Dermatite atopica con allergia alimentare
Stefania Seidenari, Alice Vignoli
Clinica Dermatologica, Università di Modena
Introduzione
Il caso clinico descritto presenta la dermatite atopica in associazione ad allergia alimentare, con sintomatologia
addominale. Il paziente è stato seguito
per diversi anni, fin dai primi mesi di vita;
centrale, in questo caso, è stata la diagnosi di allergia alimentare, ottenuta
mediante l’esecuzione di test allergologici e dieta diagnostica. La dieta di eliminazione degli alimenti verso cui il
paziente risulta sensibilizzato ha assunto in seguito un valore terapeutico, testimoniato dalla regressione della sintomatologia cutanea e addominale.
Caso clinico
Anamnesi
Il paziente giunge alla nostra osservazione all’età di quattro mesi, per dermatite atopica presente dal terzo mese. Nel
corso dell’indagine anamnestica familiare emerge storia di atopia nel padre,
che attualmente è affetto da rinite allergica accompagnata da episodi di broncospasmo nel periodo pollinico. La
madre riferisce intolleranza a oggetti
metallici nichelati, ma non ha mai eseguito accertamenti allergologici.
Al momento della prima visita, il paziente
presenta dermatite eritematosa e
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desquamante al volto, in particolare alle
guance, e in zona retroauricolare, dove
assume aspetti ragadiformi, alla regione
addominale e ai glutei. La madre riferisce
inoltre che il bambino si presenta frequentemente infastidito, piange spesso e
riposa male.Il bambino è nato a termine e
viene allattato al seno in modo esclusivo.
Accertamenti eseguiti e procedimento
diagnostico
Sulla base dei dati raccolti e dell’obiettività viene calcolato lo SCORAD (Scoring for
Atopic Dermatitis),che risulta essere 37,3.
Indice SCORAD = [Estensione/5] +
[Intensità x 3,5] + Criteri soggettivi.
Figura 1. Raffigurazione grafica dell’indice SCORAD.
4,5
4,5
18
18
4,5
4,5
1
1
9
1
9
4,5
4,5
1
1
9
9
Dermatite atopica con allergia alimentare
Estensione: regola del nove.
Intensità: 0=assente, 1=lieve,
2=moderata, 3=grave.
Parametri per l’intensità della malattia.
• Eritema
• Edema e papule
• Escoriazioni e croste
• Lichenificazione
• Secchezza cutanea
Sintomi soggettivi
Prurito/Perdita di sonno: da 0 a 10
In considerazione dell’esclusivo allattamento materno, si procede alla prescrizione di una dieta ipoallergenica per la
madre, priva di latte e uovo, fino al divezzamento, che sarà ritardato all’età di
nove mesi.
La terapia farmacologica viene impostata come di seguito descritto.
- Mometasone furoato 0,05% crema:
un’applicazione due volte a settimana
nelle zone interessate, a eccezione del
viso, per 15 giorni.
Tabella I. Terapia consigliata.
Farmaci topici
• Mometasone furoato
0,05% crema
• Gentamicina solfato
0,1% unguento
• Zinco ossido 20%
Farmaci sistemici
• Diemtindene maleato
0,1 mg/kg/die
Dieta
Priva di latte e uovo
- Gentamicina solfato 0,1% unguento:
una applicazione/die per sette giorni.
- Zinco ossido 20% in vaselina alba:
un’applicazione/die e a ogni cambio del
pannolino, alla regione perineale.
- Dimetindene maleato gtt 0,1 mg/kg di
peso corporeo: una volta al giorno (Tab. I).
Contestualmente vengono forniti alla
madre i principi della gestione della
cute atopica: bagni poco frequenti e
brevi, utilizzo di tessuti naturali e non
colorati, utilizzo esclusivo di prodotti
ipoallergenici per l’igiene del bambino,
idratazione quotidiana della cute con
emollienti (Tab. II). Proscritto l’uso di salviette e lozioni detergenti e altri cosmetici “da banco”, di ammorbidenti e detersivi profumati per la biancheria.
Al momento della visita di controllo,
effettuata dopo un mese, la dermatite
risulta molto migliorata, in estensione e
gravità: le localizzazioni sono limitate alle
guance; ancora qualche lesione ragadiforme retroauricolare. Lo SCORAD è 12,8.
Si prescrive pertanto alla madre di continuare la dieta priva di latte e uovo e l’allattamento al seno esclusivo. All’età di
nove mesi viene iniziato il divezzamento, durante il quale vengono progressivamente introdotti tutti gli alimenti. In
accordo con quanto indicato in relazione all’introduzione degli allergeni più
importanti, all’età di quindici mesi vengono introdotti anche il grano e il latte.
La somministrazione di frutta esotica,
crostacei, uovo e semi oleosi sarà rimandata al compimento del secondo anno
di vita. Il decorso della dermatite è nettamente migliorato, consistendo in duetre poussés annuali nel periodo inverna-
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Tabella II. Norme di gestione della cute atopica.
Igiene della cute
Utilizzo esclusivo di prodotti ipoallergenici, che dovrebbero avere la composizione più
semplice possibile, ed essere privi di profumi, coloranti, conservanti. Bagno o doccia poco
frequenti e non troppo prolungati
Ripristino della funzione di barriera cutanea
Applicazione quotidiana di una adeguata dose di emollienti, che soddisfino i criteri di ipoallergenicità.
Abbigliamento
Tessuti naturali (cotone, seta) e non colorati; evitare gli indumenti che presentino parti
metalliche (bottoni, zip)
Trattamento della biancheria
Evitare l’uso di ammorbidenti e di detersivi e contenenti lanolina e profumi
le in occasione di episodi da raffreddamento o somministrazione di antibiotici, che vengono gestite autonomamente dalla madre con la sola terapia topica.
Al momento della visita è presente soltanto una moderata xerosi cutanea.
Il paziente torna alla nostra osservazione
all’età di tre anni, per la comparsa di
bronchiti asmatiformi frequenti in concomitanza con l’inizio della frequenza in
comunità (scuola materna). Sul versante
cutaneo, il bambino presenta xerosi
cutanea moderata e dermatite flessurale
ricorrente di modesta entità, non presente al momento della visita. Si procede
all’esecuzione di test allergologici: i prick
test, per allergeni inalatori e alimentari,
risultano tutti negativi (Tabb. III, IV).
Vengono eseguiti anche gli atopy
patch test per acari e alimenti, riscontrando una positività per acari (+++) e
uovo (++) (Tab. V). Si consigliano le
norme di profilassi ambientale per
acari. Per quanto attiene alla positività
all’uovo si decide, data la scarsa entità
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Tabella III. Allergeni inalanti testati con skin
prick test.
1. Graminacee
2. Composite
3. Parietaria
4. Ambrosia
5. Cipresso
6. Fagacee
7. Betullacee
8. Salicacee
9. Oleacee
10. Pino
11. Ippocastano
12. Farinaccio
13. Tiglio
14. Lanciuola
15. Dermatophagoides
pteron
16. Dermatophagoides
farinae
17. Epitelio cane
18. Epitelio gatto
19. Alternaria
20. Cladosporium
21. Aspergillus
delle manifestazioni cutanee, di lasciare il bambino a dieta libera.
All’età di sette anni rivediamo il paziente, che presenta una riaccensione della
dermatite, con localizzazione al dorso
delle mani, alla superficie volare di polsi
e avambracci, alle pieghe di gomiti e
ginocchia e in zona pretibiale. Presenta
Dermatite atopica con allergia alimentare
Tabella IV. Allergeni alimentari testati con skin prick test.
1. Avena
2. Grano
3. Mais
4. Orzo
5. Riso
6. Gamberetto
7. Ciliegia
8. Pesca
9. Prugna
10. Albume
11. Tuorlo
12. Merluzzo
13. Pesce bianco
14. Pesce azzurro
15. Tonno
16. Coniglio
17. Maiale
18. Manzo
19. Pollo
20. Sedano
21. Banana
22. Mela
23. Pera
24. Arancia
25. Arachide
26. Fagiolo
27. Pisello
28. Carota
29. Patata
30. Pomodoro
31. Lievito
32. Noce
33. Segale
34. Caseina
35. Aglio
36. Cipolla
37. Soia
38. Tacchino
39. Mandorla
40. Oliva
41. Latte di mucca
42. Alfa lattoglobulina
43. Beta lattoglobulina
44. Melone
45. Kiwi
Tabella V. Allergeni utilizzati per l’atopy patch test.
1. Dermatophagoides pteronyssinus
2. Dermatophagoides farinae
3. Dermatophagoides mix
4. Alternaria
5. Composite mix
6. Graminacee mix
7. Arachidi
8. Albume
9. Tuorlo
10. Latte
11. Latte di soia
lesioni a chiazze eritemato-desquamanti nelle sedi citate, ed eritema delle
guance. Accusa prurito intenso per il
quale ha spesso il sonno disturbato.
Indagando le abitudini di vita del
paziente si rileva che da qualche mese
ha iniziato a praticare il nuoto. Accusa
inoltre dolori addominali ricorrenti con
12. Farina di soia
13. Farina tipo 00
14. Farina integrale
15. Riso
16. Avena
17. Mais
18. Caseina
19. Lactalbumina
20. Glutine
21. Gliadina
aumento della frequenza dell’alvo e feci
molli, da circa tre mesi; gli episodi si presentano con una frequenza di circa tre a
settimana. Al momento della visita è a
dieta libera. Ha eseguito ecografia dell’addome, che non mostra alterazioni
patologiche, ricerca di parassiti e miceti
nelle feci, negativa. Nell’ultimo mese ha
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Tabella VI. Apteni della serie SIDAPA pediatrica.
1. Balsamo del Perù
2. Benzocaina
3. Colofonia
4. Cobalto cloruro
5. Diaminofenilmetano
6. p-Dimetilaminoazobenzene
7. Disperso blu
8. Disperso giallo
9. Disperso rosso
10. Disperso arancio
11. Disperso blu
12. Euxyl K
13. Formaldeide
14. Idrochinone
15. Imidazolidinil-urea
16. Kathon CG
assunto probiotico, che non ha influenzato il decorso dei sintomi.
Lo SCORAD riscontrato in questa visita è
25,2 (A=6%, B=6, C=3).
Vengono eseguiti skin prick test per pollini, acari, muffe e alimenti, che risultano
nuovamente negativi. Il paziente esegue
inoltre test epicutanei della serie pediatrica SIDAPA, da cui emerge sensibilizzazione a nichel (+++), neomicina (++),
propoli (+++) (Tab. VI).
È stato recentemente osservato che,
mentre i genitori spesso riconoscono gli
alimenti che scatenano eczema associato a orticaria e li evitano, è assai più difficile per loro identificare gli alimenti
responsabili di reazioni ritardate. Dato
anche l’esito negativo del “prick test”, si
procede a ripetere atopy patch test per
acari e alimenti, che risulta positivo per
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17. Lanolina alcoli
18. Lyral
19. MBT mix
20. Mercaptobenzotiazolo
21. Mercurio-amm-cloruro
22. Neomicina
23. Nichel solfato
24. Parabeni mix
25. Parafenilendiamina
26. Potassio bicromato
27. Profumi mix+sorbitan
28. Propoli
29. Resina fenolformaldeidica
30.Tiuram mix
31. Trementina perossido
MBT=mercapto benzotiazolo
Tabella VII. Terapia consigliata.
Farmaci topici
Mometasone furoato, due volte a settimana
Zinco ossido 20% in vaselina alba,
una applicazione/die
Farmaci sistemici
Levocetirizina 2,5 mg/die
Dieta
Priva di grano per un mese
acari (+++) e grano (++).
Viene quindi prescritta una dieta priva di
grano, che il paziente seguirà per quattro
settimane (Tab. VII). La dermatite viene
trattata a livello topico con zinco ossido
20% in vaselina alba, un’applicazione due
volte al giorno nelle zone interessate, e
due applicazioni a settimana di mometasone furoato. Per il controllo del prurito
viene inoltre prescritta terapia antistami-
Dermatite atopica con allergia alimentare
Tabella VIII. Criteri di esecuzione del food challenge, nei bambini con anamnesi negativa per reazione avversa ad alimento.
1. Se segni clinici con andamento cronico sono sospettati di essere alimento-correlati
2. Se il bambino sta eseguendo un’incongrua dieta di eliminazione ma ci sono ragioni per
sospettare la possibilità di una reazione avversa alla reintroduzione
3. Se è stata posta diagnosi di sensibilizzazione a un alimento ma la tolleranza non è nota (per
alimenti cross-reattivi non ancora introdotti nella dieta)
nica con levocetirizina 2,5 mg/die. Alle
normali misure di utilizzo di prodotti ipoallergenici ed emollienti, si rafforza l’indicazione ad applicare emollienti dopo l’allenamento in piscina.
Al controllo, cui il paziente viene invitato
dopo un mese, la dermatite risulta
molto migliorata, (SCORAD 15,5), mentre la sintomatologia gastrointestinale è
stata poco influenzata dalla dieta. A
livello cutaneo il paziente presenta lieve
dermatite flessurale, dermatite delle
guance.
Dalla dieta priva di grano, che il paziente
sta seguendo al momento del controllo,
si decide di passare a una dieta base diagnostica, che escluda latte e tutti i derivati, uovo, semi oleosi, pesce e crostacei,
soia, pomodoro; sono consentiti riso,
mais, tutti i tipi di carne tranne il maiale,
tutta la frutta e verdura fresca tranne il
pomodoro e i frutti esotici, acqua e tè
non aromatizzato.
A distanza di due settimane dall’inizio
della nuova dieta, le manifestazioni
gastrointestinali sono regredite: il
paziente non presenta recidiva del dolore addominale e alterazioni dell’alvo da
dieci giorni; la dermatite è in remissione
clinica, con uno SCORAD di 6,2.
Dopo tre mesi di dieta base si inizia la
reintroduzione degli alimenti, mediante
“food challenge” in aperto (Tab. VIII).
Benché esista la possibilità di influenza
da parte di diversi fattori emotivi e
ambientali sul valore diagnostico, il test
viene fatto eseguire in autonomia al
domicilio del paziente.Uno per volta vengono somministrati latte, uovo, pollo,
semi oleosi, pesce bianco, pomodoro; ciascuno di questi alimenti o un suo derivato viene proposto al bambino tutti i giorni per una settimana. I familiari del bambino provvedono alla compilazione di un
diario alimentare, con indicazione dei cibi
somministrati e dei possibili disturbi
associati, nonché di tutti i farmaci eventualmente assunti. Da questo test emerge positività per uovo, con ricomparsa
della sintomatologia gastroenterica a
distanza di quattro giorni dalla reintroduzione. La dermatite presenta un peggioramento a distanza di sette giorni dalla
reintroduzione dell’uovo, e inizia a
migliorare dopo due settimane dalla
sospensione di tale alimento.
Attualmente il bambino segue una dieta
priva di uovo da circa tre mesi. Non ha
più presentato dolori addominali e l’alvo è regolare.
Un nuovo test di provocazione orale
verrà proposto, per saggiare l’eventuale
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acquisizione di tolleranza nei confronti
dell’uovo, a distanza di un anno dall’inizio della dieta di esclusione.
Discussione
Il caso illustrato rappresenta un buon
esempio di come l’allergia alimentare
possa associarsi alla dermatite atopica,
con manifestazioni anche extracutanee,
in questo caso gastroenterologiche.
È presente più di un elemento, clinico e
strumentale, suggestivo di allergia alimentare: la contemporanea presenza di
altre manifestazioni di atopia e la risposta alla dieta di esclusione.
Da questo esempio emerge chiaramente
come la diagnosi di allergia alimentare
sia difficile e scaturisca solo dalla valutazione dei risultati di più test, tra i quali il
test di provocazione orale costituisce il
gold standard.Per quanto concerne i test
in vivo, l’esecuzione combinata di skin
prick test e atopy patch test migliora le
possibilità diagnostiche, che nella maggior parte dei casi vengono poi confermate dal challenge. Il test di provocazione orale, dopo dieta di eliminazione (diagnostica e terapeutica), permette di formulare un giudizio definitivo circa la
responsabilità di un alimento nei confronti della DA, poiché la sensibilità e
specificità dei test cutanei è molto variabile. La sua positività permette di escludere l’alimento con sufficiente sicurezza,
così come la sua negatività evita al bambino inutili restrizioni alimentari.
Bibliografia consigliata
1. Chouraqui JP, Dupont C, Bocquet A et al. Comité
de nutrition de la societé française de pediatrie,
Feeding during the first months of life and prevention of allergy. Arch Pediatr 2008;15(4):431-442.
2. Barnetson RSC, Rogers M. Childhood atopic
eczema. BMJ 2002;324:1376-1379.
3. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson
U et al. Standardization of food challenges in
patients with immediate reactions to food – position paper from the European Academy of
Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;
59:690-697.
40
4. Giusti F, Seidenari S. Patch testing with egg
represents a useful integration to diagnosis of
egg allergy in children with atopic dermatitis.
Pediatr Dermatol 2005;22(2):109-111.
5. Eller E, Kjaer HF, Høst A, Andersen KE, BindslevJensen C. Atopy patch test in the diagnosis of food
allergy in children with atopic eczema dermatitis
syndrome. Rocz Akad Med Bialymst 2005;50:261-267.
6. Brunetti L, Fiermonte P, Tesse R et al. Skin prick
test e challenge nella diagnostica della dermatite
atopica e allergia alimentare: risultati di uno studio
clinico. Convegno SIDERP Roma 4-6 aprile 2003.
