Stenosi mitralica

I veri appunti solo su SunHope.it
La valvola
mitrale
Stenosi mitralica
Prof.ssa
Prof.ssa Maria
Maria Giovanna
Giovanna Russo
Russo
U.O.C. Cardiologia-A.O.Monaldi-II Università-Napoli
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1
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2
Valvola mitrale
Anatomia
Valvola mitrale
Anatomia
Leonardo da Vinci
1452-1519
Dai “Disegni anatomici”:
il cuore e la valvola mitrale. 1512
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Valvola mitrale
Anatomia
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4
Valvola mitrale
Anatomia
Annulus
Lembi Valvolari
Corde Tendinee
Muscoli Papillari
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6
1
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Valvola mitrale
Anatomia
Lembo Anteriore
Commissura
AnteroLaterale
Commissura
PosteroMediale
Lembo Posteriore
Anulus
Corde Tendinee
Muscolo Papillare
posteromediale
Muscolo Papillare
anterolaterale
• Nel soggetto
normale l’area
valvolare mitralica è
compresa tra i 4-5
cm2
•La pressione media
in atrio sinistro è di
5-6 mmHg
•La gittata a riposo è
di circa 5 litri al
min.
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Stenosi Mitralica
Definizione
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Area valvolare
• Stenosi mitralica lieve:
Pressioni AS e AP
Pressioni AS e AP
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Malattia reumatica
• Terapia con Metisergide
Congenita (rara)
• M. di Fabry
Endocardite infettiva
• M. di Whipple
Neoplasia
• S. di Hunter-Hurler
Calcificazione anulus
LES
• Artrite Reumatoide
Carcinoide
• Gotta
Sarcoidosi
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1,5-1,1 cm2
a riposo
• Stenosi mitralica severa:
Pressioni AS e AP
2,5-1,5 cm2
nello sforzo
• Stenosi mitralica moderata:
Stenosi mitralica
Eziologia
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Stenosi mitralica
Classificazione
Riduzione dell’area
valvolare per
interessamento dei lembi
valvolari, delle
commissure o delle corde
tendinee con ostruzione
al flusso di sangue
dall’atrio al ventricolo
sinistro
•
•
•
•
•
•
•
•
La
Stenosi
Mitralica
1- 0,6 cm2
a riposo. GC
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Stenosi Mitralica
Eziologia
Nel 1835 Bouillaud
per primo
descrisse tutti gli
stadi della MRA e
le alterazioni
valvolari che ne
conseguivano
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Stenosi mitralica
Eziologia
Stenosi mitralica
Eziologia
La Malattia reumatica (MRA) è la causa più frequente di SM:
• il 99% delle mitrali sostituite chirurgicamente presenta
alterazioni reumatiche
• nei 2/3 dei casi colpisce il sesso femminile
• si sviluppa una SM isolata nel 40% dei casi di MRA
Focolaio di endocardite
batterica su valvola mitralica
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Normale
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Retrazione cicatriziale post MRA
Stenosi mitralica
Fisiopatologia
Stenosi mitralica
Fisiopatologia: atrio sinistro
L’ostruzione al flusso dall’AS al VS determina:
• Diminuzione del riempimento VS
• Aumento della pressione e dilatazione dell’AS
• Congestione e alterazioni del circolo polmonare
Nelle fasi più avanzate della malattia:
• Sovraccarico del VD fino alla scompenso
• Insufficienza tricuspidalica
• Congestione epatica
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Steno-insufficenza mitralica
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post endocardite batterica
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La pressione atriale sinistra dipende da:
• Grado della stenosi
• Tempo di riempimento del ventricolo sinistro
(la tachicardia lo riduce e quindi aumenta la pressione
in AS)
• Pressione telediastolica del ventricolo sinistro
(se è alta si ha una ulteriore diminuzione della
riduzione del riempimento ventricolare)
e determina:
• Dilatazione atriale sinistra
• Ipertensione polmonare
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Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Fisiopatologia: atrio sinistro
Fisiopatologia:Ipertensione polmonare
L’ipertensione polmonare si sviluppa per:
La dilatazione atriale sinistra causa:
- Fibrillazione atriale
- Complicanze tromboemboliche:
1. siti preferenziali di formazione
auricola e parete posteriore
2. embolie cerebrali, cardiache (IMA),
spleniche, renali, biforcazione aortica
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• Trasmissione passiva dell’ipertensione dell’AS
(ipertensione polmonare passiva)
• Vasospasmo arteriolare polmonare reattiva
all’ipertensione AS
( ipertensione polmonare reattiva)
• Alterazioni fibrotrombotiche obliterative a livello dei
vasi arteriolari
• Edema interstiziale nelle pareti dei piccoli vasi
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Stenosi mitralica
Storia naturale
Stenosi mitralica
Complicanze
•
•
•
•
Decorso cronico e progressivo
In genere è lento e stabile nei primi anni
Progressiva accelerazione nelle fasi finali
Latenza varibile (20-40 anni) fra la MRA
e la comparsa dei sintomi
• Senza intervento progressione verso la
morte 2-5 anni dopo la comparsa della
sintomatologia più grave
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•
•
•
•
•
Aritmie atriali
Embolie sistemiche (circa 10-25% dei casi)
Scompenso cardiaco congestizio
Infarti polmonari
Emottisi massiva (per rottura di vene
bronchiali)
• Endocardite
• Infezioni polmonari
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Stenosi mitralica
Sintomi
Stenosi mitralica
Sintomi
I sintomi non compaiono prima che l’area
valvolare sia < 1,2 cm2.
I sintomi sono legati a 2 variazioni emodinamiche:
• Gradiente A-V: con
delle pressioni AS e in via
retrograda delle pressioni polmonari
• Riduzione della portata cardiaca per:
- grado ostruzione valvolare
- aumento delle resistenze polmonari arteriolari
- ridotta compliance VS
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Ridotta Gittata Cardiaca:
Astenia
perfusione muscolare
Lipotimia
perfusione cerebrale
Edemi
perfusione renale
Altri sintomi:
Palpitazioni precordiali
(da irregolarità del ritmo cardiaco)
Dolori precordiali
Disfonia e disfagia (da compressione dell’AS molto dilatato)
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Congestione Polmonare:
•
•
•
•
•
•
•
Dispnea da sforzo
Dispnea a riposo
(più tardiva)
Dispnea parossistica notturna
Ortopnea
Tosse
(per congestione bronchiale)
Emottisi
(per rottura dei piccoli vasi venosi broncopolmonari)
Edema Polmonare acuto
(nelle fasi iniziali, associata a condizioni precipitanti come le infezioni
respiratorie)
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Stenosi mitralica
Segni Clinici
Stenosi mitralica
Sintomi
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• Facies mitralica
• Pulsazione ventricolo dx sulla
parasternale sinistra o all’epigastrio
• Edema, congestione epatica e turgore
delle giugulari (scompenso cardiaco ds)
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Stenosi mitralica
Segni clinici
Stenosi mitralica
Segni clinici
Auscultazione
Schiocco d’apertura:
Auscultazione
I tono:
- distanza variabile da II tono (tanto più vicino
- aumentato per la rigidità dei lembi e per l’ampia
escursione della valvola semiaperta in telediastole
- indebolito se la valvola è molto rigida, calcifica,
non flessibile
- intensità variabile nella FA (inversamente
proporzionale alla durata della diastole)
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quanto più importante è la stenosi)
- intervallo < 80 msec espressione di stenosi
importante.
Rullio diastolico:
- massima intensità in protodiastole e rinforzo
presistolico (in ritmo sinusale)
- la durata è indice di gravità.
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Stenosi mitralica
Segni clinici
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Stenosi mitralica
Segni clinici
Auscultazione
Auscultazione
Reperti eventuali nei casi più gravi:
Soffio diastolico di Graham-Steel
Soffio sistolico polmonare
Soffio sistolico puntale
Soffio sistolico tricuspidale
Normale
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Stenosi mitralica
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Stenosi mitralica
ECG
Stenosi mitralica
ECG
Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia
cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5-V6
Fibrillazione/Flutter atriale (più frequente nelle SM
moderate-severe, nel 30-40% dei pz sintomatici)
In caso di ipertensione polmonare:
• Asse elettrico deviato a dx ( > 90°)
• BBdx
• Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2)
• Onda P polmonare alta ed appuntita.
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• Fibrillazione atriale
• Deviazione assiale destra
• Profonde onde S nelle derivazioni
• Ritmo irregolarmente irregolare
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• Segni di ipertrofia VD
laterali
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Stenosi mitralica
RX Torace
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
• Dilatazione atrio sinistro
• Presenza e gravità del difetto valvolare
• Morfologia dell’apparato valvolare
mitralico
• Ricerca di trombi in AS e auricola
• Vizi valvolari associati
• Stima della pressione nel circolo
polmonare
• Funzione ventricolare sn e dx.
• Dilatazione ventricolo dx
• Ridistribuzione di flusso nei
lobi superiori
• Strie B e A di Kerley
• Edema polmonare
alveolare diffuso
• Ipertensione polmonare
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severa
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Diagnosi morfologica
•
•
•
•
Mobilità
Mobilità
Ispessimento
Calcificazioni
Apparato Sottovalvolare
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et al, Br Heart J 1988
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
1
2
Ispessimento
Lembi quasi normali (4-5mm)
Marcato ispessimento dei
ispessimento lieve dei lembi
SCORE DI WILKINS
margini
Calcificazioni
1
Singola area di aumentata ecorifrangenza
con
2
Aree diffuse di ecorifrangenza confinate ai
margini dei lembi
3
Ispessimento esteso dell'intero lembo (5-8
mm)
3
Ecorifrangenza che si
porzione media dei lembi
4
Marcato ispessimento di tutto il tessuto del
lembo (> 8-10 mm)
4
Ecorifrangenza estesa alla maggior parte
del tessuto del lembo
Apparato Sottovalvolare
Score da 1 a 4
Score totale: min 4, max 16
Wilkins
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estende
alla
Mobilità
Mobilità
1
Minimo ispessimento delle corde proprio
sotto la valvola
1
2
Ispessimento che si estende ad 1/3 della
lunghezza delle corde
2
3
Ispessimento che si estende al terzo
distale delle corde
4
Esteso ispessimento ed accorciamento di
tutte le corde fino al muscolo papillare
3
4
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Valvola molto mobile, con riduzione di
mobilità solo ai margini dei lembi
La parte media e la base dei lembi
hanno normale mobilità
I lembi valvolari si muovono in avanti
principalmente con il contributo del
segmento basale
Nessuno o minimo movimento in avanti
in diastole dei lembi valvolari
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Wilkins et al, Br Heart J 1988
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Score di Wilkins
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Ispessimento
Score di Wilkins
Fusione delle corde
tendinee
Mobilità
Mobilità
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
GRADIENTE MEDIO:
MEDIO:
Stima Severità
Severità Stenosi
Area Mitralica: 220 / PHT
Planimetria 22-D
Doppler CW
Equaz.
Equaz. di continuità
continuità
PISA
STENOSI LIEVE ≥ 1,8 cm2
STENOSI MEDIA 1,2 a 1,7 cm2
STENOSI SEVERA ≤ 1,1 cm2
Doppler CW
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
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Ecocardiografia Transesofagea
Doppler CW
STENOSI MITRALICA SEVERA
≥ 12mmHg
Area valvolare ≤ 1,1 cm2
PHT
Limiti
→ Severa Insuff. Aortica
→ Variazioni di Compliance
→ Telediastolica elevata
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Valutazione del gradiente trasmitralico
Grad.
Grad. medio
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Stima Severità
Severità Stenosi
AREA MITRALICA:
MITRALICA:
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≥ 220msec
• Valutazione di trombi in AS in pz considerati
idonei a valvuloplastica percutanea o a
cardioversione
• Valutazione della morfologia della valvola
quando i dati transtoracici sono subottimali
• Valutazione di routine della valvola con dati
transtoracici soddisfacenti
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Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Stenosi mitralica
Ecocardiogramma
Ecocardiografia Transesofagea
• Rivalutazione di pz con SM nota con sintomi e segni
clinici modificati
Sezione trasversa
quattro camere
• Rivalutazione di pz asintomatici con SM moderataimp. per seguire la PAP
• Rivalutazione di pz asintomatici con SM lieve e segni
clinici stabili
• Eco-stress in pz con discrepanza tra sintomi e dati
emodinamici a riposo
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Stenosi mitralica
Terapia medica
Stenosi mitralica
Cateterismo cardiaco
• Valvuloplastica percutanea in pz selezionati
• Valutazione grado IM in pz deputati a valvuloplastica
percutanea, quando i dati eco e clinici sono discordanti
• Profilassi penicillinica dell’infezione da
streptococchi beta-emolitici e dell’endocardite
batterica
• Valutazione del grado di stenosi, della pressione AP,
AS, e diastolica VS, quando i dati i dati clinici ed eco
sono discordanti.
• Digitale (eventualmente + Beta-bloccante) per
rallentare la frequenza ventricolare in pz con
FA o scompenso destro
• Risposta emodinamica delle pressioni AP e AS allo
stress, quando i segni clinici ed eco a riposo sono
discordanti
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In caso di:
• Elevata pressione venosa polmonare: diuretici
• Scompenso: diuretici,
ACE-inibitori, digitale 46
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Stenosi mitralica
Terapia Medica
Anticoagulante:
• FA cronica o parossistica
• Pregresso evento embolico
• SM importante e dimensioni atriale > 50-55 mm
all’esame ecocardiografico transtoracico
Conversione FA in ritmo sinusale
• Farmacologica (digitale, chinidina, propafenone)
• Elettroversione WWW.SUNHOPE.IT
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Stenosi mitralica
Terapia
• Commissurotomia percutanea
• Commissurotomia a cielo aperto
• Sostituzione valvolare
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Stenosi mitralica
Stenosi mitralica
Indicazioni per valvuloplastica
percutanea (1)
Indicazioni alla valvuloplastica
percutanea (2)
• SM moderato-severa sintomatica, in assenza di trombi
AS o IM moderato-severa
• SM moderato-severa, classe NYHA IIIIV, in assenza di trombi AS e IM
significativa, con basso o alto rischio
chirurgico
• SM moderato-severa asintomatica con ipertensione
polmonare( > 50 mmHg a riposo, 60 mmHg sotto
sforzo) in assenza di trombi o IM moderato-severa
• SM moderato-severa asintomatici con episodi
ricorrenti di FA in assenza di trombi AS o IM
moderato-severa.
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Valvola con lembi poco flessibili e calcificazioni
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Valvuloplastica
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Stenosi mitralica
Gravidanza
Stenosi media-moderata:
-Diuretici in caso di eccessiva congestione venosa (evitare
ipoperfusione feto-placentare!)
-Beta-bloccanti per prevenire la tachicardia e assicurare
un’adeguato riempimento del VS
Stenosi severa:
-Se sintomatiche valvulotomia percutanea prima del
concepimento
-Se in classe NYHA III-IV valvulotomia percutanea anche
durante la gravidanza
Pre
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Post
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