29° Congresso SCIVAC: Medicina e chirurgia di naso, gola e

29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Consiglio Direttivo 1995-1998
Presidente:
CARLO SCOTTI
Presidente Senior:
GIORGIO ROMANELLI
Vice Presidente:
PIERMARIO PIGA
Segretario:
MAURIZIO CORNELLI
Tesoriere:
GILDO BARONI
Consigliere:
MARCO CALDIN
Consigliere:
UGO LOTTI
Coordinatore Scientifico del Congresso
CARLO MARIA MORTELLARO
Commissione Scientifica Congressi e Corsi
GIORGIO ROMANELLI, Presidente
CLAUDIO PERUCCIO
STEFANO PIZZIRANI
FULVIO STANGA
ALDO VEZZONI
Segreteria SCIVAC
Palazzo Trecchi
Via Trecchi, 20
26100 CREMONA
Tel. 0372/460440 - Fax 0372/457091
Organizzazione Congressuale e Alberghiera
NEW TEAM
Via Ghiretti, 2 - 43100 PARMA
Tel. 0521/293913
Fax 0521/294036
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29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
La SCIVAC è particolarmente grata alla ditta
SPILLERS FOODS ITALIA
per il significativo contributo fornito alla realizzazione del Congresso.
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
INDICE
SALUTO AI PARTECIPANTI E INAUGURAZIONE DELL’INCONTRO . . . . . . .pag.
7
INFORMAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
9
RELATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
14
PROGRAMMA DELLE RELAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
16
SCOLO NASALE E STARNUTO NEL GATTO.
DAL SEGNO CLINICO ALLA DIAGNOSI E ALLA TERAPIA
Carlo Maria Mortellaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
21
IL COMPLESSO RINITE-SINUSITE CRONICA DEL GATTO: FATTI E FINZIONI
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
23
ENDOSCOPIA DELLE CAVITÀ NASALI DEL GATTO
Carlo Maria Mortellaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
33
ENDOSCOPIA DELLE CAVITÀ NASALI DEL CANE
Anjop Venker-van Haagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
41
COSIDDETTA POLIPOSI NASALE DEL GATTO (DISPLASIA FIBROSA
DEI TURBINATI NEL GATTO): DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Carlo Maria Mortellaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
49
POLIPOSI RINOFARINGEA DEL GATTO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
J.G. Lane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
55
PATOLOGIE NASALI DI ORIGINE DENTALE
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
67
I TUMORI DELLE CAVITÀ NASALI DEL CANE: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Carlo Maria Mortellaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
75
I TUMORI DEL PLANUM NASALE DEL CANE E DEL GATTO:
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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DISORDINI DELLA DEGLUTIZIONE
Anjop Venker-van Haagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
87
PATOLOGIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI DEL CANE E DEL GATTO
J.G. Lane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
97
PATOLOGIE TONSILLARI DEL CANE
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
109
TONSILLE E ZOPPIE: FATTI E MISFATTI
Carlo Maria Mortellaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
115
PATOLOGIE LARINGEE
Anjop Venker-van Haagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
117
PATOLOGIE FARINGEE
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
125
PATOLOGIE DELL’ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE
NEL CANE E NEL GATTO
J.G. Lane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
131
PATOLOGIE CONGENITE ED ACQUISITE DEL PALATO: DIAGNOSI E TERAPIA
Colin E. Harvey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
147
OTOSCOPIA NEL CANE E NEL GATTO
Anjop Venker-van Haagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
153
PATOLOGIE DELL’ORECCHIO ESTERNO (OTITE ESTERNA) E MEDIO
(OTITE MEDIA) DEL CANE E DEL GATTO: APPROCCIO CLINICO
Chiara Tieghi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
161
OTITE ESTERNA E MEDIA DEL CANE E DEL GATTO:
APPROCCIO CHIRURGICO
J.G. Lane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
179
OTITE ESTERNA E MEDIA DEL CANE E DEL GATTO:
CONFRONTO TRA L’APPROCCIO CLINICO E
L’APPROCCIO CHIRURGICO
Chiara Tieghi e J.G. Lane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
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Dal Presidente
Cari colleghi,
con il 29° Congresso si chiude a Salsomaggiore il ciclo dei Congressi Nazionali SCIVAC per
l’anno 1995.
In questa occasione abbiamo deciso di affrontare un argomento che è solitamente poco trattato
in ambito Congressuale, ovvero la Medicina e la Chirurgia di naso, gola ed orecchio. Questi tre
distretti sono nella media dei casi poco considerati dal clinico e per molti versi di non facile
approccio per il chirurgo. La complessità delle strutture rende sovente estremamente difficoltose le
indagini cliniche e strumentali per giungere ad una diagnosi di patologia.
Contemporaneamente l’approccio chirurgico richiede notevoli conoscenze dell’anatomia dei
distretti sui quali si deve intervenire.
Un ringraziamento particolare è dovuto al Prof. Carlo Maria Mortellaro che, ricevuto l’incarico
dal Consiglio Direttivo SCIVAC di Coordinatore Scientifico del Congresso, lo ha svolto in modo
eccellente, elaborando un programma che ci dimostra come troppo spesso siano state sottostimate
le patologie che coinvolgono orecchio, naso e gola in quanto ritenute di poca valenza nell’economia generale della clinica e della chirurgia. Questo Congresso ci rivela il contrario e sono sicuro
che grazie anche alla qualità e alle doti dei relatori, potremo tutti acquisire nozioni estremamente
utili e stimolanti per migliorare il livello delle nostre prestazioni professionali. Sono certo quindi di
incontrarvi numerosi anche in questa occasione.
Dr. Carlo Scotti
Presidente SCIVAC
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
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Iscrizione
Le quote di iscrizione sono le seguenti (IVA compresa)
Fino al 15 settembre
Dopo il 15 settembre
Soci SCIVAC
L. 200.000 ❐
L. 300.000 ❐
Non Soci
L. 450.000 ❐
L. 550.000 ❐
N.B.: La quota ridotta è valida solo per i soci SCIVAC in regola con il rinnovo annuale
dell’iscrizione. La quota associativa alla SCIVAC per il 1995, dopo il 31 marzo,
è di L. 230.000 e va inviata esclusivamente a:
SCIVAC - Via Trecchi, 20 - 26100 Cremona
utilizzando l’apposito modulo da richiedere alla Segreteria SCIVAC
Tel. 0372-460440 (Catia)
Le quote comprendono:
• partecipazione al congresso
• cartella congressuale
• volumi degli Atti
• attestato di frequenza
• servizio di traduzione simultanea
Rinunce
In caso di rinuncia la quota versata verrà restituita all’80% solo se la richiesta perverrà per iscritto
alla Segreteria Organizzativa Congressuale entro 10 giorni dalla data di svolgimento del
Congresso; oltre tale termine al Socio iscritto che non ha potuto partecipare spetterà unicamente il
volume degli Atti.
NORME CONGRESSUALI
Contrassegni
Colori:
• rosso: Relatori e Coordinatori
• azzurro: Congressisti
• bianco: Consiglio SCIVAC
• verde: Ditte espositrici
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Attestato di frequenza
Al termine dell’Incontro sarà rilasciato a tutti i congressisti che ne faranno richiesta presso la
Segreteria del Congresso.
Segreteria Congressuale
- La Segreteria verrà aperta alle ore 8,00 di venerdì 20 ottobre 1995. All’atto della registrazione
si prega di esibire la tessera SCIVAC e un documento d’identità.
Contrassegno Congressuale
- Il contrassegno congressuale che consente l’accesso alla sala deve essere esibito in maniera visibile ed è obbligatorio.
- Il contrassegno congressuale è strettamente personale e non può essere ceduto ad altre persone
non iscritte al Congresso.
- In caso di smarrimento il contrassegno congressuale non può essere sostituito.
- L’esibizione del contrassegno congressuale può essere richiesta dal Comitato Organizzatore o dal
Servizio d’Ordine in qualsiasi momento.
Mostra tecnico-scientifica
Nell’area congressuale sarà allestita una mostra dedicata alle attrezzature chirurgiche, alla diagnostica strumentale, alla farmacoterapia ed all’editoria scientifica.
Lingue ufficiali
Italiano e inglese con traduzione reciproca simultanea.
Sede del Congresso
Palazzo Congressi di Salsomaggiore
Viale Romagnosi 7
Salsomaggiore Terme (PR)
Tel. 0524-571664
Fax 0524-579047
Variazioni
L’Organizzazione si riserva il diritto di apportare al programma del Congresso cambiamenti resi
necessari da esigenze tecniche o da cause di forza maggiore.
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SISTEMAZIONE ALBERGHIERA
DOPPIA
SINGOLA
• 4 stelle super
242.000
138.000
• 4 stelle normali
172.000
115.000
• 3 stelle super
132.000
86.000
• 3 stelle normali
110.000
72.000
Le prenotazioni delle camere dovranno essere inoltrate a: ADAST - Via Romagnosi 10/B
43039 SALSOMAGGIORE - tel. 0524/579097 - fax 572958
La scheda di prenotazione alberghiera va inviata entro il 15 settembre 1995 unitamente ad una
caparra pari ad un pernottamento. Tale termine è tassativo. Non saranno prese in considerazione
prenotazioni prive della relativa caparra o prenotazioni giunte dopo il 15 settembre.
DEADLINES
Iscrizione a quota ridotta 15 settembre 1995
Prenotazione alberghiera 15 settembre 1995
HELPLINES
Per ogni informazione o necessità si prega di contattare i seguenti numeri: 0521/293913 Dina Tel. 0372/460440 Catia.
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
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PROGRAMMA
SCIENTIFICO
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RELATORI
COLIN E. HARVEY
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Laureato in Veterinaria all’Università di Bristol nel 1966. Internship e Residency in Chirurgia dei
Piccoli Animali presso l’Università della Pennsylvania dove oggi lavora in qualità di Professor.
Diplomato all’American College of Veterinary Surgeons nel 1972, Charter Diplomate (1988) e
Presidente (1990-1992) dell’American Veterinary Dental College, Charter Diplomate
dell’European College of Veterinary Surgeons (1993).
I suoi interessi clinici e di ricerca sono attualmente concentrati sulle patologie orali, peridentali e
dentali del cane e del gatto.
J.G. LANE
Department of Clinical Veterinary Sciences Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol
Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
CARLO MARIA MORTELLARO
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Veterinaria
Università di Milano
Via Celoria 10 - Milano
Carlo Maria Mortellaro ha conseguito la laurea in Medicina Veterinaria presso l’Università degli
Studi di Milano il 29 marzo 1974.
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
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L’attività di ricerca, per quanto attiene le specie di affezione, si è indirizzata in modo precipuo alle
patologie delle cavità nasali del cane e del gatto, all’endoscopia mediante fibre ottiche dell’apparato
respiratorio, alle patologie osteo-articolari del cane in accrescimento con particolare interesse alle
forme displasiche, alle affezioni di preminente interesse neurologico ed infine alla terapia dei tumori solidi mediante differenti sorgenti laser. È membro della International Veterinary Ear, Nose and
Throat Association (IVENTA). Autore di oltre 130 pubblicazioni, ha partecipato in qualità di relatore a numerosi congressi e seminari in Italia e all’estero.
CHIARA TIEGHI
Libero Professionista, Varese
Centro Veterinario di Varese
Ha trascorso in più riprese periodi di studio presso istituti universitari negli Stati Uniti. I suoi interessi sono concentrati nella dermatologia e nella diagnosi e terapia delle otiti.
ANJOP VENKER-VAN HAAGEN
Department of Clinical Sciences of Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine
University of Utrecht, Olanda
Laureata a Utrecht nel 1967 è da allora membro dello staff del Department of Clinical Sciences of
Companion Animals.
Interessi clinici e di ricerca concentrati sulle patologie di naso, gola e orecchio. Past President
dell’IVENTA, International Veterinary Ear Nose and Throat Association. Diplomata all’European
College of Veterinary Surgery.
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SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
PROGRAMMA SCIENTIFICO
VENERDÌ, 20 OTTOBRE 1995 - Mattino
8.00 Inizio registrazione dei partecipanti e distribuzione della documentazione congressuale
9.15 Saluto del Consiglio Direttivo SCIVAC ai partecipanti e inaugurazione del Congresso
Prima sessione
MEDICINA E CHIRURGIA DEL NASO NEL CANE E NEL GATTO
Chairman: Carlo Scotti e Piermario Piga
9.30 CARLO MARIA MORTELLARO
Scolo nasale e starnuto nel gatto.
Dal segno clinico alla diagnosi e alla terapia
10.30 COLIN E. HARVEY
Il complesso rinite-sinusite cronica del gatto:
fatti e finzioni
11.00 Discussione
11.15
Pausa caffè
11.45 CARLO MARIA MORTELLARO
Endoscopia delle cavità nasali del gatto
12.15 ANJOP VENKER-VAN HAAGEN
Endoscopia delle cavità nasali del cane
12.45 Discussione
13.00
16
Pausa pranzo
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
VENERDÌ, 20 OTTOBRE 1995 - Pomeriggio
Chairman: Giorgio Romanelli
14.30 CARLO MARIA MORTELLARO
Cosiddetta poliposi nasale del gatto
(Displasia fibrosa dei turbinati nel gatto):
diagnosi e trattamento
15.15 J.G. LANE
Poliposi rinofaringea del gatto:
diagnosi e trattamento
16.00 COLIN E. HARVEY
Patologie nasali di origine dentale
16.20 Discussione
16.30
Pausa caffè
17.00 CARLO MARIA MORTELLARO
I tumori delle cavità nasali del cane:
diagnosi e trattamento
18.00 COLIN E. HARVEY
I tumori del planum nasale del cane e del gatto:
diagnosi e trattamento
18.45 Discussione
17
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MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
SABATO, 21 OTTOBRE 1995 - Mattino
Chairman: Marco Caldin
Seconda sessione
MEDICINA E CHIRURGIA DEL LARINGE NEL CANE E NEL GATTO
9.00 ANJOP VENKER-VAN HAAGEN
Disordini della deglutizione
9.45 J.G. LANE
Patologie delle ghiandole salivari del cane e del gatto
10.45 Discussione
11.00
Pausa caffè
11.30 COLIN E. HARVEY
Patologie tonsillari del cane
12.00 CARLO MARIA MORTELLARO
Tonsille e zoppie: fatti e misfatti
12.30 Discussione
13.00
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Pausa pranzo
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
SABATO, 21 OTTOBRE 1995 - Pomeriggio
Chairman: Gildo Baroni
14.30 ANJOP VENKER-VAN HAAGEN
Patologie laringee
15.30 COLIN E. HARVEY
Patologie faringee
16.15 Discussione
16.30
Pausa caffè
17.00 J.G. LANE
Patologie dell’articolazione temporomandibolare nel cane e nel gatto
17.45 COLIN E. HARVEY
Patologie congenite ed acquisite del palato:
diagnosi e terapia
18.30 Discussione
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29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
DOMENICA, 22 OTTOBRE 1995
Chairman: Maurizio Cornelli e Ugo Lotti
Terza sessione
MEDICINA E CHIRURGIA DELL’ORECCHIO NEL CANE E NEL GATTO
9.00 ANJOP VENKER-VAN HAAGEN
Otoscopia nel cane e nel gatto
9.30 CHIARA TIEGHI
Patologie dell’orecchio esterno (otite esterna) e medio (otite media) del cane e del gatto:
approccio clinico
10.15 J.G. LANE
Otite esterna e media del cane e del gatto:
approccio chirurgico
11.00
Pausa caffè
11.30 CHIARA TIEGHI E J.G. LANE
Otite esterna e media del cane e del gatto:
confronto tra l’approccio clinico e l’approccio chirurgico
12.30 Discussione
13.00 Termine del Congresso e arrivederci al 30° Congresso SCIVAC
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29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Carlo Maria Mortellaro
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Scolo nasale e starnuto nel gatto.
Dal segno clinico alla diagnosi e terapia
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 9.30
21
NOTE
RIASSUNTO
Lo scopo della presentazione è quello di proporre l’iter
diagnostico da intraprendere nel gatto portatore di affezioni
croniche a carico delle cavità nasali e/o seni frontali caratterizzate, oltre che dal binomio scolo nasale - starnuto, da
segni clinici quali respirazione stertorosa, epistassi, etc.
L’approccio proposto, da tempo in uso presso l’Istituto
di Clinica Chirurgica Veterinaria dell’Università degli
Studi di Milano, enfatizza il ruolo svolto dallo studio
radiografico delle cavità nasali, la cui esecuzione richiede
mandatoriamente la narcosi, e dalla rinoscopia anterograda (vedi questa) complementata da procedure ancillari
quali il brushing e le biopsie tessutali multiple.
La diagnosi eziologica definitiva delle turbinatopatie
richiede infatti, tranne isolate eccezioni, la conferma citoistologica, raggiungibile in una elevata percentuale di casi
con l’attuazione delle metodiche di prelievo appena ricordate senza il ricorso alla rinotomia esplorativa.
La presentazione in oggetto non preenderà in considerazione, per contro, le modalità terapeutiche di ogni singola affezione (rinosinusite cronica idiopatica, tumori, poliposi, rinite da odontopatia, etc.), che verranno trattate in
dettaglio nelle successive relazioni oggetto del programma, cui si rimanda.
A motivo delle differenze minime esistenti tra il cane
ed il gatto nell’approccio diagnostico al binomio scolo
nasale - starnuto, si rimanda il lettore a quanto pubblicato
negli Atti relativi al Congresso SCIVAC tenutosi a Pisa nel
Marzo 1993.
LETTURE CONSIGLIATE
CAPE, L.: “Feline Idiopathic Chronic Rhinosinusitis: a Retrospective Study of 30 Cases.”, JAAHA, March/April 1992, 28,
149-155.
FORD, R.B.: “Management of chronic upper airway disease.”, in “Current veterinary therapy VIII”, KIRK R.W., (ed),
Philadelphia, W.B. SAUNDERS & Co.
HAWKINS, E.C.: “Chronic Viral Upper Respiratory Disease in Cats: Differential Diagnosis and Management.”,
Compendium Cont. Education (SmallAnimals), 10:9, Sept. 1988, 1003-1013.
HENNET, P.: “Conduite à tenir devant un jetage chronique.”, Le Point Veterinaire, 25:156, dec.1993 - jan. 1994, 25-35.
MANFRA MARRETTA, S.: “Chronic rhinitis and dental disease.”, Vet. Clin. North Am.: Small An. Pract., 22:5, sept.
1992, 1101-1117.
OGILVIE, G.; LaRUE, S.M.: “Canine and feline nasal and paranasal sinus tumors.”, Vet. Clin. North Am.: Small An.
Pract., 22:5, sept. 1992, 1133-1144.
WOLF, A.M.: “Fungal diseases of the nasal cavity of the dog and cat.”, Vet. Clin. North Am.: Small An. Pract., 22:5, sept.
1992, 1119-1131.
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29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Il complesso rinite-sinusite cronica
del gatto: fatti e finzioni
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 10.30
23
NOTE
24
Esistono diverse condizioni patologiche in grado di
causare uno scolo nasale cronico nel gatto. Quelle più
comuni sono le neoplasie nasali, i traumi, i polipi rinofaringei, le micosi nasali e la rinite-sinusite cronica (c.d.
“raffreddore” o “catarro nasale”). Nei felini, i corpi estranei sono rari. La condizione è un problema comune nella
clinica dei piccoli animali. Alcuni gatti presentano solo
uno scolo nasale intermittente, mentre altri, più gravemente colpiti, possono manifestare uno scadimento delle condizioni generali e, nei casi estremi, una disidratazione clinicamente evidente. La somministrazione di antibiotici
determina molto spesso un miglioramento rapido, ma temporaneo. Il fatto è che la terapia antimicrobica provoca
spesso un’attenuazione delle manifestazioni cliniche, indipendentemente dalla causa dello scolo, poiché intorno a
qualsiasi affezione nasale è invariabilmente presente una
zona caratterizzata da alterazione della clearance mucociliare e proliferazione batterica secondaria. Esiste quindi
il rischio che la terapia conservativa possa mascherare altre
affezioni del naso. Non esiste alcun antibiotico d’elezione,
dal momento che tutti hanno una certa efficacia, che tendono a perdere col tempo.
La causa comunemente accettata della rinite-sinusite
cronica del gatto è rappresentata da una malattia virale
acuta (rinotracheite virale felina [da herpesvirus] ed infezione da calicivirus) responsabile di un disturbo del flusso
muco-ciliare (attraverso un processo di cicatrizzazione),
oppure da un’infezione virale intermittente (ciclica o
indotta da stress). In entrambi i casi si ha il blocco delle
vie nasali ed è probabile che si instauri un’infezione batterica secondaria, che giustifica la rapida risposta clinica che
si osserva solitamente in seguito alla somministrazione di
antibiotici. Non esiste alcun modo semplice per confermare l’eziologia virale della condizione; si può effettuare un
tampone faringeo da destinare agli esami colturali per
l’isolamento virale, ma l’eventuale positività del risultato
non è necessariamente correlata alla malattia in atto a livello nasale.
L’esame bioptico dei tessuti endonasali può essere
effettuato con la tecnica “alla cieca”, che consente di ottenere sempre una diagnosi istopatologica (che può essere
“normale” oppure evidenziare la presenza di una patologia
in atto, come ad esempio una “rinite interstiziale cronica
attiva”). Come già ricordato, tutte le affezioni nasali croniche sono accompagnate da un certo grado di ostruzione
delle vie nasali e dalla probabile crescita batterica a livello
locale, con rinite secondaria. Se altre tecniche diagnostiche
(radiografiche o sierologiche) indicano una diagnosi specifica non confermata dalla biopsia conservativa (alla cieca),
si deve prendere in considerazione il ricorso alla biopsia
chirurgica, che deve comportare il completo svuotamento
della cavità nasale per evitare la ritenzione di frammenti
fratturati o sequestrati delle conche, che contribuirebbero a
causare una rinite cronica.
Non vi sono molti dati che indichino che le malattie
allergiche o l’atopia possano provocare uno scolo nasale
nel gatto. Occasionalmente, nei pazienti che presentano
una secrezione costantemente sierosa o mucoide ed in cui
non è possibile sostenere alcuna altra diagnosi in base ai
risultati delle indagini radiografiche o bioptiche, si può
ricorrere alla somministrazione di prednisolone (2 mg/kg
una volta al giorno per 5-7 giorni) in modo da valutare la
risposta alla terapia antiinfiammatoria. Dopo un breve
periodo di trattamento con questa dose di attacco, è possibile ridurre la posologia del farmaco (diminuendo sia il
dosaggio che la frequenza delle somministrazioni), portandola al minimo necessario per prevenire la ricomparsa dei
segni clinici.
La diagnosi si basa sui dati anamnestici, clinici (compreso l’esame della cavità orale per assicurarsi che il palato sia integro e che non vi siano denti fratturati, né masse
situate dorsalmente al palato molle) e radiografici, nonché
sui risultati di specifici test come gli esami bioptici o le
indagini sierologiche per la diagnosi delle infezioni micotiche. In molti casi, la diagnosi di “rinite-sinusite cronica”
viene formulata per esclusione, dopo aver scartato tutte le
altre possibili affezioni. Gli esami colturali e gli antibiogrammi sono solo uno spreco di tempo e denaro; le colture
micotiche o l’osservazione di uno striscio colorato allestito
col materiale dello scolo hanno maggiori probabilità di
essere utili.
L’esame radiografico del naso è di importanza critica. È
essenziale effettuarlo con il paziente in anestesia, in modo
da poter posizionare correttamente sia la pellicola che il
cranio dell’animale. Nel gatto risultano utili soprattutto le
proiezioni dorsoventrale e laterolaterale, dal momento che
i seni frontali spesso sono così piccoli che le immagini in
proiezione tangenziale sono impossibili da riprendere o
non forniscono alcuna informazione. Soprattutto nel caso
dei polipi rinofaringei, risulta molto utile l’esame delle
NOTE
25
NOTE
26
immagini dell’orecchio medio (bolle timpaniche) riprese
attraverso la bocca.
L’esame bioptico può essere effettuato con un energico
lavaggio delle vie nasali, ricorrendo al metodo “alla cieca”
(introducendo nella cavità nasale un paio di lunghe pinzette e facendole avanzare nella direzione e per la lunghezza
stabilite in base agli esami radiografici, in modo da raggiungere i tessuti della lesione) o intervenendo chirurgicamente.
È comunemente diffuso l’errore di ritenere che la condizione sia una “sinusite”. Rispetto alle dimensioni della
sua apertura nella cavità nasale, il seno frontale è grande e,
quindi, il muco denso o il pus eventualmente presenti al
suo interno non possono essere drenati efficacemente; di
conseguenza, il trattamento della sinusite è una parte
essenziale della terapia dei casi gravi. Tuttavia, se il gatto
viene trattato solo per la sinusite, la risposta ottenuta è di
breve durata.
Il trattamento chirurgico è stato attuato mediante trapanazione e successivo lavaggio del seno frontale, oppure
mediante curettage del seno stesso seguito dall’introduzione di tessuto adiposo nello spazio rimasto. I risultati positivi ottenuti sono stati di breve durata; possono essere più
prolungati nei casi in cui nel corso dell’intervento di curettage viene anche effettuato il parziale svuotamento delle
cavità nasali, con asportazione delle conche. Il trattamento
limitato ai seni frontali non comporta alcun vantaggio
intrinseco e, anzi, vi è il rischio di risultati scadenti. La
chiave del successo della terapia della rinite-sinusite cronica del gatto è data dalla capacità di realizzare uno spazio
sufficiente al passaggio dell’aria ed eliminare tutti i recessi
che potrebbero ospitare batteri e virus.
I risultati clinici sono eccellenti nei casi di completo
svuotamento chirurgico delle cavità nasali, perché in questo modo si evita ogni ostruzione endonasale. Tuttavia, si
tratta di un intervento imponente, che può portare a morte
il gatto se non viene eseguito con la dovuta cura e delicatezza. Quindi, va riservato ai casi che non rispondono più
alla terapia conservativa (somministrazione di antibiotici) e
deve essere preferibilmente realizzato da un chirurgo che
lo esegua spesso.
I dati citati più oltre sono desunti da un’indagine relativa ad 80 gatti con ostruzione delle vie aeree superiori portati alla visita al Veterinary Hospital della University of
Pennsylvania nell’arco di 2 anni.
AFFEZIONI NASALI ACUTE
NOTE
Trenta casi vennero classificati come acuti (segni clinici
presenti da meno di 3 mesi). La maggior parte di essi venne
trattata senza bisogno di procedere al ricovero. Questi animali
furono sottoposti ad indagine anamnestica e clinica, integrata in caso di necessità da esami radiografici ed ematologici.
Sei casi erano dovuti a traumi, tutti in gattini con meno di
1 anno di età. Le cause degli eventi traumatici erano rappresentate da caduta dal 3° piano in 2 casi, morso di cane in 1
caso, morso di gatto in 2 casi e caduta in un secchio d’acqua
in 1 caso. Tutti i 6 animali vennero sottoposti a terapia sintomatica e guarirono. Tutti, tranne l’ultimo, presentavano epistassi piuttosto che uno scolo nasale mucopurulento.
Negli altri 24 casi di malattia acuta venne diagnosticata
una forma infettiva a carico delle vie aeree superiori, probabilmente di origine virale. Non furono effettuati esami
virologici o sierologici. Su 24 gatti, 20 erano di età inferiore a 2 anni, non erano vaccinati e provenivano da rifugi per
animali. Due di essi erano stati portati alla visita come
“esempi” di un’intera cucciolata colpita. I segni clinici
erano rappresentati da uno scolo nasale e/o oculare monoo bilaterale (di natura da sierosa a mucopurulenta), depressione, anoressia solitamente lieve, raramente febbre e rara
leucocitosi. Le manifestazioni cliniche erano già rilevabili
al momento della prima visita, oppure insorsero entro una
settimana. In 7 gatti si osservarono ulcere linguali e palatine. In 3 gattini era presente febbre elevata (> 39,5 °C). Gli
animali vennero abitualmente sottoposti ad un’adeguata
terapia locale (oculare e nasale) associata alla somministrazione di ampicillina per os e di fluidi per via sottocutanea. Parecchi gattini richiesero una o più visite di controllo. È stato possibile raccogliere i dati del follow-up solo
per 7 di questi gatti, che vennero considerati normali quando furono nuovamente portati al Veterinary Hospital per la
sterilizzazione chirurgica. I 4 animali più anziani erano un
gatto siamese di 12 anni con febbre, leucocitosi e gravi
ulcere orali che venne soppresso eutanasicamente dopo 2
settimane, un gatto himalaiano di 13 anni con insufficienza
renale cronica che aveva presentato un’infezione acuta
delle vie aeree superiori, risultata autolimitante e durata 3
giorni, un gatto domestico a pelo corto di 4 anni, non vaccinato, che era stato lasciato in una pensione 1 settimana
prima di ammalarsi e che era in grado di mangiare e bere
nonostante la presenza di ulcere orali e guarì completa27
NOTE
mente e, infine, una gatta domestica a pelo corto di 5 anni,
in allattamento, che aveva presentato una lieve infezione
delle vie aeree superiori, trasmessa ai suoi 3 gattini.
AFFEZIONI NASALI CRONICHE
In 50 animali i segni di interessamento nasale erano
stati presenti per più di 3 mesi. In questi gatti, vennero
effettuati l’indagine anamnestica e clinica, l’esame emocromocitometrico completo, il test sierologico per l’identificazione degli antigeni di FeLV ed il profilo biochimico.
Nei casi in cui lo si è ritenuto opportuno, e quando il proprietario ha acconsentito, sono stati anche effettuati gli
esami radiografici, la valutazione citologica della cavità
nasale e gli esami sierologici per la diagnosi delle micosi.
Le radiografie nasali ed il lavaggio endonasale per il prelievo di materiale da destinare agli esami colturali e citologici vennero effettuati con il gatto in anestesia. Si utilizzarono le proiezioni laterolaterale, dorsoventrale e a bocca
aperta e/o chiusa.
Si ottennero i seguenti risultati: 10 tumori nasali, 10
gravi affezioni sistemiche sovrapposte ad affezioni nasali
croniche, 5 micosi nasali, 1 fistola oronasale, 1 polipo
rinofaringeo e 23 presunti “raffreddori” cronici.
CARATTERISTICHE DEI TUMORI
I gatti colpiti avevano un’età compresa fra 6 e 19 anni.
In genere, i 10 gatti con tumori nasali apparivano più malati di quelli con rinite cronica o dei cani affetti dallo stesso
tipo di neoplasia. La durata dei segni clinici era relativamente breve, da 2 a 5 mesi. Non era presente febbre, ma di
solito si riscontrava perdita di peso. In tutti i 10 gatti era
presente epistassi o solo nasale mucopurulento emorragico. In 5 casi era visibile una deformazione del muso o
un’esoftalmia. In 6 gatti su 10, il conteggio dei leucociti
totali era superiore a 20.000/mm3.
MICOSI NASALI
Cinque pazienti erano affetti da micosi nasali. L’età di
questi soggetti era compresa fra 3 e 10 anni e, in tutti i
28
casi, la durata dei segni clinici era superiore ad un anno.
Le manifestazioni erano rappresentate da uno scolo nasale
mucopurulento mono- o bilaterale, aumentato sia per gravità che per quantità.
La risposta alla somministrazione di antibiotici è risultata variabile, ma generalmente scarsa. Il conteggio dei
leucociti non forniva dati utili ed i gatti apparivano anemici. La diagnosi venne formulata sulla base dell’identificazione di Cryptococcus negli esami colturali e negli strisci
colorati con inchiostro di china e/o nuovo blu di metilene
in 3 casi, sull’isolamento di Cryptococcus e Penicillium in
un altro gatto e sulla positività colturale per Alternaria,
riscontrata in due momenti distinti, per il quinto animale.
NOTE
AFFEZIONI NASALI COME MANIFESTAZIONE DI
MALATTIA SISTEMICA
Dieci gatti vennero inviati al Veterinary Hospital perché
presentavano un peggioramento di un’affezione delle vie
aeree superiori. Tutti questi animali mostravano i segni di
una malattia sistemica e nella maggior parte di essi era
riscontrabile una perdita di peso. Si è giunti alla conclusione che i proprietari considerassero un peggioramento
dell’affezione nasale cronica una malattia sistemica di cui
non sospettavano la presenza. Tutti i 10 gatti vennero soppressi eutanasicamente a causa dell’affezione primaria. In
particolare, vennero diagnosticati 3 casi di miocardiopatia,
2 casi di insufficienza renale di tipo sconosciuto, 4 casi di
linfosarcoma renale (tutti FeLV-negativi) e 1 caso di leucemia. A livello nasale, questi animali presentavano una rinite mucoide cronica.
AFFEZIONI NASALI CRONICHE PRIMARIE
Un gatto colpito da un polipo rinofaringeo venne sottoposto a resezione chirurgica e guarì completamente. Un
altro, affetto da fistola oronasale, presentava uno scolo
nasale bilaterale; secondo l’anamnesi, questo animale
aveva masticato un ago da cucito, ma nelle radiografie del
cranio non si evidenziò alcun corpo estraneo ed il proprietario non permise ulteriori indagini.
In 23 gatti non fu possibile identificare alcuna affezione
primaria o concomitante. Sedici soggetti vennero sottopo29
NOTE
30
sti al test per l’identificazione dell’antigene di FeLV e solo
2 risultarono positivi (e di uno di essi era nota la positività
già da 4 anni). L’età degli animali colpiti variava da 10
mesi a 10 anni. I segni clinici erano presenti da un periodo
compreso fra 3 mesi e 10 anni. Spesso, non era possibile
disporre dei dati anamnestici relativi allo status vaccinale
dei pazienti, ma le vaccinazioni effettuate durante il decorso della malattia non determinarono alcuna modificazione
dei segni clinici. Lo scolo nasale andava da sieroso e
abbondante a mucopurulento e variava nello stesso gatto.
La febbre era presente solo in 2 casi. Il numero dei leucociti era elevato in 1 gatto. La perdita di peso era rara, ma
secondo quanto segnalato dai proprietari la malattia aveva
un andamento intermittente. I clienti riferivano spesso che
i segni clinici erano comparsi dopo l’introduzione di un
nuovo gatto nel nucleo familiare o dopo un periodo di ricovero in una pensione o presso un veterinario. La risposta
alla somministrazione di antibiotici era solitamente presente, ma variabile, e sembrava diminuire col progredire della
malattia. Alcuni proprietari riferivano la scomparsa dei
segni clinici per periodi di tempo variabili, da settimane a
mesi, dopo la terapia antibiotica. In due gatti, si osservò
una remissione spontanea e duratura dell’affezione nasale
cronica dopo il compimento del primo anno di età. In 4
casi era presente solo uno scolo oculare monolaterale associato alla formazione di croste nasali, che rispose completamente all’incannulazione dei punti nasolacrimali ed alla
somministrazione di colliri antibiotico-steroidei. Un gatto
di 7 anni guarì completamente da una fistola nasale trattata
con un energico lavaggio delle vie nasali, in anestesia,
effettuato con una soluzione antibiotico-steroidea e seguito
dalla somministrazione a lungo termine di cefalessina per
os.
Durante i due anni di durata dell’indagine, 3 gatti vennero soppressi eutanasicamente a causa delle malattie da
cui erano colpiti. L’esame necroscopico evidenziò spesso
un interessamento bilaterale, anche nei casi in cui l’anamnesi suggeriva una forma monolaterale. I riscontri istologici non evidenziarono alcun agente eziologico, ma erano
caratterizzati da una rinite cronica subacuta. Riassumendo,
i metodi utilizzati per la diagnosi delle affezioni nasali croniche nel gatto sono simili a quelli impiegati nel cane, ma
occorre tenere conto dell’elevata incidenza del linfosarcoma e della possibile presenza di polipi rinofaringei. Dal
momento che l’autentico “raffreddore” cronico del gatto è
un’entità patologica più che reale, per controllare la gravità
dell’infezione possono essere utili lo svezzamento precoce,
l’isolamento e la vaccinazione dei gattini. Sfortunatamente,
la vaccinazione non impedisce necessariamente l’infezione
o lo sviluppo della malattia.
Nei gatti con affezioni nasali croniche, prima di emettere una diagnosi di “raffreddore” cronico è necessario
escludere le micosi, le neoplasie o le malattie sistemiche
primarie.
NOTE
RINITE CRONICA DEL GATTO
Risultati degli esami diagnostici e valutazione della loro
utilità
Colture micotiche
Negative
Positive
19 Utili se positive ed associate a
segni clinici compatibili
11
8 3 per Alternaria (2 nello stesso
gatto), 1 per Penicillium e 4 per
Cryptococcus
Colture batteriche - non specifiche - non utili
Enterococcus spp.
2
Stafilococchi coagulasi positivi
5
Pasteurella multocida
3
Pseudomonas
2
Bastoncelli Gram-negativi
3
Staphylococcus epidermidis
1
Negative
2
Esame citologico
Non diagnostico, tranne che in presenza di Cryptococcus
spp.
Esami sierologici - utili solo se positivi
Negativi - 9 casi (più campioni per Penicillium,
Aspergillus e Cryptococcus)
Radiografie del naso
Possono essere normali o evidenziare alterazioni infiammatorie croniche. In presenza di gravi forme di invasione o lisi ossea, si deve sospettare una neoplasia maligna.
31
NOTE
Radiografie del torace
Metastasi in 1 caso
Collasso del lobo medio di destra in 3 casi
Alterazioni aspecifiche o quadri normali in 20 casi
Esame emocromocitometrico completo
È probabile che il conteggio dei leucociti risulti elevato
in caso di tumori nasali
Test per la diagnosi di FeLV
Utile ai fini prognostici, spesso negativo nei gatti anziani
con linfosarcoma
FIV-test
Profilo biochimico - Utile per rilevare malattie primarie o
concomitanti.
RIASSUNTO
La sindrome nota come rinite-sinusite cronica, o
“catarro nasale” può essere un problema grave perché i
gatti colpiti divengono incapaci di mangiare o bere.
Spesso si effettuano ripetuti tentativi di trattare il problema con la terapia medica, che determina solo miglioramenti di breve durata. Non è stato dimostrato che l’infezione da herpes- o calicivirus del gatto siano la vera causa
della condizione ed è chiaro che questa non è una sinusite
primaria. L’unico trattamento che ha buone probabilità di
risultare efficace a lungo termine nei gatti gravemente colpiti è lo svuotamento chirurgico delle cavità nasali. La sindrome nota come rinite-sinusite cronica, o “catarro nasale” può essere un problema grave perché i gatti colpiti
divengono incapaci di mangiare o bere. Spesso si effettuano ripetuti tentativi di trattare il problema con la terapia
medica, che determina solo miglioramenti di breve durata.
Non è stato dimostrato che l’infezione da herpes- o calicivirus del gatto siano la vera causa della condizione ed è
chiaro che questa non è una sinusite primaria. L’unico
trattamento che ha buone probabilità di risultare efficace a
lungo termine nei gatti gravemente colpiti è lo svuotamento chirurgico delle cavità nasali.
32
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Carlo Maria Mortellaro
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Milano
in collaborazione con la dr.ssa
Grazia Vittadini
Endoscopia delle cavità nasali
del gatto
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 11.45
33
NOTE
RIASSUNTO
La rinoscopia anterograda è una valida metodica diagnostica, scarsamente invasiva, che consente una sufficiente visione diretta della cavità nasale del gatto permettendo una prima diagnosi visiva della patologia in atto
(diagnosi provvisoria) e, attraverso il campionamento di
prelievi citologici e/o tessutali, una diagnosi definitiva in
una elevata percentuale di pazienti.
La metodica, sicuramente meno agevole rispetto al
cane, richiede tuttavia una notevole delicatezza ed
un’abile manualità da parte dell’operatore che non consentono comunque la visualizzazione delle porzioni più
aborali delle cavità nasali. In ciò risiede il principale limite di tale prezioso strumento diagnostico.
INTRODUZIONE
Le patologie a localizzazione endonasale rappresentano
un importante capitolo della patologia respiratoria felina
caratterizzato, tuttavia, da un corredo sintomatologgico
assai raramente patognomonico. La diagnosi differenziale,
sulla scorta del solo esame clinico, risulta conseguentemente difficoltosa se non impossibile e spesso aleatoria. La
rinotomia esplorativa rappresenta senza dubbio la metodica diagnostica più efficace in quanto consente un’ampia
esposizione della/e cavità nasale/i ma, poiché caratterizzata da elevata morbilità e quindi non completamente scevra
da rischi, dovrebbe essere considerata solo se l’insieme
delle informazioni acquisite per mezzo di indagini collaterali meno invasive non sia sufficiente al raggiungimento
della diagnosi di certezza.
L’esame radiologico ha rappresentato nel corso degli
ultimi vent’anni l’indagine collaterale di più sicura efficacia nella diagnostica differenziale delle patologie delle
prime vie respiratorie del gatto. La letteratura scientifica è
ricca d’informazioni utili all’ottenimento delle proiezioni
più significative con ulteriori riferimenti sull’uso delle pellicole più adatte a ridurre la percentuale di immagini radiografiche di dubbia interpretazione ai fini diagnostici.
Tuttavia l’ottimizzazione della tecnica radiografica non è
sufficiente da sola ad identificare con precisione patologie
che determinano alterazioni radiografiche sovrapponibili
(poliposi nasale e neoplasie endonasali, per esempio).
34
Da ciò deriva l’utilità della rinoscopia anterograda,
introdotta con ritardo in medicina felina rispetto al cane
in cui se ne enfatizzava l’impiego fin dal 1964. È infatti
solo dal 1985 che questa metodica diagnostica ha trovato
una meritata collocazione nell’approccio alle patologie
delle cavità nasali del gatto (qualche isolata esperienza
risale in realtà alla metà degli anni ’70), anche se la più
parte degli Autori ha considerato e forse ancora considera la rinoscopia quale procedura a sé stante e non come
supporto all’ottenimento di campioni cito-istologici
mirati.
NOTE
INDICAZIONI - STRUMENTARIO - METODICA
INDICAZIONI: La rinoscopia rappresenta l’indagine di
elezione quando non è possibile sulla scorta dei sintomi,
segni clinici e radiografici raggiungere una diagnosi definitiva. In linea più generale si può affermare che tutti i casi
di “rinite cronica” (termine con cui vengono indicate in
questa sede un’insieme di turbinatopatie, di natura ed eziologia diverse, presenti persistentemente o ad intermittenza
da almeno un mese) costituiscono indicazione per l’attuazione di una rinoscopia.
I casi di rinite acuta, vista l’eccezionalità con cui nella
specie felina si riscontrano corpi estranei di origine vegetale (che raggiungono semmai la cavità nasale attraverso le
coane, differentemente dal cane) non costituiscono in
genere indicazione all’endoscopia.
Un’ulteriore applicazione di questa indagine strumentale risiede nel monitoraggio post-rinotomia e “debulking”
per la ricerca precoce di recidive in caso di neoplasia nasale. Soprattutto in quest’ultima evenienza, ma più in generale in numerose altre situazioni patologiche, la rinoscopia
anterograda deve essere affiancata da metodiche ancillari
quali il “brushing” e le “pinch biopsies”.
I campioni per citologia e/o istologia vengono solitamente prelevati sotto visione endoscopica aumentando
considerevolmente la sensibilità diagnostica della cito-istologia. In alcuni casi, tuttavia, il ricorso ad un prelievo citoistologico “alla cieca” diventa mandatorio a causa della
morfologia delle cavità nasali di alcuni pazienti o delle
dimensioni davvero “minime” di altri che non consentono
l’ingresso contemporaneo dell’ottica e della pinza o della
spazzola da biopsia.
35
NOTE
36
I limiti della rinoscopia anterograda risiedono
nell’ingombro dell’ottica e delle sonde per aspirazione e
lavaggio introdotte coassialmente a questa, unitamente
all’“angustia” anatomica più pronunciata in alcune razze
(gatto persiano e suoi incroci) rispetto ad altre. Ne consegue che diventa pressocché impossibile giungere a visualizzare la porzione più aborale della cavità nasale, a meno
di estesa distruzione dei turbinati (rara a verificarsi poiché
rara nella specie felina è la rinite da A. Fumigatus): processi patologici ivi ubicati possono quindi senz’altro sfuggire all’indagine endoscopica.
Per quanto concerne lo STRUMENTARIO, presso la
Clinica Chirurgica Veterinaria dell’Università degli Studi
di Milano è in dotazione un artroscopio Wolf, con visione
frontale a 0°, del diametro esterno di 2,1 mm e della lunghezza di 15 cm, corredato di sorgente luminosa con lampada a vapori di mercurio da 500 watt. Allo strumento è
possibile raccordare una mini-telecamera C.C.D. sia allo
scopo di rendere più agevole l’osservazione anche da parte
di studenti o colleghi, sia per la necessaria documentazione
video-registrata.
L’artroscopio viene utilizzato senza la “camicia” la
quale, pur fornendo l’indubbio vantaggio di un canale di servizio per aspirazione/lavaggio ed introduzione di pinze bioptiche ed altri accessori, aumenta in modo inaccettabile il diametro dello strumento stesso. Il canale di servizio viene
egregiamente sostituito dall’inserimento di due piccole
sonde rino-esofagee in teflon del tipo normalmente impiegato in gastroenterologia (sonde per nutrizione) o cateteri uretrali/ureterali a punta aperta, connesse/i rispettivamente ad
un sistema di aspirazione e ad una normale siringa contenente soluzione fisiologica sterile fredda utilizzata per l’irrigazione. Queste sonde o cateteri presentano il vantaggio di
essere indipendenti e di avere diametri variabili, adattandosi
così con grande versatilità ad ogni situazione.
Per quanto attiene infine alla METODICA, ricordiamo
che il protocollo operativo da noi seguito ricalca con buona
precisione quanto stabilito dalla letteratura: dopo l’esecuzione dell’esame clinico del paziente vigile segue la narcosi,
nel corso della quale viene completato l’E.O.P., si esegue lo
studio radiografico e si provvede a raccogliere, mediante
tampone, materiale utile agli accertamenti microbiologici e
micologici. Particolare cura deve essere posta ad una accurata detersione del rinarium con soluzione sterile prima
dell’introduzione del tampone. Altrettanta cura richiede lo
zaffamento del faringe, una volta posizionato il tubo orotracheale, onde prevenire l’aspirazione di sangue, coaguli e
liquidi di lavaggio durante la successiva endoscopia.
Ciò fatto e fissato accuratamente il tracheotubo, in
modo da consentire all’operatore di modificare di volta in
volta il posizionamento del capo dell’animale nella maniera più idonea a garantire la migliore esplorazione della
cavità in esame, si pone il paziente in decubito sternoaddominale con la testa mantenuta sollevata mediante un
cuscino. Prima di introdurre lo strumento nella cavità nasale è utile provvedere all’aspirazione dell’eventuale essudato presente. Una volta introdotto l’artroscopio, previamente lubrificato al suo apice, lo si fa avanzare in maniera delicata e possibilmente atraumatica sotto visione diretta, la
quale può venire ottimizzata sia dall’aspirazione continua
che, se necessario, dal lavaggio sotto pressione della
cavità, ottenendo in tal modo una visione “in immersione”
molto nitida e suggestiva.
In caso di emorragia iatrogena, più frequente in corso
di patologia neoplastica, è opportuno sospendere temporaneamente la procedura provvedendo al contempo ad irrigazioni copiose della cavità. Il ricorso a presidi farmacologici emostatici locali o sistemici è del tutto aleatorio.
In tutti i soggetti, ad eccezione di quelli con cosiddetta
“poliposi nasale” (displasia fibrocistica dei turbinati) e con
eventuali corpi estranei, si procede a conclusione
dell’indagine endoscopica all’ottenimento di campioni
citologici mediante spazzolamento (brushing) e biopsie
tessutali multiple (5-8 frammenti) mediante pinza bioptica
(pinch biopsies). Per quanto riguarda le due eccezioni citate, la poliposi nasale ha un aspetto endoscopico talmente
inconfondibile da consentire già in questa sede la formulazione della diagnosi definitiva; nel caso di rinite da corpo
estraneo (rara, lo ripetiamo) il ritrovamento di quest’ultimo
scioglie ogni dubbio diagnostico.
La diagnosi definitiva delle altre affezioni si affida
all’esito dei risultati delle procedure ancillari sopra ed
altrove citate.
NOTE
RILIEVI ENDOSCOPICI
La mucosa nasale normale appare rosea, liscia e brillante, con disegno vascolare delicato; è presente solo una scarsa secrezione sierosa e tutti i meati nasali appaiono pervi.
37
NOTE
I rilievi patologici comprendono:
- alterazione morfologica, strutturale e cromatica della
mucosa (iperemia, discromia, ulcerazione, necrosi, scabrosità, opacità, edema, iperplasia della mucosa, presenza
di follicoli linfatici iperplastici, coartazione, atrofia, ipertrofia dei turbinati);
- presenza, quantità e tipo di essudato (sieroso, catarrale,
fibrinoso, purulento, icoroso; denso, fluido, tenace o di
facile rimozione, scarso o abbondante);
- presenza di emorragia spontanea o iatrogena, sua facilità
ed entità;
- presenza di neoformazioni occupanti spazio e loro caratteri (grandezza, numero, posizione, aspetto della superficie, colore, consistenza, vascolarizzazione);
- presenza di lesioni di tipo micotico (granulomi, feltrati,
gravi erosioni mucosali);
- presenza di corpi estranei e parassiti;
- integrità o soluzione di continuo del setto nasale.
CASISTICA PERSONALE
Nel periodo compreso tra luglio 1993 e settembre
1995 sono stati sottoposti a rinoscopia anterograda presso
l’Istituto di Clinica Chirurgica della Facoltà di Medicina
Veterinaria dell’Università degli Studi di Milano 40 gatti
affetti da rinite cronica. Il presente lavoro considera però
solo 33 rinoscopie (effettuate su 29 pazienti) selezionate
in base alla completezza delle procedure ancillari: in particolare, sono stati considerate solo le rinoscopie nel
corso delle quali l’esecuzione delle pinch-biopsies ha
consentito di ottenere un esame istologico delle lesioni
osservate.
I 29 gatti oggetto di questo studio erano così ripartiti:
16 erano maschi, 13 femmine; l’età variava da 5 mesi a 15
anni; 20 erano comuni europei (domestic shorthair), 6 persiani, 1 incrocio di persiano, 1 birmano, 1 siamese.
Nel corso di queste 33 rinoscopie, in 27 casi (82%) è
stata emessa una diagnosi definitiva sulla scorta dell’esito
dell’esame istologico oppure, solo nell’eventualità di poliposi nasale, grazie alla semplice osservazione endoscopica
delle caratteristiche lesioni; nelle rimanenti 6 rinoscopie
(18%) l’esame istologico ha dato esito illeggibile o inconcludente, non consentendo quindi di formulare una diagnosi di certezza.
38
È interessante notare come in 19 rinoscopie su 33
(57,5%) l’osservazione endoscopica delle lesioni abbia
permesso di emettere una prima ipotesi diagnostica confermata in seguito dall’esame istologico: in più della metà
delle rinoscopie, dunque, la semplice osservazione delle
lesioni ha permesso di formulare una diagnosi corretta.
Per quanto riguarda la casistica delle patologie, infine,
le 27 diagnosi definitive comprendevano 12 forme neoplastiche, 9 riniti idiopatiche croniche, 5 poliposi nasali, 1
distrofia osteocartilaginea dei turbinati; da notare che questa distribuzione non riflette però l’effettiva incidenza delle
patologie croniche delle prime vie respiratorie del gatto,
perché alcune di esse (poliposi rinofaringea, stenosi rinofaringea acquisita, molte poliposi nasali) possono venire
identificate con certezza nel corso dell’iter diagnostico
senza ricorrere alla rinoscopia.
NOTE
LETTURE CONSIGLIATE
FISCHER, S., BALLAUF, B., KRAFT, W.: “Rhinoskopie bei Hund und Katze.”, Tierarztl. Prax., 1992, 20, 621-627.
FORD, R.B., WALSHAW, R.: “Malattie del tratto respiratorio superiore del gatto.”, in “Terapia veterinaria attuale VI.”,
KIRK, R.W. (ed), Philadelphia, W.B. Saunders & Co., 1977, 234-238.
FORD, R.B.: “Endoscopy of the upper respiratory tract of the dog and cat.”, in “Small animal endoscopy.”, TAMS, T.R.,
(ed), Philadelphia, Mosby Company, 1990, 297-301.
HAWKINS, E.C. : “Chronic viral upper respiratory disease in cats: differential diagnosis and management.”, Compendium
of Continuing Education (Small animals), 1988, 10, (9), 1003-1011.
HENNET, P.: “Conduite à tenir devant un jetage chronique.”, Le Point Veterinaire, 25, (156), déc. 1993-jan. 1994, 25-35.
McCARTHY, T., McDERMAID, S.L.: “Rhinoscopy.”, Vet. Clin. North Am.: Small An. Pract., 1990, 20, (5), 1265, 1290.
McCARTHY, T.C.: “Rhinoscopy in small animal practice.”, Veterinary Surgery, 1986, 15, 128.
ROMUSSI, S., MORTELLARO, C.M., PERINI, A., ROCCABIANCA, P.: “La rinoscopia anterograda nella diagnosi delle
turbinatopatie del gatto.”, S.I.S.Vet., 1994, Atti del XLVIII Convegno.
VENKER-VAN HAAGEN, VAN OOSTERHOUT, MEIJ, CLERCX: “L’examen rhinoscopique en clinique des petits animaux: analyse des résultats de 233 rhinoscopies.”, Pratique médicale et chirurgicale de l’animal de compagnie, 1990,
25, (1), 79-86.
39
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Carlo Maria Mortellaro
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Cosiddetta poliposi nasale del gatto
(Displasia fibrosa dei turbinati nel
gatto): diagnosi e trattamento
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 14.30
49
NOTE
RIASSUNTO
I polipi nasali costituiscono una non infrequente condizione patologica a carico dei turbinati di giovani gatti. Di
natura costantemente benigna, vengono segnalati solo
sporadicamente in letteratura.
Scopo della presentazione è fornire una dettagliata
descrizione dei segni clinici, radiografici, degli aspetti anatomo-istopatologici ed infine terapeutici attraverso un’ampia
rassegna di casi. Un video filmato inerente l’approccio chirurgico completa la presentazione in oggetto.
INTRODUZIONE
La cosiddetta “poliposi nasale” è una specifica e caratteristica affezione delle prime vie respiratorie del gatto che
nulla ha in comune con i “polipi rinofaringei” frequentemente descritti in letteratura. Segnalata nel 1984 ad opera
di Cheli e coautori con il nome di “displasia fibrosa dei
turbinati”, è stata successivamente riportata (in realtà si
tratta di una succinta descrizione) da Holzworth nel testo
“Diseases of the cat.” del 1987. Per quanto ci è noto non
esistono altre segnalazioni ufficiali in letteratura, ad eccezione di alcune presentazioni da parte dell’Autore in congressi internazionali (Harrogate 1989, Roma 1992).
Più recentemente, tuttavia, Harvey (uno dei relatori del
presente seminario) ha fatto menzione della poliposi nasale
del gatto trattando le affezioni respiratorie della specie felina in occasione dell’annuale congresso della WSAVA
tenutosi a Berlino nel 1993. A dispetto di tale scarsità di
notizie bibliografiche, la poliposi nasale è affezione
tutt’altro che infrequente e in quest’ultimo decennio la sua
incidenza, presso la Clinica Chirurgica Veterinaria
dell’Università degli Studi di Milano è risultata superiore a
quella di molte altre condizioni patologiche delle cavità
nasali del gatto. La sola rinosinusite idiopatica cronica
vanta una frequenza superiore (dati personali).
Ricordiamo inoltre che la denominazione attuale di
“poliposi nasale” deve intendersi del tutto generica (forse
infondata!); a parziale discolpa ricordiamo che la stessa
Holzworth prima citata ricorda che nessuna patologia è
stata interpretata in modo così vario ed incerto (emangioma, fibro-osteoma, cisti aneurismatica, polipo infiammatorio dei turbinati, displasia fibrosa dei turbinati). Ciò nono-
50
stante anticipiamo fin d’ora che la lesione presenta una
natura istologica decisamente benigna e la prognosi deve
considerarsi favorevole se l’approccio chirurgico è tempestivo e radicale.
NOTE
SINTOMATOLOGIA
Nella maggior parte dei casi la poliposi nasale si manifesta in giovani soggetti, da 6 a 12 mesi di età; solo 2
pazienti su 75 avevano più di 2 anni, mentre 54 (75% dei
casi) avevano meno di un anno (dati riferiti al periodo
1980-1995).
I sintomi più frequenti sono rappresentati da sternuti e
respirazione russante; in taluni casi l’occlusione della/e
cavità nasale/i è così imponente da determinare una respirazione a bocca aperta. Lo scolo nasale non è un segno clinico comune è quando presente appare spesso siero-ematico con epistassi episodica. In taluni casi il sanguinamento
rappresenta l’unico sintomo.
All’ispezione si nota talvolta la protrusione da una od
entrambe le nari di una caratteristica neoformazione, dal
colore rosso vivo, rosso vinoso, sanguinante al tatto e
spontaneamente eliminata, in casi eccezionali, in esito a
sternuti parossistici. La sua ricomparsa, tuttavia, si realizza
nell’arco di pochi giorni poiché la parte protrundente rappresenta in realtà la porzione più rostrale di una massa che
ha già invaso l’intera cavità nasale. Nei casi più gravi ed
inveterati, infine, è possibile apprezzare la deformazione
del profilo fronto-nasale quale conseguenza dell’atrofia da
compressione e successiva lisi del tavolato osseo.
DIAGNOSI
La diagnosi presuntiva della lesione in oggetto si raggiunge attraverso un’accurata anamnesi, esame clinico
della regione (particolare attenzione va riservata alle
neoformazioni prima citate), esame radiologico e rinoscopia anterograda, recentemente introdotta nel nostro protocollo diagnostico. La diagnosi definitiva richiede comunque la conferma istologica, anche se l’aspetto endoscopico
della “poliposi”, caratterizzato dalla presenza di neoformazione/i translucida/e, occupante/i quasi interamente la
cavità nasale, a superficie presentante piccole formazioni
51
NOTE
cistiche a contenuto ematico è così caratteristico da consentire di “azzardare” la diagnosi definitiva.
Particolare importanza riveste lo studio radiografico
(poco impiegata è ancora l’indagine endoscopica) che si
affida alle proiezioni ventro-dorsale a bocca aperta (cosiddetta open-mouth view) e latero-laterale. La prima è da
considerarsi mandatoria poiché consente di apprezzare, in
caso di poliposi, la scomparsa della caratteristica trama
trabecolare dei turbinati, sostituita più o meno completamente da una opacità opalescente, disomogenea, interrotta
talvolta da piccoli “spots” radiolucenti (le piccole cisti a
contenuto ematico prima menzionate) decisamente molto
suggestivi di diagnosi. La proiezione laterale può evidenziare la deviazione del profilo fronto-nasale e l’eventuale
lisi ossea.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta nei confronti della
poliposi rinofaringea, complesso rinite-sinusite cronica,
rinite micotica, rinite odontopatica, difetti del palato duro,
rinite da corpo estraneo (rare) ed infine tumori delle cavità
nasali. Di talune di queste patologie si parla in esteso in
altra parte degli Atti, per cui si omette la loro trattazione
dettagliata.
TERAPIA
Il trattamento definitivo della cosiddetta “poliposi nasale” è essenzialmente chirurgico (taluni colleghi riferiscono
di casi con remissione spontanea!) e consiste nella totale
asportazione del tessuto patologico, seguita da meticoloso
curettage della cavità nasale, previa rinotomia.
Completata la turbinectomia è opportuno un esame
accurato del meato nasofaringeo poiché in taluni casi il
polipo può raggiungere il rinofaringe. È fondamentale
inoltre ispezionare meticolosamente la cavità controlaterale ed in presenza di alterazioni anche minime dei turbinati è imperativo estendere il curettage anche a questa
seconda cavità. Alcune recidive osservate in passato erano
in realtà o più probabilmente polipi sviluppatisi successivamente nella cavità giudicata indenne all’atto del primo
intervento.
52
ASPETTO ISTO-PATOLOGICO
NOTE
Il tessuto patologico è fondamentalmente costituito da
un’unica massa che presenta poche connessioni con le
pareti ossee delle cavità nasali. Tale tessuto sembra essere
costituito da formazioni cistiche a volte di colorito citrino,
altre nerastro, intimamente unite le une alle altre, conferendo così un aspetto di compattezza alla neoformazione
stessa. La consistenza è inoltre uniformemente fibrosa.
La superficie di taglio presenta a volte cavità cistiche a
contenuto liquido citrino od ematico, altre volte presenta
un aspetto similfibroso ed è fittamente cosparsa di piccole
cavità sempre a contenuto ematico.
Istologicamente la neoformazione, rivestita quasi interamente da un epitelio monostratificato cilindrico di tipo
vie respiratorie, presenta come carattere preminente uno
stroma fibroso nel quale sono presenti numerose esili trabecole di osteoide di forma e dimensioni varie, in genere
di piccole dimensioni, a volte con focolai più o meno estesi di calcificazione ed ossificazione. Queste trabecole sono
irregolarmente distribuite, sono prive di un bordo osteoblastico e danno la sensazione di una loro derivazione metaplastica dagli elementi fibroblastici. La componente fibrosa è costituita da elementi cellulari allungati, fusiformi con
nucleo fusato, a densità variabile nelle diverse aree esaminate, immersi in una trama fibrillare delicata nella quale
possono evidenziarsi, specialmente attorno ad aree emorragiche, gruppi di cellule giganti, ammassi di cellule schiumose, pigmento emosiderinico, sinusoidi dilatati. Carattere
che, pur nelle differenziazioni fra caso e caso è sempre
presente, sono le aree emorragiche e cistiche. Nessuna
delle componenti tessutali repertate presenta caratteri di
malignità.
CASISTICA PERSONALE
Dal luglio 1980 al settembre 1995, in 74 gatti di entrambi i sessi e differenti razze è stata formulata una diagnosi di
poliposi nasale presso l’Istituto di Clinica Chirurgica
Veterinaria dell’Università degli Studi di Milano.
L’età dei pazienti variava da 6 mesi a 2,5 anni. Di essi,
56 gatti (76%) avevano meno di un anno di età; 33 (44,5%)
erano femmine e 41 (55,5%) maschi. Trentadue hanno presentato una poliposi bilaterale.
53
NOTE
I segni clinici più frequenti erano rappresentati da respirazione stertorosa, starnuti ed epistassi; la rinorrea si è
osservata raramente. In 21 gatti (29%) erano presenti le
caratteristiche neoformazioni protrundenti dalle nari; in 7
casi si notava inoltre una deformazione del profilo frontonasale.
Sessantasei soggetti (89%) sono stati sottoposti a rinotomia: 5 gatti non sono stati operati per mancato consenso
del proprietario (uno di essi ha manifestato remissione
spontanea!!); 3 sono deceduti prima dell’intervento chirurgico per complicanze respiratorie durante le procedure diagnostiche.
Cinquantasette soggetti (86%) hanno presentato remissione totale; 3 (4,5%) remissione soddisfacente con starnuti sporadici ma assenza di difficoltà respiratorie o scolo
nasale; in 6 gatti (9%) si è osservata recidiva a distanza
variabile di tempi: in 3 casi il proprietario ha richiesto
l’eutanasia, mentre i rimanenti 3 sono stati rioperati con
successo.
LETTURE CONSIGLIATE
CARPENTER, J.L., et al.: “Tumors and tumors-like lesions.”, in HOLZWORTH,J. (ed.): “Diseases of the cat: medicine
and surgery:”, Vol. I ; W.B.Saunders & Co., Philadelphia, 1987.
54
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
J.G. Lane
Department of Clinical Veterinary Sciences
Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
Poliposi rinofaringea del gatto:
diagnosi e trattamento
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 15.15
55
NOTE
RIASSUNTO
I polipi rinofaringei sono noti nel gatto da 14 anni e
tutte le segnalazioni concordano nel riferire come queste
lesioni emergano dalle trombe di Eustachio per espandersi
all’interno del lume del rinofaringe. Non è mai stato chiarito con precisione da dove originino queste formazioni,
ma sono stati rilevati dei dati che fanno sospettare che si
sviluppino in prossimità dell’apertura interna delle trombe
di Eustachio. Non è ancora noto perché il gatto presenti
questa particolare sensibilità, del tutto unica nel suo genere, allo sviluppo di polipi granulomatosi nella cavità
dell’orecchio medio. Di solito, ma non esclusivamente,
sono colpiti i gatti giovani. Man mano che crescono, i
polipi possono causare la comparsa di uno o più di tre
quadri clinici fondamentali:
1) l’espansione all’interno della cavità dell’orecchio
medio provoca un incremento di pressione e la comparsa di deficit neurologici conseguenti al danneggiamento
del sistema vestibolare periferico e delle fibre postgangliari simpatiche, portando alla sindrome di Horner;
2) l’espansione attraverso la membrana timpanica causa i
segni di un’otite esterna con otorrea;
3) l’espansione di un sottile peduncolo lungo la tromba di
Eustachio porta la neoformazione nel rinofaringe, provocando la comparsa di segni di scolo nasale e dispnea
da ostruzione. Quando le lesioni sono molto grandi, il
gatto può respirare a bocca aperta ed eventualmente
manifestare disfagia.
Il trattamento dei polipi rinofaringei deve essere volto
ad eliminare l’origine della lesione, mediante curettage dei
tessuti basali dell’orecchio medio, tramite osteotomia ventrale della bolla timpanica. Tuttavia, nei casi in cui i proprietari non acconsentono all’intervento o quando vi è il
rischio di complicazioni inaccettabili, si può effettuare la
rimozione della massa rinofaringea mediante trazione, che
rappresenta una semplice alternativa, anche se in alcuni
casi si possono avere delle recidive.
INTRODUZIONE
I polipi rinofaringei sono formati da masse granulomatose, rivestite da uno strato di epitelio respiratorio, situate
all’interno del rinofaringe. Negli strati sottoepiteliali,
56
all’interno dei polipi si trovano solitamente macrofagi,
polimorfonucleati, linfociti e plasmacellule, che indicano
l’esistenza di una risposta infiammatoria cronica, ma la
massa vera e propria di ogni singola formazione è costituita da connettivo fibrovascolare lasso. Per comprendere la
natura dei polipi rinofaringei nel gatto, è importante rendersi conto che, sin da quando la condizione venne descritta per la prima volta, i clinici sono stati concordi nel ritenere che queste lesioni originassero dalla cavità dell’orecchio
medio e si estendessero attraverso la tromba di Eustachio
fino a raggiungere il rinofaringe, dove solitamente si
espandono sotto forma di masse isolate. Le ragioni di questa affermazione verranno chiarite più oltre.
In una relazione successiva di questo congresso, verrà
dimostrato come la causa di gran lunga più comune di otite
cronica nel gatto sia rappresentata da polipi infiammatori
aventi origine nella cavità dell’orecchio medio e come
gran parte della chirurgia di questa regione sia volta ad eliminare questa condizione. I polipi che si sviluppano
nell’orecchio medio possono (1) crescere all’interno dello
stesso e rimanervi confinati, (2) estendersi in forma peduncolata lungo la tromba di Eustachio fino a fuoriuscire dalla
sua apertura in faringe o (3) espandersi attraverso la membrana timpanica passando nel tratto orizzontale del canale
auricolare.
Il presente lavoro ha lo scopo di illustrare i segni clinici, le tecniche diagnostiche ed i risultati del trattamento dei
polipi rinofaringei, basandosi sui riscontri effettuati su 73
casi di polipi dell’orecchio medio osservati presso il
Department of Veterinary Surgery della Bristol University.
In 26 di questi animali, i polipi dell’orecchio medio si
erano estesi in forma peduncolata arrivando fino al rinofaringe. Sino a non molto tempo fa si riteneva che la condizione si riscontrasse unicamente nel gatto, ma è stata pubblicata una segnalazione di un caso in uno shar pei di 7
mesi.
NOTE
EZIOPATOGENESI DEI POLIPI RINOFARINGEI
Si ritiene comunemente che almeno il 60% dei bambini
che vivono nei Paesi sviluppati sia colpito da un’otite
media di tipo secretorio in un certo periodo della vita
prima del raggiungimento dell’età adulta. La condizione è
dovuta ad un difetto funzionale della tromba di Eustachio
57
NOTE
58
ed all’accumulo di muco stagnante all’interno dello spazio
dell’orecchio medio normalmente pieno d’aria. In condizioni normali, la tromba di Eustachio si apre al termine
della deglutizione, per consentire lo scambio di aria fra
l’orecchio medio e la faringe. Questo meccanismo permette inoltre di equilibrare le pressioni esistenti sui due lati
della membrana timpanica e facilita i naturali meccanismi
di clearance mucociliare, per cui il muco prodotto dal rivestimento mucoperiostale dell’orecchio medio può venire
drenato in faringe. L’ingrossamento del tessuto tonsillare
delle adenoidi è considerato un fattore importante
nell’eziologia dell’otite media secretoria, perché questo
tessuto linfoide, situato fra le aperture delle trombe di
Eustachio, diviene iperplasico durante l’adolescenza e,
quindi, può compromettere la funzionalità delle tube uditive. L’occlusione sperimentale di queste ultime nel gatto si
è dimostrata in grado di provocare la comparsa di effetti
con caratteristiche uniche, dal momento che, oltre al prevedibile ristagno di muco nella cavità dell’orecchio medio, si
osserva lo sviluppo di proliferazioni granulomatose di tipo
polipoide. È stato ipotizzato che le occlusioni spontanee
delle tube uditive siano la causa dei polipi dell’orecchio
medio in questa specie animale. La precisa sede di sviluppo dei polipi dell’orecchio medio è stata oggetto di discussione ed alcuni autori hanno ipotizzato che queste formazioni potessero avere origine da un punto situato lungo la
tromba di Eustachio. Sembra però più probabile che la loro
base sia situata all’interno dell’orecchio medio, in prossimità dell’apertura interna del condotto.
A sostegno di quest’ultima ipotesi si citano i seguenti
dati:
1) la lunghezza dei peduncoli dei polipi rimossi è spesso
dell’ordine di 1 cm, che corrisponde approssimativamente alla lunghezza della tuba uditiva normale del
gatto. Il riscontro di peduncoli più brevi può essere spiegato ipotizzandone la rottura durante l’estrazione;
2) le radiografie dei gatti colpiti evidenziano quasi invariabilmente la presenza di anomalie dell’orecchio medio;
3) la rimozione mediante trazione di un polipo rinofaringeo può determinare la comparsa di una sindrome di
Horner transitoria; ciò fa sospettare che la sede di origine del polipo sia situata nella parte dell’orecchio medio
in cui le fibre simpatiche postgangliari decorrono in
prossimità della superficie interna dell’intera struttura,
cioè in posizione adiacente all’ostio uditivo della tuba;
4) la distribuzione ghiandolare dell’epitelio respiratorio
che circonda il polipo è simile a quella di questa regione
del rivestimento interno dell’orecchio medio (Little, dati
non pubblicati).
NOTE
DIAGNOSI DI POLIPOSI RINOFARINGEA
NEL GATTO
Le probabilità di essere colpiti da polipi dell’orecchio
medio sono maggiori nei gatti giovani, e 42 gatti dei 73
(57,5%) esaminati presso il Department of Veterinary
Surgery della Bristol University avevano meno di 2 anni di
età. Tuttavia, su 26 gatti in cui il tessuto polipoide si estendeva a livello rinofaringeo, solo 21 (81%) avevano meno di
2 anni al momento della prima visita, e il più anziano
aveva 9 anni.
I segni clinici manifestati dai gatti con polipi dell’orecchio medio dipendono dalla via di espansione seguita dal
tessuto polipoide.
La malattia si può manifestare con tre diversi quadri
clinici fondamentali, da soli o variamente associati fra
loro:
1) l’espansione all’interno dell’orecchio medio prima
dell’attraversamento della membrana timpanica e del
passaggio nel tratto orizzontale del canale auricolare
provoca un’otorrea intrattabile (48 casi);
2) man mano che il polipo si espande all’interno dell’orecchio medio ed esercita una compressione sulla finestra
rotonda, aumentando la pressione nel labirinto membranoso e causando una vestibulopatia periferica, si osserva
la comparsa di manifestazioni neurologiche (32 casi);
un’ulteriore possibilità è il riscontro di una sindrome di
Horner antecedente al trattamento (7 casi);
3) estendendosi con un sottile peduncolo lungo la tromba
di Eustachio, il polipo può infine giungere nel rinofaringe. In questo caso, il principale quadro clinico riscontrato è caratterizzato da manifestazioni respiratorie (26
casi). La presenza di una massa all’interno del rinofaringe può provocare conati e sternuti per azione fisica
diretta, ostruire le vie aeree in un punto che costringe
l’animale a respirare a bocca aperta, ridurre la ventilazione nasale con conseguente comparsa di uno scolo
bilaterale e, se la massa è molto grande, arrivare a compromettere la deglutizione.
59
NOTE
L’estensione del polipo a livello rinofaringeo differisce
dalle altre due forme della malattia perché non esiste
alcun mezzo esterno che consenta di stabilire se la condizione sia bi- o monolaterale e, in quest’ultimo caso, quale
sia il lato colpito. Ovviamente, queste manifestazioni a
carattere principalmente respiratorio possono essere dovute ad altre possibili cause, quali riniti croniche da infezione
da rinotracheite virale, formazione di polipi a livello intranasale, insufflazione di corpi estranei, micosi nasali, neoplasie intranasali e stenosi delle coane; prima di emettere
la diagnosi, è quindi necessario escludere tutte queste condizioni.
La diagnosi definitiva di poliposi dell’orecchio medio si
basa sui dati raccolti mediante esame otoscopico del tratto
orizzontale del canale auricolare, ispezione del cavo orale,
indagini radiografiche, chirurgia esplorativa ed esami istopatologici.
Esame otoscopico: la membrana timpanica normale del
gatto è costituita da due parti: la pars flaccida situata dorsalmente, di aspetto roseo e sporgente nel canale orizzontale come una bolla e, ventralmente, la pars tensa, stirata
fra il manico ricurvo del martello ed il solco timpanico a
livello della circonferenza. Il tessuto fibroso conferisce alla
pars tensa un aspetto biancastro, molto simile alla carta di
riso. Per effettuare un esame significativo, si devono eliminare tutti gli essudati eventualmente presenti nel canale.
Con questo metodo si possono individuare le semplici rotture timpaniche e la presenza di polipi carnosi. L’identificazione del polipo mediante palpazione con sonda smussa
non è né sicura né affidabile.
Palpazione ed ispezione dell’orofaringe: i polipi rinofaringei devono essere ricercati prima mediante palpazione
transpalatina del rinofaringe, dal momento che introducendo un dito nella cavità orale e comprimendo il palato molle
contro la base del cranio si identifica facilmente qualsiasi
massa di tessuto molle interposta fra le due strutture. Si
tratta di una tecnica semplice che, pur potendo essere
impiegata anche nel gatto sveglio, risulta più affidabile nei
pazienti anestetizzati. In seguito, la presenza di polipi a
questo livello viene confermata tirando in avanti il margine
libero dell’arco palatino con un paio di pinze di Allis, in
modo da consentire l’ispezione del rinofaringe con uno
specchietto da dentista illuminato.
60
Indagini radiografiche: le proiezioni più adatte per
effettuare l’esame dell’orecchio medio del gatto sono quella dorsoventrale dell’intero cranio e quella anteroposteriore
a bocca aperta. Le proiezioni laterolaterali oblique non
sono soddisfacenti perché con esse è difficile ottenere
risultati costanti. In condizioni normali, nelle proiezioni a
bocca aperta, il profilo della bolla timpanica appare come
un sottile guscio di chiocciola, al cui interno, dorsolateralmente, si osserva un guscio secondario. Le anomalie
riscontrabili nelle radiografie sono rappresentate da scomparsa del normale contrasto determinato dalla presenza
dell’aria in uno o entrambi i livelli della bolla, dilatazione
dell’orecchio medio o dilatazione delle pareti della bolla.
La scomparsa del normale contrasto aereo nella cavità
dell’orecchio medio può essere dovuta ad un empiema o
ad una proliferazione di tessuti molli, come un polipo. Le
immagini in proiezione dorsoventrale consentono sia la
visualizzazione della colonna d’aria nel canale esterno,
eventualmente associata a difetti di riempimento, che il
confronto fra le ossa petrose dei due lati. Le normali proiezioni laterolaterali della faringe permettono di valutare
l’eventuale presenza di una massa di tessuti molli nel rinofaringe. Per escludere l’esistenza di affezioni delle conche
sono necessarie le proiezioni delle cavità nasali.
La chirurgia esplorativa dell’orecchio medio, effettuata
mediante osteotomia della bolla, può essere necessaria per
prelevare campioni di tessuto da destinare all’esame istologico su cui basare la diagnosi definitiva.
NOTE
OPZIONI TERAPEUTICHE
Le possibili scelte per il trattamento della condizione
vanno dalla semplice rimozione della massa rinofaringea
mediante trazione per os all’attuazione di un intervento
chirurgico invasivo destinato ad asportare l’origine della
lesione, a livello dell’orecchio interno. Talvolta, la decisione di ricorrere alla semplice trazione si basa su considerazioni economiche, perché il proprietario non è disposto a
sostenere le spese dell’osteotomia e del successivo ricovero postoperatorio; in altri casi, il cliente non acconsente
all’intervento per timore di possibili complicazioni.
La presenza di alterazioni radiograficamente rilevabili
all’interno dell’orecchio medio viene generalmente considerata una sicura indicazione per l’osteotomia della bolla,
61
NOTE
soprattutto se si riesce a vedere una proliferazione di tessuti molli emergere nel canale orizzontale, se è presente un
polipo rinofaringeo concomitante o se vi sono segni di
otite interna. I gatti affetti da labirintite in cui l’esame
radiografico non evidenzia l’interessamento dell’orecchio
medio o del tratto esterno del canale o che non presentano
tracce di tessuto polipoide nel rinofaringe devono essere
trattati con una terapia sistemica piuttosto che con preparazioni per uso topico o con un intervento chirurgico
sull’orecchio medio.
OSTEOTOMIA VENTRALE DELLA BOLLA
La descrizione dettagliata dell’osteotomia ventrale
della bolla timpanica, nonché dell’osteotomia laterale
associata all’ablazione totale del canale auricolare, viene
illustrata in un’altra relazione di questi atti, relativa alla
chirurgia dell’orecchio nel cane e nel gatto. I proprietari
devono essere avvertiti del fatto che nella maggior parte
dei casi l’osteotomia ventrale è seguita da una temporanea
sindrome di Horner e che sono stati segnalati casi di paralisi del facciale in seguito all’intervento, anche se ciò non
si verifica nei casi in cui viene effettuata un’accurata
retrazione dei tessuti della parte laterale della bolla. La
finestra rotonda dell’orecchio interno risulta particolarmente vulnerabile alle rotture in caso di intervento aggressivo, ma in presenza di polipi multipli, diffusi o friabili
l’approfondito curettage del promontorio risulta inevitabile. L’osteotomia laterale della bolla associata all’ablazione
totale del canale è stata impiegata per il trattamento dei
polipi dell’orecchio medio estesi fin nell’orecchio esterno,
ma è molto probabile che queste operazioni siano state
eseguite al fine di valutarne la fattibilità piuttosto che perché ritenute il miglior metodo terapeutico. Nessun caso di
poliposi rinofaringea è stato trattato con questa tecnica al
Department of Veterinary Surgery della Bristol University,
anche se la metodica è stata utilizzata in 6 gatti con estensione nel canale orizzontale: alla luce dell’aumento di frequenza delle complicazioni neurologiche riscontrate nei
pazienti operati con approccio laterale ed ablazione totale
del canale e dei soddisfacenti risultati ottenuti con
l’approccio ventrale, quest’ultima viene considerata la
tecnica d’elezione per tutti i polipi dell’orecchio medio.
RISULTATI DELL’OSTEOTOMIA VENTRALE
62
DELLA BOLLA
NOTE
Nella casistica di questo lavoro, l’intervento è stato
effettuato su 48 gatti monolateralmente e bilateralmente in
altri 3. Tutti i 51 interventi di osteotomia ventrale della
bolla sono stati eseguiti per rimuovere dei polipi dalla
cavità dell’orecchio medio, mentre i polipi rinofaringei
erano presenti solo in 12 casi. Nel corso dell’intervento e
nell’immediato periodo postoperatorio, non si verificarono
incidenti fatali. Per 36 dei 48 pazienti è possibile disporre
dei dati relativi al follow-up a lungo termine. In 6 casi,
prima dell’operazione era presente una sindrome di
Horner, che in 4 animali migliorò nel periodo postoperatorio. Tuttavia, il trauma iatrogeno delle vie simpatiche si è
verificato in 31 degli altri 45 gatti operati (69%). In tutti i
casi, eccetto uno, la sindrome di Horner iatrogena si risolse
entro sei settimane. In sei casi (12%) si osservò una vestibulopatia periferica indotta dall’intervento e la condizione
di “testa piegata” che ne derivò risultò persistente in 3 casi
(6%), uno dei quali venne soppresso eutanasicamente 3
mesi dopo l’operazione perché presentava gravi segni
vestibolari. La tecnica utilizzata è risultata efficace ai fini
della rimozione dei polipi, perché solo un gatto continuò a
manifestare otorrea ed irritazione auricolare per un periodo
di tempo prolungato dopo l’intervento, tanto da dover essere soppresso per questa ragione 2 anni dopo.
In una rassegna relativa a 18 casi di osteotomia ventrale
della bolla nel gatto, la tecnica è risultata costantemente
efficace per il trattamento dei polipi in 7 casi, ma meno
utile in caso di otite media e di tumori che abbiano presumibilmente infiltrato la cavità dell’orecchio medio partendo dal tratto orizzontale del canale esterno. In questa indagine, per tutti i casi vennero rilevate le modificazioni
radiografiche, ma gli autori segnalarono una maggiore
incidenza di complicazioni neurologiche. La sindrome di
Horner, pur essendo comparsa solo in 11 dei 18 casi
(61%), risultò persistente in 4 gatti. Due pazienti riportarono un trauma dell’orecchio interno e vennero dimessi con
segni di vestibulopatia periferica. Tre soggetti svilupparono, in seguito all’osteotomia ventrale della bolla, una paralisi del facciale che gli autori attribuirono all’eccessiva trazione esercitata sul nervo, presumibilmente durante l’esposizione della regione dell’anello timpanico e per migliorare
l’esposizione della cavità dell’orecchio medio.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO MEDIANTE
63
NOTE
TRAZIONE DEI POLIPI RINOFARINGEI
Sette gatti affetti da polipi dell’orecchio medio che si
estendevano lungo la tuba uditiva vennero trattati mediante
osteotomia ventrale della bolla associata a rimozione delle
masse rinofaringee mediante trazione; i risultati ottenuti
sono compresi in quelli forniti più sopra e non si verificarono recidive. Tuttavia, altri 14 gatti affetti da polipi rinofaringei che presentavano tutti, ad eccezione di uno, delle alterazioni radiografiche a carico dell’orecchio medio vennero
trattati con la sola trazione, eseguita attraverso la bocca dopo
aver spostato in avanti il palato molle. Solo in 2 degli 11
soggetti per i quali è stato possibile disporre dei dati relativi
al follow-up a lungo termine si è avuta una recidiva ed in
entrambi i casi i polipi persistettero pur essendo sottoposti a
ripetuti interventi di rimozione mediante trazione. Quindi, la
percentuale di recidive è risultata inferiore a quella delle
casistiche precedenti, in cui la ricomparsa dei polipi era
segnalata in 4 casi su 8 animali sottoposti a trazione, per i
quali era disponibile il follow-up a lungo termine. È stato
ipotizzato che le recidive insorgano con maggiori probabilità
entro un periodo di 4-6 settimane. In 3 dei gatti operati con
la sola trazione presso il Department of Veterinary Surgery
della University of Bristol si osservò una sindrome di
Horner transitoria durante il periodo di guarigione. Ciò fa
ritenere che la sede di origine dei polipi fosse localizzata in
corrispondenza della parte dell’orecchio medio in cui le
fibre simpatiche postgangliari decorrono in prossimità della
superficie interna della cavità, cioè vicino all’apertura uditiva della tuba. La mancata evidenziazione di alterazioni
radiografiche in 1 caso su 73 di poliposi o in 5 casi su 31
dipende probabilmente dalla scarsa sensibilità della tecnica
radiografica più che dalla reale assenza di alterazioni
all’interno dell’orecchio medio.
CONCLUSIONI
1) La formazione di polipi nell’orecchio medio è la causa
più comune di otite cronica nel gatto.
2) L’osteotomia ventrale della bolla, associata alla trazione, è il metodo più efficace per trattare i polipi rinofaringei, benché sia probabile l’insorgenza di una temporanea sindrome di Horner.
3) Per rimuovere le estensioni rinofaringee dei polipi
64
dell’orecchio medio si può utilizzare la trazione attraverso
la cavità orale, ma esiste il rischio di recidive.
NOTE
Tabella 1 - Segni clinici riscontrati in 73 gatti con polipi dell’orecchio medio.
Manifestazioni neurologiche da sole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 gatti
Manifestazioni neurologiche + segni rinofaringei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 gatti
Manifestazioni neurologiche + segni riferibili ad un interessamento dell’orecchio esterno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 gatti
Manifestazioni neurologiche + segni rinofaringei + segni riferibili ad un interessamento dell’orecchio esterno . . . . .1 gatto
Segni rinofaringei da soli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 gatti
Segni rinofaringei + segni riferibili ad un interessamento dell’orecchio esterno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 gatti
Segni riferibili ad un interessamento dell’orecchio esterno da soli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 gatti
65
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Patologie nasali di origine dentale
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 16.00
67
NOTE
PERIODONTOPATIE
La causa più comune di scolo nasale dovuto ad affezioni dentali è rappresentata dalle periodontopatie. I denti
mascellari, ed in particolare il canino, sono separati dalla
cavità nasale da una sottile lamina ossea coperta da epitelio nasale. La distruzione dell’osso del periodonzio (periodontite) può determinare l’instaurarsi di una comunicazione permanente fra la cavità orale e quella nasale, anche se
il dente resta saldamente in posizione.
In seguito all’accumulo della placca batterica, e di conseguenza del tartaro dentale mineralizzato, le periodontopatie iniziano a manifestarsi sotto forma di un’infiltrazione
di sottoprodotti di origine batterica che, superando l’epitelio del solco gengivale, diffondono rapidamente attraverso
il margine della gengiva ed arrivano ad interessare il tessuto connettivo situato al di sotto dell’epitelio del cavo orale
e del solco gengivale stesso. Inizialmente, il margine della
gengiva diviene gonfio, edematoso e friabile e tende ad
accrescersi sino a coprire parzialmente la corona del dente.
A causa della tumefazione gengivale, la profondità del
solco periodontale aumenta (formazione di una “pseudotasca”). In seguito, l’epitelio del solco comincia a perdere la
propria integrità, diviene più poroso e permette ai batteri
ed ai prodotti del loro metabolismo di accedere alle strutture periodontali più profonde, per cui le lesioni infiammatorie sono riscontrabili per tutto lo spessore del tessuto del
margine gengivale. Si possono osservare sanguinamenti
gengivali spontanei o provocati dall’esplorazione della
tasca con l’apposita sonda. I neutrofili che muoiono per
l’eccessiva fagocitazione di batteri vanno incontro a lisi,
immettendo nella zona una serie di composti biochimici
che stimolano il rilascio di prostaglandine ed attivano i
meccanismi di distruzione tissutale, come la migrazione e
la stimolazione degli osteoclasti e degli odontoclasti. Una
gengivite non controllata esita in periodontite, con conseguente graduale (e talvolta rapida) distruzione dell’osso e
dei tessuti connettivi di sostegno. Senza la fissazione epiteliale, l’osso alveolare sottostante ed il legamento periodontale vengono esposti. La periodontite può causare un significativo aumento della profondità della tasca, nella quale si
può accumulare la placca, che continua la propria azione
distruttrice. In altri casi, si ha invece una retrazione gengivale, che procede con una velocità analoga a quella della
perdita di tessuto osseo, per cui non si forma alcuna tasca.
68
Se associata all’iperplasia o alla retrazione gengivale, la
perdita del tessuto osseo di sostegno determina l’allentamento ed infine la caduta del dente, che nel cane avviene
spesso senza manifestazioni di intenso dolore orale o di
altri effetti collaterali invalidanti. Nel gatto, invece, le
periodontopatie sono frequentemente più dolorose. In
molti casi, la profondità della tasca varia lungo la circonferenza del dente, per cui le radici dei denti che ne hanno più
d’una possono essere interessate in modo molto diverso.
Generalmente, si ritiene che i tratti caratterizzati dalla
maggiore profondità siano quelli colpiti più gravemente,
tuttavia la retrazione del tessuto gengivale e dell’osso, la
presenza di un’eventuale tasca infraossea e le biforcazioni
delle radici complicano il quadro clinico.
NOTE
STADI CLINICI DELLE PERIODONTOPATIE
1. Condizioni normali. I tessuti gengivali appaiono di colore
rosa corallo o pigmentati e le caratteristiche dell’anatomia
topografica sono normali. Il tessuto gengivale è sodo ed
elastico, con un disegno ben definito ed un solco di
profondità minima. Possono essere presenti o meno segni
di perdite di tessuto dovute a precedenti malattie.
2. Gengivite. Si riscontrano infiammazione ed eritema gengivali, sanguinamenti indotti dall’introduzione della
sonda nel solco nei casi avanzati e perdita del disegno.
Non vi è invece alcun deterioramento del supporto osseo
delle strutture dentali.
3. Periodontite in fase iniziale. La topografia gengivale può
essere normale, oppure può essere presente un’iperplasia;
si riscontra un’infiammazione del legamento periodontale
ed un cedimento di minore entità del sistema di fissazione, con formazione di una tasca di profondità minima;
scomparsa della cresta dentale; nessuna mobilità del dente
(tranne che per gli incisivi nei cani di piccola taglia).
4. Periodontite di grado moderato. Perdita moderata della
fissazione, con formazione di tasche di media profondità, che può essere accentuata o ridotta, rispettivamente
dall’iperplasia o dalla retrazione della gengiva; perdit
del 30-50% del supporto osseo, la topografia gengivale
non è più normale, è presente una lieve mobilità del
dente (moderata mobilità per gli incisivi). Già a questo
stadio, nei cani a muso stretto può essere presente una
fistola oronasale con scolo nasale.
69
NOTE
5. Periodontite in fase avanzata. Esteso cedimento dei tessuti di sostegno periodontali, formazione di tasche
profonde o significativa retrazione gengivale, notevole
perdita di fissazione, perdita di più del 50% del supporto
osseo, accentuata mobilità dei denti (meno evidente per
quelli a radici multiple). Le fistole oronasali sono comuni nei cani a muso stretto e possono comparire anche in
quelli di grossa taglia affetti da gravi periodontiti.
6. Caduta dei denti. In seguito alla caduta del dente ed alla
guarigione dell’alveolo rimasto vuoto, l’infiammazione
recede, il margine dentale può atrofizzarsi e la superficie
mascellare si presenta liscia e coperta di epitelio. L’esito
del processo di guarigione può essere una fistola oronasale rivestita da tessuto sano e pulito, che provoca la
comparsa di uno scolo nasale dovuto al passaggio di
cibo o liquidi durante la deglutizione.
Le periodontopatie non associate a fistolizzazione, ma
caratterizzate da un’estesa osteomielite mascellare, possono essere anch’esse causa di scolo nasale. Tutti i cani che
presentano una fuoriuscita di materiale dal naso devono
essere sottoposti all’esame dei denti, perché lo scolo
potrebbe essere la manifestazione clinica di una periodontopatia in stadio 4 o 5.
CARATTERISTICHE RADIOGRAFICHE
DELLE PERIODONTOPATIE
Le radiografie sono particolarmente utili per stabilire se
la perdita di osso periodontale abbia raggiunto l’apice
della radice (lesione periodontica-endodontica) e se siano
presenti carie radicolari o lesioni esterne da riassorbimento
odontoclastico (lesioni del colletto), dal momento che queste condizioni influiscono sulla prognosi e/o sul trattamento del caso in esame.
FISTOLA ORONASALE
Nella maggior parte dei casi, si osserva in seguito alla
caduta del dente canino. Se in occasione dell’estrazione di
un dente si evidenzia l’esistenza di un’anomalia (che provoca la fuoriuscita di sangue dal naso durante l’intervento
o la comparsa di liquido a livello delle narici esterne quando la tasca viene delicatamente irrigata), è possibile chiu-
70
dere la breccia con alcuni punti di sutura in materiale
assorbibile, nel tentativo di far collassare le pareti
dell’alveolo ed evitare la formazione della fistola.
Per la chiusura di una fistola già esistente, vengono
attualmente utilizzati due metodi.
NOTE
Tecnica con unico lembo con base boccale. La soluzione di continuo viene riparata realizzando un lembo boccale, facendolo progredire fino a coprire il difetto e suturandolo all’epitelio del margine palatino, precedentemente
inciso, con una sutura a punti staccati in materiale non
assorbibile. L’incisione va estesa dorsalmente alla giunzione mucogengivale e la dissezione effettuata per realizzare
il lembo da trasporre deve spingersi in profondità fino ad
attraversare il robusto tessuto connettivo che fissa la mucosa boccale al periostio della mascella. Con questa tecnica,
si ottengono risultati eccellenti se il lembo è abbastanza
grande e contiene una certa quantità di tessuto connettivo,
per conservare la vascolarizzazione.
Tecnica con doppio lembo. La seconda tecnica prevede
l’impiego di lembi su due piani; inizialmente, si realizza
un lembo a tutto spessore, dalla mucosa al periostio, incidendo il tessuto palatino con un bisturi e scollandolo
dall’osso sottostante con uno scollaperiostio. Il lembo resta
imperniato vicino alla lesione, rispetto alla quale deve
essere più grande. Viene quindi ruotato e suturato sulla
fistola, accostandolo alla superficie del bordo laterale della
lesione, precedentemente scarificata. Si realizza quindi un
lembo con base boccale, che viene ruotato in modo da
coprire il primo. Questo secondo lembo può avere la base
in posizione labiale (apicale), come nella tecnica ad un
solo lembo, oppure caudale, in prossimità dell’arteria
infraorbitale. Indipendentemente dalla localizzazione della
base, il lembo deve essere costituito da un tratto di mucosa
boccale a tutto spessore e da una quantità di tessuto connettivo sufficiente a garantire la vascolarizzazione e, quindi, la vitalità. Il lembo boccale deve essere abbastanza
lungo da coprire sia la fistola che il sito donatore del
lembo con base palatina. Esso va suturato con punti staccati in materiale assorbibile, unendo i margini epiteliali appena incisi tutto intorno ai bordi del lembo. A seconda della
sede e della direzione di origine del lembo boccale, può
essere necessario accostare l’uno all’altro i margini
dell’area dalla quale lo stesso è stato prelevato.
71
NOTE
Con entrambe le tecniche, il successo dell’intervento
dipende dalla capacità di realizzare lembi abbastanza grandi, evitarne la torsione durante le operazioni di sutura e
mantenere un adeguato apporto ematico all’innesto.
ANOMALIE ENDODENTALI
In seguito a infezioni (tipicamente conseguenti a fratture dentarie con esposizione pulpare), traumi, emorragie o
infiammazioni, si può avere la morte del tessuto pulpare.
Nello spazio pulpare, rigidamente delimitato, la necrosi e
la successiva colliquazione determinano una contaminazione ed un’infiammazione periapicale, seguita da riassorbimento tissutale e fuoriuscita di liquido necrotico attraverso
l’apice della radice. A livello mascellare, ciò può provocare un’osteomielite locale o una fistolizzazione nella cavità
nasale, due condizioni in grado di causare la comparsa di
uno scolo nasale.
Pianificazione del trattamento di endodonzia
Il trattamento endodontico è volto a consentire la conservazione del dente leso. Il danno subito può essere di natura
traumatica (ad es., una frattura della corona con esposizione
pulpare, o una contusione del dente con formazione di un
ematoma pulpare anche a corona integra), patologica (ad es.,
riassorbimento di sostanza dentaria dovuta a demineralizzazione batterica [carie] od attività odontoclastica) o pianificata (ad es., amputazione di una parte della corona).
La forma più comune di intervento di endodonzia è la
terapia conservativa del canale radicolare, in cui il contenuto
pulpare viene sostituito da un materiale inerte e sterile.
L’operazione è controindicata nei denti che non hanno ancora terminato lo sviluppo, perché in questo caso l’apice radicolare non è completamente formato, e può essere difficile
da realizzare nei denti vecchi o con canali radicolari ostruiti.
Nei cani giovani con denti che non hanno ancora raggiunto la maturità, la tecnica d’elezione per il trattamento
delle fratture recenti o per l’amputazione della corona è la
pulpotomia, che ha lo scopo di consentire al tessuto pulpare superstite rimasto sano di continuare a garantire l’allungamento del dente o l’inspessimento della dentina, in
modo da ottenere un dente più robusto.
72
Nei cani anziani, che hanno canali molto stretti, o quando il canale radicolare è ostruito o la lesione interessa
l’estremità della radice, la tecnica d’elezione è il trattamento chirurgico del canale radicolare (apicectomia).
Per tutti gli interventi di endodonzia, è essenziale
l’esame radiografico. Prima di iniziare l’intervento, si
devono valutare l’ampiezza del canale radicolare e le condizioni dell’apice e della dentina. Dopo l’intervento, si
deve invece verificare lo riempimento (parziale in caso di
pulpotomia) del canale della radice.
NOTE
AVULSIONE
Occasionalmente, in conseguenza di un trauma esterno, i
denti vengono spinti nella cavità nasale, dalla quale possono
essere risospinti nella posizione normale, dove devono venire immobilizzati in attesa della guarigione dei tessuti che ne
garantiscono la fissazione. Se si è avuta l’avulsione
dell’apice, è necessario effettuare il trattamento del canale
radicolare; in ultima analisi, la prognosi dipende dalla capacità di mantenere sane le strutture periodontali; a distanza di
un anno o più, si osserva comunemente un’anchilosi.
DIFETTI CONGENITI DI OCCLUSIONE
A causa di un’anomalia congenita o di un danno subito
in utero o in età molto giovane, i denti in via di sviluppo
possono essere orientati in modo errato o non riuscire
affatto ad erompere. Ciò è causa di ostruzione e scolo
nasale. Sono esempi di questo tipo le anomalie dei canini
superiori dello shih-tzu e del terrier tibetano.
MASSE IN CAVITÀ ORALE
Eventuali masse provenienti dalla gengiva mascellare e
dalla superficie orale del palato possono ostruire la cavità
nasale, invaderla o provocarne la fistolizzazione. Queste
formazioni risultano in genere evidenti all’ispezione del
cavo orale, anche se le neoplasie gengivali ulcerate possono essere confuse con le periodontopatie. Il riscontro di
un’asimmetria è un’importante indicazione della necessità
di ricorrere alla biopsia.
73
NOTE
RIASSUNTO
I tessuti che separano le radici dei denti dalla cavità
nasale formano uno strato sottile che viene spesso danneggiato. Le gravi periodontopatie, le ferite da estrazione, le
affezioni della cavità interna del dente e l’avulsione dei
denti seguita dalla loro penetrazione nelle cavità nasali
sono esempi di affezioni dentarie capaci di provocare la
comparsa di uno scolo nasale. In tutti gli animali che presentano alterazioni della regione del naso si deve quindi
sempre esaminare con molta cura la cavità orale.
74
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Carlo Maria Mortellaro
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Milano
I tumori delle cavità nasali del cane:
diagnosi e trattamento
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 17.00
75
NOTE
RIASSUNTO
Nonostante l’incidenza relativamente bassa, i tumori
nasali rappresentano per il clinico una sfida diagnostica a
motivo della sintomatologia per nulla specifica che li
caratterizza. Tuttavia un rigoroso iter procedurale, che
vede nello studio radiografico condotto in narcosi e nella
rinoscopia anterograda le tappe fondamentali, consente
di formulare nella maggior parte dei casi la diagnosi
prima che si sia verificata l’estensione del tumore ai tessuti viciniori.
Nel corso della presentazione verranno presi in considerazione, con l’apporto di un ricco materiale iconografico, tutti gli aspetti relativi a tale tumore, con particolare
enfasi alla diagnosi ed alla diagnosi differenziale.
Verranno inoltre presentati i risultati ottenuti con la terapia fotodinamica (PDT) e prese in rassegna le altre numerose opzioni terapeutiche.
INTRODUZIONE
I tumori delle cavità nasali e dei seni frontali nella specie canina sono relativamente infrequenti, con un’incidenza dell’1-2,5% rispetto alla totalità delle affezioni neoplastiche diagnosticabili in questa specie. Per la maggior
parte, questi tumori sono maligni (85-95%), caratterizzati
da elevata aggressività locale che si manifesta talvolta con
invasione dei tessuti viciniori. La capacità metastatica è al
contrario relativamente bassa e rare sono le metastasi al
momento della diagnosi; tuttavia se non trattati i tumori
nasali conducono al decesso nell’arco di 5-6 mesi.
Originano solitamente nella porzione aborale della
cavità, in prossimità della lamina cribrosa dell’etmoide:
più raramente il loro sito di origine è rappresentato dal
seno frontale. Dal punto di vista istologico i tumori di
origine epiteliale (adenocarcinoma, carcinoma a cellule
squamose etc.) hanno una maggiore incidenza (70%
circa) rispetto ai tumori mesenchimali rappresentati
soprattutto dal condrosarcoma; raramente sono diagnosticabili altri tipi neoplastici quali mastocitoma e melanoma. Tra i rari tumori benigni (un solo caso diagnosticato
presso la Clinica Chirurgica Veterinaria di Milano nel
decennio 1985-1995) ricordiamo il fibroma, l’adenoma,
l’osteoma.
76
I tumori maligni colpiscono generalmente pazienti in
età avanzata o decisamente vecchi (8-11 anni) anche se
quelli di natura mesenchimale, soprattutto il fibrosarcoma,
non sono infrequenti in cani di più giovane età (3-5 anni).
Sembrano non essere dimostrate predisposizioni di razza o
sesso, anche se da alcuni studi è emersa una maggiore incidenza nel maschio che potrebbe essere più esposto a carcinogeni presenti nell’urina a causa delle sue abitudini comportamentali.
Cani appartenenti a razze dolicocefaliche e mesocefaliche, caratterizzate inoltre da una taglia medio-grande, in
purezza o incroci, sono, in molte casistiche e nella nostra
esperienza, sicuramente a rischio rispetto ai cani brachicefali.
NOTE
SINTOMATOLOGIA
Caratterizzate da una insorgenza spesso subdola, le
neoplasie delle cavità nasali del cane presentano quali sintomi più frequenti starnuti e scolo nasale progressivamente
ingravescente, mono poi bilaterale, sieroso, mucoso o
mucopurulento, eventualmente striato di sangue fino
all’epistassi franca. A tali sintomi aspecifici e comuni a
molteplici affezioni delle cavità nasali del cane, si associano talvolta respirazione stertorosa e “reverse sneezing”
(letteralmente starnuto inverso). Nei casi inveterati compaiono deformazioni del profilo fronto-nasale, per estensione del processo alle ossa della cavità nasale, esoftalmo,
epifora e raramente fistolizzazioni.
L’esame della cavità orale, che è imperativo condurre,
può rivelare la presenza di aree di rammollimento a carico
del palato duro (soft spots).
DIAGNOSI
L’emissione di “sospetto diagnostico” di tumore della
cavità nasale origina talvolta già all’atto della visita clinica
sulla scorta di segnalamento, anamnesi e segni clinici. Tale
sospetto può trovare poi conferma nella presenza di alterazioni radiografiche caratteristiche di questa patologia che
sono riconducibili ad aumento della densità, mono o bilateralmente, e scomparsa della trama trabecolare con eventuale lisi dell’osso vomere (e quindi del setto nasale);
reperti questi che si apprezzano soprattutto nella proiezio77
NOTE
78
ne ventro-dorsale a bocca aperta (open-mouth view) per
l’ottenimento della quale è obbligatoria la narcosi.
Meno ricca di informazioni è la proiezione latero-laterale, sicuramente parte integrante ma non fondamentale
dello studio radiografico, che deve essere invece costantemente completato dalla proiezione rostro-caudale per i seni
frontali (sky-line view). In caso di neoplasia questa proiezione rivela una densità omogenea del seno frontale omolaterale riferibile allla presenza di muco nel seno stesso
(mucocele frontale), il cui drenaggio verso la cavità nasale
è impedito dal tessuto neoplastico più denso e compatto
laddove il seno frontale comunica con la cavità nasale corrispondente. L’esame radiografico del torace è utile complemento dell’indagine nonostante la già citata rarità delle
metastasi a tale livello.
Un ulteriore passo verso la formulazione della diagnosi
definitiva viene consentito dall’attuazione della rinoscopia,
sia mediante endoscopi rigidi che flessibili, che rivela la
presenza di “neoformazioni occupanti spazio” singole o
multiple, omogenee e compatte o irregolari e friabili, talvolta dall’aspetto necrotico, con scarso od abbondante sanguinamento.
Il sangue o recenti coaguli e più raramente l’essudato
(che sempre si accompagna alle patologie neoplastiche)
possono talvolta oscurare la visione della “presunta” neoplasia (specie se ubicata nei settori più aborali della
cavità), nonostante l’impiego combinato dell’apparato
lavaggio-aspirazione.
Ricordiamo tuttavia che l’evidenziazione delle neoformazioni prima citate non può supportare che in via “presuntiva” o “provvisoria”, che dir si voglia, la diagnosi di
neoplasia maligna della cavità nasale; in tali casi è lecito e
mandatario nel contempo emettere prudentemente una diagnosi “presuntiva” di tumore, in virtù di quei rari casi di
neoplasia benigna cui si è accennato nell’introduzione o
dell’ancor più rara poliposi nasale.
La diagnosi definitiva richiede la conferma cito-istologica sui campioni ottenuti per spazzolamento (brushing) o
per biopsie incisionali multiple (pinch biopsies), tecniche
sicuramente più indaginose e laboriose (soprattutto per
l’istopatologo che deve processare 8-10 frammenti tessutali) della “punch biopsy” o della “aspiration biopsy” (biopsia per aspirazione mediante catetere rigido “infisso” alla
cieca nel tessuto neoplastico), ma meno aggressive di queste e scevre da complicanze letali.
Tabella 1
ETÀ
INSORGENZA
ESSUDATO
LOCALIZZAZIONE
DEFORMITÀ FACCIALE
EPIFORA
INCIDENZA
NEOPLASIE
CORPI ESTR.
MICOSI
AVANZATA
GRADUALE
SIEROSO
MUCOPURUL.
EMORRAGICO
INIZIALMENTE
UNILATERALE
COMUNE
COMUNE
RARA
INDIFFERENTE
ACUTA
INDIFFERENTE
GRADUALE
MUCOPURUL.
EMORRAGICO
SIEROEMORRAG.
UNILATERALE
ASSENTE
RARA
COMUNE
SPESSO
BILATERALE
RARA
OCCASIONALE
RELATIVAMENTE COMUNE
Per quanto concerne l’aspetto diagnostico differenziale
è opportuno considerare da un lato quelle affezioni che
determinano principalmente starnuti e scolo nasale di varia
natura (rinosinusite micotica, rinite da corpo estraneo, rinite odontopatica etc.) e dall’altro quelle che si manifestano
con epistassi franca (leishmaniosi, erhlichiosi, rinosporidiosi etc.). Nel corso della presentazione orale queste patologie verranno considerate in dettaglio enfatizzandone gli
aspetti differenziali più caratteristici.
Data la frequenza con cui si verificano nel nostro Paese
riniti da corpo estraneo e micotiche (soprattutto da
Aspergillus Fumigatus), riepiloghiamo tuttavia in tabella i
caratteri clinici di queste due condizioni patologiche confrontati con quelli riferibili a neoplasia (Tab. 1).
TRATTAMENTO
I protocolli terapeutici di più comune utilizzo comprendono la chirurgia, la terapia radiante, la chemioterapia e
l’immunoterapia, sole o variamente associate nell’ambito
di trattamenti multimodali. La rinotomia con turbinectomia
e “debulking” è stata storicamente la terapia elettiva, sebbene numerose rassegne abbiano a più riprese evidenziato
sulla scorta di ampie casistiche i limiti di tale chirurgia,
che non sembrerebbe allungare i tempi di sopravvivenza
rispetto ai pazienti non trattati.
La radioterapia sola (megavoltaggio) o in combinazione
con la chirurgia citoriduttiva (ortovoltaggio) appare oggi la
terapia elettiva nel controllo dei tumori nasali, con tempi di
sopravvivenza “mediani” (dato più oggettivo del tempo
79
NOTE
80
“medio” di sopravvivenza) da 16,5 mesi (70 casi) a 23
mesi (21 casi), entrambi ottenuti con l’associazione chirurgia-radioterapia (ortovoltaggio).
Risultati comunque incoraggianti sono stati riportati
con l’impiego della sola radioterapia (cobalto) con tempi
di sopravvivenza mediani di 13 mesi.
Tra i protocolli terapeutici utilizzabili nel controllo dei
tumori nasali ci preme menzionare inoltre la terapia fotodinamica (PDT), da anni sperimentata con apprezzabili successi
presso la Clinica Chirurgica Veterinaria di Milano in vari
campi dell’oncologia, e tuttavia non inserita in alcuno dei
protocolli reperibili nella letteratura internazionale con specifico riferimento ai tumori nasali. L’obbiettivo della PDT è
quello di determinare sia una citotossicità che una istotossicità mirate e ossigeno-mediate che inducano rispettivamente
lisi della cellula neoplastica e alterazione del microcircolo
delll’area tumorale. Tale obbiettivo viene raggiunto tramite
un irraggiamento mirato e selettivo con luce coerente (laser)
della massa neoplastica. La radiazione luminosa necessaria al
trattamento viene fornita da un laser a colorante (Rhodamina
B) pompato da un ulteriore laser a vapori di rame per ottenere un’irradiazione alla lunghezza d’onda di 628 nm. Il raggio
luminoso così creato viene quindi diretto sull’area da trattare
tramite una fibra ottica di 1 nm di diametro, che può essere
all’occorrenza inserita senza difficoltà nel canale di servizio
di endoscopi rigidi o flessibili.
Il protocollo attualmente in uso prevede, raggiunta la
diagnosi definitiva di tumore e la sua stadiazione secondo
il sistema TNM, la somministrazione endovenosa di derivati della Ematoporfirina al dosaggio di 2,5 mg/kg cui fa
seguito, a 48 ore di distanza, l’attuazione della rinotomia
mono o bilaterale in relazione all’estensione del processo
neoplastico. A “debulking” ultimato, e col campo operatorio ancora aperto, si procede ad irraggiare il letto neoplastico residuale mediante una fibra ottica, secondo una dose
terapeutica calcolata in funzione dell’intensità luminosa e
della superficie da trattare espressa in J/cm quadrato.
L’inserimento della fibra ottica nel canale di servizio
dell’endoscopio, come detto in precedenza, può consentire
inoltre di trattare per via perendoscopica le recidive diagnosticate precocemente.
I risultati conseguiti con tale protocollo, che si esaurisce
nell’arco di un’unica procedura anestesiologica (un ciclo di
radioterapia ne richiede 6-10) sono relativamente positivi
con tempi di sopravvivenza mediani di circa 12 mesi.
Per quanto riguarda infine la chemioterapia vi sono solo
isolate segnalazioni. Recentemente è stato sperimentato
l’uso del cisplatino in un limitato numero di cani (11) tutti
portatori di tumore con stadiazione T3N0M0, alla dose di
60 mg/m quadrato ogni 21 giorni per 2-8 volte. I tempi di
sopravvivenza mediani ottenuti (20 settimane) non sono
superiori a quelli ottenuti con la sola chirurgia e la differenza è minima anche rispetto a cani non trattati; tuttavia la
qualità di vita degli 11 cani ammessi a questo protocollo
(la stadiazione avanzata non consentiva peraltro differente
approccio) ha subito in tutti un consistente miglioramento.
Ulteriori ricerche sono necessarie per valutare l’efficacia
del cisplatino non come unica forma di terapia ma
nell’ambito di approcci terapeutici multimodali (radiazione
+ cisplatino; chirurgia + cisplatino; chirurgia + radiazioni
+ cisplatino) nel controllo dei tumori nasali in stadio avanzato.
NOTE
LETTURE CONSIGLIATE
BECK, E.R., WITHROW, S.J.: “Tumors of the canine nasal cavity.”, Vet. Clin North Am., 15:521, 1985.
EVANS, S.M., et al.: “Prognostic factors and survival after radiotherapy for intranasal neoplasms in dogs: 70 cases.”,
JAVMA, 194:1460, 1989.
FORD, R.B.: “Endoscopy of the upper respiratory tract of the dog and cat.”, in “Small animal endoscopy.”, ed. TAMS,
T.R., The C.V. Mosby Company, St.Louis, 1990.
FRENCH, T.W.: “The use of cytology in the diagnosis of chronic nasal disorders.”, Comp. Cont. Education, 9:115, 1987.
GIBBS, C.; LANE, J.G.; DENNY, H.R.: “Radiological features of intranasal lesions in the dog: a review of 100 cases.”, J.
Small Anim. Pract., 20:515, 1979.
HAHN, A.K.; KNAPP, D.W.; RICHARDSON, R.C.: “Clinical response of nasal adenocarcinoma to cisplatin chemiotherapy in 11 dogs.”, JAVMA, 3.355, 1992.
PATHAIK, A.K.: “Canine sinonasal neoplasms: clinopathological study of 285 cases.”, JAAHA, 25:103, 1989.
SHARP, N.J.H.; McENTEE, M. et al.: “Nasal cavity and frontal sinuses.”, Problems in Veterinary Medicine, vol. 3, 2, June
1991.
VENKER-VAN HAAGEN, A.J.; VAN OOSTERHOUT, I.C.A.M.: “L’examen rhinoscopique en clinique des petits animaux.”, Prat. Med. Chir. Anim. de Comp., 25:79, 1990.
WITHROW, S.J.: “Tumors of respiratory system.”, in “Clinical Veterinary Oncology.”, Ed. WITHROW, S.J. &
MacEWEN, E.G., J.B. Lippincot Company, Philadelphia, 1989.
81
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
I tumori del planum nasale
del cane e del gatto:
diagnosi e trattamento
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 18.00
83
NOTE
RIASSUNTO
Dai tessuti che circondano le narici esterne possono
prendere origine il carcinoma squamocellulare e, occasionalmente, altri tipi di neoplasie. La loro asportazione chirurgica, se abbastanza radicale, può essere risolutiva. Nel
gatto, i tumori della cavità nasale tendono ad essere più
aggressivi che nel cane; anche i trattamenti più energici
(chirurgia e radioterapia) hanno raramente successo. Fa
eccezione, occasionalmente, il linfosarcoma, che può
rispondere bene ai protocolli chemioterapici standard.
I TUMORI DEL TARTUFO
NEL CANE E NEL GATTO
Occasionalmente, sia nel cane che nel gatto si osservano tumori originati dai tessuti che formano il tartufo. Il
carcinoma squamocellulare è di gran lunga la più comune
di queste neoplasie. In questa sede si possono poi riscontrare fibrosarcomi e carcinomi basocellulari.
Dal momento che i tessuti colpiti, essendo situati esternamente, risultano molto evidenti, la diagnosi viene solitamente formulata precocemente sulla base del riscontro
macroscopico di una tumefazione irregolare, spesso coperta di croste e sanguinante. Man mano che la massa si
accresce, si può avere l’ostruzione di una o entrambe le
narici, che rende la respirazione rumorosa e difficoltosa.
Le possibili affezioni non neoplastiche da prendere in
considerazione nell’ambito della diagnosi differenziale
sono la dermatite solare del cane, le malattie autoimmuni
mucocutanee ed i traumi autoindotti o da cause esterne.
La diagnosi dei tumori del tartufo viene confermata
dalla biopsia. Dal momento che le metastasi ai linfonodi
locali (mandibolari o facciali) ed ai polmoni si instaurano
in una fase tardiva del decorso della malattia, ci sono i presupposti per un trattamento locale.
È stato tentato l’impiego di radiazioni, ipertermia e chirurgia (compresa la criochirurgia).
L’ipertermia generata da un’unità a frequenza radio ha
avuto successo (completa regressione) nel trattamento di
13 casi su 19 (68%) di carcinoma squamocellulare localizzato nel gatto. I risultati migliori si ottennero nei casi in
cui la profondità della lesione era inferiore a 3 mm e quando veniva effettuato un secondo trattamento a distanza di
84
4-6 settimane dalla risposta visibile indotta dal primo. La
massima sopravvivenza riscontrata in un gruppo di 3 gatti
trattati chirurgicamente fu di 17 settimane. Nel cane, dove
è presente una maggior quantità di tessuto disponibile per
una resezione radicale, la terapia chirurgica è più pratica e
può comprendere l’asportazione dell’osso incisivo e di
tutto il vestibolo del naso. L’emorragia può essere profusa.
L’apertura all’esterno del naso va ricostruita suturando la
cute del labbro al margine delle ossa nasali e mascellari
esposte.
NOTE
I TUMORI DELLA CAVITÀ NASALE DEL GATTO
La maggior parte dei tumori nasali del gatto è di natura
maligna, solitamente rappresentata da adenocarcinomi
aggressivi. È stato stimato che il rischio di insorgenza di
neoplasie nasali o sinusali sia minore nel gatto che nel
cane (81 neoplasie ogni 100.000 pazienti all’anno nel
cane, contro 39 neoplasie ogni 100.000 pazienti all’anno
nel gatto). Questi tumori si osservano nei gatti anziani e
provocano una tumefazione del muso, con scolo nasale ed
epistassi. Dal punto di vista radiografico, spesso si osserva
un’estesa distruzione; la diagnosi viene confermata
mediante biopsia. La sottigliezza delle ossa e le ridotte
dimensioni della testa del gatto, associate al comportamento aggressivo di questi tumori, determinano alcuni problemi di trattamento, per cui i risultati ottenuti sono scarsi. In
genere, ciò è dovuto a recidive locali della malattia piuttosto che alla comparsa di metastasi a distanza. L’intervento
chirurgico di riduzione della massa tumorale seguito dalla
radioterapia può consentire di tenere sotto controllo la crescita del tumore per un periodo di tempo prolungato, ma
nella maggior parte dei casi è comunque probabile la comparsa di recidive a distanza di diversi mesi o anni; il periodo di sopravvivenza media riscontrato in un gruppo di 9
gatti fu di 21 mesi.
Un altro tipo di tumore riscontrato nella cavità nasale
del gatto è il linfosarcoma, che si osserva negli animali
adulti di media età. In questo caso, la deformazione del
muso compare tardivamente e, spesso, l’unica manifestazione clinica della malattia è lo scolo nasale. Il gatto può
essere FeLV-positivo. Gli esami radiografici mostrano di
solito un aumento della radiopacità, non accompagnato
dalle estese alterazioni a carattere distruttivo visibili negli
85
NOTE
86
animali colpiti da tumori più aggressivi. La diagnosi viene
formulata sulla base dei risultati di una biopsia alla cieca.
Spesso, il linfosarcoma risponde bene alla chemioterapia.
Gli altri tipi di tumore segnalati in questa sede sono
rappresentati da carcinoma squamocellulare, fibrosarcoma
e fibroma, fibropapilloma, reticolocarcinoma, simpaticoblastoma, carcinoma anaplastico e adenoma.
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
J.G. Lane
Department of Clinical Veterinary Sciences
Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
Patologie delle ghiandole salivari
del cane e del gatto
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 9.45
97
NOTE
RIASSUNTO
Generalmente si ritiene che le cisti salivari (sialocele)
siano raccolte di saliva che si sviluppano all’interno dei
piani fasciali della gola in seguito alla rottura di una
ghiandola sottolinguale monostomatica o del suo dotto. Il
sialocele è di gran lunga la più comune affezione delle
ghiandole salivari nel cane e nel gatto, mentre i difetti
congeniti, le rotture traumatiche e le infiammazioni o le
neoplasie sono relativamente rare.
Lo scopo del presente lavoro è quello di passare in rassegna l’incidenza ed i segni clinici delle cisti salivari nel
cane e nel gatto. Vengono inoltre confrontati le tecniche ed i
risultati di due metodi utilizzati per il trattamento della condizione mediante escissione delle ghiandole sottolinguali e
mandibolari: il metodo tradizionale, basato su una via
d’accesso laterale, ed uno più recente, con tecnica di
approccio ventrale. In base ai risultati ottenuti in più di 175
casi, quest’ultima metodica sembra essere più affidabile.
INTRODUZIONE
Generalmente si ritiene che le cisti salivari (sialocele)
siano raccolte di saliva che si sviluppano all’interno dei
piani fasciali della gola in seguito alla rottura di una ghiandola sottolinguale monostomatica o del suo dotto. Il sialocele è di gran lunga la più comune affezione delle ghiandole salivari nel cane e nel gatto, mentre i difetti congeniti, le
rotture traumatiche e le infiammazioni o le neoplasie sono
relativamente rare.
Nel cane e nel gatto esistono quattro paia di ghiandole
salivari principali: parotidi, zigomatiche (infraorbitali),
mandibolari e sottolinguali. Oltre che nelle ghiandole principali, il tessuto salivare è poi generosamente distribuito
nella sottomucosa orale e faringea. La porzione maggiore
della ghiandola sottolinguale, quella caudale (monostomatica), ha in comune la capsula con la ghiandola mandibolare e, come suggerisce il suo nome, emette il proprio secreto attraverso un unico dotto, che si apre a livello della
caruncola sottolinguale. In rari casi, il segmento distale di
questo dotto è unito a quello della ghiandola mandibolare.
Un piccolo numero di dotti tributari si immette dai lobuli
della ghiandola sottolinguale nel dotto monostomatico ed è
stato ipotizzato, sulla base di indagini sialografiche, che le
98
cisti salivari (sialocele) siano dovute alla distruzione di uno
di essi. La saliva fuoriuscita si infiltra fra i piani fasciali e,
essendo lievemente irritante perché contiene degli enzimi
digestivi, induce la formazione, da parte del tessuto connettivo circostante, di una sottile capsula infiammatoria, la
parete della cisti. È importante rendersi conto che questa
capsula non è dotata di attività secernente e, quindi, non
contribuisce in alcun modo alla formazione del contenuto
della lesione. Quindi, la rimozione chirurgica del rivestimento cistico non può essere considerato un metodo meno
aggressivo per risolvere la condizione. La soluzione più
logica delle cisti salivari sarebbe quella di identificare e
riparare il difetto duttale, ma questo è impossibile. In pratica, il rimedio efficace è l’asportazione della ghiandola che
produce la saliva diretta alla cisti. Ciò comporta la resezione completa della ghiandola mandibolare e della catena
sottolinguale, che si trovano all’interno della stessa capsula
e sono difficili da rimuovere singolarmente.
Lo scopo del presente lavoro è quello di confrontare le
tecniche ed i risultati di due metodi utilizzati per il trattamento della condizione mediante escissione delle ghiandole sottolinguali e mandibolari: il metodo tradizionale, basato su
una via d’accesso laterale, ed uno più recente, con tecnica di
approccio ventrale. In una casistica di 166 cani con sialocele
esaminati presso il Department of Veterinary Surgery della
University of Bristol, la via laterale è stata usata per 120
interventi e quella ventrale in altri 60. L’apparente incongruenza di questi dati è dovuta al fatto che nella casistica
presa in esame erano comprese 10 forme bilaterali della
malattia e in 4 casi in cui l’escissione della ghiandola tramite
approccio laterale è stata seguita da recidiva, il secondo intervento è stato effettuato utilizzando la via di accesso ventrale.
I gatti sono raramente colpiti da questo tipo di lesione e negli
archivi del Department of Veterinary Surgery della Bristol
University, in anni recenti, sono registrati solo 7 casi nei felini, tutti di origine sottolinguale e trattati con successo, 4
mediante accesso laterale e 3 con approccio ventrale.
NOTE
EPIDEMIOLOGIA
L’eziologia delle cisti salivari non è nota, ma nella maggior parte dei lavori pubblicati in letteratura è stato riscontrato il predominio dei soggetti giovani. Nella casistica del
Department of Veterinary Surgery della Bristol University,
99
NOTE
Tabella 1 - Prevalenza delle varie razze in 166 cani con cisti salivari esaminati
presso il Department of Veterinary Surgery della University of Bristol.
Razza
Labrador*
Border Collie*
Bassotto*
Pastore tedesco
Barboncino standard*
Barboncino nano
Jack Russel Terrier
Levriero
Golden retriever+
Altre razze pure
Meticci
Casi esaminati
N.
%
30
19
15
12
10
7
7
3
1
41
22
18,5
11,4
9,3
7,4
6,2
4,3
4,3
1,9
0,62
24,0
13,6
Popolazione di controllo
del Regno Unito6
%
10,7
4,5
NR < 3
8,4
NR < 3
5,0
5,0
NR < 3
3,8
–
–
* Razze significativamente iperrappresentate.
+
Razza significativamente iporappresentata.
NR < 3 = Dati insufficienti, ma inferiore al 3%.
78 cani su 166 avevano meno di 4 ani di età. Erano colpiti
con maggiore frequenza il barboncino standard, il
Labrador retriever ed il bassotto (Tab. 1) e i cani maschi
costituivano quasi tre quarti del gruppo (118 casi). In questa casistica erano incluse due cucciolate di barboncini
standard e la loro fattrice ed alcune indagini condotte in
precedenza sulle cisti salivari del cane hanno dimostrato
l’esistenza di una predisposizione per questa razza, per il
pastore tedesco e per i levrieri. Tuttavia, la maggior parte
delle casistiche precedentemente pubblicate erano composte da un numero di soggetti troppo piccolo per poter effettuare una valida analisi statistica.
La saliva fuoriuscita tende a raccogliersi in uno o più dei
seguenti tre punti (elencati in ordine di frequenza): parte
ventrale della gola (sito cervicale), zona al di sotto della
mucosa sottolinguale (ranula o cisti mielosa) e sottomucosa
paratonsillare (sito faringeo) (Tab. 2). Non è stata segnalata
alcuna correlazione fra la localizzazione del difetto del sistema ghiandolare e la zona in cui si forma la cisti. Tuttavia,
sembra probabile che la ranula si sviluppi nei casi in cui gli
spandimenti di saliva originano dai lobuli più rostrali delle
ghiandole sottolinguali; la correzione chirurgica del problema deve quindi tenere conto di questa possibilità. In una
percentuale significativa di casi (10 nella casistica della
Bristol University) le cisti sono localizzate bilateralmente.
In un barboncino standard si osservò la comparsa di una
cisti sul lato destro ad un anno di distanza dal trattamento di
100
Tabella 2 - Prevalenza delle diverse localizzazioni delle cisti salivari in 166 cani
esaminati presso il Department of Veterinary Surgery della University of Bristol.
Localizzazione
Cervicale
Cervicale bilaterale
Sottolinguale
Sottolinguale bilaterale
Faringea
Cervicale e sottolinguale
Cervicale e faringea
Sottolinguale e faringea
NOTE
N.
115
9
19
1
5
14
2
1
un’analoga lesione a sinistra. L’origine delle cisti monolaterali del sito cervicale è di solito evidente negli stadi iniziali
della lesione, che però, man mano che diviene più pendula,
tende a migrare verso la linea mediana ventrale, tanto che, a
meno di non decidere di ritenere affidabile la memoria del
proprietario, può essere difficile stabilire quale sia il lato
colpito o se la condizione sia bilaterale. Nei casi di estrema
gravità si possono sviluppare delle “sacche” sgradevoli, con
perdita di pelo ed assottigliamento della cute sovrastante.
Ciò nonostante, l’ulcerazione spontanea della cute o la rottura della parete della cisti sono eventi altamente improbabili.
Analogamente, è raro che la rottura del dotto sottolinguale o
mandibolare e la conseguente formazione di una cisti siano
dovute ad un trauma, come la penetrazione in faringe di una
scheggia di legno. Nella casistica in esame, erano registrati
cinque cani in cui l’anamnesi indicava una lesione faringea
di questo tipo nel periodo immediatamente precedente la
formazione del sialocele. La crescita di una ranula può provocare un’evidente deviazione della lingua ed il paziente
può trovare difficoltà a chiudere la bocca perché i denti tendono a urtare la cisti. Una caratteristica comune delle cisti di
origine faringea è la tendenza a provocare dispnea, che si
accentua man mano che la lesione si espande ed ostruisce le
vie aeree; questo problema è stato riscontrato in tutti gli 8
cani esaminati alla Bristol University che presentavano un
sialocele in questa sede. All’ispezione superficiale, le lesioni
con questa localizzazione possono somigliare a masse tonsillari. Nel gatto, il sialocele si forma invariabilmente a livello sottolinguale.
La diagnosi delle cisti cervicali e sottolinguali in genere
non presenta difficoltà. Le lesioni sono rappresentate da
tumefazioni fluttuanti, indolenti e dalla parete sottile.
Inoltre, le cisti cervicali possono essere differenziate dagli
101
NOTE
102
ascessi perché la cute che ricopre il sialocele non è mai
adesa alla regione sottostante, a meno che non sia stato
effettuato qualche intervento chirurgico in precedenza.
L’aspirazione del contenuto della cisti conferma la diagnosi.
La saliva stagnante all’interno della cisti è densa e tenace,
difficile da aspirare attraverso un ago da 18 G, e quando
viene fatta fuoriuscire dalla siringa forma dei “vermicelli”.
Talvolta, può essere striata di sangue; questa caratteristica si
può osservare anche nel pus eventualmente presente
all’interno di un’ascesso localizzato in quest’area, ma il
materiale purulento, pur essendo appiccicoso, non può essere definito “tenace”. Come già ricordato, la maggior difficoltà diagnostica in caso di sialocele è stabilire da quale lato
abbia origine la cisti cervicale; qualora ciò risultasse difficile
nel paziente in stazione, è possibile coricare l’animale sul
dorso, perché la tumefazione dovrebbe spostarsi per gravità,
dirigendosi maggiormente verso il lato di origine. Si potrebbe ritenere che la tecnica di indagine definitiva sia la sialografia, cioè l’esame radiografico delle ghiandole salivari
dopo l’introduzione di un mezzo di contrasto attraverso le
papille dei dotti. Tuttavia, l’incannulazione di queste ultime
può risultare molto lunga e frustrante, per cui questa tecnica
di indagine non è adatta alla pratica clinica normale. L’adozione dell’approccio chirurgico ventrale, descritto più oltre,
rappresenta un metodo semplice per risolvere il problema.
Le cisti salivari raramente originano dalle altre ghiandole
salivari principali o dai loro dotti. Eventuali traumi parotidei
possono essere causa di stenosi e, inizialmente, sono seguiti
dalla comparsa di una distensione palpabile in corrispondenza della regione della guancia, dove il dotto si dilata.
Tuttavia, man mano che all’interno delle strutture distese la
pressione aumenta, il tessuto ghiandolare ha la tendenza ad
atrofizzarsi, tranne che in presenza di infezioni di lieve
entità che stimolano la continua produzione di saliva. Il
dotto parotideo è più esposto degli altri al rischio di rottura
dovuta a soluzioni di continuo; in questi casi, si assiste alla
formazione di una fistola che emette la saliva direttamente
sulla superficie cutanea. In rari casi, si può avere la comparsa di un sialocele della ghiandola zigomatica, che provoca
una proptosi del bulbo oculare e va differenziata dagli ascessi retrobulbari e dai tumori orbitali. Ai fini della diagnosi
definitiva, può risultare utile l’esame ecografico dell’orbita.
Le ostruzioni dei piccoli aggregati ghiandolari presenti
all’interno della bocca possono dare origine a lesioni cistiche simili a vesciche, soprattutto intorno al palato molle.
La saliva è satura di calcio-idrossiapatite e, dal punto di
vista clinico, ciò comporta diverse conseguenze. In primo
luogo, la saliva apporta la matrice necessaria alla mineralizzazione della placca dentaria e la sua conversione in tartaro.
In secondo luogo, i sali di calcio possono precipitare
all’interno dei dotti salivari per formare sialoliti capaci di
occludere i canali; questo fenomeno, in particolare, è una
delle ipotesi formulate per spiegare l’eziologia delle cisti
salivari. Tuttavia, indagini istologiche hanno indicato che i
sialoliti non sono implicati nella maggior parte dei casi di
sialocele. In terzo luogo, la saliva stagnante all’interno di
una cisti contiene spesso delle particelle, simili a tapioca, di
aggregati di sali di calcio semimineralizzati. La scoperta di
queste particelle nel corso dell’intervento chirurgico rafforza
la diagnosi di cisti salivare. Infine, la saliva che fuoriesce
dalle fistole post-traumatiche lascia sulla superficie cutanea
dei depositi gessosi; il fenomeno è stato osservato nei cavalli
sottoposti ad intervento chirurgico nella regione parotidea.
NOTE
TRATTAMENTO DELLE CISTI SALIVARI
Il trattamento suggerito per le cisti salivari consiste
nella rimozione del tessuto ghiandolare che secerne la saliva che penetra nella cisti, rappresentato dalla catena sottolinguale. Ai fini pratici, si deve asportare contemporaneamente la ghiandola mandibolare, dal momento che le due
strutture sono contenute nella stessa capsula e, talvolta,
condividono lo stesso sistema duttale nel tratto terminale.
La ghiandola mandibolare forma una massa sferica,
apprezzabile con la palpazione, situata in prossimità
dell’angolo della mandibola, nella biforcazione formata
dalla suddivisione della vena giugulare. È situata all’interno di una spessa capsula fibrosa che si estende in direzione
rostro-mediale per avvolgere il dotto mandibolare e la
catena ghiandolare ed il dotto sottolinguali. È vascolarizzata dalla branca ghiandolare dell’arteria facciale, che penetra nella capsula nella parte antero-mediale, vicino al punto
di uscita del dotto mandibolare. Quest’ultimo, insieme alla
catena ghiandolare sottolinguale ed al relativo dotto, si
dirige in avanti fra i muscoli pterigoideo e digastrico, procedendo sulla superficie dorsale di quest’ultimo all’interno
di un vero e proprio tunnel, uscendo dal quale la catena
passa fra i muscoli stiloglosso e miloioideo ed infine
decorre sotto la mucosa orale sulla faccia laterale della lin103
NOTE
gua. Indipendentemente dal sistema di escissione chirurgica utilizzato, nel corso dell’intervento si deve trovare la
comunicazione con la cisti, in modo da poter drenare la
saliva stagnante senza dover praticare un’altra incisione. In
casi eccezionali, la cisti può essere molto pendula e la cute
sovrastante può essere stata eccessivamente stirata, tanto
da renderne indispensabile l’asportazione per motivi estetici. L’esecuzione di questo secondo intervento risulta più
facile quando si utilizza l’approccio ventrale, perché è sufficiente realizzare una doppia incisione ellittica invece di
una sola lineare.
ANALISI DEI TRATTAMENTI AI QUALI ERANO
STATI SOTTOPOSTI I PAZIENTI CON CISTI
SALIVARI PRIMA DI ESSERE INVIATI
ALLA BRISTOL UNIVERSITY
La Tabella 3 evidenzia come 77 casi non fossero stati
sottoposti ad alcun intervento chirurgico prima di essere
inviati alla Bristol University, mentre gli altri erano stati
trattati con una o più metodiche. La tecnica più comune
era rappresentata dal drenaggio della parte, ma non sono
presi in considerazione i casi in cui era stata eseguita
l’aspirazione del contenuto della cisti a fini diagnostici. In
21 cani in cui si riteneva che la ghiandola mandibolare e
sottolinguale fossero state asportate venne riscontrata la
persistenza del sialocele. In tutti questi casi, si era adottata
la tecnica con approccio laterale. Questi insuccessi non
sono tutti attribuibili ai difetti dell’approccio laterale, elencati più oltre, perché in diversi casi in cui le ghiandole
avrebbero dovuto essere state asportate venne riscontrata la
Tabella 3 - Trattamenti attuati in 166 cani con sialocele prima che venissero
inviati al Department of Veterinary Surgery della University of Bristol.
104
Interventi precedenti
N.
Nessuno
Drenaggio della cisti (escluse le centesi a fini diagnostici)
Escissione delle cisti
Marsupializzazione
Escissione delle ghiandole salivari mandibolari e sottolinguali
Una volta (18)
Due volte
(2)
Tre volte
(1)
77
65
17
6
21
presenza, su entrambi i lati, di una catena ghiandolare
completa. Probabilmente, in questi animali erano stati
erroneamente asportati i linfonodi locali.
NOTE
ESCISSIONE DELLE GHIANDOLE
MANDIBOLARI E SOTTOLINGUALI
MEDIANTE APPROCCIO LATERALE
Per questo tipo di intervento il paziente viene posto in
decubito laterale, con il lato colpito verso l’alto. Il collo
viene esteso su un cuscino posto sotto l’orecchio controlaterale. L’escissione attraverso questa via comporta la realizzazione di un’incisione al di sopra della ghiandola mandibolare, che è situata nella divisione fra la vena giugulare
e quella linguofacciale. Dopo aver eliminato il grasso ed il
tessuto connettivo sovrastanti, si perfora la spessa capsula
della ghiandola mandibolare, in modo da far fuoriuscire il
tessuto interno. L’approccio laterale, pur essendo quello
indicato tradizionalmente, è caratterizzato da due difetti,
ognuno dei quali può portare al fallimento dell’intervento
ed alla persistenza del sialocele. Lo spazio triangolare formato dalla due vene e dal margine caudale della mandibola
limita sempre più le possibilità di accesso alla parte man
mano che la dissezione procede fra i muscoli pterigoideo e
digastrico. Quindi, vengono invariabilmente lasciati in situ
dei residui di tessuto ghiandolare appartenenti ai lobuli più
rostrali della ghiandola sottolinguale, e proprio uno di essi
potrebbe essere la causa del problema, nel qual caso la
cisti persiste. Inoltre, l’intervento risulta inutile se lo spandimento salivare origina dalla catena controlaterale.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO DELLE CISTI
SALIVARI MEDIANTE APPROCCIO LATERALE
In 21 cani sottoposti ad escissione ghiandolare mediante approccio laterale prima di essere inviati alla Bristol
University, si era riscontrata la persistenza del sialocele
(Tab. 3). Questi insuccessi possono essere attribuiti a tre
possibili cause: (1) esecuzione dell’intervento dal lato sbagliato, (2) mancata asportazione del tratto più rostrale della
catena ghiandolare del lato corretto o (3) scarsa conoscenza anatomica della regione, con conseguente mancata identificazione della ghiandola mandibolare, per cui l’intera
catena è stata lasciata in situ.
105
NOTE
Tabella 4 - Risultati degli interventi di escissione delle ghiandole mandibolari e
sottolinguali.
1) Approccio laterale: 120 interventi
Perdita del follow-up
Interventi con follow-up (durata da 2 a 185 mesi)
Recidive/persistenze
(compresi 2 soggetti soppressi eutanasicamente)
Casi di morte dovuti all’intervento
Risoluzione senza complicazioni
Risoluzione dopo guarigione ritardata
Totale delle risoluzioni
36
84
6
0
75
3
78
(7%)
(89%)
(92%)
Nella Tabella 4 sono riassunti i dati relativi ai 120 casi
trattati presso il Department of Veterinary Surgery della
Bristol University mediante approccio laterale. Non sono
stati inclusi i casi con follow-up inferiore a due mesi; il
periodo più lungo di osservazione del paziente dopo
l’intervento risultò di 12,5 anni. I dati sono stati raccolti
invitando i proprietari a compilare un questionario.
Fortunatamente, in questo caso non si tratta di valutazioni
soggettive, dal momento che ai proprietari veniva chiesto
unicamente di indicare se la cisti era stata risolta definitivamente oppure aveva dato origine a recidive, rendendo
necessaria la ripetizione dell’intervento. Benché i risultati
ottenuti fossero ampiamente favorevoli, in sei casi si rilevò
la ricomparsa o la persistenza della cisti. Due di essi vennero soppressi eutanasicamente senza che il proprietario
richiedesse ulteriori trattamenti, mentre gli altri quattro
furono sottoposti ad un secondo intervento, eseguito con
approccio ventrale. In tutti i casi venne accertato che la
causa del problema era la persistenza di lobuli rostrali residui della ghiandola sottolinguale.
ESCISSIONE DELLE GHIANDOLE
MANDIBOLARI E SOTTOLINGUALI
MEDIANTE APPROCCIO VENTRALE
Rispetto alla tecnica con via di accesso laterale,
l’approccio ventrale presenta due vantaggi: 1) permette di
esporre ed asportare l’intera catena ghiandolare e 2) consente di scegliere se asportare entrambe le catene ghiandolari o una sola (e quale) praticando una sola incisione.
Questa tecnica costituisce l’unica scelta valida nei casi in
cui l’approccio laterale ha già fallito, come si era verificato
106
in 25 soggetti della casistica presa in esame. Tuttavia, in
altri 35 casi venne impiegata come tecnica operatoria primaria. Questa procedura è stata utilizzata, senza complicazioni, anche in tre gatti.
La rimozione della catena ghiandolare mediante approccio ventrale viene eseguita con il paziente in decubito dorsale e con il collo esteso su un sacchetto di sabbia. Si pratica un’incisione longitudinale, medialmente al ramo orizzontale della mandibola, e la si estende caudalmente oltre il
livello del processo angolare, dove è possibile apprezzare
con la palpazione la ghiandola mandibolare. Nei casi in cui
non è chiaro da quale dei due lati abbia origine la cisti,
l’incisione viene eseguita lungo la linea mediana.
Proseguendo la dissezione attraverso il sottocute, si identifica la ghiandola mandibolare, situata in profondità rispetto
alla biforcazione della vena mascellare esterna. Si devono
identificare e legare adeguatamente i vasi arteriosi e quelli
venosi che penetrano nella capsula dalla parte rostro-mediale. Il tessuto ghiandolare viene isolato dalla capsula, unitamente ai lobuli caudali della catena sottolinguale. Quando
si utilizza questa via, non è possibile estendere la dissezione rostralmente per la presenza del muscolo digastrico, che
attraversa la catena ghiandolare. Quindi, a questo punto, si
deve spostare l’attenzione sulla porzione rostrale della catena sottolinguale. La linea di dissezione passa attraverso i
tessuti fra la lingua ed il ramo orizzontale della mandibola,
dividendo longitudinalmente i muscoli miloioideo e stiloglosso. A questo livello, la catena sottolinguale è associata
al dotto mandibolare, nel punto in cui decorre dorsalmente
al muscolo digastrico. Nei casi in cui in precedenza è stata
effettuata un’inadeguata incisione della catena ghiandolare,
a questo livello si può trovare il moncone. La catena viene
liberata caudalmente sotto il muscolo digastrico in modo da
stabilire un rapporto di continuità fra la ghiandola mandibolare ed i lobuli sottolinguali caudali già isolati. L’introduzione di un dito o di un divaricatore sotto il ventre muscolare del digastrico consente di realizzare una galleria attraverso la quale far passare il tessuto ghiandolare caudale, portandolo nella porzione rostrale del campo operatorio. La
catena completa viene quindi amputata cranialmente al
lobulo più rostrale. Nel corso della dissezione occorre identificare e preservare i nervi ipoglosso e linguale e l’arteria
linguale. Per prevenire la formazione di un sieroma nello
spazio morto realizzato dall’intervento, si può utilizzare un
drenaggio di Penrose. In alternativa, la ferita può essere
NOTE
107
NOTE
chiusa con le procedure di routine. Va fatto rilevare che
quando la cisti è localizzata in sede cervicale, la rimozione
della catena delle ghiandole salivari di solito comporta il
passaggio attraverso il sialocele stesso. Ciò deve essere
considerato un vantaggio piuttosto che un ostacolo, soprattutto nel caso delle cisti della linea mediana, perché è possibile visualizzare il condotto che va dalla cisti al tessuto salivare leso, permettendo di individuare chiaramente l’origine
del problema. Il principale svantaggio della tecnica basata
sull’approccio ventrale è che, rispetto a quella con approccio laterale, risulta più lunga e noiosa.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO DELLE CISTI
SALIVARI MEDIANTE APPROCCIO VENTRALE
Nella Tabella 5 sono illustrati i risultati ottenuti in 60
casi di asportazione delle ghiandole mandibolari e sottolinguali mediante approccio ventrale. Il metodo utilizzato per
la raccolta dei dati è stato analogo a quello impiegato per i
soggetti operati con la tecnica laterale. Nei pazienti trattati
con questa metodica non sono stati segnalati casi di recidive o persistenze delle cisti salivari, benché i vari interventi
fossero stati eseguiti da chirurghi di esperienza diversa, dal
grado di interno in su. In un cane fu necessario un secondo
intervento, a distanza di 6 ore dal primo, per controllare
un’emorragia proveniente da una branca dell’arteria linguale e altri quattro presentarono una parziale deiscenza,
con ritardata guarigione per seconda intenzione.
Alla luce dell’esperienza riportata nel presente lavoro,
si può affermare (anche se i vari autori non concordano su
questo punto) che l’escissione delle ghiandole mandibolari
e sottolinguali mediante approccio ventrale è il trattamento
d’elezione delle cisti salivari del cane.
Tabella 5 - Risultati degli interventi di escissione delle ghiandole mandibolari e
sottolinguali.
2) Approccio laterale: 60 interventi
Perdita del follow-up
Interventi con follow-up (durata da 2 a 122 mesi)
Recidive/persistenze
Casi di morte dovuti all’intervento
Risoluzione senza complicazioni
Risoluzione dopo guarigione ritardata
Totale delle risoluzioni
108
6
54
0
0
50
4
54
(93%)
(100%)
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Patologie tonsillari del cane
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 11.30
109
NOTE
Le tonsille possono essere considerate come una coppia
di linfonodi di grandi dimensioni coperti da un epitelio
squamoso stratificato che si estende nel lume faringeo. Nel
cane, il tessuto visibile appare normalmente di colorito
roseo ed a forma di sigaro; nel gatto, le tonsille sono invece più piccole, tondeggianti e spesso non visibili all’ispezione del cavo orale.
Questi organi sono molto attivi durante la crescita;
hanno il compito di “campionare” gli antigeni che attraversano la bocca e, spesso, negli animali giovani ciò determina una risposta infiammatoria clinicamente evidente.
Attualmente, in medicina umana questo fenomeno viene
considerato una normale fase del processo di maturazione
dell’organismo, per cui si è avuta una significativa riduzione dei casi trattati con la somministrazione di antibiotici o
con la tonsillectomia.
Le tonsille sono solo la forma più organizzata ed evidente del tessuto linfatico presente nella faringe. Sia
nell’orofaringe che nel rinofaringe esiste però anche un
anello irregolare di follicoli linfoidi sottoepiteliali.
TONSILLITE
L’infiammazione delle tonsille è comune nel cane e,
apparentemente, meno frequente nel gatto. La tonsillite è
solitamente bilaterale, ma, in rari casi, è possibile osservare forme monolaterali dovute all’intrappolamento nelle
cripte tonsillari di un corpo estraneo, come un’arista di
graminacea.
Clinicamente, i pazienti affetti da tonsillite possono
essere suddivisi in due gruppi. Il primo è costituito dagli
animali affetti da malattie concomitanti e preesistenti capaci di agire da cause predisponenti alla tonsillite. Fra le
malattie primarie responsabili di una tonsillite secondaria
rientrano quelle che provocano vomito o rigurgito cronici
(megaesofago, pilorospasmo, neoplasie gastriche, cimurro,
panleucopenia), tosse cronica produttiva (bronchite o bronchiectasia, collasso tracheale, cardiopatie) o la contaminazione cronica del rinofaringe (affezioni nasali che inducono la comparsa di uno scolo rinofaringeo, palatoschisi,
disfagia da disfunzioni neurologiche). La tonsillite può
essere il segno clinico più evidente. Dal momento che le
possibili cause scatenanti sono numerose, possono essere
colpiti cani e gatti di età o razze molto variabili.
110
Al secondo gruppo appartengono gli animali colpiti da
tonsillite primaria. La malattia si riscontra con maggiore
frequenza nei cani giovani appartenenti alle razze di piccola taglia. In una casistica costituita da 66 cani esaminati
presso il Veterinary Hospital della University of
Pennsylvania nei quali venne diagnosticata una tonsillite
(sia primaria che secondaria ad altre cause) il 24% dei soggetti era rappresentato da meticci, il 21% da barboncini
nani o toy (una percentuale superiore a quella riscontrata
per queste razze sul totale della popolazione dei cani ospedalizzati, p < 0,01) e il 15% da altri cani di razza toy o
comunque piccola. Il 54% di questi cani era di età pari o
inferiore ad un anno ed il 67% era rappresentato da
maschi.
I cani con gravi tonsilliti primarie manifestano conati,
tosse, malessere, febbre ed inappetenza. I segni clinici possono essere causati da infiammazione della mucosa faringea, associata o meno a tumefazione tonsillare. La somministrazione di antibiotici di solito determina un miglioramento delle condizioni cliniche, ma spesso un nuovo controllo effettuato a distanza di cinque-sette giorni evidenzia
nuovamente la tumefazione della parte. Il riscontro istologico più comune è un’iperplasia linfocitaria con infiltrazione linfatica dell’epitelio sovrastante. La tonsillite cronica o
ricorrente nei cani giovani va considerata come una parte
del processo di maturazione dei meccanismi di difesa
faringei. I batteri più comunemente associati all’infiammazione tonsillare nel cane sono gli stessi che si trovano normalmente in questa regione nei cani normali, come
Escherichia coli, Staphylococcus aureus e S. albus, streptococchi emolitici e diplococchi, Proteus e Pseudomonas
spp. (Tab. 1).
La diagnosi di tonsillite viene emessa in base all’ispezione diretta delle tonsille. È necessario chiedere al proprietario se abbia rilevato eventuali segni clinici indicativi
di una malattia concomitante che potrebbe aver scatenato il
problema. L’aspetto delle tonsille del cane varia considerevolmente e può risultare scarsamente correlato alle reali
condizioni dell’animale. Come indice di anomalia, le
variazioni di colore sono più accurate di quelle di dimensioni o di prominenza; una colorazione rosso vivo indica
una grave infiammazione. Occasionalmente, le tonsille
possono essere colpite da una flogosi acuta, ma restare
ancora all’interno delle cripte; questa evenienza è più probabile nel gatto che non nel cane. Le tonsille colpite da
NOTE
111
NOTE
Tabella 1 - Batteri isolati dall’orofaringe del cane.
Cani (%)
Microorganismi
Cani sani (%)
Cani con faringite-tonsillite
Streptococcus
Staphylococcus
Pasteurella
Micrococcus
Escherichia
Neisseria
Proteus
Pseudomonas
Enterobacter
Corynebacterium
Bacillus
Moraxella
Difteroidi
Alcaligenes
Diplococcus
35-100
24-89
10-65
30-65
15-75
20-100
15-40
5-20
0-40
1-15
4-40
0
10-35
25-40
0
14-60
9-45
0-9
0
0-40
0
0-5
0-5
0
0
0
0
0
0
0-9
un’infiammazione acuta appaiono rosso vivo e può essere
evidente una flogosi della mucosa circostante. Si possono
anche osservare emorragie puntiformi. Gli ascessi localizzati possono essere visibili sotto forma di macchioline
bianche sulla superficie delle tonsille. Queste ultime risultano friabili e sanguinano facilmente se vengono toccate.
Le altre possibili cause dell’aumento di dimensioni delle
tonsille sono il carcinoma squamocellulare ed il linfosarcoma (vedi Neoplasia).
Il riscontro di tonsille infiammate e gonfie non impone
necessariamente un intervento terapeutico. Se l’animale
presenta segni clinici indicativi di un’irritazione faringea,
si possono somministrare antibiotici ad ampio spettro.
Data la notevole variabilità ed il numero elevato dei batteri
presenti a livello faringeo anche nei cani normali (Tab. 1),
l’esecuzione di esami colturali ed antibiogrammi ha scarso
significato. Quando l’irritazione faringea è grave, si può
prescrivere un blando analgesico.
Nei cani giovani, le tonsilliti e le faringiti possono essere affezioni ricorrenti. Gli attacchi periodici di conati di
solito scompaiono con la crescita. La tonsillectomia consente di alleviare in modo permanente i segni clinici dovuti
alla tonsillite primitiva cronica, ma è raramente necessaria;
l’intervento viene descritto più oltre.
La tonsillectomia è occasionalmente indicata negli animali adulti con tonsille fuori dalle cripte, che interferiscono meccanicamente con la deglutizione o il passaggio
112
dell’aria. Il fenomeno è più probabile nei cani con orofaringe relativamente stretta, come il cocker spaniel o il San
Bernardo, o in quelli con affezioni delle vie aeree superiori
come il bulldog, dove l’ostruzione meccanica indotta
dall’aumento di dimensioni delle tonsille può aggravare
l’ostruzione delle vie aeree.
NOTE
NEOPLASIE
Il più comune tumore tonsillare del cane e del gatto è il
carcinoma squamocellulare, una malattia che colpisce gli
animali anziani ed interessa con maggiore frequenza quelli
che vivono in ambiente urbano piuttosto che quelli presenti
in ambito rurale. Di solito, la condizione viene scoperta
perché il proprietario nota che l’animale manifesta una
disfagia, o rileva una massa palpabile a livello dei linfonodi retrofaringei. Le lesioni tonsillari appaiono spesso sotto
forma di masse monolaterali irregolari, dure ed ulcerate.
Nella maggior parte dei casi, non viene tentato alcun trattamento per la presenza di metastasi, imponenti e molto
dure, a livello dei linfonodi retrofaringei o mandibolari;
sono anche frequenti le metastasi polmonari. La diagnosi
può essere confermata con l’esame bioptico o citologico di
un campione prelevato mediante raschiamento dalla superficie delle lesioni tonsillari. Alla necroscopia, si rileva
come il tumore sia spesso localizzato in entrambe le tonsille, anche se macroscopicamente le lesioni apparivano
monolaterali. La prognosi è infausta, anche nei cani che
non presentano metastasi visibili o palpabili e vengono sottoposti ad intervento chirurgico, chemioterapia e radioterapia; in due ricerche, il tempo di sopravvivenza medio
risultò essere pari a 110 e 165 giorni; i migliori risultati si
ottennero con la tonsillectomia, chemioterapia con doxorubicina/cisplatino e radioterapia ad ortovoltaggio che, in
una segnalazione relativa a 6 cani trattati, ha permesso di
ottenere un periodo di sopravvivenza medio di 270 giorni.
Il carcinoma squamocellulare tonsillare del gatto è raro,
tranne che nelle aree geografiche caratterizzate da una
notevole polluzione ambientale di prodotti di combustione
del carbone, perché i felini, a causa della loro abitudine di
leccarsi il mantello, espongono le tonsille e l’esofago al
contatto con questi agenti cancerogeni. La diffusione del
carcinoma squamocellulare sottolinguale nelle zone con
bassa prevalenza delle forme tonsillari ed esofagee dello
113
NOTE
stesso tumore è un fenomeno interessante ed inspiegato. In
un gruppo di 4 gatti con carcinoma squamocellulare tonsillare trattato chirurgicamente, il periodo di sopravvivenza
medio risultò di 7 settimane; tutti i 4 animali presentarono
poi recidive e metastasi.
Il linfosarcoma tonsillare si osserva nei cani di media
età o più anziani come parte del linfosarcoma generalizzato, unitamente ad altre lesioni linfonodali. Le tonsille colpite di solito appaiono simmetriche, con superficie liscia,
di colore roseo ed ingrandite. Il trattamento consiste nella
resezione delle tonsille e dei linfonodi colpiti, seguita dalla
chemioterapia standard per il linfosarcoma.
TONSILLECTOMIA
Sono essenziali l’anestesia generale e l’intubazione
orotracheale. Per evitare l’aspirazione di sangue, prima di
iniziare l’intervento si deve introdurre in faringe, intorno al
tubo, un tampone umido. Dopo aver estratto le tonsille
dalle cripte, se ne recide con un paio di forbici o con un
elettrobisturi il peduncolo. I vasi sanguinanti vengono
legati individualmente, quindi si suturano con un materiale
assorbibile di piccolo calibro i margini delle cripte tonsillari. Il risveglio dall’anestesia deve essere lento, in modo da
consentire l’osservazione dei sanguinamenti. Per alcuni
giorni si somministrano alimenti morbidi.
RIASSUNTO
Le principali affezioni delle tonsille sono la tonsillite
(solitamente un problema di minore entità, ma irritante nei
cani in accrescimento) e le neoplasie tonsillari (carcinoma
squamocellulare e linfosarcoma). Il carcinoma squamocellulare è molto difficile da trattare, perché le metastasi sono
molto comuni. Nel cane, la tonsillectomia è realizzabile,
ma raramente indicata.
114
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Patologie faringee
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 15.30
125
NOTE
La faringe è una complessa struttura muscolare tubolare
che unisce e separa la cavità nasale, quella orale, l’esofago
e le vie aeree (laringe). Durante la deglutizione, determina
la chiusura della cavità nasale e delle vie aeree e spinge il
cibo o i liquidi dalla cavità orale all’esofago; durante la
respirazione, invece, mette in connessione le vie aeree
chiudendo la cavità orale (tranne che durante la fase espiratoria dell’ansimare del cane) e l’esofago.
I segni clinici delle affezioni faringee sono rappresentati da scolo nasale, disfagia, stridore respiratorio o dispnea e
gonfiore della parte.
AFFEZIONI FARINGEE
Le affezioni faringee del cane sono rappresentate da
neoplasie (soprattutto carcinomi squamocellulari o linfosarcomi tonsillari), infezioni (ascessualizzazione batterica
secondaria a penetrazione di un corpo estraneo, che può
causare cranialmente alla lesione un’estesa tumefazione
con edema che conserva l’impronta del dito), traumi, (lacerazioni da parte di ossa o altri materiali ingeriti o, meno
comunemente, traumi esterni), accumulo di liquidi (mucocele salivare o cisti faringee), disfunzioni neurologiche
(paresi o paralisi) ed anomalie congenite (difetti del palato
molle).
Nella maggior parte dei casi, è possibile emettere una
diagnosi sicura in base ai dati anamnestici e clinici (ricorrendo se necessario alla sedazione o all’anestesia), integrati in caso di tumefazione dall’esame di un campione prelevato mediante aspirazione o biopsia. I disordini neurologici sono più difficili da differenziare ad accertare; i mezzi
diagnostici più utili da questo punto di vista sono le indagini radiografiche con mezzo di contrasto e l’elettromiografia. Le anomalie delle tonsille sono descritte in un’altra
relazione.
Lesioni e anomalie congenite
Il riconoscimento ed il trattamento delle anomalie congenite del palato (sia molle che duro) sono descritte in
un’altra relazione. Oltre a queste, sono note poche altre
anomalie congenite.
126
Lesioni ed ascessualizzazioni
NOTE
La lesione più comune è la penetrazione di un corpo
estraneo durante il pasto o il gioco; di solito si tratta di
frammenti ossei appuntiti, schegge di legno o aghi da cucito (questi ultimi soprattutto nel gatto). Il corpo estraneo
può restare conficcato nei tessuti, oppure venire espulso
dopo aver provocato la lacerazione e la contaminazione dei
tessuti muscolari e connettivali. Aghi, spilli e schegge
ossee si conficcano solitamente nella zona dell’epiglottide
o in quella della fossa piriforme e possono penetrare nei
tessuti molli e migrare al loro interno. Ne deriva un’infezione localizzata che può dare origine ad una fistola che si
apre a livello della ferita originale nella faringe o nella
cavità orale, oppure esitare nella formazione di un ascesso
chiuso. Quest’ultimo provoca la comparsa di gravi segni
clinici di disfagia e tumefazione locale, che in alcuni casi
può arrivare ad un esteso edema sottomandibolare, sottolinguale o labiale. L’ascesso può anche “dirigersi” verso
l’esterno ed aprirsi sulla cute. Per identificare la localizzazione del corpo estraneo è necessario ricorrere all’esame
radiografico (nelle due proiezioni) anche se spesso si tratta
di oggetti non radiopachi (legno) o troppo piccoli per essere visibili (schegge ossee). La rimozione chirurgica del
corpo estraneo (che però spesso non viene individuato),
associata al drenaggio dell’ascesso, è risolutiva. La cavità
ascessuale va esplorata accuratamente col dito ed irrigata
abbondantemente con una soluzione allo 0,1-0,2% di clorexidina; quindi, si sutura un drenaggio in gomma morbida, da lasciare in sede per diversi giorni.
Nel cane, l’uso troppo energico di un collare a strangolo può causare la frattura di una delle ossa ioidee (con
conseguente disfagia che può durare giorni o settimane)
e, occasionalmente, la rottura dell’arteria mascellare o
carotide.
Neoplasie
Le neoplasie più comuni dell’area faringea sono quelle
di derivazione tonsillare, descritte in un’altra relazione.
Occasionalmente, si riscontrano carcinomi squamocellulari, adenocarcinomi e neoplasie dei tessuti connettivi che
originano direttamente dai tessuti non tonsillari della faringe. Si può anche riscontrare un’invasione locale da parte di
127
NOTE
un adenocarcinoma tiroideo. Questi tumori, essendo estesi
e su base profonda, sono raramente trattabili.
I polipi infiammatori presenti nel rinofaringe possono
apparire macroscopicamente come tumori. Anche questi
sono descritti in un’altra relazione.
Faringite
La faringite primaria non è comune nel cane; di solito,
la condizione fa parte di un’affezione orale più estesa o di
una malattia sistemica. Le infezioni virali del gatto possono causare ulcere palatine non accompagnate da altri segni
di malattia, anche se è più frequente la presenza di sternuti
e scolo nasale. Nel gatto, la faringite si manifesta solitamente come un aumento del numero e delle dimensioni dei
vasi sanguigni presenti sulla superficie del palato molle,
anche se il riscontro di una vascolarizzazione evidente non
deve essere automaticamente considerato segno di infiammazione. Talvolta, nell’ambito della sindrome di “gengivite-stomatite” si osserva una grave faringite granulomatosa;
la condizione è dovuta ad una o più cause sconosciute ed è
tipicamente associata ad ipergammaglobulinemia. Di
norma, risponde alla somministrazione di antibiotici ed
antiinfiammatori, ma sono comuni le recidive.
Eventuali gravi infezioni croniche dell’orecchio possono passare attraverso o fra le cartilagini del canale auricolare ed essere causa di ascessi faringei localizzati o fenomeni di cellulite; la causa del problema viene solitamente
identificata in base ai dati anamnestici e clinici.
Un’irritazione faringea localizzata può essere causata
da un corpo estraneo.
Disfagia
Le difficoltà di deglutizione possono essere provocate da
malattie localizzate dell’orofaringe e dell’esofago, oppure
da affezioni del sistema nervoso centrale o dei nervi cranici.
I segni clinici frequentemente associati a questa condizione
sono il colìo di saliva, lo scolo nasale e la tosse causata
dall’aspirazione nelle vie aeree di cibo e liquidi.
Anche il dolore causato da una grave infiammazione
del palato, della faringe o delle tonsille è causa di disfagia.
L’infiammazione della mucosa o delle tonsille risulta evi-
128
dente all’esame clinico e la disfagia recede man mano che
l’animale risponde al trattamento con antiinfiammatori. I
tumori infiltranti della parete della faringe, ed in particolare
il carcinoma squamocellulare tonsillare, possono talvolta
manifestarsi con la disfagia. Le malattie che causano difficoltà di deglutizione ad insorgenza insidiosa e non presentano segni clinici che consentano di identificare con chiarezza la causa del problema sono più impegnative dal punto
di vista diagnostico e terapeutico. Nel cane e nel gatto sono
state identificate diverse affezioni neuromuscolari capaci di
causare disfagia; in letteratura, è stata descritta la loro differenziazione mediante valutazione con intensificatore di brillanza della deglutizione di un pasto baritato.
Le anomalie funzionali della lingua possono essere
dovute al danneggiamento del nervo ipoglosso in seguito
ad un intervento di osteotomia della bolla timpanica o alla
rimozione di una ghiandola salivare sottolinguale. Gli animali colpiti possono comunque sopravvivere bene se il
cibo viene loro fornito sotto forma di bocconi o polpette
che possano essere spinti verso la parte posteriore della
bocca.
La neuropatia del glossofaringeo, del vago e del trigemino può causare una sindrome caratterizzata da caduta
della mandibola, atrofia dei muscoli temporali e masseteri,
colìo di saliva e rigurgito nasale di liquido quando l’animale beve. Nel corso dei tentativi di deglutizione il cane apre
spesso la bocca e il cibo ne fuoriesce frequentemente. Il
tipo di disfagia può suggerire la diagnosi; tuttavia, per differenziare la paralisi faringea dall’acalasia cricofaringea
(sfintere esofageo craniale) è necessario effettuare
un’accurata visita neurologica integrata dalla valutazione
mediante intensificatore di brillanza delle modalità di
deglutizione di un pasto baritato. L’eziologia di questa sindrome di paralisi faringea è sconosciuta. Alcuni animali
guariscono spontaneamente; in altri, la disfunzione neurologica ha carattere progressivo e in altri ancora può rispondere alla somministrazione di corticosteroidi a dosi antiinfiammatorie. Altre possibili cause di disfagia cronica sono
rappresentate dall’artropatia temporomandibolare, dalla
miosite eosinofilica e dalla presenza di lesioni occupanti
spazio o di corpi estranei a livello faringeo.
Per tutta la durata della disfunzione, occorre mantenere
costante il livello di nutrizione ricorrendo alla terapia di
sostegno. È stata impiegata anche l’alimentazione mediante sonda rinogastrica o da faringostomia, ma spesso il pro-
NOTE
129
NOTE
prietario riesce a nutrire l’animale somministrandogli prodotti liquidi servendosi di una siringa inserita nello spazio
fra denti e guancia.
Tumefazioni faringee dal contenuto liquido
Oltre all’ascessualizzazione, precedentemente descritta,
la causa più comune di formazione di tumefazioni faringee a
contenuto liquido è rappresentata dai traumi subiti dalle
ghiandole salivari o dai relativi dotti, con conseguente
mucocele salivare. La lesione può essere localizzata nella
parete della faringe e, meno comunemente, nel palato molle.
La formazione può apparire fluttuante o moderatamente
dura e di solito gli animali colpiti vengono portati alla visita perché presentano rumori o difficoltà respiratorie. La
diagnosi viene formulata sulla base del riscontro, mediante
aspirazione, della presenza di uno spesso materiale mucoide contenente detriti PAS-positivi. Il trattamento consiste
nell’asportazione della ghiandola salivare e nel drenaggio
della tumefazione.
Le cisti branchiali sono molto rare nel cane. La diagnosi si fonda sull’esame bioptico del rivestimento della tumefazione ed il trattamento consiste nella sua meticolosa
asportazione.
Aumento di dimensioni dei linfonodi periferici
L’ingrossamento dei linfonodi mandibolari o retrofaringei può essere dovuto ad infezioni o neoplasie orali, nasali
o facciali, oppure ad un linfosarcoma spontaneo. La durezza del linfonodo colpito può essere utile per distinguere le
metastasi di un carcinoma squamocellulare da una tumefazione reattiva.
RIASSUNTO
Le affezioni faringee causano ostruzione delle vie aeree
e/o disfagia. La causa del problema può essere rappresentata da traumi e infezioni (ad es., in seguito a penetrazione
di un corpo estraneo), neoplasie, granulomi idiopatici o
polipi, mucocele, malattie neuromuscolari e difetti del
palato molle.
130
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
J.G. Lane
Department of Clinical Veterinary Sciences
Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
Patologie dell’articolazione
temporomandibolare
nel cane e nel gatto
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 17.00
131
NOTE
RIASSUNTO
Dal punto di vista delle manifestazioni cliniche, gli animali affetti da alterazioni dell’articolazione temporomandibolare possono essere suddivisi in due grandi categorie:
quelli che non riescono ad aprire la bocca e quelli che non
riescono a chiuderla. Le anomalie funzionali possono
essere dovute a disordini delle superfici articolari (compresi i menischi), alterazioni infiammatorie dei muscoli
masticatori, deficit neurologici, impedimenti al normale
movimento dei rami mandibolari ed estensione di processi
patologici provenienti da strutture adiacenti, rappresentate
tipicamente dall’orecchio. Lo scopo del presente lavoro è
quello di illustrare gli aspetti anatomici, diagnostici e
terapeutici di queste affezioni.
INTRODUZIONE
Cani e gatti possono essere colpiti da numerose affezioni dell’articolazione temporomandibolare, che interessano
non solo l’articolazione stessa, ma anche i muscoli della
masticazione e la loro innervazione motrice. I segni clinici
di queste anomalie, che possono comparire singolarmente
o variamente associati fra loro, sono i seguenti.
1. Dolore alla masticazione e riluttanza a compiere i movimenti di prensione, masticazione e deglutizione di alimenti e liquidi.
2. Impossibilità di aprire la mandibola
3. Impossibilità di chiudere la mandibola
4. Dolore alla palpazione delle regioni mandibolare o facciale
5. Tumefazione della mandibola o dei muscoli masticatori
6. Atrofia dei muscoli masticatori, associata o meno ad
infossamento dei bulbi oculari
La prensione, la masticazione e la deglutizione richiedono, da parte dell’articolazione temporomandibolare, la
capacità di effettuare liberamente una vasta gamma di
movimenti.
CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
L’articolazione temporomandibolare, pur essendo di
tipo condilare ed allungata trasversalmente, è in grado di
132
compiere notevoli movimenti di scivolamento laterale.
All’interno della capsula articolare si trova un piccolo
menisco che agisce come un cuscinetto posto fra la superficie articolare concava dell’osso temporale e quella convessa del condilo della mandibola che, altrimenti, risulterebbero scarsamente congruenti. Ventralmente, la fossa
mandibolare dell’osso temporale è sostenuta dal processo
postglenoideo che impedisce la dislocazione caudale della
mandibola. Lateralmente, la capsula articolare è rinforzata
da un inspessimento fibroso corrispondente ad un legamento collaterale poco sviluppato. I movimenti mandibolari avvengono principalmente in sincronia sui due lati, ma
la sincondrosi a livello della sinfisi consente una certa indipendenza di movimento dei due rami che spiega come le
lussazioni congenite o traumatiche dell’articolazione temporomandibolare possano avvenire senza essere accompagnate da una frattura. L’apertura della bocca avviene per
effetto dell’azione combinata della forza di gravità e del
muscolo digastrico, mentre la chiusura è determinata dai
muscoli massetere, temporale e pterigoideo. I muscoli
della masticazione sono innervati dalla branca mandibolare
del nervo trigemino (V paio). I muscoli temporale e pteriogoideo conferiscono inoltre il sostegno alla parte caudale e
laterale dell’orbita nei punti in cui la parete ossea è incompleta.
Durante l’apertura della bocca, il processo coronoideo
si sposta in avanti, medialmente all’arcata zigomatica,
mentre quello angolare si dirige caudalmente, esercitando
una certa compressione sui tessuti molli del canale auricolare esterno e delle strutture circostanti. Durante la fase di
chiusura, si hanno i movimenti inversi. La completa escursione del processo coronoideo è impedita dalla displasia
temporomandibolare con blocco in apertura dell’articolazione e dalle fratture zigomatiche con depressione della
parte.
Le articolazioni temporomandibolari sono situate fra
l’estremità causale dell’arcata zigomatica e l’orecchio
medio. Di conseguenze, qualsiasi processo patologico, di
natura suppurativa o neoplastica, che fuoriesca dal canale
auricolare o dalla bolla timpanica può estendersi all’articolazione. In alternativa, in presenza di dolore o tumefazione
delle strutture dell’orecchio l’apertura e la chiusura della
bocca possono risultare fastidiose per il paziente. Il nervo
facciale emerge dal cranio caudalmente al canale uditivo e
decorre rostralmente vicino all’articolazione. Di conse-
NOTE
133
NOTE
guenza, la presenza in questa sede di processi proliferativi
o invasivi può determinare una paralisi del facciale.
DIAGNOSI DELLE AFFEZIONI DELLA
ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE
I principali segni clinici dei disordini dell’articolazione
temporomandibolare sono già stati indicati. Durante la raccolta dell’anamnesi, è necessario prendere nota di eventuali episodi traumatici o dolorosi, o della tendenza del
paziente ad essere colpito da otiti. Dopo una prima valutazione clinica generale, si deve effettuare un esame dettagliato della testa del soggetto. Gli animali incapaci di chiudere la bocca tendono a lasciar fuoriuscire dalla cavità
orale una miscela di cibo e saliva e può essere difficile differenziare a prima vista la condizione dagli altri disturbi
della deglutizione. Per questa ragione, soprattutto in determinate aree geografiche, occorre sempre tenere presente il
rischio della rabbia, che deve costantemente essere esclusa
prima di procedere oltre con l’indagine diagnostica! Una
volta esclusa questa ipotesi, si può esaminare la bocca del
paziente per valutarne la simmetria ed eventuali deviazioni
dalla normale occlusione. Nell’animale non anestetizzato
si può già effettuare una prima valutazione delle possibilità
di movimento dell’articolazione, ma per un giudizio più
accurato è necessario ricorrere all’anestesia. In tutti i casi
in cui il paziente non è in grado di chiudere la bocca
volontariamente, si deve tentare la chiusura passiva per differenziare le forme caratterizzate dal blocco in apertura
dell’articolazione, in cui il rapporto fra le superfici ossee è
irregolare, dai disturbi neuromuscolari che non comportano nessun ostacolo per la chiusura. I muscoli masticatori
vanno esaminati alla ricerca di segni di dolore, tumefazione, atrofia e asimmetria. La superficie masseterina della
mandibola nel tratto situato ventralmente all’arcata zigomatica e la fossa temporale sono le sedi più comuni da
prendere in esame, ma risulta utile anche prestare attenzione alla posizione del globo oculare all’interno dell’orbita.
La mandibola va esaminata mediante palpazione alla ricerca di tumefazioni dei tessuti molli o dell’osso o per evidenziare eventuali asimmetrie.
Per effettuare in modo dettagliato i test che richiedono
la manipolazione della zona colpita, gli esami radiografici
ed il prelievo di campioni bioptici, è necessario ricorrere
134
all’anestesia generale. Negli animali in cui è impossibile
aprire la bocca, il mantenimento dell’anestesia viene effettuato con un agente somministrato per via endovenosa o,
in alternativa, ricorrendo all’applicazione di un tracheotubo (mediante tracheotomia) finché non sia possibile introdurre un tubo orotracheale. Il blocco in apertura dell’articolazione è di solito intermittente nel cane ed i tentativi
effettuati in anestesia per cercare di determinare la ricomparsa dell’anomalia devono essere compiuti operando su
una branca mandibolare alla volta piuttosto che su tutte e
due contemporaneamente. Il modo migliore per confermare la presenza di una frattura mandibolare e mascellare è la
ripresa di immagini radiografiche in proiezione laterolaterale e intraorale a bocca chiusa. Le articolazioni temporomandibolari vengono invece esaminate con le radiografie
complete del cranio in proiezione dorsoventrale e laterolaterale obliqua. Quest’ultima può essere difficile da riprendere e interpretare al di fuori dei centri specializzati e di
solito i tentativi di ottenere un’immagine speculare delle
due articolazioni risultano deludenti.
Il prelievo di campioni bioptici dei muscoli masticatori
è utile per differenziare i processi infiammatori da quelli
degenerativi. Di solito, per quanto riguarda il muscolo
temporale il prelievo viene effettuato sopra la fossa temporale. Tuttavia, occorre tenere presente che in questa zona è
presente il muscolo interscutulare, che decorre superficialmente, per cui il prelievo va effettuato dagli strati più
profondi, in prossimità dell’osso temporale.
NOTE
AFFEZIONI DELL’ARTICOLAZIONE
TEMPOROMANDIBOLARE
Displasia dell’articolazione temporomandibolare
Occasionalmente, si osserva il blocco in apertura della
mandibola nei giovani setter irlandesi e basset hound, ma
l’autore ha osservato l’anomalia anche in altre razze, come
il boxer. La predisposizione di razza implica una condizione di natura ereditaria. Gli episodi di blocco mandibolare
si manifestano già in giovane età e di solito sono conseguenti ad uno sbadiglio. Oltre alla scarsa profondità della
fossa articolare dell’osso petroso temporale, che permette
il verificarsi di una sublussazione quando la bocca viene
aperta al massimo grado, alla lassità della capsula articola135
NOTE
re ed alla deformazione dello spazio articolare che diverge
eccessivamente quando la mandibola viene aperta, il requisito fondamentale per il blocco in apertura è l’eccessiva
mobilità della sinfisi mandibolare. Il blocco si ha quando il
processo coronoideo si viene ad incuneare lateralmente
all’arcata zigomatica. I cani colpiti sembrano ottusi e tendono a sbadigliare più del normale, come se dovessero
provare la funzionalità dell’articolazione temporomandibolare. La maggior parte di essi è in grado di ridurre da sola
il blocco, con uno scatto udibile. Nei pazienti portati alla
visita con un blocco in atto il muso appare asimmetrico e
risulta impossibile chiudere la bocca esercitando una lieve
pressione sul mento. Il processo coronoideo può essere ben
visibile o palpabile a livello del margine ventrale dell’arcata zigomatica e, di solito può essere liberato dallo zigomo
aprendo ancor più la mandibola e poi esercitando una lieve
rotazione. In casi eccezionali l’esecuzione di questa manovra richiede l’anestesia, ma, più spesso, i proprietari riescono a padroneggiare la tecnica di riduzione nel paziente
sveglio, in modo da evitare di dover ricorrere al veterinario
ogni volta che il problema si ripresenta.
La diagnosi di displasia dell’articolazione temporomandibolare con blocco in apertura viene generalmente confermata basandosi sulla conoscenza dei dati relativi alle predisposizioni di razza associati ai riscontri rilevati con la
palpazione ed all’esito dei tentativi di determinare manualmente la ricomparsa del problema. Nelle immagini radiografiche in proiezione laterolaterale obliqua delle articolazioni è prevedibile osservare fosse mandibolari poco
profonde, dalla superficie anterodorsale poco sviluppata. Il
processo postglenoideo mostra una certa tendenza
all’inspessimento e, quando la mandibola è aperta, si
osserva una divergenza dello spazio articolare.
Trattamento. Benché molti testi non troppo recenti suggeriscano di sostenere gli inesistenti legamenti collaterali
dell’articolazione temporomandibolare mediante fili metallici e viti da osteosintesi, queste tecniche sono inefficaci ed
errate. In teoria, è possibile prevenire il blocco in apertura
dell’articolazione fissando con una vite la sinfisi mandibolare, ma in letteratura non sono state pubblicate autentiche
descrizioni di questo tipo di approccio. Un metodo semplice, efficace ed ampiamente sperimentato per evitare che il
processo coronoideo si impegni nell’arcata zigomatica
consiste nell’eseguire l’osteotomia della metà ventrale
136
dell’arcata stessa. Questa tecnica è preferibile all’osteotomia a tutto spessore dello zigomo perché non determina
alcuna modificazione del profilo del muso. La zona da sottoporre ad osteotomia è superficiale; si pratica un’incisione
attraverso cute, sottocute e periostio, quindi si asporta un
segmento osseo allungato. Il nervo facciale decorre parallelamente all’incisione, ma ventralmente ad essa, per cui
non è esposto a rischi di lesioni. Il successo dell’intervento
può essere valutato già in sede intraoperatoria, chiedendo
ad un assistente di provare ad indurre la ricomparsa del
problema. È necessario evitare di traumatizzare i vasi di
maggior calibro, i nervi e la ghiandola salivare infraorbitale, situata al di sotto dell’arcata zigomatica. La ferita operatoria viene chiusa con le tecniche di routine.
Come metodo efficace per il trattamento della condizione è stata suggerita l’osteotomia del condilo mandibolare,
ma l’osteotomia zigomatica è di gran lunga meno traumatica per il paziente e più facile da eseguire. Tuttavia, bisogna riconoscere che questo tipo di intervento è volto a trattare l’effetto piuttosto che la causa del problema. Ciò
nonostante, sembra che non vi sia una grande tendenza a
sviluppare un’osteoartrite secondaria.
NOTE
Osteopatia craniomandibolare
Nel West Highland white terrier esiste una predisposizione di razza per questa affezione tanto intensa da far sì
che l’espressione “malattia del West Highland white terrier” sia considerata come sinonimo di osteopatia craniomandibolare, anche se possono essere colpite altre razze,
come lo scottish ed il cairn terrier. Esistono segnalazioni
isolate della malattia in cucciolate di altre razze. La causa
dell’affezione è sconosciuta, ma esistono molti dati che ne
indicano con forza il carattere ereditario. La malattia è
simile all’iperostosi corticale infantile del bambino o sindrome di Caffey. La condizione consiste essenzialmente in
una periostite con neodeposizione di tessuto osseo, tipicamente intorno alle bolle timpaniche ed ai margini ventrali
dei rami orizzontali della mandibola. I segni clinici sono
rappresentati da una tumefazione evidente della mandibola
associata a inappetenza, letargia e febbre, ed insorgono fra
il 3° ed il 6° mese di età. I cuccioli colpiti manifestano un
intenso dolore alla manipolazione del cranio e della mandibola e l’apertura della bocca può provocare una resisten137
NOTE
za da parte dell’animale o risultare limitata. La condizione
tende ad avere un decorso oscillante e, nei cuccioli che
sopravvivono, le manifestazioni cliniche di solito regrediscono dopo un anno di vita. Oltre alla regressione del dolore, spesso si osserva il rimodellamento delle lesioni proliferative, che non lasciano nulla più che un lieve inspessimento dalla superficie liscia sui rami orizzontali della
mandibola. La diagnosi può essere sospettata in base alla
conoscenza delle predisposizioni di razza e di età, ma la
conferma si ottiene con gli esami radiografici, che mostrano un’estesa neodeposizione ossea sui margini ventrali
della mandibola e intorno alle bolle timpaniche. È anche
probabile il riscontro di una limitazione dell’escursione
dell’articolazione temporomandibolare, causata dalla
periostite periarticolare, che rende spesso difficile alimentare i cuccioli colpiti.
Trattamento. La terapia è in genere sintomatica, volta
ad attenuare le manifestazioni cliniche della malattia; la
maggior parte dei cani colpiti può essere trattata con successo con la somministrazione di corticosteroidi, ed in particolare di betametazone, iniziando con una dose di 0,025
mg/kg/die da ridurre gradualmente alla fine di ogni ciclo.
Ciò nonostante, nei casi estremi può essere necessario
ricorrere all’eutanasia.
Lesioni traumatiche
dell’articolazione temporomandibolare
Il presente lavoro non è volto tanto a fornire una descrizione dettagliata delle tecniche ortopediche di riparazione
delle fratture, quanto ad illustrare le caratteristiche che
favoriscono o contrastano la normale attività funzionale
dell’articolazione temporomandibolare.
Lussazione traumatica
dell’articolazione temporomandibolare
Le dislocazioni traumatiche sono più comuni nel gatto
che nel cane e, quando si verificano, sono invariabilmente
dovute allo spostamento rostro-dorsale del condilo mandibolare. Le caratteristiche anatomiche su cui si basa questo
fenomeno, ed in particolare il processo post-glenoideo,
138
sono già state illustrate. La diagnosi di dislocazione va
presa in considerazione in tutti gli animali portati alla visita in conseguenza di un evento traumatico, come un incidente automobilistico, che non risultano in grado di chiudere la bocca e presentano una deviazione laterale della
mandibola, associata o meno a segni di frattura. In assenza
di fratture la deviazione laterale può essere lieve, ma l’alterazione dell’occlusione dentale impedisce la completa
chiusura della mandibola perché i denti non possono ingranarsi in modo normale. La principale funzione degli esami
radiografici in questo caso è quella di verificare l’eventuale
frattura del ramo orizzontale o della branca della mandibola. È sorprendentemente difficile dimostrare l’esistenza di
una dislocazione nelle immagini in proiezione laterolaterale standard od obliqua, ma in quelle dorsoventrali è possibile stabilire la deviazione della mandibola ed evidenziare
lo spostamento anteriore del condilo articolare. Si noti che
la deviazione mandibolare sposta rostralmente il lato colpito e spinge il mento verso quello normale.
NOTE
Trattamento. La riduzione della lussazione dell’articolazione temporomandibolare è semplice nel paziente in
anestesia generale. Fra i molari si pone una sbarra trasversale, da utilizzare come fulcro, e quindi si chiude la mandibola, spingendola contemporaneamente in direzione caudale fino a ripristinare la simmetria.
Fratture mandibolari
I distacchi della sinfisi e le fratture dei rami orizzontali
della mandibola sono più frequenti delle lesioni ossee dei
condili mandibolari e dei processi coronoidei. Queste
lesioni sono solitamente conseguenti ad incidenti stradali e
gli animali colpiti manifestano tipicamente dolore improvviso, deformazione della mandibola, difetti di occlusione
ed incapacità di mangiare. Molte fratture risultano già evidenti all’ispezione della parte, ma per confermare l’entità
del trauma nei tratti più caudali può essere utile ricorrere
alle radiografie.
Trattamento. Lo scopo della terapia di tutte le fratture
mandibolari è il ripristino di un’occlusione dentale normale e di una soddisfacente funzione dell’articolazione temporomandibolare. Gli eventuali mezzi di fissazione utiliz139
NOTE
140
zati non devono essere applicati prima di aver ottenuto
un’accurata riduzione della frattura o delle fratture presenti. Si deve prestare particolare attenzione all’allineamento
del morso.
Le semplici fratture della sinfisi possono essere riparate avvolgendo un filo metallico caudalmente ai canini o
servendosi di una vite o un chiodo trapassanti. Occasionalmente, per ottenere una migliore fissazione è possibile ricorrere all’impiego combinato di fili e sistemi trapassanti.
Benché le fratture dei rami orizzontali siano solitamente composte, l’osteomielite è rara. Indipendentemente dalla
tecnica di fissazione utilizzata (placca da osteosintesi,
chiodo trapassante, fissatore esterno) è necessario evitare
di interessare il canale mandibolare e le radici dei denti.
Quindi, gli impianti devono essere infissi lungo il margine
ventrale dell’osso. Fortunatamente, nei casi di frattura del
ramo verticale lo spostamento dei capi è limitato, per cui
queste lesioni possono essere trattate in modo conservativo. Occasionalmente, si riscontrano fratture mandibolari
gravemente comminute in cui il mantenimento di un allineamento soddisfacente del morso può essere ottenuto solo
fissando la bocca in chiusura, ad esempio associando un
fissatore esterno ad una serie di suture in filo metallico fra
la mandibola e la mascella. In questo caso, per mantenere
l’anestesia durante l’intervento si deve eseguire una faringostomia, oppure una tracheotomia. L’animale va poi alimentato attraverso una sonda da gastrostomia o faringostomia. Ovviamente, le sonde, indipendentemente dal tipo
utilizzato, devono essere inserite prima di iniziare la fissazione della frattura e devono essere lasciate in situ finché
l’unione ossea non sia tale da consentire di separare la
mandibola dalla mascella. In caso di traumi mandibolari
molto gravi può essere indicata la mandibulectomia rostrale o parziale.
Le fratture della regione dei condili della mandibola
associate alla fibrosi dei tessuti molli intorno all’articolazione temporomandibolare possono portare ad una parziale
immobilità della parte. Analogamente, si può avere una
suppurazione dei tessuti molli conseguente alla penetrazione di un corpo estraneo attraverso le fauci. Prima di effettuare qualsiasi tentativo di lacerare la fibrosi periarticolare
e ripristinare la funzione dell’articolazione, si devono identificare e rimuovere tutti i corpi estranei ed i sequestri.
L’anchilosi dell’articolazione temporomandibolare può
essere dovuta a fratture della mandibola nella regione dei
condili. I gatti sono particolarmente esposti alla condizione. Gli animali colpiti non sono in grado di aprire la bocca,
perché nelle settimane successive al trauma intorno
all’articolazione si ha la deposizione di tessuto osseo
neoformato. La presenza di quest’ultimo sulle superfici
periarticolari della mandibola, a livello dell’osso petroso
del temporale e sulla parte caudale dell’arcata zigomatica è
confermata dalle radiografie. Lo stesso spazio articolare
può apparire obliterato. Il trattamento consiste nell’escissione dell’osso colpito che può andare dalla semplice
rimozione del condilo in caso di frattura intracapsulare alla
complessa asportazione del condilo, della parte caudale
dello zigomo e del processo coronoideo in presenza di
neodeposizioni ossee in queste sedi. Alla zona da operare
si accede lateralmente, da un punto situato in posizione
immediatamente ventrale ala limite caudale dell’arcata
zigomatica. Si esegue un’incisione orizzontale, in modo da
evitare il rischio di danneggiare il nervo facciale. Il condilo
viene asportato un pezzo alla volta con uno scalpello, operando con delicatezza. Una volta eliminata completamente
la superficie articolare, si rimuove il menisco intraarticolare.
L’anchilosi dell’articolazione temporomandibolare può
anche essere dovuta ad un’otite in stadio terminale, nei
casi in cui la malattia abbia dato origine ad un’osteomielite
della bolla timpanica e l’infezione si sia estesa alle strutture adiacenti. Nei pazienti con otite prolungata, nell’ambito
dell’indagine anamnestica si deve accertare routinariamente se l’animale sia capace di masticare i cibi duri. L’esame
radiografico evidenzia estese alterazioni della bolla. La
prognosi in questi casi è sfavorevole, anche quando si
ricorre ad un intervento chirurgico radicale per rimuovere
completamente l’origine dell’infezione.
NOTE
Fratture dell’arcata zigomatica
Quando le fratture dello zigomo vengono lasciate guarire con l’osso infossato, si può avere un’ostruzione del
movimento anteriore del processo coronoideo. I cani con
lesioni di vecchia data di questo tipo sono incapaci di aprire normalmente la bocca. I gatti sono meno esposti a questo rischio, grazie all’ampia curvatura della loro arcata
zigomatica. Il trattamento delle fratture acute consiste nel
141
NOTE
sollevare i frammenti dell’arcata portandoli in una posizione stabile; in questo caso, non è necessario ricorrere a
mezzi di fissazione. Il trattamento delle fratture ormai guarite in posizione anomala è invece rappresentato dalla
rimozione del tratto di arcata responsabile del problema, il
che di solito impone un’osteotomia a tutto spessore. I principi su cui si basa la tecnica chirurgica adottata sono simili
a quelli del trattamento della displasia dell’articolazione
temporomandibolare.
Neuroprassia mandibolare - mandibola cascante
I muscoli che regolano il movimento dell’articolazione
temporomandibolare sono innervati dalla branca mandibolare del nervo trigemino. È stato ipotizzato che possa
insorgere una paralisi temporanea di questo nervo nei cani
che trasportano oggetti pesanti o cercano di aprire eccessivamente la bocca, ad esempio per giocare con un pallone.
Non è chiaro se questa anomalia sia dovuta a ischemia,
compressione o eccessivo stiramento. I pazienti con neuroprassia mandibolare sono incapaci di chiudere completamente la bocca e mostrano notevoli difficoltà a mangiare e
a bere, sporcandosi notevolmente in entrambi i casi.
L’esame clinico evidenzia come la bocca possa essere
chiusa completamente con una lieve pressione digitale ed
il morso sia simmetrico. Il dolore è minimo e la mascella
può essere aperta completamente. Non si riscontrano anomalie radiografiche. Può essere presente una sindrome di
Horner concomitante, che però risulta difficile da spiegare
su base anatomica. La paralisi dei muscoli che chiudono la
bocca è temporanea e la terapia migliore consiste nel
sostenere la mandibola in posizione chiusa, ad esempio
con una museruola. La risoluzione spontanea è prevedibile
nel giro di 7-10 giorni.
Osteoartrite
Le alterazioni proliferative dell’osteomielite acuta della
bolla timpanica possono estendersi sino ad interessare
l’articolazione temporomandibolare. La formazione di
osteofiti è talvolta molto grave e può circondare le superfici articolari dell’osso temporale e della mandibola. È probabile che in questi casi l’anamnesi riferisca l’esistenza di
142
un’otite incoercibile con otorrea, ma il principale motivo
per cui il proprietario porta l’animale alla visita è dato dal
fatto che questo mostra dolore alla masticazione, soprattutto nel caso di oggetti duri. Nel corso dell’esame clinico
l’allineamento del morso appare normale, ma la manipolazione della mandibola in posizione di apertura desta risentimento o può risultare limitata. L’esame radiografico della
bolla timpanica del lato colpito evidenzia una neoformazione ossea densa ed irregolare. L’osteoartrite secondaria
conseguente ad un’otite media primaria comporta una prognosi sfavorevole sia nel caso che venga trattata con la
terapia medica che con quella chirurgica.
La suppurazione dei tessuti molli paraauricolari è una
conseguenza più comune delle affezioni auricolari di vecchia data, quando il condotto uditivo esterno viene ostruito
da tessuto neoplastico o infiammatorio cronico. Gli ascessi
paraauricolari determinano la comparsa di tumefazione e
dolore, due condizioni in grado di inibire l’apertura e la
chiusura della mandibola. A condizione che alterazioni
ossee non si siano estese sino ad interessare l’articolazione
temporomandibolare, le probabilità di risoluzione in seguito ad un trattamento chirurgico aggressivo (basato
sull’asportazione del condotto uditivo esterno e sull’eliminazione dell’infezione dell’orecchio medio mediante
osteotomia della bolla) sono buone.
NOTE
Miopatia masticatoria
Nel cane, occasionalmente, si riscontra l’infiammazione acuta o cronica dei muscoli della masticazione. La condizione è talvolta indicata come “miosite eosinofilica” e,
nella sua forma acuta, è caratterizzata da tumefazione e
dolore dei muscoli pterigoidei, massetere e temporale e/o
da dolore all’apertura della mandibola. Si riscontra
un’atrofia laterale dei gruppi muscolari della mandibola o
una diminuzione dell’escursione dell’articolazione temporomandibolare; a seconda della rapidità di insorgenza e
della gravità della malattia, la forma acuta può anche non
venire rilevata. Nell’essudato infiammatorio della forma
acuta sono occasionalmente, ma non invariabilmente, presenti degli eosinofili, che possono spiegare il nome con cui
è nota la malattia, anche se l’eosinofilia periferica non è
una caratteristica della condizione. La forma cronica è
contraddistinta da un’atrofia simmetrica dei muscoli masti143
NOTE
144
catori e dalla progressiva perdita della capacità di aprire la
bocca. Gli esami bioptici effettuati a questo stadio dimostrano che le fibre muscolari sono state sostituite da un tessuto fibroso denso direttamente responsabile della limitazione dell’escursione dell’articolazione.
È stato affermato che la miosite masticatoria è più frequente nel pastore tedesco, ma l’autore non è in grado di
confermare questa osservazione perché la condizione si
riscontra in un’ampia varietà di razze. Invece, la malattia
è meno comune nei cani con meno di 2 anni di età.
L’interessamento muscolare è simmetrico e ciò contribuisce a differenziare la condizione dall’atrofia da disfunzione nervosa.
La diagnosi è confermata dalla biopsia. Il campione va
prelevato dal muscolo temporale, ma, come precedentemente ricordato, in questa zona il piano superficiale è
occupato dal muscolo interscutulare, che decorre trasversalmente, per cui il prelievo di tessuto va effettuato in
profondità e non dal primo strato di fibre incontrato nel
corso della dissezione. Nei casi cronici di miosite il
muscolo temporale può aver subito un’atrofia così grave
da risultare costituito da uno strato di tessuto fibroso. La
perdita del supporto del segmento laterale dell’orbita può
portare all’infossamento dell’occhio. È la fibrosi dei
muscoli masticatori che limita l’apertura della mandibola
(trisma).
Il trattamento dei casi accertati si fonda sulla somministrazione di corticosteroidi, ed in particolare di betametazone, iniziando con un dosaggio elevato (0,025-0,05
mg/kg) da ridurre gradualmente nell’arco di un mese. Gli
steroidi sono indicati in primo luogo perché riducono la
risposta infiammatoria e poi perché il comportamento della
miosite fa sospettare un’eziologia di tipo autoimmune, dal
momento che la malattia colpisce i soggetti giovani, è sensibile agli steroidi e tende a recidivare. Benché il sospetto
che si tratti di una malattia di tipo autoimmune sia stato
formulato quasi 15 anni fa, non è mai stato pubblicato
alcun lavoro che dimostrasse la presenza di autoanticorpi o
di altri dati che confermassero questa eziologia. Dopo
l’episodio primario sono comuni le recidive ed il trisma
della forma cronica può richiedere l’apertura forzata della
cavità boccale per lacerare il tessuto fibroso depositatosi a
livello muscolare. La prognosi relativa alla remissione a
lungo termine è sfavorevole.
Atrofia neurogena dei muscoli masticatori
NOTE
Occasionalmente, si osservano cani che presentano una
marcata atrofia asimmetrica dei muscoli masticatori. Di
solito, il paziente viene portato alla visita a causa di una
marcata depressione della fossa temporale, eventualmente
associata ad infossamento del bulbo oculare. Clinicamente
si riscontra la completa possibilità di movimento della
mandibola e l’assenza di dolore. L’esame bioptico del
muscolo temporale evidenzia una reazione infiammatoria e
può consentire il riscontro dei segni istologici dell’atrofia
neurogena. L’identificazione di un processo atrofico a carico dei muscoli specifici della masticazione indica una
disfunzione del nervo mandibolare, ma non permette di
differenziare le lesioni periferiche da quelle centrali. Nel
Regno Unito, la condizione si osserva più comunemente
nei retriever. L’eziologia dell’atrofia neurogena viene raramente confermata e non esiste alcun trattamento efficace.
Ascesso retrobulbare
I corpi estranei che penetrano nella mucosa orale a
livello della regione delle fauci o delle tonsille possono
dare origine a suppurazione dei tessuti molli retrobulbari,
nella regione dei muscoli masticatori. La condizione, oltre
a determinare una tumefazione locale con proptosi del
bulbo, può limitare e/o rendere dolorosi i movimenti della
mandibola. L’indagine clinica in questo caso deve iniziare
dall’ispezione della cavità orale per identificare il punto di
penetrazione di un corpo estraneo. L’esame ecografico dei
tessuti retrobulbari attraverso le strutture oculari può essere
di valore inestimabile. Il riscontro di sacche di liquido
indica la presenza di pus e la potenziale localizzazione di
materiale estraneo. L’ascessualizzazione retrobulbare va
differenziata dalle neoplasie fulminanti e dal sialocele
infraorbitale. Gli ascessi in questa sede possono essere drenati direttamente nella cavità orale praticando con molta
cura un’incisione caudalmente all’ultimo molare. Invece,
quando il corpo estraneo è ancora presente, questa zona
può essere più difficile da esplorare. Allo scopo, è possibile effettuare un’indagine quasi alla cieca servendosi di un
paio di pinze dalla punta smussa introdotte ventralmente,
come indicato in precedenza, oppure realizzare chirurgicamente una nuova apertura in posizione laterale, dopo aver
rimosso varie parti dell’arcata zigomatica. Tuttavia, anche
145
NOTE
l’approccio più aggressivo può risultare insoddisfacente.
Tetano
Nei piccoli animali, il tetano è un’infezione talmente
inusuale da non essere neppure inclusa in molti trattati
standard di medicina interna. In questa sede viene solamente citata perché lo spasmo dei muscoli masticatori (trisma o “mascella dura”) non è una caratteristica comune
della malattia negli animali d’affezione. Nel cane, sono
tipicamente colpiti i muscoli auricolari, che danno al
paziente una tipica espressione ansiosa accompagnata dal
corrugamento della fronte. Negli stadi successivi dell’infezione possono insorgere rigidità di andatura, trisma e
disfagia. Il trattamento consiste nell’identificare ed eliminare l’origine del problema (ematoma o ferita infetta, ecc.)
e nel somministrare la specifica antitossina insieme ad alte
dosi di penicillina cristallina. Secondo l’esperienza
dell’autore, limitata ad un ridotto numero di casi nel cane,
la prognosi è favorevole, anche se, secondo alcuni, il
miglioramento delle condizioni del paziente avviene nonostante la terapia piuttosto che grazie ad essa.
Neoplasie
Sono stati segnalati numerosi casi di osteoma ed osteosarcoma della mandibola e del cranio, compresa l’arcata
zigomatica. I segni clinici variano notevolmente, ma possono essere rappresentati da un’evidente tumefazione del
muso, dolore, o riduzione dell’escursione dell’articolazione. La diagnosi si fonda sulla dimostrazione delle tipiche
alterazioni dei tumori ossei nelle radiografie e sui riscontri
bioptici. Il trattamento varia da caso a caso e può andare
dall’escissione completa all’asportazione radicale di ampi
settori della mascella o della mandibola, mentre alcuni
pazienti risultano inoperabili. I tumori dei tessuti molli
localizzati a livello dei muscoli masticatori e delle strutture
retrobulbari sono poco comuni, ma, soprattutto nel gatto, i
carcinomi e gli adenocarcinomi dell’adiacente condotto
uditivo esterno possono essere causa di disfunzioni
dell’articolazione temporomandibolare.
146
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Colin E. Harvey
BVSc, FRCVS, Dipl ACVS, Dipl AVDC
School of Veterinary Medicine
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania 19104 USA
Patologie congenite ed acquisite
del palato: diagnosi e terapia
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 17.45
147
NOTE
DIFETTI DEL PALATO
Occasionalmente, si osservano difetti congeniti della
linea mediana del palato duro e molle. Queste lesioni possono essere efficacemente riparate con la realizzazione di
un lembo sovrapposto nel caso del palato duro e di un doppio lembo sovrapposto per quello molle. Nel gatto questi
interventi vanno eseguiti con una tecnica molto delicata ed
accurata, dal momento che i tessuti sono molto più sottili
che nel cane. La tecnica di sovrapposizione di un lembo per
il trattamento delle lesioni del palato duro prevede in primo
luogo la realizzazione bilaterale di un’incisione della mucosa e del periostio in corrispondenza del difetto da un lato e
lungo il margine dentale dall’altro. I lembi vengono sollevati con uno scollaperiostio e poi suturati in modo che uno
risulti ruotato e disposto sopra l’altro, con le superfici connettivali a contatto. Le suture vengono preventivamente
disposte secondo la tecnica da materassaio. Per il palato
molle, le incisioni vengono praticate lungo il margine
mediale del palato da ciascun lato, quindi con un paio di
forbici a punta arrotondata si separano i tessuti palatini in
modo da formare su ciascun lato i lembi dorsali e ventrali. I
due lembi dorsali vengono quindi uniti con una sutura semplice a punti staccati in modo da formare l’epitelio nasale
completo, mentre quelli ventrali vengono uniti allo stesso
modo per formare l’epitelio orale. Il palato viene chiuso
fino ad un punto situato appena caudalmente alle tonsille.
I difetti acquisiti vanno trattati con una tecnica ugualmente accurata. Come nel cane, si possono usare lembi di
rotazione e per scorrimento. Tali lembi vanno suturati ai
margini epiteliali appena incisi; allo scopo, si asporta una
certa quantità di epitelio intorno al difetto, sul lato opposto
al lembo. I lembi aventi la base in corrispondenza
dell’arteria palatina, che emerge dalla cavità nasale a livello del dente ferino, possono essere molto grandi; questi
lembi assiali consentono una notevole rotazione, ma uno
scarso scorrimento. In presenza di grandi lesioni situate
più rostralmente, si può utilizzare un lembo con base boccale da realizzare dopo l’estrazione dei denti, oppure si
può realizzare appositamente una protesi in silicone e
materiale acrilico; entrambe queste tecniche richiedono
come minimo due anestesie. La fistola oronasale è un
comune difetto acquisito che può provocare la comparsa di
scolo nasale; la condizione è stata descritta in un’altra relazione.
148
PRINCIPI DI CHIRURGIA PALATINA
NOTE
1. Realizzare i lembi più grandi possibili, in modo da
ridurre la tensione e garantire la sovrapposizione fra i
lembi stessi e il tessuto sano adiacente.
2. Suturare insieme le superfici connettivali o i margini
recisi; l’epitelio integro non aderisce ad altre superfici.
3. Se possibile, eseguire una chiusura su due piani; di solito, questa soluzione è attuabile nella riparazione delle
lesioni del palato molle.
4. Se possibile, evitare che la sutura dell’incisione si venga
a trovare al di sopra del difetto; se necessario, realizzare
lembi asimmetrici.
5. Trattare solo gli animali in cui la condizione provoca la
comparsa di segni clinici; alcuni difetti situati rostralmente non provocano rigurgito nasale.
6. Preservare l’apporto ematico al lembo. Nel caso dei
lembi palatini, effettuare sempre un prelievo a tutto
spessore (mucosa e periostio) ed eseguire l’incisione
lontano dall’arteria palatina (che fuoriesce dall’osso
palatino a distanza di 0,5-1 cm medialmente al dente
ferino superiore), che deve poi essere identificata e preservata durante la dissezione per via smussa. Nel caso
dei lembi boccali, trovare un piano tissutale che lasci la
maggior parte del tessuto connettivo dalla parte del
lembo mucoso.
7. L’emorragia è spesso profusa e va contenuta con frequenti compressioni, senza aver paura di legare l’arteria
carotide. Le incisioni dei margini destinati ad essere
chiusi sopra il difetto non vanno mai praticate con un
elettrobisturi ed i sanguinamenti sulla superficie di
taglio non vanno mai arrestati mediante elettrocoagulazione, dal momento che ciò aumenta le probabilità di
deiscenza della ferita.
ALTRE AFFEZIONI PALATINE
Neoplasie
A livello del palato si possono riscontrare neoplasie
benigne e maligne, che originano direttamente dal palato
stesso o vi giungono per estensione dalla gengiva mascellare. I tumori più comuni sono il melanoma maligno, il
carcinoma squamocellulare ed il fibrosarcoma, che richie149
NOTE
dono tutti un trattamento radicale (maxillectomia, radioterapia).
Malattie infettive
Nel gatto, l’infezione da herpes- o calicivirus può causare la formazione di grandi ulcere palatine, che spesso
impiegano diverse settimane per guarire completamente;
durante questo periodo, la somministrazione di antibiotici
può migliorare le condizioni dell’animale.
Malattie varie
Il granuloma eosinofilico o l’ulcera eosinofilica possono presentarsi come una massa dura e rilevata localizzata sul palato duro del gatto. Talvolta, sulla superficie
della lesione sono presenti zone bianche irregolari. La diagnosi si fonda sull’esame bioptico. Di solito, ha successo
il trattamento con prednisolone per os o l’iniezione
all’interno della massa di corticosteroidi deposito.
Occasionalmente, lesioni dalle caratteristiche microscopiche simili si osservano sul palato molle e sulla parete
della faringe del cane.
L’ulcera palatina idiopatica è un’affezione non comune, ma frustrante, che colpisce il gatto. Il segno clinico è
solitamente rappresentato dalla fuoriuscita di sangue dalla
bocca, dovuta alla presenza di un’ulcera di 2-15 mm di
diametro a livello dell’estremità rostrale del palato; gli
esami effettuati ai margini della lesione non rivelano alcun
agente eziologico. L’emorragia è causata dall’esposizione
o dalla lacerazione di un’arteria palatina di grosso calibro
e può essere di entità tale da mettere in pericolo la vita
dell’animale (l’ematocrito può scendere al 15% o meno).
Dal momento che non è possibile individuare alcuna
causa di ulcera, non esiste alcun trattamento specifico.
L’interruzione dell’emorragia mediante legatura dell’arteria carotide o palatina costituisce una terapia temporanea
che può consentire all’ulcera di guarire. È anche possibile
che, in seguito ad un evento traumatico, si verifichi
l’esposizione di una grande arteria fissata al tessuto osseo,
per cui non possono avvenire né la retrazione nei tessuti
molli né l’attivazione dei fattori estrinseci della coagulazione.
150
Traumi palatini
NOTE
Nelle aree geografiche in cui la corrente elettrica per
uso domestico è del tipo a 100-110 Volt, la causa più
comune di lesioni palatine è lo shock elettrico locale determinato dalla masticazione dei cavi. Le necrosi che ne deriva può interessare solo i tessuti molli (vedi ulcera idiopatica, sopra) o anche l’osso, nel qual caso si ha una fistola
oronasale (vedi sopra). In presenza di fistolizzazione, è
necessaria la riparazione chirurgica.
Anche i difetti di occlusione possono essere causa di
traumi palatini. Se sono spostati medialmente, i canini
inferiori possono penetrare nel palato o nella mucosa gengivale della mandibola. Questa condizione si osserva nella
maggior parte dei casi nei cani di grossa taglia e può essere
trattata mediante estrazione del dente, accorciamento dello
stesso o interventi di ortodonzia.
RIASSUNTO
Le condizioni più significative sono le neoplasie, l’ulcera idiopatica o granuloma ed i difetti congeniti ed acquisiti. I difetti palatini possono essere corretti chirurgicamente, ma occorre pianificare bene l’intervento, sia per quanto
riguarda la realizzazione dei lembi che per la loro chiusura, per evitare che alla fine siano presenti delle tensioni e
consentire alla ferita di guarire senza rischio di deiscenza.
151
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Chiara Tieghi
Libero Professionista, Varese
Centro Veterinario di Varese
Patologie dell’orecchio esterno
(otite esterna) e medio (otite media)
del cane e del gatto: approccio clinico
Domenica, 22 ottobre 1995, ore 9.30
161
NOTE
L’otite esterna è una patologia molto frequente. Nella
specie canina si stima abbia una incidenza del 10-20%,
percentuale che può aumentare fino al 30-40% in zone a
clima caldo e umido. Nella specie felina l’incidenza è nettamente inferiore con una stima media del 5%.
Il termine otite esterna non indica un processo patologico specifico ma solo un’infiammazione del condotto uditivo esterno. Le eziologie sottostanti ad un’otite esterna
sono numerose e molto spesso la situazione reale è più
articolata di quello che si credeva in passato, quando si
reputava che le otiti fossero sostenute da acari, corpi estranei e infezioni batteriche.
In corso di otite acuta alla prima presentazione un
metodo non rigorosamente scientifico ma ancora valido e
“molto pratico” è quello di limitarsi ad escludere la presenza di acari, spighe, gravi danni al condotto uditivo e al timpano e di prescrivere la pulizia dell’orecchio associata
all’applicazione di un prodotto polifarmaceutico. La maggior parte dei prodotti otologici in commercio contiene
infatti una combinazione di presidi terapeutici: un antibiotico, un antimicotico e un cortisonico. In questo modo vengono “coperte” un po’ tutte le eziologie.
In corso di otite cronica o ricorrente questo approccio
non è più corretto. Diventa importante conoscere tutte le
cause o i fattori che possono concorrere a portare ad
un’otite al fine di poter poi giungere ad una diagnosi eziologica e ad una terapia specifica. Un’otite cronica o ricorrente ha senza dubbio un’eziologia multifattoriale e tutti i
fattori vanno corretti in modo specifico.
Nel 1988 August, per primo, ha raggruppato le cause di
otite in un ottimo schema a tre sezioni dove vengono organicamente riuniti:
• Fattori predisponenti
• Cause primarie
• Fattori perpetuanti
In questa presentazione verrà riportata la versione
modificata da Griffin nel 1992.
I fattori predisponenti sono quelli che pongono il
paziente in situazione di rischio ma che da soli non sono in
grado di causare un’otite (Tab. 1).
162
Tabella 1
NOTE
FATTORI PREDISPONENTI
Conformazioni particolari:
- condotti uditivi stenotici
- peli nei condotti uditivi
- padiglioni penduli
- padiglioni pelosi
Umidità eccessiva:
- orecchio del “nuotatore”
- clima molto umido
Conseguenze di trattamenti errati:
- tramite bastoncini (“cotton fioc”)
- trattamenti topici irritanti
- superinfezioni per alterazione della microflora
Patologie ostruttive del condotto:
- neoplasie
- polipi
Malattie sistemiche:
- piressia
- immunosoppressione/virus
- debilitazione
- stati catabolici negativi
Le cause primarie sono rappresentate da quelle noxae
che, anche da sole e direttamente, sono in grado di causare
un’otite esterna (Tab. 2). Poiché il rivestimento del padiglione e del condotto uditivo è un’estensione della cute sia
anatomicamente che funzionalmente non deve stupire che
molte delle cause primarie siano patologie dermatologiche.
Per questa ragione il dermatologo è oggi lo specialista più
coinvolto nella diagnosi e terapia dell’otite.
163
NOTE
Tabella 2
CAUSE PRIMARIE
Parassiti:
- otodectes cynotis
- demodicosi
- rogna sarcoptica e notoedrica
- otobius megnini
- eutrombicula
Microrganismi:
- dermatofitosi
- sporothrix schenckii
Ipersensibilità:
- atopia
- allergia alimentare
- allergia da contatto
- reazione avversa ai farmaci
Disordini della cheratinizzazione:
- seborree idiopatiche primarie
- ipotiroidismo
- squilibrio degli ormoni sessuali
- produzione abnorme di cerume
Corpi estranei:
- frammenti vegetali
- spighe
- peli
Disordini ghiandolari:
- iperplasia apocrina
- iper o ipoplasia sebacea
- alterazione quantitativa del secreto
- alterazione qualitativa del secreto
Malattie autoimmuni:
- lupus eritematoso
- pemfigo foliaceo
- pemfigo eritematoso
Malattie virali:
- cimurro
- cellulite giovanile (?)
164
I fattori perpetuanti non sono di regola in grado di
causare direttamente un’otite, ma spesso la complicano.
Una volta subentrati impediscono la risoluzione dell’otite
anche se la causa primaria viene correttamente eliminata
(Tab. 3).
NOTE
Tabella 3
FATTORI PERPETUANTI
Infezioni batteriche:
- staphylococcus intermedius
- proteus spp.
- pseudomonas spp.
- escherichia coli
- klebsiella spp.
Infezioni da lieviti:
- malassezia pachydermatis
- candida albicans
- altri
Alterazioni patologiche progressive:
- ipercheratosi
- iperplasia epiteliale
- pieghe epiteliali
- edema
- ipertrofia o iperplasia delle ghiandole apocrine
- fibrosi
- calcificazione
Otite media:
- purulenta semplice
- caseosa/cheratinica
- proliferativa
- colesteatoma
- osteomielite distruttiva
Sebbene alcune cause di otite si adatterebbero facilmente a più di una sezione, per favorire una facile schematizzazione si preferisce porle solo in un’unica sezione.
165
NOTE
Di regola valgono le seguenti “equazioni”:
fattori predisponenti + causa primaria = otite ricorrente
causa primaria + fattori perpetuanti = otite cronica
Solo se si è in grado di riconoscere e correggere tutti i
fattori contemporaneamente in causa si sarà in grado di
risolvere definitivamente il problema che affligge il
paziente. Come suggerisce Griffin la classificazione eziologica riportata può essere utilizzata come una “checklist”
(lista di verifica), per vagliare se sono state esaminate tutte
le possibilità.
L’otite media, negli animali d’affezione è quasi sempre
secondaria e complicante una preesistente otite esterna. In
questo caso l’insorgenza dell’otite media è dovuta alla rottura della membrana timpanica causata da un corpo estraneo, dal potere litico del pus o, in corso di otite cronica
proliferativa-stenosante, per sfiancamento-sfondamento del
timpano dovuto all’eccesso di pressione.
Fatta questa premessa è comprensibile come mai l’otite
media venga interpretata come fattore complicante-perpetuante l’otite esterna e non come entità a sé. In una rassegna di casi clinici è stato stimato che il 50% delle otiti croniche purulente è complicato da otite media.
In questa relazione non verrà seguito l’approccio diagnostico “classico”:
• anamnesi
• esame clinico e dermatologico
• esame otoscopico, tecniche di pulizia e visualizzazione del
condotto uditivo (si rimanda alla relazione precedente)
• ausili diagnostici (esame citologico, esame colturale,
indagine radiografica).
Verrà proposta una panoramica sulle eziologie,
nell’ambito della quale si tenderà a focalizzare gli
aspetti distintivi diagnostici di ogni singola noxa. Verrà
inoltre considerata in dettaglio la tecnica diagnostica più
importante per la corretta gestione delle otiti: l’esame
citologico.
166
CITOLOGIA AURICOLARE
NOTE
Estratto da “Citologia Auricolare” di Chiara Tieghi e
Pascal Anfray, “Summa” N° 3/’94.
L’esame microscopico del materiale auricolare è di
facile e rapida esecuzione e di primaria importanza per la
diagnosi eziologica delle otiti esterne. I dati forniti
dall’esame citologico sono molto più attendibili della semplice valutazione dell’odore, dell’aspetto morfologico
dell’essudato e dei dati forniti dagli esami colturali, nel
definire la natura e il ruolo degli agenti infettivi presenti
nell’orecchio. Poiché sia gli stafilococchi che le malassezie
risiedono normalmente nel condotto uditivo la loro evidenziazione mediante esami colturali non ci svela se sono presenti semplicemente in qualità di commensali o di noxae
patogene. Inoltre, la presenza di malassezie viene documentata molto più rapidamente mediante esame citologico
che tramite coltura. L’esame citologico è essenziale anche
per monitorare l’esito della terapia impostata. Per questa
ragione la somministrazione di prodotti topici deve essere
sospesa alcuni giorni prima del controllo.
PRELIEVO DEL MATERIALE DA ANALIZZARE
Il materiale da analizzare viene raccolto con un tampone direttamente dal condotto uditivo esterno, oppure dal
cono dell’otoscopio utilizzando il materiale raccolto
durante l’esame del condotto uditivo.
ESAME MICROSCOPICO A FRESCO
L’esame microscopico a fresco del materiale auricolare
è particolarmente utile per diagnosticare una delle cause
primarie di otite: i parassiti (vedi tabella 1), quali
Otodectes cynotis e Demodex folliculorum. Quando il
materiale presente nel condotto uditivo ha le caratteristiche
tipiche dell’otoacariasi (detriti neri o marroni scuri), ma
all’esame otoscopico non è stato evidenziato alcun
Otodectes cynotis, è sempre consigliabile allestire un
primo vetrino stemperando il materiale raccolto in 1-3
gocce di olio di paraffina e ricoprire il tutto con un vetrino
copri-oggetto. L’esame microscopico del vetrino a piccolo
ingrandimento (40X, 100X) permette di evidenziare
167
NOTE
l’eventuale presenza di acari: in questo modo è possibile diagnosticare molte otiti parassitarie che al semplice esame otoscopico non sarebbero state evidenziate. Nel caso di un’otite
ceruminosa resistente a ogni trattamento, va sospettata
un’otodemodicosi è possibile evidenziare la presenza di
Demodex con lo stesso tipo di allestimento “a fresco”.
ESAME CITOLOGICO DI PREPARATI COLORATI:
ALLESTIMENTO
Questo tipo di esame è utile se non addirittura essenziale per visualizzare il ruolo patogeno di due dei fattori di
irruzione secondaria che favoriscono il perpetuarsi nel
tempo delle otiti: l’infezione batterica e l’infezione da lieviti. Difficilmente nei vetrini colorati si riescono a vedere i
parassiti (causa primaria), in quanto questi vengono di
solito “lavati via” dal vetrino durante le procedure di colorazione.
I vetrini vengono allestiti ruotando (senza strisciare) il
tampone auricolare sulla superficie del vetrino. In presenza
di materiale oleoso o ceruminoso, è consigliabile fissare a
caldo il preparato, passando il vetrino su una fiamma per 2
secondi, onde evitare che il materiale auricolare, e con
esso le cellule raccolte, vengano dilavati durante l’immersione in alcool. Il vetrino viene quindi colorato con una
colorazione di tipo Romanowsky (colorazione di Wright o
di May-Grunwald-Giemsa, oppure colorazioni rapide quali
il Diff-Quik e l’Hemacolor). Personalmente consiglio le
colorazioni rapide, dato che queste hanno il vantaggio di
essere eseguibili in soli 2-3 minuti: questo permette di
“leggere” il vetrino già durante la visita dell’animale. Per
una migliore lettura, sul preparato asciutto viene montato
un vetrino copri-oggetto con una goccia di Eukitt. Il vetrino viene quindi esaminato a piccolo ingrandimento (40X,
100X), al fine di localizzare le zone ricche di cellule; a tale
ingrandimento è anche possibile valutare la quantità e il
tipo di cellule epiteliali presenti. Per evidenziare, invece, la
presenza di cellule infiammatorie (rappresentate quasi
sempre da polimorfonucleati neutrofili) è necessario un
ingrandimento maggiore (400X), con cui, fra l’altro, è già
possibile evidenziare l’eventuale presenza di lieviti. In presenza di cellule infiammatorie, deve sempre essere sospettata un’infezione batterica: il vetrino deve quindi essere
esaminato con l’obiettivo ad immersione (1000X).
168
ESAME CITOLOGICO DI PREPARATI COLORATI:
INTERPRETAZIONE
NOTE
A) Orecchio normale
Nella citologia di un orecchio clinicamente normale è presente solo un numero ridotto di cellule epidermiche anucleate
e completamente cheratinizzate (blu lanceolate nei preparati),
insieme a rari lieviti del genere Malassezia e a pochi batteri.
B) Elementi osservabili in corso di otite:
Cellule epidermiche
La presenza di molte cellule epidermiche a vari livelli di
cheratinizzazione (colorazione che va dal rosa al blu), alcune delle quali ancora nucleate, in assenza di ogni altro reperto è indice di un’otite ceruminosa non complicata. Tale otite,
di solito clinicamente caratterizzata dalla presenza di materiale giallastro oleoso più o meno denso, può essere dovuta a
cause primarie diverse. Fra queste, le due principali sono le
malattie allergiche, in cui sono sempre presenti contemporaneamente eritema e prurito, e i disordini della cheratinizzazione, in cui le endocrinopatie e le seborree primarie giocano il ruolo principale. Se la maggior parte delle cellule epiteliali è nucleata, si può pensare a una patologia che induce
paracheratosi, quale, ad esempio, la dermatosi zinco sensibile o, più semplicemente, a un processo infiammatorio per lo
più batterico erosivo. In quest’ultimo caso sicuramente
saranno contemporaneamente presenti cellule infiammatorie. Evenienza rara, ma comunque possibile, è il riscontro di
numerose cellule epidermiche acantolitiche (tonde, con citoplasma basofilo e grande nucleo centrale) a volte circondate
da neutrofili: tale reperto suggerisce la presenza di una
malattia autoimmune. Se si sospetta una malattia autoimmune è consigliabile effettuare il prelievo del materiale da analizzare da lesioni primarie: pustole intatte eventualmente
presenti sulla faccia interna del padiglione.
Lieviti
A un ingrandimento di 400X è possibile evidenziare
distintamente la presenza di lieviti e di cellule infiammatorie. I lieviti sono in genere rappresentati da Malassezia
169
NOTE
pachydermatis (Pytirosporum pachydermatis nella vecchia
nomenclatura). Questo lievito, di forma ovale e con un diametro di 3-5 m, è facilmente riconoscibile per la sua gemmazione unipolare che gli conferisce la classica forma a
“bottiglia di acqua Perrier” o a “nocciolina americana”.
Dato che questi lieviti sono presenti, in numero limitato,
anche in orecchie clinicamente normali, è importante quantificarne la presenza in caso di otite, al fine di stabilire se ci
si trova di fronte a una crescita eccessiva, in grado di sostenere o complicare il quadro patologico. Griffin suggerisce
un numero “discriminante” di 5-10 malassezie per campo
microscopico a 400X. L’otite da Malassezia tende ad avere
un andamento cronico, ed è in genere clinicamente caratterizzata da iperplasia e ipercheratosi dell’epidermide auricolare (da qui il nome di pachydermatis) e da iperproduzione
di materiale ceruminoso-oleoso marrone o giallo scuro, di
odore rancido. All’esame microscopico si evidenzia la presenza di molte cellule epiteliali, ma l’assenza totale di neutrofili. Se questi sono presenti, si deve pensare alla contemporanea presenza di un’infezione batterica.
Cellule infiammatorie
Come già ricordato, le cellule infiammatorie repertate in
citologia auricolare sono quasi sempre polimorfonucleati
neutrofili. La presenza di alcuni eosinofili, linfociti e macrofagi suggerisce un danno epidermico più profondo (otite
purulenta ulcerativa), oppure la cronicizzazione dell’otite
(otite purulenta cronica). La presenza di emazie sottolinea il
carattere ulcerativo dell’otite, oppure può essere indice di
traumatismo durante la raccolta del materiale auricolare.
I Neutrofili possono presentarsi sotto tre diverse sembianze:
1) di regola, sono ben riconoscibi, anche quando presentano alcuni aspetti degenerativi;
2) in casi più rari, sono difficilmente riconoscibili, dato
che sono completamente degenerati e nel preparato
citologico sono evidenziabili solo macchie di materiale
cromatinico: questi sono i casi in cui l’agente eziologico è un ceppo batterico particolarmente patogeno (ad
esempio pseudomonas o proteus);
3) i neutrofili sono presenti solo sottoforma di strisce di
materiale nucleare: questo reperto è un artefatto, causato da manualità errate nell’allestimento del vetrino, in
particolare quando il tampone auricolare non viene
rotolato, ma strisciato sulla superficie del vetrino.
170
Batteri
NOTE
Se viene relevata la presenza di neutrofili l’esame
microscopico del preparato deve essere completato con
osservazione a l000X per confermare un sospetto di otite
batterica e per caratterizzare i batteri presenti. Se in sede
intra- o extra-cellulare si evidenziano solo cocchi (verosimilmente stafilococchi o streptococchi), si può attuare una
terapia antibiotica, anche solo su base empirica, senza
tipizzare l’agente causale; se si evidenziano, da sole o
associate a cocchi, forme bastoncellari (verosimilmente
Pseudomononas o Proteus), prima di procedere alla terapia
è consigliabile effettuare un esame batteriologico ed antibiogramma per scegliere di conseguenza l’antibiotico più
adatto: tali batteri, infatti, manifestano molto spesso antibiotico-resistenza. In alcuni casi, nel preparato citologico
si evidenzia la presenza di batteri senza la contemporanea
presenza di cellule infiammatorie. In teoria, questo quadro
andrebbe interpretato solo come stadio “pre-infiammatorio” di intensa proliferazione batterica (colonizzazione) e
non come effettiva infezione. Prima di escludere la presenza di neutrofili, e quindi di infezione, è consigliabile esaminare un secondo preparato, allestito con materiale raccolto più in profondità nel condotto uditivo.
Cellule neoplastiche
Nei preparati citologici è possibile, seppur molto raramente, repertare cellule con caratteri neoplastici. In effetti,
tutti i tumori cutanei possono svilupparsi nel condotto uditivo ma, nella maggior parte dei casi, la superficie della
neoplasia è ricoperta da epitelio integro: conseguentemente, con il semplice tampone auricolare non è possibile raccogliere le cellule neoplastiche. Se all’esame otoscopico si
rileva la presenza di una massa, che fa sospettare una neoplasia, è consigliabile allestire un preparato citologico
mediante ago aspirato se possibile.
TERAPIA DELL’OTITE ESTERNA
La terapia medica persegue le seguenti mete:
1. tener pulito l’orecchio
2. risolvere o controllare le cause primarie
3. ridurre l’infiammazione e risolvere le infezioni secondarie.
171
NOTE
IMPORTANZA DELLA PULIZIA
DELL’ORECCHIO ESTERNO
Dopo aver effettuato la diagnosi di otite è importante
che il veterinario pulisca accuratanente il padiglione auricolare e il condotto uditivo. A tal fine può essere necessaria l’anestesia generale del paziente e l’utilizzo di prodotti
ceruminolitici.
Senza la pulizia del condotto uditivo esterno, i farmaci
non riusciranno a raggiungere i batteri o i lieviti annidati
nell’essudato inoltre, alcune molecole, quali la gentamicina e la polimixina B verrebbero inattivate dal materiale
organico.
Il proprietario prima di ogni singola applicazione di un
prodotto topico terapeutico deve asportare tutto il cerume
che si è raccolto nella parte conica del condotto uditivo.
Per fare questo è sufficiente del cotone posto all’apice del
dito indice.
Possono essere utilizzati i bastoncini esclusivamente
per la pulizia delle pieghe esterne dell’orecchio. Non si
deve mai usare il bastoncino per la pulizia della parte cilindrica del condotto uditivo: si rischierebbe solo di compattare il materiale sul fondo del condotto.
Nel caso in cui il condotto sia molto sporco per i
primi giorni è consigliabile effettuare una “doppia”
applicazione di prodotto. Dopo una prima applicazione
si provvederà a massaggiare accuratamente il condotto
uditivo, si permetterà all’animale di scuotere la testa e si
asporterà tutto il cerume e il farmaco con del cotone. Si
applicherà quindi nuovamente il farmaco. Questo metodo comporta uno spreco di prodotto terapeutico ma evita
l’uso di soluzioni detergenti di lavaggio potenzialmente
non miscelabili al farmaco utilizzato. Inoltre, in questo
modo, si evita che altri principi attivi vadano ad occupare lo spazio che si vuole raggiungere con la soluzione
terapeutica scelta.
SPECIALITÀ POLIFARMACEUTICHE
In commercio sono disponibili molti prodotti che contengono in associazione antibiotici, cortisonici ed antifungini. In alcuni di essi sono contenuti anche antiparassitari
ed anestetici locali (Tab. 4).
172
Tabella 4 - Associazioni antibiotico, antimicotico, cortisonico (antiparassitario anestetico).
ANTIBATTERICO
ANTIMICOTICO ANTIPARASS.
framicetina +
dietanolamina
neomicina
bacitracina +
polimixina B
rifaximina +
colistina
gentamicina
neomicina
neomicina
polimixina B
neomicina
nistatina
CORTISONICO
(ANESTETICO)
CANAURAL
OTERNA
OTICURE*
OTOPET Terapia
OTOGENT
OTOVET*
ORIDERMYL§
SUROLAN
TRESADERM*
pred.
monosulfiran
monosulfiran
monosulfiran
monosulfiran
betamet.
desamet.
miconazolo
carbaryl
triamcinol.
econazolo
tiabendazolo
nistatina
miconazolo
tiabendazolo
(tetracaina)
tiabendazolo
lindano
flumet.
desamet.
triamcinol.
pred.
desamet.
tiabendazolo
§) Non in commercio in Italia (la posologia consigliata suggerisce un applicazione ogni 2 giorni!).
*) Conservare tra 2 e 8°C.
È importante riflettere su quale antibiotico, cortisonico
o antifungino è presente nel prodotto prescritto d’abitudine.
Alcune regole in breve:
• Va sempre ricordato che in caso di rottura/perforazione
del timpano gli antibiotici aminoglicosidici possono causare danni irreversibili per via della loro ototossicità.
• È sempre meglio utilizzare prodotti contenenti neomicina
o polimixina B nelle otiti in prima presentazione mentre
è più saggio riservare quelli contenenti gentamicina per
le otiti recidivanti dove si teme l’insorgenza di resistenza
batterica.
• Se nell’otite vi è una significativa componente batterica
vanno scelti prodotti con un cortisonico a basso potere
antinfiammatorio (prednisolone).
• Nelle otiti allergiche e in quelle dove è presente un’infezione da lieviti, inizialmente sono da preferirsi i cortisonici con più alto potere antinfiammatorio.
• Prove in vitro hanno dimostrato che il miconazolo è
l’antifungino più attivo nei confronti delle malassezie.
• Il tiabendazolo ha un potere antiparassitario oltre che
antifungino.
173
NOTE
• Dato che gli antiparassitari sono molecole spesso irritanti
è inutile prescrivere composti che li contengano se non si
ha la certezza che l’otite sia parassitaria.
• Gli anestetici locali oltre a ritardare la cicatrizzazione
possono essere irritanti.
TERAPIE PER PATOLOGIE SPECIFICHE
In breve verranno elencati i punti chiave delle terapie
specifiche di eziologie primarie, verrà trattata inoltre,
l’otite complicata da proteus e da pseudomonas:
• OTOCARIASI - Vanno curati tutti gli animali in contatto.
È possibile che l’acaro alberghi al di fuori del condotto
uditivo per cui può essere necessario un trattamento antiparassitario topico su tutta la superficie corporea (piretrine sinergizzate microincapsulate per 3-4 settimane) o un
trattamento sistemico: può essere utilizzata ivermectina al
dosaggio di 0,3 mg/kg per os o im ogni 10-14 gg per 2
volte (si ricorda che è un uso improprio!).
• DEMODICOSI - Applicazioni locali quotidiane di amitraz diluito in glicole propilenico 1: 30. La soluzione va
preparata settimanalmente. Deve essere associata la terapia topica generale.
• ATOPIA - Le alternative terapeutiche sono rappresentate da:
1. Allontanamento degli antigeni responsabili (se evidenziati)
2. L’iposensibilizzazione
3. La terapia cortisonica cronica topica (idrocortisone e
prednisolone)
4. La terpaia cortisonica sistemica (prednisolone 0,5-1
mg/kg/48h os).
Solo nella fase iniziale di induzione è consigliabile
ricorrere all’utilizzo di prodotti a base di cortisonici a
più alto potere antinfiammatorio. Questo vale soprattutto se sono presenti imponenti fenomeni proliferativi. In corso di otite allergica è sconsigliato l’utilizzo a
lungo termine di prodotti contenenti in associazione
cortisonici e antibiotici in quanto subentrano facilmente fenomeni di resistenza batterica, di sensibilizzazione alla molecola utilizzata (per es. reazioni allergiche alla neomicina) e si ha una probabilità maggiore
di indurre ototossicità.
174
• ALLERGIA ALIMENTARE - Questo tipo di allergia tende
a sfuggire al controllo da parte dei cortisonici. L’unica
terapia razionale è quella di non alimentare l’animale con
l’alimento che lo allergizza.
NOTE
• DERMATITE DA CONTATTO, REAZIONE AVVERSA AI
FARMACI - Sospendere tutti i prodotti topici, detergere
con soluzione fisiologica, eventualmente somministrare
cortisonici e/o antibiotici sistemici non correlati con
quelli contenuti nei prodotti topici precedentemente utilizzati.
• SEBORREE IDIOPATICHE PRIMARIE - In alcuni casi
possono essere d’ausilio zinco, vitamina A e retinoidi,
somministrati a tempo indeterminato.
• IPOTIROIDISMO - Levotiroxina sodica 20 mg/kg/12h. È
consigliabile preavvisare il proprietario che al farmacista
sembrerà un dosaggio eccessivo in quanto di molto superiore a quello utilizzato nell’uomo!
• MALATTIE AUTOIMMUNI e CELLULITE GIOVANILE
- Prednisolone a dosaggio immunosopressivo associato
inizialmente ad antibiotici sistemici.
• OTITE DA PROTEUS E PSEUDOMONAS - Merita una
menzione particolare l’otite complicata da PROTEUS o
da PSEUDOMONAS.
Questi germi identificabili all’esame citologico come
bastoncelli oltre ad avere una forte patogenicità presentano frequentemente fenomeni di resistenza multipla agli
antibiotici. Ogni volta che si sospetti la loro presenza è
indicato eseguire un esame colturale con antibiogramma.
Va inoltre valutato lo stato della menbrana timpanica
poiché frequentemente è presente anche otite media.
L’enrofloxacina è l’antibiotico di scelta in attesa
dell’esito dell’antibiogramma. Questo antibiotico è di
regola efficace nei confronti di proteus e pseudomonas e
ha il vantaggio di non avere l’ototossicità degli aminoglucosidi. Topicamente può essere utilizzata una soluzione di enrofloxacina iniettabile al 5%, diluita 1:4 con
soluzione fisiologica. La soluzione verrà applicata ogni
12 ore.
Nei casi in cui sono presenti otite media, gravi ulcerazioni del condotto uditivo esterno o un grado significati175
NOTE
vo di dermatite periauricolare e indicato abbinare la terapia antibiotica sistemica. Vi è grande controversia sulla
posologia sistemica dell’enrofloxacina. Negli Stati Uniti,
come in molte altre nazioni, il farmaco è commercializzato con una posologia di 2,5mg/kg/12h. In Italia è commercializzato con una posologia di 5mg/kg/24h.
Rosychuk (’94) riferendosi specificamente alla cura delle
otiti da proteus e pseudomonas riporta che una dose più
aggressiva (5-7,5mg/kg/12h) può fornire migliori risultati. Walker (’92), per le infezioni accertate da pseudomonas consiglia dosi ancora più elevate (fino a
11mg/kg/12h). Gli effetti collaterali non rappresentano
un problema rilevante anche a questi dosaggi (non va
comunque utilizzato in cani in accrescimento). Il trattamento diventa oltremodo costoso soprattutto se si considera che la terapia antibiotica sistemica va protratta per
diverse settimane.
In generale la posologia di tutti gli antibiotici che vengono utilizzati per la cura di otiti batteriche è più elevata
di quella utilizzata per infezioni localizzate ad altri
distretti in quanto i farmaci sistemici non raggiungono
facilmente l’orecchio esterno e medio.
Alcuni esempi:
cefalexina 22-30mg/kg/12h,
trimethoprim-sulfa 25mg/kg/12h,
clindamicina 10mg/kg/12h,
cloranfenicolo 50mg/kg/12h.
PREVENZIONE DELLE RICADUTE
Sarebbe ottimale riuscire a correggere tutti i fattori predisponenti evidenziati. Se ciò non fosse possibile è essenziale raccomandare al proprietario la pulizia periodica del
padiglione e del condotto uditivo. Le ghiandole ceruminose a seguito di stimoli irritativi di lunga durata vanno
incontro ad iperplasia, è quindi una costante che un orecchio precedentemente affetto da processi infiammatori
diventi ipersecretivo. Se si permette al cerume di accumularsi questo “irrancidirà” e verrà rapidamente colonizzato
da batteri e lieviti. In un primo tempo questi agenti, metabolizzando il cerume, libereranno metaboliti e cataboliti
irritanti (tossine batteriche ed acidi grassi liberi) che porteranno ad una blanda infiammazione del condotto uditivo,
in seguito, con il coinvolgimento dell’epitelio il processo
176
infiammatorio potrebbe evolvere in una vera e propria
infezione.
La pulizia può essere effettuata mediante del cotone utilizzando semplicemente le dita oppure può essere necessario
far precedere questa operazione dall’applicazione di un prodotto detergente che dovrebbe essere fatto ben penetrare nel
condotto uditivo e lasciato agire per circa 5-15 minuti.
Se l’orecchio da detergere ha un cerume molto aderente
e ceroso è consigliabile utilizzare agenti ceruminolitici
“maggiori” quali il dioctil sulfosuccinato di sodio (sodio
docusate o DSS), il sulfosuccinato di calcio e lo squalene.
Queste molecole sono tra le più efficaci ma vanno sempre
risciacquate abbondantemente per evitare fenomeni ototossici e irritazione al condotto uditivo.
Agenti ceruminolitici che non richiedono di essere il
risciacquo sono il glicole propilenico, la glicerina e gli
enzimi idrolitici. Il loro potere ceruminolitico è limitato,
ma se utilizzati quando l’orecchio è “solo” parzialmente
sporco offrono un buon ausilio.
Se all’azione ceruminolitica si vuole unire un’azione
germicida si può ricorrere a prodotti contenenti, in associazione, la clorexidina. Questa molecola non è inattivata dal
materiale organico, non è irritante come il povidone iodine
ed ha un buona azione residuale (fino a 2 giorni). Per poter
lasciare la clorexidina nel condotto uditivo e non avere ototossicità in caso di perforazione timpanica è meglio non
superare una concentrazione dello 0,05%. Negli Stati Uniti
sono utilizzate comunemente anche concentrazioni di clorexidina dello 0,2 - 0,5 - 1 - 1,5 - 2%. A queste concentrazioni la clorexidina è in grado di risolvere, non solo di prevenire, le infezioni batteriche o da malassezia. Va comunque sempre tenuta presente la possibilità di un danno
cocleare o vestibolare nel caso di lesioni al timpano. È
quindi consigliabile non lasciare alla gestione del proprietario prodotti così concentrati.
Una soluzione “casalinga” preparata con aceto bianco e
acqua (meglio soluzione fisiologica) con rapporto 1:2
(equivalente ad una soluzione di acido acetico del 1,6%)
non è considerata ototossica anche in presenza di perforazione timpanica, ha un ottimo potere germicida anche nei
confronti di pseudomonas, ma non ha potere detergenteceruminolitico e di regola “brucia” più di una soluzione
allo 0,05% di clorexidina.
In generale si consiglia la pulizia del condotto uditivo
con intervalli settimanali o bisettimanali, non più frequen-
NOTE
177
NOTE
178
temente, perché l’eccessiva pulizia può portare alla macerazione dell’epitelio auricolare. Solo in casi di intensa iperproduzione di cerume può essere necessario ripetere la
pulizia due o tre volte alla settimana.
Bisogna infine ricordare sempre ai proprietari di non
usare come detergenti, in modo occasionale e saltuario,
prodotti con attività terapeutica: è il metodo migliore per
creare resistenze batteriche e fungine. Se proprio si vorrà
utilizzare un prodotto polifarmaceutico senza una consulenza specifica si effettui almeno un ciclo corretto!
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
J.G. Lane
Department of Clinical Veterinary Sciences
Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
Otite esterna e media del cane e
del gatto: approccio chirurgico
Domenica, 22 ottobre 1995, ore 10.15
179
NOTE
RIASSUNTO
Le indicazioni per il trattamento chirurgico del condotto uditivo esterno e della cavità dell’orecchio medio del
cane e del gatto sono totalmente differenti. Nel cane, ha la
massima importanza il trattamento delle affezioni tegumentali dell’orecchio esterno e, nei casi di vecchia data,
dell’estensione secondaria delle alterazioni infiammatorie
nella cavità dell’orecchio medio. Occasionalmente, si
riscontrano neoplasie del tegumento del condotto uditivo e
tumori primitivi dell’orecchio medio. Bisogna prendere in
considerazione i presupposti teorici per la resezione della
parete laterale del tratto verticale del canale e per l’ablazione totale del tratto verticale stesso. L’otite media ascendente primaria è rara nel cane e, quindi, in questa specie
animale i motivi per accedere chirurgicamente all’orecchio medio attraverso la via ventrale sono quasi inesistenti. L’otite in stadio terminale può essere trattata efficacemente con l’ablazione dell’intero condotto uditivo, ma le
relazioni anatomiche fra questo e l’orecchio medio sono
tali da far sì che l’asportazione del canale imponga
l’osteotomia laterale della bolla. Al contrario, nel gatto
l’otite esterna cronica è rara e la principale indicazione
per la chirurgia è il trattamento dei polipi dell’orecchio
medio. La tecnica d’elezione è l’osteotomia ventrale della
bolla, anche se nel gatto l’anatomia di quest’ultima è più
complicata che nel cane. Anche nei felini esistono i tumori
del condotto uditivo, forse più frequenti che nel cane, e
rappresentano la principale indicazione per l’intervento di
ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia della
bolla nel gatto.
INTRODUZIONE
La più importante modificazione concettuale verificatasi nell’otologia del cane in anni recenti è stata la realizzazione del fatto che nella gran parte dei casi l’otite esterna
persistente rappresenta solo un’espressione localizzata di
una dermatosi sistemica. Spesso sono coinvolti processi
metabolici ed immunomediati e, senza dubbio, nei pazienti
colpiti da queste affezioni l’indagine clinica deve iniziare
con una dettagliata valutazione dermatologica. La necessità di intervenire chirurgicamente sul condotto uditivo del
cane e, in misura minore, del gatto si ha solo quando è
180
impossibile risolvere o controllare il problema dermatologico primario. Nella maggior parte dei casi, la vera difficoltà è capire quando la terapia medica ha fallito o è destinata a fallire e, in questo senso, possono risultare utili le
indagini bioptiche e radiografiche. Il chirurgo deve sempre
avere ben chiari gli obiettivi dell’operazione sin dall’inizio, in modo da poter adottare la tecnica più corretta per
ogni singolo paziente.
Benché la resezione della parete laterale del condotto
uditivo sia uno degli interventi chirurgici eseguiti con maggiore frequenza, i risultati pubblicati in letteratura, in termini di risoluzione dell’otite, sono molto deludenti e raramente si supera una percentuale di successo del 50%.
Alcuni di questi fallimenti possono essere dovuti ad errori
tecnici, ma per la maggior parte dipendono dal fatto che
l’operazione è stata eseguita su pazienti non adatti.
Non è necessario avere l’intelligenza di Albert Einstein
per capire che le malattie dell’orecchio esterno possono
essere risolte asportandolo! Quindi, l’ablazione totale del
canale auricolare, associata all’osteotomia della bolla, deve
essere considerata come un’ammissione definitiva di fallimento, nei casi in cui la dermatosi è ormai irreversibile.
NOTE
STORIA ED OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA
DELL’ORECCHIO NEL CANE
La resezione della parete laterale, l’ablazione del canale
verticale e l’asportazione totale del condotto uditivo sono
le tre tecniche indicate collettivamente come resezioni
auricolari e devono essere impiegate per scopi e indicazioni specifiche. In un lavoro relativo alla storia del trattamento chirurgico dell’otite nel cane, è stato ipotizzato che
Hertwig sia stato il primo veterinario a suggerire, nel 1853,
il drenaggio chirurgico del condotto uditivo, ma più di 20
anni prima, nel 1832, Lawson aveva indicato il taglio
dell’orecchio per risolvere il “cancro” auricolare; questo
intervento può essere considerato la forma più antica di
ablazione del condotto. Formston e McCunn introdussero
il concetto di resezione a V della parete laterale del canale verticale, per determinarne l’apertura. In seguito, Zepp
suggerì una tecnica modificata che prevedeva il ribaltamento di una piccola parte della parete stessa in modo da
costituire una via di drenaggio. La tecnica di Zepp, con
alcune modifiche di lieve entità, costituisce l’intervento
181
NOTE
noto come resezione dell’orecchio, che però dovrebbe
essere megli indicato come resezione della parete laterale dell’orecchio.
L’ablazione totale del tubo cartilagineo del condotto
uditivo venne citata per la prima volta da Tufvesson, ma
questa tecnica prevedeva la chiusura della cute sopra la
breccia operatoria, lasciando il segmento pretimpanico
affossato nel canale osseo. I potenziali rischi derivanti
dalla chiusura di un focolaio contaminato sono stati indicati da diversi autori, come Grono, che ha segnalato la comparsa di ascessualizzazione del muso durante il periodo
postoperatorio in due terzi del totale di un numero limitato
di interventi. Più recentemente, è stata suggerita l’ablazione limitata al canale verticale, con la realizzazione di uno
stoma diretto fra la cute e l’adito del canale orizzontale.
Singleton, citato da Ott nel 1974, fu il primo a suggerire la
rimozione completa del meato uditivo esterno associata a
quella della parete laterale dell’orecchio medio, che, a condizione che vengano asportati la membrana timpanica, il
martello e qualsiasi altro frammento di tegumento, permette di ottenere risultati favorevoli.
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
PREOPERATORIE UTILI AI FINI DELLE
DECISIONI DA PRENDERE
È probabile che, molto prima che venisse presa in considerazione l’ipotesi di intervenire chirurgicamente, sia
stata effettuata una serie completa di indagini diagnostiche
per raccogliere dei dati su cui basarsi per impostare la terapia medica. Il valore dell’esame citologico di uno striscio
diretto e degli esami colturali e degli antibiogrammi allestiti con il materiale presente nel condotto uditivo esterno è
illustrato in un altro lavoro.
Otoscopia
L’otoscopia può fornire informazioni utili solo se il
campo esaminato è privo di cerume, peli ed essudati. È
quindi essenziale la pulizia preventiva del canale; se questa
risulta insufficiente, l’infusione continua di soluzione fisiologica intorno allo strumento costituisce un’alternativa
soddisfacente. I dati che questo metodo d’indagine può
fornire sono più limitati di quanto comunemente si creda.
182
Tuttavia, l’otoscopia permette comunque di stabilire se il
canale ha un’apertura normale o è ristretto, se è infiammato o ulcerato e se sono presenti eventuali essudati. Una
volta allontanati gli scoli, si possono osservare eventuali
tumori o corpi estranei. La visualizzazione della membrana timpanica deve essere effettuata da un operatore qualificato, perché, nel corso di studi controllati basati sull’esecuzione dell’otoscopia su cadavere da parte di clinici
esperti, è stato dimostrato che anche nelle orecchie sane,
prive di essudati, non si riesce sempre ad identificare la
presenza di fori realizzati nella membrana timpanica.
NOTE
Esame radiografico
Le proiezioni più utili per la valutazione radiografica
del condotto uditivo esterno e dell’orecchio medio sono
quella ventrodorsale e quella a bocca aperta. Le alterazioni
che possono essere associate all’otite esterna cronica sono
il restringimento e l’obliterazione dell’ombra proiettata
dall’aria presente all’interno del lume del canale e la mineralizzazione delle cartilagini auricolari. L’ossificazione
disorganizzata delle cartilagini è un segno sicuro di infezione cronica e costituisce una valida indicazione per
l’esecuzione di un intervento di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla, ma
occorre tenere presente che a livello della cartilagine articolare dei cani anziani, anche in assenza di affezioni, è
normale il riscontro di una mineralizzazione ordinata.
Dal punto di vista radiografico, l’orecchio medio può
essere suddiviso in bolla timpanica, situata ventralmente e
dalla parete sottile, ed osso petroso temporale, posto dorsalmente. La bolla viene isolata nelle proiezioni a bocca
aperta, ma le sue alterazioni sono visibili anche in quella
ventrodorsale. Le alterazioni dell’osso petroso temporale,
invece, come la perdita di distinzione, l’aumento della
radiopacità e le neoformazioni ossee, appaiono solo nella
proiezione ventrodorsale. In caso di otite media cronica, la
parete della bolla timpanica può risultare inspessita e il
contrasto normalmente determinato dalla presenza
dell’aria all’interno della cavità dell’orecchio medio può
scomparire. Anche i tumori dell’orecchio medio determinano questo effetto, ma, inoltre, provocano la distruzione
della parete della bolla. Le infezioni persistenti dell’orecchio medio possono essere causa di osteomielite dell’osso
183
NOTE
petroso temporale e della bolla e le alterazioni ossee a
carattere proliferativo visibili macroscopicamente possono
estendersi fino ad interessare l’articolazione temporomandibolare. In questo caso, è prevedibile che il paziente
mostri i segni di un notevole disagio durante la masticazione, come in presenza di otite.
Palpazione della membrana timpanica, miringotomia
ed irrigazione dell’orecchio medio
La pratica di effettuare la palpazione della membrana timpanica servendosi di una sonda smussa o di un ago di Spreull
per rilevare eventuali rotture non è né necessaria, né utile alla
diagnosi, né accurata. Studi condotti sulla patologia
dell’orecchio medio in caso di otite media hanno dimostrato
che la membrana è spesso integra anche in presenza di gravi
alterazioni all’interno dell’orecchio medio. Un’indagine controllata condotta su cadavere per verificare la precisione della
palpazione ha confermato non solo che la tecnica è imprecisa
fino al punto di essere inutile, ma anche la notevole frequenza delle rotture iatrogene. È stato ripetuto sino alla nausea
che l’otite media primaria non si riscontra nel cane. Quindi,
non c’è alcuna giustificazione per realizzare volontariamente
un foro in una membrana timpanica integra per effettuare il
lavaggio dell’orecchio medio. È molto probabile che questa
operazione determini la contaminazione dell’orecchio medio
ad opera del materiale presente in quello esterno. Anche gli
agenti infusi nel condotto uditivo possono essere motivo di
preoccupazione. Alcuni sono dotati di ototossicità locale
(vedi oltre), mentre altri possono provocare una reazione
indesiderata da parte del rivestimento dell’orecchio medio.
Non è possibile stimare accuratamente fino a che punto gli
interventi iatrogeni contribuiscano all’incidenza complessiva
delle affezioni dell’orecchio medio.
Biopsia
La biopsia del rivestimento del tratto verticale ed orizzontale del condotto uditivo può essere di valore inestimabile nella valutazione preoperatoria del paziente. Si raccomanda di effettuare il prelievo dei campioni da entrambi i
tratti del canale, per stabilire se quello orizzontale possa
essere lasciato in sede oppure no; esaminare solo il tratto
184
verticale può essere un falso risparmio di fatica. Nei casi in
cui si sospetta una neoplasia, si deve sempre effettuare
l’esame istopatologico del canale, per stabilire una prognosi. I tumori del condotto uditivo non sono comuni nel cane,
ma in letteratura sono stati segnalati adenomi, iperplasie e
carcinomi delle ghiandole ceruminose, carcinomi squamocellulari e polipi infiammatori.
NOTE
Timpanometria
La timpanometria è la tecnica utilizzabile per verificare
l’integrità della membrana timpanica e misurarne l’elasticità, dal momento che le alterazioni di questa struttura possono implicare l’esistenza di disordini della cavità
dell’orecchio medio posta dietro di essa. Il metodo può
essere impiegato sia nel cane che nel gatto e, ai fini della
valutazione dell’integrità della membrana timpanica, risulta più accurato dell’otoscopia o della palpazione.
All’interno dell’orecchio del paziente si introduce una
sonda, facendola avanzare finché la sua estremità non aderisce ermeticamente alle pareti del canale. Per poter essere
impiegate nel cane e nel gatto, le sonde realizzate per uso
umano devono essere modificate, in modo da adattarsi alle
differenti caratteristiche anatomiche del condotto in queste
specie animali. La sonda è costituita da tre componenti: 1) un
generatore di toni puri, 2) una pompa ad aria per modificare
la pressione all’interno del canale e 3) un microfono per
misurare i suoni riflessi alle diverse pressioni. I dati raccolti
possono essere espressi sotto forma di un grafico, il timpanogramma, che riflette l’elasticità o la rigidità della membrana
timpanica e degli ossicini uditivi in risposta alla pressione. In
condizioni normali il timpanogramma ha la forma di una
cupola, ma la curva si appiattisce quando la membrana si
rompe. Altri disordini capaci di alterare il grafico sono rappresentati da versamenti nell’orecchio medio, otosclerosi e
presenza di cicatrici nella membrana timpanica.
L’OTITE MEDIA NEL CANE E NEL GATTO
Considerazioni anatomiche
La membrana timpanica forma il limite laterale
dell’orecchio medio e lo separa dal tratto orizzontale del
185
NOTE
186
condotto uditivo esterno. La cavità dell’orecchio medio del
gatto è diversa da quella del cane, in cui le bolle timpaniche risultano meno evidenti sulla parte ventrale del cranio.
Rostralmente, queste strutture sono strettamente correlate
all’articolazione temporomandibolare e, rostromedialmente, al rinofaringe, con cui comunicano attraverso le trombe
di Eustachio o tube uditive. Ventralmente, le bolle hanno
una parete sottile e poche aderenze con i tessuti molli. Fra
le cavità epi-, meso- ed ipo-timpanica esistono ampie
comunicazioni, tanto che le tre strutture possono essere
considerate come un’unico spazio pieno d’aria.
Dorsalmente si trovano la catena degli ossicini, che termina con la staffa a livello della finestra ovale, e il promontorio, una struttura ossea arrotondata contenente il labirinto
membranoso dell’orecchio interno. Questa struttura forma
un evidente rilievo ovale nella parete dorsomediale
dell’orecchio medio; caudalmente si apre la finestra rotonda della coclea. Nel cane, le fibre postgangliari del nervo
simpatico cervicale sono situate sotto la superficie
dell’osso nel tratto in cui attraversano l’orecchio medio.
Non sono esposte come nel gatto e, quindi, nel cane la sindrome di Horner è molto più insolita come segno di interessamento dell’orecchio medio; le fibre nervose, inoltre,
sono meno esposte al rischio di traumi nel corso di interventi chirurgici in questa zona.
Nel gatto, la bolla timpanica ha una struttura particolare,
per così dire “doppia”, per cui il vero orecchio medio si
trova all’interno di un altro, più grande e “falso”. Il primo
dei due comparti è la cavità dorsolaterale, più piccola, che
costituisce il vero orecchio interno, la cui parete laterale è in
gran parte costituita dalla membrana timpanica e che contiene, dorsalmente, la catena degli ossicini. Un setto osseo
incompleto la separa dal comparto ventromediale, più grande, che si estende anche più caudalmente dell’involucro
interno. Il comparto più grande, o ipotimpano, corrisponde
alla porzione del fondo della bolla timpanica del cane.
Le bolle timpaniche costituiscono i principali punti di
repere della superficie ventrale del cranio del gatto.
Ventralmente, hanno una parete sottile e scarse aderenze
tissutali, per cui, in questa specie animale, questa è in
genere la via d’accesso d’elezione per gli interventi chirurgici. I due comparti dell’orecchio medio comunicano attraverso una stretta fessura che si apre sulla superficie caudomediale della cavità più piccola, dove il setto osseo di divisione è incompleto. Procedendo verso la sua estremità cau-
dale, la fessura si allarga in un forame triangolare, davanti
al quale, nella parete mediale, si trova la finestra rotonda
della coclea. Il promontorio è davanti al setto divisorio e,
quindi, si trova a contatto di entrambi i comparti. Nel
gatto, le fibre postgangliari del nervo simpatico cervicale
penetrano nell’orecchio medio a livello dell’estremità caudale del promontorio, dove si aprono a ventaglio attraverso
il rigonfiamento osseo esposto, protette solo dallo strato
mucoperiostale. Quindi, sono vulnerabili ai traumi che si
possono verificare nel corso degli interventi chirurgici
dell’orecchio medio, soprattutto se viene asportato il setto
divisorio. L’interruzione delle fibre a questo livello provoca la comparsa della sindrome di Horner.
L’orecchio medio svolge due importanti funzioni. In
primo luogo, converte i suoni trasmessi dall’aria alla membrana timpanica in vibrazioni fluide dell’endolinfa a livello
della finestra ovale dell’orecchio interno. Tuttavia, sia i cani
che i gatti che abbiano subito un danno della membrana timpanica o la distruzione della catena degli ossicini conservano una notevole capacità uditiva. Quindi, è probabile che in
entrambe le specie l’udito si basi significativamente sul
riverbero dei suoni attraverso le ossa del cranio (conduzione
ossea) e non esclusivamente sulla trasmissione tramite gli
ossicini. In secondo luogo, l’orecchio medio agisce da
cuscinetto per proteggere i delicati recettori sensoriali
dell’orecchio interno dagli effetti dei suoni troppo forti.
Lo spazio limitato all’interno dell’orecchio medio presenta alcune caratteristiche particolari; le piccole variazioni
di pressione vengono ammortizzate dalla pars flaccida della
membrana timpanica. Quelle più imponenti, nonché il normale ricambio dell’aria, dipendono invece dall’azione delle
trombe di Eustachio durante la deglutizione. L’ostio uditivo
di questi condotti è situato nella parte dorsomediale e rostrale della cavità dell’orecchio medio. È improbabile che questa regione venga traumatizzata nel corso degli interventi
chirurgici eseguiti in questa sede; resta però da dimostrare se
conservi o meno le proprie capacità funzionali in seguito
all’osteotomia laterale della bolla.
NOTE
MALATTIE INFIAMMATORIE
DELL’ORECCHIO MEDIO DEL CANE
Sino ad oggi, a proposito dell’otite media primaria del
cane sono state formulate molte ipotesi, accompagnate da
187
NOTE
ben pochi fatti. La condizione implica un’infiammazione
conseguente al ristagno di muco e/o ad un processo infettivo penetrato nell’orecchio medio attraverso la tromba di
Eustachio. La ragione di questa ipotesi è che il 60% dei
bambini dei Paesi sviluppati presenta almeno un episodio
di otite media primaria prima di raggiungere la maturità e
la condizione, nell’uomo, viene comunemente attribuita ad
una disfunzione della tuba uditiva. Per quanto è a conoscenza dell’autore, invece, in tutta la letteratura veterinaria esiste un solo caso sufficientemente documentato di
otite ascendente. In questo animale, un giovane King
Charles Spaniel con otalgia ricorrente che non presentava
assolutamente alcun segno di otite esterna, le manifestazioni dell’otite media erano rappresentate da opacizzazione
della membrana timpanica, perdita del contrasto radiografico determinato dalla presenza dell’aria all’interno della
bolla, timpanogramma di tipo “B”, che indica la presenza
di fluidi all’interno della cavità dell’orecchio medio e reperimento di uno scolo prevalentemente mucoso dalla cavità
stessa. Il caso venne trattato con successo con un tubo di
ventilazione transtimpanica.
AFFEZIONI DELL’ORECCHIO MEDIO
DEL GATTO
Nel gatto, l’insorgenza di un’otite media secondaria ad
otite esterna è probabile soprattutto in caso di neoplasia del
condotto uditivo esterno e/o ascessualizzazione paraauricolare. Quest’ultima si sviluppa in seguito all’ostruzione del
meato esterno, per cui le secrezioni normali non sono più
in grado di fuoriuscire attraverso l’apertura naturale e la
suppurazione si estende ai tessuti molli circostanti. Le
ostruzioni possono essere dovute ad atresia congenita, stenosi infiammatoria acquisita o neoplasie. La causa più
comune di otorrea cronica nel gatto è l’estensione nel tratto orizzontale del condotto di polipi infiammatori provenienti dalla cavità dell’orecchio medio.
OBIETTIVI DELLA CHIRURGIA AURICOLARE
NEL GATTO
La resezione della parete laterale viene attuata nella
speranza di migliorare l’areazione del microclima
188
dell’orecchio, ma non è ancora stato chiarito se l’intervento raggiunga pienamente lo scopo. È più probabile che
serva a facilitare il drenaggio della parte orizzontale del
canale e, quindi, eviti la macerazione dei tessuti superficiali nel tratto più declive che altrimenti, per l’azione degli
scoli prodotti dall’infezione, resterebbero costantemente
umidi. L’intenzione è quindi quella di migliorare il drenaggio, mantenendo i tessuti asciutti fino a far recedere le alterazioni infiammatorie reversibili del rivestimento del condotto. Inoltre, la resezione della parete laterale migliora
l’accesso all’interno canale per l’applicazione di agenti
topici ed il controllo delle infezioni secondarie. Con questa
tecnica, infine, è possibile asportare le neoplasie limitate
alla parete laterale del condotto.
L’ablazione del canale verticale comporta l’asportazione di tutto il tratto superiore del meato esterno, lasciando un’apertura che immette direttamente nel tratto orizzontale. La distribuzione degli elementi ghiandolari è più ricca
nel tegumento del canale verticale che nel segmento orizzontale. Per questa ragione, l’intervento risulta particolarmente utile nei casi iniziali di otite verrucosa, perché vi
sono buone probabilità di riuscire ad asportare la maggior
parte del tessuto proliferativo, ampiamente formato da
iperplasia ghiandolare. L’ablazione del canale verticale
può anche essere indicata per l’asportazione dei tumori
limitati a questo settore dell’orecchio.
È già stato ricordato come sia impossibile effettuare la
rimozione totale del condotto uditivo senza invadere l’osso
petroso temporale. Il tratto orizzontale dell’orecchio è inizialmente sostenuto dalla cartilagine anulare, ma distalmente questa si trasforma nel canale osseo che, a sua volta,
confluisce nella bolla timpanica. A livello della membrana
del timpano, l’osso è significativamente più spesso ventralmente e questo anello timpanico segna la distinzione ossea
fra orecchio esterno ed orecchio medio. La membrana timpanica chiude il canale esterno lungo un piano obliquo
dorsolaterale-ventromediale. Quindi, il canale esterno, con
il suo rivestimento secernente e potenzialmente contaminato, è anatomicamente connesso all’orecchio medio. Per il
trattamento dell’otite in stadio terminale è stato quindi
indicato l’intervento di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla, perché rappresenta il modo migliore per assicurarsi di non lasciare in
sede alcuna traccia di tegumento e, contemporaneamente,
offre un’esposizione della cavità dell’orecchio medio
NOTE
189
NOTE
migliore di quella ottenibile con l’approccio ventrale. Le
indicazioni per l’impiego di questa tecnica sono le affezioni infiammatorie incoercibili del rivestimento del canale
orizzontale, le neoplasie del timpano o del canale orizzontale e l’otite media secondaria. Indagini patologiche hanno
dimostrato che, per tutti i fini pratici, l’otite media del cane
è invariabilmente secondaria ad un’otite esterna cronica. Si
può quindi apprezzare come l’intervento di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla
consenta di eliminare sia la causa che l’effetto. Nel cane,
l’otite ascendente primaria è limitata ad un piccolo numero
di pazienti con difetti palatini congeniti o disfunzioni rinofaringee. L’osteotomia della bolla ventrale nel cane è stata,
e sarà sempre, una tecnica fraintesa, perché riferita ad una
condizione che in questa specie animale in pratica non esiste, l’otite media primaria. Benché la tecnica operatoria sia
stata descritta per la prima volta da Mc Nutt e McCoy nel
1930, dopo oltre sessant’anni non è ancora stata pubblicata
alcuna casistica significativa che ne dimostri l’efficacia, a
conferma della sua mancata validità. Tuttavia, ancora nel
1995 è considerata da alcuni un buon argomento di chirurgia sperimentale! L’ablazione totale del condotto uditivo
con osteotomia laterale della bolla ha l’ovvio svantaggio,
quando viene eseguita correttamente, di comportare la
definitiva perdita dell’udito dell’orecchio operato. I cani
sottoposti ad intervento bilaterale devono essere considerati, ai fini pratici, completamente sordi.
TECNICHE OPERATORIE
Resezione della parete laterale
Tecnica di Zepp modificata
La cute intorno all’orecchio viene rasata e preparata chirurgicamente, secondo le abituali regole dell’asepsi. Il rischio
di contaminazioni provenienti dal condotto uditivo viene
ridotto con un lavaggio preventivo. Sia nel caso della resezione della parete laterale che dell’ablazione totale del canale
verticale, il paziente viene posto in decubito laterale con la
testa appoggiata su un sacchetto di sabbia, in modo da facilitare l’allontanamento delle pliche di cute lassa dall’orecchio.
Introducendo un paio di pinze nel meato acustico, si
localizza l’angolo formato dal tratto verticale e da quello
190
orizzontale del canale. Un centimetro più in basso di questo punto si pratica quindi un’incisione cutanea arrotondata, della larghezza di circa 1 cm. Questa prima incisione
viene continuata, su entrambi i lati, da altre due, che decorrono parallele verso le incisure situate ai lati del trago, in
corrispondenza della naturale apertura dell’orecchio. Si
solleva un lembo cutaneo a forma di dito e si asportano i
tessuti molli sottostanti fino ad esporre la cartilagine del
condotto. Durante questa fase, bisogna stare attenti a non
traumatizzare la parotide. Benché il numero delle resezioni
dell’orecchio eseguite sia molto elevato, le fistole parotidee sono una complicazione molto rara.
La fase più cruciale della resezione della parete laterale
è l’incisione della cartilagine. L’andamento a spirale del
canale devia spesso l’incisione della parte anteriore della
cartilagine, spostandola dalla parte laterale del condotto
verso la sua superficie anteromediale. Ne deriva una riduzione dell’esposizione del canale orizzontale e la realizzazione di un’inadeguata via di deflusso. Questo errore tecnico può essere evitato praticando le incisioni della cartilagine a partire dal punto dell’inserzione legamentosa fra la
cartilagine auricolare e quella anulare. Qui si inserisce la
punta di un bisturi fra la cartilagine ed il tegumento, per poi
estendere dorsalmente le incisioni parallele fino a raggiungere le incisure del trago come descritto in precedenza.
A questo punto la parete laterale del condotto uditivo
può essere ruotata verso il basso, in modo da formare
una via di deflusso con i margini arrotondati per adattarsi all’incisione cutanea originale. Se le incisioni sono
state estese fino al legamento anulare fra le cartilagini
auricolari, il legamento stesso agisce da cardine consentendo di ruotare verso il basso il tratto di parete da utilizzare come via di deflusso, che verrà suturato alla cute. Il
materiale da sutura utilizzabile (3-0) varia dal nylon
monofilamento al poliamide multifilamento rivestito.
Prima di effettuare la sutura si devono asportare tutte le
proiezioni cartilaginee visibili, ma al momento di unire
la superficie cutanea al rivestimento tegumentario del
canale può essere necessario attraversare la cartilagine.
Nel periodo postoperatorio si somministrano antibiotici
ad ampio spettro per 10 giorni. Il paziente viene nuovamente esaminato dopo 5 giorni, quando la ferita viene
pulita e controllata. Può essere necessaria un’anestesia di
breve durata per applicare nuovamente eventuali punti
laceratisi. Non si deve fare alcun tentativo di rimuovere i
NOTE
191
NOTE
coaguli che ricoprono le incisioni se il tessuto sottostante
appare sano. I punti vengono rimossi al 9° giorno dopo
l’intervento; la presenza prolungata di materiale da sutura
non assorbibile in una zona che risulta inevitabilmente contaminata, facilita il rischio di ascessualizzazione e deiscenza
della ferita. Finché le suture non sono state rimosse, si devono evitare la somministrazione di sedativi e l’applicazione di
bendaggi, mentre si deve limitare l’attività del paziente. I
proprietari devono essere informati che l’occasionale scuotimento della testa è una normale reazione alla presenza delle
suture. Per il primo mese successivo all’intervento, l’animale può continuare a scuotere il capo ogni volta che viene
spostato rapidamente o portato all’aria fresca.
Ablazione del canale verticale
Tecnica modificata di Tufvesson
La preparazione del paziente è analoga a quella descritta
per l’asportazione della parete laterale. Nei cani di qualsiasi
razza, si effettua preferibilmente un’incisione ad “L” rovesciata, che contribuisce a conservare la normale posizione
dell’orecchio, particolarmente importante nei cani con orecchie diritte. L’angolo della L rovesciata deve essere situato
in corrispondenza del limite caudale dell’apertura naturale
dell’orecchio e la base dell’incisione verticale viene stabilita
introducendo un paio di pinze nel condotto uditivo sino al
punto di incontro del tratto orizzontale con quello verticale.
Si libera il lembo cutaneo così individuato e si separano i
tessuti molli sottostanti per esporre l’intero canale verticale.
La “tromba” della cartilagine concale viene separata dal
residuo del lembo auricolare con un’incisione praticata
attraverso la parete mediale del canale verticale ed a livello
immediatamente dorsale rispetto al tubercolo dell’antelice.
Le inserzioni muscolari vengono scontinuate in prossimità
della parete mediale della cartilagine concale, in modo da
mobilizzare la “tromba”. Con la parte inferiore del canale
verticale si realizza un piano di scorrimento per il deflusso
del materiale, con le stesse modalità e nella stessa posizione di quello della resezione della parete laterale. Anche in
questo caso, il legamento fra la cartilagine anulare e quella
concale agisce da cardine. La realizzazione di questa via di
deflusso rappresenta un’utile modifica della tecnica, perché contribuisce a mantenere la pervietà a lungo termine
192
del canale orizzontale. I materiali da sutura impiegati sono
gli stessi della resezione della parete laterale, ma nelle
suture devono essere compresi i tessuti molli situati in
profondità rispetto alla parete mediale incisa, in modo da
eliminare qualsiasi spazio morto.
Anche il periodo postoperatorio risulta simile a quello
della metodica precedente, ma con un minor rischio di deiscenza delle suture. I proprietari vanno avvertiti del fatto
che il portamento dell’orecchio subirà un mutamento,
soprattutto nei cani con orecchie diritte, dovuto alla scontinuazione delle inserzioni muscolari della superficie mediale del canale verticale. Tuttavia, nei mesi successivi
all’intervento è possibile aspettarsi un certo miglioramento
della posizione dell’orecchio. Nei soggetti operati, si deve
effettuare regolarmente la tosatura del pelo proveniente
dall’apertura del canale orizzontale.
NOTE
Tecnica “Pull-through” di Tigari
Per la realizzazione dell’ablazione del canale verticale
l’autore preferisce la tecnica pull-through proposta da Tigari,
che consiste nel realizzare due incisioni circolari, una intorno
all’apertura naturale del canale dell’orecchio esterno e corrispondente al tratto orizzontale dell’incisione ad “L” rovesciata citata più sopra e l’altra a livello del canale orizzontale.
Una volta isolata la “tromba” del segmento verticale, la si tira
attraverso il foro inferiore, più piccolo [in inglese, to pull
through = tirare attraverso, N.d.T.]. La sezione che fuoriesce
dall’incisione viene amputata e la parte restante è suturata ai
margini dell’incisione stessa con nylon monofilamento 2-0.
Un’importante modificazione della tecnica descritta da Tigari
è la realizzazione di una via di deflusso a partire dalla parte
più distale del canale verticale, in modo da prevenire la stenosi dell’apertura appena realizzata. I vantaggi di questa operazione sono rappresentati da chiusura superiore alla base del
padiglione auricolare, riduzione dello spazio morto e diminuzione complessiva delle suture. L’incidenza delle deiscenze
della ferita sembra essere minore.
Ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia
laterale della bolla
Dall’esame di una casistica di 250 interventi di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della
193
NOTE
194
bolla eseguiti presso il Department of Veterinary Surgery
della University of Bristol, emerge come le indicazioni per
l’operazione siano spesso molteplici. Tuttavia, in ordine di
frequenza si citano: restringimento/stenosi del tratto orizzontale del canale, otite esterna in stadio terminale con
alterazioni proliferative macroscopicamente evidenti, ossificazione metaplastica delle cartilagini, ecc., ulcerazione
del rivestimento del tratto orizzontale del canale, ascessualizzazione paraauricolare, neoplasie del condotto esterno
e/o della cavità dell’orecchio medio e colesteatoma.
Se l’orecchio non era stato precedentemente sottoposto
ad alcun intervento chirurgico, le prime fasi dell’operazione sono simili a quelle descritte più sopra a proposito
dell’ablazione del canale verticale mediante pull-through:
incisione cutanea orizzontale intorno all’apertura naturale
dell’orecchio a livello del tubercolo dell’antelice. L’incisione è seguita dall’isolamento della “tromba” cartilaginea
del canale verticale. Nei pazienti già sottoposti a resezione
della parete laterale o ablazione del canale verticale, si utilizzano le due incisioni biellittiche già presenti, che si
estendono in direzione rostrodorsale-ventrocaudale intorno
all’apertura iatrogena del canale orizzontale. Le incisioni
devono comprendere ogni eventuale residuo della via di
deflusso realizzata chirurgicamente. La dissezione continua fino ad isolare la cartilagine anulare che sostiene il
segmento orizzontale del canale. Durante questo stadio,
occorre stare attenti a preservare l’integrità del nervo facciale, che decorre nei tessuti molli attraverso la superficie
caudoventrale del canale. Alcuni chirurghi preferiscono
isolare il nervo circondandolo con un drenaggio di
Penrose. L’amputazione della porzione cartilaginea a livello della giunzione con l’eminenza acustica esterna incrementa la visibilità per la dissezione più profonda del canale osseo e della bolla timpanica. Lo stesso risultato si può
ottenere con un divaricatore manuale di Langenbeck; va
sottolineato che le strutture su cui si deve operare sono
situate in profondità ed è quindi essenziale disporre di una
buona illuminazione chirurgica. Chiaramente, a seconda
delle dimensioni del cranio del paziente da operare, la
zona sulla quale intervenire risulta più o meno accessibile.
Il collie, ad esempio, ha una testa lunga e stretta che ne fa
un buon candidato per l’osteotomia laterale della bolla,
mentre nel rottweiler e nel bulldog inglese le bolle sono
situate in posizione relativamente vicina alla linea mediana
e lo spazio fra il margine caudale della mandibola e l’ala
dell’atlante è scarso. Quindi, è da considerare sorprendente
che i risultati ottenuti nella casistica del Department of
Veterinary Surgery della Bristol University non siano
influenzati dalla razza del paziente.
Si identifica la parete della bolla, che appare come una
prominenza ossea situata ventralmente, dietro il canale
osseo. Con uno scalpello, si penetra attraverso la parete
laterale della bolla timpanica, il più ventralmente possibile,
realizzando un foro di entrata orizzontale. L’osteotomia
viene quindi estesa dorsalmente mediante incisioni verticali attraverso lo spesso anello timpanico, in modo da asportare il timpano, il martello ed i residui della parete dorsale
del canale orizzontale. In alternativa, si può eseguire
l’osteotomia, un pezzo alla volta, con un paio di pinze
ossivore. Bisogna stare particolarmente attenti ad asportare
qualsiasi residuo di tegumento dell’orecchio esterno; il
rischio di commettere errori tecnici di questo tipo è maggiore a livello della parte dorsale del canale osseo. La
cavità dell’orecchio medio viene quindi accuratamente
valutata in modo da accertarsi di aver rimosso tutti i frammenti ossei dislocati. Quando è inspessito, il rivestimento
risulta facilmente asportabile per esfoliazione dalla superficie interna dell’osso della bolla. Spesso, l’intervento di
ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla viene eseguito in pazienti in cui le alterazioni
anatomopatologiche non si sono estese all’orecchio medio;
in questo caso, il rivestimento interno è costituito da una
sottile membrana molto delicata, difficile da asportare
completamente anche con un accurato curettage. Ciò
nonostante, resta essenziale asportare la membrana timpanica ed il martello. La maggiore complicazione intraoperatoria è rappresentata dall’emorragia della vena retroglenoidea, che può comunque essere controllata con una compressione prolungata; la retrazione del vaso all’interno del
foro retroglenoideo preclude infatti qualsiasi possibilità di
legatura.
Raramente è necessario applicare un drenaggio chirurgico, a meno che non sia probabile uno stravaso significativo nello spazio morto. Si può anche ricorrere al drenaggio
di Penrose in caso di ascessualizzazione periauricolare,
quando esiste il rischio di contaminazione della cavità
dell’orecchio medio e dei tessuti circostanti. La ferita operatoria viene chiusa su due piani (tessuti molli e cute); nel
periodo postoperatorio, per almeno 12 giorni, è indicata
una terapia antibiotica aggressiva.
NOTE
195
NOTE
CHIRURGIA DEL CONDOTTO UDITIVO
NEL GATTO
Nel gatto, le indicazioni per la resezione dell’orecchio
sono molto meno comuni che nel cane e i disordini proliferativi, come i polipi localizzati, sono più importanti delle
otiti generalizzate. Le tecniche di resezione della parete
laterale e di ablazione del canale verticale, compresa quella mediante pull-through, sono applicabili anche in questa
specie animale. È possibile eseguire anche l’ablazione
totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della
bolla, che però, a causa della doppia conformazione di
questa struttura e della densità dell’anello timpanico,
richiede alcune modifiche.
In alcuni casi, le proliferazioni del condotto uditivo del
gatto sono lesioni infiammatorie a carattere benigno, il cui
aspetto varia da piccole vescichette blu sulla superficie del
tegumento a masse carnose polipoidi che si estendono dal
canale orizzontale. Spesso, è presente un’otorrea maleodorante; possono essere colpiti animali di qualsiasi età. Di
solito, i polipi dell’orecchio possono essere afferrati e
rimossi esercitando una delicata trazione; l’eventuale
emorragia viene controllata con una delicata compressione. In caso di necessità, l’accesso al condotto uditivo può
essere migliorato con la resezione della parete laterale. Nei
casi caratterizzati da masse polipoidi nel canale orizzontale, è indicato l’esame radiografico delle bolle timpaniche
per stabilire se vi sia o meno un interessamento primario
dell’orecchio medio. Gli adenomi ceruminosi di aspetto
bolloso sono di solito multipli e possono essere efficacemente distrutti con la diatermia o la criochirurgia, ma,
anche in questo caso, può essere necessario effettuare la
resezione della parete laterale per migliorare l’esposizione.
Riassumendo, i tumori dell’orecchio rappresentano l’indicazione più frequente per l’esecuzione di interventi chirurgici a livello del condotto uditivo del gatto. Poiché l’adenocarcinoma delle ghiandole ceruminose del canale è la
più comune neoplasia maligna del condotto uditivo in questa specie animale, prima di iniziare il trattamento è necessario effettuare una valutazione completa, anche bioptica.
Il padiglione auricolare del gatto è orientato più in
avanti di quello del cane e, quindi, per ottenere i migliori
risultati estetici è necessario apportare alcune modifiche di
minore entità alle tecniche di resezione della parete laterale
e di ablazione del canale verticale precedentemente
196
descritte. Per quanto riguarda la resezione della parete laterale, le incisioni parallele devono curvare in avanti prima
di passare ventralmente sotto il livello del canale orizzontale. Ciò evita che dopo l’intervento il padiglione auricolare risulti deviato lateralmente. Anche il tratto verticale
dell’incisione ad “L” rovesciata dell’ablazione del canale
verticale deve seguire un decorso simile, ma nella specie
felina risulta particolarmente appropriata la tecnica pullthrough.
Anche per quanto riguarda l’ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla nel gatto
la tecnica migliore prevede l’esecuzione di una singola
incisione intorno all’apertura naturale del canale esterno,
paragonabile all’incisione dorsale utilizzata per l’ablazione
del canale verticale mediante pull-through. Questa tecnica,
rispetto a quelle basate su incisioni a “T” o a “L”, ha il
vantaggio di essere semplice da eseguire, lasciare uno spazio morto limitato, consentire di ottenere risultati estetici
migliori e richiedere un minor numero di punti di sutura
per la chiusura della ferita operatoria. Lo svantaggio è dato
da una lieve riduzione dell’accessibilità dell’orecchio
medio, che può essere superata facendo uso di divaricatori.
Le sezioni orizzontale e verticale possono essere separate
più facilmente che nel cane e il canale cartilagineo viene
quindi amputato, separandolo da quello osseo, per migliorare la visibilità della parte e facilitare l’accesso per
l’osteotomia. Con un paio di pinze ossivore si asporta
l’eminenza acustica esterna e la metà ventrale dell’anello
timpanico. L’asportazione del tessuto osseo prosegue quindi rimuovendo, pezzo a pezzo, la parete laterale dell’autentico orecchio medio e quella dell’ipotimpano. Una volta
terminata l’osteotomia laterale, l’orecchio medio esposto
presenta una duplice configurazione, simile a due anelli
ossei congiunti dorsalmente. L’entità del successivo curettage dipende dall’interessamento delle strutture dell’orecchio medio da parte del processo patologico per cui è stato
eseguito l’intervento. In questa sede, basterà ricordare
come sia necessario stare molto attenti ad asportare tutti i
tessuti proliferativi ed il materiale infetto e, al tempo stesso, rispettare le delicate strutture situate in quest’area. Nei
pazienti operati con questa tecnica non è raro riscontrare la
comparsa di deficit del nervo facciale, che però nella maggior parte dei casi, sono dovuti a neuroprassia e vengono
seguiti da risoluzione spontanea entro 4-6 settimane
dall’intervento. Anche la sindrome di Horner è frequente
NOTE
197
NOTE
come conseguenza dell’operazione. La finestra rotonda che
separa l’orecchio medio dal labirinto membranoso è una
struttura relativamente ampia nel gatto e risulta vulnerabile
ai traumi in caso di eccessiva revisione chirurgica della
parte. La sua rottura comporta la fuoriuscita dell’endolinfa,
con conseguente insorgenza di manifestazioni vestibolari
periferiche. Una volta completato il curettage, la zona
viene lavata con soluzione fisiologica, quindi si chiude la
ferita eliminando lo spazio morto fra i tessuti molli prima
di accostare i margini cutanei.
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE AFFEZIONI
DELL’ORECCHIO MEDIO DEL GATTO
Il riscontro di alterazioni radiografiche all’interno
dell’orecchio medio è un’indicazione per l’esecuzione
dell’osteotomia ventrale della bolla, soprattutto nei casi in
cui è possibile vedere delle proliferazioni di tessuti molli
che emergono nel canale orizzontale, in presenza di polipi
rinofaringei concomitanti o se il paziente presenta segni di
otite esterna. I gatti affetti da labirintite che non presentano
segni radiografici di interessamento dell’orecchio medio o
di quello esterno devono invece essere trattati con la terapia medica, ricorrendo ai prodotti sistemici piuttosto che a
quelli per uso topico. Le alterazioni incoercibili del tegumento del canale esterno, associate o meno ad anomalie
radiografiche dell’orecchio medio, sono un’indicazione per
l’ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla. Fra queste alterazioni rientrano l’iperplasia
del tegumento, le stenosi del lume, le ascessualizzazioni
paraauricolari e le neoplasie.
L’OSTEOTOMIA VENTRALE DELLA BOLLA
NEL GATTO
Le particolari caratteristiche dell’anatomia chirurgica
dell’orecchio medio del gatto sono già state ricordate; nel
corso dei colloqui preoperatori con il proprietario, è necessario informarlo dell’esistenza del rischio di comparsa di
neuropatie, ed in particolare della sindrome di Horner,
anche se nella maggior parte dei casi queste complicazioni
sono di natura temporanea. L’obiettivo dell’osteotomia
ventrale della bolla è solitamente quello di asportare i tes-
198
suti proliferativi, cioè i polipi, o eliminare i focolai di infezione. Ciò richiede invariabilmente il curettage della parte,
che può causare il trauma delle fibre nervose simpatiche
postgangliari. Tuttavia, sapendo che questi nervi sono vulnerabili soprattutto nel tratto in cui attraversano il promontorio ed operando con una tecnica particolarmente accurata
sia durante il curettage che nel corso della rimozione del
setto osseo che divide il comparto interno da quello esterno è possibile ridurre l’incidenza dei casi protratti di sindrome di Horner iatrogena. La forma temporanea della sindrome è una conseguenza della maggior parte delle osteotomie ventrali. La finestra rotonda dell’orecchio interno è
suscettibile di rottura solo in caso di interventi aggressivi,
ma talvolta è inevitabile in presenza di polipi diffusi.
Benché il nervo facciale (VII paio) si trovi nel tratto caudale della parete ossea dell’orecchio medio, la sua paralisi
non è una conseguenza comune delle affezioni dell’orecchio medio o dell’osteotomia ventrale, mentre costituisce
un rischio ben noto dell’ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla.
Per eseguire l’osteotomia ventrale, il gatto viene posto
in decubito dorsale, con il collo esteso su un cuscino. Il
campo operatorio viene delimitato con teli sterili in modo
da lasciare accesso al condotto uditivo esterno dell’orecchio colpito. Alcuni gatti da sottoporre all’operazione sono
già stati trattati con la resezione della parete laterale e ciò
facilita l’accesso alla parte, ma non si tratta comunque di
un intervento preparatorio essenziale. La cute viene incisa
longitudinalmente, davanti e di lato alla laringe e parallelamente e medialmente alla mandibola. Si separano quindi la
cute e il sottile strato del muscolo miloioideo per esporre il
ventre del digastrico lateralmente e dei muscoli della lingua medialmente. Bisogna identificare ed evitare le vene
mascellare esterna e linguale. Con una semplice dissezione
per via smussa fra i gruppi muscolari si separa il tessuto
connettivo lasso lateralmente alla faringe. Durante questa
dissezione, si devono identificare il nervo ipoglosso e
l’arteria carotide interna, che vengono evitati senza difficoltà. La bolla è situata in profondità rispetto alla biforcazione della carotide e la sua conformazione liscia ed arrotondata è facilmente individuabile con la palpazione.
L’incisione viene tenuta aperta con dei divaricatori e si
asportano i tessuti molli che ricoprono la bolla. Con uno
scalpello o un osteotomo, nella parete ventrale dello strato
osseo esterno si pratica un’apertura ovale, operando nello
NOTE
199
NOTE
stesso modo utilizzato per asportare la sommità di un uovo
sodo. Terminata l’apertura, si può ispezionare il contenuto
del comparto esterno, che spesso appare colmo di muco
stagnante. Questo materiale, in genere, risulta sterile quando viene impiegato per allestire gli esami colturali in uso
nella pratica clinica. Una volta rimosso il muco mediante
irrigazione o aspirazione, si identifica la parete interna
della bolla, una piccola struttura arrotondata situata in corrispondenza della porzione dorsolaterale della bolla esterna. Questa parete va penetrata con cautela, asportando un
tratto di tessuto osseo e prestando particolare attenzione
alla regione in cui il setto divisorio si dirige verso il promontorio nei casi in cui si desidera evitare il coinvolgimento delle fibre nervose e del promontorio stesso. Le
lesioni polipoidi originano in genere dentro la parete interna e devono essere delicatamente sollevati con le pinze.
L’apertura praticata nella parete dell’autentico orecchio
medio vca estesa lateralmente fino a comprendere la metà
ventrale dell’anello timpanico, solo per migliorare la visibilità. I polipi estesisi lateralmente oltre la membrana timpanica possono essere risospinti nell’orecchio medio con
una sonda smussa, un paio di pinze mosquito curve o un
tampone con la punta di cotone introdotto nel condotto
uditivo dall’esterno. L’applicazione di tubi di drenaggio
permanenti non è né necessaria né auspicabile perché
necessita di cure postoperatorie e, quindi, una volta ripulite
ed irrigate a fondo le cavità della bolla, la ferita operatoria
viene chiusa con le metodiche di routine. I pazienti operati
richiedono l’applicazione topica di un’adeguata preparazione antibiotica attraverso il condotto uditivo, associata
alla somministrazione sistemica di antibiotici ad ampio
spettro.
RISULTATI DELLA CHIRURGIA DEL CONDOTTO
UDITIVO E CAUSE DI INSUCCESSO
Non c’è dubbio che innumerevoli cani sono stati liberati da sgradevoli forme di otite grazie a qualche intervento
di chirurgia dell’orecchio. Ciò nonostante, si sono incontrate anche delle difficoltà e i segni dell’insuccesso
dell’intervento sono in genere rappresentati da otorrea persistente e scuotimento della testa. Tufvesson ha valutato i
risultati ottenuti in 353 cani trattati con resezione della
parete laterale: nel 49,5% dei 281 casi per i quali è stato
200
possibile disporre del follow-up si è avuta una guarigione
completa, nel 15,6% si è manifestato un miglioramento,
ma nel 34,9% l’intervento è fallito; nel 13,2% del totale, la
persistenza dei segni clinici è stata così grave da rendere
necessaria l’eutanasia. Tufvesson è giunto alla conclusione
che l’esito dell’intervento non è influenzato dalla razza del
cane, né dalla sua età. In un lavoro relativo ai risultati ottenuti in 26 cani sottoposti a resezione della parete laterale,
Gregory e Vasseur hanno pubblicato valori analoghi: risoluzione nel 41% dei casi, miglioramento nel 12% e scarsa
risposta nel 47%.
Le complicazioni tecniche dell’immediato periodo
postoperatorio, come la deiscenza delle ferite, non sono
rare nei pazienti sottoposti alla resezione; non si tratta di
un dato sorprendente, perché l’intervento viene eseguito in
una regione altamente contaminata, in cui è impossibile
attuare una rigorosa asepsi.
In un’analisi condotta su 181 orecchie in cui i segni
dell’otite avevano continuato a manifestarsi, sotto forma di
disagio persistente e/o otorrea dopo un intervento
sull’orecchio esterno, Lane e Little sono giunti alla conclusione che gli insuccessi sono solitamente attribuibili ad una
o più delle seguenti cause: errata scelta del paziente, errori
tecnici, affezioni intrattabili della parte orizzontale del
canale e concomitante otite media. Non è stato riscontrato
neppure un caso in cui l’otite media fosse la sola causa del
fallimento e ciò ha portato ad ulteriori ricerche, che hanno
rafforzato l’ipotesi secondo la quale l’otite media del cane
è quasi invariabilmente secondaria ad un’otite esterna,
anche se la rottura della membrana timpanica non sembra
essere un prerequisito per la diffusione della malattia
dall’orecchio esterno a quello medio.
È stato riscontrato che gli errori di valutazione o di tecnica operatoria erano fattori importanti per il fallimento
della resezione della parete laterale e dell’ablazione del
canale verticale. Nel trattamento dell’otite esterna, si ritiene che l’intervento chirurgico sia indicato nei casi in cui le
appropriate terapie mediche, topiche o sistemiche, si siano
rivelate infruttuose. In letteratura, sono registrati molti casi
di malattia irreversibile del residuo della parete mediale
nei pazienti sottoposti alla resezione di quella laterale. Ciò
porta a due deduzioni: in primo luogo, è probabile che in
questi casi ci si sia resi conto in ritardo dell’insuccesso
della terapia dermatologica e, in secondo luogo, sia stato
attuato un intervento inappropriato.
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La resezione della parete laterale è indicata solo se le
alterazioni del tegumento dell’orecchio sono reversibili in
seguito alla modificazione della conformazione dell’orecchio stesso. Non è ancora stato dimostrato in modo definitivo se la resezione della parete laterale sia in grado di
modificare la temperatura e l’umidità del lume del canale
orizzontale, o se invece il successo di questa operazione
dipenda dal fatto che consente un drenaggio efficace del
canale stesso che, altrimenti, rimarrebbe costantemente
umido. In genere, il buon esito dell’operazione si osserva
senza bisogno di somministrare altri farmaci e, quindi, non
può essere attribuito ad una maggiore efficacia nell’applicazione di agenti topici all’interno dell’orecchio aperto.
L’inspessimento del tegumento dell’otite verrucosa è
spesso visibile ad occhio nudo, ma, negli stadi precoci, le
alterazioni iperplastiche possono apparire equivoche anche
ai clinici esperti. In questi casi è ovviamente indicata la
biopsia del tegumento. Nei casi in cui questa risulta impossibile, l’ablazione del canale verticale consente di ottenere
risultati affidabili garantendo l’asportazione dei tessuti
sensibili, a condizione che le alterazioni intrattabili non si
siano estese al canale orizzontale. In una casistica di 60
interventi eseguiti con la tecnica di Tufvesson su orecchie
con alterazioni avanzate, il 28% guarì completamente ed in
un altro 33% il miglioramento ottenuto fu tale da consentire di ridurre la frequenza dei trattamenti topici ad una volta
alla settimana o anche meno.
Un importante obiettivo della resezione della parete laterale è quello di garantire un’apertura pervia al canale orizzontale, facilitandone il drenaggio. Il punto cruciale dell’intero intervento secondo la tecnica descritta da Zepp è il ribaltamento della cartilagine auricolare, in modo da formare un
piano di deflusso, che si deve venire a trovare ventralmente al
piano del canale orizzontale. La relativa incomprimibilità
della cartilagine anulare può tornare utile solo per garantire
la pervietà dell’apertura del canale orizzontale una vola esposta. Quindi, le incisioni parallele della cartilagine auricolare
devono estendersi fino al livello del legamento anulare. In
caso contrario, si ha il collasso dello stoma del canale orizzontale e/o la compromissione del drenaggio conseguente
alla formazione di una barriera cartilaginea.
La stenosi dello stoma è un’importante causa di insuccesso dell’ablazione del canale verticale. Fraser et al.
hanno rilevato come l’inversione dei margini dello stoma
fosse una complicazione comune di questo intervento ed
hanno sottolineato come le motivazioni di ordine meccanico che indicano la necessità di realizzare un piano di drenaggio per garantire la pervietà del nuovo adito in seguito
alla resezione della parete laterale siano valide anche nei
pazienti sottoposti ad ablazione del canale verticale.
Le affezioni persistenti del canale orizzontale formano
il maggior gruppo delle cause identificabili del fallimento
degli interventi di chirurgia dell’orecchio; le alterazioni
localizzate sono rappresentate da stenosi dello stoma, stenosi dovute alla formazione di bande tissutali, restringimenti generalizzati, ulcerazioni, formazione di granulomi,
polipi e neoplasie. L’ulcerazione del rivestimento del canale orizzontale può essere una condizione estremamente
dolorosa e i cani colpiti tendono a lamentarsi al minimo
contatto col lato della testa corrispondente all’orecchio
interessato. Dati gli insuccessi di una vasta gamma di tecniche plastiche, della criochirurgia e persino dell’impiego
di agenti destinati al mantenimento della pervietà del canale, risultati incapaci di migliorare queste complicazioni,
l’autore ritiene in base alla propria esperienza, che l’intervento di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla rappresenti il solo mezzo per ottenere la risoluzione dell’otorrea e dell’otalgia. Spesso, in
questi animali è possibile lasciare in situ la parete mediale
residua del canale verticale ed effettuare solo l’ablazione
del canale orizzontale con osteotomia laterale della bolla.
Se l’esito della chirurgia primaria è deludente, è importante analizzare le cause del fallimento ed adottare gli
opportuni rimedi. I tentativi di insistere con la terapia
medica anche quando questa risulta chiaramente inefficace
portano a commettere l’errore di eseguire la resezione
della parete laterale quando altrove si è già instaurato un
danno irreversibile. In questo caso, anche dopo l’intervento
si ha la persistenza di molti segni di otite, dovuti al perdurare dell’infezione della parete residua e dell’essudazione.
La resezione della parete laterale può essere trasformata
nell’ablazione completa del canale verticale asportando il
residuo di parete e realizzando un lembo di scivolamento
con la cute lassa situata rostralmente all’orecchio. Nei casi
in cui le incisioni non sono state eseguite correttamente ed
hanno portato alla formazione di una barriera davanti
all’ingresso del canale orizzontale, può essere utile un
secondo intervento destinato ad estendere le incisioni stesse sino al livello del legamento anulare, in modo da abbassare il piano di deflusso e garantire un drenaggio efficace.
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L’ipotesi di eseguire l’asportazione completa del condotto uditivo non associata all’osteotomia della bolla è
stata valutata a fondo ed ampiamente screditata per la prevedibile incidenza dei casi di ascessualizzazione conseguente alla presenza del tegumento secretorio rimasto nel
canale osseo. Durante gli ultimi sette anni è stata pubblicata una notevole massa di segnalazioni relative ai risultati
dell’intervento di ablazione totale del condotto uditivo con
osteotomia laterale della bolla, ed i dati rilevati sono stati
costantemente incoraggianti per quanto riguarda l’incidenza delle complicazioni a lungo termine. Le tecniche utilizzate dai vari autori sono state simili a quella sopradescritta,
anche se alcuni si sono serviti di scalpelli ed altri di pinze
ossivore per compiere le medesime operazioni. L’altra
caratteristica che sembra variare fra i diversi lavori è
l’estensione dell’osteotomia e l’attenzione ai dettagli
durante la rimozione della membrana timpanica, del martello e del tegumento del canale, come raccomandato più
sopra.
Oltre all’occasionale deiscenza parziale della ferita, la
più comune fra le complicazioni riscontrate nell’immediato
periodo postoperatorio è stata la neuroprassia del facciale,
conseguente a contusione o stiramento del nervo. I segni di
disfunzione del facciale si possono osservare in una percentuale di cani operati che può arrivare al 25%, ma solo il 6%
riporta una paralisi permanente. Il significato di questa
complicazione dipende spesso dalla razza del cane colpito,
ma in genere è di minore entità. Altre neuropatie segnalate
in seguito a questo intervento sono le disfunzioni vestibolari periferiche, il nistagmo orizzontale e la paralisi dell’ipoglosso. In genere, il rischio di lesioni vestibolari iatrogene
diminuisce all’aumentare dell’esperienza del chirurgo; il
promontorio si trova dorsalmente all’area maggiormente
interessata dall’attività operatoria all’interno dell’orecchio
medio, ma, nonostante ciò, non deve venire traumatizzato.
Tuttavia, alla comparsa di questa complicazione può contribuire anche l’avulsione della staffa dalla finestra ovale. La
più frequente e grave fra le complicazioni a lungo termine
dell’ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia
laterale della bolla è rappresentata dall’ascessualizzazione
ricorrente e uno degli aspetti più preoccupanti dei primi
risultati pubblicati è stata proprio l’implicita mancanza
dell’adozione di misure atte a ridurre questo problema.
Solo da poco tempo, infatti, una ricerca istopatologica è
giunta alla conclusione che è necessario asportare la mag-
gior quantità possibile della parete laterale e ventrale della
bolla, nonché la membrana timpanica e il tegumento del
condotto esterno. Questi residui tissutali portano infatti alla
riformazione della cavità timpanica ed all’accumulo di
detriti cheratinizzati, che costituiscono focolai di infezione.
Sembra probabile che questo materiale cheratinizzato sia
riferibile ad un colesteatoma dell’orecchio medio (vedi
oltre). L’indagine istopatologica citata ha dimostrato che la
presenza di capacità uditive rilevabili, utilizzando i test di
misurazione dei potenziali uditivi evocati del tronco encefalico, denota il mantenimento della membrana timpanica e
del martello, il che era in precedenza ritenuto auspicabile.
Forse, non risulta sorprendente che la ricomparsa
dell’ascessualizzazione dopo un intervento di ablazione
totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della
bolla possa essere ritardato fino a 30 mesi nei casi in cui
sono coinvolti focolai molto piccoli di epitelio residuo. La
fretta di pubblicare i risultati ottenuti non concede a queste
complicazioni il tempo di svilupparsi sino a rendersi clinicamente evidenti, per cui l’incidenza effettiva dell’ascessualizzazione è invariabilmente superiore a quella indicata
in ogni singolo lavoro.
Presso il Department of Veterinary Surgery della
Bristol University sono stati esaminati 48 gatti sottoposti
ad osteotomia ventrale della bolla ed in 3 di questi casi
l’intervento venne eseguito bilateralmente. In tutti i 51
casi, l’osteotomia venne attuata per asportare del materiale
polipoide dalla cavità dell’orecchio medio. Durante gli
interventi e nell’immediato periodo postoperatorio non si
ebbero complicazioni fatali. Per 36 di questi pazienti è
stato possibile raccogliere i dati relativi al follow-up a
lungo termine. In 6 casi la sindrome di Horner era presente
già prima dell’intervento, ma il trauma a carico delle vie
simpatiche si è verificato in 37 delle restanti 45 operazioni
(69%). In tutti i casi, tranne uno, la sindrome di Horner di
origine iatrogena si è risolta entro 6 settimane. In 6 gatti
(12%) si sono osservati segni vestibolari indotti dall’intervento e la condizione di “testa piegata” che ne è derivata è
risultata persistente in 3 casi (6%), uno dei quali venne
soppresso eutanasicamente 3 mesi dopo l’operazione proprio a causa dei gravi segni vestibolari. La tecnica si è
dimostrata efficace per la rimozione dei polipi, perché solo
un gatto ha continuato a manifestare otorrea ed irritazione
auricolare per un periodo di tempo prolungato dopo
l’intervento, tanto da dover essere soppresso 2 anni dopo.
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In un lavoro relativo a 18 casi di osteotomia della bolla
nel gatto, la metodica è risultata costantemente efficace per
il trattamento dei polipi in tutti i 7 casi in cui venne impiegata per questo scopo, mentre è apparsa meno valida nei
pazienti affetti da otite media e tumori che avevano presumibilmente infiltrato la cavità dell’orecchio medio partendo dal segmento orizzontale del canale esterno. In questa
indagine, per tutti i casi sono state registrate le alterazioni
radiografiche, ma l’autore ha segnalato una maggiore incidenza di complicazioni neurologiche. La sindrome di
Horner, pur essendosi verificata solo in 11 casi su 18
(61%), è risultata persistente in 4 casi. Due gatti riportarono un trauma dell’orecchio interno e vennero dimessi con
segni vestibolari periferici. In seguito all’osteotomia ventrale della bolla, tre gatti svilupparono una paralisi del facciale che l’autore attribuisce all’eccessiva trazione esercitata sul nervo, presumibilmente durante l’esposizione della
regione dell’anello timpanico ed i tentativi di migliorare
l’esposizione dell’autentica cavità dell’orecchio medio.
Presso il Departmento of Veterinary Surgery della
Bristol University, l’intervento di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla è stato
eseguito su 29 gatti, in uno dei quali bilateralmente. In 11
casi, prima dell’invio alla clinica il paziente era stato sottoposto a resezione della parete laterale del condotto uditivo
esterno e in tutti questi casi è stato possibile lasciare la
parete mediale residua e limitare l’intervento all’ablazione
del canale orizzontale ed all’asportazione della membrana
timpanica e della parete laterale dell’epitimpano. Le indicazioni per l’intervento sono state rappresentate da polipi
dell’orecchio medio che si estendevano nel canale esterno
(6 casi), adenoma delle ghiandole ceruminose (10), carcinoma delle ghiandole ceruminose o carcinoma squamocellulare (6), restringimenti/stenosi del tratto orizzontale del
canale (3), otite media cronica con labirintite (3) ed otite
esterna in stadio terminale (1). In tre gatti, era contemporaneamente presente un’ascessualizzazione paraauricolare.
In 19 casi l’intervento venne seguito nell’immediato periodo postoperatorio da paralisi del facciale, che non si risolse
in 3 dei 12 casi per i quali sono disponibvili i dati relativi
al follow-up a lungo termine. In 20 gatti, al risveglio
dall’anestesia si osservò la sindrome di Horner, che però si
risolse in tutti i casi per i quali è disponibile il follow-up.
Comunque, solo 4 gatti operati con questa tecnica (15%)
risultarono completamente risparmiati da questi deficit
neurologici di origine iatrogena. Quattro dei sei gatti colpiti da carcinoma del condotto uditivo vennero soppressi
eutanasicamente entro 5 mesi dall’intervento a causa della
persistenza locale o della diffusione metastatica della neoplasia. Nei pazienti trattati con questa metodica non si
osservarono recidive dei polipi dell’orecchio medio, ma in
uno dei gatti operati per questa ragione si riscontrò lo sviluppo di una suppurazione cronica della regione dell’orecchio medio dopo 8 mesi. Non vennero registrati casi di
danno vestibolare periferico di origine iatrogena.
In una più ampia segnalazione relativa a 22 gatti con
adenocarcinoma delle ghiandole ceruminose, l’intervento
di ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia
laterale della bolla venne eseguito in 16 casi e consentì di
ottenere una percentuale di sopravvivenza a distanza di un
anno del 75%. Nei gatti trattati mediante resezione della
parete laterale (6 casi), la percentuale di sopravvivenza
dopo un anno era del 33%.
NOTE
ULTERIORI CONSIDERAZIONI RELATIVE ALLA
CHIRURGIA DELL’ORECCHIO
Ascessi paraauricolari
Col termine di ascessi paraauricolari si indica lo specifico sviluppo di un’affezione dell’orecchio del cane e del
gatto che si verifica quando il processo suppurativo fuoriesce dal canale dell’orecchio esterno o dalla cavità di quello
medio per passare nei tessuti molli circostanti. Questa
entità patologica è dovuta all’occlusione del condotto uditivo esterno determinata da (1) atresia congenita, (2) malattie infiammatorie a carattere proliferativo o (3) neoplasie
che impediscono l’uscita delle secrezioni o degli essudati
attraverso la via naturale. Il risultato del processo è la
tumefazione della regione parotidea, solitamente associata
all’apertura di tragitti fistolosi sulla superficie laterale del
muso o del tratto cervicale superiore. Non deve sorprendere che la diagnosi possa essere confusa con quella di ascesso da corpo estraneo, fistola parotidea o neoplasia parotidea. Ogni volta che un cane o un gatto viene portato alla
visita perché presenta una tumefazione parotidea o una
fistola nella regione dell’orecchio, è necessario eseguire un
indagine otoscopica, per verificare l’eventuale ostruzione
del canale, e radiografica, per valutare la quantità di aria
207
NOTE
presente nel canale stesso (in modo da evidenziare eventuali restringimenti od obliterazioni) e la presenza di segni
di inspessimento, distruzione od opacizzazione all’interno
dell’orecchio medio.
La prognosi degli ascessi paraauricolari è ragionevolmente favorevole se vengono trattati in modo aggressivo.
In generale, la terapia ha lo scopo di eliminare il focolaio
di suppurazione e garantire un drenaggio. Nella maggior
parte dei casi, l’intervento che soddisfa queste esigenze è
l’ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della bolla.
Colesteatoma
Il colesteatoma dell’orecchio è una cisti epidermica contenente detriti cheratinizzati compattati che si sviluppa
all’interno della cavità dell’orecchio medio. Sembra essere
una complicazione dell’otite media e la prognosi per i cani
colpiti è più infausta di quella dei soggetti sottoposti ad ablazione totale del condotto uditivo con osteotomia laterale della
bolla. La probabile sede di origine delle cellule da cui si sviluppa il colesteatoma è la regione della membrana timpanica,
attraverso la migrazione di epitelio squamoso nell’orecchio
medio. Questo processo viene innescato dall’ostruzione della
normale migrazione delle cellule verso l’esterno, in direzione
dell’apertura dell’orecchio. Le lesioni sono inesorabilmente
espansive ed è stato ipotizzato che l’aumento di pressione da
esse generato all’interno dell’orecchio medio sia responsabile dei difetti neurologici, ed in particolare dei segni vestibolari periferici, che questi animali tendono a presentare al
momento della visita. Alcuni cani possono manifestare dolore a livello dell’articolazione temporomandibolare. Gli animali colpiti mostrano invariabilmente un’otite esterna protratta, dimostrabile radiograficamente. Data la presunta eziologia della condizione, è prevedibile riscontrare costantemente una stenosi del condotto uditivo ed è probabile che
all’interno delle bolle timpaniche si osservi una diminuzione
del contrasto determinato dall’aria, ma le pareti ossee non
sono necessariamente inspessite, anzi, possono essere più
sottili del normale.
È interessante notare che lesioni simili ai colestatomi
sono state descritte nelle sacche epiteliali che talvolta
restano dopo un intervento di ablazione totale del condotto
uditivo con osteotomia laterale della bolla.
208
Neoplasie dell’orecchio medio
NOTE
Benché occasionalmente si incontrino autentiche neoplasie all’interno della cavità dell’orecchio medio, nella maggior
parte dei casi queste lesioni si dimostrano in seguito,
all’esame istologico, di origine extra-auricolare. Gli adenomi
papillari sono autentici tumori dell’orecchio medio e sono
eccezionali, perché non presentano sempre necessariamente i
segni classici dell’otite. Altri tumori a carattere infiltrante,
provenienti dal meato esterno, determinano la comparsa di
segni di otorrea e la formazione di masse nel canale orizzontale. Le neoplasie dell’orecchio medio tendono ad essere
distruttive ed espansive. Quindi, il riscontro della distruzione
della parete delle bolle timpaniche nelle immagini radiografiche ne deve far sospettare fortemente la presenza. Inoltre,
l’accurata palpazione della bolla attraverso la bocca nella
regione del palato molle può rivelare la presenza di una
massa di tessuti molli alla base del cranio. Tale massa può
essere sottoposta ad un prelievo bioptico per via transpalatina, in modo da ottenere la conferma della diagnosi. La prognosi relativa al successo dell’asportazione di queste lesioni
è altamente variabile, in relazione al tipo di tumore ed
all’entità dell’infiltrazione locale. Certamente, non è favorevole come quella dei tumori confinati all’orecchio esterno.
Amputazione del padiglione auricolare
Le indicazioni per l’amputazione totale del padiglione
auricolare sono rappresentate da traumi estesi, forme gravi
di congelamento e grandi neoplasie. La tecnica operatoria
è simile a quella descritta per l’ablazione del canale verticale tramite pull-through, con la differenza che l’incisione
mediale viene eseguita dorsalmente al lembo auricolare
piuttosto che attraverso la parete del canale verticale. Dopo
l’amputazione, il meato esterno si apre a livello del canale
orizzontale con un piano di deflusso; i risultati estetici
ottenuti con questo metodo sono superiori a quelli della
semplice resezione del padiglione.
Osteotomia ventrale della bolla nel cane
È stato precedentemente affermato che le indicazioni
per l’osteotomia ventrale della bolla nel cane praticamente
209
NOTE
non esistono. L’unica possibile giustificazione per questa
tecnica sarebbe l’incontrovertibile evidenza di una malattia dell’orecchio medio non accompagnata da alcuna anomalia del canale esterno. All’autore è stato presentato un
piccolo numero di cani con corpi estranei penetrati attraverso la membrana timpanica in uno stadio iniziale ed
evoluti rapidamente in un’otite media acuta di tipo suppurativo. Chiaramente, in queste circostanze è preferibile
preservare l’orecchio sia dal punto di vista estetico che
funzionale. L’altra ragione per prendere in considerazione l’approccio ventrale all’orecchio medio può essere
rappresentata dal trattamento dei casi di ascessualizzazione conseguenti ad ablazione totale del condotto uditivo
con osteotomia laterale della bolla. La via ventrale consente un buon accesso alla parte e, nei soggetti già operati, è praticamente priva di tessuto cicatriziale fino a che
non si raggiunge la zona immediatamente circostante
l’orecchio medio. L’introduzione di una sonda chirurgica
in un tragitto fistoloso può facilitare l’orientamento. Nel
caso che la suppurazione sia dovuta a residui timpanici,
tegumento o colestatoma secondario, rispetto alla ripetizione dell’intervento laterale l’approccio ventrale offre
maggiori opportunità di identificare e rimuovere i tessuti
responsabili del problema.
Ototossicità
L’ototossicità si ha quando gli organi terminali
dell’udito e/o dell’equilibrio vengono danneggiati in seguito alla somministrazione topica, orale o paraenterale di un
agente chimico. Anche se è ben noto che antibiotici come
la streptomicina, la diidrostreptomicina, la neomicina e la
gentamicina possono causare danni irreparabili alle strutture sensoriali del labirinto membranoso se vengono somministrate per via paraenterale, occorre tenere presente che la
gamma di farmaci potenzialmente in grado di determinare
complicazioni iatrogene analoghe è ben più vasta di quanto
comunemente si creda. In effetti, in medicina veterinaria la
via più comune di insorgenza dell’ototossicità è l’impiego
topico di agenti inappropriati per il trattamento dell’otite
esterna.
L’elenco degli agenti potenzialmente ototossici è
impressionante e la lista sottostante è ben lungi dall’essere
completa:
210
1. Antibiotici aminoglicosidici
Streptomicina
Diidrostreptomicina
Neomicina
Gentamicina
Framicetina
NOTE
2. Antibiotici non-aminoglicosidici
Polimixina B
Eritromicina
Cloramfenicolo
3. Soluzioni antisettiche e per pulizia
Clorexidina
Cetrimide
Iodio e iodofori
Etanolo
4. Agenti chimici vari
Salicilati
Composti mercuriali
Arsenicali
Alcuni detergenti
L’ototossicità iatrogena di solito si manifesta con la
comparsa di deficit neurologici in cani o gatti nella fase di
risveglio da un’anestesia generale eseguita per effettuare la
pulizia del condotto uditivo esterno di un paziente che in
precedenza non aveva manifestato disfunzioni uditive o
vestibolari. Compaiono segni quali sordità completa, testa
piegata, maneggio, atassia e nistagmo ed è ovvio che questi episodi sono, nel migliore dei casi, motivo di forte
imbarazzo dal punto di vista professionale e, nel peggiore,
l’origine di una causa civile. Di solito, è possibile escludere che il problema sia dovuto all’anestetico impiegato e,
quindi, la logica conclusione è che l’irrigazione sia stata
effettuata con una tecnica scorretta o che i farmaci impiegati fossero ototossici. Quest’ultima ipotesi implica che le
soluzioni utilizzate abbiano raggiunto l’orecchio interno
penetrandovi da quello medio attraverso il foro della finestra rotonda, il che a sua volta presuppone che all’origine
di tutto vi fosse una rottura della membrana del timpano.
Anche se le modificazioni subite dall’orecchio interno
sono irreversibili, nei casi unilaterali è prevedibile l’instaurarsi di una certa compensazione, per cui l’unica manife211
NOTE
212
stazione dell’alterazione funzionale rilevabile a lungo termine è una lieve rotazione della testa, che può divenire più
evidente nei momenti di eccitazione. L’ inevitabile conclusione è che l’unica sostanza sicura per eseguire il lavaggio
dell’orecchio esterno è la soluzione fisiologica sterile e
che, in tutti i casi in cui esiste il sospetto di rottura del timpano, la somministrazione di agenti topici nell’orecchio va
eseguita con molta attenzione. La pratica della miringotomia e dell’irrigazione dell’orecchio medio è controindicata
e deve cessare.
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Chiara Tieghi
Libero Professionista, Varese
Centro Veterinario di Varese
J.G. Lane
Department of Clinical Veterinary Sciences
Division of Companion Animals (Surgery)
University of Bristol Langford House, Langford
Bristol BS18 7DU, Gran Bretagna
Otite esterna e media del cane e
del gatto: confronto tra l’approccio
clinico e l’approccio chirurgico
Domenica, 22 ottobre 1995, ore 11.30
213
NOTE
RIASSUNTO
La più importante modificazione concettuale verificatasi nell’otologia del cane in anni recenti è stata la realizzazione del fatto che nella gran parte dei casi l’otite esterna
persistente rappresenta solo un’espressione localizzata di
una dermatosi sistemica. Spesso sono coinvolti processi
metabolici ed immunomediati e, senza dubbio, nei pazienti
colpiti da queste affezioni l’indagine clinica deve iniziare
con una dettagliata valutazione dermatologica. La necessità di intervenire chirurgicamente sul condotto uditivo del
cane e, in misura minore, del gatto si ha solo quando è
impossibile risolvere o controllare il problema dermatologico primario. Nella maggior parte dei casi, la vera difficoltà è capire quando la terapia medica ha fallito o è
destinata a fallire e, in questo senso, possono risultare utili
le indagini bioptiche e radiografiche. Il chirurgo deve sempre avere ben chiari gli obiettivi dell’operazione sin
dall’inizio, in modo da poter adottare la tecnica più corretta per ogni singolo paziente.
Benché la resezione della parete laterale del condotto
uditivo sia uno degli interventi chirurgici eseguiti con
maggiore frequenza nella clinica dei piccoli animali, i
risultati pubblicati in letteratura, in termini di risoluzione
dell’otite, sono molto deludenti e raramente si supera una
percentuale di successo del 50%. Alcuni di questi fallimenti possono essere dovuti ad errori tecnici, ma per la maggior parte dipendono dal fatto che l’operazione è stata
eseguita su pazienti non adatti. Non è necessario avere
l’intelligenza di Albert Einstein per capire che le malattie
dell’orecchio esterno possono essere risolte asportandolo!
Quindi, l’ablazione totale del canale auricolare, associata
all’osteotomia della bolla, deve essere considerata come
un’ammissione definitiva di fallimento, nei casi in cui la
dermatosi è ormai irreversibile.
214
La gestione iniziale delle otiti, come regola generale, spetta al clinico mentre tutti i
casi “end stage”, dove la terapia medica non ha saputo porre rimedio non possono essere
che di competenza chirurgica. Vi sono tuttavia condizioni in cui sarebbe preferibile optare
precocemente per la chirurgia:
1) Quando è presente un’atresia o stenosi ereditaria del condotto uditivo.
Caso 1°: shar-pei con condotto stenotico per mucinosi dermica e pliche cutanee a
livello del condotto uditivo. L’intervento chirurgico, in questo caso, può avere significato
di “procedura preventiva”.
COMMENTI
215
2) Quando a livello del condotto uditivo è presente una neoplasia od un polipo
oltre all’otite.
Caso 2°: gatto con otite purulenta e lesione polipoide protrudente nel condotto uditivo.
L’intervento del clinico è quello di impostare una terapia antibiotica appropriata per correggere l’infezione batterica secondaria e di spiegare al proprietario la necessità
dell’intervento chirurgico per correggere il fattore predisponente.
COMMENTI
216
3) Quando il carattere del soggetto non “sembra permettere” alcun genere di
terapia topica.
In genere questo accade in corso di otite esterna purulenta: la forma più dolorosa.
Questo tipo di otite, se non correttamente trattata in tempi brevi, facilmente viene complicata da una otite media secondaria: il potere litico del pus porta alla perforazione della
membrana timpanica.
Parallelamente od in un secondo tempo il clinico affronterà le cause predisponenti o
primarie che hanno portato all’otite purulenta. Questo per mettere il cane nella condizione
di non andare incontro a recidive.
Caso 3°: pastore tedesco poco trattabile con otite purulenta. Il clinico, tramite esame
citologico e colturale imposta un’antibioticoterapia mirata ed invia il soggetto al chirurgo
che, probabilmente, con una prima anestesia analizzerà lo stato del condotto uditivo esterno e del timpano ed effettuerà esami radiografici della bolla timpanica allo scopo di evidenziare se l’orecchio medio è già stato coinvolto. In un secondo tempo effettuerà l’intervento chirurgico che riterrà più idoneo:
• resezione della parete laterale della parte verticale del condotto uditivo esterno (intervento di Zepp)
• ablazione del tratto verticale del condotto uditivo-osteotomia ventrale della bolla timpanica e suo drenaggio associato a lavaggi
• ablazione totale del condotto uditivo esterno e osteotomia laterale della bolla
(TECA/LBO).
COMMENTI
217
4) Quando il caso è stato demandato troppo tardivamente ad un clinico “competente” e nel condotto uditivo è subentrata un’imponente stenosi acquisita post
infiammatoria.
In questo caso il clinico “competente” dovrà gestire il caso, ma avrà comunque necessità
che il chirurgo ponga rimedio alle alterazioni irreversibili dovute alla cronicità della condizione (fattori perpetuanti). Nei casi cronici di tipo proliferativo, l’individuazione e la correzione della causa primaria non è sufficiente a portare il cane ad uno stato di benessere.
Caso 4°(**): Bulldog con otite bilaterale proliferativa, purulenta iniziata due anni
prima come forma eritematosa, pruriginosa. Il soggetto era stato precedentemente sottoposto ad intervento bilaterale di resezione laterale.
Il clinico ha prescritto una dieta di eliminazione, ha impostato una terapia antibatterica
ed ha riferito il caso al chirurgo.
Il chirurgo che ha gestito il caso ha optato per la TECA/LBO. Sono per altro insorte
delle complicazioni operatorie: per via di un’imponente emorragia il chirurgo ha preferito
non suturare il campo operatorio.
COMMENTI
(**) Caso clinico presentato presso la Cornell University ed osservato dal relatore durante un periodo di “visiting”.
218
Controllo 65 giorni dopo la TECA/LBO del primo orecchio e 30 giorni dopo quella
del secondo orecchio: il proprietario lamenta ancora prurito auricolare! Effettivamente,
pur con la totale asportazione del condotto uditivo, il padiglione rimasto è ancora affetto
da dermatite eritematosa esfoliativa pruriginosa! Il soggetto è alla decima settimana di
dieta di eliminazione.
A questo punto viene formulata diagnosi di atopia, evidenziati gli antigeni responsabili
mediante intradermoreazione ed impostata l’iposensibilizzazione.
COMMENTI
219
5) Quando il proprietario non è disposto a permettere al clinico un iter diagnostico appropriato perché “lungo”, a volte impegnativo e spesso privo di “garanzie di
successo” e preferisce limitarsi a porre rimedio al “sintomo più fastidioso” per il
cane.
Caso 5°(**): Cocker anziano con lunghi trascorsi di otite bilaterale e “dermatiti”.
Il cane viene portato dal proprietario al reparto di chirurgia per essere sottoposto ad
intervento di TECA/LBO. Un orecchio è stato già precedentemente operato, ma il proprietario lamenta che il paziente ha già ripreso a dimostrare fastidio. Il dermatologo veterinario convocato spiega che probabilmente a monte di tutto vi è una patologia allergica
che per altro potrebbe spiegare anche i sintomi cutanei del soggetto. Il proprietario, appreso che per indagare sulla patologia allergica sarebbe stato necessario sottoporre il cane a
vari test allergici opta per l’intervento chirurgico al secondo orecchio. La sua scelta è
motivata dal fatto che il cane è anziano ed il disagio rimasto non eccessivo.
In questo caso la scelta effettuata dal proprietario e dal chirurgo di prediligere un
approccio chirurgico ad un approccio medico “appropriato” è assolutamente comprensibile. A rigore l’unico appunto è che sarebbe stato più corretto esporre al proprietario la
panoramica generale della situazione prima del primo intervento di TECA/LBO.
COMMENTI
(**) Caso clinico presentato presso la Cornell University ed osservato dal relatore durante un periodo di “visiting”.
220
Esiste solo una condizione in cui l’approccio chirurgico deve essere assolutamente
fatto precedere da un approfondito approccio clinico: l’ipotiroidismo. Questo per evitare
possibili “inconvenienti anestesiologici”.
Caso 6° (**): Incrocio di media età presentato con storia clinica di otite cronica refrattaria ad ogni terapia medica. Al proprietario era stato prospettato più volte l’intervento
chirurgico come l’unica soluzione possibile. Negli ultimi 15 giorni il soggetto aveva presentato letargia, infeltrimento del mantello e forfora. La diagnosi clinica è stata di piodermite secondaria ad ipotiroidismo.
Dopo 6 settimane di terapia con tiroxina ed antibiotici il cane... sembra un altro. A
livello auricolare i fenomeni proliferativi-occlusivi sono in parte rimasti (sono reversibili
solo le componenti dovute ad ipercheratosi, iperplasia epidermica, edema, infiltrato
infiammatorio e proliferazione vascolare, non quelle dovute a fibrosi ed iperplasia ghiandolare), ma il disagio del cane è diminuito di molto. Ora la causa primaria che portava ad
un inesorabile peggioramento dell’otite è sotto controllo e, ad ogni buon conto, a questo
punto il soggetto potrebbe essere sottoposto ad anestesia ed intervento chirurgico senza
particolari rischi.
COMMENTI
(**) Caso clinico presentato presso la Cornell University ed osservato dal relatore durante un periodo di “visiting”.
221
Conclusione: è auspicabile per il paziente, per il cliente, per la crescita comune del
clinico e del chirurgo, in otologia, come in ogni altro settore, la stretta ed armonica collaborazione di queste due branche mediche!
COMMENTI
222
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Anjop Venker-van Haagen
Department of Clinical Sciences of
Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine
University of Utrecht, Olanda
Endoscopia delle cavità nasali del cane
Venerdì, 20 ottobre 1995, ore 12.15
41
NOTE
RIASSUNTO
L’uso dell’endoscopia come mezzo diagnostico per lo
studio delle malattie delle vie aeree superiori è stato
descritto da diversi autori negli ultimi 25 anni. Nella clinica dei piccoli animali, il valore diagnostico di questa
metodica è stato dimostrato in numerosi lavori relativi ai
risultati ottenuti in casistiche molto ampie. Le apparecchiature di buona qualità, pur essendo decisamente costose, rappresentano un buon investimento per i veterinari
per animali da compagnia particolarmente interessati alla
clinica delle affezioni delle vie aeree superiori.
Anche nelle strutture meno specializzate, è utile conoscere le possibilità offerte dalle indagini endoscopiche, in
modo da poter scegliere con cognizione di causa i casi in
cui è possibile ricorrere alla rinoscopia ed alla broncoscopia, nonché l’importanza che questo strumento può avere
per salvare la vita del paziente.
Nel cane e nel gatto, la rinoscopia è relativamente semplice. Richiede l’anestesia e l’intubazione orotracheale,
per evitare che l’aria circoli all’interno delle cavità nasali
durante l’esame. Per utilizzare costantemente gli stessi
riferimenti anatomici, l’autore esegue sempre l’endoscopia
con il paziente in decubito sternale, in posizione a sfinge.
Fra gli arti anteriori e la testa si pone un cuscino di sostegno, in modo che il capo dell’animale sia stabile, ma non
immobilizzato. L’esame rinoscopico va preceduto da
un’accurata ispezione della cavità orale e della faringe.
Per la visualizzazione si può utilizzare un semplice otoscopio. Lo strumento deve essere di buona qualità, dotato
di una forte sorgente luminosa e corredato di coni di colore nero, per riuscire ad illuminare almeno la parte più
rostrale della cavità nasale. Lo strumento viene introdotto
nella narice secondo un approccio laterale, in modo da
formare un angolo di 45° con la parte verticale del tartufo.
L’estremità del cono va accostata alla parte laterale della
narice e poi introdotta nell’apertura ruotando lentamente
l’asse ottico dell’otoscopio in modo da portarlo in posizione parallela al setto nasale. Con una delicata pressione, si
fa penetrare lo strumento nella cavità nasale. Questo
movimento è necessario per spostare lateralmente l’ala del
naso, che ostruisce l’apertura.
Una volta introdotto l’otoscopio, la visualizzazione
della parte risulta spesso deludente. Dal momento che le
malattie del naso provocano spesso la comparsa di uno
42
scolo, l’estremità del cono può essere occlusa dal muco. Si
può allora scostare di lato la lente dello strumento,
lasciando libero il passaggio per introdurre una piccola
cannula di aspirazione, sempre controllando “a vista”
l’operazione attraverso la lente. In questo modo, il muco
viene rimosso e si può effettuare l’esame della parte
rostrale della cavità nasale.
L’impiego dell’otoscopio è spesso la tecnica più adatta
per la diagnosi e la rimozione dei corpi estranei penetrati
nella cavità nasale attraverso le narici. Nei cataloghi di
strumenti per medicina umana si possono trovare delle
pinze appositamente realizzate per essere impiegate attraverso un otoscopio sotto visualizzazione diretta, indicate
col nome di pinze da corpo estraneo.
Per effettuare un esame completo della cavità nasale è
invece necessario servirsi di un endoscopio vero e proprio.
L’apparecchiatura di base è costituita da una fonte luminosa, un cavo flessibile a fibre ottiche ed una sonda telescopica di piccolo calibro. L’autore preferisce servirsi di
una sonda rigida con visione a 25° e diametro di 2,7 mm,
limitando l’impiego degli apparecchi flessibili all’esame
del rinofaringe. La sonda da 2,7 mm di diametro è lunga
circa 15 cm. Gli strumenti migliori hanno lenti ad ampio
angolo di visualizzazione, che risultano importanti ai fini
dell’orientamento e facilitano l’esame. La sonda telescopica è adeguata per l’impiego nel cane e nella maggior
parte dei gatti, ma risulta troppo grande nei felini molto
piccoli. Nella maggior parte dei cani e dei gatti, la sonda
da 2,7 mm può essere introdotta attraverso una cannula da
aspirazione (n. 6) o servendosi di un paio di pinze da
corpo estraneo o da biopsia.
La fonte luminosa impiegata per la rinoscopia può
essere unica, ma per ottenere immagini fotografiche
della parte deve essere associata ad una linea parallela,
collegata ad un flash. La macchina fotografica deve
quindi essere collegata sia al sistema ottico di rilevazione delle immagini che al flash. A fini didattici, risulta
molto utile un videoregistratore collegato ad una microtelecamera.
Gli ulteriori strumenti necessari per la rinoscopia sono
rappresentati da una serie di cannule da aspirazione (dal
n. 6 in giù), un aspiratore, una serie di pinze per biopsia
ed un contagocce contenente una soluzione di adrenalina
allo 0,1% da utilizzare per arrestare le emorragie profuse
(da non usare in dosi superiori a 1 o 2 gocce per volta).
NOTE
43
NOTE
L’ispezione della cavità nasale viene guidata dalle sue
pareti anatomiche. Rostralmente si trova l’apertura della
narice, medialmente il setto nasale, dorsalmente la volta
della cavità nasale e ventralmente il pavimento della stessa. La cavità è delimitata caudalmente in parte dalla lamina cribrosa dell’etmoide e in parte dalle coane, l’apertura
del rinofaringe situata ventralmente. L’esame endoscopico
ha lo scopo di consentire la visualizzazione della maggior
parte della cavità nasale. L’esame, in assenza di processi
patologici, è limitato dai turbinati. Manovrando delicatamente lo strumento e modificandone pazientemente il posizionamento, è possibile farsi un’impressione attendibile
delle condizioni delle strutture normali e patologiche presenti nella cavità nasale.
Le indicazioni per la rinoscopia sono rappresentate
principalmente dal riferimento anamnestico di scolo nasale monolaterale, penetrazione di corpi estranei, alterazioni
ostruttive che fanno sospettare la presenza di un tumore
non dimostrata dagli esami radiografici e grave rinite, da
sospetta aspergillosi. In tutti gli altri casi di affezioni
nasali croniche senza significativi riscontri radiografici, la
rinoscopia può essere utile, ma non è sempre conclusiva. È
possibile effettuare il prelievo di campioni bioptici di
mucosa nasale, ma, secondo l’esperienza dell’autore, i
risultati istologici non sono indicativi di specifiche affezioni nasali.
L’uso dell’endoscopia come mezzo diagnostico per lo
studio delle malattie delle vie aeree superiori è stato
descritto da diversi autori negli ultimi 25 anni. Nella clinica dei piccoli animali, il valore diagnostico di questa metodica è stato dimostrato in numerosi lavori relativi ai risultati ottenuti in casistiche molto ampie. Le apparecchiature di
buona qualità, pur essendo decisamente costose, rappresentano un buon investimento per i veterinari per animali
da compagnia particolarmente interessati alla clinica delle
affezioni delle vie aeree superiori.
Anche nelle strutture meno specializzate, è utile conoscere le possibilità offerte dalle indagini endoscopiche, in
modo da poter scegliere con cognizione di causa i casi in
cui è possibile ricorrere alla rinoscopia ed alla broncoscopia, nonché l’importanza che questo strumento può avere
per salvare la vita del paziente.
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Nel cane e nel gatto, la rinoscopia è relativamente semplice. Richiede l’anestesia e l’intubazione orotracheale, per
evitare che l’aria circoli all’interno delle cavità nasali
durante l’esame. Per utilizzare costantemente gli stessi
riferimenti anatomici, l’autore esegue sempre l’endoscopia
con il paziente in decubito sternale, in posizione a sfinge.
Fra gli arti anteriori e la testa si pone un cuscino di sostegno, in modo che il capo dell’animale sia stabile, ma non
immobilizzato. L’esame rinoscopico va preceduto da
un’accurata ispezione della cavità orale e della faringe.
Per la visualizzazione si può utilizzare un semplice otoscopio. Lo strumento deve essere di buona qualità, dotato
di una forte sorgente luminosa e corredato di coni di colore
nero, per riuscire ad illuminare almeno la parte più rostrale
della cavità nasale. Lo strumento viene introdotto nella
narice secondo un approccio laterale, in modo da formare
un angolo di 45° con la parte verticale del tartufo. L’estremità del cono va accostata alla parte laterale della narice e
poi introdotta nell’apertura ruotando lentamente l’asse ottico dell’otoscopio in modo da portarlo in posizione parallela al setto nasale. Con una delicata pressione, si fa penetrare lo strumento nella cavità nasale. Questo movimento è
necessario per spostare lateralmente l’ala del naso, che
ostruisce l’apertura.
Una volta introdotto l’otoscopio, la visualizzazione
della parte risulta spesso deludente. Dal momento che le
malattie del naso provocano spesso la comparsa di uno
scolo, l’estremità del cono può essere occlusa dal muco. Si
può allora scostare di lato la lente dello strumento, lasciando libero il passaggio per introdurre una piccola cannula di
aspirazione, sempre controllando “a vista” l’operazione
attraverso la lente. In questo modo, il muco viene rimosso
e si può effettuare l’esame della parte rostrale della cavità
nasale.
L’impiego dell’otoscopio è spesso la tecnica più adatta
per la diagnosi e la rimozione dei corpi estranei penetrati
nella cavità nasale attraverso le narici. Nei cataloghi di
strumenti per medicina umana si possono trovare delle
pinze appositamente realizzate per essere impiegate attraverso un otoscopio sotto visualizzazione diretta, indicate
col nome di pinze da corpo estraneo.
Per effettuare un esame completo della cavità nasale è
invece necessario servirsi di un endoscopio vero e proprio.
L’apparecchiatura di base è costituita da una fonte luminosa, un cavo flessibile a fibre ottiche ed una sonda telescopi-
NOTE
45
NOTE
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ca di piccolo calibro. L’autore preferisce servirsi di una
sonda rigida con visione a 25° e diametro di 2,7 mm, limitando l’impiego degli apparecchi flessibili all’esame del
rinofaringe. La sonda da 2,7 mm di diametro è lunga circa
15 cm. Gli strumenti migliori hanno lenti ad ampio angolo
di visualizzazione, che risultano importanti ai fini
dell’orientamento e facilitano l’esame. La sonda telescopica è adeguata per l’impiego nel cane e nella maggior parte
dei gatti, ma risulta troppo grande nei felini molto piccoli.
Nella maggior parte dei cani e dei gatti, la sonda da 2,7
mm può essere introdotta attraverso una cannula da aspirazione (n. 6) o servendosi di un paio di pinze da corpo
estraneo o da biopsia.
La fonte luminosa impiegata per la rinoscopia può essere unica, ma per ottenere immagini fotografiche della parte
deve essere associata ad una linea parallela, collegata ad un
flash. La macchina fotografica deve quindi essere collegata
sia al sistema ottico di rilevazione delle immagini che al
flash. A fini didattici, risulta molto utile un videoregistratore collegato ad una microtelecamera.
Gli ulteriori strumenti necessari per la rinoscopia sono
rappresentati da una serie di cannule da aspirazione (dal n.
6 in giù), un aspiratore, una serie di pinze per biopsia ed
un contagocce contenente una soluzione di adrenalina allo
0,1% da utilizzare per arrestare le emorragie profuse (da
non usare in dosi superiori a 1 o 2 gocce per volta).
L’ispezione della cavità nasale viene guidata dalle sue
pareti anatomiche. Rostralmente si trova l’apertura della
narice, medialmente il setto nasale, dorsalmente la volta
della cavità nasale e ventralmente il pavimento della stessa. La cavità è delimitata caudalmente in parte dalla lamina
cribrosa dell’etmoide e in parte dalle coane, l’apertura del
rinofaringe situata ventralmente. L’esame endoscopico ha
lo scopo di consentire la visualizzazione della maggior
parte della cavità nasale. L’esame, in assenza di processi
patologici, è limitato dai turbinati. Manovrando delicatamente lo strumento e modificandone pazientemente il
posizionamento, è possibile farsi un’impressione attendibile delle condizioni delle strutture normali e patologiche
presenti nella cavità nasale.
Le indicazioni per la rinoscopia sono rappresentate
principalmente dal riferimento anamnestico di scolo nasale
monolaterale, penetrazione di corpi estranei, alterazioni
ostruttive che fanno sospettare la presenza di un tumore
non dimostrata dagli esami radiografici e grave rinite, da
sospetta aspergillosi. In tutti gli altri casi di affezioni nasali
croniche senza significativi riscontri radiografici, la rinoscopia può essere utile, ma non è sempre conclusiva. È
possibile effettuare il prelievo di campioni bioptici di
mucosa nasale, ma, secondo l’esperienza dell’autore, i
risultati istologici non sono indicativi di specifiche affezioni nasali.
NOTE
PREVEDIBILI RISCONTRI RINOSCOPICI
All’interno della cavità nasale normale del cane e del
gatto si trovano i turbinati, ricoperti dalla mucosa.
Attraverso il rinoscopio, risultano immediatamente visibili
rostralmente. Sul pavimento della cavità nasale, medialmente, si trova uno spazio ristretto che conduce al rinofaringe. Per spingere più oltre l’esame, si deve inserire la
sonda telescopica proprio lungo lo stretto spazio fra i turbinati. Nella parte caudale, la mucosa appare normalmente
più arrossata e con molti vasi sanguigni visibili sulla
superficie. Le suddivisioni dei turbinati sono molteplici ed
irregolari. In nessun punto della cavità nasale normale non
sono visibili dei turbinati.
Le anomalie della morfologia della cavità nasale possono risultare rilevanti nei cani o gatti giovani colpiti da affezioni a carattere ostruttivo o da rinite cronica. L’esame
radiografico rivela una configurazione anomala e l’endoscopia permette di escludere l’esistenza di altre alterazioni.
In presenza di ostruzioni, è indicato l’intervento chirurgico.
I corpi estranei di solito provocano la comparsa, spesso
improvvisa, di scolo nasale monolaterale. L’esame radiografico dimostra in modo decisivo solo la presenza di
materiale radiopaco, mentre nella maggior parte dei casi i
corpi estranei della cavità nasale sono di origine vegetale.
Durante la rinoscopia, la presenza di un essudato mucopurulento impedisce inizialmente di rilevare la presenza del
corpo estraneo. Attraverso un’accurata aspirazione è possibile rendere visibili alcuni focolai infiammatori ed il corpo
estraneo stesso, più o meno conficcato nel tessuto infiammato. Una volta ottenuta una chiara visualizzazione della
parte, la rimozione del materiale indesiderato non presenta
difficoltà. I corpi estranei inalati ed accumulatisi nel naso
possono risultare più difficili da rimuovere completamente.
Talvolta, può essere utile un trattamento basato sull’esecuzione alternata di lavaggi ed aspirazioni.
47
NOTE
48
I tumori della cavità nasale vengono di solito diagnosticati radiograficamente, sulla base del riscontro di un incremento della radiopacità associato alla perdita, mono- o
bilaterale, delle normali strutture. Nei casi in cui le radiografie fanno sospettare una forma neoplastica, ma si desidera una conferma della diagnosi, la rinoscopia può rivelare come i turbinati siano ostruiti da un tessuto neoformato,
spesso di colore differente da quello circostante, ed inoltre
consente di effettuare il prelievo di campioni bioptici utili
alla conferma della diagnosi.
Le forme di rinite proliferativa ed i polipi si osservano
principalmente nel gatto, ma possono colpire anche il
cane. L’esame bioptico del tessuto ostruente ne rivela la
natura infiammatoria. La rimozione chirurgica dei polpi
mediante esposizione delle cavità nasali comporta anche
l’asportazione della maggior parte dei turbinati. La polipectomia per via rinoscopica non è indicata, perché spesso
è incompleta e risulta impossibile controllare il sanguinamento.
I processi atrofici ed ipertrofici di solito interessano la
mucosa e le strutture cartilaginee dei turbinati. Le anomalie dell’aspetto della parte risultano chiaramente evidenti,
ma la causa primaria della malattia resta da chiarire. Nei
casi caratterizzati da grave atrofia, gli esami colturali possono indicare la presenza di un’infezione specifica, ad
esempio da Bordetella. Un’indicazione molto particolare
per la diagnosi rinoscopica è rappresentata dalle “placche”
aspergillari nella parte caudale della cavità nasale. Data la
marcata atrofia dei turbinati nella zona intorno alla crescita
micotica, si viene a formare una vera e propria cavità ed i
miceti risultano facilmente individuabili. Nei casi in cui è
importante identificare con esattezza la specie micotica
presente, si può prelevare dalla placca un campione bioptico da destinare agli esami colturali.
Riassumendo, la rinoscopia risulta molto utile ai fini
diagnostici e per la rimozione di corpi estranei, è indispensabile per la diagnosi di aspergillosi, può essere utile per
quella dei tumori, ma non contribuisce in alcun modo alla
differenziazione dei molteplici casi di rinite aspecifica.
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Anjop Venker-van Haagen
Department of Clinical Sciences of
Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine
University of Utrecht, Olanda
Disordini della deglutizione
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 9.00
87
NOTE
RIASSUNTO
La disfagia, o alterata deglutizione, può essere sia il
segno clinico di un disordine sistemico che un disturbo isolato. La condizione è dovuta ad un’alterazione funzionale
secondaria ad anomalie anatomiche, infiammazioni, neoplasie o affezioni neurologiche, neuromuscolari o muscolari. Anche la presenza di dolore a livello faringeo può bloccare i meccanismi di regolazione della deglutizione.
Cani e gatti colpiti da malattie faringee devono essere
sottoposti ad un’accurata valutazione clinica. L’interessamento faringeo si riscontra in molte malattie sistemiche,
ma, contemporaneamente, può essere la causa di complicazioni quali polmonite (in caso di disfagia) o metastasi
(nei tumori faringei). I risultati dell’indagine clinica, associati ai dati anamnestici, consentono di decidere e pianificare l’ulteriore studio del caso in esame.
L’ispezione della laringe di solito segue l’esame generale del paziente. Poiché non è possibile effettuare
un’accurata ispezione faringea senza ricorrere all’anestesia, si deve pianificare l’intervento in modo da approfittare
della sedazione del cane per eseguire anche i test elettromiografici e radiografici. Può anche essere utile disporre
delle immagini radiografiche durante l’ispezione della
laringe. Le radiografie in bianco sono utili soprattutto per
individuare i corpi estranei radiopachi come sassi, agi ed
ossa. La radiologia non fornisce alcuna informazione utile
per la diagnosi di faringite, tonsillite o ipoplasia congenita
del palato molle. L’esame radiografico della faringe nei
cani appartenenti alle razze brachicefale può essere fuorviante, dal momento che in questi animali è presente uno
spesso palato molle che, nelle proiezioni laterolaterali,
può sembrare eccessivamente lungo. Le anomalie radiografiche della regione faringea devono sempre essere confermate con l’ispezione prima di trarre qualsiasi conclusione diagnostica.
L’esame mediante intensificatore di brillanza è quasi
indispensabile per effettuare indagini diagnostiche sulla
disfagia. Le registrazioni vengono effettuate durante la
deglutizione del pasto baritato. Una volta eseguita la
ripresa, è possibile studiare a fondo e ripetutamente tutte
le fasi del processo.
La disfagia neurogena può essere causata dall’interruzione dell’innervazione periferica o da un processo patologico situato a livello encefalico. Nelle forme di disfagia
88
faringo-esofagea causate dall’interruzione dei nervi periferici, si ha l’interessamento sia dell’innervazione sensoriale
che di quella motrice. Denervazioni monolaterali spontanee
possono essere causate da processi patologici situati vicino
alla bolla timpanica. I tumori in prossimità dell’angolo pontino nel tronco encefalico interessano di solito i nervi più
craniali. Per diagnosticare le affezioni faringee di origine
neurogena o muscolare è indispensabile il ricorso all’esame
elettromiografico dei muscoli faringei.
La prognosi per i pazienti colpiti da disfagia varia in
relazione alla causa della condizione e per formulare una
diagnosi dettagliata è necessaria un’indagine accurata e
pianificata.
NOTE
La disfagia, o alterata deglutizione, può essere sia il
segno clinico di un disordine sistemico che un disturbo isolato. La condizione è dovuta ad un’alterazione funzionale
secondaria ad anomalie anatomiche, infiammazioni, neoplasie o affezioni neurologiche, neuromuscolari o muscolari. Anche la presenza di dolore a livello faringeo può bloccare i meccanismi di regolazione della deglutizione.
Cani e gatti colpiti da malattie faringee devono essere
sottoposti ad un’accurata valutazione clinica. L’interessamento faringeo si riscontra in molte malattie sistemiche,
ma, contemporaneamente, può essere la causa di complicazioni quali polmonite (in caso di disfagia) o metastasi (nei
tumori faringei). I risultati dell’indagine clinica, associati
ai dati anamnestici, consentono di decidere e pianificare
l’ulteriore studio del caso in esame.
L’ispezione della laringe di solito segue l’esame generale del paziente. Poiché non è possibile effettuare
un’accurata ispezione faringea senza ricorrere all’anestesia, si deve pianificare l’intervento in modo da approfittare
della sedazione del cane per eseguire anche i test elettromiografici e radiografici. Può anche essere utile disporre
delle immagini radiografiche durante l’ispezione della
laringe. Le radiografie in bianco sono utili soprattutto per
individuare i corpi estranei radiopachi come sassi, agi ed
ossa. La radiologia non fornisce alcuna informazione utile
per la diagnosi di faringite, tonsillite o ipoplasia congenita
del palato molle. L’esame radiografico della faringe nei
cani appartenenti alle razze brachicefale può essere fuorviante, dal momento che in questi animali è presente uno
89
NOTE
spesso palato molle che, nelle proiezioni laterolaterali, può
sembrare eccessivamente lungo. Le anomalie radiografiche
della regione faringea devono sempre essere confermate
con l’ispezione prima di trarre qualsiasi conclusione diagnostica.
L’esame mediante intensificatore di brillanza è quasi
indispensabile per effettuare indagini diagnostiche sulla
disfagia. Le registrazioni vengono effettuate durante la
deglutizione del pasto baritato. Una volta eseguita la ripresa, è possibile studiare a fondo e ripetutamente tutte le fasi
del processo.
La disfagia neurogena può essere causata dall’interruzione dell’innervazione periferica o da un processo patologico situato a livello encefalico. Nelle forme di disfagia
faringo-esofagea causate dall’interruzione dei nervi periferici, si ha l’interessamento sia dell’innervazione sensoriale
che di quella motrice. Denervazioni monolaterali spontanee possono essere causate da processi patologici situati
vicino alla bolla timpanica. I tumori in prossimità
dell’angolo pontino nel tronco encefalico interessano di
solito i nervi più craniali. Per diagnosticare le affezioni
faringee di origine neurogena o muscolare è indispensabile
il ricorso all’esame elettromiografico dei muscoli faringei.
La prognosi per i pazienti colpiti da disfagia varia in
relazione alla causa della condizione e per formulare una
diagnosi dettagliata è necessaria un’indagine accurata e
pianificata.
Anomalie anatomiche e malformazioni congenite.
L’ipoplasia del palato molle e duro, con conseguente formazione di un’apertura fra l’orofaringe ed il rinofaringe,
può essere causa di problemi di deglutizione. A seconda
delle dimensioni del difetto, i segni clinici possono essere
trascurabili o significativi. L’irritazione causata dal passaggio di latte o cibo nel rinofaringe e nella cavità nasale può
disturbare il normale atto di deglutizione, per cui l’assunzione degli alimenti o dei liquidi può essere interrotta dalla
comparsa di sternuti o “sternuti al contrario”. La prognosi
della riparazione chirurgica della lesione è migliore quando il difetto interessa solo il palato molle e quando una
parte sostanziale dello strato muscolare è integra. In altri
casi, è possibile abituare l’animale a mangiare prendendo
il cibo da una ciotola posta su un ripiano elevato, in modo
che il naso del soggetto sia diretto verso l’alto al momento
della deglutizione, evitando il passaggio del materiale
90
ingerito nel rinofaringe. Talvolta, può essere utile ricorrere
ad alimenti solidi da somministrare con le mani agli animali, ma si tratta di una soluzione che richiede un notevole
impegno di tempo nei cani di grossa taglia.
NOTE
Infiammazione. La faringite acuta è un segno tipico
delle infezioni virali. La condizione è caratterizzata da
dolore, febbre ed estremo disagio. La deglutizione risulta
dolorosa e l’animale in genere si rifiuta di assumere il
cibo. I tentativi di mangiare esitano in ripetuti atti di deglutizione di piccoli boli alimentari ed il proprietario si rende
conto da solo della natura del problema. Il periodo caratterizzato dalla presenza di dolore dura in genere da 3 a 5
giorni, durante i quali si può attuare un trattamento sintomatico basato sulla somministrazione di analgesici per via
paraenterale, infusione endovenosa di liquidi e, sempre per
via paraenterale, antibiotici ad ampio spettro per controllare e sopprimere le infezioni batteriche secondarie. Nelle
due settimane successive, l’animale può essere persuaso ad
ingerire alimenti liquidi in piccole porzioni, più volte al
giorno. Si può passare al cibo solido quando il problema
sembra attenuarsi.
La faringite cronica è caratterizzata da conati, deglutizione normale ed improvvisi periodi di pica. Quest’ultima
può risultare fastidiosa quando comporta la tendenza a leccare e masticare i tappeti di casa. Nella maggior parte dei
cani e dei gatti, la causa della malattia resta spesso sconosciuta. L’ispezione della faringe, eseguita con il paziente
sotto anestesia, rivela l’inspessimento e l’arrossamento
della mucosa. Nel gatto, si osservano piccoli noduli bianchi di mucosa inspessita, soprattutto a livello del palato
molle, ma anche estesi ad altre parti della mucosa faringea,
ad indicare la proliferazione del tessuto linfoide. L’esame
bioptico rivela la presenza di infiammazione e proliferazione linfoide. Quando è interessata anche la mucosa laringea, il principale segno clinico può essere la dispnea.
La faringite cronica è difficile da trattare. La terapia
sintomatica è volta a ridurre l’irritazione della mucosa
eccessivamente sensibile. Può essere utile offrire all’animale un cucchiaio di miele o di sciroppo quindici minuti
prima del pasto. Il cibo deve essere umido e morbido e
suddiviso in più pasti quotidiani. Nei periodi caratterizzati
da conati, la somministrazione di farmaci antiinfiammatori
non steroidei può diminuire la flogosi della mucosa. Gli
episodi di pica possono essere controllati con fenobarbital
91
NOTE
(2 mg/kg), iniziando le somministrazioni alla comparsa dei
primi segni del problema.
I granulomi localizzati o “placche” eosinofiliche si
osservano più frequentemente nel gatto che nel cane. Tutte
le placche devono essere sottoposte ad esame bioptico per
differenziare le forme granulomatose eosinofiliche dai carcinomi. Nel primo caso, è indicato il trattamento con corticosteroidi. Le lesioni scompaiono, ma sono possibili delle
recidive. La terapia può essere ripetuta e la prognosi è
buona. In alcuni casi è indicata l’asportazione chirurgica
delle placche, imposta dalla loro localizzazione.
Col termine di tonsillite in genere si indica l’ingrossamento delle tonsille palatine. Queste strutture fanno procidenza dalle loro cripte ed appaiono di colore rosso o a
chiazze bianche e rosse, dove le aree bianche corrispondono ad iperplasia linfoide e quelle rosse ad ipervascolarizzazione. Quando sono ingrossate ed indurite, le tonsille rendono dolorosa la deglutizione. Se le loro dimensioni non si
riducono con la somministrazione di antibiotici ad ampio
spettro o se il paziente presenta i segni clinici di un’ostruzione dolorosa dell’orofaringe, è possibile ricorrere
all’asportazione chirurgica. In tutti gli altri casi, le tonsille
devono essere considerate come linfonodi che reagiscono
normalmente all’infiammazione della regione faringea e,
pertanto, vanno lasciate in situ.
Nel gatto, le tonsille palatine sono piccole e raramente
ostruiscono l’orofaringe, per cui in questa specie la loro
asportazione chirurgica è ancor meno indicata che nel
cane. L’ingrossamento tonsillare può essere dovuto
all’infezione da FeLV od al linfoma. La biopsia conferma
la diagnosi.
Traumi faringei. I disturbi della deglutizione ad
insorgenza acuta sono spesso causati da corpi estranei
come ami da pesca, schegge di legno o ariste di graminacee. L’esame radiografico evidenzia solo i corpi estranei
metallici. L’ispezione delle cavità orale e faringea nel
paziente in anestesia rivela la presenza di una ferita penetrante, con o senza corpo estraneo in situ. Se quest’ultimo
è penetrato nell’area perifaringea e non è stato rimosso,
nella parte interessata si sviluppa un ascesso. L’esplorazione chirurgica è l’unico approccio ragionevole in questi
casi. La somministrazione di antibiotici ad ampio spettro è
utile per ridurre l’infiammazione locale prima dell’intervento.
92
Neoplasie. Sia nel cane che nel gatto, in tutte le zone
della faringe si possono riscontrare dei tumori. Le tonsille
sono colpite con maggiore frequenza e, anche se in genere
l’interessamento è monolaterale, il riscontro di una deformazione tonsillare bilaterale non esclude la diagnosi di
neoplasia. Il tumore più comune è il carcinoma squamocellulare nel cane ed il linfoma maligno nel gatto. La biopsia conferma la diagnosi. Nel cane, l’ingrossamento tonsillare è spesso preceduto dall’aumento di dimensioni del
linfonodo retrofaringeo ipsilaterale a lato della laringe. Il
dolore durante la deglutizione è evidente in tutti i casi.
L’asportazione chirurgica non è efficace. Per alleviare temporaneamente il dolore si possono utilizzare i chemioterapici o i corticosteroidi. Spesso si ricorre all’eutanasia, giustificata dal dolore, che è quasi sempre associato al rifiuto
di mangiare.
NOTE
Affezioni neurologiche, neuromuscolari e muscolari.
Una volta esclusa (mediante esame della faringe in anestesia) la presenza di alterazioni anatomiche, infiammatorie o
neoplastiche, si deve ricorrere ad indagini più complesse
per individuare i disordini funzionali della parte, come le
affezioni neurologiche, neuromuscolari e muscolari. I
disturbi neurologici possono essere causati da lesioni centrali o periferiche. Fra le prime, rientrano i tumori encefalici o del tronco encefalico. In questi casi, i disturbi della
deglutizione costituiscono in genere solo una parte dei
segni clinici. Le altre manifestazioni dipendono dalla localizzazione del tumore. La diagnosi può essere formulata
sulla base dei dati clinici e confermata con la tomografia
computerizzata. I tumori del tronco encefalico di solito
colpiscono più nuclei efferenti o nervi e le lesioni sono
spesso unilaterali. Sono esempi di questo tipo la paralisi
del facciale, del trigemino e dell’ipoglosso. La diagnosi è
spesso seguita dall’eutanasia, perché la rimozione chirurgica di queste neoformazioni è difficile, spesso impossibile,
e in ogni caso non risolve la disfunzione e può anzi causare un’invalidità permanente.
Il metodo migliore per diagnosticare le lesioni dei nervi
periferici è l’elettromiografia. L’interpretazione dei riscontri
elettromiografici richiede la conoscenza dell’anatomia
dell’innervazione dei muscoli faringei. Questi ultimi sono
innervati dal plesso faringeo, formato da rami del nervo
glossofaringeo (IX paio) e dalla branca faringea del vago
(X). L’innervazione è monolaterale e tutti i muscoli hanno
93
NOTE
94
un duplice controllo nervoso, dovuto a fibre del IX e X paio.
Entro i primi tre mesi da un trauma monolaterale del plesso
faringeo, si riscontrano monolateralmente dei potenziali da
denervazione. Possono anche essere presenti dei normali
potenziali di attivazione e il piano dell’anestesia deve essere
abbastanza superficiale da consentirne il rilevamento. Dopo
tre mesi i potenziali da denervazione non si riscontrano più,
ma la funzionalità dei muscoli non migliora.
La disfagia neuromuscolare è dovuta a myasthenia gravis, nella quale i problemi della deglutizione sono in genere conseguenti a megaesofago, una condizione facilmente
riconoscibile nelle radiografie in bianco. Se la malattia
interessa solo l’esofago, nutrire l’animale con piccoli pasti
offerti in una ciotola posta su un ripiano elevato e seguiti
da un certo periodo di riposo in posizione seduta può servire ad evitare i fenomeni di rigurgito e, quindi, l’aspirazione di materiale esofageo nei polmoni.
La presenza di miopatie responsabili di disfagia si
riscontra nel corso di indagini elettromiografiche di routine
eseguite nei cani che non presentano lesioni visibili della
cavità faringea. L’elettromiografia va eseguita dopo l’esame
della faringe in anestesia. Attraverso la mucosa, si inserisce
un elettrodo bipolare nella lingua, nel palato molle e nei
muscoli ipofaringeo, tirofaringeo e cricofaringeo di destra e
di sinistra. Allo stesso modo, si possono esaminare i
muscoli dell’esofago cervicale. In questi casi si riscontrano
complesse scariche ripetitive, spesso associate a potenziali
di denervazione. La diagnosi potrebbe essere emessa anche
in base ai risultati dell’esame bioptico, ma il prelievo comporta una mutilazione inaccettabile dei piccoli muscoli
faringei. L’esame necroscopico permette di confermare il
sospetto diagnostico, ma non viene sempre eseguito.
Nelle miopatie, è importante localizzare i muscoli più
gravemente colpiti, in modo da stabilire quale sia la terapia
sintomatica (cioè il tipo di alimentazione) più appropriata
e la prognosi. In uno studio elaborato sui bovari sulla
distrofia muscolare come causa di disfagia, il Dr. Marijke
Peeters ha scoperto che la prognosi migliore si ha nelle
disfunzioni esofagee. La localizzazione del problema viene
stabilita mediante esame con intensificatore di brillanza
per studiare il trasporto del cibo attraverso la bocca, la
faringe e l’esofago. I riscontri ottenuti vengono poi confrontati con quelli rilevabili nei cani normali nelle medesime condizioni. La registrazione dell’esame permette di
studiare ripetutamente l’intero processo.
I disturbi della deglutizione si osservano principalmente
nel cane. Le possibili diagnosi differenziali sono l’incapacità di effettuare la prensione degli alimenti e l’anoressia.
L’anamnesi dovrebbe permettere di stabilire se il cane è in
grado di prendere il cibo con la bocca ed iniziare a deglutirlo, ma non riesce a terminare il processo. Si possono
rilevare altri dati relativi alla deglutizione dei liquidi o alla
diversa capacità di ingerire alimenti più o meno morbidi.
In tutti i casi, il primo passo per l’identificazione della
causa primaria è rappresentato dall’esame radiografico e
dall’ispezione della cavità faringea in anestesia. Sulla base
dei risultati di questi esami è possibile stabilire se sia
necessario o meno ricorrere all’elettromiografia o alle
indagini con intensificatore di brillanza.
NOTE
95
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Anjop Venker-van Haagen
Department of Clinical Sciences of
Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine
University of Utrecht, Olanda
Patologie laringee
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 14.30
117
NOTE
RIASSUNTO
La laringe è un organo muscolocartilagineo che mette
in comunicazione la cavità faringea e l’albero tracheobronchiale. La sua funzione nell’ambito delle vie aeree
superiori dipende dall’attività dei muscoli laringei intrinseci, che aprono e chiudono l’adito laringeo durante la
respirazione. Le funzioni associate sono invece la fonazione e la chiusura e l’improvvisa apertura della glottide
durante la tosse. A tutte queste funzioni laringee corrisponde una serie di disfunzioni in caso di laringopatie.
Inoltre, a livello della mucosa di quest’organo sono presenti dei recettori che, quando vengono irritati, innescano
il meccanismo della tosse.
La presenza di un’affezione laringea è suggerita dai
seguenti segni clinici: stridore, un rumore sibilante udibile
durante l’inspirazione o durante l’inspirazione e l’espirazione; dispnea, difficoltà di respirazione solitamente associata a stridore; perdita o modificazione della voce, che
indicano una disfunzione delle corde vocali e, spesso, sia
nel cane che nel gatto, sono segno di neoplasia delle corde
vocali stesse; tosse, conseguente all’irritazione della
mucosa laringea e, di solito, indicativa di una malattia
infiammatoria.
L’ispezione diretta della laringe attraverso la cavità
dell’orofaringe (laringoscopia) è il test diagnostico che
fornisce maggiori informazioni. Se l’anestesia è stata effettuata in modo appropriato, è possibile valutare i movimenti respiratori delle cartilagini aritnoidi e delle corde vocali. L’ispezione della laringe va effettuata non appena il
cane o il gatto inizia a non opporre più resistenza all’apertura della bocca. L’esame della faringe del gatto va effettuata riducendo al minimo il contatto con la mucosa
dell’organo, perché in questa specie animale esiste una
notevole tendenza alla comparsa di edema.
Quando i segni clinici ed il riscontro laringoscopico di
insufficienti movimenti della glottide indicano una paralisi
laringea, la diagnosi può essere confermata con l’esame
elettromiografico dei muscoli intrinseci della laringe.
L’esame va eseguito necessariamente in anestesia, ma, nei
casi in cui è importante identificare la presenza dei potenziali d’azione normali, ad esempio per verificare il posizionamento dell’elettrodo o per diagnosticare una paralisi
parziale, bisogna mantenere un livello anestetico superficiale.
118
L’ipoplasia congenita della laringe è più comune nei
cani delle razze brachicefale. L’inadeguato sviluppo delle
strutture cartilaginee dell’organo fa sì che lo scheletro
laringeo risulti piccolo ed insolitamente flessibile, con
conseguente restringimento dell’apertura laringea.
I tumori primitivi della laringe si riscontrano occasionalmente nel cane e nel gatto. I carcinomi squamocellulari
spesso invadono rapidamente i tessuti laringei e di solito
sono inoperabili se non effettuando l’asportazione di gran
parte dell’organo o una sua resezione totale. La tecnica
d’elezione per la diagnosi è la biopsia mediante aspirazione con ago sottile. L’asportazione chirurgica dei tumori o
dei polipi infiammatori con inserzione locale può essere
eseguita con successo utilizzando una via di approccio
lungo la linea mediana ventrale, penetrando nel lume
laringeo attraverso la cartilagine tiroide.
I traumi laringei esitano spesso nella formazione di
una membrana di tessuto cicatriziale che restringe le vie
aeree all’interno dell’organo. Questo fenomeno si ha in
seguito alla interruzione della continuità della mucosa
della glottide. La stenosi che ne deriva è difficile da trattare, perché la rimozione della membrana è spesso seguita
dalla formazione di nuovo tessuto cicatriziale.
NOTE
La laringe è un organo muscolocartilagineo che mette
in comunicazione la cavità faringea e l’albero tracheobronchiale. La sua funzione nell’ambito delle vie aeree superiori dipende dall’attività dei muscoli laringei intrinseci, che
aprono e chiudono l’adito laringeo durante la respirazione.
Le funzioni associate sono invece la fonazione e la chiusura e l’improvvisa apertura della glottide durante la tosse. A
tutte queste funzioni laringee corrisponde una serie di
disfunzioni in caso di laringopatie. Inoltre, a livello della
mucosa di quest’organo sono presenti dei recettori che,
quando vengono irritati, innescano il meccanismo della
tosse.
La presenza di un’affezione laringea è suggerita dai
seguenti segni clinici: stridore, un rumore sibilante udibile
durante l’inspirazione o durante l’inspirazione e l’espirazione; dispnea, difficoltà di respirazione solitamente associata a stridore; perdita o modificazione della voce, che
indicano una disfunzione delle corde vocali e, spesso, sia
nel cane che nel gatto, sono segno di neoplasia delle corde
119
NOTE
vocali stesse; tosse, conseguente all’irritazione della mucosa laringea e, di solito, indicativa di una malattia infiammatoria.
L’ispezione diretta della laringe attraverso la cavità
dell’orofaringe (laringoscopia) è il test diagnostico che fornisce maggiori informazioni. Se l’anestesia è stata effettuata in modo appropriato, è possibile valutare i movimenti
respiratori delle cartilagini aritnoidi e delle corde vocali.
L’ispezione della laringe va effettuata non appena il cane o
il gatto inizia a non opporre più resistenza all’apertura
della bocca. L’esame della faringe del gatto va effettuata
riducendo al minimo il contatto con la mucosa dell’organo,
perché in questa specie animale esiste una notevole tendenza alla comparsa di edema.
Infiammazione. La laringite acuta è caratterizzata da
edema ed ipervascolarizzazione della mucosa dell’organo.
I segni clinici sono rappresentati da ripetuti accessi di tosse
secca. Quando l’irritazione è grave, si hanno crisi parossistiche di tosse che possono portare all’insorgenza di conati
di vomito. La caratteristica tosse secca può anche essere
scatenata dai tentativi del cane di abbaiare e del gatto di
fare le fusa. La progressione dei segni clinici dipende dalla
causa della malattia.
L’eziologia più comune della laringite acuta nel cane è
la tracheobronchite infettiva (“tosse dei canili”). Di solito,
non sono presenti febbre o altri segni di malattia sistemica.
Le manifestazioni cliniche possono persistere per tre settimane o più. La terapia consiste nel tenere il cane a riposo
evitando ogni tipo di eccitazione. Di solito risultano molto
efficaci gli sciroppi antitussigeni per uso pediatrico. Il
mantenimento di un ambiente umido e l’ulteriore somministrazione di acqua per via orale diminuiscono l’irritazione della mucosa e, quindi, la tosse. Non vi sono indicazioni per i corticosteroidi né, in assenza di febbre, per gli antibiotici.
Nel gatto, la mucosa laringea può essere colpita dalla
rinotracheite virale e dall’infezione da calicivirus. È raro
che ciò determini la comparsa di tosse secca; è più comune
la comparsa di stridore respiratorio dovuto all’edema della
mucosa dell’organo. Nei felini, i segni clinici principali
sono rappresentati da febbre, salivazione, congiuntivite e
malessere generalizzato. Il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici, fluidi per via paraenterale e
terapia sintomatica. Solo raramente l’edema provoca ostru-
120
zioni pericolose per la sopravvivenza dell’animale, da trattare mediante tracheostomia.
Gravi episodi di edema laringeo possono essere provocati da punture di insetti, ma spesso la causa della condizione resta sconosciuta. Si osserva un rapido aumento
della dispnea e dello stridore, sia durante l’inspirazione
che l’espirazione. La progressione dell’edema è imprevedibile e può arrivare a mettere in pericolo la vita del paziente. La prima cosa da fare è la somministrazione di corticosteroidi, preferibilmente per via endovenosa. Se la dispnea
si aggrava, ci si deve preparare ad effettuare l’intubazione
e la tracheostomia. Quest’ultima consente di alleviare le
condizioni del paziente e va presa in considerazione sin
dagli stadi precoci dell’edema. Il protrarsi delle difficoltà
di respirazione può portare alla comparsa di edema polmonare, dopodiché si ha un accumulo di complicazioni che
possono portare a morte l’animale. Nella maggior parte dei
casi, il tubo può essere rimosso dopo 3-5 giorni, dopo aver
verificato la pervietà delle vie aeree attraverso l’ispezione
della laringe.
La laringite cronica è piuttosto comune nel cane. A
seconda delle manifestazioni cliniche, è possibile distinguere una forma lieve ed una grave della malattia. La
prima può perdurare per anni, provocando, durante l’attività fisica o quando l’animale tira il guinzaglio, la comparsa di tosse associata a conati. Non sono presenti disfunzioni laringee ad eccezione di una lieve raucedine. La mucosa
dell’organo è arrossata ed inspessita.
Nel gatto, si osservano talvolta casi di edema cronico
della mucosa laringea resistenti alla terapia con corticosteroidi. In questi animali può risultare efficace l’applicazione
di una cannula tracheale per due o tre settimane. L’eziologia dell’edema cronico resta sconosciuta.
NOTE
Paralisi laringea. La paralisi laringea è la perdita parziale o completa della funzione dell’organo dovuta ad affezioni neurologiche, muscolari, neuromuscolari o anchilosiche (anchilosi dell’articolazione cricoaritnoidea). Quando i
segni clinici ed il riscontro laringoscopico di insufficienti
movimenti della glottide indicano una paralisi laringea, la
diagnosi può essere confermata con l’esame elettromiografico dei muscoli intrinseci della laringe. L’esame va eseguito necessariamente in anestesia, ma, nei casi in cui è
importante identificare la presenza dei potenziali d’azione
normali, ad esempio per verificare il posizionamento
121
NOTE
dell’elettrodo o per diagnosticare una paralisi parziale,
bisogna mantenere un livello anestetico superficiale.
La paralisi laringea di origine neurologica può essere
completa o parziale. I muscoli abduttori della laringe
(muscoli intrinseci) sono innervati dai nervi ricorrenti
laringei. I traumi a livello della regione dorsolaterale della
trachea su uno o entrambi i lati possono essere causa di
paralisi laringea mono- o bilaterale. Le forme monolaterali
provocate dall’interruzione di uno dei nervi ricorrenti
laringei di solito non determinano la comparsa di segni clinici, grazie all’attività compensatoria delle strutture controlaterali. La perdita bilaterale dell’innervazione data dai
nervi ricorrenti laringei è invece causa di insufficiente
abduzione ed adduzione della laringe e, quindi, di dispnea
durante l’attività fisica. Anche le malattie neurogene possono provocare gravi difficoltà respiratorie, come l’adduzione durante l’inspirazione e lo spasmo della laringe.
La paralisi laringea insorge solitamente come una malattia lentamente progressiva nei cani di media età o anziani. In
questi casi, si verifica una progressiva perdita di innervazione dei muscoli intrinseci della laringe, con conseguente parziale denervazione. Le registrazioni elettromiografiche sono
della massima utilità per diagnosticare queste affezioni, perché evidenziano normali potenziali dell’unità motoria associati a potenziali da denervazione (fibrillazione e complesse
scariche ripetitive), di solito in tutti i muscoli intrinseci della
laringe. La malattia può progredire per un anno o più prima
di determinare la comparsa di una grave dispnea. Lo spasmo
laringeo può essere uno dei segni clinici ricorrenti. Il trattamento d’elezione consiste nell’intervento chirurgico di
ampliamento dell’apertura laringea.
L’ipoplasia congenita della laringe è più comune nei
cani delle razze brachicefale. L’inadeguato sviluppo delle
strutture cartilaginee dell’organo fa sì che lo scheletro laringeo risulti piccolo ed insolitamente flessibile, con conseguente restringimento dell’apertura laringea. Inoltre, si ha
un’inadeguata abduzione delle corde vocali durante l’inspirazione e l’eversione dei ventricoli laterali conseguente
all’ostruzione del flusso dell’aria associata ad altre malformazioni. È stata suggerita la correzione chirurgica della
malformazione laringea nei cani brachicefali, ma il rischio
che il tessuto cicatriziale induca un ulteriore collasso e contrazione, con conseguente aggravamento dell’ostruzione, è
molto elevato.
122
Sia nei cani che nei gatti giovani si riscontrano occasionalmente malformazioni laringee, che possono interessare
qualsiasi parte dell’organo; le possibilità di correzione chirurgica variano da caso a caso.
NOTE
I tumori primitivi della laringe si riscontrano occasionalmente nel cane e nel gatto. I carcinomi squamocellulari
spesso invadono rapidamente i tessuti laringei e di solito
sono inoperabili se non effettuando l’asportazione di gran
parte dell’organo o una sua resezione totale. La tecnica
d’elezione per la diagnosi è la biopsia mediante aspirazione con ago sottile. L’asportazione chirurgica dei tumori o
dei polipi infiammatori con inserzione locale può essere
eseguita con successo utilizzando una via di approccio
lungo la linea mediana ventrale, penetrando nel lume laringeo attraverso la cartilagine tiroide.
Traumi. I traumi accidentali della laringe possono portare ad una situazione pericolosa per la vita dell’animale,
perché l’emorragia e l’edema impediscono il normale flusso dell’aria. L’approccio ottimale, in questi casi, è rappresentato dall’immediata intubazione orotracheale in anestesia, seguita dalla tracheostomia. Nei primi giorni successivi al trauma è difficile valutare il danno subito dalla laringe. Sono certamente possibili guarigioni spontanee. Le
perforazioni della mucosa, invece, necessitano di una riparazione chirurgica. La presenza di un enfisema sottocutaneo indica una perforazione della mucosa.
I traumi iatrogeni sono rappresentati dalle complicazioni degli interventi di chirurgia laringea e dal danneggiamento dell’innervazione dell’organo. Una delle complicazioni più temute è la formazione di una membrana di tessuto cicatriziale che restringe le vie aeree all’interno
dell’organo. Questo fenomeno si ha in seguito alla interruzione della continuità della mucosa della glottide. La stenosi che ne deriva è difficile da trattare, perché la rimozione della membrana è spesso seguita dalla formazione di
nuovo tessuto cicatriziale.
123
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Anjop Venker-van Haagen
Department of Clinical Sciences of
Companion Animals
Faculty of Veterinary Medicine
University of Utrecht, Olanda
Otoscopia nel cane e nel gatto
Domenica, 22 ottobre 1995, ore 9.00
153
NOTE
RIASSUNTO
Nel cane e nel gatto, il condotto uditivo è formato da un
tubo cartilagineo unito al cranio mediante tessuto connettivo. All’interno del cranio si trova la membrana timpanica,
una struttura molto importante per l’udito e per la protezione dell’orecchio medio e delle cellule sensoriali presenti
nel labirinto; il timpano costituisce la fine del condotto uditivo esterno e lo separa dall’orecchio medio. In condizioni
normali, il condotto è un canale pervio attraverso il quale
le vibrazioni trasmesse nell’aria possono raggiungere la
membrana timpanica ed attivare in sequenza la membrana
stessa, la catena degli ossicini ed infine l’orecchio interno,
che opera la trasmissione dei segnali udibili.
Le malattie del condotto uditivo esterno sono comuni
nel cane e nel gatto. In questi casi, la caratteristica dominante non è la perdita dell’udito, ma il dolore provocato
dall’infiammazione o da un tumore. Alcuni dei problemi del
condotto sono dovuti al fatto che esso è uno stretto tubo
rivestito di cute, che però differisce da quella riscontrabile
in altre sedi perché contiene ghiandole ceruminose e sebacee e, di solito, è quasi priva di peli. La cute è responsabile
della formazione del cerume e dei detriti epiteliali. Questi
materiali vengono solitamente spinti fuori dall’orecchio dai
movimenti di masticazione, ma in casi patologici la loro
produzione può essere eccessiva e ostruire il canale, determinando le condizioni per un’infiammazione di origine batterica. Per questa ragione, la rimozione dei detriti è essenziale per prevenire le malattie dell’orecchio esterno.
L’ostruzione del condotto uditivo è motivo di fastidio
per il cane o il gatto, perché provoca prurito o dolore che si
manifestano con il grattamento dell’orecchio. Il veterinario
deve essere in grado di diagnosticare le malattie ostruttive
esaminando l’orecchio con un otoscopio. L’autrice preferisce gli otoscopi Welch Allyn (n. 25.000 o 25.020) che
hanno un cono a fibre ottiche capace di trasmettere la luce
e, quindi, non presentano alcuna sorgente luminosa
all’interno del campo visivo. L’illuminazione è buona
anche nei cani di grossa taglia. I quattro coni in propilene
di cui è dotato lo strumento (dal n. 24.302 al 24.305) risultano adeguati per l’esame otoscopico del cane e del gatto.
Spostando lateralmente la lente di ingrandimento rettangolare, è anche possibile scoprire metà dell’imboccatura del
cono e compiere attraverso di essa alcune operazioni sotto
controllo visivo diretto. Per riprendere delle immagini del
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condotto uditivo e della membrana timpanica, si utilizza
una sonda telescopica da macchina fotografica a 155°.
Questo accessorio non viene utilizzato per le indagini di
routine perché richiede l’anestesia.
NOTE
Nel cane e nel gatto, il condotto uditivo è formato da un
tubo cartilagineo unito al cranio mediante tessuto connettivo. All’interno del cranio si trova la membrana timpanica,
una struttura molto importante per l’udito e per la protezione dell’orecchio medio e delle cellule sensoriali presenti
nel labirinto; il timpano costituisce la fine del condotto
uditivo esterno e lo separa dall’orecchio medio. In condizioni normali, il condotto è un canale pervio attraverso il
quale le vibrazioni trasmesse nell’aria possono raggiungere la membrana timpanica ed attivare in sequenza la membrana stessa, la catena degli ossicini ed infine l’orecchio
interno, che opera la trasmissione dei segnali udibili.
Le malattie del condotto uditivo esterno sono comuni
nel cane e nel gatto. In questi casi, la caratteristica dominante non è la perdita dell’udito, ma il dolore provocato
dall’infiammazione o da un tumore. Alcuni dei problemi
del condotto sono dovuti al fatto che esso è uno stretto tubo
rivestito di cute, che però differisce da quella riscontrabile
in altre sedi perché contiene ghiandole ceruminose e sebacee e, di solito, è quasi priva di peli. La cute è responsabile
della formazione del cerume e dei detriti epiteliali. Questi
materiali vengono solitamente spinti fuori dall’orecchio dai
movimenti di masticazione, ma in casi patologici la loro
produzione può essere eccessiva e ostruire il canale, determinando le condizioni per un’infiammazione di origine batterica. Per questa ragione, la rimozione dei detriti è essenziale per prevenire le malattie dell’orecchio esterno.
L’ostruzione del condotto uditivo è motivo di fastidio per
il cane o il gatto, perché provoca prurito o dolore che si
manifestano con il grattamento dell’orecchio. Il veterinario
deve essere in grado di diagnosticare le malattie ostruttive
esaminando l’orecchio con un otoscopio. L’esame otoscopico deve sempre iniziare dall’orecchio non colpito o comunque da quello meno colpito. Lo stesso vale, in caso di necessità, per il lavaggio del condotto uditivo. Terminata l’irrigazione, si lascia che il cane o il gatto scuotano liberamente la
testa; nel caso del cane, è preferibile che questa operazione
venga compiuta in un angolo della stanza, lontano da apparecchiature o registri che si possano rovinare. Quindi, si
155
NOTE
ripete l’esame otoscopico. Se anche così non si riesce ancora a vedere la membrana timpanica per la presenza di un
tappo ceruminoso, si ripete l’operazione di lavaggio seguita
da scuotimento della testa. Qualora a livello dell’apertura
del condotto si osservasse un’eccessiva crescita di peli, questi vanno strappati. Talvolta, la membrana timpanica non è
visibile per la presenza di una tumefazione patologica o di
una proliferazione del rivestimento del condotto. In questi
casi, si deve seguire lo schema di trattamento e ripetizione
degli esami indicato nella Figura 1.
pulizia accurata
+
rimozione del pelo
ISPEZIONE
pulito
non pulito
terapia specifica
corticosteroidi + antibiotici
oppure soluzione di
14 giorni
glicerina - acido borico
riesaminare
7 giorni
pulizia accurata
+
rimozione del pelo
ISPEZIONE
pulito
non pulito
terapia specifica
pulizia in anestesia
14 giorni
terapia specifica
riesaminare
14 giorni
riesaminare
FIGURA 1
156
Esame otoscopico e pulizia. Il cane o il gatto devono
essere contenuti da un assistente esperto. La maggior parte
di questi animali si sottopone facilmente all’esame se questo viene accompagnato da carezze e parole tranquillizzanti; invece, il lavaggio dell’orecchio non è mai gradito.
L’autrice preferisce gli otoscopi Welch Allyn (n. 25.000
o 25.020) che hanno un cono a fibre ottiche capace di trasmettere la luce e, quindi, non presentano alcuna sorgente
luminosa all’interno del campo visivo. L’illuminazione è
buona anche nei cani di grossa taglia. I quattro coni in propilene di cui è dotato lo strumento (dal n. 24.302 al
24.305) risultano adeguati per l’esame otoscopico del cane
e del gatto. Spostando lateralmente la lente di ingrandimento rettangolare, è anche possibile scoprire metà
dell’imboccatura del cono e compiere attraverso di essa
alcune operazioni sotto controllo visivo diretto. Per riprendere delle immagini del condotto uditivo e della membrana
timpanica, si utilizza una sonda telescopica da macchina
fotografica a 155°. Questo accessorio non viene utilizzato
per le indagini di routine perché richiede l’anestesia.
La tecnica di esecuzione dell’esame otoscopico è la
stessa nel cane e nel gatto. L’animale viene tenuto in posizione seduta o accucciata (appoggiato sullo sterno e sui
gomiti) sul tavolo da visita. La testa del soggetto va rivolta
in avanti. Se possibile, la bocca non va tenuta strettamente
chiusa durante l’esame, soprattutto mediante lacci legati
dietro le orecchie, perché ciò determina una compressione
del condotto o lo fissa contro il cranio.
Quando l’animale è immobilizzato (seduto o accucciato), l’esaminatore afferra con sicurezza con la mano sinistra (se non è mancino) il padiglione auricolare e lo tira
con decisione in direzione laterale e ventrale. Ciò fa sì che
il tratto verticale e quello orizzontale del condotto formino
un unico canale rettilineo che decorre orizzontalmente. A
questo punto, con la mano destra si inserisce nel condotto
uditivo l’otoscopio. Tenendo l’orecchio in tensione e muovendolo lentamente in direzione rostrale, ventrale e caudale durante l’esame, seguendolo con l’otoscopio, è possibile
esaminare tutto il condotto e la membrana timpanica.
La pulizia del condotto è la parte più importante del
trattamento delle affezioni dell’orecchio ed è essenziale sia
ai fini diagnostici che terapeutici. Deve essere completa e,
al tempo stesso, non irritante. I tamponi con l’estremità
rivestita di cotone sono la cosa peggiore che si possa utilizzare allo scopo. La loro azione di pulizia è quantomeno
NOTE
157
NOTE
dubbia, spingono il materiale verso l’interno del canale e
provocano una grave irritazione, soprattutto quando vengono usati frequentemente. La soluzione ottimale è rappresentata da un accurato lavaggio, che si può ottenere solo
con un fine getto d’acqua sotto pressione. Il liquido impiegato deve avere una temperatura di 35-39 °C per evitare di
indurre fenomeni di vertigini o anche shock. Allo scopo,
risulta eccellente un apparecchio realizzato per il lavaggio
dell’orecchio in medicina umana,* formato da un piccolo
riscaldatore in cui viene posta della normale acqua di rubinetto, che viene portata e mantenuta a temperatura corporea. L’acqua viene spruzzata all’interno del condotto uditivo, mediante una corta cannula, alla pressione con cui
giunge all’apparecchio. L’intensità del getto può essere
regolata attraverso una leva di controllo facile da utilizzare
e situata sull’impugnatura dell’apparato. Con questo apparecchio è possibile effettuare il lavaggio di qualsiasi tipo di
orecchio, anche nei casi in cui si ignora se la membrana
timpanica sia integra o meno, con una sola eccezione: il
lavaggio non va effettuato se, dopo un recente trauma, si
nota la presenza di sangue nel condotto (trauma cranico,
rischio di meningite!). Infine, si lascia che l’animale scuota
la testa per asciugare il condotto e si procede con l’esame
otoscopico.
I risultati dell’esame vanno sempre registrati, indicando
anche, separatamente, i riscontri effettuati prima e dopo il
lavaggio. È importante rilevare lo stato della parete del
condotto uditivo e della membrana timpanica, perché in
questo modo si ottengono dati utili alla diagnosi delle affezioni sia dell’orecchio esterno che di quello medio. La normalità del timpano esclude un’infiammazione dell’orecchio medio.
La membrana timpanica svolge la funzione, molto
importante, di separare la parte esterna dell’orecchio da
quella media e dal labirinto. L’esame otoscopico è utile
perché consente l’osservazione di questa membrana,
soprattutto in caso di rottura. Quasi tutti gli antibiotici, gli
antiparassitari ed i disinfettanti sono ototossici se penetrano nell’orecchio medio. Questi agenti terapeutici e chimici
superano la membrana della finestra rotonda e di quella
ovale e raggiungono le cellule capellute della coclea attraverso la galleria di Corti, che è in aperto contatto con la
*
Syrotherm E, Haeberle GmbH & Co. KG, Postfach 80.0524, Breitwiesestrasse
15, D-7000 Stuttgart 80 (Vaihingen), Germany.
158
perilinfa. Attraverso quest’ultima vengono raggiunte anche
le cellule sensoriali dei canali semicircolari, la cui distruzione è un noto effetto ototossico. Nel cane e nel gatto
sono note delle disfunzioni vestibolari, ma la rottura della
membrana timpanica non è stata sempre indicata come
condizione preesistente. Una volta compreso che l’integrità
della membrana timpanica previene gli effetti ototossici,
non si può fare a meno di riconoscere l’importanza
dell’otoscopia associata alla pulizia del condotto uditivo.
NOTE
159
29° Congresso SCIVAC
MEDICINA E CHIRURGIA DI NASO, GOLA E ORECCHIO
SALSOMAGGIORE, 20-22 OTTOBRE 1995
Carlo Maria Mortellaro
Prof. Med. Vet.
Istituto di Clinica Chirurgica
Facoltà di Medicina Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Tonsille e zoppie:
fatti e misfatti
Sabato, 21 ottobre 1995, ore 12.00
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RELAZIONE NON PERVENUTA
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Finito di stampare nel mese di Ottobre
dalla Press Point di Abbiategrasso (Milano)