Schema di piano dell`offerta di servizi per la AUSL di Latina
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AUSL di LATINA Documento di piano triennale (2007-2009) per la riorganizzazione, la riqualificazione e il potenziamento dei servizi assistenziali Settembre 2006 1 Premessa Queste linee di piano per la riorganizzazione dell’offerta dei servizi assistenziali della AUSL di Latina non si concentrano sull’analisi dei problemi di salute della popolazione residente e non pretendono di fornire il quadro esaustivo delle attività dell’azienda e dei suoi programmi, più modestamente queste linee di piano intendono fornire: - un ragguaglio estremamente sintetico di quelle che l’azienda considera le questioni più importanti e maggiormente critiche nell’erogazione dei servizi di assistenza alle persone e dell’insieme delle competenze, delle qualità e delle risorse di cui l’azienda dispone - la proposta di un insieme organico di interventi che consentano, in un arco temporale definito, di migliorare la qualità delle risposte assistenziali e il grado di soddisfazione dei bisogni di salute della popolazione all’interno del quadro di riferimento strategico definito dalla Regione Lazio e nel rispetto dei vincoli di sostenibilità e di compatibilità economica che la Regione ha individuato. Questo quadro riepilogativo vuole delineare i principali elementi di un riassetto dell’offerta dei servizi di assistenza, precisando i tempi e i modi della sua realizzazione, in termini sufficientemente dettagliati per consentire una valutazione e un giudizio ragionato, ma sufficientemente sintetici per cercare di non smarrire il disegno complessivo che si intende perseguire. In questa prospettiva le linee di piano si configurano come una serie di schemi che riguardano: - le criticità e le potenzialità del sistema di offerta - i principali obiettivi che l’azienda intende raggiungere nei prossimi 3 anni, - l’articolazione degli interventi per area geografica, per presidio ospedaliero e per progetto specifico di attività, - le compatibilità economiche che documentano la fattibilità della proposta - le priorità di realizzazione 2 A. Criticità e potenzialità del sistema di offerta L’azienda di Latina offre servizi ad una popolazione di oltre 500.000 residenti su un territorio estremamente vasto attraverso un sistema di servizi estremamente articolato. Questi fattori hanno nel tempo concorso a determinare elementi di debolezza e in qualche caso di forte precarietà nel sistema dell’offerta e contemporaneamente contribuito a creare un insieme di competenze e di risorse strategiche che devono essere pienamente utilizzate in un progetto di riqualificazione e di rilancio. Si cercherà di riassumere questi aspetti per certi versi contradditori, sacrificandone certamente la complessità, attraverso una presentazione sintetica di: 1. elementi critici 2. potenzialità 1. Gli elementi critici Gli aspetti critici nell’offerta sanitaria aziendale sono emersi da un attenta valutazione delle informazioni disponibili sul funzionamento dei servizi e sulla loro capacità di fornire risposte alle esigenze di salute della popolazione. Una sintesi di alcune di queste informazioni che sia utile a fornire il quadro di riferimento generale all’interno del quale si è sviluppata la proposta di piano sono fornite nelle figure e nelle tabelle che seguono. Questo sommario riepilogo sull’andamento dei ricoveri, sulla forte dipendenza della domanda dall’offerta dei soggetti erogatori non aziendali, sulla pressione esercitata dall’emergenza e sulla problematica utilizzazione delle risorse aziendali costituisce solo una parte limitata delle analisi epidemiologiche che l’azienda ha condotto e continua a sviluppare sulla sua attività e sui suoi livelli di efficacia e di efficienza. Tabella 1. Utilizzazione per distretto dell’insieme delle prestazioni critiche per i loro tempi di attesa Totale prestazioni/1000 Proporzione Proporzione residenti 569,5 ASL 0,3 NON 0,7ASL Latina 436,8 0,46 0,54 Monti Lepini 426,3 0,62 0,38 Terracina Fondi 427,3 0,59 0,41 Gaeta Formia 423,6 0,51 0,49 Distretto Aprilia Cisterna 3 Figura 1. Consumo di prestazioni e offerta non aziendale 600 550 prestazioni/1000 residenti 500 450 400 350 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 Proporzione di offerta non aziendale Figura 2. Ricoveri 2004 per distretto di residenza e tipologia di istituto Lazio - AO AU IRCCS Lazio - Classificato Lazio - Case di Cura Lazio - Presidi - Asl - Latina Lazio - Presidi - Asl - Altre 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aprilia Cisterna Latina Monti Lepini Fondi Terracina Formia Gaeta Latina Lazio Italia 4 Figura 3. Proporzione delle degenze molto brevi sul totale dei ricoveri medici ordinari nei presidi ospedalieri della AUSL di Latina 16 14 12 10 0 giorni % 1 giorno 8 2 giorni 6 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 anno Figura 4. Distribuzione dei ricoveri e delle giornate di degenza per intervallo di degenza 80 60 % gg deg 40 ricoveri 20 0 0-2 3-10 >10 giorni 5 Figura 5. Occupazione media presidi AUSL Latina 90,0% 89,0% 88,0% 87,0% 86,0% 85,0% 84,0% 83,0% 82,0% 2000 2001 2002 2003 2004 Figura 6. Ricorso al ricovero in PS 80 70 60 50 ricoveri/accessi % 40 proposte ricovero/accessi proposte ricovero/visti 30 20 10 0 14. sintomi10.trauma 12. dolore 4.dol.add. 5.d.tor. 13.febbre 9.emorr. 3.snc 6.dispnea 11.tox. 7.precord. 2.conv.8.shock 1.coma Totale problemi 6 Figura 7. Proporzione di ricoveri in reparti chirurgici non seguiti da intervento 75,0% 70,0% 65,0% PO Centro PO Nord PO Sud ASL Latina 60,0% 55,0% 50,0% 2000 2001 2002 2003 Tabella 2. % gg degenza preoperatoria sul totale delle gg degenza dei pazienti operati Presidio Nord 38,0 Presidio Centro 33,8 Presidio Sud 35,7 7 Figura 8. Dimessi dai presidi della AUSL di Latina 4 Materno inf; 28,3% 1 Mediche; 38,8% 3 Intensive; 1,5% 2 Chirurgiche; 31,3% Figura 9. Ricoveri di residenti della AUSL di Latina 5 Riabilitazione; 3,2% 4 Materno inf; 22,1% 1 Mediche; 34,8% 3 Intensive; 1,0% 2 Chirurgiche; 38,8% 8 Figura 10. Distribuzione dei pazienti oncologici per percorso di ricovero 60 50 40 ricoverati dentro e fuori PO AUSL % ricoverati solo dentro PO AUSL 30 ricoverati solo fuori PO AUSL 20 10 0 2000 2001 2002 anno 2003 2004 Alcuni degli aspetti critici dell’offerta di servizi possono essere considerati elementi oggettivi del contesto generale in cui l’azienda si trova ad operare perché sono collegati a variabili geografiche e demografiche largamente o totalmente indipendenti dalle possibilità di intervento dell’azienda, per altro verso molti elementi di criticità sono specifici del sistema sanitario e del suo sviluppo nel tempo, in particolare tra i primi: a. un territorio variegato, per gli effetti di eventi storici, recenti e meno recenti, e per caratteristiche geografiche tra cui in particolare la presenza delle isole b. una forte dispersione geografica della popolazione c. una trasformazione demografica che ha determinato in un arco di tempo relativamente breve: la costituzione di un’area urbana diffusa nel nord della provincia in relativa continuità con quella limitrofa della provincia di Roma e tendente a gravitare verso la capitale. l’espansione del comune di Latina fino a divenire un polo metropolitano di circa 120.000 residenti con una concentrazione crescente di servizi 9 la persistenza di insediamenti abitativi più antichi e spesso tenuti ai margini delle dinamiche più vivaci dello sviluppo una forte variazione stagionale della popolazione per gli effetti di intensi flussi turistici che raggiungono nel periodo estivo circa 250.000 presenze e che assommano mediamente a circa 80.000 presenze aggiuntive rispetto alla popolazione residente una presenza consistente di migranti con insediamenti permanenti e con una variabilità stagionale la cui consistenza, al di là dei dati ufficiali, è stata ragionevolmente stimata in circa 15.000 presenze aggiuntive rispetto alla popolazione residente d. un sistema di comunicazione inadeguato per sviluppo e per qualità che rende disagevoli i collegamenti interni all’azienda lungo l’asse longitudinale (nord-Sud) e in qualche caso anche lungo gli assi trasversali alimentando la separatezza dei contesti sociali e della articolazione dei servizi Tra le criticità più specificamente legate al sistema sanitario si possono invece annoverare: a. uno squilibrio tra le dinamiche recenti della popolazione da un lato e la consistenza e l’insediamento storico delle strutture ospedaliere e dei servizi dall’altro b. la pressione straordinaria esercitata su questi servizi squilibrati dalla domanda di assistenza primaria e di emergenza con una ampia delega a strutture esterne all’azienda per l’offerta di servizi e procedure programmabili c. la polverizzazione delle strutture a livello sub-distrettuale fino a dimensioni incompatibili con profili assistenziali adeguati, soprattutto in assenza di una reale integrazione a rete, con il risultato di una moltiplicazione di offerte inadeguate per quantità e complessità d. la prolungata carenza di investimenti strutturali e tecnologici con rischi crescenti di deterioramento e di obsolescenza e. un modello di funzionamento fortemente orientato all’attesa passiva della domanda e alla risposta in termini di prestazioni e raramente in grado di offrire attivamente alla popolazione percorsi organici di assistenza e di presa in carico f. la mancata utilizzazione della capacità di risposte integrate che rappresenta il grande vantaggio competitivo dell’azienda rispetto ai semplici produttori di prestazioni, con la frequente generazione di difficoltà nell’accesso, ritardi nell’effettuazione delle prestazioni, rigidità e ripetitività delle procedure richieste ai cittadini, scarsa attenzione ai problemi della comunicazione con gli utenti e tra i professionisti g. una preoccupante frammentazione operativa e organizzativa 10 2. Le potenzialità A fronte di queste criticità l’azienda può contare su risorse e competenze che deve pienamente sfruttare: a. una grande ricchezza di strutture, la gran parte delle quali ancora in grado di assicurare decoro e dignità di accoglienza agli utenti e agli operatori b. un grande capitale di competenza professionale sia per i medici che per le professioni sanitarie e tecniche con aree di straordinaria eccellenza c. un rapporto costruttivo e costante con le amministrazioni locali, in particolare con i comuni. d. un rinnovato rapporto di collaborazione con la Facoltà di Medicina dell’Università la Sapienza che arricchisce il patrimonio professionale dell’azienda con una presenza qualificata e crescente. Un rapporto di collaborazione che definisca il ruolo della facoltà di medicina all’interno degli obiettivi e della missione aziendale, che tenga conto degli obiettivi e della specifica missione dell’università e che ne utilizzi le competenze e gli strumenti anche ai fini della formazione e dello sviluppo professionale degli operatori dell’azienda, del contributo alla crescita della ricerca aziendale, del contributo al miglioramento degli standard di assistenza. e. un rapporto di collaborazione e di interlocuzione critica con le associazioni esponenziali dei cittadini nel rispetto della reciproca autonomia f. l’avvio di un metodo, affermato negli atti formali e praticato nei rapporti interni all’azienda, di valorizzazione della qualità e delle professionalità g. una rinnovata attenzione alla programmazione per obiettivi e al coinvolgimento dei professionisti nella formazione e nell’attuazione delle strategie aziendali 11 B. Descrizione sintetica degli obiettivi L’azienda sanitaria non può e non deve limitare la sua funzione alla distribuzione delle risorse e alla gestione della spesa corrente, il compito principale dell’azienda consiste al contrario nell’orientare l’insieme della risposta sanitaria verso la soddisfazione del bisogno di salute della popolazione secondo criteri di efficienza e di appropriatezza. Per raggiungere queste finalità l’azienda deve assumere un ruolo centrale nella erogazione dell’assistenza sia attraverso il suo sistema di offerta, sia attraverso il condizionamento positivo che il suo sistema di offerta e le sue iniziative di programmazione e controllo possono e devono indurre negli altri soggetti erogatori. Gli obiettivi sono stati organizzati per aree tematiche: 1. Potenziamento di modalità assistenziali alternative al ricovero 2. Riorganizzazione delle degenze 3. Sviluppo delle tecnologie 4. Qualificazione dell’offerta di prestazioni 5. Riequilibrio territoriale 1. Potenziamento di modalità assistenziali alternative al ricovero Il potenziamento di modalità assistenziali che limitino il ricorso al ricovero ospedaliero non implica una contrapposizione tra l’offerta dei servizi e di competenze dell’ospedale e quella del territorio, ma, al contrario la piena integrazione delle risorse ospedaliere con quelle distrettuali e il coinvolgimento delle strutture ospedaliere e delle professionalità sviluppate all’interno degli ospedali nel miglioramento dell’assistenza offerta sul territorio. In questa prospettiva il distretto deve assumere pienamente un ruolo di organizzazione e di supervisione dei percorsi di cura e di tutela della salute per l’insieme della popolazione residente, sia attraverso le prestazioni erogate direttamente che attraverso le prestazioni offerte dagli altri soggetti erogatori. Il raggiungimento di questo obiettivo presuppone: a. l’attribuzione di maggiori capacità di diagnosi e di trattamento alle strutture ambulatoriali, ospedaliere e territoriali, con particolare riferimento allo sviluppo della diagnostica miniinvasiva e della chirurgia ambulatoriale b. il coordinamento e l’integrazione, operativa e funzionale, tra attività ambulatoriali ospedaliere e attività ambulatoriali distrettuali c. la attivazione di specifiche modalità di assistenza ambulatoriale di supporto al P.S., soprattutto per i pazienti in età pediatrica e per i pazienti portatori di malattie croniche. 12 d. la realizzazione di forme di offerta attiva di assistenza dopo la dimissione soprattutto nei pazienti ad elevato rischio di ricovero ripetuto come quelli affetti da cardiopatie croniche e broncopneumopatia cronica. e. la attivazione di programmi di continuità assistenziale e di assistenza domiciliare dedicati alle fasi terminali delle malattie neoplastiche f. la organizzazione di un sistema integrato, ospedaliero, residenziale e territoriale, per la postacuzie, il recupero funzionale e l’assistenza protratta. g. la definizione di percorsi di governo clinico a partire dal diabete, dalla malattie cardiovascolari e dalle malattie respiratorie, con un sostegno specifico al ruolo della medicina generale e delle cure primarie. h. la valorizzazione del ruolo della medicina generale, anche attraverso modalità specifiche di ritorno informativo sulle cure prestate agli assistiti, un ruolo attivo nella offerta integrata di assistenza e l’attribuzione di un accesso prioritario alle prestazioni comprese nei percorsi di cura, il coinvolgimento pieno nei programmi di miglioramento della qualità prescrittiva, già avviati per quanto riguarda le prescrizioni farmaceutiche, ma che devono essere potenziati con il concorso degli specialisti e con una loro esplicita assunzione di responsabilità. In questo ambito deve trovare risposta il problema dei tempi di attesa per le prestazioni specialistiche anche attraverso l’elaborazione di specifici progetti di governo della domanda che affianchino quelli già avviati di aumento della produttività fino a configurare un nuovo modello di cura, soprattutto per i soggetti con problemi specifici di salute. Lo sviluppo della componente territoriale dell’assistenza intende infatti definire un nuovo modello di cura i termini di riferimento del quale sono rappresentati dalla assunzione di responsabilità per l’insieme della comunità e dalla presa in carico attiva delle persone che presentano problemi di salute riconosciuti e rischi noti di malattia. In questo contesto è pure evidente la necessità di: a. avviare ed estendere i programmi di prevenzione primaria e secondaria, tenendo ovviamente conto delle indicazioni della programmazione regionale e nazionale. Da questo punto di vista sono parte integrante delle linee di piano i progetti di prevenzione già elaborati e trasmessi alla regione. b. considerare con particolare attenzione le condizioni di fragilità individuale e sociale e le condizioni di marginalità che concorrono ad aumentare il rischio di malattia, tenendo in particolare conto delle nuove forme di marginalità legate all’immigrazione, al precariato e alle condizioni di disuguaglianza. Questa attenzione deve privilegiare forme sempre più 13 avanzate di integrazione socio-sanitaria e lo sviluppo di programmi integrati con i comuni e le amministrazioni locali. La riorganizzazione dell’assistenza sul territorio e l’impegno a concentrarla sulla persona e non sulle prestazioni erogate comporta differenti ruoli e differenti responsabilità anche per le professioni sanitarie non mediche e in particolare per quelle figure professionali che sono più direttamente coinvolte nel rapporto diretto con il cittadino e con i suoi problemi di funzionamento sociale, di autonomia funzionale, di autosufficienza. A queste crescenti responsabilità, garantendo l’integrazione dei profili assistenziali devono corrispondere livelli adeguati di autonomia professionale. 2. Riorganizzazione delle degenze I posti letto, soprattutto nelle condizioni di relativa scarsità che connotano l’azienda di Latina sono una risorsa preziosa per l’assistenza ed il loro impiego deve perciò rispondere a criteri di appropriatezza e di efficienza. Questo approccio non deve però implicare una arbitraria o generalizzata riduzione delle degenze che sottovaluti i problemi clinici e assistenziali dei pazienti, al contrario questo approccio rende indispensabile, nell’interesse del paziente la maggiore concentrazione possibile delle procedure diagnostiche e dei trattamenti. In questa prospettiva sembra opportuna una complessiva riorganizzazione delle degenze che superi una logica esclusivamente specialistica e introduca criteri diversificati di accoglienza in base alla programmabilità dei ricoveri e alla intensità assistenziale che li contraddistingue, mediante: a. la attivazione di percorsi di preospedalizzazione per tutte le attività programmabili che richiedano ricovero ospedaliero, con particolare riferimento agli interventi chirurgici di elezione b. lo sviluppo della chirurgia di giorno compresa la chirurgia endoscopica c. la creazione nei tre presidi dell’azienda di aree di emergenza e di breve osservazione con letti “tecnici” che consentano la valutazione e il trattamento immediato (entro 12-24 ore) dei pazienti che non richiedano ricovero e aree di degenza subintensiva per la gestione dei pazienti critici e di urgenza d. la conseguente istituzione di aree dei degenza differenziate per intensità di trattamento, in particolare: aree di degenza intensiva aree di degenza subintensiva aree di ricovero ordinario aree di subacuzie e postacuzie ad elevata assistenza infermieristica 14 e. la creazione di una struttura dedicata all’assistenza intensiva protratta, destinata in particolare alle gravi cerebrolesioni, per consentire una migliore assistenza a questi pazienti e la piena utilizzazione in acuzie dei reparti intensivi Un simile approccio comporta una revisione della tradizionale articolazione in reparti specialistici delle strutture ospedaliere e comporta una distinzione tra componenti cliniche e componenti assistenziali dei percorsi e dei processi di cura. A questa revisione deve corrispondere, anche nelle strutture ospedaliere, un diverso ruolo e diverse responsabilità per le professioni sanitarie non mediche. In particolare, salvaguardando l’unità e l’integrazione dell’assistenza è necessario prevedere per i professionisti sanitari funzioni e ruoli dirigenti. 3. Sviluppo delle tecnologie L’aumento della capacità assistenziale sul territorio e la stessa riorganizzazione delle degenze prevede un cospicuo sviluppo delle tecnologie seguendo una logica di integrazione a rete di tutto il patrimonio tecnologico che concili una vasta distribuzione sul territorio delle tecnologie di base con la necessaria concentrazione delle apparecchiature e della capacità più avanzata di trattamento in un numero di punti della rete sufficientemente ristretto da consentire un’adeguata utilizzazione ed il mantenimento di un adeguato livello di competenze professionali specifiche. Il piano degli investimenti tecnologici prevede una spesa quinquennale di circa € 28.000.000,00 ed è improntato ai seguenti criteri: a. attivare un sistema organico di rilevazione e valutazione sistematica delle tecnologie istallate e del loro impiego b. completare la trasformazione del Presidio NORD in un ospedale di 3°livello e nella struttura di riferimento principale dell’intera azienda c. rendere il Presidio SUD una struttura del tutto autosufficiente dal punto di vista assistenziale con l’eccezione delle chirurgie di alta specialità d. riconoscere il ruolo fondamentale svolto dal Presidio CENTRO nella gestione dell’emergenza e. facilitare l’accesso alla diagnostica avanzata in tutto il territorio, sia attraverso il potenziamento delle tecnologie ospedaliere che attraverso la realizzazione di una struttura ambulatoriale ad elevata capacità assistenziale per l’area settentrionale della provincia f. consentire lo svolgimento delle attività libero-professionali che devono essere subordinate soltanto a criteri di equità e che devono comportare vantaggi per i pazienti, per i professionisti e per l’azienda 15 4. Qualificazione dell’offerta di prestazioni Il vantaggio competitivo del sistema di offerta dell’azienda rispetto a quello dei soggetti erogatori esterni è rappresentato dalla capacità di combinare l’offerta di prestazioni con l’offerta di percorsi integrati di cura che, all’interno di criteri di appropriatezza clinica, agevolino la soddisfazione della domanda di assistenza da parte dei cittadini. Le dimensioni dell’azienda, la sua diffusione sul territorio e l’articolazione dei suoi servizi rendono infatti possibile la composizione e l’offerta attiva di pacchetti integrati di assistenza che devono essere resi immediatamente accessibili in particolare in presenza di un bisogno accertato di salute come quello rappresentato dalla gestione delle malattie croniche, dalla continuazione delle terapie e della sorveglianza clinica, di specifici percorsi di prevenzione secondaria e di diagnosi tempestiva, in particolare per le malattie vascolari e le neoplasie. In questa prospettiva il sistema di offerta dell’azienda deve abbandonare un atteggiamento passivo di risposta alle richieste e alle sollecitazioni dei cittadini, ma si deve proporre in forme attive, ampliando l’offerta, identificando il bisogno, orientando la domanda. Un simile approccio prevede il coinvolgimento di tutte le articolazioni dell’azienda e di tutti i professionisti che svolgono la loro attività nell’azienda o per l’azienda e può essere sviluppato attraverso: a. il rafforzamento di un percorso di budget costruito su obiettivi di qualità e quantità dell’assistenza b. la valorizzazione dei dirigenti di struttura complessa e dei dirigenti di dipartimento come parte integrante della direzione aziendale c. la valorizzazione delle professioni sanitarie d. il pieno coinvolgimento delle articolazioni istituzionali dell’azienda e degli organismi di rappresentanza delle professioni e. il rilancio di sistemi premianti per tutti i professionisti coinvolti e per tutti i livelli di assistenza 5. Riequilibrio territoriale Le caratteristiche geografiche del territorio, la disparità delle tendenze demografiche all’interno della provincia e gli attuali sistemi di collegamento hanno determinato nel corso del tempo differenze nell’accesso ai servizi da parte dei cittadini. Queste differenze, con lo sviluppo delle tecnologie, l’aumento della loro utilizzazione e l’esigenza di renderle talvolta rapidamente disponibili, come, ad esempio nei politraumi o nell’infarto miocardio, impongono all’azienda interventi specifici se si vuole evitare che i cittadini siano costretti o a scontare ritardi nell’assistenza di emergenza o a ricercare altrove risposta alle loro esigenze. Il divario interno 16 all’azienda nella accessibilità ai servizi si è già tradotto in una forte mobilità passiva, soprattutto nelle aree settentrionali della provincia, in una ridotta utilizzazione dei servizi da parte delle aree marginalizzate della montagna e delle isole, ed infine nel tentativo da parte dell’azienda di mantenere una presenza diffusa ma inevitabilmente inadeguata di punti di primo intervento che quando non svolgono una funzione ambulatoriale accessoria rischiano di rallentare l’arrivo del paziente a strutture adeguate di trattamento. Le coordinate di un riequilibrio territoriale che sia funzionale ad una maggiore qualità dell’assistenza devono dunque prevedere: c. maggiori servizi per la parte settentrionale della provincia d. percorsi facilitati di accesso ai servizi per i residenti delle aree marginali con una specifica attenzione alle isole e. una diversa organizzazione dei servizi di emergenza aziendali e una loro maggiore integrazione con il sistema di emergenza territoriale 118 che consenta di assicurare anche in periferia elevata qualità degli interventi, rapidità di riferimento e omogeneità di trattamento su tutto il territorio f. un programma speciale di intervento per le isole g. una programmazione a livello locale che tenga conto delle variazioni stagionali della popolazione 17 C. Articolazione dei servizi Le linee generali di articolazione dei servizi sono state delineate lungo tre direttrici complementari: 1. la distribuzione dei servizi per area geografica 2. l’organizzazione funzionale dei 3 presidi ospedalieri 3. la definizione di progetti speciali di intervento sull’insieme dell’azienda In alcuni casi questo approccio consente di integrare il quadro dell’offerta complessiva dei servizi, nella maggior parte dei casi l’articolazione dell’offerta è semplicemente proposta da diversi punti di vista che corrispondono ad altrettante possibilità di osservazione sul funzionamento dei servizi. 1. Area Geografica Nel prospettare la distribuzione dei servizi per area geografica è stata rispettata la attuale articolazione distrettuale riservando però un’attenzione specifica ai problemi delle isole pontine. In questa prospettiva sono state distinte le seguenti aggregazioni territoriali: a. Area Nord b. Area dei Monti Lepini c. Area di Latina d. Area Centro e. Area Sud f. Isole In questo schema preliminare vengono indicati per ciascuna delle aree geografiche gli interventi principali di riassetto della rete dei servizi a. Area Nord Il principale obiettivo degli interventi nell’area Nord consiste nella dislocazione sul territorio di una capacità assistenziale, diagnostica e terapeutica, in grado di soddisfare i bisogni di salute di base e quelli specialistici di ridotta e media intensità evitando o riducendo la mobilità intra ed extra aziendale. In questa prospettiva si pone anche l’esigenza di integrare maggiormente le attività distrettuali con quelle sovradistrettuali, in particolare per quanto riguarda le procedure di riferimento dei pazienti. Il raggiungimento di questi obiettivi si fonda su: potenziamento del poliambulatorio di Aprilia con: o realizzazione di un centro per la chirurgia ambulatoriale o potenziamento della diagnostica per immagini (TAC, RMN, Ecografia) creazione di un nuovo centro di salute polifunzionale a Cisterna con: o centro di coordinamento per le cure palliative nell’area settentrionale dell’azienda o realizzazione di un Hospice per 8 pazienti 18 o struttura ambulatoriale-centro di salute o centro di coordinamento distrettuale per l’assistenza domiciliare predisposizione nell’area settentrionale della provincia di un centro di riferimento aziendale per l’assistenza alla insufficienza renale cronica e per la dialisi territoriale dotato di: o ambulatorio dedicato o centro dialisi per 30 posti dialisi completamento della riqualificazione della struttura ospedaliera di Cori con: o attivazione di una Residenza Sanitaria inserita nel percorso di continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Nel realizzare la nuova struttura è indispensabile considerala come uno strumento di supporto alla deistituzionalizzazione e alla deospedalizzazione e quindi come uno mezzo per aumentare il capitale sociale della comunità e non per escludere in modo permanente dalla comunità le persone più fragili. In altri termini le residenze sanitarie come luogo di ospitalità protetta e non come luogo di sconfinamento permanente. o diagnostica per immagini di base b. Area Monti Lepini Obiettivo specifico dello sviluppo dell’offerta nell’area dei monti Lepini è rappresentato dalla riqualificazione e dalla riorganizzazione delle strutture esistenti, in particolare di strutture ospedaliere costrette a svolgere funzioni marginali, in condizioni di sostanziale isolamento dal resto dell’azienda e secondo una logica di distinzione tra funzioni mediche e funzioni chirurgiche (Sezze vs. Priverno) che si è rivelata inefficiente è inadeguata dal punto di vista assistenziale. Su questa base appare necessario: completamento della ristrutturazione dell’ospedale di Sezze con: o riattivazione di 2 sale operatorie da dedicare alla “day surgery”, alla chirurgia ambulatoriale e alla “one-day-surgery” per interventi di minore complessità assistenziale o creazione di uno spazio di degenza dedicato alla attività chirurgica o creazione di un reparto di 20 Pl dedicato alla postacuzie e al recupero funzionale o creazione di una struttura per la riabilitazione postacuzie riqualificazione della struttura ospedaliera di Priverno attraverso: o potenziamento diagnostica per immagini (eco, TAC) o mantenimento di attività chirurgiche a bassa intensità, con day surgery”, “one-daysurgery” e con l’istituzione di un centro di riferimento aziendale per la chirurgia ambulatoriale 19 o istituzione di un centro di riferimento aziendale per la salute riproduttiva e per l’umanizzazione del parto, attraverso forme di collaborazione operativa con la struttura di Latina. In questa prospettiva la struttura di Priverno deve rappresentare un elemento portante del progetto di integrazione dell’assistenza prenatale con l’assistenza ostetrica e con l’assistenza al puerperio sperimentando e promuovendo percorsi riproduttivi costruiti intorno alle esigenze delle persone. potenziamento della struttura ambulatoriale di Priverno con: o istituzione di un centro di coordinamento aziendale per l’assistenza domiciliare e la continuità assistenziale realizzazione di RSA a Sezze dando attuazione al programma già definito dal comune c. Area di Latina L’area di Latina è contemporaneamente caratterizzata da una relativa abbondanza di servizi e dalla loro scarsa integrazione, sia a livello locale che a livello aziendale. Obiettivi specifici per l’area di Latina sono dunque rappresentati dal pieno utilizzo per la soddisfazione della domanda distrettuale delle strutture esistenti, in forme integrate tra ospedale e territorio, e il definitivo sviluppo delle strutture e dei servizi di terzo livello come risorsa al servizio di tutta l’azienda e, almeno in parte dei territori limitrofi. Dunque, in attesa che la realizzazione del nuovo ospedale di Latina contribuisca a gestire in modo ancora più integrato una serie complessa di funzioni assistenziali: sviluppo del potenziale aziendale per l’assistenza di 3° livello attraverso interventi sull’ospedale S.Maria Goretti per: o potenziamento emergenza o potenziamento alta specialità chirurgica o potenziamento dell’assistenza perinatale (3° livello) o riorganizzazione chirurgie o riorganizzazione medicine o ampliamento offerta specialistica (Università) o potenziamento diagnostica di laboratorio o potenziamento diagnostica per immagini (miglioramento RMN, nuova TAC, PET) sviluppo della assistenza ambulatoriale con la creazione di un area integrata di assistenza ambulatoriale che includa ambulatori ospedalieri e ambulatori distrettuali con una gestione unificata degli spazi e delle prenotazioni. piena utilizzazione della struttura di Sabaudia come centro di riferimento per le attività ambulatoriali e per l’assistenza domiciliare nella parte meridionale del distretto di Latina potenziando la necessaria integrazione operativa con il distretto centro. 20 sviluppo della attività ambulatoriale con o area per la chirurgia ambulatoriale o espansione diagnostica per immagini o spazi dedicati alla attività libero-professionale sviluppo della continuità assistenziale in psichiatria attraverso l’integrazione di: o centri diurni o attività ambulatoriale o attività domiciliare o imprenditoria sociale o ricovero ospedaliero creazione di un’area assistenziale integrata tra ospedale e territorio per la gestione della postacuzie con posti letto e servizi territoriali realizzazione dello studio di fattibilità per il nuovo ospedale di Latina d. Area Centro L’area centrale può contare sugli ospedali più moderni e di migliore qualità strutturale dell’azienda. Nonostante queste condizioni favorevoli, la duplicazione di funzioni e un ridotto impegno di investimenti tecnologici non solo impedisce la completa soddisfazione della domanda distrettuale ma impedisce a questa area di svolgere le funzioni aziendali che potrebbe efficacemente assolvere. L’impegno su questa area deve perciò assicurare un adeguamento della capacità assistenziale distrettuale e l’identificazione di funzioni aziendali di riferimento, in particolare: miglioramento della gestione locale dell’emergenza con interventi sull’ospedale di Terracina: o creazione di area autonoma dell’emergenza o potenziamento diagnostica di laboratorio (Università) o potenziamento diagnostica per immagini (RMN) ampliamento offerta specialistica ospedaliera e territoriale con inserimento specialità universitarie a Terracina (ORL, Oculistica, Psichiatria, Neurologia) ampliamento diagnostica per immagini (TAC a Fondi) espansione della capacità assistenziale nella postacuzie o realizzazione di un centro di riferimento regionale per il risveglio e l’assistenza intensiva protratta ai pazienti con gravi lesioni cerebrali (Fondi) o creazione area integrata di postacuzie o espansione diagnostica per immagini (Eco, TAC) realizzazione della struttura di hospice e cure palliative a Fondi 21 o centro di cure palliative o hospice per 8 PL attivazione presso l’ospedale di Fondi degli spazi di ricovero per la libera professione intramoenia, con particolare attenzione alle specialità chirurgiche riutilizzazione della vecchia sede ospedaliera di Fondi, in particolare come base per attività ambulatoriali, anche in libera professione e. Area Sud L’impegno sull’area sud si svolge all’interno di una prospettiva ravvicinata di costruzione del nuovo ospedale del Golfo, nonostante questa scadenza e in qualche modo anticipando l’articolazione delle funzioni che troveranno risposta più compiuta nella nuova struttura è però immediatamente necessario integrare le funzioni dei due ospedali di Gaeta e Formia in una logica di reale sussidiarietà che superi la distinzione tra vocazione medica e vocazione chirurgica: riqualificazione e potenziamento dell’assistenza sul territorio in particolare attraverso il rilancio dell’ospedale di Gaeta con: o espansione delle attività operatorie con attivazione di centro per la chirurgia ambulatoriale e la Day Surgery o polo per le chirurgie specialistiche meno invasive (ORL, Oculistica) o potenziamento diagnostica per immagini (Eco, TAC) o area delle medicine specialistiche in assistenza ambulatoriale e diurna o centro dialisi riqualificazione e potenziamento dell’assistenza sul territorio anche attraverso la riqualificazione dell’ospedale di Minturno con: o sviluppo diagnostica per immagini (Eco) o centro per la subacuzie (geriatria) l’assistenza domiciliare e la continuità assistenziale potenziamento dell’assistenza in emergenza e delle tecnologie avanzate con il completamento degli interventi sull’ospedale di Formia, in particolare: o l’emergenza e la medicina d’urgenza o l’emodinamica o il potenziamento della diagnostica per immagini (RMN) o le aree specialistiche di supporto all’emergenza (pediatria per l’emergenza, infettivologia per l’emergenza) sviluppo dell’area assistenziale della postacuzie e della riabilitazione con: o istituzione di una degenza subacuta con 20 PL a Gaeta 22 o conferma della degenza subacuta a Minturno o creazione di un’area assistenziale integrata tra ospedale e territorio per la gestione della postacuzie con posti letto e servizi territoriale progettazione ed avvio costruzione del nuovo “Ospedale del Golfo” f. Isole Le isole richiedono un grande sforzo di ripensamento del modello assistenziale che garantisca in primo luogo l’emergenza tenendo conto della stagionalità dei flussi turistici e assicuri l’assistenza specialistica e l’assistenza di secondo e terzo livello sia attraverso risorse locali che attraverso una maggiore integrazione con le altre risorse aziendali, fino a creare canali preferenziali di accesso alla diagnostica e ai trattamenti. È dunque necessario: avvio di un nuovo modello di assistenza primaria avanzata mediante: o dotazione di strumenti per la diagnostica ecografia o inclusione delle isole nel sistema aziendale dell’emergenza con rotazione degli operatori o attivazione di servizi dedicati per la continuità assistenziale o avvio di un sistema di consulenza specialistica in linea sulle 24 ore per cardiologia, broncopneumologia, pediatria, diabetologia o definizione di percorsi preferenziali per l’accesso a prestazioni specialistiche non disponibili sull’isola attraverso la costruzione di agende riservate messa a regime di sistemi avanzati di telemedicina che prevedano: o refertazione in linea di indagini radiologiche o refertazione in linea di immagini ecografiche o refertazione in linea di tracciati elettrocardiografici 2. Ospedali Lo sviluppo del sistema ospedaliero si basa sulla reale integrazione delle strutture che fanno capo ai tre presidi già identificati del Nord del Centro e del Sud. Il criterio generale che sovrintende a questa integrazione è rappresentato dalla necessità di una suddivisione delle aree di assistenza in primo luogo secondo una logica di intensità clinica e quindi secondo una logica di specialità e di esigenze assistenziali. In questa prospettiva non si propone più una distinzione tra ospedali prevalentemente chirurgici e ospedali prevalentemente medici ma: una distinzione tra ospedali ed aree di assistenza ad elevata, media e minima intensità clinica una distinzione tra attività di emergenza e attività di elezione 23 una distinzione tra prevalenza della attività clinica e prevalenza delle attività di assistenza infermieristica e o di recupero funzionale una distinzione tra acuzie e postacuzie. a. Presidio Nord Si riconferma per il presidio Nord una vocazione alle alte tecnologie e all’emergenza che non può avvenire però a scapito della garanzia di servizi di base e che al contrario si può realizzare solo se il presidio è in grado, nel suo complesso, di soddisfare la domanda di un’assistenza di bassa e media intensità destinando a questo tipo di assistenza canali dedicati con non interferiscano con le funzioni più complesse. In questa prospettiva si rende necessario: riorganizzazione delle medicine per intensità di cura e specialità con la realizzazione di: o osservazione intensiva in PS a Latina o emodinamica e angioplastica primaria a Latina o area medica subintensiva di 20 PL a Latina o area di degenza medica ordinaria con PL a Latina e a Sezze o area medica di postacuzie con PL a Latina e a Sezze e degenza dedicata di neuroriabilitazione (4PL) a Latina o aree per la degenza protratta a Cori e Sezze (RSA) o creazione di un’area integrata di postacuzie tra le strutture ospedaliere e il territorio con centro di riferimento a Sezze riorganizzazione delle medicine specialistiche con o ampliamento offerta specialistica (Università) o creazione di area di degenza delle medicine specialistiche utilizzazione degli ambulatori distrettuali per attività specialistiche del personale ospedaliero, con particolare riferimento alle attività in libera professione: o chirurgia generale o chirurgie specialistiche o specialità mediche o diagnostica per immagini riorganizzazione delle chirurgie con: o chirurgia in emergenza a Latina o chirurgie di alta specialità a Latina con integrazione nell’ospedale di Latina della cardiochirurgia universitaria o area della degenza intensiva postchirurgica a Latina o chirurgia di elevata complessità tecnico-clinica a Latina 24 o chirurgia di minore complessità, day-surgery e chirurgia ambulatoriale a Latina, Sezze, Priverno integrazione dell’assistenza perinatale di Latina e Priverno con la creazione a Priverno di un centro nascita dedicato alle gravidanze a basso rischio e alla umanizzazione del parto integrazione nel centro di riferimento di Latina delle attività abulatoriali di dialisi e di nefrologia della nuova struttura territoriale del nord pontino con il mantenimento presso il S.Maria Goretti di attività di ricovero e trattamento dialitico b. Presidio Centro Il presidio Centro presenta un evidente problema di integrazione funzionale che può essere meglio raggiunta attraverso una maggiore autonomia tecnica e funzionale dal Presidio Sud. In questa prospettiva deve essere ridefinita la vocazione dei due ospedali, anche per la presenza a Terracina di una crescente componente universitaria, e deve essere pienamente utilizzata la struttura di Fondi che per le sue caratteristiche può rappresentare la sede preferenziale per attività libero professionali in regime di ricovero riorganizzazione delle medicine per intensità di cure con: o creazione di osservazione intensiva o creazione di medicina d’urgenza o inserimento specialità universitarie o medicina d’urgenza a Terracina o medicina in ricovero ordinario a Terracina e a Fondi o dh medico e day service a Terracina e a Fondi o area di postacuzie a Fondi riorganizzazione delle chirurgie con: o chirurgia in emergenza e ordinaria a Terracina o chirurgia ordinaria, day-surgery, chirurgia ambulatoriale a Fondi o centro per la chirurgia in libera professione a Fondi o ostetricia a Fondi con istituzione di servizio di analgesia e anestesia ostetrica e 2° livello di assistenza perinatale istituzione di dipartimenti ospedalieri autonomi da quelli del presidio Sud per: o emergenza o chirurgia o medicina istituzione di un centro di riferimento regionale per l’assistenza intensiva prolungata ai pazienti con grave danno cerebrale presso l’ospedale di Fondi con: 25 o area risveglio o area coma protratto creazione di un’area integrata di postacuzie tra le strutture ospedaliere e il territorio con centro di riferimento a Fondi. sviluppo della capacità diagnostica per immagini con: o RMN e TAC a Terracina o TAC a Fondi c. Presidio Sud La piena autonomia del presidio per tutti i livelli assistenziali con l’esclusione delle alte specialità rimane un obiettivo strategico dell’azienda, anche quando non è sostenuto dalle dimensioni del bacino di utenza riferibile al presidio, per le caratteristiche del territorio e per le caratteristiche del sistema di comunicazione interno all’azienda, è evidente in queste condizioni la necessità di costruire un centro di riferimento che non solo sia in grado di raccogliere tutta la domanda interna ma che si proponga anche per i territori limitrofi. I vincoli strutturali dell’ospedale di Formia rendono questo obiettivo perseguibile nell’immediato solo attraverso una stretta integrazione con l’ospedale di Gaeta attraverso una distinzione di ruoli e di funzioni e in attesa che la costruzione del nuovo ospedale del Golfo consenta il trasferimento e l’integrazione delle funzioni in quella sede ponendo allo stesso tempo la necessità di nuove modalità di presidio del territorio per l’area di Gaeta. In questa prospettiva: sviluppo della struttura di Formia come struttura dedicata alla gestione delle emergenze e alle tecnologie avanzate attraverso: o un’area integrata di emergenza con osservazione intensiva o un’area dedicata di degenza intensiva cardiologia con emodinamica interventistica o un’area medica di supporto all’emergenza con degenze di: medicina interna pediatria infettivologia o potenziamento dell’assistenza perinatale (2° livello) o un’area chirurgica per l’emergenza, le patologie complesse e i pazienti a rischio rilancio dell’ospedale di Gaeta come sede per o la continuazione delle cure nella subacuzie, nella postacuzie e nel recupero funzionale o la chirurgia specialistica di ridotta intensità o l’assistenza a ciclo diurno e ambulatoriale 26 3. Progetti speciali di Azienda La descrizione sommaria degli sviluppi nelle attività per area geografica e ospedale individua alcuni temi di rilevanza aziendale che si configurano come progetti speciali in grado di coinvolgere contemporaneamente il territorio, le strutture e la stessa direzione aziendale. Questi progetti speciali possono essere raggruppati nelle seguenti aree: a. Progetti di assistenza b. Progetti di riorganizzazione aziendale c. Progetti per il potenziamento di funzioni strategiche a. Progetti di assistenza Alcuni progetti di riqualificazione dell’assistenza, in particolare il progetto sul miglioramento della qualità prescrittiva e quello sulla gestione e il contenimento delle liste di attesa, sono stati già avviati e richiedono, nella fase attuativa, soprattutto impulso e scrupolosa attività di valutazione. Altri progetti sono stati impostati nella discussione di budget, in particolare: progetto per la postacuzie e l’assistenza protratta, compresa l’assistenza domiciliare progetto per la continuità delle cure ai pazienti oncologici progetto per le cure palliative basate sulla presa in carico e l’assistenza domiciliare progetto per la qualità dell’assistenza ai pazienti portatori di malattie croniche progetto per la continuità delle cure ai pazienti psichiatrici, con lo sviluppo di forme protette di residenzialità e di reinserimento sociale progetto per la tutela dei soggetti fragili per la prevenzione della non autosufficienza e della dipendenza L’esigenza di una specifica attenzione ai problemi dell’emergenza, in particolare per quanto riguarda una migliore integrazione con il 118, è emersa recentemente in coincidenza con una modifica unilaterale delle modalità di funzionamento del 118. Su questa base appare urgente anche una riflessione ulteriore per definire un: progetto di riorganizzazione del sistema aziendale dell’emergenza. Obiettivi di questa riorganizzazione devono essere il miglioramento delle possibilità di accesso ai livelli più qualificati di assistenza per tutti i cittadini, superando squilibri e ineguaglianze territoriali, e l’aumento della capacità di risposta del sistema. Il raggiungimento di questi obiettivi richiede una maggiore integrazione nella rete aziendale dei presidi e una maggiore integrazione della rete aziendale con il trasporto di emergenza e la rete dell’emergenza territoriale della medicina generale 27 e della guardia medica. In questa prospettiva deve essere potenziata la capacità di selezione e di riferimento dei pazienti critici verso i centri di trattamento avanzato. b. Progetti di riorganizzazione aziendale Le esigenze di potenziamento dell’assistenza si devono coniugare ad alcuni adeguamenti organizzativi che sembra opportuno avviare, con caratteristiche sperimentali e in attesa di una complessiva ridiscussione dell’atto aziendale, al fine di realizzare un migliore coordinamento delle attività ospedaliere e territoriali, in particolare: progetto per il coordinamento delle attività distrettuali progetto per il coordinamento della rete ospedaliera progetto per l’integrazione delle attività universitarie all’interno dell’azienda progetto per il coordinamento della assistenza neuropsichiatria nell’infanzia Queste esigenze di coordinamento non corrispondono alla riproposizione o alla duplicazione di modelli di organizzazione di tipo piramidale, ma, al contrario, intendono introdurre modalità operative basate sui progetti, sulla responsabilità di progetto e sulla programmazione per obiettivi. c. Progetti di potenziamento di funzioni strategiche Lo sviluppo del sistema aziendale richiede un investimento nel potenziamento di alcune funzioni strategiche attraverso progetti dedicati come: progetto di riorganizzazione e sviluppo dei sistemi informativi per la gestione e il governo progetto per il potenziamento della formazione e per nuovi modelli di formazione basati sullo sviluppo e sulla valutazione di capacità e competenze operative e sulla valorizzazione della dimensione formativa delle pratiche progetto ricerca e sviluppo, basato sulla valorizzazione, attraverso un approccio scientifico rigoroso, della dimensione sperimentale degli interventi di assistenza e di organizzazione delle cure progetto di potenziamento del “management” aziendale, finalizzato alla costruzione di quadri dirigenti con elevata capacità di progettazione, di innnovazione e di soluzione creativa dei problemi progetto di sviluppo della comunicazione istituzionale e delle relazioni esterne. 28 C. Compatibilità economiche e fattibilità Il piano prevede nel complesso una profonda rimodulazione del sistema aziendale dell’offerta, questa rimodulazione comporta nell’immediato un sensibile aumento dei costi di funzionamento ed un ingente impegno di investimenti che potrebbero apparire in contrasto con le esigenze di contenimento dei costi individuate dal governo regionale come priorità fondamentale del sistema sanitario. In realtà il piano proposto è particolarmente attento ai costi e si propone, attraverso interventi strutturali permanenti, di: ridurre i costi di gestione nell’arco di 3 anni fino a generare nel 2009 un risparmio di circa lo 8% sui costi attualizzati del 2006 generare, in condizioni di finanziamento stabile, margini sufficienti ad assicurare l’ammortamento degli investimenti effettuati e la realizzazione di un piano di costante ammodernamento tecnologico realizzare condizioni di sostenibilità di lungo periodo per il sistema Il raggiungimento di questi obiettivi si basa su: a. recupero di costi sostenuti per l’acquisto a tariffa di prestazioni da soggetti erogatori non aziendali attraverso la produzione diretta di una quantità equivalente di prestazioni al loro costo marginale b. acquisto da strutture accreditate a prezzi concordati e inferiori alla tariffa di prestazioni eccedenti i tetti previsti dalla normativa regionale secondo criteri di qualità, di appropriatezza e di convenienza economica. c. effettuazione di prestazioni da parte dell’azienda presso strutture autorizzate ma non accreditate, a condizioni di convenienza economica e secondo criteri di qualità e di appropriatezza d. sviluppo di attività libero-professionali che, nel rispetto di vincoli rigorosi di equità nell’accesso, consentano: la generazione di un vantaggioso rapporto tra costi e ricavi forme congrue di integrazione economica per gli operatori coinvolti che concorra a creare adeguate modalità di incentivazione una più completa soddisfazione della domanda di assistenza e. trasformazione di una parte della domanda spontanea e molecolare di prestazioni in domanda programmata di servizi con una riduzione del numero di prestazioni non appropriate e non efficaci f. aumento della quantità e della qualità dell’assistenza erogata per unità di risorse impegnate g. riqualificazione e controllo della spesa farmaceutica 29 h. interventi di razionalizzazione della rete ospedaliera dell’emergenza con l’estensione della rete del 118, il potenziamento del sistema di trasporto, la integrazione per presidio degli organici dell’emergenza e la riduzione dei punti di assistenza i. intervento di riorganizzazione della diagnostica di laboratorio con l’aumento dei punti prelievo, l’istituzione di un unico laboratorio aziendale per il servizio del territorio, il pieno sfruttamento dei POCT e il consolidamento di una struttura di laboratorio per ciascuno dei tre presidi j. intervento di riorganizzazione della anatomia patologica con la unificazione degli organici, l’individuazione di un unico punto di lettura aziendale presso l’ospedale di Latina, la individuazione di tre punti di preparazione e di diagnostica in estemporanea, uno per ciascun presidio, la individuazione dei punti di prelievo per la citologia e gli aghi aspirati.. k. riorganizzaione dei turni infermieristici e medici per aree omogenee di assistenza l. attivazione di attività libero-professionali individuali m. sviluppo di attività di servizio in favore di soggetti terzi n. promozione e sviluppo delle donazioni da parte di soggetti terzi, anche attraverso la costituzione di fondazioni, ONLUS ed altri strumenti previsti dalla normativa vigente o. partecipazione a progetti di ricerca nazionali ed europei Rispetto alla situazione attuale,il quadro del differenziale dei costi e dei ricavi configurabile a regime (2009) sulla base di questo insieme di misure è riassunto nella tabella seguente Tabella C1. Riepilogo Ricavi/Costi a fine piano (2009) Componenti a. recupero costi acquisto & costi produzione diretta b. riduzione numero prestazioni c. recupero efficienza operativa & incentivi d. riduzione spesa farmaceutica e. razionalizzazione rete ospedaliera emergenza f. riorganizzazione diagnostica laboratorio g. riorganizzazione anatomia patologica h. riorganizzazione turni & incentivi i. attività liberoprofessionali j. servizi in favore di soggetti terzi k. donazioni l. progetti di ricerca Ricavi 40.000.000,00 Totale Costi 15.000.000,00 2.000.000,00 Ricavo netto 25.000.000,00 2.000.000,00 3.000.000,00 1.500.000,00 1.500.000,00 20.000.000 5.000.000,00 15.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 2.000.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 200.000,00 300.000,00 4.000.000,00 3.000.000,00 1.000.000,00 5.000.000,00 3.000.000,00 2.000.000,00 1.500.000,00 1.000.000,00 500.000,00 1.000.000,00 1.000.000,00 500.000,00 1.000.000,00 500.000,00 82.000.000,00 31.200.000,00 50.800.000,00 30 D. Priorità di realizzazione Definire priorità nella realizzazione del piano non rappresenta solo una necessità che tiene conto della naturale resistenza al cambiamento di una struttura complessa e dei vincoli di bilancio, la individuazione delle priorità è infatti anche una condizione indispensabile per verificare la tenuta delle ipotesi sulle quali il piano è costruito, per concentrare gli sforzi e non disperdeli su un fronte troppo ampio di interventi, per identificare nell’impatto con la realtà operativa quali soluzioni si rivelino più convenienti e più efficaci. Per l’insieme di queste ragioni si ritiene opportuno avviare la realizzazione del piano, soprattutto nei suoi aspetti organizzativi dalle aree territoriali maggiormente critiche del Nord della provincia, dei Lepini e delle isole e dal presidio NORD. Un possibile cronogramma degli interventi in cui il numero delle caselle con sfondo nero indica l’impegno dell’azienda viene proposto nella tabella seguente Tabella D1. Cronogramma degli interventi per anno 2007 2008 2009 Area Nord Area Lepini Area Centro Area Sud Area Isole Presidio Nord Presidio Centro Presidio Sud Nuovo ospedale del Golfo Nuovo ospedale di Latina 31
