Gestione Raccolta e analisi dei dati
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P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 1 di 10 INDICE 1 SCOPO .................................................................................................................................... 2 2 CAMPO DI APPLICAZIONE ................................................................................................ 2 3 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI .................................................................................... 2 3.1 RIFERIMENTI ........................................................................................................................ 2 3.2 ABBREVIAZIONI .................................................................................................................. 3 4 RESPONSABILITÀ................................................................................................................ 4 5. MODALITÀ DI GESTIONE .................................................................................................. 4 5.1 INDICATORI .......................................................................................................................... 4 5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO ....................................................................... 6 5.2 DATI ....................................................................................................................................... 8 5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI ........................................................................ 8 6. ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE ............................................................................. 10 6.1. ARCHIVIAZIONE ................................................................................................................ 10 6.2 DISTRIBUZIONE ................................................................................................................. 10 7 ALLEGATI ........................................................................................................................... 10 Rev Data 00 01 02 03 04 22.11.2001 12.04.2002 12.02.2003 24.11.2004 3.3.2006 05 24.9.2008 Descrizione modifiche Redazione VerifIca Approvazione Prima emissione Punto 5 Punto 5 Revisione generale Introduzione standard JCI Bertoli Salvini Bertoli Salvini Bertoli Salvini Agola, Di Leo, Fiordalisi Bertoli Dr Zenoni Dr Zenoni Dr Zenoni Bertoli Salvini Salvini Dr Zenoni Dr Zenoni Dr Zenoni Coccaglio Coccaglio Accorpamento indicatori Salvini Bertoli Coccaglio P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 2 di 10 1 SCOPO Lo scopo della presente procedura è di definire e uniformare le modalità di gestione per la raccolta e analisi dei dati e per l’individuazione degli indicatori di struttura, processo ed esito, al fine tenere sotto controllo le attività di erogazione dei servizi e per identificare gli ambiti in cui possono essere apportati miglioramenti dell’efficacia del SGQ. 2 CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica alle seguenti attività: individuazione e trattamento degli indicatori clinici e manageriali di struttura, processo, esito, con particolare riferimento alla sorveglianza, controllo e prevenzione degli eventi che mettono a rischio la sicurezza del paziente e degli operatori raccolta dei dati di attività necessari all'analisi dei processi dell’Unità Operative raccolta dei dati di attività necessari al monitoraggio degli indicatori e degli obiettivi In particolare, allo scopo di valutare l’adeguatezza e l’efficacia del SGQ e di poter intraprendere opportune e adeguate azioni di miglioramento, si deve far riferimento ai seguenti elementi: grado di soddisfazione del Cliente conformità ai requisiti del prodotto/servizio caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti/servizi, incluse le opportunità per le Azioni Preventive Non Conformità reclami e segnalazioni del Cliente eventi sentinella e dati relativi al rischio clinico incident reporting standard del progetto regionale JCI. 3 RIFERIMENTI E ABBREVIAZIONI 3.1 RIFERIMENTI Manuale di Gestione della Qualità Aziendale MNL DS 001 “Gestione del Governo Clinico” P GEN 4.01 “Gestione della documentazione del Sistema Qualità” P GEN 5.01 Gestione del Riesame della Direzione P URP 7.01 “Manuale Gestione Qualità dell’Ufficio Relazioni col Pubblico” PT URP 001“Gestione dei reclami/segnalazioni del cliente” Standard JCI del progetto regionale “Valutazione aziende” UNI EN ISO 9001:2000 “Sistemi di gestione per la qualità Requisiti” P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 3 di 10 3.2 ABBREVIAZIONI ABBREVIAZIONE DESCRIZIONE AC/AP Azioni Correttive/Azioni Preventive FPA Standard JCI – Fornitura presidi e ausili JCI Joint Commission International JCI Joint Commission International M GEN Modulo Generale MCI Standard JCI - Gestione della comunicazione e delle informazioni MGQ Manuale di Gestione per la Qualità MNL Manuale MPC NC Standard JCI - Gestire la libera scelta del paziente dell’erogatore di prestazioni sanitarie per la continuità delle cure Non Conformità P GEN/P Procedura Generale/Procedura QPS Standard JCI – Miglioramento della Qualità e Sicurezza dei Pz RGQ Responsabile Gestione Qualità Aziendale RQ Referente Qualità RUO Responsabile Unità Operativa SCR Standard JCI – Screening SGQ Sistema di Gestione per la Qualità SITRA Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale SMP SQE Standard JCI – Scelta e revoca medico medicina generale/pediatria libera scelta Standard JCI – Qualifiche e Formazione del Personale TEC Standard JCI – Tutela e controllo UO/UU.OO. Unità Operativa/Unità Operative UQ Ufficio Qualità URP Ufficio Relazioni col Pubblico VA Standard JCI – Vaccinazioni P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 4 di 10 4 RESPONSABILITÀ RESPONSABILITÀ RGQ/UQ RUO RQ RQ e operatori ATTIVITÀ Valuta i dati relativi agli indicatori e li tratta nel riesame della direzione aziendale definisce le azioni correttive o preventive da intraprendere in seguito alla valutazione dei risultati individua analizza e valuta i dati e gli indicatori durante l’attività di riesame identifica le eventuali modifiche da apportare ai processi dell’UO indica la modalità di raccolta dei dati e degli indicatori analizza ed elabora i dati e gli indicatori raccolti e li sottopone a RUO valuta periodicamente i dati e gli indicatori presenta, in occasione del Riesame della Direzione, i risultati derivanti dall’analisi dei dati e degli indicatori raccolgono i dati e gli indicatori secondo le modalità indicate dal RUO/RQ 5. MODALITÀ DI GESTIONE 5.1 INDICATORI Il RGQ/RUO definiscono gli indicatori di struttura, di processo e di risultato nel MGQ di UO e nei protocolli ad esso collegati. Al fine di tenere sotto controllo le strutture e l’andamento dei processi e dei risultati clinici e manageriali, durante l’attività di riesame della direzione di UO, definiscono gli indicatori rappresentativi delle attività critiche (che impattano sul cliente), per verificare che siano mantenuti gli standard definiti nei protocolli e per favorire il miglioramento continuo delle prestazioni erogate. La rilevazione degli indicatori, per consentire il monitoraggio dei processi, deve essere mantenuta stabile nel tempo. Devono essere presi in esame i seguente standard JCI: - l’ordine di priorità dei processi da monitorare e delle attività di miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente attività (QPS 1.1.2, 8 Ospedale; QPS 2, TEC 5 ASL) - gli indicatori atti a monitorare le strutture, i processi e gli esiti clinici e manageriali e gli obiettivi per la sicurezza del paziente (QPS 3 Ospedale, QPS 5, VA 11, 12, 18, 20, SCR 16, 17, SMP 11, FPA 13, 14 ASL). e, in particolare: i tempi entro i quali è effettuata la valutazione medica e infermieristica del paziente (AOP 1.4. 1.4.1) le procedure chirurgiche (QPS 3.4) l’uso di antibiotici ed altri farmaci (QPS 3.5) P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 5 di 10 gli errori di terapia e near miss di terapia (QPS 3.6, 7) l’uso dell’anestesia e della sedazione (QPS 3.7) la disponibilità, l’uso e il contenuto della documentazione clinica (QPS 3.9, MCI 19.4) la prevenzione e controllo degli eventi che mettono a repentaglio la sicurezza del paziente, dei familiari e degli operatori, compresi gli obiettivi internazionali per la sicurezza del paziente (QPS 3.20 Ospedale, VA 17 ASL) gli eventi sentinella (QPS 5) i near miss (QPS 7). L’insieme degli indicatori ritenuti più critici è riportato sul M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori”, allegato n. 1 e nel M GEN 007 “Scheda Indicatore”, allegato n. 2, che permettono di assegnare al processo individuato un adeguato indicatore, con il relativo valore obiettivo verso il quale tendere. P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 6 di 10 Il M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” riassume gli indicatori individuati e sinteticamente descrive: la tipologia dell’indicatore il processo/attività l’indicatore e il valore obiettivo il rilevatore la frequenza di rilevazione dell’indicatore i valori risultanti dall’attività di raccolta ed elaborazione secondo l’intervallo temporale specificato. Per quest’ultimo elemento, è prevista la possibilità di inserire i valori in un foglio excel che consente di comparare gli indicatori, i dati ed altri elementi ritenuti utili nella loro successione temporale. Il M GEN 007 “Scheda indicatore” dettaglia per ogni indicatore individuato i seguenti elementi: denominazione e tipologia dell'indicatore dimensione osservata razionale (fondamento logico): processo/attività cui si riferisce responsabile raccolta ed elaborazione dati fonte dei dati destinatario dei dati/risultati frequenza rilevazione (raccolta dati) frequenza analisi (elaborazione dati) strumenti per l'analisi dei dati direzione del miglioramento tipo di calcolo formula valore soglia obiettivo, valore soglia minimo, valore soglia massimo. I RQ riportano i dati rilevati nel M GEN 020, verificando l'esistenza del trend di scostamento. Il rilievo dei valori al di fuori del range consentito, dà origine, da parte del rilevatore, ad un’immediata comunicazione a RUO per la valutazione della necessità di attuare una AP. Le informazioni relative al trend degli indicatori costituiscono elemento in ingresso per il riesame della Direzione di UO e Aziendale. 5.1.1 DEFINIZIONE DEL VALORE OBIETTIVO Una volta individuato l’indicatore, le funzioni interessate concordano il valore obiettivo che s’intende raggiungere nel periodo di riferimento. Il valore-obiettivo è un indice finalizzato al controllo qualitativo o quantitativo di un processo o di un prodotto, espresso in un numero, non assoluto, ma collegato al range di accettabilità. La definizione dei valori-obiettivo deve essere partecipata agli operatori coinvolti. P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 7 di 10 Le principali fasi relative alla gestione degli indicatori sono rappresentate nel seguente diagramma di flusso. definzione degli indicatori M GEN 020 M GEN 007 definizione del valore obiettivo raccolta dati M GEN 020 elaborazione dati Report intermedio valutazione trend in linea col valore obiettivo? Si riesame della direzione di UO archiviazione dati No AC -AP P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 8 di 10 5.2 DATI L’analisi dei dati fornisce informazioni in merito a: soddisfazione del cliente non conformità ai requisiti del prodotto o servizio caratteristiche ed andamento dei processi e dei prodotti, incluse le opportunità per Azioni Preventive fornitori, trattamento delle Non Conformità relative ai fornitori di servizi infortuni sul lavoro attività di reparto obiettivi budget. La raccolta e l’analisi dei dati è schematicamente suddivisa nelle seguenti fasi: individuazione delle modalità di raccolta dei dati e delle funzioni coinvolte organizzazione dei dati e loro presentazione statistica e grafica analisi dei risultati (parziali e definitivi) ed eventuale definizione delle attività conseguenti. Devono essere presi in esame i seguente standard JCI: - l’attività di aggregazione e analisi dei dati condotta in maniera sistematica da professionisti con esperienze, conoscenze e capacità idonea (QPS 4 Ospedale, QPS 6 ASL) - i dati sono analizzati quando si manifestano tendenze e variazioni indesiderate (QPS 6 Ospedale, QPS 9, VA 19, SCR 218, FPA 14 ASL). 5.2.1 INDIVIDUAZIONE E ANALISI DEI DATI In occasione del Riesame della Direzione, sulla base degli indicatori di processo e di esito e di quelli relativi agli obiettivi per la qualità, il RUO/RQ individuano i dati da trattare. L’attività deve essere formalizzata nel M GEN 016 “Identificazione e raccolta dei dati”, allegato n. 3, che dettaglia i seguenti elementi: - oggetto dell’indagine - tipologia dei dati - responsabilità coinvolte - gli strumenti - modalità di trattamento e rappresentazione grafica - orizzonte temporale dell’indagine stessa. Alla scadenza dell’intervallo temporale, i dati sono organizzati e rappresentati dal responsabile individuato attraverso diverse forme grafiche. L’analisi può essere condotta esaminando e confrontando l’elenco dei risultati in forma assoluta o percentuale. I dati trattati statisticamente sono sottoposti da RQ all’attenzione di RUO. Di concerto sono individuate, se necessarie, le azioni di miglioramento conseguenti. P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 9 di 10 Il RUO/RQ riporta nei documenti di riesame le relative considerazioni con le opportune azioni da intraprendere. Il seguente diagramma di flusso rappresenta l’iter della raccolta e dell’elaborazione, delle attività e dei responsabili coinvolti. individuazione tipologia, modalità, tempistica raccolta dati raccolta dati analisi, eventuali correzioni ed elaborazione grafica analisi dei dati verbale di Riesame della Direzione azioni di miglioramento AC-AP archiviazione dati modulistica propria diUO tabulati grafici modulistica propria di UO P GEN 8. 03 GESTIONE DEGLI INDICATORI E DEI DATI Rev. 05 Pag. 10 di 10 6. ARCHIVIAZIONE E DISTRIBUZIONE 6.1. ARCHIVIAZIONE Nella tabella seguente è indicato come sono raccolte, archiviate, conservate, aggiornate ed eliminate le registrazioni attinenti il Sistema di Gestione per la Qualità relative alla presente procedura. DENOMINAZIONE DOCUMENTO CODICE DOCUMENTO LUOGO ARCHIVIAZION E RESPONSABILE CONSERVAZIONE Gestione degli indicatori e dei dati P GEN 8.03 UQ UQ Scheda indicatore M GEN 007 UQ UQ Identificazione e raccolta dei dati M GEN 016 UQ UQ Matrice di riepilogo degli indicatori M GEN 020 UQ UQ TEMPO ONSERVAZIONE 5 anni dopo nuova emissione (cartaceo) 5 anni dopo nuova emissione (cartaceo 5 anni dopo nuova emissione (cartaceo 5 anni dopo nuova emissione (cartaceo RESPONSABILE ELIMINAZIONE UQ UQ UQ UQ L’accesso alle registrazioni è controllato dal RQ al fine di evitare che soggetti non direttamente coinvolti nelle attività connesse alle registrazioni, possano in qualche modo, anche per errore, modificare o sconvolgere l’ordine e la modalità di conservazione e rintracciabilità. Le registrazioni devono essere poste in luogo accessibile, atto alla loro corretta conservazione ed essere facilmente identificate e distinte da tutti gli altri documenti utilizzati nell’attività aziendale (faldoni contrassegnati, armadi dedicati, ecc.). 6.2 DISTRIBUZIONE Soggetti Responsabile Gestione Qualità Responsabili UU.OO. certificate tramite RQ cartaceo X intranet X La distribuzione della presente procedura avviene secondo la P GEN 4.01 ed è gestita in particolare dal M GEN 001 “Matrice di distribuzione dei documenti” e dal M GEN 002 “Trasmissione dei documenti del SGQ”. Quest’ultimo segnala alle funzioni riceventi l'emissione del documento e il suo inserimento nel sito intranet, per consultazione e/o stampa. L’UQ cura la conservazione del documento in originale. I RQ riceventi curano la diffusione all’interno della UO con raccolta delle firme su M SITRA 025 o altra modulistica di UO. 7 ALLEGATI Allegato n. 1 M GEN 020 “Matrice di riepilogo degli indicatori” Allegato n. 2 M GEN 007 “Scheda Indicatore” Allegato n. 3 M GEN 016 ”Identificazione e raccolta dei dati”
