizzazione, ovvero il rapporto tra i ricoveri e la popolazione residente in ogni comune. Esprime il numero dei ricoveri che si registrano mediamente ogni mille abitanti. Può essere calcolato per le differenti tipologie Ordinario: Al numeratore viene utilizzato il numero totale delle dimissioni in regime ordinario a prescindere dalla durata del ricovero. In alcune analisi vengono considerati i soli ricoveri ordinari acuti, avendo la cura di escludere quindi, i ricoveri di riabilitazione e di lungodegenza. Day Hospital (DH): Al numeratore viene considerato il numero totale degli accessi avvenuti in day hospital. Ordinario Breve: Al numeratore sono considerati solamente i ricoveri ordinari di durata: zero o un giorno. 337 Day Hospital + Ordinario Breve: Al numeratore vengono esaminati congiuntamente i ricoveri in regime di DH e i ricoveri ordinari con degenza di zero o un giorno che, in entrambi i casi abbiano dato esito ad un DGR di tipo chirurgico. Per i ricoveri ordinari acuti (a esclusione cioè di quelli di riabilitazione e di lungodegenza), gli accessi in DH e i ricoveri ordinari acuti brevi, i tassi di ospedalizzazione sono calcolati sia per il totale dei ricoveri sia secondo il tipo di DRG, medico o chirurgico, attribuito al ricovero. TASSO DI RICOVERO PER SOGGETTI Al numeratore viene esposto il numero degli individui, e non di ricoveri, che nel periodo esaminatola fatto ricorso al ricovero ordinario. Attraverso un’operazione di confronto basata sul codice individuale vengono eliminati gli eventuali ricoveri successivi al primo relativi allo stesso individuo. TICKET Quota del prezzo del farmaco a carico del cittadino TOTALE POPOLAZIONE Popolazione residente nel territorio della ASL, composta dalla popolazione residente dei comuni o circoscrizioni appartenenti alla ASL (fonte ISTAT). UNITA’ MOBILE DI RIANIMAZIONE Si tratta di ambulanze opportunamente attrezzate secondo le norme di legge che possano garantire anche gli interventi di rianimazione. UTILIZZO % Rapporto fra le Giornate di degenza effettuate e le Giornate disponibili (numero di giornate di degenza potenziali nell'ipotesi che i posti letto siano utilizzati per l'intero periodo di rilevazione), espresso in forma percentuale. VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra, o al di sotto, del quale i casi sono considerati “anomali per durata della degenza” (vedi alla voce CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA). 338 Glossario da Atlante dei Ricoveri regione Lombardia Glossario (Ministero della Salute) Glossario dei termini epidemiologici (tratto da: Buzzetti R, Mastroiacovo P. Le prove di efficacia in pediatria. UTET Periodici, 2000) Glossario Farmacologia Ministero della salute 339 340
