- HackMed

da Hackero per http://www.hackmed.org 
http://www.hackmed.org
[Edizione HackMed]
da Hackero per http://www.hackmed.org 
1
da Hackero per http://www.hackmed.org 
ANESTESIA LOCO REGIONALE
A livello cervicale le radici escono dai forami di coniugazione allo
stesso livello da dove nascono nel midollo, mentre dirigendosi più
caudalmente la corrispondenza non è così univoca.
Ricordiamo che per avere un blocco significativo bisogna bloccare
almeno 1cm di fibra, che non è nient’altro che la distanza
necessaria e sufficiente per bloccare 2 o 3 nodi di Ranvier.
Una delle radici motorie a livello cervicale è il N.Frenico.
Le radici motorie, fibre Aα del Frenico sono difficili da bloccare e
per farlo bisognerebbe produrre un blocco bilaterale oppure una
spinale totale; di solito in una semplice spinale la risalita
da Hackero per http://www.hackmed.org 
2
da Hackero per http://www.hackmed.org 
dell’anestetico non interessa mai il nervo frenico perché è troppo
alto come metamero e la quantità di anestetico locale che
normalmente si inietta non raggiunge mai questi livelli.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
3
da Hackero per http://www.hackmed.org 
BLOCCO DEI NERVI INTERCOSTALI
È un blocco che viene fatto molto raramente e quando viene
praticato normalmente è per l’analgesia in seguito a toracotomia o
nelle patologie dell’Herpes Zoster.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
4
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Il nervo costale decorre al di sotto della costa ed internamente ad
essa,infatti quando metto il drenaggio toracico devo far si di
passare sul bordo superiore della costa, questo perché sul bordo
inferiore passano vena, arteria e nervo intercostale.
Il blocco viene effettuato posteriormente, dai 7 ai 10 cm
lateralmente alle apofisi spinose nel punto in cui le coste cambiano
direzione; tale punto si trova a 7cm nelle prime coste e a 10 in
quelle più basse.
Per prima cosa con l’ago bisogna stabilire il contatto osseo della
costa e in seguito si va raschiando il bordo verso il basso,
percorrendo 3-4mm spingendo sullo stantuffo della siringa (come
in peridurale), quando si apprezza una lieve perdita di resistenza
significa che siamo nello spazio desiderato ed iniettiamo 3 o 4 cc
di anestetico locale.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
5
da Hackero per http://www.hackmed.org 
BLOCCO DEL PLESSO CERVICALE
NORMALMENTE QUESTO TIPO DI BLOCCO VIENE
EFFETTUATO PER INTERVENTI DI TEAC (Trombo Endo
Arterectormia Carotidea)
Il plesso cervicale è dato dai rami anteriori dei nervi spinali C2-C3
e C4.
Appena uscite decorrono sopra il processo traverso che al suo
apice ha un tubercolo ed è diverso dagli altri processi traversi
perché ha un buco dove passa l’arteria vertebrale.
Questo è il blocco con maggior rischio di puntura vascolare
accidentale poichè numerosi sono i vasi che passano in questa zona
(di cui i principali portano sangue direttamente al cervello)e
da Hackero per http://www.hackmed.org 
6
da Hackero per http://www.hackmed.org 
l’infusione accidentale anche di pochi cc di anestetico locale
potrebbero generare convulsioni; per questo motivo è opportuno
dopo 2cc si aspiri e poi si rinietti altri 2cc è così via.
TECNICA
Punti di repere:
1. Il più in alto è la mastoide
2. In corrispondenza di C6 si può apprezzare il tubercolo di
chassignac che si sente palpatoriamente in corrispondenza
dello spazio intercricotiroideo
(punto avascolarizzato),
spostandoti lateralmente in corrispondenza della colonna si
può apprezzare il processo.
3. Poi si calcola lo spazio C2-C3-C4
C2: 2,5cm dalla mastoide e poi 1cm dorsalmente
C3: 1,5cm da C2 e poi 0,5cm dorsalmente
C4: 1,5cm da C3 e poi quasi sulla linea
Si prende la siringa da 20 e si riempie con 20ml di ropivacaina
(naropina) 0.75% per la sua bassa cardiotossicità (a tal proposito si
potrebbe anche utilizzare la levo-bupivacaina!), e se ne iniettano:
5 ml su C2
6-7 ml su C3
5 ml su C4
si usa un ago di quelli neri, lunghi circa 3,5cm con un diametro da
21.
In corrispondenza del primo punto C2 si passa la cute e si va alla
ricerca del processo traverso in profondità a circa 3,5cm e poi una
volta trovato si inetta e si passa su gli altri punti.
A questo punto è opportuno andare a bloccare il PLESSO
SUPERFICIALE che si trova posteriormente all’incrocio della
da Hackero per http://www.hackmed.org 
7
da Hackero per http://www.hackmed.org 
giugulare esterna con il capo sternale dello sternocleidomastoideo,
1-1,5 cm cranilmente, si infila lago in superficie, facendo
attenzione a non prendere nessuno dei vasi che si trova in questa
regione, aspirando sempre per controllare e poi si inietta
l’anestetico locale distribuendolo a raggiera nel territorio.
N.B. NON PIEGARE L’AGO PERCHE’ NON SERVE A
NIENTE!
da Hackero per http://www.hackmed.org 
8
da Hackero per http://www.hackmed.org 
da Hackero per http://www.hackmed.org 
9
da Hackero per http://www.hackmed.org 
EFFETTI COLLATERALI
• BLOCCO DEL NERVO FRENICO: paralisi monolaterale
dell’emidiaframma interessato che spesso passa inosservato.
• BLOCCO DEL NERVO LARINGEO RICORRENTE:
afonia, difficoltà a deglutire.
• BLOCCO DEL GLOSSO FARINGEO:provocando un
anestesia della parte inferiore della lingua e dell’ipofaringe,
determinando la sensazione di „nodo in gola“.
• BLOCCO DEL NERVO VAGO: lieve tachicardia e possibile
raucedine
• BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE: di solito interessa la
parte superficiale del plesso brachiale e quindi solo la
SPALLA
NORMALMENTE IL PAZIENTE VA MONITORIZZATO
PER 60 MINUTI DOPO IL BLOCCO!
• Possono verificarsi convulsioni per iniezione accidentale nei
vasi (giugulare int, carotidi)anche con pochi cc perché i vasi
portano il sangue direttamente al cervello.
• Si possono verificare accidentalmente spinali o peridurali.
Appena effettuato il blocco il paziente andrebbe sedato con
qualche mg di Midazolam (Ipnovel) e monitorizzato.
È di normale riscontro intraoperatoriamente di alcune puntate
ipertensive dovute allo stimolo accidentale di strutture come per
esempio il glomo carotideo… che fare allora?
Per prima cosa è opportuno accertarsi nel momento in cui si
effettua la visita, della pervietà della zona controlaterale!
Una
pressione
di
circa
200mmHg
è
accettabile
intraoperatioramente visto che solo una della due carotidi si occupa
dell’irrorazione cervicale.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
10
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Normalmente in questo tipo di interventi non bisognerebbe andare
sotto i 110-120mmHg, se questo dovesse succedere si dovrebbe
ricorrere all’infusione di EFFORTIL.
Di solito in questo tipo di blocco il chirurgo deve sempre infiltrare
un po’ di A.L. perché alcuni nervi del plesso decorrono assieme ai
vasi e sono molto difficili da bloccare.
BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE
Il plesso brachiale è costituito dalle radici nervose di C5-C6-C7-C8
e T1, poi esistono contributi anche di fibre che provengono da C4 e
T2.
Il plesso si può configurare in un triangolo scaleno ed ha una
peculiarità di notevole importanza: è completamente rivestito da
una guaina connettivale data dallo sdoppiamento di una fascia
aponeurotica dei muscoli SCALENO ANTERIORE e SCALENO
MEDIO.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
11
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Tale guaina di rivestimento permette la diffusione omogenea
dell’anestetico in funzione del volume iniettato dando la possibilità
all’anestesista di effettuare una sola iniezione sia nella tecnica per
via ascellare che interscalenica.
Il fascio neurovascolare (vena e arteria succlavia + i nervi del
plesso) passano al di sopra della clavicola, in questa zona
decorrono anche il Nervo Frenico, Nervo Vago, Nervo Laringeo
Ricorrente e si trova il Ganglio stellato.
Al di sotto dell’ascella si sfioccano i tre rami terminali più grandi:
- Nervo Ulnare
- Nervo Mediano
- Nervo Radiale.
Più a monte invece si sfioccano:
-Nervo Muscolocutaneo
da Hackero per http://www.hackmed.org 
12
da Hackero per http://www.hackmed.org 
-Nervo Circonflesso.
ZONE DI INNERVAZIONE DEI NERVI
• NERVO ASCELLARE o CIRCONFLESSO: ha fibre
proveniente da C4-C5-C6 e si occupa dell’innervazione del
muscolo Deltoide
• NERVO MUSCOLO CUTANEO: ha fibre provenienti da
C4-C5 e C6 e si occupa dell’innervazione del dorso
dell’avambraccio
• NERVO RADIALE: ha fibre provenienti da C6-C7 e
C8(marginalmente) e si occupa dell’innervazione della parte
dorsale della mano, parte dorsale del pollice e risale fino al
gomito (parte centrale del dorso dell’avambraccio)
• NERVO ULNARE: ha fibre provenienti da C8 e T1 e la sua
zona di competenza è metà del dito anulare e il dito mignolo
• NERVO MEDIANO: ha fibre provenienti da T1 e si occupa
dell’innervazione della parte palmare della mano e del dito
pollice (parte rimanente dal N.Radiale) dito indice, medio e
la metà rimanente del dito anulare.
• NERVO CUTANEO MEDIALE DELL’AVAMBRACCIO:
le cui fibre provengono da T1 ed innervano la zona interna
dell’avambraccio
• NERVO CUTANEO MEDIALE DEL BRACCIO: le cui
fibre provengono da T1 ed innervano la zona interna del
braccio
A qualsiasi livello si faccia il blocco rimane una piccola zona sopra
all’ascella scoperta ed è quella innervata da T2.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
13
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECNICHE
Esistono un‘infinità di tecniche per fare il blocco del plesso
brachiale ma le più usate sono quattro:
1.
2.
3.
4.
TECNICA INTERSCALENICA DI WINNIE
TECNICA SOPRACLAVEARE DI KULENKAMPF
TECNICA ASCELLARE
TECNICA DI ALEMANNO
Le varie tecniche del blocco del plesso brachiale possono essere
usate a seconda della zona di intervento:
• BLCCO INTERSCALENICO:si usa abitualmente per
interventi al braccio; le radici di T1-T2(n.brachiale cutaneo
interno) e quelle del N.ulnare (C8-T1) possono rimanere
escluse;per bloccare il n.brachiale cutaneo interno nell’uscire
con l’ago si effettua un’infiltrazione a raggiera nel sottocute.
• BLOCCO DI ALEMANNO:il n.ulnare potrebbe rimanere
escluso
• BLOCCO SOVRACLAVEARE:si usa abitualmente per
interventi al braccio; copre tutti i rami del plesso ad
eccezione del n.brachiale cutaneo interno
• BlOCCO ASCELLARE: si utilizza principalmente per
interventi su mano ed eventualmente avambraccio
impiegando volumi di a.l.(ropivacaina o bupivacaina)
maggiori al fine di bloccare anche il n.cironflesso e il
muscolocutaeno;potrebbero
rimanere
esclusi
n.muscolocutaneo, circonflesso, accessorio e brachiale
cutaneo interno.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
14
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECINICA INTERSCALENICA SECONDO WINNIE
1)CALVICOLA
2)INSERSIONE
CLAVICOLARE
STERNOCLEIDOMASTOIDEO
3)VENA GIUGULARE ESTERNA
DELLO
Il paziente deve giacere supino con il capo girato dalla parte
opposta (non troppo altrimenti si rischia di stirare il plesso ed
alterare I reperi) ed il braccio omolaterale al blocco deve stare
disteso lungo il corpo:
da Hackero per http://www.hackmed.org 
15
da Hackero per http://www.hackmed.org 
PUNTI DI REPERE:
1)cartilagine cricoidea; dal piano immaginario che unisce la
cartilagine cricoidea allo sterno si traccia una linea perpendicolare
e ci si porta lateralmente al piano.
2)A questo punto si deve identificare il capo clavicolare del
muscolo sternocleidomastoideo;
3)Al di sotto di questo, tra il muscolo scaleno medio e scaleno
anteriore si apprezza una piccola fossetta che è la loggia
interscalenica.
Questa fossetta rappresenta il punto dove inserire l’ago con
direzione perpendicolare alla cute (dorso-caudale).
Si inserisce l’ago per 2-3 cm e si cerca, come punto di repere, il
tubercolo di Chassignac-C6.
Si procede con l’elettrostimolatore ad un amperaggio di 0.5-1 mA
(considerando che con un amperaggio di 0.5 Ma si crea un campo
magnetico attorno alla punta dell’ago di circa 2-3mm).
Purtroppo quando si effettua il blocco usando l’elettrostimolatore è
opportuno andare a bloccare tutte le componenti del plesso
brachiale, perché non si ha la matematica sicurezza di essere
all’interno della guaina; dati gli alti volumi di anestetico locale
usati e la sicurezza di essere perlomeno in un area ravvicinata al
nervo in questione, anche se fossimo al di fuori della guaina una
discreta quantità di anestetico verrebbe comunque assorbita.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
16
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Alla stimolazione delle varie componenti del plesso con l’ago
collegato all’elettrostimolatore, avremo una risposta muscolare
attraverso la quale potremmo avere la sicurezza di aver stimolato
il nervo giusto:
• FLESSIONE DELL’AVAMBRACCIO SU BRACCIO: è il
Nervo Muscolocutaneo
• ABDUZIONE DELLA SPALLA è il Nervo Circonflesso o
ascellare (ab-durre=portar fuori!)
È facile incontrare il Nervo Frenico e alla sua stimolazione, come
risposta riflessa, abbiamo un singhiozzo del paziente; questo ci
indica che siamo troppo superficiali; è opportuno a questo punto
ritirare l’ago e infilarlo più dorsalmente.
Usando questa tecnica le fibre più alte del plesso C8-T1 potrebbero
rimanere fuori.
INDICAZIONI
• Chirurgia della spalla (dove è richiesto anche il blocco del
plesso cervicale e della porsione prossimale del braccio);sia
artrotomia che artroscopia
• mobilizzazione
incruenta
di
una
„spalla
congelata“;fisiokinesiterapia
SOLUZIONI ANESTETICHE
Poichè la zona di iniezione è molto vascolarizzate è bene usare un
anestestio con bassa cardiotossicità e medio-lunga azione.
Si propone quindi l’uso di:
• Ropivacaina (Naropina) 0,75% 20cc
• Levo-buvacaina
da Hackero per http://www.hackmed.org 
17
da Hackero per http://www.hackmed.org 
COMPLICANZE POSSIBILI
• Iniezione intravascolare (arteriosa o venosa) N.B. l’arteria
vertebrale decorre fino a C7
• PNX (0,2%)
• Blocco del nervo Frenico
• Blocco del Ganglio stellato (Sindrome di C.B.Horner)
• Blocco del Nervo Laringeo Ricorrente (disfonica corde
vocali)
• Iniezione peridurale
• Iniezione subaracnoidea
• Blocco bilaterale se la cuffia è estesa
• Rischio di tossicità a livello del SNC (es.eloquio confuso) per
riassorbimento sistemico dell’anestetico locale (0,2%).
CONTROINDICAZIONI
• Grave insufficienza respiratoria (per l’inevitabile blocco del
N.Frenico e PNX!!)
• Gozzo tiroideo
• Vasculopatie cerebrali
• Pregressi interventi chirurgici sul collo (variazione
dell’anatomia della zona e dei reperi stessi)
da Hackero per http://www.hackmed.org 
18
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECNICA DI ALEMANNO
Tale tecnica è nata nel 1992 con l’intento di evitare pnx, iniezioni
in arteria vertebrale o in arteria succlavia e le conseguenze di
queste complicanze.
La posizione iniziale del paziente, diversamente dalle altre
tecniche, è quella seduta, con il braccio omolaterale al lato del
plesso da bloccare cadente fuori dal letto (in tal modo la pleura è
più in basso ed il rischio di pnx è minore, per il peso del braccio la
clavicola ruota verso il basso, la prima costa resta in sede, ed il
plesso è meno coperto da altre strutture, quindi più accessibile).
PUNTI DI REPERE
1. Polso arteria succlavia
2. Apofisi spinosa di C7
da Hackero per http://www.hackmed.org 
19
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Il repere fondamentale è il polso dell’arteria succlavia: una volta
palpato, si entra con l’ago lateralmente a questo, strisciando sopra
la clavicola, con l’ago che va in direzione del processo spinoso di
C7, e da qui ci si muove a raggiera sempre sullo stesso piano alla
ricerca delle clonie da evocare prima di iniettare l’A.L.
CLONIE DA EVOCARE
• Contrazione del m. deltoide, innervato dal n. circonflesso
• Contrazione del m. bicipite brachiale, innervato dal n.
muscolocutaneo
• Contrazione del m. tricipite
Nel caso si evochi la contrazione del m.Sopraspinoso, vista dal
sollevamento della spalla, si deve ritirare l’ago e ridirezionare: le
radici nervose per il m. sopraspinoso sono dietro e al di fuori della
fascia del plesso brachiale
da Hackero per http://www.hackmed.org 
20
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Anche in tal caso l’iniezione di anestetico locale va effettuata
quando si hanno contrazioni con bassi amperaggi, in modo da
essere sicuri di essere all’interno della fascia
ANESTETICO DA USARE
Il dosaggio standard è di 0.4 cc/kg di ropivacaina 0.75% o di
levobupivacaina 0.75%.
COMPLICANZE DI TALE TECNICA
1. BLOCCO NERVO FRENICO: complicanza rara che
normalmente passa inorssevata e diventa sintomatica solo in
pz con preesistenti patologie polmonari, come BPCO,
insufficienze respiratorie croniche, asma acuto..
2. PUNTURA ARTERIOSA: il rischio maggiore è la puntura
dell’arteria cervicale traversa che dall’arco della succlavia va
verso la scapola; comunque anche in caso di puntura si crea
solo un ematoma che è sufficiente sia solo compresso per
qualche minuto.
3. SDR DI CLOUDE-BERNARD-HORNER: per
interessamento del ganglio Stellato e conseguente blocco
simpatico, con aumento dell’attività parasimpatica.
4. BLOCCO DEL NERVO LARINGEO RICORRENTE:
compota voce bitonale o afonia.
INDICAZIONI
• Chirurgia della spalla
• chirurgia dell’omero
• chirurgia della mano (anche se in tale caso va ricordato che
alcune fibre dell’ulnare possono rimanere escluse).
Permette inoltre di posizionare sondini a permanenza perché viene
incanalato il fascio lungo il suo lato maggiore (con le altre tecniche
da Hackero per http://www.hackmed.org 
21
da Hackero per http://www.hackmed.org 
si punge di lato), in una posizione tale per cui non sono sottoposti a
notevoli sollecitazioni meccaniche.
In pazienti obesi, o comunque quando non sia possibile palpare
l’arteria succlavia (circa l8-12% de pazienti), il repere
fondamentale diventa il punto di mezzo della clavicola (la
clavicola è lunga circa 13-14 cm, per cui la metà è circa a 6-7cm
dall’articolazione sternoclaveare) . Si tracciano quindi la linea che
unisce questo con il processo spinoso di C7, e quella che lo unisce
con l’articolazione sternoclaveare: la bisettrice all’angolo formato
dalle due linee sopradette rappresenta la direzione del plesso
brachiale e quindi il punto dove pungere.
Nel caso si evochi la contrazione del diaframma (il pz ha il
singhiozzo) allora significa che si è troppo anteriori; se invece si
evoca l’elevazione della scapola per contrazione del sopraspinoso,
si è troppo posteriori
da Hackero per http://www.hackmed.org 
22
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECNICA SOPRACLAVEARE DI KULENKAMPF
Per effettuare questa tecnica bisogna andare alla ricerca della vena
succlavia al di sopra della clavicola, all’incirca verso il terzo
mediale; lateralmente a questo punto, si va giù con l’ago
perpendicolari al piano.
Così facendo la punta dell’ago si dovrebbe fermare alla prima
costa…dovrebbe! Se non si ferma la, allora andiamo incontro alla
possibilità di perforare la pleura e fare un PNX!!!!
Questo tipo di tecnica sarebbe la migliore, perché andrebbe a
bloccare tutti i nervi del plesso brachiale.
Le risposte motorie evocate dai veri nervi componenti il fascio
sono:
• NERVO MEDIANO: provoca la flessione della mano sul
polso e delle dita sulla mano
• NERVO RADIALE: estensione del gomito e apertura delle
dita (il contrario del N. Mediano)
• NERVO ULNARE: flessione del 4° e del 5° dito (anulare e
mignolo)
COMPLICANZE DELLA TECNICA INTERSCALENICA E
SOVRACLAVERARE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
INIEZIONE INTRAVASCOLARE
PNX
BLOCCO DEL NERVO FRENICO
BLOCCO DEL GANGLIO STELLATO (sindrome di
C.B.Horner)
COMPRESSIONE VASCOLARE (A.Carotide)
BLOCCO DEL MUSCOLO LARIINGEO RICORRENTE
INIEZIONE PERIDURALE O SUBARACNOIDEA
MALPOSIZIONAMENTO DEL BRACCIO
STIRAMENTO, COMPRESSIONE DEI NERVI
da Hackero per http://www.hackmed.org 
23
da Hackero per http://www.hackmed.org 
CONTROINDICAZIONI
• GRAVE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (perché in
questo caso il blocco del N.Frenico potrebbe essere una
complicanza importante)
• GOZZO TIROIDEO (perché c’è più vascolarizzazione)
• VASCULOPATIE CEREBRALI (per ipoafflusso dei vasi)
• PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI SUL COLLO
N.B. se accidentalmente doveste aver fatto un PNX (toccateve!)le
manifestazioni più importanti sarebbero:
• ASPIRAZIONE DI ARIA
• DOLORE IRRADIATO DIETRO LA SCHIENA
• IL PAZIENTE INIZIA A TOSSIRE
Se si ha il minimo sospetto si dovrebbe fare una lastra di controllo
e valutare l’entita della perforazione pleurica.
Se il danno è lieve, come nella maggior parte dei casi, dato dal
fatto che l’ago usato è di una diametro molto piccolo, si deve
aspettare, tenendo il paziente in osservazione e ripetendo l’esame
RX per notare il riassorbimento.
Altrimenti si rende opportuno il drenaggio.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
24
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECNICA PER VIA
ASCELLARE
Il paziente deve essere posizionato con il braccio abdotto di 90°
rispetto al tronco e l’avambraccio abdotto di 90° rispetto al
braccio.
I punti di repere sono:
• Margine laterale del muscolo Grande Pettorale
• Arteria ascellare subito al di sotto del margine del muscolo
G.Pettorale
da Hackero per http://www.hackmed.org 
25
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Clinicamente per evidenziare più correttamente il punto si rende
opportuna la palpazione dell’arteria ascellare con due dita (indice e
medio), al di sopra delle dita si trova il punto.
Ipotizzando una sezione del braccio a forma di orologio, il suo
centro sarà rappresentato dall’arteria radiale e possiamo trovare i
vari nervi che compongono il plesso a diverse (ore):
• N.muscolocutaneo:
superiormente
e
posteriormente
all’arteria(ore 9-12)
• N.mediano: anteriormente e superiormente all’arteria (ore 123)
• N.radiale: inferiormente e dietro all’arteria (ore 6-9)
• N.ulnare: inferiormente e davanti all’arteria (ore 3-6)
12
n.muscolocutaneo
Vena ascellare
n.mediano
Arteria ascellare
OMERO
9
3
n.ulnare
n.radiale
6
da Hackero per http://www.hackmed.org 
26
da Hackero per http://www.hackmed.org 
TECNICHE:
1. Singola iniezione: sul nervo mediano che provoca una
flessione della mano sul polso e delle dita sulla mano;
facendo 20cc di a.l. tutti in una volta.
2. Doppia puntura: iniezione di a.l.(10cc) laddove si è
provocato la stimolazione del n.mediano (provoca la
flessione della mano sul polso e delle dita sulla mano);altra
iniezione (10cc) laddove si è sollecitato il n.ulnare (flessione
del 4° e del 5° dito).
3. Transarteriosa: si passa l’arteria ascellare e dopo preventiva
aspirazione di controllo si inietta mezza dose posteriormente
all’arteria; si retrae l’ago, si riaspira controllando di essere
fuori dall’arteria e si inietta l’altra mezza dose al davanti di
questa.
Questo tipo di blocco può essere effettuato nel paziente
addormentato o non collaborante.
Nel caso debbano essere effettuate medicazioni particolarmente
dolorose si può inserire un sondino nella guaina nervosa.
Frequentemente si può incorrere nella puntura dell’arteria ascellare
ma essendo un vaso facilmente comprimibile non riscontra una
controindicazione valida alla tecnica previo controllo dei fattori di
coagulazione del paziente.
ELETTRONEUROSTIMOLAZIONE
• Nervo Mediano: flessione delle dita con opposizione del
pollice alle altre dita e flessione della mano sull‘avambraccio
• Nervo Ulnare: flessione delle ultime tre dita (medio-anularemignolo), opposizione del pollice e flessione della mano
sull’avambraccio
• Nervo Radiale: estesnsione del metacarpo falangeo ed
estensione del polso
da Hackero per http://www.hackmed.org 
27
da Hackero per http://www.hackmed.org 
COMPLICANZE
Questa rappresenta la tecnica più sicura; le uniche eventuali
complicanze possono essere:
• Ematoma da puntura dell’arteria brachiale
• Iniezione endovascolare
CONTROINDICAZIONI
• Impossibilità di abdurre il braccio
• Forte obesità per difficoltà nell’identificare i punti di repere
• Adenopatie infettive e carcinomatose
DOSAGGI E SOLUZIONI ANESTETICHE
In un paziente che pesa ad esempio 70kg uso:
ropivacaina 3-3,5mg/kg  210mg
A seconda del volume che desidero iniettare in relazione alla
tecnica usata sceglierò:
• Ropivacaina (Naropina) 0,75%  30cc
• Ropivacaina 1%  21cc
da Hackero per http://www.hackmed.org 
28
da Hackero per http://www.hackmed.org 
E‘ tecnica comune quella di miscelare due tipi di anestetici, uno
con effetto precoce e poco durevole ed uno con effetto tardivo ma
più efficace nel tempo.
A tal proposito viene usato:
• Ropivacaina 0,75% 20cc
• Mepivacaina (Carbocaina) 1% 10cc
N.B.Quando si inietta il farmaco è bene porre attenzione alle
resistenze che si incontrano durante la spinta sullo stantuffo.
Più la resistenza aumenta e più probabile risulta la posizione
dell’ago all’interno o in prossimità della guaina.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
29
da Hackero per http://www.hackmed.org 
ALR DEGLI ARTI INFERIORI
I nervi per gli arti inferiori vengono bloccati con le tecniche
spinale ed epidurale, tuttavia nelle condizioni in cui è
controindicata una anestesia con tali tecniche (ad esempio per
problemi coagulativi, settici …) o se si desidera una anestesia
selettiva di una gamba o di un piede.
Come nel caso dell’arto superiore, anche le fibre sensitive e
motorie per l’arto inferiore formano radici intrecciate e
suddivisioni, perciò allo stesso modo si possono bloccare tramite
unica iniezione su di un solo piano.
CENNI DI ANATOMIA
I nervi per le gambe originano dalle radici di L2 attraverso il terzo
segmento sacrale spinale.
I rami ventrali dei primi tre nervi lombari (L1-L3), un ramuscolo
del nervo sottocostale, e parte del ramo ventrale di L4, formano il
PLESSO LOMBARE, da cui poi originano i nervi
•
•
•
•
•
•
FEMORALE
FEMORALE LATERALE CUTANEO
OTTURATORE
ILEOIPOGASTRICO
ILEOINGUINALE
GENITOFEMORALE
Questi provvedono all’innervazione sensitiva e motoria della parte
superiore della gamba, con una estensione di una branca del
femorale dal lato mediale del ginocchio fino all’alluce.
Una parte del plesso lombare, il tronco lombosacrale di L4-L5, si
unisce ai rami ventrali dei primi tre nervi sacrali e forma il
PLESSO SACRALE, da cui emerge il tronco principale del nervo
da Hackero per http://www.hackmed.org 
30
da Hackero per http://www.hackmed.org 
per la parte posteriore della coscia e della gamba inferiore, il
NERVO SCIATICO. Da questo originano due tronchi principali
(che si separano sopra il ginocchio):
• PERONEO COMUNE
• TIBIALE
I tre nervi che nascono dal plesso lombare passano anteriormente
e lateralmente circondando la pelvi ed emergere dopo
anteriormente all’inguine.
Il nervo femorale prosegue nello spazio della fascia dello psoas,
passando tra muscolo psoas e iliaco; si associa all’arteria
omonimia livello dell’inguine, e passa sotto il legamento inguinale
lateralmente all’arteria.
Il nervo femorale cutaneo laterale migra lateralmente prima e poi
passa sotto il legamento inguinale vicino alla spina iliacaanterosuperiore.
Il nervo otturatorio rimane mediale e posteriore nella pelvi ed
emerge sotto il ramo superiore del pube, dal forame otturatorio,
fornendo fibre sensitive e motorie per la parte mediale della coscia
e del ginocchio.
Le due branche del plesso sacrale viaggiano all’interno della pelvi
prima di uscire posteriormente attraverso l’incisura ischiatica
come nervo sciatico: esso è formato dalla coniugazione di due
tronchi.
• Il tronco laterale è formato dalle radici da L4 a S2 ed emerge
come nervo peroneo comune.
• Il tronco mediale è dato da altre branche da L4 a S3, e
diviene poi nervo tibiale.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
31
da Hackero per http://www.hackmed.org 
I due nervi uniti escono dall’incisura ischiatica e passano tra la
tuberosità ischiatica ed il grande trocantere del femore. Scendono
quindi lungo la faccia posteriore della coscia, dietro il femore, e
giunti nella fossa poplitea si dividono: il nervo peroneo comune
fornisce fibre motorie e sensitive al polpaccio anteriore ed al dorso
del piede; il nervo tibiale raccoglie la sensibilità del polpaccio
posteriore e della pianta del piede.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
32
da Hackero per http://www.hackmed.org 
BLOCCO DEL PLESSO LOMBARE (TRE IN UNO)
Questa tecnica permette di bloccare tre nervi del plesso lombare,
ovvero il FEMORALE, il FEMORALE CUTANEO LATERALE,
e l’OTTURATORE, attraverso una sola iniezione che sfrutta la
guaina perineurale che circonda il nervo femorale nel suo tragitto
attraverso la pelvi. Si inietta una grande quantità di anestetico
locale a questo livello, in modo tale che possa risalire nella pelvi e
anestetizzare l’otturatore ed il cutaneo laterale nel punto in cui
decorrono tutti e tre assieme.
Purtroppo non sempre viene bloccato il nervo otturatorio, perché
profondo, il cui blocco è però indispensabile per interventi del
ginocchio.
Il paziente giace supino ed i punti di repere sono:
• Spina iliaca antero-superiore
• Tubercolo pubico
• Arteria femorale
da Hackero per http://www.hackmed.org 
33
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Si traccia la linea tra questi due punti e si identifica l’arteria
femorale (circa a metà e sotto la linea) e si segna un punto a circa
2,5 cm lateralmente all’arteria sotto questa linea. Si inserisce l’ago
in direzione cefalica, si fa avanzare di lato all’arteria con angolo di
45° gradi, facendolo passare sotto il legamento inguinale. A
questo punto vengono ricercate le clonie con la stimolazione
elettrica.
A questo punto comprimendo l’arteria femorale e la guaina sotto il
legamento inguinale, si inietta l’anestetico che deve essere di un
volume adeguato per diffondere sopra alla pelvi, almeno 30 cc.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
34
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Complicanze di questa tecnica sono:
1. Ematoma in sede di iniezione
2. Tossicità sistemica: stare attenti a diminuire la
concentrazione dell’anestetico per avere un volume
adeguato senza superare la dose tossica del farmaco
3. Neuropatia da iniezione intraneuronale (attenzione al
fastidio al momento dell’inezione).
ELETTRONEUROSTIMOLAZIONE
Si ricerca la contrazione del muscolo quadricipite che coinvolga
anche la rotula (intensità di corrente < di 0,5 mA).
• Contrazione anteriore della coscia. (m.retto femorale-m.
vasto mediale) che provoca uno scorrimento della rotula in
direzione cranio-caudale
• Contrazione laterale della cosia (m. vasto laterale) che
provoca lo scorrimento laterale della rotula
• Contrazione mediale della coscia
INDICAZIONI
• Chirurgia del terzo medio ed inferiore della faccia anteriore
della coscia
• Chirurgia del ginoccio “a cielo aperto”
• Fratture del corpo e del collo del femore
• Interventi all’arto inferiore con laccio emostatico
CONTROINDICAZIONI
• Ernia inguinale
• Pregressa ernioplastica
• Linfoadenopatia inguinale
da Hackero per http://www.hackmed.org 
35
da Hackero per http://www.hackmed.org 
DOSAGGI E SOLUZIONI ANESTETICHE
• Ropivacaina 0,75% 30ml
BLOCCO DEL NERVO SCIATICO
Esistono tre tecniche di blocco che differiscono per il diverso
approccio al nervo:
1. Approccio postero-laterale
2. Approccio anteriore
3. Approccio posteriore
Analizziamole una alla volta.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
36
da Hackero per http://www.hackmed.org 
APPROCCIO POSTERO-LATERALE
Il paziente giace in decubito laterale (sul lato che non è interessato
dal blocco), con la gamba piegata a novanta gradi sulla coscia, e la
coscia piegata anch’essa a novanta gradi sul tronco, in modo tale
da far ruotare il femore e facilitare la palpazione del grande
trocantere, mentre i muscoli sopra al nervo sciatico vengono stirati
(posizione laterale di SIMS).
I punti di repere sono:
a. Grande trocantere del femore
b. Spina iliaca postero superiore dell’anca
c. Iato sacrococcigeo
da Hackero per http://www.hackmed.org 
37
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Si cercano e si marcano l’apice del grande trocantere e la spina
iliaca postero-superiore, che rappresenta l’estremità sacrale dell’ala
iliaca.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
38
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Dal centro della linea che collega questi due punti viene tracciata
verso il basso una linea perpendicolare e su di essa, alla distanza di
5 centimetri, viene segnato il punto di infizzione dell’ago.
Questo punto, divide in due parti uguali, la linea tracciata come
controllo, sottesa tra il grande trocantere e lo iato sacrale (linea
sacrotrocanterica).
da Hackero per http://www.hackmed.org 
39
da Hackero per http://www.hackmed.org 
L’ago va inserito perpendicolarmente alla cute con una profondità
media variabile da paziente a paziente, muovendosi poi a raggiera
dall’esterno all’interno.
Per assicurarsi di essere in prossimità del nervo che si vuole
bloccare, si devono andare a stimolare le due componenti del nervo
sciatico, e quindi vedere le risposte a tale stimolazione.
Questa va effettuata sempre tramite l’ elettrostimolatore, e le clonie
che vengono evocate in tal caso sono le seguenti:
da Hackero per http://www.hackmed.org 
40
da Hackero per http://www.hackmed.org 
• Dorsiflessione del piede (piede va il su), per stimolazione del
NERVO TIBIALE (L4-S3);
• Flessione plantare del piede (piede va in giù), per
stimolazione del nervo PERONEO COMUNE (L4-S3).
naturalmente l’evocazione d’entrambe le risposte motorie
permette di avere una maggiore sicurezza di riuscita della
manovra.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
41
da Hackero per http://www.hackmed.org 
APPROCCIO ANTERIORE
Tale tecnica risulta più indaginosa, ma è senza dubbio utile nei
pazienti con decubito supino obbligato, in quanto permette
l’esecuzione sia del blocco del nervo sciatico, sia del blocco tre in
uno, senza spostare il paziente stesso.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
42
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Punti di repere sono:
a. Spina iliaca antero-superiore dell’anca
b. Tubercolo pubico
c. Grande trocantere del femore.
Per trovare il punto in cui inserire l’ago si traccia la linea tra la
spina iliaca antero-superiore ed il tubercolo pubico; si divide tale
linea in tre parti e nel punto tra il terzo medio ed il terzo mediale si
tira la perpendicolare: dove questa incontra la parallela alla linea
sopradetta tirata dal grande trocantere è il punto in cui si punge. Se
dopo aver piantato l’ago si sente una resistenza ossea significa che
si è punto il piccolo trocantere: in tal caso si medializza l’ago e si
va nuovamente a cercare di stimolare il nervo sciatico e quindi ad
evocare le risposte motorie già citate precedentemente.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
43
da Hackero per http://www.hackmed.org 
DOSAGGI E SOLUZIONI ANESTETICHE
In questo tipo d’approccio è importante calcolare attentamente la
dose ed il volume di farmaco che si deve somministrare: infatti è
necessario avere un volume sufficientemente grande perché
l’anestestico arrivi a tutti i fasci che compongono il nervo, ma al
tempo stesso si deve evitare di superare la dose tossica del
farmaco usato. Quindi per aumentare il volume, mantenendo una
dose ideale si deve diminuire la concentrazione della sostanza. Ad
da Hackero per http://www.hackmed.org 
44
da Hackero per http://www.hackmed.org 
esempio, in un paziente di 80 kg, si possono somministrare un
massimo di 245 mg di ropivacaina (la dose tossica è di 3 mg/kg).
Per fare questo posso usare:
• Ropivacaina 1%, 25 cc
• Ropivacaina 0.75%, 33 cc
• Ropivacaina 0.5%, 50 cc.
INDICAZIONI
• Chirurgia della regione laterale della gamba senza laccio
emostatico
• Chirurgia del piede con laccio emostatico distale
N.B. più frequentemente viene usato in combinazione con il blocco
del plesso lombare per ottenere l’anestesia chirurgica della gamba
(chirurgia del ginocchio, della caviglia e della gamba).
da Hackero per http://www.hackmed.org 
45
da Hackero per http://www.hackmed.org 
APPROCCIO POSTERIORE (secondo Mansour)
Si tratta di un acceso posteriore, più prossimale rispetto alle altre
tecniche descritte. Con questo approccio il nervo viene raggiunto
prima del suo passaggio attraverso il grande forame ischiatico e
prima della divisione nelle sue due componenti, tibiale e
peroneale.
Il paziente si trova in decubito laterale con l’arto da bloccare
situato superiormente, flesso sia a livello dell’anca che a livello
del ginocchio, l’arto controlaterale steso, e tronco inclinato fino ad
ottenere una posizione semiprona.
Punti di recere sono:
a. Spina iliaca postero-superiore
b. Tuberosità ischiatica
da Hackero per http://www.hackmed.org 
46
da Hackero per http://www.hackmed.org 
L’ago va introdotto sulla linea che unisci i due reperi, tre dita
(circa 6 cm) trasverse al di sotto dalla spina iliaca posterosuperiore, avanzando poi perpendicolarmente alla cute. Anche in
questo caso in caso di contatto osseo l’ago va retratto e
reintrodotto con direzione più caudale lungo la stessa linea.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
47
da Hackero per http://www.hackmed.org 
ANALGESIA IN TRAVAGLIO DI PARTO
INDICAZIONI ALL’ANESTESIA GENERALE
• Insufficienza cardiocircolatoria (come in caso di shock
cardiogeno, emorragico, settico..): un blocco neuroassiale da
una vasodilatazione massiva, con conseguente ipotensione
marcata in un paziente con una situazione emodinamica già
compromessa;
• Gravi cardiopatie (ipertensione polmonare, stenosi aortica,
shunt dx-sn);
• Preeclampsia con segni di irritazione neurologica;
da Hackero per http://www.hackmed.org 
48
da Hackero per http://www.hackmed.org 
• Malattie neurologiche, come sclerosi multipla o altre
patologie midollari che possono essere slantentizzate da una
alr;
• Turbe psichiche;
• Discoagulopatie, per il pericolo di ematoma midollare, e
possibile conseguente paralisi e danno permanente;
• Malformazioni fetali o exitus del bambino;
• Altre controindicazioni all’alr, tipo infezioni per il rischio di
disseminazione dell’infezione stessa.
INDICAZIONI ALL’ALR
• Difficoltà previste all’intubazione OT;
• Pasto recente: una persona normale si considera a digiuno
dopo almeno 6-8 ora dall’ultimo pasto, ma nella gravida la
velocità di svuotamento gastrico è diminuita ed il transito
intestinale è rallentato, per cui si considera la donna a
digiuno dopo almeno 9-10 ore;
• Insufficienza respiratoria, perché la ventilazione meccanica
diminuisce la clearance mucociliare e l’anestesia generale
rappresenta un trauma importante per pazienti con problemi
respiratori;
• Obesità grave, per le possibili difficoltà alla ventilazione e
all’intubazione che possono esserci;
• Malattie neuromuscolari (MIASTENIA)
• Cardiopatie, tipo stenosi mitralica in quanto l’alr evita
l’ingorgo polmonare attraverso la venodilatazione periferica
ed il conseguente calo del ritorno venoso;
• Situazioni con aumentato rischio tromboembolico.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
49
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Una volta deciso di fare una anestesia locoregionale, si deve
scegliere quale tipo sia più indicato, se la spinale o l’epidurale.
L’epidurale rispetto alla spinale permette di:
•
•
•
•
Avere una minore ipotensione materna
Fare dosi ripetute di farmaci
Non avere cefalea post puntura durale
Avere un migliore controllo del dolore postoperatorio
(tramite il sondino peridurale).
La spinale rispetto all’epidurale ha
• Tempo di latenza minore: l’effetto inizia già dopo 5 minuti,
per l’epidurale servono almeno 15-20 minuti di latenza
• Maggiore percentuale di riuscita (l’epidurale può non dare
analgesia uniforme, a macchia di leopardo)
• Minore rischio di tossicità sistemica, perché si usa un volume
di farmaco nettamente minore; questo fattore è molto
importante dato il maggiore rischio di tossicità che si ha in
queste pazienti:
1. per una congestione dei plessi perimidollare, e conseguente
aumentato rischio di puntura intravascolare
2. per un aumento dell’azione dell’anestetico locale dovuto a
3. aumentati livelli ormonali
4. per l’alcalosi respiratoria della gravida che permette un
aumento della quota indissociata del farmaco, che quindi
riesce a passare più facilmente le membrane (migliore
diffusione).
L’analgesia in travaglio di parto può essere ottenuta attraverso
varie strade:
da Hackero per http://www.hackmed.org 
50
da Hackero per http://www.hackmed.org 
•
•
•
•
•
•
Per via endovenosa
Per via inalatoria
Tecniche di rilassamento
Ipnosi (autoipnosi)
TENS
Sondino peridurale
Attraverso la via endovenosa possono essere somministrati vari
farmaci che aiutano la partoriente nell’analgesia.
L’analgesia per via inalatoria, è sostenuta principalmente
dall’infusione del protossido di azoto N2O2
da Hackero per http://www.hackmed.org 
51
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Va ricordato che il protossido è l’unico gas disponibile in sala
operatoria ed il suo uso dovrebbe essere controindicato in tutte le
chirurgie dove vi è una possibilità di ingresso di aria ed espansione
delle cavità come:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cardiochirurgia
Chirugia vascolare
Neurochirurgia
Chirurgia otorinolaringoiatrica
Laparoscopie
Ecc.
Questo perchè li protossido ha la caratteristica intrinseca di
diffondere liberamente attraverso le strutture contenenti ossigeno
in maniera proporsionale alla concentrazione a cui è impostato.
Per esempio se noi impostiamo una concentrazione di protossido
del 50% questo dovrebbe passare attraverso le varie membrane
fino a far raddoppiare di volume le camere conteneti ossigeno.
Questo in teoria ma in pratica non succede mai perché all’interno
di tali cavità esiste sempre una certa concentrazione di azoto che
va a contrastare con il protossido e che gli impedisce,per differenza
di concentrazione, di raggiungere la sua massima diffusione.
•
•
•
•
TECNICHE DI RILASSAMENTO
IPNOSI (tecniche di parto con Autoipnosi)
TENS
SONDINO PERIDURALE (Boli ripetuti-infusioni ripetutePCA)che oggi giorno rappresenta la vera ANALGESIA IN
TRAVAGLIO DI PARTO
da Hackero per http://www.hackmed.org 
52
da Hackero per http://www.hackmed.org 
MECCANISMI NEUROFISIOLOGICI RESPONSABILI DEI
DOLORI NEL TRAVAGLIO DI PARTO
Nel travaglio di parto distinguiamo due periodi partioolarmente
importanti:
1. PERIODO DILATATIVO: il dolore è dovuto alla
distenzione e alla contrazione del segmento inferiore
dell‘utero e alla dilatazione e stirmanto del collo; questo
dolore è veicolato dalle fibre C (viscerali) che viaggiano
assieme alle fibre simpatiche dell’utero che determinano
l’attività motoria uterina (ergo contrazione); quindi le fibre C
amieliniche seguono un tragitto assieme alle afferenti
simpatiche:queste fibre prendono origine dal collo
principalmente, si portano al plesso ipogastrico inferiore si
portano su verso il plesso aortico ed entrano con la catena
simpatica lombare nel midollo da T10-L1. Per bloccare o
controllare il dolore nella fase iniziale (dilatativa) del
travaglio bisogna agire tra T10 ed L1; essendo un dolore
viscerale esiste un coinvolgimento neurovegetativo
(localizzazione profonda agitazione, angoscia, nausea,
vomito)
2. PERIODO ESPULSIVO: oltre al dolore della fase Dilatativa
si hanno altri dolori che sono diversi:
• DISTENSIONE
DEL
CANALE
VAGINALE(fibre
muscolari che stanno in quella zona)
• Distensione del Perineo e del pavimento pelvico
Questo dolore è di tipo somatico condotto da fibre Aδ, più interno
e localizzato diverso da quello dilatativo perché sordo.
Afferenze portate dalle fiibre Aδ al midollo a S2-S3-S4 che
costituiscono il nervo Pudendo Interno; sono anche coinvolti altri
rami:genito crurale ecc. Che provnegono da L1-L2 e sono dolori
molto più alti.
Il solo blocco del nervo Pudendo interno non è sufficente a
bloccare il dolore nella fase espulsiva.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
53
da Hackero per http://www.hackmed.org 
3. Dolore dovuto a stiramento e compressione delle strutture
vicine (con ulteriore informazioni dolorose dalla strutture
vicine)
4. Troviamo anche fenomenti di dolore riferito
La sede più sicura per sondino epidurale nell’anallgesia del parto
cesario è L2-L3, una volta entrati nel canale peridurale si manda su
il sondino per 2-3cm in modo da arrivare ad L1 e si inietta il
farmaco.
L’anestetico locale va verso l’altro perché a livello toracico
abbiamo pressioni più elevate che lo spingono verso l’alto.
Esistono dei fattori fisici e psichici che influenzano la percezione
del dolore:
Fattori fisici:
• dimensioni del feto
• tipo di presentazione
• età della madre
• interpretazione e durata delle contrazioni
Fattori psichici
• Ansia
• Paura
• Mancanza di sonno
Genesi del dolore
ISCHEMIA (Contraz+vasocostrizione+catecolamine)
ACIDOSI
CONTRAZIONE
COMPRESSIONE
STIMOLAZIONE RECETTORI
PRODUZIONE EICOSANOIDI
da Hackero per http://www.hackmed.org 
DOLORE
54
da Hackero per http://www.hackmed.org 
ANALGESIA IN TRAVAGLIO DI PARTO – UTILIZZO DEL
SONDINO PERIDURALE
QUAND’E’ IL MOMENTO DI POSIZIONARE IL SONDINO
PERIDURALE?
Quando la dilatazione è verso la fase rapida (4-5 cm), non prima,
poiché l’A.L. può ↓ le contrazioni. Quindi non va messo toppo
presto, né troppo tardi (pz. non collabora, e comunque non ne vale
più la pena).
L’ A.L. deve essere efficace, con blocco motorio minimo e buona
analgesia, onset breve e lunga durata, sicuro per la donna e il feto
→ quelli che si avvicinano di più sono BUPIVACAINA e
ROPIVACAINA. Essi hanno vantaggi e svantaggi :
• svantaggi: tossicità cardiaca per la bupivac (anche se
comunque ne uso pochi mg)
• vantaggi :
 limitato passaggio transplacentare rispetto a
lidocaina e carbocaina poiché:
 sono molto liposolubili (↑uptake dal grasso
peridurale)hanno alto legame proteico (albumina,
α1glicoproteina acida, che ↑in gravidanza).è bassa
la % di A.L. non ionizzato, anche a ph elevati
[La Mepivacaina (Carbocaina) è meno liposolubile, ha minor
legame proteico e una maggior percentuale non ionizzata → passa
di più la placenta, e nel feto si intrappola perché è più acidotico]
 scarso blocco motorio (mentre danno buona
analgesia anche a basse concentrazioni)
 lunga durata
da Hackero per http://www.hackmed.org 
55
da Hackero per http://www.hackmed.org 
LIVELLO A CUI POSIZIONARE IL SONDINO:
L2-L3, poiché è il livello più vicino ai metameri che devono essere
bloccati in fase di dilatazione (T10-L1), e poi SALGO PER 3-4
CM.
Durata dell’analgesia dopo somministrazione di Bupivac 0.125%
(2 ml allo 0.5%, portati a 8 ml): circa 1 ora;
Bupiv 0.125% + 1 ml FNT → 1.5 ore
Bupiv 0.125% + 2 ml FNT → 2 ore
Bupiv 0.125% + 150γ clonidina → tra le 1.5 e le 2 ore
Bupiv 0.125% + 1 ml FNT + 75γ clonidina → >2ore
OPPIOIDI
IDROFILI
morfina
ANALGESIA
Onset (min)
Durata (ore)
I stadio
II stadio
OPPIOIDI
LIPOFILI
Meperidina
Fentanil
Sufentanil
A.L. a basso
dosaggio
Bupivac
0,125%
(8ml)
A.L. a basso
dosaggio +
oppiodi
lipofili
Bupivac
0,125%
(8ml) + 100γ
Fnt o Sufnt
A.L. ad alto
dosaggio
Bupivac
0,5% (8ml)
30-60
5-10
10-20
Variabile
1-1.5
1
Persistenza della sensazione di contrazione
10-20
1.5-2
Talvolta analgesia inadeguata
Analgesia
completa
5-10
1.5-2
Abolizione
delle sensaz
Analgesia
completa
Abolizione
del riflesso
Analgesia
completa
Mantenimento del riflesso di spinta
Analgesia insufficiente
Blocco
motorio
Nausea
Sedazione
Prurito
-
Talvolta
analgesia
incompleta
EFFETTI COLLATERALI
+/-
+
+
Dose dipendente
+
+
-
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Analgesia
completa?
+/-
+
Dose dip.
+
-
56
da Hackero per http://www.hackmed.org 
L’associazione più usata è BUPIVACAINA 0.125% (8 ML) + 2
ml FNT
Se dai blocco motorio blocchi il torchio addominale!!
NON si usa Adrenalina perché ↓ flusso ematico e contrattilità
uterina, con un effetto dose-dipendente:
• a dosaggi bassi: azione β (↓ contrattilità)
• a dosaggi alti: azione α (↑ contrattilità)
FASE ESPULSIVA:
il dolore diviene somatico profondo, portato dalle fibre Aδ (n.
pudendo, S2-S3-S4).
Alcune scuole mettevano due sondini, uno che va in su per la
prima fase, l’altro che va in giù per la seconda fase. Comunque
anche con un solo sondino posso controllare la fase espulsiva,
usando A.L. più concentrato, oppure una quantità più elevata
rispetto alla dose iniziale se lo uso più diluito. Quindi le alternative
sono:
- 4-6 ml BUPIV 0.25%
- 8 ML BUPIV 0.125%
L’associazione con oppioide:
• potenzia l’analgesia
• permette di usare dosaggi minori di A.L.
• Allunga i tempi di somministrazione
da Hackero per http://www.hackmed.org 
57
da Hackero per http://www.hackmed.org 
• Mantiene la forza espulsiva
• Gli effetti collaterali sono minori (quali prurito -5-80%-,
nausea -20%- e vomito, sonnolenza, ritenzione urinaria,
depressione respiratoria, canalizzazione ritardata, diminuita
motilità gastroenterica, alterazione dello stato mentale con
euforia, ansia, sonnolenza -0.5-3%-)
PREFERIRE
Oppiodi lipofili
Volumi ridotti
Iniezione lenta
EVITARE
Oppiodi idrofili(morfina)
Volumi grandi
Iniezione forzata
Iniezione intratecale
Iniezione durante contraz
(durante la contrazione ↑ la pressione dello spazio peridurale → ↑
la diffusione craniale dell’A.L.)
Fattori di rischio per la depressione respiratoria: obesità, età
avanzata, associazione con altri depressori del SNC, puntura
durale, pneumopatie)
EFFETTI DELL’ANALGESIA PERIDURALE SULLO
SVOLGIMENTO DEL PARTO:
• Rallentamento del travaglio (possibile):
1. eff. diretti dell’A.L. → ipotonia uterina non dose-dip
2. eff.diretti dell’Adrenalina → β o α dose-dip
(ipotono/ipertono)
3. eff. indiretti quali:
• blocco dei nn. Uterini in fase dilatativa(fibre C, entrano a
T10-L1) →intensità e frequenza delle contrazioni
da Hackero per http://www.hackmed.org 
58
da Hackero per http://www.hackmed.org 
• blocco nn. Sacrali in fase espulsiva → ↓ o abolizione riflesso
di spinta
• blocco nn. Addominali → ↓ efficacia torchio addominale
• ipotonia mm. Pelvici (sempre per il blocco dei nn. Sacrali)
→ possibile malrotazione testa fetale
• Effetti benefici
1) in caso di travaglio distocico (distocia meccanica), lo
normalizza
2) < ansia e paura → < catecolamine endogene
Un buon segno del mantenimento del tono dei muscoli del
pavimento pelvico è il mantenimento del riflesso di spinta.
Se ci fosse ipotensione:sidovrebbe prediligire l’uso di EFEDRINA
(la meno dannosa per il flusso utero-placentare poiché ha azione β
>> α.
Fattori che fanno ↓ il flusso utero-placentare [FUP = (PAM
a.uterina – PV v. uterina) / R vascolari uterine] :
• Contrazioni intense
• Ipertono uterino
• Ipertensione arteriosa (essenziale, preeclampsia)
• Ipotensione arteriosa (pressione sulla cava, ipovolemia,
blocco simpatico)
• Vasocostrizione (endogena/esogena)
LE DOSI SUCCESSIVE, se necessarie: SOLO DI A.L. (
SEMPRE GLI 8 ML DI BUPIV. 0.125%), visto che il FNT
ha lunga durata, e se ne aggiungo provoco solo un ↑ degli effetti
collaterali.
da Hackero per http://www.hackmed.org 
59
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Se uso ROPIVACAINA: stesse dosi, con concentrazione allo
0.2% -> 8ml
CONFRONTO MORFINA/ FNT IN PERIDURALE
MORFINA
FNT
Inizio analgesia
Lento (30’-40’)
Rapido (5’-10’)
Durata analgesia
Lenta (12-18h)
Corta (2-6h)
Dosi
1/5-1/6 della dose ev
Vicine alle dosi ev
cioè 2-5 mg ogni 12h (
>5mg non ↑ l’effetto
analgesico, magli eff.
collat.
infrequente
frequente
Sedazione
Depressione
respiratoria
Modalità di
somministrazione
Più ritardata
Precoce (se c’è)
Efficace anche a boli
intermittenti (ogni 812h)
Elevata
Preferibile i.c.
(pompa, anche PCA)
Estensione
metamerica
Diffusione al SNC Costante
per via liquorale
Limitata
Poco probabile (resta
vicina ai metameri in
cui viene iniettato)
da Hackero per http://www.hackmed.org 
60
da Hackero per http://www.hackmed.org 
COMPLICANZE ANESTESIA NEUROASSIALE
A) DI ORDINE GENERALE
- Ipotensione arteriosa (è un effetto collaterale). Per blocchi
inferiori a T12 è quasi nulla (vasocostrizione compensatoria).
Blocchi fino a T5 – T6 (milza) si ha una grande vasodilatazione.
Blocchi superiori a T5 si ha blocco simpatico del cuore:
INOTROPO NEGATIVO e CRONOTROPO NEGATIVO.
- tossicità A. L.
- disturbi minzionali e ritenzione urinaria
- estensione esagerata del livello di anestesia
 blocco peridurale esteso (sovradosaggio)
 iniezione subdurale (punta dell’ago di Thuoy a
cavaliere della dura)
 iniezione subaracnoidea (spinale totale) (apnea da
ischemia bulbare per ipotensione, arresto
cardiocircolatorio)
- complicanze respiratorie
 paralisi dei muscoli intercostali
 paralisi del nervo frenico (C3 – C5) (facile con l’ALR
plesso brachiale o plesso cervicale. Più difficile con la
spinale totale perché per bloccare le fibre motorie
l’A.L. deve arrivare a concentrazioni adeguate. Se il
paziente sente formicolio alle mani significa che l’A.L.
è risalito ma non c’è da spaventarsi. Se il paziente dice
che fa fatica a respirare è più facile che sia per
l’ipotensione [più pallore, nausea, sudorazione])
- cefalea
 da puntura durale accidentale (Thuoy è grosso)
 meningite asettica (disinfettante che passa dentro con
l’ago)
- brivido (da vasodilatazione; forse per blocco dei Recettori del
caldo prima di quelli del freddo)
da Hackero per http://www.hackmed.org 
61
da Hackero per http://www.hackmed.org 
B) LOCALI
- insuccesso dell’analgesia
 mancato blocco a causa di iniezioni fuori spazio
perdurale oppure causa fuoriuscita catetere, magari
lateralmente da un forame di coniugazione.
 Blocco insufficiente a causa del livello insufficiente di
analgesia (dose o conc o valori troppo bassi) oppure a
causa del blocco incompleto di alcune radici oppure
ancora a causa di analgesia a scacchiera (A.L. si
distribuisce male nello spazio peridurale) oppure da
analgesia monolaterale (catetere monolaterale).
- Incidenti da catetere
 Penetrazione vasale, subdurale o subaracnoidea del
catetere allora devo ritirare, aspirare e lavare
 Ostruzione o angolatura
 Malposizione (es. Monolaterale, o esce da un forame)
 Mancata introduzione (non riesco a mandarlo su)
(girare l’ago, lavare, MA NON ritirarlo finché c’è
l’ago, perché l’ago lo taglia e resta dentro!!!!!!)
 Rottura catetere
 Traumatismo delle radici
- Iniezione di farmaco sbagliato o frammenti (es. cute o vetro)
- Lombalgie (per il traumatismo e per il blocco motorio che fa
si che diminuisca la lordosi fisiologica e quindi
avvenga lo stiramento di fasce e legamenti)
- Complicanze neurologiche (transitorie 0-6%, permanenti 00,03%)
 Sindrome arteria spinale anteriore (da ischemia,
ipotensione) (soprattutto negli anziani che
hanno le arterie già sclerotiche)
 Ematoma perdurale (OCCHIO sempre alla
coagulazione e alle piastrine e ai farmaci
 Aspirinetta: non sospendere
 Tiklid: sospendi per otto/dieci giorni
 EBPM: sospendi per 12 ore)
da Hackero per http://www.hackmed.org 
62
da Hackero per http://www.hackmed.org 
Se facendo la peridurale capita un po’ di sangue: stretto
monitoraggio post operatorio per vedere se si sviluppa
l’ematoma (= il blocco motorio perdura oltre la durata
dell’A.L.)
 Infezione locale (meningite, aracnoidite adesiva,
ascesso epidurale)
 Paralisi radicolari da trauma o compressione da ascesso
o ematoma, transitorie o persistenti con paraplegia
-
esacerbazione, slatentizzazione di deficit neurologici
preesistenti (SLA, SM, tumori)
da Hackero per http://www.hackmed.org 
63