PATHOLOGICA 2005;97:378-382
CASO
CLINICO
Mioma perivascolare di tipo miopericitoma
dei tessuti molli del piede:
descrizione di un caso e revisione della letteratura
Myopericytoma-type perivascular myoma located in the soft tissue of the foot:
a case report and review of the literature
S. SQUILLACI, D. CECCHETTI1, F. TALLARIGO2, F. PONTIERI2, A.V. FILARDO3
Unità Operativa di Anatomia Patologica, Ospedale di Vallecamonica, Esine (BS); 1 Divisione di Anatomia Patologica e Diagnostica
Molecolare ed Ultrastrutturale, Dipartimento di Oncologia, Università di Pisa ed Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa;
2
Unità Operativa di Anatomia Patologica, Ospedale “S. Giovanni di Dio”, Crotone (KR); 3 Servizio di Anatomia Patologica,
Ospedale “Pugliese-Ciaccio”, Catanzaro
Parole chiave
Mioma perivascolare • Miopericitoma • Immunoistochimica •
Ultrastruttura
Riassunto
Key words
Perivascular myoma • Myopericytoma • Immunohistochemistry
• Ultrastructure
Summary
Gli Autori descrivono un caso raro di mioma perivascolare di tipo miopericitoma (MTPM) ad insorgenza acrale e riassumono la
letteratura sull’argomento. Il paziente, maschio di 68 anni, presentava una neoformazione dolorosa a lenta e progressiva crescita, del diametro di 1,4 cm, nel sottocute del piede destro. Il
paziente è vivo e in buone condizioni di salute, 17 mesi dopo l’escissione chirurgica del nodulo.
Istologicamente, la lesione era ben delimitata e caratterizzata da
un aspetto bifasico con una proliferazione concentrica perivascolare di cellule ovoidi e fusate e con una estesa componente di
crescita emangiopericitomatosa. All’indagine immunoistochimica, le cellule neoplastiche risultavano positive per vimentina, actina muscolo liscio, calponina e desmina, negative per proteina
S-100, CD34, CD31 e citocheratine (AE1/AE3, Cam 5.2). L’esame ultrastrutturale mostrava corpi elettrondensi compatibili con
una differenziazione miopericitica.
Il caso riportato è simile a quelli descritti in letteratura e le principali problematiche di diagnosi differenziale vengono qui discusse.
We describe a rare case of myopericytoma-type perivascular
myoma (MTPM) which arose in acral location and the literature
on this field is briefly reviewed. The patient, a 68-year-old man,
presented with an enlarging painful nodule, 1.4 cm across,
located in the subcutaneous tissue of the right foot. The patient
is alive and well 17 months after surgical excision of the nodule.
Microscopically, the lesion was well-circumscribed and characterized by a biphasic pattern with a concentric perivascular
spindle and ovoid cell proliferation and an extensive hemangiopericytomatous growth component. Immunohistochemically,
the neoplastic cells were positive for vimentin, smooth muscle
actin, desmin and calponin, negative for S-100 protein, CD34,
CD31 and cytokeratins (AE1/AE3, Cam 5.2). Electron
microscopy showed electrondense cell bodies suggestive for
myopericytic differentiation.
The clinico-pathological features of the present case are similar
to those previously reported in the literature and we also discuss
herein the main histological criteria for the differential diagnosis
with other spindle cell and vascular lesions of soft tissues.
Introduzione
descritte entità clinico-patologiche morfologicamente
similari che hanno sollevato problemi di ordine generale riguardo il loro inquadramento 2-5.
Nel presente lavoro descriviamo un caso di mioma perivascolare di tipo miopericitoma (MTPM) dei tessuti
molli del piede che abbiamo ritenuto meritevole di segnalazione sia per la rarità che per i problemi di diagnosi differenziale che questa lesione pone.
L’emangiopericitoma (HPC) veniva definito per la prima volta nel 1942 da Stout e Murray 1, come raro tumore mesenchimale a partenza dai periciti, insorgente
più frequentemente nei tessuti molli profondi. Nel corso degli anni, lo spettro istomorfologico dell’HPC è
stato modificato ed allargato e recentemente sono state
Ringraziamenti
Gli Autori ringraziano il prof. Juan Rosai per aver confermato la
diagnosi, il dr. Andreas Gaumann e il dr. Nasser Hadjmohammadi per la loro preziosa collaborazione.
Il presente caso è stato presentato parzialmente, in forma di comunicazione, in occasione del 3° Congresso Nazionale SIAPECIAP, Firenze, 26-30 Settembre 2004.
Corrispondenza
Dott. Salvatore Squillaci, Unità Operativa di Anatomia Patologica, Ospedale di Vallecamonica, via Manzoni, 142, 25040 Esine
(BS) - Tel. +39 0364 369256 - Fax +39 0364 369257 E-mail:[email protected]
MIOMA PERIVASCOLARE DI TIPO MIOPERICITOMA DEI TESSUTI MOLLI DEL PIEDE
Caso clinico
Viene riportato il caso di un uomo di 68 anni presentatosi nel Novembre 2003 presso il reparto di Ortopedia
dell’Ospedale di Vallecamonica per una tumefazione
del dorso del piede destro con storia anamnestica positiva per asportazione di menisco nello stesso piede
(1972). Il paziente ne riferiva la presenza da alcuni anni e ne segnalava un recente aumento di dimensioni con
comparsa di sintomatologia dolorosa al tatto ed alla
compressione, esacerbata dall’uso di calzature. All’esame obiettivo si apprezzava una piccola massa nodulare
localizzata nel sottocute ben circoscritta, mobile sui
piani circostanti, del volume di una nocciola, di consistenza molle-elastica e ricoperta da cute normale. Negativa la ricerca, mediante esami radiografici, di lesioni a focolaio delle strutture ossee adiacenti. La diagnosi clinica era quella di sospetto neuroma.
Dato il persistere della sintomatologia dolorosa, si procedeva ad asportazione chirurgica della lesione. A distanza di diciassette mesi dall’intervento il paziente
non presenta alcuna recidiva di malattia.
Materiali e metodi
Il tessuto è stato fissato in formalina tamponata al 10%
ed incluso in paraffina, secondo le tecniche impiegate
routinariamente. Sono state, quindi, ricavate sezioni dello spessore di 4 µm per la colorazione con ematossilinaeosina e per le indagini immunoistochimiche, effettuate
mediante immunocoloratore Dako Autostainer, utilizzando il sistema di rivelazione Dako Envision. Sono stati utilizzati i seguenti anticorpi: citocheratina AE1/AE3
(Dako, 1:50), citocheratina Cam 5.2 (Becton-Dickinson,
prediluito), vimentina (Biogenex, prediluito), proteina S100 (Biogenex, prediluito), actina muscolo liscio (NeoMarkers, 1:100), desmina (Dako, 1:100), CD 34 (NeoMarkers, 1:400), CD 31(Dako, 1:20), collagene IV
(Dako, prediluito), laminina (Sigma, 1:1000), calponina
(Dako, 1:100), PDGFR-α (Santa Cruz Biotechnology,
1:50) e PDGFR-β (Santa Cruz Biotechnology, 1:50).
L’analisi ultrastrutturale è stata condotta su tessuto paraffinato reidratato e sottoposto a fissazione aldeidica e
post-fissazione in tetrossido d’osmio; la successiva
contrastazione con acetato di uranile e citrato di piombo ha permesso l’osservazione del preparato al microscopio elettronico.
Risultati
Il resecato chirurgico comprendeva una neoformazione
ovoidale, del diametro massimo di cm 1,4, di consistenza molle-elastica, di colorito grigio-brunastro che
al taglio risultava in parte solida ed in parte di aspetto
vagamente spugnoso.
Istologicamente la lesione si caratterizzava, a piccolo
ingrandimento, per l’alternanza di numerosi canali va-
379
scolari, ad architettura variabile, con presenza sia di
piccoli capillari, a lume ristretto, sia di ampi spazi sinusoidali, che a volte assumevano la tipica configurazione “a corna d’alce”. Questi aspetti si ripetevano, in
modo piuttosto uniforme, quasi realizzando una zonatura, con strutture vascolari dilatate più frequenti alla
periferia della neoformazione. Nella parte centrale, in
sede perivasale, si osservavano aggregati micronodulari di cellule ovoidi o leggermente fusate che conferivano alla lesione, già a piccolo ingrandimento, una configurazione a “bulbo di cipolla” (Fig. 1). Tali elementi, a
forte ingrandimento, si presentavano monomorfi, di
piccola taglia, con nuclei ovali o leggermente allungati
e ortocromatici, nucleoli poco evidenti e citoplasma debolmente eosinofilo, ampio e a limiti indistinti (Fig. 2).
Alla periferia dei “bulbi” questi agglomerati cellulari si
disperdevano in corti fascetti attraversati da un’imponente rete vascolare ed arrangiati disordinatamente; solo occasionalmente formavano grossolane introflessioni globose protrudenti nei lumi vascolari dilatati. Le
mitosi erano in media 0-1 ogni 10 campi a forte ingrandimento (400 X) e rari elementi infiammatori quali
linfociti e plasmacellule erano sparsi tra le cellule neoplastiche; solo occasionalmente, nell’interstizio era
presente stroma fibroso-denso, a tratti ialino e tessuto
connettivo lasso, talora di aspetto mixoide. Non si rilevavano aree di necrosi e/o emorragia. Alla periferia
della neoformazione era presente un sottile rivestimento capsulare connettivale risparmiato dalla proliferazione tumorale. Riguardo all’indagine immunoistochimica, le cellule neoplastiche presentavano una positività
costante, con intensità variabile a vimentina, actina
muscolo liscio, desmina e calponina e negatività per
tutti gli altri marcatori (Fig. 3). Le sezioni immunocolorate con gli antisieri anti-collagene IV e anti-laminina mostravano una positività cromatica lineare e omogenea tra le cellule tumorali fino a formare un reticolo
completo attorno ad esse (Fig. 4).
Fig. 1. Mioma perivascolare di tipo miopericitoma (MTPM): a piccolo ingrandimento, pattern di crescita concentrico perivascolare delle cellule neoplastiche (EE).
380
Fig. 2. Le cellule neoplastiche hanno citoplasma debolmente eosinofilo e nuclei di aspetto monomorfo, ovali o leggermente fusati, con cromatina finemente dispersa ed occasionali incospicui
nucleoli (EE).
S. SQUILLACI ET AL.
Fig. 4. Presenza di depositi intercellulari di matrice fibrillare positiva al collagene IV.
Fig. 5. Cellule della lesione contenenti corpi elettrondensi nel citoplasma e nel nucleo (frecce) (TEM).
L’analisi ultrastrutturale del tessuto ha evidenziato corpi elettrondensi sia nel citoplasma che nel nucleo delle
cellule neoplastiche (Fig. 5).
Discussione
L’emangiopericitoma (HPC) è un’entità clinico-patologica che, a distanza di più di 60 anni dalla sua identificazione, è ancora oggetto di controversie circa la sua
posizione nel contesto nosologico dei tumori dei tessuti molli 6. Su queste problematiche si confrontano attualmente due correnti di pensiero: alcuni Autori postulano la non esistenza dell’HPC concludendo che la
maggior parte di queste lesioni debbano essere riclassificate alla luce delle attuali conoscenze come sarcomi
sinoviali, tumori fibrosi solitari o istiocitomi fibrosi benigni; altri appaiono disposti a riconsiderare questa entità ma solo come diagnosi di esclusione 3 6. Lo spettro
Fig. 3. Le cellule tumorali mostrano una diffusa ed intensa positività alla calponina.
istomorfologico dell’HPC classico è stato nel corso degli anni allargato per il riscontro di alcune varianti che,
se da una parte condividono un pattern emangiopericitomatoso di crescita, dall’altra sul piano clinico-biologico hanno un comportamento divergente 2-5. Fanno
parte di questo eterogeneo gruppo di patologie sia entità quali l’emangiopericitoma lipomatoso (LHPC) che
l’emangiopericitoma di tipo senonasale (SNTHPC) e
un gruppo di tumori, che con quest’ultimo condividono
una differenziazione mioide perivascolare, descritti da
Granter et al. 2 nel 1998 2-5. Rientra nell’ambito di quest’ultima serie di neoplasie il mioma perivascolare di tipo miopericitoma (MTPM) 2 7-10. Si tratta di una neoplasia piuttosto rara: oltre al caso in esame, siamo a conoscenza di 11 esempi riportati in letteratura 2 7-10. È inoltre possibile che un caso descritto da Sajben et al. 11 come angioleiomioma intravascolare rappresenti in realtà
un ulteriore esempio di MTPM intravascolare 8 11. Le
principali caratteristiche cliniche dei casi descritti sono
riassunte in Tabella I. L’MTPM si presenta di solito in
soggetti di età adulta, con picco nella V e VI decade di
vita, anche se cinque pazienti hanno un’età compresa
tra 10 e 40 anni; colpisce prevalentemente il sesso ma-
MIOMA PERIVASCOLARE DI TIPO MIOPERICITOMA DEI TESSUTI MOLLI DEL PIEDE
381
Tab. I. Caratteristiche cliniche dei casi di MTPM descritti in letteratura.
Pazienti Bibl.
Anno di
pubblicazione
N.
Età
Sesso
Dimensioni
(cm)
1
2
3
4
5
6
7
8
2
2
2
2
2
2
2
9
1998
1998
1998
1998
1998
1998
1998
2002
57
18
40
10
29
66
59
13
M
F
M
M
F
M
M
M
0,6
NR
0,8
0,5
NR
NR
1,7
NR
Avambraccio sx
Anca
Pretibiale
Polpaccio sx
Gamba
Mano sx
NR
Piede dx
NR
36 mesi
NR
NR
NR
NR
NR
NR
9
10
11
10
7
8
2002
2003
2002
61
70
54
F
M
M
2
1,9
1,5
10 anni
3 mesi
10 anni
2005
68
M
1,4
Gomito dx
Spina dorsale
Intravascolare
coscia sx
Piede dx
NEM, 56 mesi
2 ricorrenze, 36 mesi
NR
NEM, 17 mesi
NEM, 29 mesi
D, MNR, 12 mesi
NR
Ricorrenze multiple,
72 mesi. Miopericitoma
maligno. D, 12 mesi
NEM, 10 mesi
NEM, 32 mesi
NR
NR
NEM, 17 mesi
12 Presente caso
Sede
Tempo
intercorso
tra esordio
del tumore
e Ch.
Follow-up
Bibl. = bibliografia; M = maschio; F = femmina; NR = non riportato; Ch = intervento chirurgico; NEM = non evidenza di malattia; MNR = malattia non
relazionata; D = deceduto.
schile 2 7-10. Le sedi di insorgenza sono variabili, con una
predilezione per i tessuti molli sottocutanei e superficiali degli arti 2 6 8-10. Dall’analisi dei casi (compreso il
nostro) riportati in letteratura e dei quali ci è stato possibile risalire alla sede di origine della lesione, risulta
infatti che l’arto inferiore è la sede più frequente, seguita dall’arto superiore e dal tronco 2 7-10. La sintomatologia è di solito aspecifica, presentandosi in forma di
massa palpabile, occasionalmente dolente, mobile sui
piani profondi; il decorso è piuttosto lento con un intervallo preoperatorio che può raggiungere i 10 anni 8-10.
Le diagnosi cliniche poste più frequentemente sono state: fibroma, reazione infiammatoria da corpo estraneo,
amartoma, emangioma, angioleiomioma e tumore glomico 2 8 9. Altre patologie che, almeno sul piano clinico
e strumentale, possono entrare nella diagnosi differenziale con l’MTPM, qualora insorgente nella colonna
vertebrale, sono il mieloma e le localizzazioni metastatiche 7. Nel nostro caso viene formulata diagnosi clinica di sospetto neuroma.
L’MTPM ha dato luogo a recidive, esclusivamente locoregionali, in 2 pazienti (16,6% dei casi) 2 9. Uno di
questi è andato incontro a multiple recidive locali in un
arco di tempo di 6 anni dal primo intervento chirurgico, è stato radiotrattato e successivamente ha sviluppato nella stessa sede un miopericitoma maligno metastatizzante che lo ha condotto al decesso entro un anno dall’asportazione 9. Non è possibile in questo caso
dimostrare né un eventuale passaggio dalla benignità
alla malignità né il ruolo patogenetico della irradiazione 9. L’altro paziente ha presentato due recidive locali
nel corso di 3 anni di follow-up 2. Dei rimanenti 7 pa-
zienti, di cui è disponibile un periodo di osservazione
che va da 10 a 56 mesi, solo uno è deceduto a 12 mesi
per cause non relazionate, mentre gli altri sono vivi e
liberi da malattia 2 7 10.
L’aspetto istologico dell’MTPM è del tutto peculiare.
La neoplasia è costituita da una proliferazione di elementi di forma ovalare e/o allungata a disposizione a
tratti vorticoide “a bulbo di cipolla” e con zone di
aspetto vagamente fascicolare. L’alternanza di queste
aree risulta estremamente ripetitiva impartendo al pattern istologico una tipica zonatura. Le indagini immunoistochimiche (positività con vimentina, actina muscolo liscio, desmina, calponina, matrice fibrillare intercellulare positiva a collagene IV e laminina) ed ultrastrutturali suggeriscono una differenziazione mioide
e miopericitica 9 10 12 13.
L’attenta valutazione delle caratteristiche morfologiche
della lesione consente di differenziarla da altre entità,
capaci entro certi limiti di simularla. In questo ambito
sono da tenere in considerazione neoplasie a cellule fusate ed altre lesioni vascolari, tra le quali spiccano da
una parte forme benigne quali il miofibroma solitario
dell’adulto e l’angioleiomioma, e dall’altra forme maligne o potenzialmente aggressive come il leiomiosarcoma 2 7 8 10 13-16.
A causa del suo aspetto focalmente emangiopericitomatoso e nettamente bifasico il nodulo, che abbiamo
descritto, tende soprattutto a simulare le altre forme di
mioma perivascolare riportate da Granter et al. 2 ed il
miofibroma solitario dell’adulto 2 8 10 13-15. La presenza di
estesi aggregati micronodulari di elementi con configurazione a “bulbo di cipolla” e l’assenza di un pattern di
S. SQUILLACI ET AL.
382
crescita fascicolato mioide sono caratteristiche morfologiche distintive dell’MTPM, anche se appare probabile che i limiti nosologici tra queste entità non siano
netti, fatto avvalorato dalla segnalazione di casi morfologicamente ibridi 2 6 7 10.
Un’altra lesione che può essere confusa con l’MTPM è
l’angioleiomioma, che tuttavia è in genere privo di caratteristiche di bifasicità e soprattutto presenta cellule
neoplastiche più allungate con citoplasma più ampio e
spiccatamente eosinofilo 2 7 8 10.
La distinzione con il tumore glomico si basa principalmente sulla mancanza di una membrana citoplasmatica
nettamente demarcata nelle cellule neoplastiche 2.
I casi di leiomiosarcoma, caratterizzati da ricca vasco-
larizzazione, sono distinguibili dall’MTPM per la disposizione prevalentemente in fasci delle cellule, l’intensa acidofilia dei citoplasmi, i nuclei centrali con
estremità rotondeggianti, con aspetto “a sigaro” 8 9.
In conclusione, l’MTPM è una neoplasia benigna che
tuttavia può raramente recidivare dopo asportazione.
L’escissione chirurgica completa, seguita da followup clinico, appare il trattamento di scelta. Sono segnalati rari esempi di controparte maligna di questa
lesione 9. La patogenesi è incerta. Viene suggerito nella classificazione istologica dei tumori dei tessuti
molli della Organizzazione Mondiale della Sanità
(WHO) che l’MTPM possa rappresentare il prototipo
del vero HPC 6.
Bibliografia
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