quando sospettare un trauma cardiaco?

Trauma Toracico :
quando sospettare un trauma cardiaco?
Un particolare ringraziamento al Dott. Giovanni Baldi
Tigullio Cardiologia 2012, 16-18 febbraio, SML
IRCCS-A.O.U. S. Martino-IST – Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione (Direttore P. Moscatelli)
•Elevato numero di pazienti che arrivano presso il Dipartimento d’Emergenza con trauma toracico
•Indagini radiologiche
•Ecg
•Enzimi cardiaci
•Ecocardiogramma
•Eco transesofageo
Trauma toracico 2011
• Pronto Soccorso IRCCS‐A.O.U. San Martino‐IST, Genova: totale 445 pazienti ( dati sottostimati in relazione alla concomitanza con traumi a carico di altri organi)
• Distribuzione sovrapponibile nei diversi giorni della settimana
• Codici di priorità : bianco 16, verde 379, giallo 45 , rosso 5
• Incidente stradale 91, infortunio sul lavoro 38, trauma accidentale 148
Trauma toracico
• Femmine 211 ( Europa 205)
• Maschi 234 ( Europa 224)
• Ricoverati 57:
•
•
Medicina d’urgenza 41
Rianimazione 3
• Dimessi da Sala di Pronto Soccorso 286
•Blunt Cardiac Injury : descrive un gruppo di lesioni
miocardiche dovute a meccanismi non-penetranti
•Incidenza : 17%-70%
Marie-Carmelle Elie, The Mount Sinai Journal of
Medicine, Vol. 73, N. 2, March 2006
Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) U.S.A. June 2004 :
30000 pazienti
per anno con
diagnosi di “blunt
cardiac injury”
sopravvivono fino
alla dimissione
•Anamnesi : trauma toracico ( es. volante,
airbag,…. ), dolore toracico, fattori di
rischio cardiovascolare, uso di alcool e/o
sostanze stupefacenti
•Esame obiettivo : ipotensione, turgore
giugulare, tachipnea, segni di trauma
toracico, tachicardia, bradicardia, polso
paradosso
•Rx torace : profilo fascio cardiovascolare, fratture costali e/o sternale, contusioni polmonari, emotorace, pneumotorace, frattura clavicola.
•Ecg : tachicardia sinusale, extrasistoli atriali e/o ventricolari, t negative, fibrillazione/flutter atriale, ST sopra‐ o sottoslivellato, disturbi di conduzione, aritmie ventricolari, onde Q.
•Meta analisi di 43 studi (Maenza et al.) :
Ecg anormale correla con il rischio di
sviluppare complicazioni da trauma
cardiaco chiuso
•Pazienti con Ecg anormale : monitoraggio
continuo per 24 ore ed Ecg di controllo
•Ecg : buon valore predittivo negativo
•Enzimi cardiaci :
alterazioni Troponina I indicative di danno cardiaco e
predittive di aumento di mortalita’ ( 4 volte ) in pazienti
chirurgici ( Relos et al.)
•Troponina I nei traumi
cardiaci chiusi :
sensibilità 23%-100%,
specificità 85%- 97%
Pazienti con normale Ecg e Troponina I possono
essere dimessi in relazione alla patologia cardiaca.
34% pazienti con
anormalità Ecg ed
enzimi cardiaci
sviluppano
ipotensione, aritmie
cardiache, anormalità
ecocardiografiche, o
low cardiac index-2.5
• Aritmie : complicazione più frequente associata a trauma
cardiaco
• +70% pazienti con trauma cardiaco sviluppano un disturbo
del ritmo
• Aritmie atriali,
ventricolari e disturbi
di conduzione
• Terapia : antiaritmici,
cardioversione elettrica
Trauma cardiaco
• Ecocardiogramma : più del 30% di pazienti con
danno cardiaco hanno un esame alterato
• Versamento
pericardico,
contusioni
cardiache, danno
valvolare,
alterazione cinesi,
versamento
pleurico, trombi
intracardiaci,
lesioni aortiche
Ecocardiogramma : non è utile nei pazienti
con «blunt cardiac injury» in condizioni di
stabilità
Eco Transesofageo :
identifica con
accuratezza
contusioni e danno
valvolare non
riscontrati al TTE
• Fratture coste, sterno, clavicola ed entità del
trauma
• Patologia
cardiovascolare nota
• Assunzione di alcool
e/o sostanze
stupefacenti
• Emopericardio
• Rottura isolata vena polmonare
superiore dx
• Rottura del pericardio
• Danno del ventricolo dx (piu’ frequente )
• Danno ventricolo sn
• Danno atrio dx
• Danno atrio sn
• Rottura del setto
• Contusioni
miocardiche
• Aritmie
• Disfunzione del
ventricolo dx
• Embolia
polmonare
• Blocco atrioventricolare
Trauma cardiaco :
trombosi arteriosa coronarica
• Lesioni arterie coronariche : -2% BCI
• Cause : trauma diretto in regione
precordiale, schiacciamento tra sterno e
colonna con conseguente edema cardiaco
• Lesioni coronariche : contusione
arteriosa coronarica, spasmo, rottura
placca coronarica, lacerazione,
dissezione, occlusione
Trauma cardiaco :
trombosi arteriosa coronarica
• Dolore toracico di tipo anginoso, ischemia
cardiaca e infarto sono espressione di tale
patologia
• Coronaria discendente anteriore sn più
spesso danneggiata di coronaria dx
• Ecg : St sopraslivellato o alterazioni
suggestive per ischemia o infarto
• Ecocardiogramma e/o coronarografia
d’ urgenza
• Follow up a lungo termine :
da completa remissione a complicazioni
( angina, scompenso cardiaco, morte )
Trauma cardiaco
• Camere cardiache più vulnerabili al massimo
riempimento
• Cuore dx più frequentemente danneggiato
• Rottura camera cardiaca:
immediata, ritardata
• Rottura atrio dx :
maggiore sopravvivenza
• Valvole cardiache:
più vulnerabili per rottura
nel periodo di chiusura
del ciclo cardiaco (aorta :
diastole precoce, quando
Vsn e’ vuoto,
mitrale : sistole precoce
durante contrazione
isovolumetrica )
• Valvole aortica e mitrale :
le più coinvolte
• Rottura valvolare : +6%
traumi cardiaci chiusi
• Rottura valvole aorta e mitrale :
insufficienza valvolare e
scompenso cardiaco con evidenza
immediata o entro settimane
• Rottura valvole tricuspide o
polmonare :
insufficienza valvolare
tipicamente asintomatica per
alcuni anni
Trauma cardiaco
• Caso clinico: Circulation 2008; 117: e333-e335
• Donna, 53 anni, colpita da calcio di animale
( cavallo)
• Lamenta dolore toracico
• E.O.: contusione in regione sternale
auscultazione cardiaca n.n.
Trauma cardiaco
• Rx torace : non fratture, non lesioni polmonari, FCV n.n.
• ECG: tachicardia sinusale, difetto minore di conduzione intraventricolare dx , non segni di ischemia
• Troponina I: 3,60 ng/ml (v.n. 0,08 ng/ml)
Trauma cardiaco
• TTE: flail parziale lembo settale valvola tricuspide, insufficienza tricuspidalica moderata con jet diretto anteriormente.
• RMN: conferma lesioni TTE. Volume regurgitante tricuspidalico 25 cm3 ,
• frazione regurgitante 32%
Trauma cardiaco
• Terapia : analgesica
• Paziente dimessa dopo 48 ore di
monitoraggio elettrocardiografico
• Dopo 4 mesi : paziente asintomatica,
pratica equitazione
Trauma cardiaco
• Mancanza di criteri diagnostici standard
• Il danno valvolare più comune è quello
della valvola aortica, a cui seguono
mitrale e tricuspide
• Alta incidenza di danno valvolare sn nei
traumi toracici severi con morte sulla
scena dell’incidente.
Trauma cardiaco
• Danno valvola tricuspide sotto
diagnosticato per le lievi manifestazioni
cliniche
• Trattamento chirurgico valvola tricuspide
riservato ad insufficienza valvolare
severa con sovraccarico di volume del
ventricolo dx
Trauma cardiaco
• Caso clinico , The Journal of Trauma ,
Volume 71, Number 1, July 2011.
• Uomo, 43 anni, trauma toracico chiuso,
parametri emodinamici stabili all’ingresso.
• E.O. : ematoma toracico sn, rumore sistolico
all’auscultazione cardiaca
• Rx torace: n.n.
• ECG: difetto di conduzione intraventricolare
• Troponina I: positiva
Trauma cardiaco
• Dopo tre settimane dall’ingresso intervento
chirurgico: chiusura del difetto
interventricolare e riparazione parete libera
ventricolo sn con patch xenopericardico.
• Paziente dimesso dopo 4 giorni
• Un mese dopo la dimissione : TTE normale
Trauma cardiaco
• Ecardiogramma: rottura parziale ventricolo sn
e difetto acuto traumatico setto
interventricolare.
• Tac torace : minimo pmeumotorace sn e
contusioni polmonari
• TTE seriati invariati
Trauma cardiaco
•Journal of Trauma 2009 Dec ; 67 ( 6 ) : 1259-64
Analisi autoptica
completa di vittime
per morte
traumatica,
per identificare
l’incidenza di lesioni
cardiache e
descrivere le
lesioni associate
Los Angeles County Forensic Medicin Division, 2005
Trauma cardiaco
 304 pazienti : età media 43 +/- 21 anni, uomini
71%, intossicati 39%
 Collisione tra veicoli a motore 50%,
investimento da parte di automobile 37%
 Danno cardiaco
32%
 Morte immediata
più frequente in
pazienti con danno
cardiaco
( 78% vs 65% )
• Camere dx piu’ frequentemente danneggiate :
30% atrio dx, 27% ventricolo dx
• Camere sn :
17% atrio sn,
19% ventricolo sn
• Rottura transmurale
64%
• Rottura di camere
multiple 26%
( atrio dx 25%,
ventricolo dx 20% )
• 96 pazienti con lesioni cardiache
Trauma cardiaco
Pazienti con danno cardiaco avevano più spesso
altre lesioni associate :
• Aorta toracica
( 47% vs 27% )
• Emotorace
( 81% vs 59% )
• Fratture costali
( 91% vs 71% )
• Fratture sternali
( 32% vs 13% )
Lesioni intra addominali ( 77% vs 48% ) :
fegato, milza, vescica e mesentere
Trauma cardiaco
96 pazienti con lesioni cardiache :
78% deceduti sulla scena dell’ incidente
22% deceduti durante il trasporto in ospedale
Numero di morti significativamente aumentate
quando la lesione cardiaca era associata a
patologia dell’ aorta toracica ( 53% vs 26% ),
emotorace ( 85% vs 64% ),
danno epatico (65% vs 35% ),
danno splenico ( 41% vs 21% ),
frattura clavicola ( 21% vs 6% ),
rottura diaframmatica ( 16% vs 4% )
Confronto vs Studio di Parmley (Nonpenetrating
traumatic injury of the heart, Circulation 1958 ):
• maggiore energia di
collisione,
• largo uso di airbags,
• diverse
caratteristiche
meccaniche dei veicoli
Quadro di lesioni
autoptiche simile
a distanza di circa
50 anni
Trauma cardiaco
• Il danno cardiaco e’ una
evidenza frequente al
riscontro autoptico di
pazienti con trauma
toracico non penetrante
• Il più alto numero di
decessi si verifica sul
luogo dell’ incidente
La più alta
incidenza e’
a carico delle
cavità cardiache
destre
Pazienti con danno cardiaco sono a rischio
aumentato di avere lesioni associate toraciche
ed intra addominali
Trauma cardiaco
Dipartimento di
Emergenza
IRCCS –
A.O.U. San Martino –
IST Genova
Studio osservazionale prospettico :
pazienti con trauma toracico e/o fratture di segmenti
ossei con sospetto trauma cardiaco (fase iniziale)
Trauma cardiaco
• 14 pazienti :
10 uomini e
4 donne
• Età media :
48 anni
( eccezione : femmina di 93 anni con voluminoso
ematoma retrosternale)
Trauma cardiaco
Esami strumentali :
Tac torace
Ecg
Ecocardiogramma
Curva enzimatica
Esami tossicologici
Risultati preliminari :
• 11 pz con fratture
segmenti ossei
e/o contusioni
polmonari e/o pnx
• 2 pz con ecg alterati
• 11 pz con versamento
pericardico o iper
rifrangenza del
foglietto pericardico
posteriore
Trauma cardiaco
•
•
•
•
•
•
Paziente di 28 anni
Tac torace neg,
ECG :
t neg in d3 e avf,
Tn I ( 0) 0.056,
Ecocardiogramma
negativo
•Assunzione di alcool e cocaina
Trauma cardiaco: secondo paziente
• Paziente di 22 anni
• Tac torace : minimo
pnx + contusioni
polmonari sn,
infrazione 8-9-10-1112 costa sn
• Curva enzimatica
positiva :
TnI (0) 1.64 , TnI (6)
2.25 , TnI (24) 1.39
Presenza di contusioni cardiache all’ecocardiogramma:
buon decorso clinico