Articolo originale
Vol. 95, N. 6, Giugno 2004
Screening per la funzionalità tiroidea
nei pazienti anziani ricoverati
Roberto Torre 1, Patrizia Del Monte 2, Donatella Bernasconi 2,
Alessandro Marugo 2, Patrizia Poggi3, Rossella Leoncini3, Mario Marugo 2
Riassunto. La sintomatologia delle malattie tiroidee nell’anziano può essere sfumata e
spesso queste condizioni possono restare misconosciute. L’incidenza delle alterazioni funzionali tiroidee sembra maggiore nell’anziano rispetto all’adulto. È stato praticato uno
screening per la presenza di alterazioni della funzione tiroidea in 300 pazienti di età > 65
anni ricoverati per qualunque motivo presso la Divisione di Medicina Interna dell’Ospedale di Levanto nel periodo di un anno, praticando in tutti il dosaggio di FT3, FT4, TSH.
Questo screening ha permesso di riscontrare alterazioni funzionali tiroidee nel 12,6% della popolazione studiata e la patologia funzionale tiroidea nella sua totalità risultava così distribuita: 45% ipotiroidismo (10,7% conclamato, 28,9% subclinico, 5,4 % secondario
a deficit ipofisario); 15,6% ipertiroidismo (7,8% conclamato e 7,8% subclinico), 39,4% sindrome da bassa FT3 isolata. Il nostro studio conferma l’elevata incidenza di patologia funzionale tiroidea precedentemente non riconosciuta nei pazienti anziani che giungono al
ricovero ed evidenzia il vantaggio che essi possono trarre dal riconoscimento di una patologia tiroidea al momento del ricovero ospedaliero, vantaggio che giustifica il costo della valutazione routinaria della funzione tiroidea.
Parole chiave. Funzionalità tiroidea, pazienti anziani ricoverati, screening per malattie tiroidee.
Summary. Screening for thyroid disorders in elderly patients.
In elderly patients, thyroid diseases may remain undiagnosed due to the lack of specificity of the clinical presentation. Thyroid function alterations seem to be more common
in older persons than in adults. The aim of our study was to evaluate the incidence of thyroid function alterations in 300 elderly patients admitted to the division of Internal Medicine of the local hospital in Levanto, in a one-year period. Thyroid function alterations
were discovered in 12.6% of the patients and considering the group of patients in whom
a thyroid function alteration was demonstrated, 45% of them were affected by hypothyroidism (10.7% overt primary hypothyroidism, 28.9 % sub-clinical hypothyroidism, 5.4%
hypothyroidism secondary to hypopituitarism), 15.6% by hyperthyroidism (overt 7.8% ,
subclinical 7.8%), and 39.4% showed a low T3 syndrome. Our data confirm the high incidence of previously unrecognized thyroid diseases in the elderly patients admitted to an
hospital and the profit that these patients can receive from the appropriate diagnosis at
the admission and justify the cost of routine testing for FT4 and TSH in every person at
hospital admission.
Key words. Old age, screening for thyroid diseases, thyroid function.
Introduzione
La sintomatologia delle malattie tiroidee nell’anziano può talvolta essere sfumata e spesso
queste condizioni possono restare misconosciute.
Mentre l’accertamento diagnostico a scopo preventivo è pratica comune ormai per molte patologie (metaboliche, cardiovascolari, neoplastiche),
è ancora dibattuto il ruolo dello screening per le
malattie tiroidee nella popolazione, in particolare nell’età avanzata 1-3. Peraltro, è evidente come
un pronto riconoscimento delle alterazioni funzionali tiroidee, sia dell’ipotiroidismo che dell’ipertiroidismo, sia certamente utile e consenta a
questi pazienti di giovarsi di un adeguato trattamento.
1 U.O. Medicina Interna, Ospedale S.Nicolò, Levanto; 2 U.O. Endocrinologia, Ente Ospedaliero Ospedale Galliera, Genova; 3Servizio di Medicina Nucleare, Ospedale S. Andrea, La Spezia.
Pervenuto il 19 gennaio 2004.
R. Torre, et al.: Screening per la funzionalità tiroidea nei pazienti anziani ricoverati
Normalmente, la concentrazione di FT4 nel
sangue di soggetti anziani viene mantenuta nel
range della norma. Anche se sembra esistere una
lieve riduzione della secrezione di T4 da parte della tiroide con l’avanzare degli anni, questa viene
però compensata da una riduzione dell’attività delle vie cataboliche che portano alla sua degradazione, con il risultato di prolungarne l’emivita e di
mantenerne normali concentrazioni in circolo. Rimane controverso se vi sia o meno una lieve riduzione della FT3 circolante nell’anziano; è probabile che esista una tendenza alla riduzione della
FT3, che viene esacerbata dalla concomitante presenza di malattie non-tiroidee (“euthyroid sick
syndrome”). Ci sono anche dati che dimostrano
una modesta riduzione del TSH nell’anziano, che
però si mantiene nel range della norma 4,5.
L’incidenza delle alterazioni della funzione tiroidea, che è comunque elevata nella popolazione
generale, sembra maggiore nell’anziano rispetto all’adulto e questo potrebbe giustificare l’introduzione routinaria della valutazione della funzionalità
tiroidea in tutti i pazienti al momento di un ricovero ospedaliero. Un recente studio su pazienti geriatrici ha rilevato una prevalenza di disfunzioni tiroidee non precedentemente sospettate nell’11%
dei casi 2. Altri studi di screening per la funzione tiroidea nella popolazione anziana ne sostengono l’utilità 1,3,6. A parte la euthyroid sick syndrome 7, una
significativa incidenza di malattie tiroidee misconosciute è stata descritta nei pazienti degenti presso Reparti di Medicina 8 per patologie acute o croniche.
Scopo del nostro lavoro è stato quello di indagare la presenza di alterazioni della funzione tiroidea in tutti i pazienti anziani (età > 65 anni) ricoverati presso una Divisione di Medicina Interna
nel corso di un anno, allo scopo di valutarne l’incidenza e la correlazione con le altre patologie extratiroidee che avevano condotto al ricovero.
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Figura 1. Incidenza della patologia funzionale tiroidea nei ricoverati.
In 33 di essi (11%) si trattava del primo riscontro di
alterata funzionalità tiroidea.
In particolare, è stato rilevato un quadro di ipotiroidismo nel 5,6% dei ricoverati, ipotiroidismo distribuito
nelle forme illustrate di sèguito.
IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONCLAMATO
4 casi (3 femmine, 1 maschio, età 67-88 anni) pari
all’1,3% della popolazione studiata. In questi pazienti il
valore di TSH era elevato, compreso tra 8 e 50 µU/ml
(21,68 ± 9,6 µU/ml, m ± se; valori normali: 0,2-4 µU/ml),
con FT4 basso (0,75 ± 0,20, valori normali 0,93-1,86
ng/dl). In 2 di essi era presente in anamnesi un precedente trattamento con radioiodio per ipertiroidismo; non
avevano poi praticato un controllo periodico regolare
della funzionalità tiroidea; i restanti 2 pazienti erano affetti da tiroidite cronica autoimmune (anticorpi TPO positivi); 2 pazienti presentavano gozzo multinodulare alla ecografia tiroidea. I motivi che avevano condotto al ricovero erano stati: anemia grave, cardiopatia
aterosclerotica, ipertensione, scompenso cardiaco con fibrillazione atriale.
Casistica clinica
IPOTIROIDISMO SUBCLINICO
Sono stati valutati tutti i 300 pazienti di oltre 65 anni di età (148 maschi, 152 femmine; età 65-96 aa.) ricoverati , per qualunque motivo, presso la Divisione di Medicina Interna dell’Ospedale di Levanto, nel periodo dal
1 gennaio al 31 dicembre 2000.
Tutti i pazienti, al momento dell’ammissione in Reparto, sono stati sottoposti anche ad esame obiettivo
specifico per la tiroide e prelievo ematico per il dosaggio
di tiroxina libera (FT4), triiodotironina libera (FT3) e
TSH con metodo immunometrico, utilizzando kit del
commercio. In ogni caso di riscontro di sospetto clinico o
di alterazione dei livelli ematici di uno o più dei tre ormoni, sono state condotte ulteriori indagini per completare l’accertamento della patologia tiroidea (dosaggio degli anticorpi anti-tireoglobulina e anti-tireoperossidasi,
ecografia tiroidea, scintigrafia tiroidea nei casi in cui
era indicata).
Risultati
Sono state riscontrate alterazioni funzionali tiroidee
in 38 pazienti, pari al 12,6% della popolazione studiata
(figura 1).
11 casi (di età tra i 75 ed i 97 anni, 9 femmine e 2 maschi) pari al 3,6% della popolazione studiata. I valori del
TSH erano compresi tra 4,8-7,3 µU/ml (5,31 ± 0,51), con
FT4 ancora nella norma (1,01 ± 0,06 ng/dl); due di esse
erano in trattamento con amiodarone per problemi aritmici. I motivi che avevano condotto al ricovero erano
stati: broncopolmonite (2), cardiopatia (3), BPCO (2),
sindrome involutiva (2), sindrome depressiva (1), leucosi linfatica cronica (1). Due pazienti erano in trattamento con amiodarone. Gli anticorpi anti-TPO erano positivi in 4 soggetti e disomogeneità nodulari erano presenti all’ecografia in 5 pazienti.
IPOTIROIDISMO SECONDARIO
2 donne , di età 67 e 82 anni (0,7% della popolazione
studiata). I valori di FT3 e di FT4 erano inferiori alla norma in entrambe, in presenza di TSH anch’esso basso o
inappropriatamente normale (0,05 e 1.4 µU/ml) . Una di
queste pazienti (67 anni) risultava affetta da panipopituitarismo, con conseguente ipocorticosurrenalismo secondario. Alla TC era presente un quadro di sella vuota.
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Recenti Progressi in Medicina, 95, 6, 2004
Era stata ricoverata per decadimento organico, ipotensione e nausea. Nell’altra paziente, la restante funzionalità ipofisaria era normale e non si evidenziavano
alterazioni rilevanti nella regione sellare; era stata ricoverata per edema polmonare ed era portatrice di neoplasia mammaria.
Un quadro di ipertiroidismo era invece presente nel
2% dei casi indagati. In particolare:
IPERTIROIDISMO CONCLAMATO
3 casi (1%, f, 81-87 anni). Il TSH risultava soppresso
(0,04 ± 0,01 µU/ml), con FT4 (3,81 ± 0,41 ng/dl ) e FT3
(0,64 ± 0,03 ng/dl) elevati. Due di queste pazienti erano
state ricoverate per tachifibrillazione atriale ed una per
blocco atrio-ventricolare. Una di essi era in trattamento
con amiodarone.
IPERTIROIDISMO SUBCLINICO
3 pazienti (1%, 2 m, 1 f ; età 66-91 anni); il TSH era
soppresso (0,05 ± 0,01 uU/ml), con FT3 e FT4 ancora nell’ambito della norma. Uno di essi assumeva amiodarone.
In tutti era presente gozzo multinodulare. I motivi del
ricovero erano stati : fibrillazione atriale parossistica,
diabete scompensato, vasculopatia aterosclerotica.
Un quadro di bassa T3 isolata (0,23 ± 0,01 ng/dl), con
FT4 e TSH nella norma veniva rilevato in 15 casi (5% dei
ricoverati, 8 m e 7 f, età 67-97 anni). I motivi del ricovero
erano stati: cardiopatia ischemica/aterosclerosi (3), broncopolmonite (3), scompenso cardiaco (3), ipertensione (2),
vasculopatia cerebrale (3), ca. intestinale (1).
Considerando l’insieme della patologia funzionale tiroidea, questa risultava così distribuita : 45% ipotiroidismo (di cui 10,7% conclamato, 28,9% subclinico, 5,4%
secondario a deficit ipofisario); 15,6% ipertiroidismo
(7,8% conclamato e 7,8% subclinico); 39,4% sindrome da
bassa FT3 isolata (figura 2). Nel 21% di questi pazienti
erano anche presenti noduli tiroidei.
Figura 2. Distribuzione percentuale della patologia funzionale
tiroidea.
Discussione
Il nostro studio conferma l’elevata incidenza di
patologia tiroidea precedentemente non riconosciuta nei pazienti anziani che giungono al ricovero. In molti casi, è risultato anche sussistere un legame tra la patologia che aveva condotto al ricovero e la disfunzione tiroidea in sèguito rilevata.
La patologia di più frequente riscontro è stata l’ipotiroidismo, in accordo con i dati della letteratura
(screening effettuati nella popolazione anziana, particolarmente nelle donne). In molti casi, l’ipotiroidismo primitivo è dovuto ad una tiroidite cronica autoimmune, testimoniata dall’aumento degli anticorpi antitireoglobulina e antiperossidasi. In altri casi
riconosce cause iatrogene (precedenti interventi, assunzione di radioiodio per precedenti patologie tiroidee, radioterapia in regione cervicale per altre patologie, assunzione di farmaci interferenti, quali amiodarone, litio, interferone etc.).
La sintomatologia clinica dell’ipotiroidismo nell’anziano può essere molto variegata 9 ed includere
problemi neurologici e di decadimento mentale che
possono essere confusi con la demenza, quadri di
scompenso cardiaco, ipertensione secondaria, insufficienza respiratoria con apnee notturne, anemia anche grave senza una apparente causa evidente, miopatia. Il riconoscimento di questa patologia e l’impostazione di una adeguata terapia sono in grado di far
regredire i disturbi legati alla carenza di ormoni tiroidei, migliorando molti aspetti della vita dell’anziano, incluse le condizioni psicologiche e comportamentali, la emopoiesi, la dislipidemia e la malattia
aterosclerotica, la funzione cardiovascolare e quella
respiratoria, la miopatia e l’accumulo di liquidi nel
compartimento extracellulare.
Il dosaggio simultaneo di TSH e FT4 permette
anche di identificare i casi più rari di ipotiroidismo
secondario, caratterizzato da basso TSH in presenza
di basso FT4, casi che richiedono un accertamento
della funzionalità ipofisaria globale, per la possibilità
di altre alterazioni ormonali ipofisarie ed in particolare per riconoscere altri deficit associati. È da sottolineare che l’ ipocorticosurrenalismo, in questi casi
secondario ad un deficit di ACTH, comporta uno stato di grave malessere con decadimento organico, ipotensione, nausea e vomito, stato che pone a rischio la
vita del paziente e che spesso per il suo insorgere in
maniera subdola non viene prontamente riconosciuto e trattato. Una adeguata terapia sostitutiva cortisonica, il cui inizio deve sempre precedere la correzione dell’ipotiroidismo, porta ad un netto miglioramento del quadro clinico. È necessario escludere la
presenza di patologia organica ipotalamo-ipofisaria,
(adenomi, altre lesioni) mediante indagini neuroradiologiche specifiche (TC/RMN dell’ipofisi).
In molti pazienti è stata riscontrato un quadro di
bassa T3 isolata, con mantenimento di normali FT4
e TSH, quadro che è comune in presenza di malattie
debilitanti non-tiroidee, particolarmente nell’anziano. È stato a lungo dibattuto se questo rappresenti
un aspetto patologico o meno. L’orientamento prevalente è che si tratti di un meccanismo di adattamento dell’organismo allo stato di malattia in atto,
che comporta una lieve riduzione della trasformazione periferica di T4 in T3 e che quindi non richiede terapia. Quando la situazione diventa più grave,
si instaura anche un deficit di FT4 che sembra secondario ad una riduzione del TSH mediata forse da
citochine.
R. Torre, et al.: Screening per la funzionalità tiroidea nei pazienti anziani ricoverati
In questo caso si andrebbe verso uno stato di ipotiroidismo che potrebbe aggravare l’andamento della malattia. Questa ipotesi è però ancora dibattuta,
come pure l’opportunità di un trattamento.
L’ipertiroidismo è risultato frequente nei nostri
pazienti anziani, anche se meno comune rispetto all’ipotiroidismo. Spesso la sintomatologia è meno tipica di quella riscontrata nell’età adulta. Possono
essere presenti calo ponderale inspiegato , fibrillazione atriale, stati depressivo-ansiosi, tremori, problemi gastrointestinali. L’ipertiroidismo si caratterizza per un aumento di FT4 con TSH “soppresso”;
è utile però in questi casi praticare anche il dosaggio di FT3 perché in alcune forme (es. noduli tossici) si può riscontrare un aumento di FT3, accompagnato da soppressione del TSH, quando ancora il
valore di FT4 è ai limiti superiori della norma o solo modicamente aumentato. Le cause dell’ipertiroidismo sono le stesse dell’età adulta (gozzo multinodulare iperfunzionante, adenoma di Plummer, morbo di Basedow), con una prevalenza dei noduli
tossici. Da tener presente che alcuni farmaci (in
particolare l’antiaritmico amiodarone) ed anche
agenti diagnostici (es. mezzi di contrasto iodati) possono scatenare un ipertiroidismo conclamato in soggetti predisposti.
La determinazione degli anticorpi antitireoglobulina a antiperossidasi ha un suo ruolo nel precisare le cause di una alterazione funzionale tiroidea
rilevata con gli esami precedenti, ma non ha di per
sé un significato nello screening di base.
I noduli tiroidei sono molto comuni nell’anziano;
ovviamente, l’esame ecografico ne può rilevare un
numero maggiore rispetto alla semplice palpazione
manuale 10.
Uno screening generale per la patologia nodulare della tiroide può partire da un accurato esame
obiettivo della regione tiroidea, che viene integrato
con l’ecografia – e con l’esame citologico da agoaspirato, quando necessario – in tutti i casi in cui, alla
palpazione, si rilevino alterazioni.
Conclusioni
Il nostro studio conferma l’elevata incidenza di
alterazioni funzionali tiroidee nei pazienti anziani
ricoverati e sottolinea l’utilità di praticare in tutti
una indagine di funzionalità tiroidea. Alla luce di
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Roberto Torre
Via Bego, 6
19015 Levanto
E-mail: [email protected]
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quanto esposto, lo screening più semplice e significativo per valutare la funzionalità tiroidea nell’anziano ci sembra consistere nel dosaggio simultaneo di TSH e di FT4, riservando la determinazione dell’FT3 ai casi in cui il TSH risulti
“soppresso”, per poter riconoscere le forme di
ipertiroidismo a prevalente secrezione di T3.
Il vantaggio che i pazienti possono trarre dal riconoscimento di una patologia tiroidea, e conseguentemente dalla terapia adeguata, giustifica il costo dell’introduzione routinaria del dosaggio di TSH
e FT4 nell’ambito degli esami da richiedere in tutti
i pazienti al momento del ricovero.
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