Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà
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Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà, esigenze professionali e programmazione Il Medico di Medicina Generale Gian Franco Gensini Firenze, 13 gennaio 2012 Nel mondo reale oggi la diagnostica ultrasonologica non può trovare spazio esclusivo e prevalente nell'"empireo celeste" di un laboratorio distaccato e dedicato a valutazioni specialistiche di elezione, ma diviene un servizio diretto nel "point of care", presso il pronto soccorso, all'interno di reparti di degenza, nella terapia intensiva coronarica, nelle terapie intensive neurochirurgiche e di chirurgia vascolare e …….ogni giorno si aggiunge un nuovo campo di applicazione. Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche Oncologia Malattie Infettive Il MEDICO di MEDICINA GENERALE UTIC Terapie subintensive cardiologiche internistiche chirurgiche Diagnostica ultrasonografica Ematologia Dipartimento Emergenza Accettazione Anestestesia Rianimazione Gli esami ultrasonografici di primo livello essenziali per definire l’iter diagnostico terapeutico dei pazienti Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche UTIC Subintensiva C Pronto Soccorso DEA Ematologia Oncologia Il MEDICO di MEDICINA GENERALE -Ecocardiogramma EcoColorDoppler arterie arti inferiori -ischemia acuta arti inferiori -gestione accessi vascolari -EcoColorDoppler venoso arti inf e superiori -trombosi venosa profonda -la TVP catetere correlata EcoColorDoppler Carotidi e vertebrali -ischemia cerebrale acuta subacuta -inquadramento TIA e ictus pregressi,preCABG Diagnostica ultrasonografica Ecografia addominale Anestestesia Rianimazione -inquadramento dolore addominale Ecografia torace -inquadramento della dispnea Il ruolo degli esami ultrasonografici di primo livello nel definire l’iter diagnos4co terapeu4co dei pazien4…. ………alcuni esempi in Pronto Soccorso Inquadramento diagnostico dalla visualizzazione vena cava inferiore …..Molte informazioni I SCANSIONE Parasternale per Polmone II SCANSIONE Epigastrica per Cuore III SCANSIONE Addominale per Vena cava inferiore IV SCANSIONE Toracica per Aorta V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) S. interstizio-alveolare I VS dilatato/ipocinetico II VCI ectasica III Shock Cardio Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico Cuore piccolo iperc. II VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm) III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale Cuore piccolo iperc. VD dilatato I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasica VCI vuota (< 5 mm) VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria 3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare Polmone normale Polmone normale Polmone normale Sliding sign assente Cuore piccolo iperc. VD dilatato Cuore normale I VS dilatato/ipocinetico Versamento pericardico II VCI ectasica VCI ectasicaVCI vuota (< 5 mm)VCI ectasica VCI ectasica III Shock Cardio TAMPONAMENTO CARDIACO IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE PNX IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo “PEA-TAC” TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione Aneurisma IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo “PEA-TAC” TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione Aneurisma IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori AAA Occlusione intestinale IPOTENSIONE / SHOCK Protocollo “PEA-TAC” TAMPONAMENTO CARDIACO IV SCANSIONE Toracica per Aorta Dissecazione Aneurisma IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento VI SCANSIONE CUS per Arti inferiori AAA TVP prossimale Occlusione intestinale TVP distale Nel 2000 al medico di Medicina d’Urgenza si chiede di saper usare la diagnostica ultrasonologica a)per evidenziare un versamento addominale (fast-eco) un versamento/ tamponamento/pericardico (ecocardio) Un versamento pleurico grossolano un'occlusione di carotide o una stenosi serrata in un paziente con TIA o ictus recentì b)Per l’inquadramento diagnostico del dolore addominale Dolore addominale acuto - 4-5% dei pazienti ammessi al Pronto Soccorso Dolore addominale acuto in addome acuto paziente “critico” con addome teso e resistente alla palpazione -prima di diagnostica per immagini tutti pz chirurgici Dolore addominale correlato a appendicite,diverticolite, colecistite, occlusione intestinale -perforazione intestinale -ischemia mesenterica Stoker et al Radiology 253,2009 Radiologia convenzionale -accuratezza del 53% nella diagnosi -percorso diagnostico cambiato nel 4% -sensibilità 30% vs 96% TAC Utile in occlusione intestinale,perforazioni intestinali,calcoli renali, corpo estraneo Ecografia addominale -da compressione: sposta aria e gas non comprimibilità è dato -assenza o presenza di peristalsi Non studi su accuratezza di US in dolore addominale -informazioni in 56% -65% dei pazienti -dopo US diagnosi corretta da 70 a 85% -percorso diagnostico modificato in 22% dei pazienti Stoker et al Radiology 253,2009 Che dire poi del medico della neonata specializzazione della medicina d'urgenza? Non dovrebbe essere obbligatorio formare il medico specializzando ad usare la diagnostica ultrasonografica -nell’inquadramento della dispnea? -nell’inquadramento del dolore toracico? -nell’inquadramento del dolore addominale? -nel definire la diagnosi di sede e di livello di una ischemia acuta degli arti inferiori? -nel confermare o escludere un sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda? -nel confermare escludere una stenosi >70-75% o occlusione dell’asse carotideo-vertebrale in ischemia acuta? Non molto diversa e' la situazione nella scuola di specializzazione di anestesia e rianimazione ………. …e per lo specializzando di medicina interna oggi con reparti di medicina interna che accolgono pazienti ad alta complessità L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA PROCESSO DECISIONALE IN PS: ora 1. Triage 2. Anamnesi, Esame obiettivo, Ecografia I livello 3. Prestazioni in PS (ECG, Catetere vescicale, EAB, Consulenze in PS, Altre procedure…) 4. Esami di Laboratorio, Esami strumentali (Rx, Ecografia II livello, TC), Altre Consulenze L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA • Caratteristiche fondamentali linee guida (SIMEU) : • - è effettuata dal medico che cura il paziente • - è volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti emersi nel corso della valutazione iniziale del paziente (ABCD, anamnesi, esame fisico); • - è focalizzata sul problema clinico; • - è applicabile a diverse sedi anatomiche (capo, collo, torace, addome, arti); • - è semplice e rapida; • - è ad alto impatto diagnostico-terapeutico L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Peculiarità dell’ecografia clinica in Emergenza-Urgenza 1) la modalità di esecuzione, strettamente correlata alla clinica 2) la tempistica di esecuzione, spesso entro pochi minuti dalla presentazione del paziente 3) l’obiettivo dell’indagine, spesso comprendente diverse sedi anatomiche. L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Aspetti positivi Minore tempo per processo decisionale Attribuzione specialistica appropriata da PS Minore consumo risorse Diagnosi più circostanziata Maggiore professionalità del medico L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA Aspetti negativi Corsi di formazione e aggiornamento Spesa per ecografo Patologie concomitanti fuorvianti Assunzione di maggiore responsabilità diretta Richieste improprie L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA DUE APPROCCI: 1. Risposta a quesito semplice: ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso “single view”) Camera gestazionale in sede? C’è un AAA? C’è un versamento pericardico? C’è un versamento peritoneale? C’è un PNX? ..ed in altre realtà? la realtà per Medico Medicina Generale la scriveremo noi!
