Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor RPE

Riabilitazione Personalizzata
Elettrosonor RPE
I professionisti dell’udito
www.elettrosonor.it
Introduzione
Il Centro Sordità Elettrosonor da oltre 38
anni accompagna con assoluta dedizione il
paziente durante la fase di adattamento agli
apparecchi acustici e, per tale motivo, ha
elaborato un iter applicativo personalizzato
chiamato RPE (Riabilitazione Personalizzata
Elettrosonor). Questo protocollo permette il
graduale raggiungimento dell’amplificazione
ottimale grazie all’integrazione dei risultati
dei test, delle prove audiometriche e delle
impressioni soggettive del paziente.
Questo studio è un’evoluzione della ricerca
che ha coinvolto 55 pazienti protesizzati nel
corso dell’anno 2010 e presentata nel 2011.
È stato analizzato un lavoro specifico di
stimolazione uditiva basato su una serie di
esercizi e test di diversa difficoltà la cui scelta
è in funzione del grado di perdita, del livello
socio-culturale del paziente e della capacità
attentiva e mnemonica.
Con questo nuovo lavoro si sono voluti
evidenziare i risultati ottenuti grazie alla
somministrazione del protocollo riabilitativo del
Centro Sordità Elettrosonor, con l’aggiunta di
ulteriori test. I dati che sono stati analizzati
riguardano le applicazioni protesiche effettuate
in un periodo di tempo che va da aprile 2011
a dicembre 2011.
Nelle sezioni successive saranno illustrati
dettagliatamente: il campione preso in esame,
i materiali utilizzati e gli step che costituiscono
l’iter RPE.
Scopo
L’iter del Centro Sordità Elettrosonor si pone
l’obiettivo di migliorare la discriminazione
vocale, il riconoscimento degli stimoli acustici
presenti nella vita quotidiana e, soprattutto,
le relazioni sociali attraverso un training di
percezione della parola e dei suoni. Lo scopo
della presente ricerca è quello di evidenziare
quanto il guadagno protesico e la soddisfazione
del paziente possano aumentare seguendo
una riabilitazione pianificata e personalizzata;
questo è reso possibile dall’analisi dei dati
emersi dai test oggettivi e soggettivi costituenti
il protocollo RPE e somministrati a tutto il
campione preso in esame.
Descrizione del campione
Allo studio sono stati sottoposti 170 pazienti,
96 maschi e 74 femmine, con un’età media
di 75 anni. Si tratta in tutti i casi di sordità
postlinguali, monolaterali o bilaterali, insorte in
modo improvviso o ingravescenti nel tempo.
I criteri per la selezione del campione dello
studio hanno portato ad escludere:
•fornitura di apparecchi acustici in convenzione
con il SSN, perché l’assistenza fornita segue
quanto previsto dal nomenclatore tariffario;
•applicazioni pediatriche, poiché l’iter che
si segue è dato dalla collaborazione con i
servizi territoriali e può quindi avere tempi
e modi diversi rispetto a quanto abbiamo
stabilito per i pazienti adulti;
•le applicazioni che non hanno completato
tutti gli step previsti dal nostro protocollo a
causa di scelte personali o per impossibilità.
53 meno di 5 anni
48 da 5 a 10 anni
69 da oltre 10 anni
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
53 meno di 5 anni
48 da 5 a 10 anni
69 da oltre 10 anni
Dati ricavati dall’anamnesi
ANNI INSORGENZA
PERDITA DI UDITO
NUMERO DI
PAZIENTI
MENO DI 5 ANNI
53
DA 5 A 10 ANNI
48
DA OLTRE 10 ANNI
69
TIPOLOGIA DI
PROTESIZZAZIONE
NUMERO DI
PAZIENTI
MONOLATERALE
55
BILATERALE
115
PRECEDENTI DI
SORDITÀ IN FAMIGLIA
NUMERO DI
PAZIENTI
SENZA PRECEDENTI
114
CON PRECEDENTI
56
53
69
meno
di 5 anni
meno di 5 anni
da 5 a 10 anni
da
5 a 10 anni
da oltre 10 anni
da oltre 10 anni
48
55
115
56
monolaterale
monolaterale
bilaterale
bilaterale
114
senza
precedenti
senza precedenti
con precedenti
con
precedenti
Rilevazioni audiometriche
Il grafico illustra la media della perdita uditiva del campione esaminato:
Esame audiometrico
FREQ.
VIA
AEREA DX
VIA
OSSEA DX
VIA
AEREA SX
VIA
OSSEA SX
250 Hz
40 dB
-
39 dB
-
500 Hz
43 dB
34 dB
44 dB
35 dB
1000 Hz
49 dB
40 dB
51 dB
41 dB
2000 Hz
59 dB
50 dB
60 dB
51 dB
4000 Hz
68 dB
53 dB
71 dB
56 dB
8000 Hz
78 dB
-
78 dB
-
LEGENDA
O
VIA AEREA DESTRA
>
VIA OSSEA DESTRA
X
VIA AEREA SINISTRA
<
VIA OSSEA SINISTRA
Il grafico evidenzia la media dell’audiometria tonale in campo libero:
Tonale in campo libero
FREQ.
SENZA PROTESI
250 Hz
40 dB
500 Hz
44 dB
1000 Hz
50 dB
2000 Hz
58 dB
4000 Hz
69 dB
LEGENDA

SENZA PROTESI
Il grafico evidenzia la media dell’audiometria vocale in campo libero:
Vocale in campo libero
INTENSITÀ
SENZA PROTESI
20 dB
0 %
30 dB
1 %
40 dB
9 %
50 dB
22 %
60 dB
43 %
70 dB
61 %
80 dB
70 %
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
Apparecchi acustici utilizzati
Nel grafico vengono indicate le tipologie dei
prodotti presi in esame.
Si può notare la predominanza, nella
scelta dei pazienti, di apparecchi acustici
micro retroauricolari. Questo è dovuto alle
dimensioni molto ridotte della parte esterna,
che si presenta quindi più discreta.
TIPOLOGIA DEL PRODOTTO
QUANTITÀ
MICRO (RETROAURICOLARE MICRO)
108
BTE (RETROAURICOLARE STANDARD)
40
RIC (RICEVITORE NEL CANALE)
18
ENDOAURICOLARI (PROTESI NEL CANALE)
3
OCCHIALI VIA OSSEA
1
40
Successivamente vengono analizzate le
categorie dei prodotti dal punto di vista
tecnologico. Gli apperecchi si dividono in 4
categorie: fascia premium/top, con tecnologia
eccellente e ottimo ascolto; fascia avanzata,
con buona tecnologia e ascolto equilibrato;
fascia entry level, più utilizzata con buona
qualità ed ascolto immediato; fascia basic,
che consiste in prodotti digitali semplici.
18
31
108
CATEGORIE DI PRODOTTO
QUANTITÀ
PREMIUM/TOP
4
AVANZATO
25
ENTRY LEVEL
118
BASIC
23
23
4
25
118
Ai pazienti viene data la possibilità di scegliere
il colore del proprio apparecchio acustico:
si può notare come il beige sia ancora il
colore più richiesto, seguito dal grigio che si
confonde bene con il colore dei capelli. Una
piccola percentuale di pazienti sceglie invece
colori vivaci.
PREMIUM/TOP
PREMIUM/TOP
AVANZATO
AVANZATO
ENTRY
LEVEL
ENTRY LEVEL
BASIC
BASIC
COLORI PREVALENTI
QUANTITÀ
BEIGE
74
GRIGIO
61
ALTRI COLORI
26
MARRONE
9
26
61
74
9
BEIGE
MARRONE
GRIGIO
ALTRI COLORI
BEIGE
MARRONE
GRIGIO
ALTRI COLORI
Protocollo riabilitativo RPE
Di seguito vengono descritti gli step della
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
Primo incontro con il paziente
• Colloquio iniziale conoscitivo. Presa visione
dei referti medici.
• Prima indagine otoscopica per valutare
la presenza o meno di cerume e la
conformazione dei condotti uditivi.
• Annotazione nella scheda “Anamnesi
paziente” (ALLEGATO 1) di tutte le
informazioni utili ai fini protesici.
• Counselling informativo sui modelli di
apparecchi più idonei e spiegazione
dell’iter applicativo.
• Se il paziente non è in possesso di
un esame audiometrico recente, questo
viene ripetuto dall’audioprotesista o dalla
logopedista. L’audiometria tonale liminare
per via aerea ed ossea, atta ad individuare
l’entità e la configurazione della perdita, è
svolta in cabina silente con audiometro
MADSEN ASTERA.
• Prima di eseguire la prova protesica viene
approfondita l’indagine con l’audiometria
tonale e vocale in campo libero, la prima
con toni vobulati (warble tones), la seconda
con liste di parole bisillabiche per adulti
estrapolate dalla ricerca dei Prof. Cutugno,
Prosser e Turrini dal titolo “Audiometria
vocale”. L’audiometria viene eseguita con
cassa frontale ad un metro di distanza dal
paziente. Sono presenti anche due casse
laterali poste a 45° ed una posteriore per
le prove audiometriche in competizione,
che in questa ricerca si è scelto di non
prendere in esame.
• Una volta deciso di procedere con la
protesizzazione e scelto il modello si esegue
la presa dell’impronta per personalizzare
al massimo la protesi.
• In questa fase viene consegnato al paziente
il questionario “Senza Il Mio Apparecchio”
(ALLEGATO 2) da compilare a casa e
riportare il giorno dell’applicazione.
Il questionario, semplificato e rivisto rispetto
all’originale APHAB, di cui rispecchia
sostanzialmente
l’impostazione
e
la
suddivisione in aree tematiche (ascolto in
ambiente silenzioso; ascolto nel rumore;
ambiente/voce riverberante; suoni forti;
suoni deboli), è composto da 12 domande
riguardanti l’esperienza uditiva del paziente:
quest’ultimo dovrà selezionare la risposta
più vicina alla sua esperienza di ascolto
quotidiano. Il punteggio ottenibile va da
0, che corrisponde alla massima difficoltà
d’ascolto nelle varie situazioni, a 24, che
corrisponde alle minori difficoltà.
Questionario “Senza Il Mio Apparecchio”
DOMANDE QUESTIONARIO
MEDIA DELLE
DIFFICOLTÀ
24
10
Il test è composto da 12 domande. Per ogni domanda
viene indicata la risposta più vicina all’esperienza
quotidiana del paziente scelta tra tre possibilità: “Quasi
sempre” pari a 0 punti: “Mediamente” pari ad 1 punto;
“Raramente”, pari a 2 punti.
0/24 corrisponde alla massima difficoltà di ascolto.
24/24 corrisponde ad un ascolto efficiente.
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
Secondo incontro con il paziente
• Indagine otoscopica e prova di tenuta
dell’apparecchio acustico con relative
modifiche.
• Prima regolazione e prima audiometria
tonale e vocale con protesi per valutare il
guadagno funzionale.
• Addestramento all’uso dell’apparecchio.
• Counselling.
Media dell’audiometria tonale in campo libero (prima verifica con protesi).
Tonale con protesi
FREQ.
SENZA PROTESI
1° VERIFICA
CON PROTESI
250 Hz
40 dB
34 dB
500 Hz
44 dB
35 dB
1000 Hz
50 dB
35 dB
2000 Hz
58 dB
39 dB
4000 Hz
69 dB
54 dB
LEGENDA

SENZA PROTESI

PRIMA VERIFICA CON PROTESI
Media dell’audiometria vocale in campo libero (prima verifica con protesi).
Vocale con protesi
INTENSITà
SENZA
PROTESI
1° VERIFICA
CON PROTESI
20 dB
0 %
0 %
30 dB
1 %
5 %
40 dB
9 %
17 %
50 dB
22 %
46 %
60 dB
43 %
70 %
70 dB
61 %
85 %
80 dB
70 %
88 %
Terzo incontro con il paziente
• Si valutano i benefici e le problematiche
incontrate attraverso il questionario “Primo
Controllo” (ALLEGATO 3), composto da
domande aperte e chiuse proposte al
paziente. Questo test è stato studiato
dall’equipe del Centro Sordità Elettrosonor
per indagare le maggiori difficoltà riscontrate
nell’arco della prima settimana di utilizzo, i
suoni fastidiosi o troppo amplificati oppure
quelli che la persona vorrebbe sentire
meglio o ad un volume più elevato.
• Vengono chiariti gli eventuali dubbi
sull’utilizzo e sulla manutenzione delle
protesi acustiche (sostituzione della pila;
corretto uso del telefono; pulizia delle
chiocciole).
• Si eseguono i primi test logopedici
“Valutazione Della Discriminazione Uditiva
Semplice” (ALLEGATO 4) e “Valutazione
Della Discriminazione Uditiva Complessa”
(ALLEGATO 5). Il materiale vocale è
costituito da 20 frasi di senso compiuto,
pensate e riviste rispetto alla versione
originale presente nel testo “La sordità:
terapia protesico riabilitativa nell’adulto e
nell’anziano” di E. Amigoni. La scelta di
utilizzare la versione “semplice” piuttosto
che quella “complessa” si basa su alcuni
fattori quali l’entità della perdita, la
configurazione della stessa e le capacità
attentive e mnemoniche della persona.
Le frasi vengono presentate a viva voce
dall’audioprotesista o dalla logopedista
ad un’intensità di comoda udibilità. La
presentazione si effettua in due modalità:
visivo-uditiva e uditiva. Il test può essere
eseguito in ambiente silenzioso o in
competizione, ossia con un rumore di
sottofondo che rende più difficoltoso l’ascolto.
Talvolta, per un ulteriore approfondimento o
per la necessità di un allenamento acustico
intensivo, vengono svolte entrambe.
• Si inizia a valutare l’effettivo uso
dell’apparecchio acustico in termini di ore
giornaliere.
Test “Valutazione Della Discriminazione Uditiva Semplice”
DOMANDE
MEDIA DELLE
RISPOSTE CORRETTE
Presentazione Visiva + Uditiva
20
19
Presentazione Uditiva
20
18
Test “Valutazione Della Discriminazione Uditiva Complessa”
DOMANDE
MEDIA DELLE
RISPOSTE CORRETTE
Presentazione Visiva + Uditiva
20
19
Presentazione Uditiva
20
18
Ore di utilizzo dell’apparecchio acustico
ORE DI UTILIZZO
GIORNALIERE
DOPO 1
SETTIMANA
più di 8
128 pazienti
da 4 a 8
36 pazienti
da 1 a 4
6 pazienti
Da notare come già nella prima settimana la maggior
parte dei pazienti utilizzi più di 8 ore al giorno
l’apparecchio acustico.
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
Quarto incontro con il paziente
• Vengono ripetute audiometria tonale e
vocale con gli apparecchi per valutare
l’adattamento alle protesi e, se necessario,
viene perfezionata la taratura su tutte o su
alcune bande di frequenza.
• In questo incontro si è ormai instaurato
un rapporto di fiducia e collaborazione con
il paziente utile a capire se sussistono
ancora difficoltà di gestione della protesi.
Media dell’audiometria tonale in campo libero (seconda verifica con protesi).
Tonale con protesi
FREQ.
SENZA PROTESI
1° VERIFICA
CON PROTESI
2° VERIFICA
CON PROTESI
250 Hz
40 dB
34 dB
33 dB
500 Hz
44 dB
35 dB
34 dB
1000 Hz
50 dB
35 dB
33 dB
2000 Hz
58 dB
39 dB
38 dB
4000 Hz
69 dB
54 dB
53 dB
LEGENDA

SENZA PROTESI

PRIMA VERIFICA CON PROTESI

SECONDA VERIFICA CON PROTESI
Media dell’audiometria vocale in campo libero (seconda verifica con protesi).
Vocale con protesi
INT.
SENZA
PROTESI
1° VER. CON
PROTESI
2° VER. CON
PROTESI
20 dB
0 %
0 %
0 %
30 dB
1 %
5 %
3 %
40 dB
9 %
17 %
20 %
50 dB
22 %
46 %
53 %
60 dB
43 %
70 %
74 %
70 dB
61 %
85 %
86 %
80 dB
70 %
88 %
92 %
Quinto incontro con il paziente
Somministrazione del “Test Di Confusione
Fonemica” (ALLEGATO 6) o del test
“Ripetizione Di Parole Semplici” (ALLEGATO
7) in base alle capacità cognitive del paziente
ed alla gravità della perdita uditiva.
• Il primo, molto più complesso rispetto al
secondo, si compone di 90 parole suddivise
in 6 liste. Ogni parola è stata associata
ad altre quattro, simili tra loro ed aventi
come unica differenza la commutazione
della lettera iniziale.
Le 90 parole sono suddivise in tre blocchi:
il primo (ALLEGATO 6 - Lista 1 e 2)
esamina principalmente i suoni gravi; il
secondo (ALLEGATO 6 - Lista 3 e 4) i
suoni medi; l’ultimo (ALLEGATO 6 - Lista
5 e 6) gli acuti.
La modalità di esecuzione del test è unica:
viene richiesto al paziente di sottolineare
la parola detta dall’audioprotesista o dalla
logopedista a bocca schermata. Anche
questa prova può essere resa più difficile
con un rumore di sottofondo. Dall’analisi
qualitativa degli errori vengono tratte le
indicazioni per la modifica della taratura
degli apparecchi.
• Il test di ripetizione di parole semplici
bisillabiche (ALLEGATO 7) è meno
complesso. Il paziente deve ripetere le 20
parole che l’audioprotesista o la logopedista
pronuncia.
La modalità di esecuzione è duplice:
uditivo-visiva o solo uditiva. Anche in
questo caso si può utilizzare un rumore
di competizione. Entrambi i test sono stati
estrapolati dal libro di E. Amigoni dal titolo
“La sordità: terapia protesico riabilitativa
nell’adulto e nell’anziano”.
“Test Di Confusione Fonemica”
LISTA
DOMANDE
MEDIA DELLE
RISPOSTE CORRETTE
1
15
13
2
15
13
3
15
13
4
15
15
5
15
14
6
15
14
TOTALE
90
82
Si può notare come la Lista 4 ottiene un risultato
15 su 15 grazie all’amplificazione accentuata degli
apparecchi acustici sui 2-3 KHz.
Test “Ripetizione Di Parole Semplici”
DOMANDE
MEDIA DELLE
RISPOSTE CORRETTE
20
17
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
Sesto incontro con il paziente
• Terza tonale e vocale con protesi per
perfezionare ulteriormente la taratura.
• Viene consegnato il questionario “Con Il
Mio Apparecchio” (ALLEGATO 8) che verrà
compilato dal paziente a seguito della sua
esperienza con gli apparecchi acustici. Le
situazioni di ascolto su cui il paziente
viene interrogato sono le medesime del
questionario iniziale in maniera tale che
l’analisi delle differenze sia immediata.
• Viene controllato nuovamente
delle protesi in termini di ore.
l’utilizzo
Media dell’audiometria tonale in campo libero (terza verifica con protesi).
Tonale con protesi
FREQ.
SENZA
PROTESI
1° VER. CON
PROTESI
2° VER. CON
PROTESI
3° VER. CON
PROTESI
250 Hz
40 dB
34 dB
33 dB
33 dB
500 Hz
44 dB
35 dB
34 dB
33 dB
1000 Hz
50 dB
35 dB
33 dB
31 dB
2000 Hz
58 dB
39 dB
38 dB
36 dB
4000 Hz
69 dB
54 dB
53 dB
50 dB
LEGENDA

SENZA PROTESI

PRIMA VERIFICA CON PROTESI

SECONDA VERIFICA CON PROTESI

TERZA VERIFICA CON PROTESI
Media dell’audiometria vocale in campo libero (terza verifica con protesi).
Vocale con protesi
INT.
SENZA
PROTESI
1° VER. CON
PROTESI
2° VER. CON
PROTESI
3° VER. CON
PROTESI
20 dB
0 %
0 %
0 %
0 %
30 dB
1 %
5 %
3 %
5 %
40 dB
9 %
17 %
20 %
21 %
50 dB
22 %
46 %
53 %
54 %
60 dB
43 %
70 %
74 %
78 %
70 dB
61 %
85 %
86 %
89 %
80 dB
70 %
88 %
92 %
93 %
È importante sottolineare che, in questi primi
mesi di adattamento, il numero di accessi
presso i Centri Elettrosonor da parte dei
pazienti è in molti casi superiore ai 6 incontri
presi in esame in questo lavoro.
I pazienti sono infatti invitati a rivolgersi ad
Elettrosonor ogni qualvolta sentano il bisogno
di assistenza e, soprattutto per le sedute
di allenamento acustico con le logopedista,
qualora si ritenga necessario un intervento
più mirato. I 170 pazienti presi in esame
hanno effettuato 1.270 controlli nell’arco di
3 mesi, con una media di oltre 7 controlli
ciascuno.
Conclusioni
Molti studi effettuati negli Stati Uniti per più di
mezzo secolo hanno riconosciuto l’importanza
di programmi di allenamento acustico (Auditory
Training) nella riabilitazione protesica.
Tonale
L’introduzione di questi protocolli all’interno di
tutta la procedura di adattamento della protesi
acustica ha portato ad un’evidente crescita
della soddisfazione del paziente e ad una
maggiore incidenza positiva dell’applicazione
audioprotesica.
La presente ricerca ha confermato questa
tesi, come viene illustrato dai seguenti grafici
dove, all’intensità di 60 dB HL (corrispondente
al volume di conversazione), si evidenzia un
miglioramento del riconoscimento vocale che
passa dal 43% al 78% e un innalzamento
della soglia uditiva tale che rientri nello spettro
dei fonemi del parlato (speech banana).
LEGENDA
Vocale

SENZA PROTESI

TERZA VERIFICA CON PROTESI
RPE
Riabilitazione Personalizzata Elettrosonor
I dati oggettivi sono confermati dalle impressioni
dei pazienti raccolte nei questionari, dove si
passa da un valore medio di 10 ottenuto
attraverso il questionario “Senza Il Mio
Apparecchio” ad un valore medio di 20 tramite
il questionario “Con Il Mio Apparecchio”.
Si nota come la qualità finale dell’ascolto
nelle medesime situazioni sia notevolmente
migliorata.
Fondamentale per la presente ricerca è stato
poter quantificare, grazie al datalogging, il
tempo di utilizzo dell’apparecchio acustico: la
maggior parte dei pazienti usa quotidianamente
la protesi anche oltre le otto ore.
In conclusione, si ritiene che la sola
protesi acustica non basti a ripristinare una
soddisfacente capacità di discriminazione:
diviene bensì necessario un allenamento
specifico per ciascun paziente.
Da tutti questi risultati è possibile evidenziare
come un protocollo personalizzabile e mirato
stia alla base della soddisfazione del paziente
e possa migliorare la qualità della sua vita
reinserendolo nella sua quotidianità familiare
e lavorativa.
Media risultati dei questionari
DOMANDE
DIFFICOLTÀ
SENZA PROTESI
DIFFICOLTÀ
CON PROTESI
24
10
20
Ogni test è composto da 12 domande. Per ogni domanda
viene indicata la risposta più vicina all’esperienza
quotidiana del paziente scelta tra tre possibilità: “Quasi
sempre” pari a 0 punti: “Mediamente” pari ad 1 punto;
“Raramente”, pari a 2 punti.
0/24 corrisponde alla massima difficoltà di ascolto.
24/24 corrisponde ad un ascolto efficiente.
Ore di utilizzo dell’apparecchio acustico
ORE DI UTILIZZO
GIORNALIERE
DOPO 1
SETTIMANA
DOPO
3 MESI
più di 8
128 pazienti
142 pazienti
da 4 a 8
36 pazienti
22 pazienti
da 1 a 4
6 pazienti
6 pazienti
Equipe di studio
Ketty Bovo
Diplomata in Logopedia nel 1995
Giulia Fedele
Laureata in Logopedia nel 2008
Massignan Elisa
Laureata in Logopedia nel 2003
Laureata in Tecniche Audioprotesiche nel 2010
Paolo Quaglio
Diplomato in Tecniche Audioprotesiche nel 1997
Nathalie Spagnolo
Laureata in Tecniche Audioprotesiche nel 2011
ALLEGATO 1 - Anamnesi Paziente
ALLEGATO 2 - Senza Il Mio Apparecchio
Appendice: ALLEGATI
ALLEGATO 3 - Primo Controllo
ALLEGATO 4 - Valutazione Della Discriminazione
Uditiva Semplice
ALLEGATO 5 - Valutazione Della Disciminazione
Uditiva Complessa
ALLEGATO 6 - Test Di Confusione Fonemica
Appendice: ALLEGATI
ALLEGATO 7 - Ripetizione Di Parole Semplici
ALLEGATO 8 - Con Il Mio Apparecchio
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