Aspetti clinici e medico legali della prescrizione dei
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Aspetti clinici e medico legali della prescrizione dei farmaci Dr Giorgio Cavallari BENZILPENICILLINA • In Italia la Benzilpenicillina Benzatina non è più prodotta e commercializzata in flacone in polvere sterile, ma in siringa preriempita • siringa preriempita da 2,5 ml • "1.200.000 UI/2,5 ml sospensione iniettabile per uso intramuscolare" Nota 92 benzilpenicillina Determinazione n. 1067 del 24/05/2012 (GU n. 128 del 04/06/2012) ¡ La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: ¡ Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica ¡ Sifilide Background 2.Sifilide Nota 92 AIFA ¡ L'infezione luetica aumenta la trasmissibilità dell’HIV e la suscettibilità a tale infezione, in quanto le lesioni ulcerative della sifilide primaria fungono da più facile e veloce porta di ingresso per il virus dell'HIV. Il trattamento efficace della sifilide rappresenta dunque una strategia prioritaria ai fini di ridurre il diffondersi dell’infezione da HIV (Zetola e coll., 2007). ¡ Alla luce di queste considerazioni epidemiologiche, si evince come il trattamento ottimale della sifilide rappresenti un obbligo inderogabile non solo per la tutela della salute delle singole persone colpite, ma anche un prioritario obiettivo di salute pubblica. Evidenze disponibili 2.Sifilide Nota 92 AIFA ¡ Le principali Linee-guida considerano la Benzilpenicillina come trattamento di prima scelta, e regimi alternativi sono consigliati solo in casi di accertata allergia alle penicilline o perché i dati disponibili non sono sufficienti o perché il profilo di efficacia e tollerabilità non è ottimale. ¡ Inoltre, nei casi della sifilide congenita o della sifilide in gravidanza, la Benzilpenicillina è l’unico trattamento di provata efficacia, per cui, nei casi di allergia, si consiglia in primo luogo la desensibilizzazione alla penicillina per poi procedere al trattamento opportuno. Particolari avvertenze Nota 92 AIFA • Il trattamento con benzilpencillina può determinare un significativo rischio di manifestazioni allergiche di varia gravità (eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, orticaria, reazioni tipo malattia da siero con brividi, febbre, edema, artralgia e prostrazione; edema di Quincke; eccezionalmente shock anafilattico). • Il medico prescrittore deve informare i pazienti circa la possibile comparsa di tali reazioni e circa le eventuali misure da adottare. • La somministrazione di benzilpenicillina benzatica nella formulazione di siringhe preriempite può presentare difficoltà legate alla tendenza del farmaco ad addensarsi nella siringa; è pertanto essenziale seguire scrupolosamente le istruzioni relative alla modalità di somministrazione Benzilpenicillina Benzatinica Biopharma Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche • La Benzilpenicillina Benzatinica è indicata nel trattamento di infezioni sostenute da microrganismi sensibili alla Benzilpenicillina, che rispondono a bassi, ma molto prolungati, livelli serici dell’antibiotico. • Profilassi della malattia reumatica e delle recidive, lue. 04.2 Posologia e modo di somministrazione • Infezioni delle prime vie respiratorie: (tonsillite acuta, faringite, ecc.) sostenute da streptococchi del gruppo A: una singola iniezione di 1.200.000 unità per gli adulti e una dose variabile tra 300.000 e 900.000 unità nei bambini. • Infezioni veneree: sifilide primaria, secondaria e latente: 2.400.000 unità in un’unica somministrazione; sifilide terziaria e neurosifilide: 2.400.000 U.I. ad intervalli di 7 giorni per tre volte; blenorragia: 1.200.000 unità in un’unica somministrazione. • Profilassi della febbre reumatica: 600.000 U.I. da ripetersi ogni due settimane o 1.200.000 U.I. ogni mese ALDARA*CREMA 5% PRINCIPIO ATTIVO: imiquimod CLASSE A con Piano Terapeutico Centri autorizzati: Non ci sono determinazioni della Regione per i centri prescrittori. RICETTA RRL - medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti Prezzo 76.56 Aldara 5% Crema Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto • Confezione da 12 bustine monouso in poliestere/alluminio. 250 mg di crema • Ogni bustina da 250 mg di crema contiene 12,5 mg di imiquimod (5%). 04.1 Indicazioni terapeutiche Imiquimod crema è indicata per il trattamento topico di: ¡ Condilomi acuminati esterni genitali e perianali (condylomata acuminata) nei pazienti adulti ¡ Carcinomi basocellulari superficiali di piccola dimensione (sBCC) nei pazienti adulti ¡ Cheratosi attiniche (AK) non ipertrofiche, non ipercheratosiche, tipiche dal punto di vista clinico, presenti su viso e cranio, nei pazienti adulti immunocompetenti, quando le dimensioni o il numero delle lesioni limitino l’efficacia e/o l’accettabilità della crioterapia o quando altre opzioni terapeutiche topiche siano controindicate o meno appropriate 04.2 Posologia e modo di somministrazione Condilomi genitali esterni nei pazienti adulti: ¡ Imiquimod crema deve essere applicato 3 volte alla settimana (esempio: lunedì, mercoledì e venerdì, oppure martedì, giovedì e sabato) prima di coricarsi e deve rimanere sulla cute per un periodo di 6-10 ore. ¡ Il trattamento con imiquimod crema dovrà protrarsi fino alla scomparsa dei condilomi genitali o perianali visibili o per un massimo di 16 settimane per episodio di condilomi Condilomi genitali esterni: ¡ Imiquimod crema deve essere applicata sulla zona affetta da condilomi, precedentemente lavata, in strato sottile, massaggiando fino a completo assorbimento. Applicare il prodotto solo sulle zone interessate evitando scrupolosamente l’applicazione sulle superfici interne. ¡ Imiquimod crema deve essere applicata prima di coricarsi. Durante le 6 – 10 ore del trattamento dovranno essere evitati bagno e doccia. Dopo questo periodo è fondamentale che imiquimod crema sia eliminata con l’uso di acqua e sapone delicato. ¡ L'applicazione di una quantità eccessiva di crema o il contatto prolungato della crema sulla pelle può causare gravi reazioni nella zona di applicazione . Una bustina monouso è sufficiente a coprire una zona di condilomi di 20 cm2. Una volta aperte le bustine non devono essere riutilizzate. Lavare accuratamente le mani prima e dopo l’applicazione della crema. Effetti collaterali • Gli effetti indesiderati più comuni che possono presentarsi utilizzando Aldara (osservati in più di 1 paziente su 10) sono reazioni nella zona di applicazione della crema (dolore o prurito). • le più comuni reazioni cutanee locali sono state eritema (61%), erosione (30%), escoriazione /desquamazione (23%) Meccanismo d’azione ¡ L’imiquimod è un modificatore della risposta immunitaria. ¡ Gli studi sui legami di saturazione suggeriscono l’esistenza di un recettore di membrana per l’imiquimod sulle cellule immunitarie che ad esso rispondono. ¡ L’imiquimod non svolge un’attività antivirale diretta. Nei modelli animali l’imiquimod è attivo sulle infezioni virali e agisce come agente antitumorale principalmente tramite induzione dell’interferone alfa e altre citochine PODOFILLOTOSSINA • La podofillotossina è dotata di una spiccata attività antimitotica e citolitica che induce rapidamente la necrosi dei condilomi acuminati. Podofillotossina • Condyline 0,5% Soluzione Cutanea Prezzo 21.45 • Wartec 1,5 mg/g Crema Prezzo 28.10 CLASSE RICETTA C RR Condyline 0,5% Soluzione Cutanea Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche • Trattamento topico di condilomi acuminati esterni 04.2 Posologia e modo di somministrazione ¡ Applicare la soluzione sui condilomi servendosi di uno degli applicatori contenuti nella confezione, evitando il contatto con la pelle sana. ¡ L’applicazione va effettuata 2 volte al giorno, mattina e sera, per 3 giorni consecutivi. Questo schema di trattamento può essere ripetuto settimanalmente fino a un massimo di 5 settimane consecutive, lasciando fra una settimana e l’altra 4 giorni di intervallo senza trattamento. Wartec 1,5 mg/g Crema Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche • Trattamento dei condilomi acuminati del pene e dei genitali femminili esterni 04.2 Posologia e modo di somministrazione ¡ La zona affetta deve essere lavata a fondo con acqua e sapone ed asciugata prima dell’applicazione. Utilizzando la punta del dito, applicare la crema in quantità sufficiente a coprire ciascun condiloma, due volte al giorno per 3 giorni consecutivi. ¡ Trattare le verruche residue con altri cicli di due applicazioni al giorno per 3 giorni consecutivi, ad intervalli settimanali, se necessario fino ad un totale di 4 settimane di trattamento. Per lesioni maggiori di 4 cm² il trattamento con WARTEC crema deve essere effettuato da personale medico o sotto il loro diretto controllo Nota 84 La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni: Virus Herpes simplex ¡ trattamento delle infezioni genitali acute § aciclovir, famciclovir, valaciclovir ¡ profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale ¡ cheratite erpetica ¡ trattamento della stomatite in età pediatrica § § § aciclovir, famciclovir, valaciclovir aciclovir aciclovir Virus varicella-zoster (VZV) ¡ trattamento della varicella § ¡ aciclovir trattamento delle infezioni cutanee da VZV § aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin. La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi. Aciclovir • Indicazioni registrate non rientranti nella nota 84 • trattamento e profilassi di herpes labiale e gengivostomatite erpetica in pazienti adulti immunocompetenti Famciclovir • Non ha indicazioni non rientranti nella nota 84 • Per le infezioni da herpes simplex indicazione solo per herpes genitale • No indicazione per varicella Valaciclovir Indicazioni registrate non rientranti nella nota 84 • Infezioni da virus Herpes simplex (HSV) • per il trattamento e la soppressione di infezioni oculari ricorrenti dell’HSV • Infezioni da Cytomegalovirus (CMV): • per la profilassi dell’infezione e della malattia da CMV conseguente a trapianto d’organo solido negli adulti e negli adolescenti Evidenze disponibili Herpes genitale ¡ L’aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale, il primo ad essere introdotto negli anni ’80, con dimostrata superiorità sul placebo. ¡ Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia pari all’aciclovir in studi controllati comparativi con l’aciclovir stesso (mentre non esistono trial comparativi tra i due). Nota 84 AIFA schemi raccomandati di terapia • prima infezione: – aciclovir 400 mg x 3 / die per 7-10 gg; – valaciclovir 500 mg x 2 / die per 7-10 gg; – famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg; • recidive: – aciclovir 400 mg x 3 / die per 5 gg; – valaciclovir 500 mg x 2 / die per 3 gg; – famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg. Nota 84 AIFA profilassi • esistono trial che dimostrano l’efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell’Herpes genitale, così come l’equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l’aciclovir. Nota 84 AIFA • Gli schemi raccomandati di profilassi sono (in genere per 9 mesi, ripetibile): • aciclovir 400 mg x 2 / die; • valaciclovir 500-1000 mg / die; • famciclovir 250 mg x 2 / die. Nota 84 AIFA • Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir è nella posologia, con un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento. Nota 84 AIFA Cenni epidemiologici sulle MST Agente Eziologico Infezione, malattia o sindrome correlata Batteri Neisseria gonorrhoeae Cervicite, salpingite, malattia infiammatoria pelvica (MIP), congiuntivite e polmonite neonatale Cervicite, salpingite, congiuntivite neonatale, MIP Treponema pallidum Sifilide primaria, secondaria e latente, sifilide neonatale Infezioni non gonococciche non clamidiali (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococco di gruppo B, Stafilococco aureus, Escherichia coli) Vaginite, cervicite, salpingite, MIP, infertilità, parto pretermine, aborto spontaneo, rottura prematura delle membrane, infezioni amniocoriali, endometriti post-parto, neonati a basso peso, infezioni neonatali Haemophilus ducrey Calimmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis sierotipi L1, L2, L3 Ulcera molle Granuloma inguinale Linfogranuloma venereo Chlamydia trachomatis Virus Herpes simplex virus di tipo 1 e 2 (HSV1 e HSV2) Virus epatite A, epatite B e epatite C Papillomavirus umano (HPV) Virus del mollusco contagioso (Pox) Virus HIV Herpes genitale primario e ricorrente, herpes neonatale Epatite virale acuta e cronica Infezione cervicale, condilomi genitali Mollusco contagioso HIV e AIDS Protozoi Trichomonas vaginalis Vaginite, cervicite, uretrite Ectoparassiti Phtirus pubis Pediculosi del pube Sarcoptes scabiei Scabbia MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE BATTERI PROTOZOI Sifilide Treponema pallidum Trichomonas vaginalis VIRUS Virus dell’epatite HCV – HBV Gonorrea Neisseria gonorrhoeae Papilloma virus HPV Chlamydia Chlamydia trachomatis Herpes genitalis HSV HIV ECTO PARASSITI Pidocchi e scabbia Ragioni della rilevanza HIV / AIDS Complicanze apparato riproduttivo: Infezioni congenite: • Endometriti, salpingiti, • Sifilide malattia infiammatoria IST pelvica • Sterilità • Gonorrea • Clamidia • HSV • Gravidanza ectopica • Aborto spontaneo • Epididimiti Tumori: • Carcinoma collo utero, vulva, pene e ano (HPV) • Epatocarcinoma (HBV) Nuovi casi di IST* curabili in adulti (15-49 anni), OMS 2008 Regione Europea 46,8 milioni Donne 21,9 milioni Uomini 24,9 milioni Regione delle Americhe Pacifico Occidentale 125,7 milioni Donne 65,6 milioni Uomini 60,1 milioni Medio Oriente 128,2 milioni 27,5 milioni Donne 57,4 milioni Uomini 70,8 milioni Donne 12,7 milioni Uomini 13,7 milioni Regione Africana Sud-Est Asiatico 92,6 milioni 78,5 milioni Donne 43,6 milioni Uomini 49 milioni Donne 31,7 milioni Uomini 46,8 milioni *Totale: 498,9 milioni (donne 232,9 milioni, uomini 266,1 milioni) 276,4 milioni Trichomonas vaginalis, 106,1 milioni Neisseria gonorrhoeae, 105,7 milioni Chlamydia trachomatis, 10,6 milioni Treponema pallidum Alta percentuale di soggetti asintomatici: stime del WHO Maschi Femmine 5% 95% Inf. da clamidia 20% 75% Trichomoniasi 90% 50% Gonorrea Epidemiologia delle IST: fonti dei dati in Italia 1. Sito del Ministero della Salute: dati limitati alle sole malattie a notifica obbligatoria (gonorrea e sifilide) → problema della sottonotifica 2. Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici che segnalano pazienti con una diagnosi clinica di IST (avviato nel 1991, sotto il coordinamento dell’ISS) 3. Secondo Sistema di Sorveglianza delle IST basato su una rete sentinella di laboratori di microbiologia clinica, che segnalano nuovi casi di infezione da Ct, da Ng e da Tv. DATI ISTAT: Casi notificati di sifilide e gonorrea (Bollettino Epidemiologico Nazionale delle notifiche di malattie infettive, Ministero della Salute,1955-2010) 12 10 n. casi (migliaia) GONORREA SIFILIDE 8 6 4 2 0 1955 1970 1985 2000 Sistema di Sorveglianza Sentinella delle Infezioni Sessualmente Trasmesse TO MI TN BS GE Rete di sorveglianza GO BO FI • 12 Centri clinici pubblici IST RM • Attiva dal 1991 BA CA Segnalazione di caso anonimo di IST • Vengono segnalati pazienti con una IST in atto WEB (primo episodio) • Le diagnosi sono basate su criteri clinici e di laboratorio • A tutti i pazienti viene offerto il test HIV Istituto Superiore di Sanità Soggetti con IST: genere (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2010) Totale casi riportati: 84.337 30,3% Uomini 69,7% Donne Andamento delle segnalazioni di IST batteriche (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2010) 550 500 N. di casi 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II Sifilide latente Andamento delle segnalazioni di IST batteriche nelle donne (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2010) 200 N. di casi 150 100 50 0 Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II Sifilide latente Sifilide I-II per modalità di trasmissione, uomini (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2010) 350 300 N. di casi 250 200 150 100 50 0 Eterosessuali MSM Tasso di positività per di clamidia, gonorreea e tricomoniasi (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su laboratori, 2009 Giugno 2012) Aprile 2009-Giugno Sorveglianza delle resistenze a Neisseria gonorrhoeae a ciprofloxacina, penicillina, tetraciclina, ceftriaxone x anno e per meccanismo di resistenza 80 70 60 % 50 2003 2004 2005 40 2007 2008 30 2009* 20 10 0 CIPROFLOXACIN TRNG PPNG CMRNG CEFTRIAXONE Prevalenza di Chlamydia trachomatis, per classe di età (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su laboratori, Aprile 2009-Giugno 2012) % p-value di X2 for trend<0,001 Prevalenza delle infezioni di C. trachomatis e N. gonorrhoeae nella popolazione adolescente di Brescia Obiettivo : • Misurare la prevalenza dell’infezione • Fornire le basi per una analisi di costo-efficacia di un programma di screening • definire i fattori di rischio associati all’infezione Attività 16 Istituti di istruzione superiore di Brescia Incontro informativo sulle MST Distribuzione del kit per la raccolta delle urine e del questionariocomportamentale Analisi dei campioni di urine (metodo VERSANT® CT/GC DNA 1.0 Assay kPCR Siemens AG) Caricamento dei questionari su database (Access 2007) analisi dei dati mediante software statistici (Stata 10) Gestione standard dei casi positivi Risultati 3134 studenti contattati Prevalenza del 2.1% dell’infezione da 1886trachomatis partecipanti nella Chlamydia popolazione adolescente sessualmente attiva 1007 sessualmente attivi 77.1%) 21 positivi per C. trachomatis 0 positivi per N. gonorrhoeae adesione del 60.2% età media 18,4 anni 836 femmine e 745 maschi 90,2% residenti nella provincia di Brescia 91,7% nati in Italia età media del primo rapporto16,0 anni 26,5% usa sempre il preservativo Risultati Femmine Maschi Popolazione sessualmente attiva: 81% p<0,00 1 Popolazione sessualmente attiva: 70% Età media del primo rapporto: 15.9 anni p= 0,001 Età media del primo rapporto: 16.2 anni Usano sempre il preservativo: 23,8% p= 0,001 Usano sempre il preservativo: 31,6% Prevalenza di C. trachomatis: 1,9% Prevalenza di C. trachomatis: 2,4% Quali sono le IST più frequenti ? (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2010) 22.000 20.000 Uomini 18.000 Donne n. segnalazioni 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 condilomi genitali infezioni NG_NC gonorrea sifilide latente herpes genitale sifilide I-II inf. da inf. da Chlamydia Trichomonas trachomatis vaginalis Patologie correlate all’HPV in uomini e donne in Europa 1.100 Cancro del pene Cancro anale 3.700 1.700 2.900 2.300 11.600 Cancro testa/collo Cancro vulva e vagina Cancro anale Cancro testa/collo 23.000 Cancro della cervice UOMINI Condilomi genitali 329.000 292.000 DONNE Condilomi genitali Annual number of new cancer cases calculated based on crude incidence rates from IARC database (1998-2002) and population estimate Eurostat 2008; estimate Globocan 2008 for cervical cancer; published HPV prevalence rates were applied (for Europe, when available); Genital warts estimates based on incidence rates in UK, HPA 2007 Quante sono e quanto costano i condilomi in Italia ? • Un ampio studio di popolazione ha stimato che i nuovi casi di condiloma in Italia ammonterebbe a circa 120,000 in donne sessualmente attive, e 240,000 nella popolazione maschile e femminile Vittori G, et al. It J Gynaecol Obstet 2008;20:33-42 • Sulla base di tale stima di incidenza, e avendo misurato il costo per la terapia della condilomatosi nel range 330 - 480 Euro, in Italia i costi annuali per il trattamento della condilomatosi superano i 60 milioni di euro all’anno Merito M, et al Current Med Res Opinion 2008; 24: 3175 Caso clinico 1 Il nostro protagonista • Maschio, 45 anni • Sposato da 5 anni, in attesa del primo figlio • Lavora come ingegnere presso una multinazionale • Nulla di patologico in APR • Recente viaggio (<3 mesi) in Russia al ritorno dal quale ha avuto IVU Viene in ambulatorio per… Febbre persistente da alcuni giorni, astenia, faringodinia, per cui ha assunto antibiotico non meglio precisato Da 2 gg ha sviluppato un esantema All’esame obiettivo: • linfoadenopatia polistazionale non dolente (max 1,5cm) • lieve epatomegalia (1 cm dall’arcata costale) • esantema maculo-papulare diffuso al palmo delle mani e pianta dei piedi Sifilide secondaria Esami ematochimici e sierologici Esami ematochimici: ALT 80, ALT 95, GB 6550, PCR 15 (v.n. <10) EBV IgG pos, IgM neg Toxo test: non immune Rubeo test: immune CMV test : immune TPHA: positivo, EIA positivo, VDRL positivo con titolo 1:32 HIV-Ab: negativo …sifilide secondaria!! Counselling: emerge dalla storia anamnestica che il paziente ha avuto rapporto eterosessuale a pagamento non protetto da preservativo durante il soggiorno in Russia. La moglie è gravida!! La moglie viene in consultazione congiunta… • 34 aa • Primigravida, a 24 settimane gestazionali • Allo screening all’8a settimana gestazionale TPHA e VDRL negative • Asintomatica, in particolare non esantema maculo-papulare e non ulcerazioni genitali Agli esami sierologici • TPHA positivo, RPR positivo con titolo 1:32 • HIV Ab negativo Diagnosi di sifilide latente recente (rischio di trasmissione al feto dell’infezione 30-80%) Trattamento della sifilide (Sexually Transmitted DiseasesTreatment Guidelines, CDC 2010) Benzilpenicillina 2.4 MU i.m. in singola somministrazione Sifilide primaria, secondaria e latente recente (<2 aa) Benzilpenicillina 2.4 MU i.m. una volta a settimana per 3 settimane consecutive Sifilide latente tardiva (>2 aa) o di durata indeterminata Il trattamento di prima scelta è sempre quello a base di benzilpenicillina, considerato efficace e sicuro anche in gravidanza. In caso di riferita allergia alle penicilline o B- lattamine, utile visita allergologica ed eventuale effettuazione di desensibilizzazione. I controlli della sierologia Il TPHA o l’EIA (test treponemici) non devono più essere controllati nel soggetto con sifilide confermata à MEMORIA IMMUNOLOGICA (rimangono positivi per tutta la vita) A seguito della terapia è il test non treponemico (VDRL o RPR) che deve ridursi (da 1:32à1:16à1:8à1:4à1:2à negativo) La signora deve controllare il test non treponemico prima del parto e al momento del parto RPR prima del parto: positivo 1:8 RPR al momento del parto: positivo 1:4 TPHA positivo 1:1280 Sierologia del neonato (da confrontare con quella materna) RPR: positivo, 1:4 EIA : positivo 0.5 TPHA: positivo 1:640 La sierologia è compatibile con passaggio transplacentare di Ab materni; la sierologia (sia RPR che TPHA) si negativizzerà in 6-9 mesi e si potrà escludere quindi infezione congenita. Caso clinico 2 Uomo di 45 anni si reca nell’ambulatorio del MMG e riferisce comparsa da due giorni di perdite uretrali, disuria e prurito uretrale All’EO: fuoriuscita di materiale mucopurulento dall’uretra, lieve linfoadenomegalia satellite, non altri segni Il paziente viene trattato con ciprofloxacina 500 mg BID per 5 giorni con parziale beneficio nella sintomatologia ma dopo due settimane si ripresenta con lo stesso sintomo Viene quindi inviato presso centro MST per esecuzione dei tamponi uretrali, diagnosi e terapia Viene eseguito tampone uretrale per coltura gonococco, ricerca in PCR di Clamidia, e coltura per micoplasmi Isolamento di N.gonorrhoeae resistente ai chinoloni Il paziente era stata trattato durante la prima consultazione con ceftriaxone 1 g + azitromicina 1 g in dose unica con completa remissione della sintomatologia Viene inoltre proposto di completare gli accertamenti con l’esecuzione di sierologia per HIV e sifilide Trattamento «sindromico» dell’uretrite nel maschio CHLAMYDIA Azitromicina 1 g per os in monosomministrazione + GONOCOCCO Ceftriaxone 250 mg intramuscolo in monosomministrazione La terapia dovrebbe essere condotta sotto controllo medico!!! E dovrebbe essere estesa a tutti i partner sessuali !!!!!!!!!!!! Percentuale di ceppi di NG resistenti a ciprofloxacina, penicillina, tetraciclina, ceftriaxone per anno e per meccanismo di resistenza 80 70 60 % 50 2003 2004 2005 40 2007 2008 30 2009* 20 10 0 CIPROFLOXACIN TRNG PPNG CMRNG CEFTRIAXONE Possibile gestione ambulatoriale • Se non sono disponibili mezzi diagnostici il paziente dovrebbe essere trattato con regimi terapeuti efficaci sia sulla Chlamydia che sul Gonococco • Trattamento dei contatti dopo anamnesi comportamentale e contact tracing • Sierologie di controllo per le altre infezioni a trasmissione sessuale: HIV-Ab, TPHA Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59 Altri agenti di uretrite: Mycoplasma e Trichomonas Mycoplasma genitalium: terapia con doxiciclina 100 mg bid per 7 giorni Trichomonas vaginalis: terapia con metronidazolo 2 g per os in monosomministrazione Le sinergie tra IST ed HIV Test HIV effettuati e prevalenza HIV in pazienti con MST nel Sistema Nazionale Sentinella 1991 - 2009 Dei 78.782 pazienti segnalati con una MST, 55.554 (70,5%) hanno effettuato un test antiHIV al momento della diagnosi di MST Notiziario dell’ISS – Febbraio 2012 Prevalenza HIV nei pazienti con IST: percentuale dei testati e dei positivi (Sistema Sorveglianza Sentinella MST, 1991-2009) Testati Non testati 4.154 (7,5%) sono risultati positivi 1.335 / 4.154 persone (32,1%) primo riscontro di HIV Prevalenza di HIV per fattore di rischio e per MST diagnosticata Notiziario dell’ISS – Febbraio 2012 Prevalenza di HIV in pazienti con MST per categoria di esposizione % HIV+ Prevalenza media HIV+ = 8% 36 Omosessuali maschi 32 28 24 20 16 12 Femmine 8 4 Eterosessuali maschi 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Sorveglianza Nazionale MST, 2008 (50.260 pazienti testati) Perché il medico di medicina generale dovrebbe riferire un suo paziente con IST presso una struttura specialistica di riferimento ? Il sistema di riferimento nella gestione di persone con IST • Ragionevole nella fase di riduzione del numero dei casi • Irrinunciabile tuttavia: – facile accesso al servizio di riferimento – evitare ogni ritardo nel trattamento Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Quesiti diagnostici complessi Ulcera genitale atipica da HSV Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Scarsa dimestichezza con la patologia Irsutio penis e piccola lesione condilomatosa dell’asta del pene Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Condilomatosi del fornice vaginale posteriore Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Incertezza sugli standard di terapia Possibilità di eseguire accertamenti microbiologici Essudato uretrale purulenta in paziente con co-infezione gonococcica e clamidiale Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Necessità di informazione e counselling specialistici Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Ricerca e trattamento del/dei partner sessuale Potenziali vantaggi nel riferire il paziente • In alcune circostanze il MMG è in situazione svantaggiata nel discutere problematiche della sfera sessuale – confidenzialità nucleo familiare – rapporti di amicizia Il centro aziendale MST degli Spedali Civili di Brescia • Rapidità della risposta per interrompere la catena di trasmissione Padiglione Infettivi Spedali Civili è apertura tutti i giorni (LUN – VEN) senza appuntamento in alternativa al CUP (con impegnativa del MMG) Pagamento della prestazione • Le MST rappresentano infezioni di interesse per la salute pubblica • Le persone affette sono esentate dal pagamento della prestazione clinica e dagli accertamenti di laboratorio Cosa garantisce il centro MTS ? • Attitudine non giudicante del personale sanitario • Accettazione con personale esperto in couselling Cosa garantisce il centro MTS ? • Utilizzo di algoritmi standardizzati che implicano il trattamento del paziente nel corso della seduta stessa Che garantisce il centro MTS ? Accesso a diagnosi microbiologica Cosa garantisce il centro MTS ? • Canali preferenziali per riferimento a terzo livello – diagnostiche: ginecologica (bartolinite, indagine colposcopica etc.) urologica (prostatite, etc.) – Terapeutiche: dermatologia (exeresi chirurgica condilomi) Cosa garantisce il centro MTS ? Notifica a sistema di sorveglianza sentinella Cosa garantisce il centro MTS ? • Screening per altre IST – Emersione del sommerso rispetto all’infezione da HIV – Emersione del sommerso rispetto all’infezione da HBV ed eventualmente anche HCV Le malattie veneree nei secoli • Le malattie veneree hanno accompagnato tutta la storia dell'uomo, e se ne parla, ad esempio, nelle cronache di epoca romana. Marco Valerio Marziale descrive probabilmente la sifilide definendola "una malattia vergognosa". • Queste patologie hanno avuto momenti di recrudescenza con epidemie di sifilide e gonorrea in varie epoche, ad esempio, in Italia, dopo il 1494, con l'invasione di Carlo VIII di Francia. L'infezione fu probabilmente portata da soldati invasori. Gli spagnoli (conquistadores) e i portoghesi portarono la sifilide nelle Americhe, ma alcuni autori sostengono la tesi opposta, e cioè che furono gli indigeni a contagiare i conquistatori. In genere, comunque, queste epidemie seguirono gli eserciti di conquista, portando spesso più morte delle stesse armi. • Le malattie veneree sono state fonte spesso di forte riprovazione sociale, essendo spesso associate a comportamenti considerati immorali. Questo ha rallentato o limitato le misure adatte per contenere l'infezione (isolamento e anche emarginazione del soggetto coinvolto), o il ricorso alla stessa terapia, spesso praticata in clandestinità. La scarsa informazione e la prostituzione hanno poi peggiorato la situazione permettendo una diffusione talvolta epidemica di tali malattie. Sindrome di Samo • La sindrome di Samo è il termine con cui alcuni studiosi italiani denominano un disturbo che coinvolge l'area dell'affettività, della sessualità e della relazionalità dell'individuo che ne è colpito. L'affezione si presenta come un marcato (e a volte ossessivo) attaccamento ad un partner malato e una predilezione per i rapporti sessuali con soggetti portatori di malattie contagiose o, preferenzialmente, affetti da malattie sessualmente trasmissibili (MST) come l'AIDS, la gonorrea, la sifilide, l'epatite e la lebbra, senza che vi sia alcuna preoccupazione per le pratiche cautelative di protezione dal contagio. MST • Le MST rivestono una notevole importanza epidemiologica perché spesso hanno le seguenti caratteristiche: • • Asintomaticità • • Lunga latenza • • Lunga infettività • • Elevata recidività • • Legami con processi cancerogenici • • Hanno in comune solo la modalità più o meno esclusiva di trasmissione: • • Contatto diretto tra le mucose Fattori che influenzano l’incremento delle MST • • • • • • • • Cambiamento delle abitudini sessuali -inizio precoce dei rapporti -maggiore promiscuita’ sessuale Uso dei contraccetivi (non di barriera) Maggiore mobilita’della popolazione mondiale -turismo -lavoro -flussi migratori Fattori di rischio per MST • • • • • • • • • • • COMPORTAMENTI -elevato numero di partners -partners con MST -eta’ del 1°rapporto <15 aa -rapporti non protetti -sesso per denaro -uso di droghe e\o di alcool CATEGORIE -eta’<25 aa -omo-bisessuale -provenienza geografica MST diagnosticate : punta di un iceberg Obiettivi per una corretta gestione della MST » Porre una diagnosi corretta • Porre una diagnosi corretta • Ridurre\prevenire i comportamenti a rischio • Assicurare una buona aderenza alla terapia • Garantire il partner e il suo trattamento MST o IST • MST “classiche” o malattie veneree • MST “di seconda generazione” comprendenti oltre 20 agenti eziologici differenti Eziologia • • • • Eziologia batterica Eziologia da protozoi Eziologia micotica Eziologia virale Eziologia batterica • • • • Sifilide Gonorrea Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum e mycoplasma hominis Sifilide • Agente eziologico: Treponema pallidum • • Classificazione: la sifilide si divide in acquisita e congenita. La sifilide acquisita si suddivide a sua volta in: • • precoce, che comprende la sifilide primaria, la secondaria e la precoce latente (con comparsa entro i primi 2 anni) tardiva, comprendente la tardiva latente (>2 anni), la terziaria con gomme ed il coinvolgimento cardiovascolare e neurologico • La sifilide congenita è suddivisa in: • • precoce (primi 2 anni) tardiva Sifilide primaria • ulcerazione in aree anogenitali - ma sono possibili localizzazioni orali od in altra sede (ulcera rigida, non dolente, a fondo terso, con secrezione di liquido limpido) • linfoadenopatia regionale • quadro atipico (ulcere multiple, dolenti, purulente, extragenitali) TAKE HOME • Qualsiasi ulcera anogenitale deve essere considerata sifilitica fino a prova contraria. Trasmissione • La sifilide si trasmette per -- contatto sessuale --durante la gravidanza dalla madre al feto. --trasfusione di sangue o emoderivati • La spirocheta è in grado di passare attraverso le mucose intatte o la cute danneggiata.È’ quindi trasmissibile attraverso contatti orali e attraverso rapporti sessuali vaginali e anali. • La sifilide NON può essere trasmessa attraverso sedili WC, tramite le attività quotidiane, con l'uso di vasche idromassaggio, né con la condivisione di posate o indumenti. Diagnosi --Dimostrazione microscopica in campo oscuro o mediante immunofluorescenza diretta del T. pallidum. dalle lesioni o dai linfonodi infetti della sifilide precoce. --Test sierologici: test non-treponemici (VDRL, RPR) e treponemici (TPHA, FTA Abs, EIA) --test treponemici sono utili per lo screening ,perche’ molto sensibili --test non treponemici sono utili per il follow-up della terapia --il dosaggio quantitativo dei test treponemici non e’ consigliato perche’ non ha implicazioni cliniche --i test non treponemici devono essere quantitativi per verificare la riduzione post-terapia Terapia Sifilide recente (primaria, secondaria, latente recente) --Penicillina benzatina 2.4 milioni UI IM in singola somministrazione Sifilide tardiva (latente tardiva) --Penicillina benzatina 2.4 milioni UI IM una volta alla settimana per tre settimane consecutive Deposta allergia alla penicillina? --visita allergologica per desensibilizzazione --doxicillina 100m g BID per 1 settimana o per 4 settimane se sifilide tardiva Gonorrea • La gonorrea o blenorragia è una malattia a trasmissione sessuale. È popolarmente nominata "scolo". I termini derivano dal greco, il primo da "gonos" (seme) e "reo" (scorro), il secondo da "blenos" (muco) e "ragoo" (erompo), e si riferiscono al principale sintomo, ovvero le perdite uretrali. I due termini, che nella pratica medica sono sinonimi, coprono anche tutta una serie di manifestazioni extrauretrali: difatti l'infezione può riguardare anche la cervice uterina, il retto, la faringe, e per diffusione ematogena le articolazioni (artrite gonococcica), il fegato (epatite) e il cuore(endocardite). Trasmissione e sintomi • La trasmissione avviene per contatto genito-genitale, genitoanorettale, oro-genitale od oro-anale o dalla madre al bambino alla nascita. • L’incidenza più elevata della gonorrea si riscontra nei giovani adulti (15-29 anni) ed e’ molto maggiore nelle minoranze etniche e nei maschi omosessuali • Sintomi • Negli uomini la manifestazione prevalente è rappresentata dai segni di uretrite acuta con secrezione uretrale e disuria. • Nelle donne i sintomi sono correlati all’infezione endocervicale ed uretrale e comprendono: l’aumento o la variazione delle caratteristiche delle secrezioni vaginali, sanguinamento intermestruale, disuria e menorragia. Complicazioni e diagnosi • Le complicanze : --la PID nella donna --l’epididimo-orchite nell’uomo • La diagnosi :tampone delle secrezioni uretrali e vaginali con l’identificazione del batterio (coltura,test di amplificazione dell’acido nucleico-NAAT) Terapia • Farmaco Dosaggio Somministrazione • Ceftriaxone 250 mg • • In alternativa • Cefixima 400 mg • In alternativa • Ceftriaxone 250 mg + • Azitromicina 1 gr os im Dose singola os Dose singola im Dose singola Dose singola Chlamydia trachomatis • Chlamydia trachomatis è un batterio gramnegativo parassita intracellulare obbligato appartenente alla famiglia Chlamydiaceae. È l'unica specie di clamidia patogena per l'uomo • Sierotipi • La C. trachomatis comprende numerosi sierotipi correlati a diversi quadri clinici. I sierotipi L1 L2 e L3 sono associati al linfogranuloma venereo, quelli A, B, Ba e C al tracoma, e quelli D, E, F, G, H, I, J e K sono associate a forme di congiuntivite, infezione genitale e polmonite del neonato. Sintomi • • • • • • • • • • • • I sintomi più comuni nell'uomo sono: SECREZIONI URETRALI Dolore durante la minzione Prurito uretrale Dolore ai testicoli Febbre I sintomi più comuni nella donna sono: PERDITE VAGINALI INUSUALI DOLORE PELVICO Sanguinamento vaginale Sanguinamento vaginale irregolare Dolore durante la minzione Terapia • PRIMA SCELTA • Azitromicina 1 gr in singola dose per via orale ; • oppure Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per sette giorni . • SCELTA ALTERNATIVA Eritromicina 500 mg due volte al giorno per quattordici giorni ; • • oppure • Ofloxacina 200 mg due volte al giorno o 400 mg una volta al giorno per sette giorni . Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis • Queste infezioni , secondo dati della letteratura, sarebbero responsabili del 15% 25% delle uretriti non gonococciche. • La sintomatologia è sovrapponibile a quella dell’uretrite da Chlamydia. Tuttora controverso è il ruolo di altre specie di Mycoplasma e di Ureaplasma quali agenti eziologici di uretrite non gonococcica. Diagnosi Microscopia ottica nella diagnosi di uretrite Lo striscio uretrale : -- aumento dei polimorfonucleati -- esclude la presenza della Neisseria gonorrheae e del Trichomonas vaginalis. Esame colturale per Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum su tampone uretrale/vaginale N.B. non disponiamo di test diagnostici in commercio per la diagnosi di Mycoplasma genitalium, un patogeno emergente causa di uretrite nel maschio Terapia • Farmaco Dosaggio • Azitromicina 1 g • • In alternativa Doxiciclina 100 mg x 2 /die os 7 giorni • • In alternativa Eritromicina 500 mg x 4 /die os 7 giorni • • In alternativa Levofloxacina 500 mg /die os 7 giorni • • In alternativa Ofloxacina 300 mg x 2 /die os 7 giorni os Somministrazione Dose singola Durata terapia TAKE-HOME • La terapia della maggior parte delle uretriti: • ceftriaxone 250 mg + azitromicina 1gr Disuria persistente nella donna: take home • Non solo cistite (da E.coli 90%) • Escludere agenti di uretrite (Gonorrea,clamydia ,mycoplasma hominis e ureaplasma urealyticum) (disuria) • Diagnosi :urinocoltura+tampone vaginale +tampone uretrale+tampone cervicale Eziologia protozoi: Trichomonas vaginalis • Trichomonas vaginalis è un protozoo appartenente alla classe dei flagellati, conosciuta come parassita umano all'origine dell'omonima malattia della trichomoniasi vaginale, un'infiammazione vaginale. Epidemiologia • È diffuso in tutto il mondo e viene trasmesso principalmente per via sessuale, molto raramente attraverso oggetti contaminati. I neonati possono esserne infettati qualora il canale del parto ne sia infetto. Si tratta di un parassita enormemente diffuso, è il patogeno più comune trasmesso per via sessuale, perfino più comune della clamidia. È molto più comune nelle donne che negli uomini che tendono ad essere portatori asintomatici. La prevalenza è variabile dal 3 sino al 25% nelle aree urbane. Diagnosi • La diagnosi si effettua mediante esame microscopico diretto delle secrezioni vaginali o uretrali per identificare il parassita. (È possibile coltivare l'organismo, colorarlo e utilizzare test immunologici con anticorpi oppure metodi di identificazione basati su sonde ad acidi nucleici) Terapia • farmaco d'elezione per la trichomoniasi è il metronidazolo, in dose unica (2 g) cps oppure, da 250mg x 3 volte al di’ x 810gg Candidiasi al femminile • • • • 75% : almeno 1 episodio nella vita 50% : almeno 1 recidiva 5-9% : infezione ricorrente (3-5 episodi\anno) 55% : almeno 1 episodio tra i 20-30 anni Le specie di Candida • Le specie di Candida sono numerose: quella più frequente è la Candida albicans che è presente in circa l’80% dei casi. • La Candida è un fungo che normalmente vive in equilibrio in alcune zone del nostro corpo (vagina, bocca e gola, apparato digerente, pelle e cuoio capelluto) senza arrecare alcun danno. • Di solito non e’ a trasmissione sessuale. Fattori di rischio • • • • • • • • • • • • giovane età (la comparsa degli ormoni estrogeni dopo la pubertà favorisce infatti lo sviluppo della Candida) uso frequente di lavande vaginali (che alterano la flora benefica locale e l’equilibrio dell’ambiente vaginale) gravidanza (soprattutto 3° trimestre) diabete mellito (soprattutto se non controllato bene dal punto di vista metabolico); l’aumento della concentrazione di zuccheri a livello della vagina favorisce la crescita della Candida (lo zucchero funge da nutrimento per il fungo che cresce meglio). terapie antibiotiche ripetute o trattamenti con farmaci a base di cortisone che possono alterare la normale flora batterica vaginale selezionando specie resistenti a questi farmaci). uso di contraccettivi orali (pillola) e terapie ormonali a base di estrogeni uso di contraccettivi intrauterini (IUD), (il materiale di cui sono fatti tende con il tempo a modificare l’ambiente vaginale a tutto vantaggio della Candida) una qualunque malattia che provochi abbassamento delle difese immunitarie. obesità fumo utilizzo abituale di indumenti intimi stretti e/o sintetici etnia (donne di pelle scura che hanno normalmente una mucosa vaginale più sottile e vulnerabile rispetto alle donne occidentali di pelle chiara) Sintomi e segni • La vulvovaginite da Candida nella donna è caratterizzata da: • perdite vaginali di colorito biancastro, tipo ricotta o latte cagliato, talvolta cremose • irritazione, prurito vulvare intenso talvolta quasi insopportabile • gonfiore alla zona vulvo-vaginale • bruciore vulvo-vaginale ma anche a urinare • può essere presente anche dolore vulvare • Durante i rapporti la Candida può infettare anche l’uomo provocando: • prurito sul pene, chiazze rosse e pelle desquamata Diagnosi • Spesso l’ infezione da candida viene diagnosticata con l’ispezione vulvovaginale • Ma e’ necessario procedere all’esecuzione del tampone vaginale e all’isolamento dell’agente responsabile per ottenere una diagnosi certa. Terapia • Terapia topica (sempre!) con imidazolici per brevi cicli (non creare resistenze!) • Terapia sistemica (nelle recidive) • Curare il partner (solo se sintomatico) • Eventualmente aggiungere fermentilattici per curare la possibile disbiosi intestinale Come prevenire la candida • limitare l’uso di collant e salvaslip • indossare solo biancheria di cotone a contatto con la zona vulvare • consigliare un detergente intimo che deve essere specifico e delicato, non troppo aggressivo • abolire o ridurre drasticamente l’uso di zuccheri semplici (glucosio, saccarosio) e di cibi lievitati: pane, focacce pizza, birra. Tampone vaginale • • • • • • • • Numero dei lattobacilli Leucociti Flora batterica Funghi Trichomonas Batteri Gardnerella Candida Tampone cervicale • Clamydia • Neisseria gonorrea • Mycoplasmi Tampone uretrale • • • • • Clamydia Gonorrea Batteri Mycoplasma Candida Eziologia virale • • • • • AIDS, dovuta a infezione da retrovirus HIV Epatite C Epatite B HPV HSV 1-2 i virus erpetici HPV • Il papilloma virus umano o HPV (acronimo di Human Papilloma Virus) è un virus appartenente al gruppo dei papillomavirus. Le infezioni da HPV sono estremamente diffuse e possono causare malattie della pelle e delle mucose Classificazione • Tipi di papillomavirus: almeno 120( divisi in 16 gruppi designati progressivamente con le lettere da A a P in base alle omologie di sequenza del DNA). • Papillomavirus genitali( condilomidisplasia e ca della portio,dell’ano etc.) • Papillomavirus extragenitali( verruchedisplasia e ca del cavo orale,della faringe) epidemiologia • Il 99,7 % dei tumori del collo dell'utero sono causati dall'HPV. I tipi di virus del papilloma umano possono venir suddivisi in HPV a basso rischio, i quali attaccano la cute (6, 11, 42, 43, 44) e HPV ad alto rischio, i quali attaccano le mucose (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). • Il carcinoma della cervice è la seconda causa di morte per tumore tra le donne (dopo il carcinoma della mammella) • 500.000 nuovi casi di carcinoma della cervice uterina ogni anno nel mondo • il 70% delle donne contrae un'infezione genitale da HPV nel corso della propria vita (ma la grande maggioranza di queste infezioni è destinata a scomparire spontaneamente nel corso di pochi mesi grazie al loro sistema immunitario. Solo in caso di persistenza nel tempo di infezioni di HPV ad alto rischio oncogenico è possibile, in una minoranza dei casi e nel corso di parecchi anni, lo sviluppo di un tumore maligno del collo uterino). • I sintomi possono manifestarsi dopo settimane o mesi dall’esposizione • Infezione a trasmissione sessuale più frequente nell’uomo (50% della popolazione attiva sessualmente è stata infettata da HPV) • •Correlata al numero e alla frequenza dei partner • •Correlata all’età (massima tra i 15 e i 25 anni) • •Correlata allo stato immunitario (maggiore in pazienti HIV positivi, in donne in gravidanza) • •Correlata alle abitudini di vita (fumo, alimentazione, contraccettivi orali) • Il profilattico non ha una azione protettiva completa per la presenza delle lesioni sul perineo e sulla vulva Test di Papanicolaou • Il suo nome deriva dal medico greco-americano Georgios Papanicolaou (1883-1962), il padre della citopatologia, che sviluppò questo test per la diagnosi rapida dei tumori del collo dell'utero. Da allora il Pap test è rimasto pressoché invariato, e solo in anni recenti è stato aggiornato con lo sviluppo della citologia in fase liquida. Fu avviato per la prima volta in Italia da un medico napoletano, il Prof. Mario Tortora, suo allievo sin dal 1953. • Il Pap test è un test di screening, la cui funzione principale è quella di individuare nella popolazione femminile donne a rischio di sviluppare un cancro del collo uterino. Inoltre il Pap test può dare utili indicazioni sull'equilibrio ormonale della donna e permettere il riconoscimento di infezioni batteriche, virali o micotiche Sistema Bethesda • Negativo non evidenza di lesione intraepiteliale o neoplastica • LSIL lesione squamosa intraepiteliale di basso grado, comprendente HPV/displasia lieve, CIN1 • HSIL lesione squamosa intraepiteliale di alto grado, comprendente displasia moderata e grave,carcinoma in situ / CIN2, CIN3 • AIS cellule ghiandolari sospette per adenocarcinoma in-situ del collo dell'utero • Carcinoma cellule di carcinoma squamoso • ASC-US cellule squamose atipiche, non ulteriormente classificabili • ASC-H cellule squamose atipiche, non si esclude una HSIL • AGC cellule ghiandolari atipiche, specificando se endometriali, endocervicali, ghiandolari o non altrimenti specificate • Adenocarcinoma Adenocarcinoma :endocervicale, endometriale, extrauterino o non altrimenti specificato • CTM Cellule tumorali maligne non altrimenti specificabili HPV Test • L'HPV Test è un'indagine molecolare mirata ad identificare le infezioni da Human Papilloma Virus. • Si basa sulla ricerca del DNA ,dell’RNA o di proteine specifiche direttamente in queste cellule • Puo’ essere effettuato dalla cervice uterina o dalle mucose\cute genitali od extra genitali (scraping di cellule), su sperma ed urine • PAP-test positivo: le cellule prelevate dal collo dell'utero della paziente presentano anomalie citologiche ( ASSOCIATE O MENO ALLA PRESENZA DI HPV) → la paziente presenta un maggior rischio di sviluppare neoplasie della cervice uterina → necessità di ulteriori indagini diagnostiche ( colposcopia, biopsia, Hpv -test) per individuare eventuali lesioni tumorali, ed instaurare in caso di positività un adeguato programma terapeutico o di follow-up • HPV test positivo: nelle cellule prelevate dal collo dell'utero della paziente è stato identificato materiale genico del papilloma virus • → la paziente è considerata a rischio(MINIMO)per evoluzione a tumore • → NON necessità di ulteriori indagini diagnostiche se il Pap test e’ negativo • Nelle donne giovani si registra il maggior numero di casi di positività al pap-test e all'HPV DNA test, ma gran parte della popolazione supera naturalmente l'infezione senza conseguenze di alcun tipo • L'incidenza dell'infezione, quindi la positività ai test, decresce con l'età; tuttavia, col passare del tempo aumenta sensibilmente il rischio associato ad un risultato positivo, specie in caso di infezione persistente da ceppi di HPV ad alto rischio oncogeno; per sapere se l'infezione è stata contratta recentemente, quindi con possibilità di regressione, o persiste da tempo è fondamentale il monitoraggio periodico → ulteriore conferma dell'importanza di sottoporsi a questi esami a partire dai 18-21 anni (entro 3 anni dal primo rapporto ) Terapia • Non esiste un trattamento per l’infezione da HPV. • La maggior parte delle infezioni da HPV regredisce spontaneamente (solo una minoranza dei casi richiederà un trattamento). • Nel caso l'infezione sia associata a modificazioni precancerose(di alto grado) dell'epitelio, possono essere prese in considerazione la laserterapia o la conizzazione. • La terapia dei condilomi acuminati della vulva, pene o perineo e’ sia medica che chirurgica Terapia medica per i condilomi Farmaco : • Imiquimod(aldara) Crema 5% • x 3 volte alla settimana Uso topico Non oltre 16 settimane • Podofillotossina(wartec) Soluzione 0,5% • x 2 volte/die Uso topico 3 giorni • In alternativa Vaccini • Nel caso dell'HPV ci sono due strategie vaccinative: preventiva e terapeutica. La prima ha lo scopo di prevenire l'insorgenza delle infezioni, la seconda (ancora a un livello sperimentale) di curarle quando sono già in atto. --Vaccino preventivo: Cervarix (16 e 18)e Gardasil ( 16-18 - 6-11) eta’<12a (3 somministrazioni in 6 mesi) --Vaccino terapeutico, si devono produrre delle proteine che vengono sintetizzate durante tutto il ciclo vitale del virus. A questo scopo si stanno producendo e sperimentando piante transgeniche che producono questi antigeni (ovviamente con delle mutazioni che li rendono assolutamente sicuri per la salute umana) Take home • Pap test : 18-20 anni • Hpv – Dna • Hpv : 16 e 18 Herpes genitale • La malattia infettiva cronica è causata dai virus • Herpes simplex di tipo 2 (HSV-2) e trasmessa prevalentemente per contatto sessuale. • Herpes simplex di tipo 1 (HSV-1), responsabile dell'herpes labiale ; in questi casi, la trasmissione avviene più frequentemente per contatto dei genitali con la mucosa labiale infetta o con le lesioni cutanee di mani o dita. Esame clinico • L'herpes simplex genitale si manifesta con lesioni focali eritemato-edemato-papulo-vescicolari localizzate sulla mucosa vulvare (vestibolo, piccole labbra o sulla cute delle grandi labbra) o peniena (glande, solco balano-prepuziale o sulla cute di asta e prepuzio). Le lesioni evolvono verso piccole ulcere dolenti e urenti dal fondo non sanioso talora ricoperte di croste. L'estensione e la gravità dell'herpes simplex genitale è maggiore in caso di prima manifestazione (infezione primaria), con lesioni che possono estendersi alla superficie mediale delle cosce, all'area perianale, alla vagina, all'ano e/o alla mucosa rettale. Prevalenza • La prevalenza dell'infezione da HSV-2 è misurabile attraverso studi sierologici nella popolazione: questa aumenta con l'età, a partire dall'adolescenza (inizio attività sessuale) fino ad un picco attorno ai 40 anni. • In Italia circa il 10% della popolazione adulta pare sia infetta da HVS 2 e che l'80% della popolazione adulta abbia anticorpi anti HSV1. Epidemiologia • E’ trasmesso dai liquidi delle vescicole, saliva, secrezioni vaginali. • • Causano infezioni orali e genitali. • HSV-1 per contatto orale, baci, bicchieri, saliva. • HSV-2 per contatto sessuale, e trasmissione diretta madre-feto. Escrezione del virus dalla cervice durante le perdite vaginali Terapia • Farmaco Dose Somministrazione Durata terapia • Acyclovir 400 mg x 3/die os 5 giorni • In alternativa • Acyclovir 200 mg x 5/die os 5 giorni • In alternativa • Famciclovir 250 mg x 3/die os 5 giorni • In alternativa • Valacyclovir 500 mg x 2/die os 5 giorni Complicanze delle MST • • • • • • • • • • Malattia Infiammatoria Pelvica - Sterilità tubarica - Ipofertilità -Gravidanza ectopica - Endometrite post-partum -Parto pretermine - Stenosi uretrali - Aborto e morte pre e perinatale - Oftalmia neonatorum - Sifilide congenita • • • • Epididimite-orchite-prostatite -sterilita’ -Ipofertilita’ -Stenosi uretrali Metodi di prevenzione • L'informazione • Le normali misure igieniche • La prudenza nel contrarre rapporti di tipo sessuale • Alcuni metodi contraccettivi (di barriera) -- profilattico maschile -- il profilattico femminile --il dental dam Approccio ABC • Abstinence (astinenza o rimandare le attività sessuali, specialmente per i giovani) • Being faithful (lett. essere fedeli), specialmente per coloro che abbiano relazioni serie • Condom, (uso del-) per coloro che hanno un comportamento sessuale che li mette a rischio Approccio CNN. • Condom (uso del-), per coloro che ingaggiano comportamenti sessuali a rischio. • Needles (aghi), usare solo quelli nuovi (usa e getta). • Negoziare, capacità di trovare un compromesso per fare del sesso in modo più sicuro con il partner, e dare la possibilità alle donne di fare le scelte più convenienti per loro. femidom Dental dam Caso clinico • Ottobre 2002:Paolo 38a,asmatico,si presenta in ambulatorio con lesione alla base del pene = sifiloma • tpha e vdrl pos • hiv,hbsag e hcv: neg. • Terapia Wicillina 1.200.000 ui im\sett x 6 sett.(vdrl diminuisce) • Giugno 2008:iperpiressia con infezione vie urinarie+prostatite. Terapia:chinolonici • Luglio 2008:iperpiressia con broncopolmonite bilaterale,consulenza infettivologa e ricovero=AIDS
