Comportamenti problema Definizione “un comportamento culturalmente abnorme di tale intensità, frequenza e durata da porre in serio rischio la sicurezza fisica della persona o degli altri, oppure un comportamento che presumibilmente limita In modo grave o fa sì che a una persona sia negato l’accesso alle ordinarie situazioni della vita sociale” (Emerson 1995) Comportamenti problema come messaggio Il CP funziona spesso come una forma primitiva di comunicazione per soggetti che non possiedono ancora, o non usano, forme più sofisticate di comunicazione; attraverso i CP possono influenzare gli altri ottenendo una serie di effetti desiderabili, definiti rinforzatori.” E. G. Carr, 1994 Nell’età dell’adolescenza, la maggioranza dei soggetti autistici non presenta modificazioni piu’ drammatiche degli altri coetanei ed in alcuni casi addirittura presenta miglioramenti inaspettati Kanner e al 1972; Rutter e Bartak 1973; Wing e Wing 1980; Mesibov 1983; Park 1983 Tuttavia in almeno il 30 % dei giovani autistici si ha un importante peggioramento Principali problemi in adolescenza Gillberg Epilessia 20-29 % Gillberg & Steffenbaun, 12% maschi 1987 50% femmine Aggravamento dei sintomi 35% Gillberg & Steffenbaun, 47% maschi 1987 0% femmine Problemi legati alla maturazione sessuale 35% Apatia/Depressione/Disturbi affettivi (particolarmente in individui ad Gillberg, 1989 Wing, 1981 22 (44)% alto funzionamento) Questo peggioramento riguarda in particolare quei PDD con più chiara compromissione neurologica; ad es. il Disturbo Disintegrativo della Fanciullezza e in generale gli autismi caratterizzati dal cosiddetto "setback phenomenon" (regressione massiccia dopo sviluppo pressoché normale) che sono circa un terzo degli autismi e, che sono ritenuti a prognosi meno favorevole (Kobayashi e Murata 1998). Ma non e’ limitato a questi casi. L'adolescenza, sul piano neurobiologico, può essere già di per sé un fattore generico di scompenso della vulnerabilità soggiacente. L'adolescenza e poi la prima giovinezza sono il periodo di un secondo "picco" di manifestazione di un’epilessia prima misconosciuta. Rutter 1970; Gillberg e Steffenburg 1987 Il prolungamento delle osservazioni oltre l'età infantile (oltre ai mutamenti nei criteri di inclusione diagnostica) ha progressivamente innalzato le stime di prevalenza nella popolazione autistica sia di epilessia manifesta (dal 18% dell'originale casistica di Kanner al 25 % di Rutter 1970 al più del 33 % degli studi di popolazione scandinavi piu’ recenti) sia di disturbi EEG significativi anche se non clinicamente espressi (più del 50 %). Evidenziando anche per questa via la vulnerabilità neurobiologica di base e rendendo ulteriormente problematico il vecchio progetto di distinguere autismi "puri" da autismi con compromissione neurologica Gillberg 2000 E’ osservazione del resto comune, nei soggetti autistici, l’esordio di una epilessia clinicamente manifesta dopo i 18 anni, quando i soggetti sono al di fuori dell’osservazione dei NPI , come in 3 casi di “disturbo disintegrativo della fanciullezza” presenti nella nostra casistica. Ma questi aspetti neurologici non bastano affatto a spiegare le difficoltà del passaggio adolescenziale del giovane autistico. Vi sono molte altre ragioni di ordine psicologico e di ordine psicodinamico. L'adolescenza autistica: aspetti psicologici 1. Contenitore mentale del processo adolescenziale e delle sue trasformazioni fragile e indifferenziato 2. Accesso impossibile al contenitore "sociale" 3. Percezione dolorosa della propria diversità 4. Vuoto di prospettive esistenziali 5. Depressione Kanner stesso nel 1972, rivedendo la sua originaria casistica, sottolineò come l'accettazione della propria diversità sia uno dei problemi fondamentali dell'adolescenza autistica e uno scoglio importante che ne determina l'evoluzione... Anche L. Wing ritornò su questo aspetto. L'adolescenza autistica rischia dunque, almeno in alcuni casi, di essere un elemento disorganizzatore del sé, rinnovando quella patologia originaria del "sé interpersonale" (Cohen 1983, Neisser 1993, Tomasello 1993, Hobson 1993), causata dalle difficoltà di base, che, dal punto di vista psicodinamico, e’ l'autismo. Cosa fare di fronte ad un CP Innanzitutto porsi delle domande 1. Che funzione o quali insieme di funzioni svolge quel determinato CP? Comunicativa verso l’ambiente? Di autostimolazione? Di modulazione del flusso sensoriale? Un misto di tutto ciò? 2. In quali occasioni è più frequente? Ci sono delle ricorrenze evidenziabili? 3. Quali comportamenti positivi del repertorio del soggetto autistico potrebbero essere utilizzati in alternativa e/o essere incrementati? ANALISI CP Analisi funzionale CP Ipotesi DATA ORA Contesto generale Contesto interpersonale Comportamento problema Reazione operatore 1. Richiesta di attenzione 2. Fuga dal compito o situazione sgradita 3. Richiesta di oggetto gratificante Elementi fondamentali 1. I CP hanno in genere uno scopo per la persona che li manifesta 2. L’assessment funzionale serve per identificare tale scopo (o tali scopi) 3. Lo scopo dell’intervento è l’educazione e lo sviluppo di comportamenti alternativi, non la semplice riduzione del CP. L’intervento cioè deve essere costitutivo di abilità 4. Il CP ha spesso più scopi e richiede molteplici interventi. 5. L’intervento richiede il cambiamento non solo degli individui ma del sistema di relazione e del contesto. 6. La meta finale di ogni intervento è rivolta non al singolo problema ma alla persona, al suo stile di vita. CP aggressivi auto ed etero - condizioni fisiche - contesto - programmi educativi ruolo dei farmaci mantenimento sedazione Gestione della crisi - difesa - bloccaggio - estinzione - “capriccio” - distorsione psicotica? - “bullismo” - impulsività - incapacità a contenere le emozioni - crisi epilettiche atipiche L’operatore di fronte alla crisi - paura - blocco dell’aggressività di difesa - impotenza L’operatore davanti alla crisi Paura - difficoltà a modulare la distanza fisica - reazione di paralisi - reazione impulsivamente aggressiva - reazione di vendetta (punizione differita, rancore) Comportamento aggressivo e punizioni fisiche La punizione nella cultura comportamentista La punizione nella storia della psichiatria