TUMORI ENDOCRANICI: ASPETTI CLINICI E
DIAGNOSTICI
Roberto Tarantino
Dpt di Neuroscienze–Neurochirurgia, Università di Roma “Sapienza”
Classificazione WHO
- tessuto neuroepiteliale
- nervi periferici
- meningi
- linfomi, neoplasie emopoietiche
- cellule germinali
- regione sellare
- metastasi
WHO 2007
Grado I
Basso potenziale proliferativo e
possibilità di guarigione con la sola
terapia chirurgica.
Grado II
Natura infiltrante, nonostante i bassi
livelli proliferativi. Recidivano in tempi
variabili. Spesso (es. astrocitomi) si
trasformano in forme maligne
Grado III
Aspetti istologici di malignità (atipie
nucleari, mitosi), che impongono
trattamento post-chirurgico, radio e/o
chemioterapico
Grado IV
Chiara malignità associata a rapida
evoluzione pre- e post-chirurgico.
Decorso fatale.
Tumori cerebrali
Intra-assiali
- neuroectoderma
- glia
- ependima
Extra-assiali
- meningi
- cell. Schwann
- osso
Tumori cerebrali intra-assiali
CIRCOSCRITTI
- T. neuroepiteliali disembrioplastici (DNET) (I°)
- Astrocitoma pilocitico (I°)
- Ganglioglioma e gangliocitoma (I°)
- Xanto-astrocitoma pleomorfo (II°-III°)
- Subependimoma-Ependimoma
INFILTRANTI
- Astrocitoma fibrillare-protoplasmatico (II°)
- Oligodendroglioma (II°)
- Astrocitoma anaplastico (III°)
- Glioblastoma multiforme (IV°)
Incidenza: 5,8 – 12,6/100.000 abitanti per anno
In rapporto all’età:
0-20 anni
Medulloblastoma
Astrocitoma cerebellare
Ependimoma
Craniofaringioma
Glioma ottico
Pinealoma
Teratoma
20-40 anni
Meningioma
Glioma emisferico
Adenoma ipofisario
Emangioblastoma
50%
40-60 anni
Glioblastoma
Metastasi
Oligodendroglioma
Astrocitoma
Meningioma
Emangioblastoma
Neurinoma VIII n.c.
60-80 anni
Meningioma
Glioblastoma
Neurinoma VIII n. c.
Tumori cerebrali
Sovratentoriali
Sottotentoriali
Tumori cerebrali: sintomi e segni clinici
Generali
ipertensione endocranica
irritativi
crisi epilettiche
Focali
deficitari
sindromi neurologiche
in rapporto alla sede
Sintomi e segni clinici generali
Ipertensione endocranica
cefalea mattutina che regredisce nell’arco della giornata
vomito
edema della papilla ottica (papilla da stasi)
torpore psichico
paresi del VI nervo cranico
turbe del ritmo cardiaco e respiratorio e della PA
Cefalea e vomito
•
•
La cefalea può essere diffusa o
localizzata, di variabile intensità e
durata, e non ha quindi caratteri
peculiari
Il vomito può essere assai prominente,
specie in neoplasie della fossa cranica
posteriore, e talora indirizzare
erroneamente la diagnosi verso problemi
gastro-intestinali
Edema papillare
(papilla da stasi)
•
•
In fase conclamata aspetto caratteristico della
stasi papillare, con sporgenza del disco papillare,
che incurva i vasi mentre ne sorpassano i bordi,
turgore e stasi venosa ed eventualmente
emorragie.
In fase iniziale l’edema papillare non si
accompagna ad evidente abbassamento
dell’acuità visiva (al contrario dell’edema
papillitico tipico delle forme infiammatorie). Solo
quando diviene notevole, può provocare un
abbassamento dell’acuità visiva.
Fundus oculi normale
Papilla da stasi
Sporgenza del disco papillare
Emorragie peripapillari
Turgore venoso
Paralisi del sesto nervo cranico
(abducente)
•
•
•
È il nervo responsabile del movimento verso
l’esterno del globo oculare
Dato il suo lungo decorso all’interno del cranio,
è il più vulnerabile in caso di ipertensione
endocranica
Il deficit mono o bilaterale del sesto nervo
cranico provoca diplopia nello sguardo laterale,
o in fase più avanzata, strabismo convergente
Disturbi psichici e della
vigilanza
•
•
Inizialmente possono manifestarsi
cambiamento dell’umore e del carattere,
apatia, depressione
Successivamente sindrome confusionale,
tendenza alla sonnolenza,
obnubilamento, torpore e infine coma
Turbe del ritmo cardiaco e
respiratorio e della pressione
arteriosa
•
•
I disturbi più precoci sono la bradicardia e
l’ipertensione arteriosa, indotti da una sofferenza
dei centri regolatori del tronco cerebrale e in
parte come reazione alla diminuzione
dell’irrorazione cerebrale provocata
dall’ipertensione stessa
I disturbi del ritmo respiratorio insorgono in fase
di ipertensione endocranica grave, e preludono
all’exitus
Compartimento endocranico
Parenchima
cerebrale
(82%)
Liquor
(10%)
Sangue
(8%)
Ipertensione endocranica
Tumore endocranico
Sangue
ostacolo al
deflusso
venoso
Parenchima cerebrale
Edema
Effetti generali
Rallentamento del
circolo cerebrale
Liquor
ostacolo al
deflusso
liquorale
Aumento della
pressione
endocranica
Effetti locali
Ernie cerebrali interne
Alterazioni delle funzioni della
corteccia e del tronco cerebrale
Ernia cerebrale
effetto massa
edema cerebrale
stasi/blocco del flusso
ematico/liquorale
erniazione del tessuto cerebrale
Condizione clinica grave
Ernie cerebrali sovra- e sottotentoriali
Ernia subfalcale del giro del
cingolo: compressione ACA,
paresi arto inferiore
Ernia sottotentoriale dell’uncus:
compressione III° n. cr., midriasi e
ptosi omolaterale, emiparesi
(compressione del peduncolo
cerebrale)
Ernie cerebrali sottotentoriali
Ernia del cervelletto nello iato
tentoriale o delle tonsille
cerebellari nel forame magno
Condizione clinica di estrema
gravità, con compromissione
cardio-circolatoria e del respiro,
(compressione dei centri
regolatori del tronco cerebrale)
Sintomi e segni clinici focali irritativi
Crisi epilettiche
L’insorgenza di una crisi epilettica a qualsiasi età
richiede sempre l’esecuzione di un esame
neuroradiologico,
TC o RMN con mdc
Sintomi e segni clinici focali
Sindromi:
- frontale
- rolandica
- parietale
- temporale
- occipitale
- chiasmatica
- diencefalica
- tronco cerebrale
- cerebellare (emisferica
o vermiana)
- angolo ponto-cerebellare
Regione corticale
Funzioni
Corteccia Prefrontale
Risoluzione di problemi, emozioni
Corteccia motoria associativa
Coordinazione di movimenti complessi
Corteccia motoria primaria
Avvio del movimento volontario
Corteccia somatosensitiva primaria
Riconoscimento delle informazioni sensitive provenienti dal
corpo
Corteccia sensitiva associativa
Elaborazione polimodale delle informazioni sensitive
Corteccia visiva associativa
Elaborazione delle informazioni visive
Corteccia visiva
Riconoscimento di stimoli visivi semplici
Area di Wernicke
Comprensione del linguaggio
Corteccia uditiva associativa
Elaborazione delle informazioni visive
Corteccia uditiva
Riconoscimento delle qualità dei suoni (volume, tono)
Corteccia inferotemporale
Alcuni aspetti della memoria
Area di Broca
Produzione ed articolazione del linguaggio
Tumori cerebrali: indagini radiologiche
TC cerebrale con mezzo di contrasto
RMN cerebrale con gadolinio
Angio-RMN
Angiografia cerebrale
Tumori cerebrali: indagini radiologiche
TC e RMN con mdc
- visualizzazione diretta della lesione
- effetti compressivi ed edemigeni
- distorsione e dilatazione del SV
- coinvolgimento dei vasi endocranici
- orientamento sull’istotipo
- pianificazione intervento chirurgico
INTEGRAZIONE TERAPEUTICA
•
CHIRURGIA
•
RADIOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
I TRATTAMENTI EMERGENTI
•
•
OBIETTIVI CHIRURGICI
• DIAGNOSI ISTOLOGICA
• CONTROLLO DELLE CRISI
•ASPORTAZIONE TOTALE
• CITORIDUZIONE
RADIOTERAPIA
- RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE
–
–
–
–
RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA
RADIOTERAPIA CON ENERGIE CORPUSCOLATE
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
RADIOTERAPIA LOCALE AFTER-LOADED (GLIASITE)
L’INTEGRAZIONE
TERAPEUTICA
•CHEMIOTERAPIA
–
–
–
–
TEMOZOLOMIDE
CHEMIOTERAPIA INTERSTIZIALE (GLIADEL)
SCHEMA PCV
FOTEMUSTINA
•IMMUNOTERAPIA
–
VACCINI CON CELLULE DENDRITICHE
Criteri di trattamento
Chirurgia
Grado I
Grado II
Grado III-IV
RT
TMZ
Criteri di trattamento
Chirurgia
Grado I
Grado II
Grado III-IV
RT
TMZ
Criteri di trattamento
Chirurgia
Grado I
Grado II
Grado III-IV
RT
TMZ
Tumori cerebrali intra-assiali: circoscritti
0,3-0,4 casi x 100.000 ab, tipico dell’età pediatrica
Astrocitoma pilocitico (I°): origine da astrociti; età infantile-giovanile
Post
Componente cistica (non potenzia) + nodulo solido
(potenziamento) + eventuale pseudocisti (parete che talora
potenzia) + eventuali calcificazioni della componente
nodulare.
Sede: cervelletto, tronco encefalico, diencefalo
Tumori cerebrali intra-assiali: circoscritti
Ependimoma (II°): origine dalle cellule dell’ependima; età pediatrica , 0,2
casi x 100000 ab per anno
Lesione disomogenea con calcificazioni, emorragie,
cisti e necrosi. Sede: FCP (IV ventricolo).
GLIOMI CEREBRALI DI II
GRADO - INFILTRANTI
• Incideza:
– 10-15% di tutti i tumori astrocitari cerebrali
– 1,4 casi per millione/anno
– 1500 nuovi casi per anno negli USA
• Distribuzione per età
– Picco di incidenza a 20-40 anni (60% di tutti i casi)
• <20 anni 10%
• >45 anni 30%
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Astrocitoma (II°): origine da astrociti (fibrillare o protoplasmatico) Età: 3^-4^
decade
PREOPERATORIO
POSTPERATORIO
Lesione a margini non definiti rispetto al tessuto cerebrale sano circostante.
Compressione e dislocamento del SVST
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Oligodendroglioma (II°): origina da oligodendrociti; età: 30-50 anni
TC
RM
mdc
Lesione disomogenea per voluminose calcificazioni; potenziamento variabile; rare
emorragie e cisti; scarso edema. Sede: sostanza bianca fronto-parieto-temporale
mdc
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Oligodendroglioma (II°): origina da oligodendrociti; età: 30-50 anni
RM
TC
mdc
Lesione disomogenea per voluminose calcificazioni; potenziamento variabile; rare
emorragie e cisti; scarso edema. Sede: sostanza bianca fronto-parieto-temporale
Astrocitomi ad alto grado di malignità
ASTROCITOMA ANAPLASTICO (AA)
GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM)
III WHO
IV WHO
11,5 cs :100.000 /anno (EU 5:100.000)
M:F 3:2
60% tumori cerebrali
GBM 4 x AA
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Astrocitoma anaplastico (III°): origina da astrociti; età adulta; evolve verso IV°
RM
TC
mdc
mdc
Lesione solida, disomogenea, a margini sfumati; potenziamento dopo mdc, edema di
entità variabile, NON necrosi. Sede: emisferi cerebrali
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Astrocitoma anaplastico (III°): origina da astrociti; età adulta; evolve verso IV°
PREOPERATORIO
POSTPERATORIO
Lesione solida, disomogenea, a margini sfumati; potenziamento dopo mdc, edema di
entità variabile, NON necrosi. Sede: emisferi cerebrali
Glioblastoma multiforme (GBM) IV GRADO
Cospicuo edema digitiforme
effetto massa
Contrasto disomogeneo
Necrosi e neo-angiogenesi
Tumori cerebrali intra-assiali: infiltranti
Glioblastoma multiforme (IV°): origina da astrociti; età adulta
PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
Lesione disomogenea; potenziamento marcato e disomogeneo; marcato
EDEMA perilesionale, NECROSI-EMORRAGIE. Sede: emisferi cerebrali
Tumori cerebrali intra-assiali
Linfomi: Incidenza in rapido aumento (AIDS), linfomi primitivi non-Hodgkin
Lesioni spesso multiple con marcato ed omogeneo potenziamento.
Sede: prevalentemente sostanza bianca sovratentoriale
Metastasi cerebrali
Lesioni che potenziamento dopo mdc, con edema perilesionale. Sede: intraparenchimale
sopratentoriale (80% dei casi), giunzionale tra sostanza bianca e sostanza grigia
Metastasi cerebrali multiple
PREOPERATORIO
POSTOPERATORIO
METASTASI MULTIPLE SOPRA- E SOTTOTENTORIALI
PREOP
POSTOP
Tumori extra-assiali
Neoplasie non gliali
Meningee
– Meningioma
– Emangiopericitoma
Neurinomi
Regione Pineale
– Germinoma
– Teratoma
Epiteliali
– Dermoidi, epidermoidi
Tumori cerebrali extra-assiali
Meningioma: origine cell. meningoendoteliali
(>granulazioni aracnoidee)
età media: 40-60 aa; > ; 5-20 % neoplasie
intracraniche
Ampia base di impianto durale, iperostosi, potenziamento intenso, omogeneo, con
effetto massa, edema. Sede: 90% sovratentoriali;
meningiomatosi
multipli (10%):
MENINGIOMA
PICCOLA LESIONE CON
EDEMA COSPICUO: CEFALEA
PRECOCE
potenziamento intenso ed omogeneo con
segno del “dural tail”
VOLUMINOSA LESIONE CON
SCARSO EDEMA: CEFALEA
TARDIVA
POSTOPERATORIO
PREOPERATORIO
AMPIO COINVOLGIMENTO DEI SENI VENOSI.
SINTOMO PRINCIPALE: INTENSA CEFALEA
IN TALI CASI L’INTERVENTO CHIRURGICO PORTA AD UNA
RAPIDA RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO
Tumori cerebrali extra-assiali
MENINGIOMA SOTTOTENTORIALE
TC
RM
Tumori cerebrali extra-assiali
Neurinomi: origine da cellule di Schwann, 6 -8% dei tumori primitivi
intracranici, in genere isolati. Neurinomi multipli: 5% (NF2), Età: 40 - 60 aa.
NON degenerazione maligna
Lesione capsulata, non infiltrante, frequente componente cistica, rare emorragie e necrosi.
Sede: nn. cranici: VIII°; più raramente V° e VII°.
Neurinoma VIII : origina dal n. vestibolo-cocleare; sintomo
precoce: perdita udito, tardivo: sindrome vestibolare
PREOPERATORIA
POSTOPERATORIA
IL RIPRISTINO DELLA DINAMICA LIQUORALE PORTA ALLA
RISOLUZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA CEFALALGICA
“AWAKE SURGERY”
dei tumori cerebrali
in area critica
Neurochirurgia – Dpt Neuroscienze
Università di Roma “Sapienza”
Il target della chirurgia,
nei gliomi sia di alto sia di basso grado,
come nelle metastasi cerebrali,
è di eseguire una rimozione completa della
lesione (>98%), di preservare l’integrità
anatomica e funzionale del tessuto sano
circostante, di ottenere una
“lesionectomia pura”
Aree Critiche
Sono definite “critiche” quelle aree di
tessuto cerebrale corticali e
sottocorticali, che se danneggiate,
provocano un peggioramento della
qualità di vita del paziente
LA CHIRURGIA DA
SVEGLIO
• METODICA CHIRURGICA IN
CUI IL PAZIENTE VIENE
MANTENUTO IN CONDIZIONI
DI VEGLIA, DURANTE L’ATTO
CHIRURGICO O UNA PARTE
DI ESSO
Craniotomia a paziente sveglio
• preciso mapping corticale e sottocorticale
delle aree eloquenti
• permette un controllo “in real time” delle
condizioni neurologiche del paziente
• un solo intervento chirurgico
CHIRURGIA DA SVEGLIO:
PROGRAMMAZIONE PREOPERATORIA
• ACCURATA SELEZIONE DEL PAZIENTE
– PSICOLOGO
– VALUTAZIONE INTERNISTICA
– VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA
• STUDIO ANATOMO-FUNZIONALE
• SEQUENZE IN MR O TC, PER
ESEGUIRE LA NEURONAVIGAZIONE
O METODICHE SIMILARI (MR-3D, …)
fMRI
Linguaggio Recettivo
Stimolazione visiva
Hand movement
Fiber Tracking
Fiber Tracking
• Aggiunge informazioni di natura anatomica, ma non
funzionale
• La compressione, l’infiltrazione e l’edema rendono
meno attendibile l’esatta localizzazione delle fibre
attorno alla lesione
INTEGRAZIONE
Fiber-tracking e/o immagini funzionali
possono essere inserite in un sistema di
neuronavigazione, consentendo la scelta
preoperatoria della strategia chirurgica
migliore e più sicura
Neuronavigazione
“Poiché non so fare le cose difficili
cerco di renderle facili quanto più
mi è possibile”
Lord Moyniham
Tecniche anestesiologiche
Il mappaggio comporta la necessità di avere un
paziente sveglio e collaborante
anestesia locale + “sedazione cosciente
controllata”
“asleep–awake-asleep” anestesia
Donna, 66 anni
•Giunge al DEA in seguito alla insorgenza
progressiva di afasia mista associata ad
ipostenia a carico dell’emisoma di destra
•TC ed RM
RM funzionale
• 3 task:
• Task motorio (finger tapping)
• Ascolto di parole
• Eloquio spontaneo
fMRI: ascolto di parole
Ricostruzioni 3D
Paziente sveglia, monitoraggio neurofisiologico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Orbicolare della bocca
Bicipite
Estensore del carpo
Abduttore V dito
Quadricipite femorale
Tibiale anteriore
Muscoli mediali
e laterali del piede
Craniotomia mirata
ARRESTO
DISFASIA
ESAME ESTEMPORANEO: GLIOMA DI ALTO GRADO
•
•
•
•
•
Condizioni post-operatorie:
Paziente vigile
Afasia
Immobilità della lingua
Ipostenia sovrapponibile al preoperatorio
RM a 3 ore dall’intervento
Condizioni postoperatorie:
• Vigile e orientata
• Regressione della ipostenia pre-operatoria
• Eloquio spontaneo sufficientemente fluente:
non errori nella comprensione, nella
denominazione, nella lettura e nel calcolo,
persiste disturbo della ripetizione
LA “TARGETED AWAKE CRANIOTOMY”
• MINORI RISCHI CHIRURGICI NEI PAZIENTI CON
FATTORI DI RISCHIO GENERALI
• L’ ANESTESIA LOCALE PERMETTE IL MONITORAGGIO
IN CONTINUO DELLE FUNZIONI NEUROLOGICHE
SUPERIORI
• NOTEVOLE FACILITAZIONE DEL “MAPPING”
FUNZIONALE INTRAOPERATORIO
• RIDUZIONE DELLA OSPEDALIZZAZIONE DEL
PAZIENTE
• INFLUENZA PSICOLOGICA (SELEZIONE DEI PAZIENTI)
TEMPI DELLA CHIRURGIA DA
SVEGLIO:
• Sportello chirurgico mirato
• Durata media: 3 h (“da cute a cute”)
• Da 2 h e 30 minuti a 4 h
• RICOVERO: 3 GIORNI
CONCLUSIONI
• 1. INCREMENTO DEL NUMERO DEI PAZIENTI CON
LESIONE IN AREA CRITICA CANDIDATI ALLA
ASPORTAZIONE CHIRURGICA
• 2. MINORI SEQUELE POST-OPERATORIE
• 3. MIGLIORE CONTROLLO DELLE CRISI COMIZIALI
• 4. MIGLIORE QUALITA’ DELLA ASPORTAZIONE
CHIRURGICA CON VEROSIMILE SIGNIFICATIVO
IMPATTO SULLA STORIA NATURALE DELLA
MALATTIA
Occorre guardare oltre la tecnologia e la
farmacologia … possibilità di un futuro solo in
presenza di un “vero” approccio multidisciplinare che
consideri il paziente in toto passando dal curare al
prendersi cura
GRAZIE
