C. BENEDETTO - P. SISMONDI
Ginecologia
e
Ostetricia
D. ARDUINI
E. BERTINO
V. BRUNI
M. BUSACCA
M. CANDIANI
D. CASERTA
I. CETIN
A. CIANCI
N. COLACURCI
F. D’ADDATO
G.C. DI RENZO
S.P. DONADIO
V. DONVITO
F. FACCHINETTI
L. FEDELE
E. FERRAZZI
A. FERRERO
M. FRANCHI
A. GADDUCCI
A.R. GENAZZANI
E. GOLLO
P. GRECO
R. GRIO
S. GUASCHINO
A. LANZONE
S. MAFFEI
A. MAINA
G. MANGILI
D. MARCHESONI
G.L. MARCHINO
A.M. MARCONI
G. MENATO
L. MICHELETTI
R. MILANI
M. MOSCARINI
C. NAPPI
R.E. NAPPI
A. PATRIARCA
F. PETRAGLIA
E. PICCIONE
M. PRETI
G. RABACCHI
A. RIZZITIELLO
N. RIZZO
G. SCARSELLI
P. SERAFINI
P. STRATTA
N. SURICO
T. TODROS
A.L. TRANQUILLI
G.F. TROSSARELLI
H. VALENSISE
S. VIALE
E. VIORA
A. VOLPE
P. ZOLA
M. ZONCA
F. ZULLO
Coordinamento scientifico a cura di
N. Biglia, G. Gennarelli, L. Marozio, A. Revelli
Coordinamento editoriale a cura di
G. Ragonesi
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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Disegni realizzati da: Eliana Barbagallo
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale
possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni
Editoriali, Corso di Porta Romana 108, 20122 MILANO, e-mail [email protected] e sito web www.clearedi.org
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previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
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seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org
ISBN: 978-88-7711-754-0
© 2013 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p. A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
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I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi
microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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Ai nostri Maestri e a tutti
coloro che ci sono stati vicini
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Prefazione
Crediamo sia esperienza comune a molti docenti, in occasione di ogni sessione di esami degli Studenti
del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, osservare come, in molti casi, la preparazione tenda a essere a
“macchie di leopardo” con una conoscenza approfondita di aspetti molto particolari e inspiegabili carenze su
alcuni punti fondamentali di cui non è stata compresa l’importanza.
Questo denota un certo disorientamento nell’estrarre dai molti ed eccellenti Trattati presenti sul mercato
editoriale e curati dalle più prestigiose Scuole italiane, le nozioni che devono far parte del bagaglio culturale
di un Laureato in Medicina e Chirurgia.
Si tratta spesso di pubblicazioni molto corpose, ricche di informazioni e sicuramente pensate appositamente come testi per Specializzandi e come testi di riferimento per Specialisti che necessitano di una trattazione approfondita e molto dettagliata.
Nell’accingerci a preparare questo Manuale, abbiamo avuto come obiettivo quello di aiutare lo studente
del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia a orientarsi nella estrema complessità della nostra Disciplina.
Ci siamo prefissi lo scopo di fornire in modo completo, aggiornato, ma sintetico, le nozioni che devono
far parte della cultura di un Medico, qualunque sia la Disciplina che in futuro deciderà di scegliere per la
sua attività professionale.
Abbiamo con fatica cercato di limitare il numero delle pagine, di facilitare la lettura e lo studio ricorrendo
all’artificio dei “box” riassuntivi per aiutare lo studente a focalizzare e a ricordare.
Per facilitare l’apprendimento abbiamo cercato di seguire, per quanto possibile, la formula del “ragionamento clinico” cercando di stimolare le capacità di sintesi dello Studente e suggerendogli percorsi di apprendimento il più possibile efficaci.
Anche gli Studenti del Corso di Laurea in Ostetricia a nostro parere possono trovare in questo Manuale
una fonte esauriente, non troppo vasta ma completa, su cui studiare per mettere le basi della loro preparazione. Su queste basi poi i singoli Docenti potranno di volta in volta innestare gli approfondimenti necessari
per raggiungere gli scopi previsti dal progetto formativo del Corso di Laurea Specialistica
Consapevoli che solo chi conosce perfettamente un argomento può sintetizzarlo nel migliore dei modi
abbiamo chiesto la collaborazione di Colleghi di indiscussa competenza, molti dei quali di altre Scuole, ai
quali va tutto il nostro ringraziamento ed eventualmente il merito del successo di questo Manuale.
Ci auguriamo, grazie allo sforzo di tutti gli Autori, di essere riusciti a dare vita a un Manuale un po’
diverso, sicuramente meno ambizioso di un Trattato, ma con caratteristiche tali da renderlo meritevole di
considerazione per l’insegnamento della nostra Disciplina da parte dei Docenti e per lo studio da parte degli
Studenti dei corsi di Laurea Magistrale e Specialistica.
Chiara Benedetto
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Piero Sismondi
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Editor e Autori
EDITOR
Piero Sismondi
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Chiara Benedetto
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
AUTORI
Domenico Arduini
Clinica Ginecologica e Ostetrica, Dipartimento di
Scienze Chirurgiche, Università Tor Vergata, Roma
Nicoletta Biglia
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Mirvana Airoud
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, IRCCS
materno infantile Burlo Garofolo, Trieste
Vincenzina Bruni
UO Ginecologia Infanzia e Adolescenza. AOU
Careggi, Università degli Studi, Firenze
Laura Avagliano
UO Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento Materno
Infantile, AO San Paolo, Università degli Studi,
Milano
Rubina Banco
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, IRCCS
materno infantile Burlo Garofolo, Trieste
Antonella Barbati
Sezione di Clinica Ostetrica e Ginecologica,
dipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche e
Sanità Pubblica, Università degli Studi, Perugia
Simona Bastonero
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale,
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, ASO
OIRM Sant’Anna, Torino
Enrico Bertino
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Mauro Busacca
Clinica Ostetrico Ginecologica, Università degli
Studi, Milano
Ospedale M. Melloni, Milano
Federica Campolo
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Caterina Canavese
Struttura Complessa Nefrologia e Trapianto renale.
AOU Maggiore della Carità, Novara
Massimo Candiani
Clinica Ostetrica-ginecologica, Ginecologia
oncologica, IRCCS San Raffaele, Milano
Daniela Caramazza
Clinica Ginecologica e Ostetrica, Dipartimento di
Scienze Chirurgiche, Università Tor Vergata, Roma
Eleonora Bianquin
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Manuela Cardellicchio
Clinica Ostetrica e Ginecologica Ospedale Luigi Sacco
Università degli Studi, Milano
Valentina Biasoni
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Daniela Casati
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Milano
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X
Ginecologia e ostetricia
Donatella Caserta
Dipartimento di Scienze Ginecologiche
e Perinatologia, “Sapienza” Università degli Studi
Policlinico Sant’Andrea, Roma
Paola Castagna
Clinica Ostetrica e Ginecologica, ASO OIRM
Sant’Anna, Torino
Serena Cavaliere
AOU Universitaria Integrata Verona
Teresa Cereser
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, IRCCS
materno infantile, Burlo Garofolo, Trieste
Irene Cetin
UO Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento
Materno Infantile Universitario di Scienze Cliniche,
Università degli Studi, Milano
Ospedale Luigi Sacco, Milano
Alessandra Chiadò
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Antonio Cianci
Dipartimento Materno-Infantile e Scienze
Radiologiche, sezione di Scienze Ostetriche e
Ginecologiche, Università degli Studi, Catania
AOU Policlinico-Vittorio Emanuele
Nicola Colacurci
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche
e della Riproduzione, Seconda Università degli Studi,
Napoli
Nathalie Conti
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento
di Pediatria, Ostetricia e Medicina Riproduttiva,
Università degli Studi, Siena
Francesco D’Addato
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Giulia Dante
Dipartimento Integrato Materno Infantile, Unità
Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Pasquale De Franciscis
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche
e della Riproduzione, Seconda Università degli Studi,
Napoli
Francesco De Seta
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, IRCCS
materno infantile Burlo Garofolo, Trieste
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Enrico De Trana
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
Metella Dei
UO Ginecologia Infanzia e Adolescenza. AOU
Careggi, Università degli Studi, Firenze
Gian Carlo Di Renzo
S.C. di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Centro di
Medicina Perinatale e della Riproduzione, Università
degli Studi, Perugia
Silvia Paola Donadio
SSD SVS e Abuso Minori, ASO OIRM Sant’Anna,
Torino
Valentina Donvito
Servizio di Medicina Interna- Dipartimento di
Ostetricia e Neonatologia, Ospedale Sant’Anna,
Torino
Lorenza Driul
Clinica Ginecologica ed Ostetrica, AOU di Udine
Fabio Facchinetti
Dipartimento Integrato Materno Infantile, Unità
Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Luigi Fedele
Prima Clinica Ostetrico-Ginecologica Fondazione
IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico,
Università degli Studi, Milano
Enrico Ferrazzi
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Milano
Annamaria Ferrero
SC Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Mauriziano,
Università degli Studi, Torino
Anna Festi
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia, AOU
Integrata, Verona
Massimo Franchi
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia, AOU
Integrata, Verona
Matteo Frigerio
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi Milano-Bicocca. AO San Gerardo, Monza
Giada Frontino
Prima Clinica Ostetrico-Ginecologica Fondazione
IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico,
Università degli Studi, Milano
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AUTORI
Angiolo Gadducci
Dipartimento di Medicina Riproduttiva, Divisione
di Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi,
Pisa
Letizia Laffranchi
UO Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento Materno
Infantile, AO San Paolo, Università degli Studi,
Milano
Virginia Gargano
Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche,
Urologiche e Fisiopatologia della Riproduzione,
Università degli Studi “Federico II”, Napoli
Gabriele Lanzo
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Andrea R. Genazzani
Dipartimento di Medicina della Procreazione e
dell’Età Evolutiva, Divisione di Ginecologia
e Ostetricia, Università degli Studi, Pisa
Gianluca Gennarelli
Dipartimento di Fisiopatologia della Riproduzione
e P.M.A., Università degli Studi, Torino
Cinzia Gentile
Clinica Ostetrica-Ginecologica, Ginecologia
Oncologica, IRCCS San Raffaele, Milano
Fabio Ghezzi
Ospedale F. Del Ponte Università degli Studi
dell’Insubria, Varese
Stefano Raffaele Giannubilo
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università
Politecnica delle Marche, Ancona
Giulia Alessandra Gianoglio
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Antonio Lanzone
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università Cattolica
del Sacro Cuore, Roma
Daniela Lico
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
Stefano Maffei
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Aldo Maina
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, ASO
OIRM Sant’Anna, Torino
Chiara Malandrino
Dipartimento Materno-Infantile e Scienze
Radiologiche, Sezione di Scienze Ostetriche e
Ginecologiche, Università degli Studi, Catania
Giorgia Mangili
Clinica Ostetrica-Ginecologica, Ginecologia
oncologica, IRCCS San Raffaele, Milano
Evelina Gollo
SC Anestesia e Rianimazione. AO OIRM Sant’Anna,
Torino
Paolo Mannella
Dipartimento di Medicina della Procreazione
e dell’Età Evolutiva, Divisione di Ginecologia
e Ostetricia, Università degli Studi, Pisa
Francesca Gotsch
Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia, AOU
Integrata, Verona
Diego Marchesoni
Clinica Ginecologica ed Ostetrica, AOU di Udine,
Udine
Pantaleo Greco
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Foggia
Gian Luigi Marchino
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Ruggero Grio
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Anna Maria Marconi
UO Ostetricia e Ginecologia, Dipartimento Materno
Infantile, AO San Paolo, Università degli Studi,
Milano
Secondo Guaschino
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, IRCCS
materno infantile, Burlo Garofolo, Università degli
Studi, Trieste
Nicola La Ferrera
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
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XI
Luca Marozio
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Guido Menato
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
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XII
Ginecologia e ostetricia
Enrico M. Messalli
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e
della Riproduzione, Seconda Università degli Studi,
Napoli
Pietro Messori
Clinica Ostetrico Ginecologica, Università degli
Studi, Milano, Ospedale M. Melloni, Milano
Leonardo Micheletti
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Rodolfo Milani
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi Milano-Bicocca. AO San Gerardo, Monza
Rita Mocciaro
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia, Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
Elena Maria Mollo
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Massimo Moscarini
Dipartimento di Scienze Ginecologiche
e Perinatologia, “Sapienza” Università degli Studi,
Policlinico Sant’Andrea, Roma
Francesca Motta
Prima Clinica Ostetrico-Ginecologica Fondazione
IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico,
Università degli Studi, Milano
Carmine Nappi
Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche,
Urologiche e Fisiopatologia della Riproduzione,
Università degli Studi “Federico II”, Napoli
Rossella E. Nappi
Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS Fondazione
“Policlinico S. Matteo”, Università degli Studi, Pavia
Elena Nicoli
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi Milano-Bicocca. AO San Gerardo, Monza
Giovanna Oggè
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Ambra Patriarca
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Lodovico Patrizi
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione di
Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi Tor
Vergata, Roma
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Cristina Perathoner
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Felice Petraglia
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento
di Pediatria, Ostetricia e Medicina Riproduttiva,
Università degli Studi, Siena
Emilio Piccione
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione di
Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi Tor
Vergata, Roma
Adalgisa Pietropolli
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione di
Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi Tor
Vergata, Roma
Ilaria Pisani
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Roma
Tor Vergata
Giulia Pittatore
Dipartimento di Fisiopatologia della Riproduzione
e PMA, Università degli Studi, Torino
Seerena Polizzi
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi Milano-Bicocca. AO San Gerardo, Monza
Mario Preti
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Grace Rabacchi
Direzione Sanitaria, AO OIRM Sant’Anna, Torino
Gaetano Ragonesi
Università degli Studi, Torino
Alberto Revelli
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Antonio Rizzitiello
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Nicola Rizzo
Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche
e Pediatriche, Università degli Studi, Bologna
Orsola Rosa
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Gianfranco Scarselli
UO Ginecologia Infanzia e Adolescenza. AOU
Careggi, Università degli Studi, Firenze
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AUTORI
Andrea Sciarrone
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale,
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, ASO
OIRM Sant’Anna Torino
Marco Torella
Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche
e della Riproduzione, Seconda Università degli Studi,
Napoli
Luca Sgro
SC Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Mauriziano,
Università degli Studi, Torino
Michela Torricelli
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento
di Pediatria, Ostetricia e Medicina Riproduttiva,
Università degli Studi, Siena
Paola Serafini
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Viola Seravalli
UO Ginecologia Infanzia e Adolescenza. AOU
Careggi, Università degli Studi, Firenze
Federico Spelzini
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi Milano-Bicocca. AO San Gerardo, Monza
Tamara Stampalija
Dipartimento di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Milano
Erato Maria Stefanidou
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Piero Stratta
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Cattedra di Nefrologia Università del Piemonte
Orientale, Novara
Nicola Surico
Clinica Ginecologica e Ostetrica, AOU Maggiore
della Carità, Novara
Emanuela Taricco
Clinica Ostetrica e Ginecologica Ospedale Luigi Sacco
Università degli Studi, Milano
Carlo Ticconi
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione di
Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi Tor
Vergata, Roma
Grazia Maria Tiralongo
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Roma
Tor Vergata
Andrea Luigi Tranquilli
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università
Politecnica delle Marche, Ancona
Gian Franco Trossarelli
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Herbert Valensise
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università di Roma
Tor Vergata
Francesca Letizia Vellucci
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento
di Pediatria, Ostetricia e Medicina Riproduttiva,
Università degli Studi, Siena
Roberta Venturella
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
Silvio Viale
Servizio Unificato IVG, Ospedale Sant’Anna, Torino
Michele Vignali
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli
Studi, Milano
Ospedale M. Melloni, Milano
Elsa Viora
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale,
Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia, ASO
OIRM Sant’Anna, Torino
Annibale Volpe
Dipartimento Integrato Materno Infantile, Unità
Operativa di Ginecologia e Ostetricia, Università
degli Studi, Modena e Reggio Emilia
Paolo Zola
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Tullia Todros
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Marina Zonca
Dipartimento di Discipline Ginecologiche
e Ostetriche, Università degli Studi, Torino
Nicoletta Tomasi Cont
SC Ostetricia e Ginecologia, Ospedale Mauriziano,
Università degli Studi, Torino
Fulvio Zullo
Cattedra di Ginecologia e Ostetricia Università degli
Studi “Magna Graecia”, Catanzaro
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• Indice
XV
Indice
Prefazione .......................................................................................................................................................................................................... VII
EDITOR E Autori ................................................................................................................................................................................................ IX
GINECOLOGIA
1
ANATOMIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
N. Colacurci, E.M. Messalli, M. Torella, P. De Franciscis .......................................................................................................................... 3
2
ANATOMIA della MAMMELLA
P. Sismondi, N. Biglia, A. Ferrero, L. Sgro, N. Tomasi Cont ................................................................................................................. 17
3FISIOPATOLOGIA della RIPRODUZIONE e GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGICA ............................. 23
Pubertà E Adolescenza
V. Bruni, M. Dei, V. Seravalli, G. Scarselli .................................................................................................................................................. 23
FISIOLOGIA E ALTERAZIONI DEL CICLO MESTRUALE
C. Nappi, V. Gargano ..................................................................................................................................................................................... 32
Sindrome premestruale disturbo disforico premestruale e dismenorrea
F. Facchinetti, G. Dante, A. Volpe ................................................................................................................................................................ 42
Sindrome dell’ovaio micropolicistico e sindromi iperandrogeniche
A. Lanzone, G. Gennarelli ............................................................................................................................................................................. 47
Sterilità di coppia e procreazione medicalmente assistita (PMA)
A. Revelli, V. Biasoni, G. Pittatore ................................................................................................................................................................ 56
Contraccezione
C. Benedetto, G. Gennarelli, F. Campolo ................................................................................................................................................. 65
Climaterio e menopausa
P. Mannella, A.R. Genazzani ........................................................................................................................................................................ 75
4
5
6
SESSUOLOGIA FEMMINILE
R.E. Nappi ......................................................................................................................................................................................................... 89
MALFORMAZIONI GENITALI FEMMINILI
L. Fedele, F. Motta, G. Frontino .................................................................................................................................................................... 95
PATOLOGIA DEL BASSO TRATTO GENITALE FEMMINILE
L. Micheletti, M. Preti ................................................................................................................................................................................... 103
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XVI
INDICE
7
PATOLOGIA del CORPO dell’UTERO
8
PATOLOGIA DEGLI ANNESSI UTERINI
9
10
11
A. Ferrero, A. Gadducci ............................................................................................................................................................................... 135
M. Franchi, P. Zola, F. Gotsch, A. Festi, F. Ghezzi, S. Cavaliere .......................................................................................................... 147
INFEZIONI GENITALI
S. Guaschino, F. De Seta, M. Airoud, R. Banco, T. Cereser ................................................................................................................ 161
DOLORE PELVICO CRONICO
M. Busacca, P. Messori, M. Vignali ........................................................................................................................................................... 175
ENDOMETRIOSI
M. Moscarini, D. Caserta ............................................................................................................................................................................ 183
12
PATOLOGIA del PAVIMENTO PELVICO
13
TECNICHE CHIRURGICHE ENDOSCOPICHE in GINECOLOGIA
R. Milani, F. Spelzini, E. Nicoli, M. Frigerio, S. Polizzi ........................................................................................................................... 190
F. Zullo, G.L. Marchino ................................................................................................................................................................................. 197
LAPAROSCOPIA .......................................................................................................................................................................................... 197
ISTEROSCOPIA .......................................................................................................................................................................................... 209
14
PATOLOGIA della MAMMELLA
P. Sismondi, N. Biglia, A. Ferrero, L. Sgro, N. Tomasi Cont ............................................................................................................... 215
OSTETRICIA
15
COUNSELING PRECONCEZIONALE
16
FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ......................................................................................................................................... 239
P. Serafini, L. Marozio, C. Benedetto ....................................................................................................................................................... 233
Gametogenesi, Fecondazione e ImpiantO embrionario
A. Revelli, A. Chiadò, G. Gennarelli ......................................................................................................................................................... 239
fasi dello sviluppo del feto
E. Viora, S. Bastonero, A.Sciarrone .......................................................................................................................................................... 244
DIAGNOSI PRENATALE
N. Rizzo ........................................................................................................................................................................................................... 250
PLACENTA E LIQUIDO AMNIOTICO
A. Barbati, G.C. Di Renzo ........................................................................................................................................................................... 255
Adattamento dell’organismo materno alla gravidanza
A.L. Tranquilli, S.R. Giannubilo .................................................................................................................................................................. 266
ASSISTENZA E DIAGNOSTICA CLINICO-STRUMENTALE IN GRAVIDANZA
T. Todros, G. Oggé ....................................................................................................................................................................................... 273
Travaglio e Parto
C. Benedetto, E.M. Mollo, P. Serafini, M. Zonca, E. Gollo .................................................................................................................. 282
Fisiologia dell’allattamento al seno
E. Bertino, P. Serafini, C. Perathoner ...................................................................................................................................................... 301
Farmaci in gravidanza
D. Marchesoni, L. Driul .............................................................................................................................................................................. 305
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INDICE
17
XVII
PATOLOGIA DELLA GRAVIDANZA ......................................................................................................................................... 315
Aborto spontaneo e aborto ricorrente
A. Patriarca, E.M. Stefanidou, V. Biasoni, G. Menato ......................................................................................................................... 315
gravidanza extrauterina (GEU o Ectopica)
F. D’Addato, S. Maffei ................................................................................................................................................................................. 319
Gravidanza multipla
L. Avagliano, L. Laffranchi, A.M. Marconi .............................................................................................................................................. 324
Interruzione volontaria DELLA gravidanza (IVG)
S. Viale ............................................................................................................................................................................................................ 334
Ipertensione in gravidanza
C. Benedetto, L. Marozio, G. Lanzo ........................................................................................................................................................ 340
DIABETE GESTAZIONALE
I. Cetin, E. Taricco, M. Cardellicchio ......................................................................................................................................................... 354
gravidanza nella donna obesa
I. Cetin, M. Cardellicchio, E. Taricco ......................................................................................................................................................... 360
CardiopatiE IN gravidanza
H. Valensise, G. M. Tiralongo, I. Pisani ................................................................................................................................................... 363
INFEZIONI IN GRAVIDANZA
S. Guaschino, F. De Seta, M. Airoud, R. Banco, T. Cereser ............................................................................................................... 367
RITARDO DI CRESCITA ENDOUTERINO
E. Ferrazzi, T. Stampalija, D. Casati ......................................................................................................................................................... 379
Incompatibilità materno-fetale
D. Arduini, D. Caramazza .......................................................................................................................................................................... 386
Trombofilie e rischio trombotico in gravidanza
C. Benedetto, V. Donvito, L. Marozio, A. Maina ................................................................................................................................... 388
Patologie internistiche in gravidanza
V. Donvito, A. Maina .................................................................................................................................................................................... 395
PATOLOGIA RENALE IN GRAVIDANZA
P. Stratta, C. Canavese ............................................................................................................................................................................... 407
Travaglio e parto pretermine
F. Petraglia, N. Conti, F.L. Vellucci, M. Torricelli ...................................................................................................................................... 415
Rottura preMATURA delle membrane
M. Zonca, R. Grio, G. Ragonesi, C. Benedetto ..................................................................................................................................... 420
Placenta previa e distacco intempestivo di placenta
A. Cianci, C. Malandrino ............................................................................................................................................................................. 429
malattia trofoblastica di origine gestazionale
G. Mangili, C. Gentile, M. Candiani ......................................................................................................................................................... 434
Induzione del travaglio DI PARTO
M. Zonca, A. Rizzitiello, G.F. Trossarelli, C. Benedetto ........................................................................................................................ 442
MONITORAGGIO FETALE IN GRAVIDANZA E IN TRAVAGLIO
T. Todros, G. Oggé ....................................................................................................................................................................................... 448
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XVIII
INDICE
18
PATOLOGIA DEL TRAVAGLIO E DEL PARTO .................................................................................................................... 459
Patologia della fase cervicale dilatante, del periodo espulsivo, del secondamento
e del post-partum
E. Piccione, C. Ticconi, L. Patrizi, A. Pietropolli ...................................................................................................................................... 459
Parto vaginale operativo
N. Surico ......................................................................................................................................................................................................... 465
Taglio cesareo
P. Greco .......................................................................................................................................................................................................... 472
APPENDICE
VIOLENZA SESSUALE
P. Castagna, S.P. Donadio .......................................................................................................................................................................... 477
GOVERNO CLINICO IN AMBITO neonatologico-ginecologicoTorino
G. Rabacchi .................................................................................................................................................................................................... 478
Risposte esatte ........................................................................................................................................................................................................ 481
Indice analitico ......................................................................................................................................................................................................... 483
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GINECOLOGIA
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121
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
• Conoscere
l’anatomia dei genitali
esterni (vulva) e dei genitali interni
(vagina, utero, tube, ovaie).
• Conoscere
il sistema di sostegno
e di sospensione del pavimento
pelvico.
• Conoscere i rapporti antomici del­
l’uretere nella pelvi.
Anatomia
aaaaa
Tossicità
dell’apparato
sul sistema
cardiovascolare
genitale
femminile
G. Froldi,
n.
Colacurci,
L. Caparrotta
E.M. Messalli, M. Torella, P. De Franciscis
σσApparato genitale esterno
L’apparato genitale esterno è rappresentato dalla vulva.
Vulva
La vulva è localizzata al di sotto della sinfisi pubica, superficialmente al trigono urogenitale, nello spazio compreso fra la radice delle cosce
(Fig. 1.1). Essa è costituita dal monte di Venere, dalle grandi e piccole
labbra, dal clitoride, dal vestibolo e dall’imene.
Il monte di Venere è un rilievo dei tegumenti che sovrasta la sinfisi
pubica, limitato lateralmente dalle pieghe inguinali. La cute che lo
riveste è glabra nell’età infantile mentre alla pubertà si ricopre di peli.
Il sottocutaneo contiene un cuscinetto di tessuto adiposo spesso 2-4
cm attraversato da lamelle fibroelastiche che si connettono alla linea
alba addominale.
Le grandi labbra sono pieghe cutanee simmetriche della lunghezza
di 6-8 cm che delimitano la rima vulvare; sono costituite da tessuto
adiposo ricoperto da cute con peli e ghiandole sebacee. Dal monte di
Venere, dove originano a livello della commessura vulvare anteriore, si
dirigono con decorso semicircolare in basso fino al rafe perineale.
Le piccole labbra o ninfe sono due pieghe cutanee la cui faccia interna è rivestita da epitelio mucoso. Esse sono poste medialmente e
internamente alle grandi labbra e nel periodo fertile sono lunghe circa
3 cm. Anteriormente si dividono da ciascun lato in due pliche che
con le controlaterali formano il prepuzio e il frenulo del clitoride.
Posteriormente si congiungono nella commessura labiale posteriore o
forchetta.
Monte del pube
(o di Venere)
Commessura
labiale ant.
Piccolo labbro
Orifizio
vaginale
Rafe
perineale
Clitoride
Grande labbro
Orifizio uretrale
esterno
Caruncola
imenale
Commessura
labiale posteriore
Ano
σσ Fig. 1.1 Genitali esterni.
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4
Ginecologia e ostetricia
σσApparato genitale interno
L’apparato genitale interno è costituito dalla vagina, dall’utero, dalle salpingi o tube uterine e dalle
ovaie. Tutti questi organi, ad eccezione delle ovaie,
sono extraperitoneali e sono ubicati nella piccola pelvi, al davanti del retto e posteriormente alla vescica.
Vagina
A
B
C
σσ Fig. 1.2 Possibili tipi di imene. A) anulare; B) a falce; C)
cribriforme.
Il clitoride è l’organo erettile della donna, situato sulla linea mediana tra piccole e grandi labbra.
Esso è costituito da due piccoli corpi cavernosi e ha
una estremità detta glande. È rivestito da un involucro cutaneo ricco di terminazioni nervose sensitive, detto prepuzio del clitoride, che origina dalle
piccole labbra. Il legamento sospensore del clitoride connesso con la sinfisi pubica ne rappresenta la
struttura di sostegno. La struttura interna del clitoride è simile a quella dei corpi cavernosi del pene.
Il vestibolo della vagina è la cavità delimitata dalle piccole labbra che appare divaricando le grandi e le piccole labbra a cosce abdotte. Nella sua
parte anteriore si distinguono la papilla uretrale
con l’orifizio uretrale esterno e il tubercolo vaginale, nella parte posteriore sono ubicati l’orifizio
vaginale e l’imene. Lateralmente è delimitato da
due organi erettili, i bulbi del vestibolo, fasciati
all’esterno dal muscolo bulbo-cavernoso o costrittore della vagina. Il vestibolo è separato dalle piccole labbra dal solco ninfo-imenale in cui si aprono i canali escretori delle ghiandole di Bartolin o
vestibolari maggiori, le quali sono in numero di
due e si trovano lateralmente al vestibolo; il loro
corpo ghiandolare è situato a livello della regione
posteriore delle grandi labbra e produce un secreto
opalino e filante. L’imene è una membrana carnosa
e sottile, formata dall’accollamento di due superfici mucose con interposto un sottile strato di connettivo, e chiude in basso l’orifizio vaginale nelle
“virgo”. Nella donna che ha avuto rapporti sessuali
ne esitano le cosiddette caruncole mirtiformi. La
forma e le dimensioni dell’imene possono essere
molto variabili e se ne distinguono diversi tipi (Fig.
1.2): in alcuni casi può essere imperforato e ciò, al
momento del menarca, comporta la ritenzione del
sangue mestruale in vagina con formazione di un
ematocolpo.
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La vagina è un organo muscolo-membranoso, impari e mediano, lungo 7-8 cm, rappresentato da una
cavità virtuale che attraversa il pavimento pelvico e si
apre all’esterno, chiuso parzialmente dalla membrana imenale. Essa è l’organo della copula, permette il
passaggio del flusso mestruale e l’espulsione del feto
al momento del parto. Si continua superiormente
con il collo dell’utero che, inserendosi all’interno di
tale canale, presenta nella sua porzione intravaginale
un aspetto caratteristico a “muso di tinca”. La parete
vaginale è separata dal collo attraverso un cul de sac
anulare o fornice vaginale, scomposto didatticamente
in uno anteriore, uno posteriore e due laterali; quello
posteriore è più profondo, in quanto l’utero si inserisce sulla vagina in modo non coassiale, ma inclinato
in avanti. La parete vaginale anteriore contrae rapporto in senso cranio-caudale con gli ureteri a livello
dei fornici laterali, con la vescica attraverso il setto vescico-vaginale e quindi con l’uretra attraverso il setto
uretro-vaginale. La parete vaginale posteriore contrae
rapporti dall’alto in basso con il peritoneo a livello
del fornice posteriore, con il retto attraverso il setto
retto-vaginale e con il corpo perineale. Le pareti vaginali laterali sono in rapporto con il diaframma urogenitale e con i fasci pubo-rettali del muscolo elevatore
dell’ano. La superficie interna è rivestita da una tonaca mucosa costituita da epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, priva di ghiandole e solcata
da pieghe (rughe vaginali); più profondamente è costituita da una tonaca muscolare formata da uno strato di fibre circolari e da uno di fibre longitudinali. La
vagina è irrorata dalle arterie cervico-vaginali, tributarie dell’arteria uterina, dalle arterie vescico-vaginali
provenienti dall’arteria iliaca interna o ipogastrica e
da vasi provenienti dall’arteria rettale media. Il sistema venoso percorre le pareti laterali dell’organo sotto
forma di due ricchi plessi, scaricandone una parte nel
plesso utero-vaginale e quindi nelle vene uterine, e
una parte nel plesso vescico-vaginale, tributario della
vena ipogastrica. Il sistema linfatico della vagina scarica in parte nei linfonodi che costeggiano le arterie
iliache esterne, in parte nei linfonodi ipogastrici e in
parte nel gruppo supero-mediale dei linfonodi ingui-
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
Promontorio del sacro
Uretere
Legamento sospensore dell’ovaio
Tuba uterina (del Falloppio)
Ovaio
SEZIONE SAGITTALE MEDIANA
Vasi iliaci esterni
Legamento proprio dell’ovaio
Corpo dell’utero
Legamento rotondo
(teres) dell’utero
Fondo dell’utero
Vescica urinaria
Sinfisi pubica
Uretra
Muscolo traverso profondo del perineo
Legamento inferiore
(arcuato) del pube
Vena dorsale profonda del clitoride
Radice del corpo cavernoso
del clitoride
Orifizio uretrale esterno
Piccolo labbro
Grande labbro
5
Legamento sacro-uterino
Cavo vescico-uterino
Cavo retto-uterino
(del Douglas)
Collo dell’utero
Fornice posteriore
della vagina
Fornice anteriore
della vagina
Intestino retto
Vagina
Muscolo elevatore
dell’ano
Canale anale
Muscolo sfintere
esterno dell’ano
Ano
Orifizio vaginale
σσ Fig. 1.3 Visione d’insieme dell’apparato genitale femminile.
nali. L’innervazione è garantita da fibre provenienti
dal plesso ipogastrico inferiore e origina ove confluiscono fibre dal simpatico toraco-lombare (nervo ipogastrico), da fibre parasimpatiche provenienti dal II
al IV nervo sacrale (nervo pelvico) e da fibre spinali
provenienti dal nervo pudendo.
Utero
L’utero è un organo muscolare cavo, impari e mediano posto al centro dello scavo pelvico (Fig. 1.3),
tra la vescica situata anteriormente e il retto posteriormente; lateralmente, riceve lo sbocco delle tube.
Ha una forma a pera capovolta e dimensioni variabili in rapporto all’età e alla parità. Nello scavo pelvico ha una posizione che viene definita antiflessa e
antiversa (Fig. 1.4). Per flessione s’intende l’angolo
che si forma tra l’asse del corpo e l’asse del collo: si
parla di antiflessione quando l’angolo che si stabilisce tra questi due assi è aperto anteriormente verso
la sinfisi pubica, e di retroflessione quando l’angolo si stabilisce dalla parte opposta. Normalmente,
l’utero è in antiflessione con un angolo che misura
all’incirca 120°. Per versione s’intende invece l’angolo che si stabilisce tra vagina e collo dell’utero: si
parla di antiversione quando, in condizioni normali,
tale angolo è di circa 90°, e di retroversione quando
l’angolo tra questi due assi >90°. Nell’utero distinguiamo tre parti (Fig. 1.5), corpo, istmo e collo, il
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cui rapporto varia con l’età: in epoca prepubere il
rapporto corpo/collo si avvicina all’unità o è favorevole al collo, successivamente è prevalente il corpo.
Il corpo dell’utero, di aspetto globoso, è costitui­to
da una faccia antero-inferiore piana o leggermente convessa, una faccia postero-superiore convessa, due margini laterali lungo i quali penetrano
nell’organo i vasi e i nervi, un margine superiore
o fondo, fortemente convesso, due angoli laterali
o corni uterini dove si inseriscono le tube di Falloppio. Anteriormente a ciascuna tuba origina il
legamento rotondo e posteriormente il legamento
utero-ovarico. Il corpo dell’utero verso il basso diventa istmo e si continua poi nel collo. Presenta
una cavità approssimativamente triangolare con
base verso l’alto, dai cui apici si dipartono le tube,
mentre l’apice in basso corrisponde all’orifizio uterino interno, che rappresenta l’estremo superiore
del canale cervicale. L’utero è in rapporto mediante
la sua faccia anteriore con la vescica, mediante la
sua faccia posteriore con il retto, lateralmente si
salda in alto con i due legamenti larghi e in basso
con i legamenti cardinali. Le formazioni che fissano
l’utero (e per le quali si rimanda nel dettaglio al
paragrafo sui mezzi di fissità e di sostegno) sono
rappresentate dai legamenti rotondi, utero-sacrali,
utero-vescico-pubici, larghi e cardinali, che formano la base dei legamenti larghi.
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6
SCRITTE ILLEGGIBILI
Ginecologia e ostetricia
GRADI DI RETROVERSIONE
1°
2°
Normale
A
O
M
Profilo dell’intestino
retto
3°
alterato
nel terzo
grado
C
VE
RS
IO
NE
A
D
N
Normale
Normale
O
Normale
B
Retroflessione
Retroversione
D
F
L
E
S
SIO
NE
Anteflessione (normale o severa)
σσ Fig. 1.4 Versione e flessione dell’utero.
σσ Fig. 1.5 Utero, tuba, ovaio. 1) Forame tubarico destro, 2) vasi uterini lungo il corpo dell’utero, 3) cavità uterina, 4) porzione
istmica dell’utero, 5) peduncolo dell’arteria e vena uterina, 6) canale cervicale con le pliche palmate, 7) fornice vaginale laterale,
8) muso di tinca sezionato, 9) cavità vaginale, 10) legamento largo, 11) legamento utero-ovarico, 12) corpo luteo, 13) corpo
albicante, 14) midollare dell’ovario, 15) follicolo vescicoloso, 16) appendice dell’ovario, 17) fimbrie della tuba, 18) mesosalpinge,
19) canalicoli del paraoforon, 20) pliche lingitudinali del tratto ampollare, 21) tratto istmico della tuba e sua cavità (da A. Bairati
“Trattato di Anatomia umana”, Edizioni Minerva Medica).
La cervice uterina, il cui termine deriva dal greco
cervix che vuol dire collo, rappresenta la porzione
inferiore dell’utero. La vagina si inserisce sul collo
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e lo divide in tre parti: una porzione sopra-vaginale
che continua con il corpo, una porzione intramurale corrispondente alla parete vaginale, una porzione
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
intravaginale detta portio che è visibile mediante lo
speculum ed è accessibile al dito nell’esplorazione
vaginale. L’aspetto della portio è variabile: nella nullipara l’orifizio (orifizio uterino esterno) è piccolo,
circolare, di 3-4 mm di diametro; nella primipara
l’orifizio si allunga trasversalmente e prende l’aspetto di una “bocca che sorride” (Guyon) con un labbro anteriore, un labbro posteriore e due incisure
laterali poco profonde; nella pluripara il collo spesso
presenta un largo orifizio circondato da tubercoli e
depressioni e la sua consistenza può rivelare la comparsa di fibrosi cicatriziale.
L’istmo è il tratto intermedio tra corpo e collo ed
è di circa 5 mm. Nel terzo trimestre di gravidanza,
si espande (segmento inferiore), raggiungendo i 10
cm circa nella sua massima espressione funzionale a
termine di gestazione.
Microscopicamente la parete uterina è costituita da tre tuniche che procedendo dall’esterno verso
l’interno, sono: la sierosa (o perimetrio), la muscolare (o miometrio), la mucosa (o endometrio). La
tunica sierosa è lo strato più esterno, riveste solo
in parte l’utero poiché manca lateralmente e nella porzione sopravaginale anteriore della cervice,
è costituito da elementi elastico-connettivali ricoperti dall’epitelio peritoneale. La tunica miometriale (Fig. 1.6) da sola rappresenta quasi tutto lo
spessore dell’utero e in essa si possono distinguere
tre strati in rapporto all’andamento delle fibre: circolare all’interno, reticolare o plessiforme intermedio, longitudinale all’esterno; il più importante è lo
strato reticolare per la funzione che riveste in corso di gravidanza e durante il parto (contrazione ed
emostasi funzionale). In linea generale, le strutture
muscolari si riducono progressivamente quanto più
si avvicinano alla porzione intravaginale del collo,
e la perdita dell’elemento muscolare è compensata
dall’aumento di un tessuto connettivo ricco di fibre
elastiche, fenomeno che conferisce al collo la sua
consistenza. Infine, vi è la tunica mucosa, che differisce nell’aspetto e nella struttura a livello del corpo
e del collo. La mucosa del corpo o endometrio presenta
un epitelio cubico monostratificato che si invagina
a formare delle ghiandole tubulari semplici; poggia
su uno stroma connettivale e comprende due strati:
uno profondo (basale), molto sottile, contenente gli
sfondati ghiandolari da cui rigenera ciclicamente la
mucosa, uno superficiale (funzionale) che si modifica durante il ciclo ovarico per le influenze ormonali
di cui è bersaglio e che viene eliminato al momento
della mestruazione, mentre in caso di fecondazione
si modifica per accogliere e nutrire lo zigote. La mu-
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7
σσ Fig. 1.6 Muscolatura uterina.
cosa del collo presenta due zone diverse: un epitelio
endocervicale cilindrico monostratificato che si dispone a costituire delle ghiandole tubulari ramificate produttrici di muco, assume anteriormente e
posteriormente dei rilievi simili alle venature di una
foglia (arbor vitae) ed è riccamente innervato; un
epitelio esocervicale pavimentoso pluristratificato
non cheratinizzato, sottile, carico di glicogeno, con
rari filamenti nervosi.
L’irrorazione dell’utero (Fig. 1.7) è appannaggio
delle arterie uterine, rami delle arterie iliache interne o ipogastriche. Le arterie uterine raggiungono il margine uterino in corrispondenza dell’istmo
e si biforcano in un ramo ascendente, che irrora il
corpo, e un ramo discendente, che si distribuisce al
collo. In questo decorso, all’interno del parametrio
l’arteria uterina si porta trasversalmente e passa a
ponte sull’uretere, che ha una direzione in avanti e
medialmente, costituendo quello che viene definito
tetto del tunnel dell’uretere e che rappresenta il punto in cui i due organi si incrociano: tale incrocio è
posto trasversalmente a 2 cm dall’istmo e in altezza
a 1,5 cm sopra la cupola vaginale. L’importanza di
tale punto è dettata dalla necessità di allontanare il
più possibile queste strutture tra loro quando si lega
l’arteria uterina in corso di isterectomia, in modo
da evitare lesioni all’uretere: la trazione dell’utero in
alto in corso d’isterectomia addominale, o in basso in corso d’isterectomia vaginale, aumenta notevolmente la distanza che separa l’uretere dall’utero.
Riguardo i rami terminali, l’arteria uterina in prossimità dell’angolo tubarico si divide nei seguenti
rami: l’arteria retrograda del fondo, che vascolarizza il
fondo uterino, la parte mediale della tuba e talvolta
il legamento rotondo; un ramo annessiale, che passa
al di sotto del legamento utero-ovarico e si divide rapidamente in due rami (ramo tubarico interno, che
si trova nel mesosalpinge e finisce anastomizzando-
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Ginecologia e ostetricia
Rami dell’arteria uterina Tubarico
Ovarico
Vasi ovarici
Rami tubarici dei vasi ovarici
Vasi uterini
Uretere
Rami vaginali dell’arteria uterina
Arteria vaginale
Muscolo elevatore dell’ano
Fascia profonda del trigono uro-genitale
Arteria pudenda interna
Arteria perineale
Loggia perineale superficiale
Fascia perineale superficiale (del Colles)
σσ Fig. 1.7 Irrorazione dell’apparato genitale femminile.
si con il ramo tubarico dall’arteria ovarica, e ramo
ovarico, che si trova nel mesovaio sotto il legamento
utero-ovarico e si anastomizza con il ramo omologo dell’arteria ovarica). Il drenaggio venoso dalle tre
tuniche è garantito da una rete venosa plessiforme
che defluisce ai due lati dell’utero rispettivamente
nei plessi uterini e nei plessi cervico-vaginali. La rete
collettrice linfatica peri-uterina raccoglie la linfa che
proviene dalle tre reti di origine (mucosa, miometriale, sierosa). L’innervazione dell’utero è garantita
essenzialmente dal plesso ipogastrico.
Salpingi
Le salpingi (o tube uterine, trombe di Falloppio
od ovidutti) sono organi tubulari pari e simmetrici
che originano dall’angolo uterino con la porzione
intramurale e continuano lateralmente con la parte
istmica, ampollare e infundibolare (Fig. 1.5). Esse
svolgono una funzione riproduttiva che si esplica
a vari livelli: captano la cellula uovo al momento
dell’ovulazione, favoriscono la migrazione degli
spermatozoi e la loro capacitazione, creano le condizioni ambientali adatte per la fecondazione dell’uovo stesso, conducono l’uovo fecondato all’utero
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perché possa impiantarvisi. La tuba uterina ha una
lunghezza media di circa 12 cm, segue una direzione
obliqua dalla parete pelvica verso l’utero, con calibro variabile nei diversi tratti (da 8-15 mm all’estremità ampollare fino a 0,05-1 mm a livello dell’inserzione uterina). Consta di quattro segmenti, che in
direzione latero-mediale, cioè dall’ovaio verso l’utero, sono: la porzione infundibolare (o padiglione),
quella ampollare, quella istmica e quella uterina (o
interstiziale o intramurale).
La porzione infundibolare (o padiglione), si presenta sotto forma di un largo imbuto a parete frastagliata, perché formata da 10-15 linguette della
lunghezza di un centimetro circa, dette fimbrie, che
fluttuano libere nella cavità peritoneale. Tali fimbrie, muovendosi sulla superficie dell’ovaio, sono
in grado di raccogliere la cellula uovo quando questa viene espulsa in seguito all’ovulazione. Una di
queste, la fimbria ovarica, è in rapporto con l’estremità tubarica dell’ovaio cui è fissata per mezzo del
legamento tubo-ovarico. In corrispondenza della
superficie interna della fimbria ovarica si trova un
solco longitudinale che è diretto verso l’ostio addominale della tuba che si apre nella cavità addomi-
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
nale. L’ostio addominale corrisponde alla parte più
profonda dell’infundibolo e si presenta come un
orifizio assai ristretto (2-3 mm di diametro) che immette nella cavità dell’ampolla. Frequentemente si
osserva che al padiglione tubarico è legata una piccola formazione rotondeggiante, l’idatide di Morgagni, un residuo embrionale derivato dall’estremità
craniale a fondo cieco del dotto di Wolff.
La porzione ampollare fa seguito all’infundibolo e
rappresenta il tratto più lungo (7-8 cm) e tortuoso
della tuba; forma all’inizio un’ansa (ansa tubarica)
aperta in basso e medialmente che corrisponde al
polo superiore dell’ovaio che circonda, si porta verso
il basso decorrendo sulla faccia mediale dell’ovaio,
in prossimità del margine mesovarico e parallelamente a esso. Questo tratto della tuba ha decorso
pressoché verticale e concorre con il mesosalpinge
a formare la parete mediale, incompleta, della borsa ovarica. Al limite tra parete laterale della pelvi e
pavimento pelvico, la porzione ampollare della tuba
cambia direzione e, formando un angolo quasi retto
aperto medialmente, si fa orizzontale per decorrere
lungo il margine superiore del legamento largo in
direzione dell’utero.
La porzione istmica inizia a poca distanza dall’utero, è lunga 3-4 cm e si distingue dalla porzione
ampollare perché il suo decorso si fa rettilineo, il
calibro tende a diminuire e la consistenza aumenta. Decorre quindi rettilinea sino al margine laterale dell’utero, presso l’angolo superiore, al limite tra
corpo e fondo, dove continua con l’ultimo tratto
dell’ovidutto.
La porzione uterina (o interstiziale o intramurale),
molto breve, attraversa il miometrio e sbocca nella
cavità uterina per mezzo di un ostio uterino avente
diametro di circa un centimetro.
Strutturalmente la tuba è costituita da tre strati:
mucoso, muscolare e sieroso.
La mucosa tubarica è costituita da un epitelio cilindrico monostratificato dotato di ciglia vibratili
che diminuiscono man mano che ci si avvicina alla
regione istmica, e da cellule ad attività secernenti e
cellule intercalate. L’epitelio tubarico va incontro a
modificazioni cicliche in seguito alla variazione dei
livelli di estrogeni e progesterone in circolo (ciclo
tubarico). Macroscopicamente, l’epitelio è sollevato in pliche disposte secondo l’asse del canale tubarico, abbondanti e rilevate nella parte ampollare,
meno rappresentate a livello interstiziale. La tunica
muscolare è formata da due strati mal distinti, uno
longitudinale o sottosieroso esterno a decorso discontinuo e uno circolare o sottomucoso particolar-
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mente sviluppato nella regione istmica e interstiziale. Il segmento intramurale della tuba è dotato di
uno spesso strato muscolare, per cui può funzionare
come uno sfintere che regola il passaggio degli spermatozoi dall’utero al canale tubarico. La sierosa è
costituita dal peritoneo viscerale che ricopre la tuba
accollandosi al di sotto di essa a formare il mesosalpinge, costituito da due foglietti peritoneali accollati provienti dalla pagina posteriore del legamento
largo all’interno del quale decorrono i vasi e i nervi diretti all’organo. Il mesosalpinge permette una
certa mobilità alla tuba, soprattutto nelle porzioni
infundibolare e ampollare.
Le tube uterine sono vascolarizzate dai rami tubarici provenienti dalle arterie uterine e ovariche che
si anastomizzano a costituire un’arcata vascolare nel
mesosalpinge, lungo il margine aderente della tuba.
Ovaie
Le ovaie (Fig. 1.5) sono le gonadi femminili
e svolgono una duplice funzione: riproduttiva in
quanto contengono le cellule germinali femminili
od ovociti, ed endocrina in quanto secernono ormoni (estrogeni, progesterone, androgeni). Sono
organi pari, simmetrici, di aspetto biancastro più
o meno rugoso, hanno forma e grandezza di una
grossa mandorla, variabile nelle diverse fasi della
vita: durante il periodo fertile un ovaio misura circa
3,5×2×1 cm, nelle pluripare è più grossa rispetto
alle nullipare, nelle bambine l’organo risulta più
piccolo come pure si riduce, per sclerosi, nella postmenopausa.
L’ovaio è strutturalmente caratterizzato da una
corticale esterna e da una midollare interna. La
midollare è formata da tessuto connettivo e muscolare liscio e contiene una ricca vascolarizzazione e
innervazione. Nella corticale si trovano numerose
strutture caratteristiche dette follicoli ovarici. Tale
struttura varia con l’età della donna e con le fasi del
ciclo ovarico. Alla nascita la corticale è formata da
circa 2 milioni di follicoli primordiali, che vanno
riducendosi per un fenomeno detto di atresia, la superficie ovarica si presenta liscia e regolare. Dopo la
pubertà nella corticale sono visibili follicoli a vari
stadi di maturazione e a vari gradi di involuzione,
la superficie appare di colorito grigio-rossastro e notevolmente irregolare per la sporgenza di follicoli in
via di maturazione o di corpi lutei; con il progredire dell’età compaiono numerose cicatrici, esito del
processo di atresia follicolare e della regressione di
corpi lutei. In postmenopausa l’ovaio si raggrinza,
i follicoli tendono a scomparire, l’organo acquista
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Ginecologia e ostetricia
una consistenza quasi lignea e dopo i 70 anni ritorna liscia per atrofia delle stesse cicatrici.
La posizione dell’organo è relativamente variabile
in quanto può seguire gli spostamenti dell’utero, sia
in corso di gravidanza che a seguito di gravidanze
pregresse; tuttavia, nella sua posizione abituale, è
disposto in maniera che la sua faccia laterale corrisponda a una depressione della parete postero-laterale della piccola pelvi, che prende il nome di fossetta ovarica di Krause. Il peritoneo viscerale, foglietto
posteriore del legamento largo, lo riveste solo per
circa un quinto. L’ovaio è l’unico organo intra- e retro-peritoneale: tale parte del peritoneo costituisce il
mesovario, mentre la corrispondente parte dell’ovaio rappresenta l’ilo ovarico cioè il punto in cui i vasi
entrano ed escono dall’organo. Vi si possono distinguere: due facce, di cui una mediale, che volge verso
la cavità pelvica, e una laterale, che è in rapporto con
la parete; due margini, di cui uno anteriore (mesovarico, ilo dell’ovaio) in quanto connesso con la pagina
posteriore del legamento largo tramite il mesovario,
e uno posteriore che è libero; due poli, di cui uno
superiore (tubarico) che è unito all’infundibolo della
tuba uterina a opera della fimbria ovarica, e uno inferiore (uterino) più assottigliato del precedente, che
è unito all’utero dal legamento utero-ovarico. I mezzi di fissità dell’ovaio sono rappresentati da quattro
legamenti: il legamento sospensore dell’ovaio (o legamento infundibolo-pelvico), è formato dai vasi ovarici accompagnati da fibre connettivali e muscolari
lisce che sollevano il peritoneo in una piega che dalla
parete pelvica si porta in basso e indietro, terminando all’estremità superiore del margine mesovarico
dell’ovaio dopo aver formato il tratto più esterno del
margine superiore del legamento largo, nel piccolo
spazio compreso tra la tuba uterina e la parete pelvica; il legamento utero-ovarico, unisce il polo inferiore dell’ovaio all’angolo supero-laterale dell’utero,
dove s’impianta al di sotto e dietro la tuba, decorre
nello spessore del legamento largo da cui solleva la
pagina posteriore determinando la formazione della
cosiddetta ala posteriore; il legamento mesovarico, è
un corto legamento peritoneale che si stacca dalla
pagina posteriore del legamento largo dell’utero e
raggiunge il margine anteriore dell’ovaio, formato
da due foglietti peritoneali fra i quali decorrono i
vasi e i nervi ovarici e che a livello dell’ilo si separano
divergendo verso le due facce dell’ovaio; il legamento
tubo-ovarico, non rappresenta un vero mezzo di fissità, unisce il polo superiore dell’ovaio alla superficie
esterna del padiglione della tuba uterina, in corrispondenza della fimbria ovarica.
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L’irrorazione è data dall’arteria ovarica che, originando dall’aorta e a sinistra spesso dall’arteria
renale, decorre nel retro peritoneo medialmente
all’uretere fin quasi al contorno dell’ingresso pelvico quando, decorrendo nel legamento infundibulo-pelvico, assume un andamento latero-mediale e
postero-anteriore incrociando l’uretere che discende
nella pelvi e vi decorre adeso al foglietto posteriore
del legamento largo. Medialmente, invece, riceve
sangue dal ramo ovarico dell’arteria uterina con cui si
anastomizza a pieno canale. Le arterie sono accompagnate dalle vene ovariche che decorrono anch’esse
nel legamento infundibulo-pelvico e confluiscono a
destra nella vena cava e a sinistra nella vena renale
corrispondente.
σσPavimento pelvico
Il pavimento pelvico è il complesso dei muscoli
striati e delle fasce che chiude inferiormente il piccolo bacino, ha una forma di losanga ed è delimitato
anteriormente dalla sinfisi pubica, posteriormente
dal coccige e ai lati dalle tuberosità ischiatiche. In
esso si riconoscono:
–– un sistema di sostegno, rappresentato dalle strutture muscolo-aponeurotiche;
–– un sistema di sospensione, costituito dai legamenti che sostengono i visceri pelvici.
Sistema di sostegno (Fig. 1.8)
Procedendo dalla profondità verso la superficie si
identificano tre strati:
–– il diaframma pelvico;
–– il diaframma urogenitale;
–– il piano dei muscoli superficiali del perineo.
Il diaframma pelvico è un piano muscolo-tendineo teso trasversalmente nel piccolo bacino a forma
di amaca, interrotto lungo il suo asse sagittale da
due ampie fessure o iati: anteriormente, la fessura
uro-genitale attraversata dall’uretra e dalla vagina;
posteriormente, lo iato rettale per il passaggio del
retto. Lo spazio al di sopra di questo piano fa parte della cavità pelvica, quello sottostante contiene
le fosse ischio-rettali e fa parte del perineo. Tale
diaframma è costituito dall’elevatore dell’ano, muscolo pari e simmetrico che origina dalla faccia posteriore dell’osso pubico anteriormente, si estende
lungo l’arco tendineo dell’elevatore fino alla spina
ischiatica e medialmente si fonde con il metamero
controlaterale a livello del rafe ano-coccigeo. L’elevatore dell’ano è distinto in due gruppi muscolari,
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
Legamento sospensore
del clitoride
Visto superiormente
Muscolo
bulbo-cavernoso
11
Bulbo del vestibolo
Clitoride
Muscolo
ischio-cavernoso
Ramo ischio-pubico
Fascia inferiore
del diaframma
uro-genitale
Strato profondo
della tela
sottocutanea
(fascia di Colles)
Ghiandola di Bartolin
Muscolo trasverso
superficiale
Tuberosità ischiatica
Centro tendineo
del perineo
Loggia perineale
superficiale
Legamento
sacro-tuberoso
Muscolo sfintere
dell’ano
Muscolo grande
gluteo
Muscolo elevatore
dell’ano
Legamento ano-coccigeo
Coccige
Visto medialmente
Linea arcuata dell’ileo
Muscolo
piriforme
Muscolo otturatore interno e sua fascia (sezionata)
Spina
ischiatica
Arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano
Canale otturatorio
Muscolo
ischio-coccigeo
Parte ileo-coccigea del muscolo elevatore dell’ano
Intestino retto
Parte pubo-coccigea
del muscolo elevatore dell’ano
Vagina
Legamento trasverso della pelvi
(o del perineo)
Uretra
Muscolo elevatore
dell’ano di sinistra
(sezionato)
Fascia superiore e inferiore del diaframma
(o trigono) uro-genitale
Muscolo trasverso superficiale del perineo
Muscolo sfintere
esterno dell’ano
σσ Fig. 1.8 Diaframma pelvico, duplice prospettiva.
uno esterno rappresentato dai fasci pubo-coccigeo,
ileo-coccigeo e ischio-coccigeo e uno interno o elevatore propriamente detto, rappresentato dal muscolo pubo-rettale. I fasci del pubo-coccigeo, e più
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internamente del pubo-rettale, delimitano lo spazio
attraverso il quale passano l’uretra, il canale vaginale
e il retto (hiatus urogenitale). In questo contesto il
muscolo pubo-rettale acquisisce particolare rilievo in
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Ginecologia e ostetricia
quanto, accentuando con la sua contrazione gli angoli uretro-vescicale e ano-rettale, presenta una funzione simil-sfinterica mentre, aumentando l’angolo
vagino-pelvico, previene l’insorgenza dell’enterocele. Inoltre, tale fascio muscolare protegge l’apparato di sospensione da significativi incrementi della
pressione addominale che possono causare distrazione delle strutture legamentose. Infine, elevando
il centro tendineo del perineo fino a farlo coincidere
con la regione cervico-istmica dell’utero durante i
bruschi aumenti di pressione, previene l’insorgenza
dell’isterocele. Al di sotto del diaframma pelvico, e
quindi al di sotto dei margini inferiori della pelvi
vera, si trova il perineo. Esso è delimitato anteriormente dal legamento arcuato del pube, antero-lateralmente dai margini inferiori delle due branche
ischio-pubiche, postero-lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e dal legamento sacro-tuberoso e posteriormente dalla punta del coccige. Una linea tirata tra le due tuberosità ischiatiche divide il perineo
in una porzione anteriore, occupata dal diaframma
(o trigono) urogenitale, e una posteriore o triangolo
anale.
Il diaframma urogenitale è costituito dal muscolo trasverso profondo del perineo (a tutt’oggi non
unanimemente riconosciuto), dallo sfintere striato
dell’uretra, posto immediatamente al di sopra, e
dalle fasce superiore e inferiore del diaframma urogenitale, che si uniscono posteriormente alla fascia
perineale superficiale, raggiungendo insieme il centro tendineo del perineo.
Tra il diaframma urogenitale e la cute vi è il piano superficiale del perineo che comprende i muscoli
bulbo-cavernoso, ischio-cavernoso e trasverso superficiale e lo sfintere esterno dell’ano. Più superficialmente rispetto a questo piano muscolare è presente la fascia perineale superficiale (del Colles). Essa
è tesa tra i due rami ischio-pubici; anteriormente si
continua con la fascia del clitoride e posteriormente si fonde con le fasce del diaframma urogenitale
assieme alle quali si fissa al centro del perineo. Tutti
i muscoli del pavimento pelvico, a eccezione degli
ischio-cavernosi, convergono sul nucleo fibroso centrale o centro tendineo del perineo, corpo compatto
di forma piramidale e dell’altezza di 4-5 cm situato
tra retto e vagina, ricco oltreché di fibre muscolari
anche di fibre elastiche. I muscoli del piano perineale superficiale (bulbo-cavernoso, trasverso superficiale e sfintere anale esterno), il muscolo trasverso
profondo appartenente al diaframma urogenitale e
i fasci anteriori e mediali dei muscoli pubo-rettali
prendono dunque inserzione a questo livello lun-
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go la linea mediana. Tutte queste connessioni muscolari fanno sì che il nucleo fibroso centrale del
perineo abbia un’importante funzione di sostegno
delle pareti vaginali, della regione cervico-trigonale
della vescica, dell’utero e del canale ano-rettale. I
muscoli che compongono il sistema di sostegno,
in particolare gli elevatori dell’ano, concorrono al
contenimento dei visceri pelvici ostacolando l’azione della forza di gravità. Il danneggiamento di tali
strutture a causa del parto, di interventi chirurgici
o la loro debolezza associata ad atrofia senile o ipoplasia costituzionale, contribuiscono all’insorgenza
del prolasso genitale.
Sistema di sospensione (Fig. 1.9)
È costituito dalla fascia endopelvica, rappresentata dal connettivo interposto tra peritoneo viscerale e aponeurosi pelvica, al cui interno si organizzano vari legamenti che incapsulano, sospendono
al cingolo pelvico e tengono fissi in una posizione
centrale gli organi pelvici. Tale sistema è rappresentato dai legamenti utero-sacrali e cardinali che
costituiscono il sistema di aggancio posterolaterale
alla regione istmo-cervicale e dai legamenti pubouretrali, pubo-vescicali e vescico-uterini anteriormente.
I legamenti utero-sacrali sono tesi tra la cervice
e il sacro lungo i suoi margini laterali. Prendono inserzione a livello dell’istmo uterino, dove si
fondono con il foglietto posteriore dei legamenti
cardinali, e si portano posteriormente andando a
contrarre tenaci aderenze con la fascia otturatoria,
fino a giungere ai lati del sacro. Questi legamenti
rappresentano il principale punto di ancoraggio
e stabilizzazione di cervice uterina e vagina che,
grazie a essi, assumono e mantengono la loro posizione al di sopra del diaframma pelvico. I legamenti cardinali (del Mackenrodt) sono strutture
costituite da tessuto connettivo fibroso denso e da
alcune fibre muscolari lisce. Si dispongono perpendicolarmente ai legamenti sacro-uterini e contengono nel loro contesto i principali vasi nutritizi
dell’utero. Si fondono anteriormente con la fascia
pubo-cervicale e posteriormente con i legamenti sacro-uterini; lateralmente prendono contatto
con le pareti laterali della pelvi. Giocano un ruolo fondamentale nella sospensione vescicale, nella
prevenzione del cistocele e nella stabilizzazione del
collo uterino. Il sistema di sospensione anteriore
che interessa la regione cervico-trigonale e l’uretra sopradiaframmatica è costituito dai legamenti
pubo-uretrali, dalla fascia uretro-pelvica, dall’arco
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
13
σσ Fig. 1.9 Pelvi e sistema di sospensione. 1) Fondo dell’utero, 2) residui del paraoforon, 3) legamento sospensore dell’ovaio,
4) istmo dell’utero fra corpo e collo, 5) fornice vaginale posteriore, 6) legamento utero-sacrale, 7) legamento largo, 8) legamento
utero-ovarico, 9) ovaio, 10) infundibulo della tuba, 11) vasi ovarici nel legamento sospensore dell’ovaio o infundibolo-pelvico (da
A. Bairati “Trattato di Anatomia umana”, Edizioni Minerva Medica).
tendineo del muscolo elevatore dell’ano e da quello
della fascia endopelvica (linea bianca). I legamenti
pubo-uretrali sospendono la media uretra all’osso
pubico e sono divisi in anteriori, posteriori e intermedi. I posteriori presentano particolare rilevanza
perché agganciano l’uretra lungo i suoi margini
laterali e si inseriscono a livello della zona inferiore della guaina dell’elevatore dell’ano unendosi
all’arco tendineo di quest’ultimo. Da un punto di
vista funzionale è ormai noto che tale legamento
presenti anche capacità contrattile, essendo stata
evidenziata la presenza all’interno della sua struttura di fibre muscolari lisce e striate (in continuazione con quelle del pubo-coccigeo). L’uretra viene
divisa dall’inserzione di questi legamenti in una
porzione prossimale e una distale; la prima, tratto
funzionale intra-addominale, è responsabile della
continenza passiva, la seconda, extra-addominale,
è responsabile della continenza attiva. La fascia o
legamento uretro-pelvico prende origine a livello
dell’arco tendineo dell’elevatore dell’ano, che è una
struttura di tessuto connettivo denso che si estende
dalla parte inferiore del pube alla spina ischiatica
e decorre lungo il margine del muscolo otturatore
interno. Tale fascia raggiunge l’uretra prossimale e
il collo della vescica sospendendoli e dando origine in avanti al legamento pubo-uretrale. Quindi,
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mentre la fascia uretro-pelvica mantiene l’uretra
prossimale e il collo vescicale nella loro normale
sede anatomica, i legamenti pubo-uretrali prevengono l’ipermobilità della media uretra e la sua dislocazione verso il basso. L’arco tendineo della fascia
pelvica o linea bianca è una struttura fibrosa presente in ciascun lato della pelvi che origina come
una sottile benderella dall’osso pubico (1 cm sopra
il margine inferiore della sinfisi pubica e 1 cm lateralmente alla linea mediana). Decorre lungo la faccia interna dell’elevatore dell’ano per poi sfioccarsi
e divenire meno definito in corrispondenza della
sua inserzione sulla spina ischiatica. Tale arco è responsabile della posizione e della mobilità dell’uretra prossimale e del collo vescicale attraverso le
connessioni che crea con il connettivo endopelvico
che si trova fra l’uretra prossimale e il collo vescicale, che a sua volta si interdigita con le fibre mediali dell’elevatore dell’ano. Struttura essenziale nel
supporto posteriore del cilindro vaginale e quindi
nella prevenzione del cedimento della parete rettale è la fascia retto-vaginale o di Denonvilliers. Essa
prende origine dal cavo del Douglas e termina nel
corpo perineale derivando dalla fusione in senso
craniale delle pareti del cavo peritoneale posteriore, che durante la vita embrionale si estende fino al
corpo perineale tra vagina e retto.
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Ginecologia e ostetricia
σσDecorso dell’uretere
L’uretere è un organo tubulare pari e simmetrico
che fa parte dell’apparato escretore, con una lunghezza media di 27-30 cm e calibro non uniforme.
Si estende dalla re­gione lombare alla piccola pelvi:
ha inizio a livello del bacinetto renale con una porzione a forma di imbuto, decorre sempre nel retroperitoneo, termina nella vescica mediante il meato
(od orifizio) ureterale situato nell’angolo posterolaterale del trigono.
L’uretere può essere suddiviso in una porzione addominale, corrispondente alle regioni lombare e iliaca, una porzione pelvica, corrispondente alla piccola
pelvi, e una porzione intramurale (o vescicale), compresa nello spessore della parete vescicale. Complessivamente, nel tratto addominale si porta in basso e
all’interno, descrivendo una leggera curva convessa
in avanti e medialmente; nel punto di passaggio fra
la por­zione addominale e quella pelvica, a livello
del­lo stretto superiore del bacino, cambia direzione formando un ginocchio (flessu­ra marginale); nel
tratto pelvico forma una curva a convessità posterolaterale. È fondamentale conoscere il decorso e il
rapporto dell’uretere nei suoi tratti perché durante
interventi chirurgici su strutture intraperitoneali
può essere leso, o direttamente come nell’atto di sezionare i vasi uterini, o indirettamente per trazioni
incaute del peritoneo.
Nell’addome, l’uretere discende dietro al peritoneo sulla porzione mediale del muscolo grande
psoas (che lo separa dai processi trasversi lombari)
davanti al quale incrocia anteriormente il nervo
genito-femorale, è incrociato obliquamente dai vasi
gonadici, mentre medialmente è in rapporto con i
grossi vasi (vena cava inferiore per l’uretere destro,
aorta per l’uretere sinistro).
Nella piccola pelvi (Fig. 1.10) l’uretere entra in
corrispondenza dello stretto superiore del bacino,
lateralmente all’articolazione sa­croiliaca, incrocia a
destra, dall’avanti, l’origine dei vasi iliaci esterni di
destra, e a sinistra la porzione terminale dei vasi
iliaci comuni, descri­vendo la flessura marginale.
Decorre quindi lungo­la parete laterale del piccolo
bacino, porzione retro-legamentosa, scende in basso
al davanti dei vasi iliaci interni e incrocia alcune
formazioni vascolo-nervose (arteria ombelicale,
vasi e nervi ottu­ratori). Medialmente è in rapporto
più o meno intimo con il retto e con l’ovaio, rispetto al quale decorre inferiormente. Dopo aver raggiunto il pavimento pelvico, circa all’al­tezza della
spina ischiatica, piega in avanti e all’interno avvi-
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2
3
20 mm
4
15
5
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mm
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A
A
C
B
B
σσ Fig. 1.10 Decorso e rapporto dell’uretere nella pelvi. A)
Incrocio dell’arteria uterina e dell’uretere (da Paturet) visto an­
teriormente: 1) arteria uterina; 2) arteria ureterica; 3) arteria
vaginale lunga; 4) arteria cervico-vaginale; 5) arteria vescicovaginale; 6) uretere; 7) curvatura dell’arteria uterina; 8) vagi­
na; 9) vescica; 10) trigono di Lieutaud. B) Decorso e rapporti
dell’uretere sinistro e dell’arteria uterina (il restante parametrio
è stato sollevato): A) porzione retro-legamentosa; B) porzione
sotto-legamentosa; C) porzione pre-legamentosa.
cinandosi all’istmo uterino, dove incrocia l’arteria
omonima nello spessore del parametrio laterale,
prima di continuare anteriormente nella porzione
pre-legamentosa e aprirsi, quindi, nella vescica urinaria.
L’uretere pelvico decorre nella pelvi aderendo
sempre al foglietto posteriore del legamento largo
fino alla porzione sotto-legamentosa che rappresenta, per i suoi rapporti con l’arteria uterina, il punto
più critico del suo decorso. Tale punto si colloca
a circa 2 cm dal margine uterino a livello istmico
e a circa 1,5 cm dal fornice vaginale omolaterale.
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1 • Anatomia dell’apparato genitale femminile
La maggior parte dei danni ureterali in corso di
isterectomia si verifica in questa zona, per cui nella
preparazione del fascio vascolare uterino è necessario realizzare, attraverso opportune manovre di
mobilizzazione dell’utero, una situazione anatomica nella quale l’uretere si allontani dal peduncolo
vascolare. Nell’ultimo tratto, l’uretere si avvicina al
15
fornice laterale della vagina e, piegando all’interno,
lo incrocia per raggiungere la vescica, decorrendo
nel setto vescico-vaginale. La porzione intramurale
o vescicale, lunga 1-1,5 cm, decorre nello spessore
della parete vescicale con direzio­ne obliqua in basso
e medialmente, per sboccare nell’ori­fizio (o meato)
ureterale.
TEST DI AUTOVALUTAZIONE
1) La vulva:
a) è un organo unico
b) rappresenta gli organi genitali esterni femminili
c) produce un secreto
d) non include l’imene
3) L’ovaio:
a) è un organo intraperitoneale e retroperitoneale
b) i follicoli sono dislocati nella midollare interna
c) è irrorato dall’arteria mesenterica
d) svolge solo funzione riproduttiva
2) L’utero:
a) ha dimensioni variabili in rapporto all’età e alla parità
b) è normalmente retroflesso
c) è irrorato dall’arteria femorale
d) è formato da corpo e collo
4) La vagina:
a) è una cavità virtuale
b) la sua lunghezza è in relazione all’altezza della donna
c) è rivestita da tonaca costituita da epitelio cilindrico
d) l’innervazione è garantita da fibre proveniente da
plesso ipogastrico superiore
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