Scheda informativa per la notifica a costruzione

Allegato B
AL SERVIZIO DI PREVENZIONE E SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO - ASL AT
SCHEDA INFORMATIVA PER LA NOTIFICA RELATIVA A COSTRUZIONE, AMPLIAMENTO O
RISTRUTTURAZIONE DI EDIFICI O LOCALI DA ADIBIRE AD AMBIENTE DI LAVORO
(art. 67 D.Lgs 81/08 e s.m.i.)
La costruzione e la realizzazione di edifici o locali da adibire a lavorazioni industriali (produzione di beni e servizi)
nonché gli ampliamenti e le ristrutturazioni di quelli esistenti, devono essere eseguiti nel rispetto della normativa di
settore ed essere notificati, ove è prevista la presenza di più di tre lavoratori, al Servizio di Prevenzione e
Sicurezza negli Ambienti di Lavoro. In tal caso ad integrazione della Relazione Igienico – Sanitaria e degli elaborati
grafici alla stessa allegati deve essere presentata la presente scheda informativa.
L’obbligo della notifica sussiste anche nei casi in cui non si preveda l’esecuzione di alcuna opera edilizia, ma si intenda
avviare una attività in locali esistenti oppure modificare in tutto o in parte l’attività svolta con l’introduzione di nuove
macchine, lavorazioni o impianti (Art. 67 D.Lgs.81/2008).
RICHIEDENTE ___________________________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________
residente in ______________________________________________________________
Comune di ________________________________________________ Provincia (_____)
DITTA TITOLARE DELL’ATTIVITA’
Ragione sociale___________________________________________________________
Partita IVA n° ____________________________________________________________
con sede legale sita in _____________________________________________________
Comune di ________________________________________________ Provincia (_____)
Sede operativa per la quale si inoltra la richiesta sita in____________________________
________________________________________________________________________
Comune di ________________________________________________ Provincia (_____)
Legale rappresentante: sig. _________________________________________________
Amministratore delegato: sig. ________________________________________________
Datore di lavoro: sig. _______________________________________________________
RICHIESTA DI
o
nuova costruzione
o
ampliamento
o
ristrutturazione
o
trasferimento da _________________________________________________________________
da realizzare in ______________________________________________________________________
foglio ___________________ mappale __________________________________________________
PRECEDENTE PERMESSO DI COSTRUIRE
n° _____________________
del ______________________
ULTIMA USABILITÀ RILASCIATA
n° _____________________
del ______________________
1 - INFORMAZIONI GENERALI
Attività con rischi di incidenti rilevanti
 no
 sì, allegare copia della notifica o della dichiarazione
Linee elettriche ad alta tensione a distanza dal fabbricato  100 m
 no
 si, ed è gia stata individuata la fascia di rispetto nel PRG
 Se sì occorre precisare ove non siano già individuate le fasce di rispetto:
 tipologia e tensione della linea__________________
 se AT: n° identificativo della linea ___________e n° dei pali ______________
 se MT: sezione dei conduttori _________________
2 - STRUTTURA DEL FABBRICATO
descrizione dei materiali da costruzione e delle finiture
pavimenti
pareti
copertura o soffitto
Descrizione degli elementi protettivi incorporati nell’opera e finalizzati alla sicurezza nei lavori di
manutenzione del fabbricato
3 - BARRIERE ARCHITETTONICHE
In merito ai soggetti disabili l’art. 63 del D.L.gs 81/08 e s.m.i. stabilisce che:
I luoghi di lavoro devono essere strutturati tenendo conto, se del caso, dei lavoratori disabili; (comma 2)
L’obbligo vige in particolare per le porte, le vie di circolazione,gli ascensori e le relative pulsantiere, le scale e
gli accessi delle medesime, le docce, i gabinetti ed i posti di lavoro utilizzati da lavoratori disabili; (comma 3)
La disposizione di cui al comma 2 non si applica ai luoghi di lavoro già utilizzati prima del 01.01.1993; in ogni
caso devono essere adottate misure idonee a consentire la mobilità e l’utilizzazione dei servizi sanitari e di
igiene personale (comma 4.)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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4 - LOCALI DI RIPOSO E REFEZIONE
caratteristiche dei locali e descrizione di impianti, attrezzature e arredi
Locale di riposo
Refettorio
5 – LOCALI ACCESSORI
caratteristiche dei locali e descrizione di impianti, attrezzature e arredi
Zona di ristoro
Locale di primo
soccorso-infermeria
6 - ATTIVITA’, MACCHINE, SOSTANZE
Descrizione dell’intero ciclo lavorativo dell’azienda
Attività/lavorazione
Attrezzature di lavoro
Materie prime e prodotti utilizzati
7 - RISCHI E LORO PREVENZIONE
Attività o lavorazione
Rischi per la salute e la sicurezza (1)
Misure di prevenzione collettiva previste
(1) allegare:
 documento di valutazione del rischio rumore nel caso di azienda già esistente;
 documento di valutazione del rischio chimico. Nel caso di aziende fino a 10 occupati che non dispongono del
documento scritto della valutazione del rischio chimico allegare le schede di sicurezza per ogni sostanza
pericolosa o preparato che contenga sostanze pericolose (possibilmente in formato digitale);
 disegni del progetto di massima di impianto/i di aspirazione localizzata e relazione illustrativa delle caratteristiche
tecniche relative a velocità di cattura, organi di captazione
Sono presenti lavorazioni che espongono a rumore con LEX,8h maggiori di 85 dB(A) o Lpicco,C maggiori di 137 dB(C) ?
 SI
in questo caso allegare il Modulo per gli interventi di controllo del rumore
 NO
8 - IMPIANTI E APPARECCHIATURE
Impianto elettrico
 nessuna modifica
 modifica o nuova installazione   senza progetto  con progetto (progettista ____________)
Potenza totale impiegata kW ___________
Dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico
 presentata
 da presentare
Installazioni elettriche in luoghi con pericolo di esplosione
 no
 sì  indicazione dei luoghi (zone e/o locali) ______________________________________
 indicazione dei prodotti o materiali pericolosi _________________________________
 denuncia delle installazioni elettriche
 presentata
 da presentare
Installazioni e dispositivi di protezione contro le scariche atmosferiche
 ditta soggetta all’obbligo di denuncia
 stuttura autoprotetta
 struttura con impianto di protezione
 ditta non soggetta a rischio
Illuminazione artificiale
Livello di illuminamento medio garantito (Norma UNI 12464-1:2004)*
(*indicare per ogni singolo locale)
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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Illuminazione di sicurezza
a. Livello di illuminamento sulle vie e percorsi di fuga
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________________________________________________________________________________________________
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b. Illuminazione sulle rimanenti aree dei locali
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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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c. Livello di illuminamento di aree esterne
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
d.
Livello di illuminamento di aree ad alto rischio
(destinata alla sicurezza delle persone coinvolte in lavorazioni o situazioni potenzialmente pericolose ed a permettere
l’esecuzione di corrette procedure d’arresto dei processi di lavorazione pericolosi anche per la sicurezza delle altre
persone presenti)
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________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cabina elettrica di trasformazione
 no
 sì
 no
 sì
 tensione massima kV _______  ad uso esclusivo della ditta  ad uso di più utenti
Carrelli elevatori trasportatori
 elettrici n° ____________ gpl n° ____________ diesel n° ____________
Descrizione area ricarica muletti
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Apparecchi di sollevamento con portata al gancio  200Kg
 no
 sì  marcati CE n° ___________  1a verifica ISPESL  richiesta  da richiedere
 non marcati CE n° ________  collaudo ISPESL  richiesto  da richiedere
Ponti mobili sviluppabili
 no
 sì  marcati CE n° __________  1a verifica ISPESL  richiesta
 non marcati CE n° _______  collaudo ISPESL  richiesto
 no
 da richiedere
 da richiedere
Apparecchi fissi a pressione di gas e/o recipienti e generatori a vapor d’acqua
 sì  marcati CE n° ___________
 non marcati CE n° _____  verifica 1° impianto ISPESL  richiesta  da richiedere
Impianti per la difesa dell’aria dagli inquinamenti con prodotti nocivi
Prodotto
a.
Classe di tossicità
Range TLV-TWA, in ppm
Impianti di aspirazione localizzata
(descrivere caratteristiche)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
b.
Diluizione mediante l’utilizzo della ventilazione generale
(descrivere caratteristiche)
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
9 - PREVENZIONE INCENDI (1)
misure per ridurre la
probabilità di insorgenza
degli incendi
misure relative alle vie di
uscita in caso di incendio
attrezzature ed impianti
di estinzione
(1) Compilare solo se l’attività non è compresa nell’elenco allegato al DM 16/02/82 e/o nelle tabelle A e B allegate al
DPR 689/59.
Elementi costruttivi, aperture, distanze, sistema di vie di uscita, mezzi di spegnimento e sistemi di segnalazione
devono essere riportati in pianta adottando i simboli grafici di prevenzione incendi del DM 10/03/1998.
10 - EMISSIONI IN ATMOSFERA
Autorizzazione alle emissioni in atmosfera

Impianto o attività alla quale si applica il titolo Primo della parte Quinta del D.Lgs 152/2006 (autorizzazione
alle emissioni in atmosfera). In tale ipotesi indicare:

non è prevista alcuna nuova emissione né modifiche sostanziali quali-quantitative a quelle
esistenti. In caso di modifiche NON sostanziali è fatto obbligo di presentare apposita comunicazione
secondo quanto previsto dall’art.269 comma 8 del D.Lgs152/2006.
 allegare copia dell’atto autorizzativo

La
presente
nuovi impianti, trasferimento o modifica di impianti esistenti
 allegare copia della domanda di autorizzazione
relazione
tecnica
è
costituita
da
n.
_________
pagine
e
dai
seguenti
allegati:_________________
I sottoscritti firmatari dichiarano, sotto la propria responsabilità, la veridicità delle notizie fornite per quanto
di rispettiva competenza.
_______________________________
Firma e timbro del Progettista
__________________________________
Firma del R-SPP
__________________________________
Firma del Richiedente
__________________________________
Firma del Legale rappresentante e
timbro della Ditta titolare dell'attività
Data,______________