TUMORI DEL COLON
Prof. Danilo Tarroni
Dipartimento Scienze Chirurgiche
Polipo e Sequenza
Adenoma--carcinoma
Adenoma
POLIPO
Tumefazione o “sporgenza circoscritta”
che si solleva sul piano della mucosa
Può essere SESSILE o dotato di un più
o meno lungo PEDUNCOLO
Possono presentarsi isolati o in numero variabile. Quando il
loro numero è inferiore a cento si parla di
POLIPI MULTIPLI,
MULTIPLI, se superiore a cento di PILIPOSI.
In base all’aspetto istologico ed alla potenzialità di evoluzione
carcinomatosa, si indica con il termine di ADENOMA la lesione
poliposa in grado di trasformarsi in carcinoma,
carcinoma, e di POLIPO
propriamente detto quella non suscettibile di tale trasformazione.
trasformazione.
Possono inoltre insorgere come fenomeno sporadico o in forma ereditaria
SOTTOMUCOSA
DELLA TESTA
TESTA DEL
POLIPO
SOTTOMUCOSA
DEL PEDUNCOLO
LINEA DI RESEZIONE
SOTTOMUCOSA
PARETE
INTESTINALE
I POLIPI vengono distinti in :
AMARTOMATOSI
INFIAMMATORI
METAPLASTICI O IPERPLASTICI
I meccanismi di controllo
della differenziazione
cellulare sono inalterati.
Nel caso dell’ ADENOMA la proliferazione epiteliale è
presente per tutta l’altezza della ghiandola
(e non per il solo strato profondo).
Inoltre si ha perdita dei meccanismi di controllo di
differenziazione configurandosi il quadro della DISPLASIA.
Adenoma
Neoplasia epiteliale benigna con
pattern ghiandolare, caratterizzata da
ipercellularità con nuclei allungati ed
ipercromatici, stratificazione nucleare
e perdita della polarità
Tipi istologici
Tubulare
Villoso
Tubulo villoso
Serrato
Misto
Villomicroghiandolare
Concetto di displasia
Termine usato per descrivere una
proliferazione disordinata ma
non neoplastica.
Displasia
In base alle sue caratteristiche
morfologiche (irregolarità
(irregolarità di forma e
volume dei nuclei, frequenza di mitosi
anche atipiche, anomalie della
secrezione mucipara)
mucipara) è definita come
a basso grado o ad alto grado
Displasia a basso grado
Epitelio stratificato displastico, che
mantiene il suo aspetto colonnare.
colonnare. I
nuclei fusiformi od ovali, anche se
stratificati tendono a mantenersi nella
parte basale dell’epitelio.
dell’epitelio. Minima
ipercromasia
Displasia ad alto grado
I nuclei risalgono verso la superficie
dell’epitelio,, con perdita dell’aspetto
dell’epitelio
colonnare,, inversione del rapporto
colonnare
nucleo--citoplasmatico,
nucleo
citoplasmatico, irregolarità
nucleari perdita della polarità
Sequenza adenoma carcinoma
Adenoma
unicriptico
Adenoma
tubulare
Adenoma
tubulovilloso
Adenoma
sesile
Muscolaris
mucosae
Nelle forme SESSILI l’estensione del processo neoplastico avviene per
diretta invasione della parete attraverso la muscolaris mucosae.
Sequenza adenoma carcinoma
adenoma
Cancerizzazione
della testa
del polipo
Muscolaris
mucosae
adenocarcinoma
Nelle forme PEDUNCOLATE si ha inizialmente invasione della sottomucosa
contenuta nella testa e più tardivamente in quella del peduncolo.
La mutazione del gene oncosoppressore p53 si
riscontra nel 40%40%-70% delle neoplasie del colon retto
La frequenza della trasformazione di un
adenoma in carcinoma varia in rapporto a :
DIMENSIONI
DELL’ADENOMA (il rischio tende a crescere
con l’aumentare delle dimensioni)
TIPO
ISTOLOGICO (la frequenza d’insorgenza di carcinoma
su adenoma cresce passando dagli adenomi tubulari, ai misti, ai villosi)
GRADO
alto grado)
DI DISPLASIA (più frequente in caso di displasia ad
RISCHIO DI CANCRO DEL COLON (%)
POPOLAZIONE
GENERALE
FAMILIARITA’ PER
NEOPLASIA COLON
MALATTIA
INFIAMMATORIA
CRONICA
CANCRO NON POLIPOIDE
EREDITARIO (S.LYNCH)
POLIPOSI FAMILIARE
(FAP)
Definizione sec.OMS 2002
International Histological Classification of Tumours
Il carcinoma del colon retto è un
tumore epiteliale maligno.
Soltanto i tumori che penetrano
attraverso la muscolaris mucosae
nella sottomucosa devono
considerarsi tali
Epidemiologia
• 4° neoplasia nei paesi occidentali
• 2° causa di morte per cancro negli USA
• Incidenza 3030-50 nuovi casi / 100.000
abitanti
INCIDENZA IN ITALIA
INCIDENZA
Andamento per età e per sesso dei tumori del colon (USA)
uomini
donne
Ogni anno vengono diagnosticati circa 1.000.000 di
nuovi casi in tutto il mondo.
• L’incidenza è maggiore nei paesi occidentali (50(50100/100.000/anno), ma è in crescita in molti paesi in
via di sviluppo,
• Il 70% delle neoplasie sono localizzate nel colon
sinistro, nell’uomo il cancro del retto è più frequente,
nella donna i tumori del colon destro.
• La sopravvivenza in alcuni paesi raggiunge il 60%.
• Fino a tutto il 1800 i tumori del colon potevano
considerarsi rari (al contrario dei tumori dello
stomaco, che erano frequenti).
• I libri di testo dedicavano a tale patologia solo
poche pagine, riservando molto più spazio alla
diverticolosi ed alla “colite”.
• L’incidenza comincia a crescere all’inizio del secolo
ed aumenta ancora più decisamente dopo la II
guerra mondiale.
• A tutti gli effetti i tumori colorettali possono
considerarsi una “patologia
“patologia del benessere”
benessere” e della
società ricca.
INCIDENZA MONDIALE CANCRO DEL COLON PER 100000 Ab./anno
INCIDENZA
INCIDENZA
Andamento per età e per sesso dei tumori del colon (ITALIA)
N° CASI / 100000 ab.
ETA’
Questionari clinici
Esami endoscopici
SOF (FOB)
FATTORI DI RISCHIO
• Fattori dietetici: molti studi dimostrano che una dieta ad alto
contenuto di calorie, ricca di grassi animali e povera di fibre è associata a un
aumento dei tumori intestinali; viceversa, diete ricche di fibre (cioè caratterizzate
da un alto consumo di frutta e vegetali) sembrano avere un ruolo protettivo.
• Fattori genetici: è possibile ereditare il rischio di ammalarsi di tumore
del coloncolon-retto se nella famiglia d'origine si sono manifestate alcune malattie
che predispongono alla formazione di tumori intestinali.Tra queste sono da
segnalare:
Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) – (1%)
Sindrome di Gardner
Sindrome di Turcot
Cancro colocolo-rettale non polipoide ereditario
(detto anche HNPCC o Sindrome di Lynch)
Lynch) – (5%)
FATTORI DI RISCHIO
• Familiarità: (10(10-20%)
Si stima che il rischio di sviluppare un tumore del colon aumenti di
2 o 3 volte nei parenti di primo grado di una persona affetta da
cancro o da polipi del grosso intestino.
• Lesioni Polipoidi : (70(70-80%)
Malattie Infiammatorie Croniche (RCU e
Crohn)
Polipi adenomatosi (Sequenza adenomaadenomacarcinoma)
Sindromi ereditarie
autosomiche dominanti
Poliposi Adenomatosa Familiare - FAP
1% delle neoplasie colorettali
Cancro colocolo-rettale non polipoide
ereditario – HNPCC o Sindrome di Lynch
5% delle neoplasie colorettali
FAP - Poliposi Adenomatosa
Familiare
Malattia ereditaria autosomica dominante (rara)
Penetranza >90%
Dopo la pubertà, nel colon si sviluppano progressivamente
centinaia/migliaia di polipi
Se non trattata con la colectomia, evolve in cancro nel
100% dei casi prima dei 40(50) anni
Manifestazioni extracoliche: adenomi in altri tratti del canale
alimentari, tumori desmoidi
desmoidi,, osteomi, ipertrofia congenita
dell’epitelio pigmentato della retina, alterazioni dentarie di
vario tipo, tumori cerebrali, del fegato (epatoblastoma
(epatoblastoma),
), etc.
Test genetico per scoprire i portatori della mutazione nel
gene APC (Adenomatous
(Adenomatous Polyposis Coli
Coli))
Cromosoma 5q215q21-22
Sindrome di Gardner
Sindrome a trasmissione ereditaria nella quale si
riscontrano, in associazione ad una neoplasia del colon,
osteomi multipli, anomalie dentarie di vario tipo, cisti
epidermoidi della superficie cutanea, tumori desmoidi
della parete addominale, neoplasie maligne in varia sede.
Sindrome di Turcot
Sindrome a trasmissione ereditaria nella quale si
riscontrano, in associazione ad una neoplasia del colon,
tumori del sistema nervoso centrale.
Ca colorettale non polipoide
ereditario (HNPCC o S. di Lynch)
Cancro colorettale ad esordio precoce:
precoce: età media 44 anni
e a prevalente localizzazione nel colon destro
Frequente associazione (nello stesso paziente o in altri membri della
famiglia)) di carcinomi dell’endometrio,
famiglia
dell’endometrio, dello stomaco
stomaco,,
dell’apparato
dell’
apparato urogenitale,
urogenitale, dell’
dell’ovaio
ovaio
Mutazioni nei geni di riparazione del DNA
(hMSH2 e hMLH1)
Portatori di mutazione
mutazione:: 80% sviluppano un cancro colorettale
MALATTIE INFIAMMATORIE
CRONICHE
RCU: rischio di cancro 55-10 volte
magiore rispetto ai pz normali (dopo i 15
anni)
M. di Crohn: rischio di cancro inferiore
rispetto alla RCU
LOCALIZZAZIONE:
ASCENDENTE 1515-22%
TRASVERSO 88-12%
DISCENDENTE 55-7%
SIGMA 2626-33%
RETTO 3535-37%
SISTEMI DI STADIAZIONE
DEL CANCRO COLORETTALE
Sono molti i sistemi proposti per la stadiazione dei tumori del colon e del retto.
Oggi trova consenso unanime la classificazione TNM nata dalla
collaborazione dell’Union International contre le Cancer (UICC) e l’American
Joint Commettee on Cancer (AJCC). Essa infatti appare essere la più
completa in quanto fornisce informazioni sia sul tumore primitivo,
primitivo,
sia del coinvolgimento linfonodale,
linfonodale, che delle eventuali metastasi a distanza.
Con il Sistema TNM e l’introduzione di metodiche di studio radiologiche
ha perso interesse la classificazione proposta nel 1932
da DUKES, modificata circa 20 anni dopo da ASTLER e COLLER
essenzialmente basate sul grado
di penetrazione del tumore attraverso la parete intestinale.
DUKES
STADIO A
Neoplasia confinata entro la parete
intestinale
STADIO B
Neoplasia estesa oltre la parete
intestinale
STADIO C
Qualsiasi neoplasia con metastasi
linfonodali
STADIO D
Metastasi a distanza
ASTLER E COLLER
STADIO A
Tumore limitato alla sottomucosa
STADIO B1
Tumore che invade la muscolare senza
oltrepassarla
STADIO B2
Tumore che oltrepassa la muscolare;
linfonodi negativi
STADIO C1
Tumore che non oltrepassa la muscolare;
linfonodi positivi
STADIO C2
Tumore che oltrepassa la muscolare;
linfonodi positivi
STADIO D
Metastasi a distanza
LINFATICI
TNM
STADIO
STADIO 0
TIS
N0
M0
STADIO I
T1
T1--2
N0
M0
STADIO II
T3
T3--4
N0
M0
STADIO III
T1
T1--4
N1N1-3
M0
QUALSIASI
N
M1
QUALSIASI
STADIO IV
T
Sopravvivenza relativa a cinque anni
sulla base dello Stadio Sec. DUKES
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico :
vegetante
ulcerato
infiltrante
anulare--stenosante
anulare
ASPETTO MACROSCOPICO
FORME VEGETANTI
Masse protudenti
nel lume intestinale
FORME STENOSANTI
Determinano restringimento
a “manicotto” del lume
+ frequenti in:
colon destro
( e nel retto)
+ frequenti in:
colon sinistro
Classificazione istologica dei tumori del coloncolon-retto sec. OMS
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto microscopico:
Si tratta nella maggioranza dei casi di
Adenocarcinomi che in base al grado di
differenziazione si suddividono in :
G1: altamente differenziati
G2: mediamente differenziati
G3: scarsamente differenziati
ARTERIE
VENE
SISTEMA E
PLESSI NERVOSI
(andamento subdolo)
SINTOMATOLOGIA Spesso a lungo asintomatici
COLON DESTRO Astenia
Modificazioni dell’alvo
Anemizzazione
anoressia e dimagrimento
Diarrea
Febbre
Dolori addominali
Massa palpabile (tardivo)
SINTOMATOLOGIA
COLON SINISTRO
(prevalenza di fenomeni
di tipo subocclusivo)
Modificazioni dell’alvo
Presenza di sangue e/o
muco nelle feci
Anemizzazione
Anoressia e
dimagrimento
Dolori addominali
Occlusione intestinale
DIAGNOSI
Anamnesi ed esame obiettivo
Esami ematochimici
Marcatori tumorali (CEA, CA 1919-9)
Radiografia del torace in 2p
ETG addomeaddome-pelvi
RSCS con biopsie
(Rx Clisma Opaco)
TC addomeaddome-pelvi/Total Body
TC Colon virtuale
RETTOSIGMOIDOCOLONSCOPIA
RSCS
E’ l’esame fondamentale:
Consente di eseguire biopsia
sulle lesioni e di definire
l’ istotipo.
Consente di individuare
anche lesioni di piccole
dimensioni, sfuggite
all’indagine radiologica
TC ADDOMEADDOME-PELVI E TOTALTOTAL-BODY
Permette di studiare la diffusione del tumore attraverso la
parete e al di fuori del viscere, di evidenziare linfoadenopatie
addominali, di identificare eventuali disseminazioni
a distanza (metastasi epatiche, polmonari, ossee)
TC
COLON VIRTUALE
DIFFUSIONE
CONTINUITA’
CONTIGUITA’
EMATICA
LINFATICA
PERITONEALE
PER VIA EMATICA
FEGATO
POLMONE
CERVELLO
OVAIO
RENE
PER VIA LINFATICA
Linfonodi epicolici
(a ridosso della parete intestinale)
Linfonodi paracolici
(lungo i vasi retti e l’arcata marginale)
Linfonodi intermedi
(lungo i rami principali)
Linfonodi principali
(alla radice delle arterie mesenteriche
superiore ed inferiore)
FOLLOW--UP
FOLLOW
DOSAGGIO MARCATORI TUMORALI
(CEA, CA 1919-9)
ECOGRAFIA ADDOMEADDOME-PELVI
COLONSCOPIA
TC TOTAL BODY
MORTALITA’
PERCENTUALI DI SOPRAVVIVENZA IN ITALIA
(secondo il Registro Italiano dei Tumori)
Cancro del Retto
Metanalisi RT Preoperatoria
•
•
•
•
•
196 STUDI → 14 utili
Migliora Sopravvivenza (Dukes A e B)
Recidive Locali ridotte
Metastasi a Distanza invariate
Mortalità Operatoria invariata
Camma, JAMA 2000
Cancro del Retto
RT Pre-Operatoria
RT +
RT -
Recidive Locali
12%
25%
Sopravvivenza
46%
39%
Mortalità 6 mesi
5%
1%
Mortalità cardiaca
13%
7%
Studio Stockholm II. Martling. Cancer 2001
