disabile - Comune di Serradifalco

ALL’UFFICIO SEVIZIO SOCIALE
COMUNE DI SERRADIFALCO
ISTANZA PER LA RICHIESTA DI INTERVENTO IN FAVORE DI PERSONE IN CONDIZIONE DI
DISABILITA’ GRAVISSIMA CHE NECESSITANO A DOMICILIO DI UN’ASSISTENZA H24
F.N.A. 2015 – Linee Guida assessorato Regionale Prot. 3246 del 04/02/2016
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________,
nato/a a ____________________________________________ il _______________________________
(C.F.
_________________________________________________________)
e
residente
in
Serradifdaclo, CAP 93010 - Prov. CL - Via ____________________________________________, n.
_____________,
(Tel./Cell. n. ___________________________________________________________ ), nella qualità di:
•coniuge;
•parente; ( __________________________________ );
•affine; ( __________________________________ );
 altro; ( __________________________________ );
CHIEDE
La presa in carico, con l’elaborazione del Progetto Assistenziale personalizzato, mediante interventi
di integrazione socio-sanitaria
del disabile gravissimo:
Cognome:
Nome:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Luogo di residenza
Recapito telefonico
persona in condizione di dipendenza vitale che necessita a domicilio di assistenza continuativa e
monitoraggio di carattere sociosanitario nelle 24 ore, per bisogni complessi derivanti dalle gravi
condizioni psicofisiche, con la compromissione delle funzioni respiratorie, nutrizionali, dello stato di
coscienza, privi di autonomia motoria e/o comunque bisognosi di assistenza vigile da parte di terza
persona per garantirne l'integrità psico-fisica”
1
Quale:

Paziente con malattia cronica, irreversibile, totalmente dipendente, obbligato al letto e/o in
carrozzina;

Paziente con demenza terminale che richieda assistenza totale perché completamente
incapace di comunicare, allettato e/o in carrozzina nonché incontinente;

Paziente in stato vegetativo o coma o “locked-in syndrome”;

Paziente affetto da malattia neuro-muscolare e dipendenza ventilatoria per almeno 8 ore su
24;

Pazienti con necessità di ventilazione meccanica, invasiva;

Pazienti affetti da malattia organica cronica, irreversibile, associata a disturbi del
comportamento tali da mettere a rischio la propria o l’altrui incolumità vitale;
DICHIARA
Ai sensi dell’Art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n° 445
Che la persona, disabile gravissima, per la quale viene presentata istanza:

Non usufruisce di alcuna assistenza domiciliare erogata da Codesto Ente e/o del Distretto n. 11,
quale _______________;

Usufruisce di assistenza domiciliare erogata da codesto Ente e/o del Distretto n. 11, quale
_______________;
Allega alla presente richiesta:

Verbale di Visita della Commissione medica;

Fotocopia del documento di riconoscimento;

Fotocopia del documento di riconoscimento del disabile gravissimo;

Altro
San Cataldo, _________________________
FIRMA _________________________________________
Il/la sottoscritto/a acconsente che, in riferimento al D.Lgs. 196/2003, i dati personali inseriti nel presente modulo, siano oggetto
di trattamenti quale registrazione, conservazione, elaborazione etc. da parte dell’Ufficio Politiche Sociali del comune di San
Cataldo per l’uso strettamente necessario cui la presente è riferita. Il richiedente dichiara di essere a conoscenza dei diritti
previsti dal D.Lgs. 196/2003.
Comune di __________________ li_______________
DICHIARANTE
_____________________________
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