Formazione alle tecniche con ultrasuoni:
obbligatorietà, esigenze professionali e
programmazione
Il Medico di Medicina Generale
Gian Franco Gensini Firenze, 13 gennaio 2012 Nel mondo reale oggi la diagnostica
ultrasonologica non può trovare spazio
esclusivo e prevalente
nell'"empireo celeste" di un laboratorio
distaccato e dedicato a valutazioni
specialistiche di elezione,
ma diviene un servizio diretto nel "point of
care", presso il pronto soccorso, all'interno di
reparti di degenza, nella terapia intensiva
coronarica, nelle terapie intensive
neurochirurgiche e di chirurgia vascolare
e …….ogni giorno si aggiunge un nuovo
campo di applicazione.
Degenze Mediche e
Degenze Chirurgiche
Oncologia
Malattie
Infettive
Il MEDICO
di MEDICINA
GENERALE
UTIC
Terapie subintensive
cardiologiche
internistiche
chirurgiche
Diagnostica
ultrasonografica
Ematologia
Dipartimento
Emergenza
Accettazione
Anestestesia
Rianimazione
Gli esami ultrasonografici di primo livello essenziali per definire
l’iter diagnostico terapeutico dei pazienti
Degenze Mediche e
Degenze Chirurgiche
UTIC
Subintensiva C
Pronto Soccorso
DEA
Ematologia
Oncologia
Il MEDICO
di MEDICINA
GENERALE
-Ecocardiogramma
EcoColorDoppler arterie
arti inferiori
-ischemia acuta arti inferiori
-gestione accessi vascolari
-EcoColorDoppler
venoso arti inf e superiori
-trombosi venosa profonda
-la TVP catetere correlata
EcoColorDoppler
Carotidi e vertebrali
-ischemia cerebrale acuta
subacuta
-inquadramento TIA e ictus
pregressi,preCABG
Diagnostica
ultrasonografica Ecografia addominale
Anestestesia
Rianimazione
-inquadramento dolore
addominale
Ecografia torace
-inquadramento
della dispnea
Il ruolo degli esami ultrasonografici di primo livello nel definire l’iter diagnos4co terapeu4co dei pazien4…. ………alcuni esempi in Pronto Soccorso Inquadramento diagnostico
dalla visualizzazione vena cava inferiore
…..Molte informazioni
I SCANSIONE
Parasternale
per Polmone
II SCANSIONE
Epigastrica
per Cuore
III SCANSIONE
Addominale
per Vena cava
inferiore
IV
SCANSIONE
Toracica
per Aorta
V
SCANSIONE
Addominale
per AAA e
Versamento
VI SCANSIONE
CUS
per Arti inferiori
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm
+ dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali:
Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE)
Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
I
VS dilatato/ipocinetico
II
VCI ectasica
III
Shock Cardio
Addome: epigastrio a destra
longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm
+ dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali:
Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE)
Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
Polmone normale
I
VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico
II
VCI ectasica VCI ectasica
III
Shock Cardio
TAMPONAMENTO
CARDIACO
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm
+ dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali:
Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE)
Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
Polmone normale
Polmone normale
I
VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico
Cuore piccolo iperc.
II
VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm)
III
Shock Cardio
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IPOVOLEMIA
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm
+ dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali:
Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE)
Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
Polmone normale
Polmone normale
Polmone normale
Cuore piccolo iperc.
VD dilatato
I
VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico
II
VCI ectasica
VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm) VCI ectasica
III
Shock Cardio
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IPOVOLEMIA
EMBOLIA
POLMONARE
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm
+ dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali:
Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE)
Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
Polmone normale
Polmone normale
Polmone normale
Sliding sign assente
Cuore piccolo iperc.
VD dilatato
Cuore normale
I
VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico
II
VCI ectasica VCI ectasicaVCI vuota (< 5 mm)VCI ectasica VCI ectasica
III
Shock Cardio
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IPOVOLEMIA
EMBOLIA
POLMONARE
PNX
IPOTENSIONE / SHOCK
Protocollo “PEA-TAC”
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IV SCANSIONE
Toracica
per Aorta
Dissecazione
Aneurisma
IPOVOLEMIA
EMBOLIA
POLMONARE
V SCANSIONE
Addominale
per AAA e
Versamento
VI SCANSIONE
CUS
per Arti inferiori
IPOTENSIONE / SHOCK
Protocollo “PEA-TAC”
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IV SCANSIONE
Toracica
per Aorta
Dissecazione
Aneurisma
IPOVOLEMIA
EMBOLIA
POLMONARE
V SCANSIONE
Addominale
per AAA e
Versamento
VI SCANSIONE
CUS
per Arti inferiori
AAA
Occlusione intestinale
IPOTENSIONE / SHOCK
Protocollo “PEA-TAC”
TAMPONAMENTO
CARDIACO
IV SCANSIONE
Toracica
per Aorta
Dissecazione
Aneurisma
IPOVOLEMIA
EMBOLIA
POLMONARE
V SCANSIONE
Addominale
per AAA e
Versamento
VI SCANSIONE
CUS
per Arti inferiori
AAA
TVP prossimale
Occlusione intestinale
TVP distale
Nel 2000
al medico di Medicina d’Urgenza si chiede di saper usare la
diagnostica ultrasonologica
a)per evidenziare
un versamento addominale (fast-eco)
un versamento/ tamponamento/pericardico (ecocardio)
Un versamento pleurico grossolano
un'occlusione di carotide o una stenosi serrata in un paziente
con TIA o ictus recentì
b)Per l’inquadramento diagnostico del dolore addominale
Dolore addominale acuto
- 4-5% dei pazienti ammessi al Pronto Soccorso
Dolore addominale acuto in addome acuto
paziente “critico” con addome teso e resistente
alla palpazione
-prima di diagnostica per immagini tutti pz chirurgici
Dolore addominale correlato a appendicite,diverticolite,
colecistite, occlusione intestinale
-perforazione intestinale
-ischemia mesenterica
Stoker et al Radiology 253,2009
Radiologia convenzionale
-accuratezza del 53% nella diagnosi
-percorso diagnostico cambiato nel 4%
-sensibilità 30% vs 96% TAC
Utile in occlusione intestinale,perforazioni intestinali,calcoli renali,
corpo estraneo
Ecografia addominale
-da compressione: sposta aria e gas
non comprimibilità è dato
-assenza o presenza di peristalsi
Non studi su accuratezza di US in dolore addominale
-informazioni in 56% -65% dei pazienti
-dopo US diagnosi corretta da 70 a 85%
-percorso diagnostico modificato in 22% dei pazienti
Stoker et al Radiology 253,2009
Che dire poi del medico della neonata specializzazione della
medicina d'urgenza?
Non dovrebbe essere obbligatorio formare il medico
specializzando ad usare la diagnostica
ultrasonografica
-nell’inquadramento della dispnea?
-nell’inquadramento del dolore toracico?
-nell’inquadramento del dolore addominale?
-nel definire la diagnosi di sede e di livello di una ischemia
acuta degli arti inferiori?
-nel confermare o escludere un sospetto diagnostico di
trombosi venosa profonda?
-nel confermare escludere una stenosi >70-75% o occlusione
dell’asse carotideo-vertebrale in ischemia acuta?
Non molto diversa e' la situazione nella scuola di
specializzazione di anestesia e rianimazione ……….
…e per lo specializzando di medicina interna oggi con reparti
di medicina interna che accolgono pazienti ad alta
complessità
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
PROCESSO DECISIONALE IN PS: ora
1. Triage
2. Anamnesi, Esame obiettivo, Ecografia I livello
3. Prestazioni in PS (ECG, Catetere vescicale, EAB,
Consulenze in PS, Altre procedure…)
4. Esami di Laboratorio, Esami strumentali (Rx,
Ecografia II livello, TC), Altre Consulenze
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
• Caratteristiche fondamentali
linee guida (SIMEU) :
• - è effettuata dal medico che cura il paziente
• - è volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti
emersi nel corso della valutazione iniziale del
paziente (ABCD, anamnesi, esame fisico);
• - è focalizzata sul problema clinico;
• - è applicabile a diverse sedi anatomiche (capo, collo,
torace, addome, arti);
• - è semplice e rapida;
• - è ad alto impatto diagnostico-terapeutico
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Peculiarità dell’ecografia clinica in Emergenza-Urgenza
1) la modalità di esecuzione, strettamente correlata alla
clinica
2) la tempistica di esecuzione, spesso entro pochi minuti
dalla presentazione del paziente
3) l’obiettivo dell’indagine, spesso comprendente diverse
sedi anatomiche.
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Aspetti positivi
Minore tempo per processo
decisionale
Attribuzione specialistica
appropriata da PS
Minore consumo risorse
Diagnosi più circostanziata
Maggiore professionalità del medico
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Aspetti negativi
Corsi di formazione e aggiornamento
Spesa per ecografo
Patologie concomitanti fuorvianti
Assunzione di maggiore
responsabilità diretta
Richieste improprie
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
DUE APPROCCI:
1. Risposta a quesito semplice:
ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso “single
view”)
Camera gestazionale in sede?
C’è un AAA?
C’è un versamento pericardico?
C’è un versamento peritoneale?
C’è un PNX?
..ed in altre realtà?
la realtà per
Medico Medicina Generale
la scriveremo noi!
