Al Dirigente Scolastico I.I.S. Campus “L. da Vinci” Umbertide

Al Dirigente Scolastico
I.I.S. Campus “L. da Vinci”
Umbertide
OGGETTO: RICHIESTA SOMMINISTRAZIONE FARMACI
I
sottoscritti
....................................................................
.....................................................................
genitori di ................................................................. nato/a a ......................................................................
il........................................ residente a ..........................................................................................................
in via ................................................................................
frequentante la classe ............... della scuola in indirizzo
CHIEDONO
che al proprio figlio/a venga somministrato il farmaco ( □ salvavita / □ indispensabile) di cui necessita.
Alla presente richiesta si allegano:
1. certificato medico attestante


diagnosi
sintomatologia che richiede l’assunzione del farmaco salva vita o posologia del
farmaco indispensabile
 nome del farmaco, modalità di conservazione, dosaggio e somministrazione
2. verbale di consegna del farmaco.
I sottoscritti
 si impegnano a consegnare al personale della scuola, stilando il verbale di consegna farmaco, una
confezione nuova ed integra del medicinale ogni qual volta lo stesso sarà terminato o scaduto
 comunicheranno immediatamente ogni eventuale variazione di trattamento

essendo a conoscenza che le prestazioni richieste non rientrano tra quelle previste per il personale
scolastico (insegnanti e collaboratori scolastici) sollevano la scuola e il personale incaricato per
questo intervento da ogni responsabilità relativa alla somministrazione e da qualsiasi
conseguenza generata o indotta dal farmaco stesso

indicano i propri recapiti telefonici per eventuali comunicazioni e/o necessità collegate a questo
tipo di intervento
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
 acconsentono al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs 196/3 (i dati sensibili sono i dati
idonei a rilevare lo stato di salute delle persone)
 autorizzano il Dirigente Scolastico o suo delegato, ad avere contatti con il medico curante per
ulteriori informazioni sull’intervento da effettuare indicandone il nome e i recapiti:
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Umbertide, ..................................................
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