La gestione del paziente con depressione in Medicina Generale

Corso AVULSS
APSP – Mori (Tn)
Dr. Antonio La Torre
Psichiatra
APSS – Rovereto
Mori, 24 maggio 2012
www.antoniolatorre.it
[email protected]
Indice degli argomenti








Cenni di storia della psichiatria
Legislazione psichiatrica
Dipartimento di Salute Mentale
Le Cause
Cosa fare
Cosa non fare
Esame delle condizioni mentali:

Descrizione generale

Umore ed affettività

Linguaggio

Sensopercezione

Pensiero

Coscienza e capacità
cognitive

Insight
Classificazione: DSM IV TR









Schizofrenia
Disturbi dell’umore
 Depressione
 Disturbo depressivo
maggiore
 Gestione del paziente
depresso
 farmaci antidepressivi
 Disturbo bipolare
 Episodio maniacale
Psicotraumatologia
Disturbo dell’adattamento
Disturbi d’ansia
Disturbi del comportamento alimentare
Psicogeriatria e psichiatria geriatrica:
 Demenza
Disturbi di personalità
Disturbi somatoformi
Cenni di storia della psichiatria

Nel corso del tempo e nelle
diverse civiltà le spiegazioni,
l'atteggiamento ed i trattamenti
relativi alla follia hanno subito
cambiamenti radicali. Mentre le
antiche produzioni letterarie delle
civiltà mediorientali ed i testi sacri
dell’ebraismo
attribuivano
all’intervento
di
forze
soprannaturali,
divine
o
demoniache,
le
malattie
psichiatriche come una forma di
punizione, il primo a trattare della
malattia mentale come malattia
medica fu Ippocrate.
(1)
Cenni di storia della psichiatria

(2)
Ippocrate (460 a.C-377 a.C.) ipotizzò che la condizione
di salute o malattia, fisica o mentale, fosse la risultante
dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori (
teoria umorale): bile nera, bile gialla, sangue e flegma.
L'acqua corrisponderebbe alla flegma che ha sede nella
testa, la terra corrisponderebbe alla bile nera che ha
sede nella milza, il fuoco alla bile gialla (detta anche
collera) con sede nel fegato, l'aria al sangue la cui sede
è il cuore.
Cenni di storia della psichiatria

(3)
Più tardi nelle società romana si riaffermò la
connotazione mistica della la follia, da affrontare con
trattamenti di tipo religioso da parte di sacerdoti o
filosofi.
Cenni di storia della psichiatria

A
partire
dal
Medioevo
l'interpretazione
predominante delle malattie psichiche fu quella
della possessione da parte di spiriti malvagi o del
diavolo, come debolezza morale e castigo divino.
La “concezione demonologica”, secondo cui
appunto le malattie psichiche sono considerate
opera del demonio, continuò per tutto il
Cinquecento ed il Seicento ed infatti il più
importante trattato di psichiatria si può
considerare in realtà il Malleus maleficarum
(Martello delle streghe), un manuale del 1486, ad
uso degli inquisitori, nel quale, descrivendo le
varie forme di stregoneria, si illustravano quelle
che in realtà erano diverse sindromi psichiatriche
che noi oggi classificheremmo come isterie,
schizofrenie, nevrosi ossessive, epilessie o altro.
(4)
Cenni di storia della psichiatria

(5)
Nel corso del Settecento si incominciano a fare
osservazioni più razionali sui disturbi psichici, che erano
però abitualmente confusi con problemi di ordine
pubblico-sociale: i malati di mente erano infatti rinchiusi
insieme a piccoli delinquenti, debitori morosi, vagabondi,
disoccupati, prostitute, alcolizzati, disadattati vari, che
non avessero commesso gravi reati, nei cosiddetti
Ospedali Generali (dalla terminologia francese), sorta di
“ospizi”.
Cenni di storia della psichiatria

All’interno di questi luoghi i
detenuti erano tenuti incatenati,
fino a che Philippe Pinel (17451826) nel 1793 non liberò i malati
di
mente
dalle
catene,
promovendo la costituzione di
specifici luoghi di cura, i manicomi.
Da Pinel in poi incominciò un
enorme lavoro di descrizione dei
sintomi e dei comportamenti: nel
1793 il medico empolese Vincenzo
Chiarugi diede alle stampe il suo
trattato “Della pazzia in genere e
in specie”, prima opera medicoscientifica
sul
tema
della
categorizzazione della follia.
(6)
Cenni di storia della psichiatria

(7)
Il trattato di Chiarugi segnò la nascita della clinica
psichiatrica e restituì al folle lo status di malato piuttosto
che di peccatore o delinquente. Con l’istituzione dei
manicomi l'elevata concentrazione di pazienti favorì
l'osservazione e la classificazione delle malattie da parte
degli psichiatri. In tale epoca la storia della psichiatria
coincise di fatto con la storia della schizofrenia; Emil
Kraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) ne
furono i principali studiosi.
Cenni di storia della psichiatria (8)

Anche se dal Medioevo, in cui si
riteneva che per curare la malattia
mentale fosse necessario togliere
fantomatiche pietre dalla testa dei
pazienti,
le
conoscenze
stavano
aumentando gli strumenti terapeutici
rimanevano spesso improvvisati: docce
ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento
e contenzione fisica sono solo alcune
delle pratiche cui venivano sottoposti i
pazienti. La situazione era destinata a
migliorare notevolmente nel corso del
Novecento, grazie all'introduzione di
varie forme di psicoterapia ed alla
scoperta degli psicofarmaci.
Hieronymus Bosch, 1494
Estrazione della pietra della
follia (1555) di
Jan Sanders Van Hemessen
Cenni di storia della psichiatria

(9)
Dall’inizio del secolo gli studi di Freud (1856-1939) e
degli psicoanalisti portarono alla identificazione delle
nevrosi e ad una descrizione puramente psichica dei
meccanismi psicologici delle malattie psichiche. Freud,
basandosi sugli studi da lui effettuati insieme a JeanMartin Charcot e Joseph Breuer e sulle nuove idee
riguardanti l'inconscio, elaborò il primo modello completo
sulle malattie mentali e un approccio psicoterapeutico
per il loro trattamento (psicoanalisi). Il suo rimase il
modello predominante utilizzato nella professione
medica per il trattamento dei disturbi mentali fino alla
metà del XX secolo, quando lo sviluppo della terapia
elettroconvulsivante (introdotta negli anni trenta) e delle
cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica
verso un approccio più meccanicistico.
Cenni di storia della psichiatria

I primi psicofarmaci
sintetizzati fra gli anni
quaranta e cinquanta,
destinati a cambiare in
modo radicale e a
diffondere le
metodologie di cura,
conobbero una rapida
diffusione e
contribuirono all’ipotesi
di un’origine biologica e
genetica delle malattie.
(10)
Cenni di storia della psichiatria

(11)
Di pari passo con lo sviluppo della psicofarmacologia i
sostanziali progressi nelle scienze del comportamento
hanno dato origine a forme di psicoterapia che si sono
dimostrate efficaci nel ridurre o eliminare molte
condizioni psicopatologiche. In diversi casi le
psicoterapie possono essere integrate con trattamenti
farmacologici, al fine di massimizzare l'efficacia
congiunta dei due approcci per cui è oggi possibile in
molti casi arrivare ad una completa remissione o ad un
significativo controllo della sintomatologia, migliorando
in modo sostanziale la condizione dei pazienti
Legislazione psichiatrica in Italia (1)
Legge 36 del 1904
"pericolosi a sé o agli altri"
o
di "pubblico scandalo“ (1904)
• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche
• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria
i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili
• Competenze amministrative delegate alle Province
• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.
Legislazione psichiatrica in Italia (2)
“.. alleanza originaria della
psichiatria con la giustizia.
( Basaglia, 1971)
Lo
psichiatra
nell’espletamento
del
suo
mandato
professionale
è
contemporaneamente medico
e tutore dell’ordine…
…ma i due ruoli sono in
evidente
contraddizione
reciproca dato che l’uomo di
scienza dovrebbe tendere a
salvaguardare l’uomo malato
mentre
il
tutore
dell’ordine
tende
a
salvaguardare l’uomo sano”.
Legislazione psichiatrica in Italia (3)



Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari
Volontari e Obbligatori”
Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
(SSN)”
Aspetti principali
 I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri
 L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello
ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed
espulso
 Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono
rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica
ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un
massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario Obbligatorio
Quando:
a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che
necessita di interventi tempestivi
b) che però egli rifiuta
c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici
nelle strutture territoriali esistenti

Come:
1)
2)
3)

Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,
dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO
La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve
autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato
Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che
può intervenire
Dove:
Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di
psichiatria autorizzati (SPDC)

Quanto:
Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa
comunicazione al giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio
Quando:
fondato sospetto che il paziente presenta una patologia
psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi

Come:
1)
2)

certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che
suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.
La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il
provvedimento e dà disposizione alla Polizia Locale di
individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.
Dove:
Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende
effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto
soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione
psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza
psichiatrica).
Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di
accertamento decide sui provvedimenti da prendere
(trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)
Dipartimento di Salute Mentale

Strutture del DSM
1) Centri di salute Mentale (CSM)
2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)
3) Strutture Intermedie non residenziali
a. Day Hospital (Ambulatorio Prolungato)
b. Centro Diurno
4) Strutture Intermedie Residenziali
a.
b.
Comunità protetta
Appartamenti semiprotetti
5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG
Le Cause
Modelli

Modello medico




I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili)
Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute
Modello psicodinamico (psicoanalitico)

I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto
intrapsichico

Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica
Modello sociorelazionale


I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico
(famiglia, società)
Trattamenti primariamente volti all’ambiente
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)
Fattori biologici
Fattori psicologici
Fattori sociali
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2)
Alteraz. funzionali SNC
Anomalie dei neurotrasmettitori
Fattori biologici
Fattori genetici
Invecchiamento
Genere
Alteraz. strutturali SNC
Noxae infettive (precoci)
Macroscopiche
Fattori perinatali
Microscopiche
Endocrinopatie
Periodo post partum
Abuso di sostanze
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3)
Relazione madre-neonato problematica
Ambiente familiare disturbato
Esperienze precoci di perdita o di
separazione dalle figure genitoriali
Abuso fisico/sessuale
Eventi di vita
Lutto
Rottura relazione significativa
Pensionamento
Malattia, disabilità
Fattori psicologici
Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4)
Classe socio-economica
Urbanizzazione
Supporto sociale
Emigrazione
Convinzioni sulla malattia
mentale
Fattori sociali
COSA FARE







Permettere al paziente di narrare la propria
storia
Prendere il paziente “sul serio”
Lasciare tempo alle emozioni del paziente
Indagare i pensieri su suicidio, violenza
Dare rassicurazione laddove possibile
Iniziare una relazione costruttiva e “vera”
Ricordare che “ascoltare” è “fare”!
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
COSA NON FARE





Non utilizzare domande chiuse troppo presto
Non porre più attenzione al “caso” che al
paziente
Non essere troppo rigidi o disorganizzati:
esercitare un controllo flessibile
Non evitare argomenti “delicati” o
imbarazzanti
Non prendere come “tecnici” i termini
medici/psichiatrici che il paziente usa (es.
Tratto da: Teifion Davies, ABC of
depressione)
mental health: Mental health
assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536
RICORDARSI DI:


Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio,
non un interrogatorio!
Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi,
prendere le parti per o contro il paziente
Tratto da: Teifion Davies, ABC
of mental health: Mental
health assessment, BMJ, May
1997; 314: 1536
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni mentali
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
A.
B.
Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,
abbigliamento
Comportamento e attività
psicomotoria: gestualità, rallentamento
psicomotorio, iperattività e irrequietezza,
movimenti ripetitivi o bizzarri
C.
Atteggiamento nei confronti della
situazione e dell’interlocutore:
collaborante, amichevole, ostile, sospettoso,
seduttivo, etc…
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
2.
Umore ed affettività
A.
Umore: emozione pervasiva e sostenuta che
colora la percezione che il soggetto ha del mondo
eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico,
labile
A.
Affettività: attuale risposta emozionale del
paziente
appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o
limitata, appiattita, labile
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
3.
Linguaggio

quantità
logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo

velocità
accelerazione

tono di voce
volume eccessivamente alto o basso

qualità
Disprosodia (melodia), disartria, balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
4.
Sensopercezione
Attività conoscitiva che avviene attraverso
gli organi di senso, si integra con le
conoscenze precedenti, i ricordi e le
attività psichiche globali
 quantità
Iperestesie / ipoestesie

qualità
Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,
Allucinosi
ALLUCINAZIONE = falsa percezione
sensoriale non associata a stimoli
esterni reali.

modalità sensoriale






uditive
visive
olfattive
gustative
somatiche
Relazione con lo stato affettivo


congrue all’umore
incongrue all’umore
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
5.
Pensiero
Racchiude le facoltà più superiori e la capacità
critica per cui una persona è in grado di:

Relazionarsi con la realtà

Derivare concetti dal contatto con la realtà

Produrre giudizi sulla realtà
A.
B.
Forma del pensiero
Contenuto del pensiero
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
5.
Pensiero
A.
-
Forma del pensiero
quantità e velocità dei contenuti ideativi
coerenza dei nessi associativi
espressione nel linguaggio
In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un
flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa
(A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni
concetti intermedi (C,…).
Disturbi formali del pensiero

Accelerazione  Fuga delle idee

Rallentamento  Blocco

Impoverimento

Circostanzialità

Tangenzialità

Deragliamento

Disorganizzazione

Illogicità

Perseverazione

Assonanze

Neologismi

Ecolalia
quantità e velocità
coerenza dei nessi associativi
anomalie nel linguaggio
ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE
La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il
percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli
normalmente evocati (C,…).
RALLENTAMENTO  BLOCCO
La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i
concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle
conclusioni sono diminuiti.
IMPOVERIMENTO
CIRCOSTANZIALITA’
TANGENZIALITA’
Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello
percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla
finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale
(B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque
sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente
evocati.
DERAGLIAMENTO
Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti
alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.
ILLOGICITA’
Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla
finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili
(linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza
alcuna relazione tra loro.
PERSEVERAZIONE
Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità
(B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).
ASSONANZE
ECOLALIA
NEOLOGISMI
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
5.
Pensiero
B.
-
Contenuto del pensiero
delirio
pensiero dominante
fobie
Delirio
Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria
convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non
derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto





Alterato giudizio della realtà
Certezza soggettiva
Incorreggibilità
Impossibilità o falsità dei contenuti
DD con le idee prevalenti
Classificazioni del delirio:
• Stato di coscienza:
coscienza confuso o lucido
• Struttura:
Struttura elementare o sistematizzato
• Insorgenza:
Insorgenza primario
- percezione delirante
- rappresentazione delirante
- intuizione delirante
secondario
• Umore:
Umore congruo o incongruo
•Contenuti di pensiero:
pensiero
- DI PERSECUZIONE
- DI RIFERIMENTO
- DI INFLUENZAMENTO
- DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
- DI GRANDEZZA
- DI GELOSIA
- MISTICO
- IPOCONDRIACO
- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO
- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
DELIRIO DI PERSECUZIONE
Il soggetto è convinto che l’ambiente esterno gli sia in
qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.
•delirio di veneficio
•fissità tematica
•alta strutturazione
•autocentrismo
- schizofrenia
- disturbo delirante
DELIRIO DI RIFERIMENTO
Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone,
fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito
significato allusivo, riferito in genere alla propria
persona.
•
delirio di persecuzione
•autocentrismo
- schizofrenia
DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO
Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che
trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo
contro la sua volontà.
•inserimento del pensiero
•furto del pensiero
•trasmissionedel pensiero
•controllo del pensiero
- schizofrenia
DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA
Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di
sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di
avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura
inesistenti.
DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO
Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di
sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il
mondo circostante.
- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
DELIRIO DI GRANDEZZA
Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.
•delirio megalomanico
•delirio erotomanico
( sindr ome di de Cler ambault)
•delirio genealogico
( discendenza da un
famoso)
• delirio inventorio
impor tante)
( invenzione
di
per sonaggio
qualcosa
di
DELIRIO DI GELOSIA
Il soggetto è convinto dell’infedeltà a livello affettivo
ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere
coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di
indizi del tradimento con interpretazione di fatti e
osservazioni anche irrilevanti.
DELIRIO MISTICO
convinzione di comunicare direttamente con Dio o di
essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
DELIRIO IPOCONDRIACO
Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica
o di un’alterazione morbosa del proprio corpo in
assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica
obiettivamente rilevabile.
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA
DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA
DELIRIO METEMPSICOSICO
( convinzione di viver e nel cor po di un’altr a per sona)
CONTENUTI DELIRANTI RARI ED
INSOLITI
SINDROME DI CAPGRAS:
CAPGRAS convinzione delirante
che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti
da un’altra persona; si può presentare in diverse
varianti tra cui la duplicazione di sé e la
duplicazione di oggetti inanimati.
SINDROME DI FREGOLI:
FREGOLI convinzione delirante
di riconoscere persone della propria famiglia in
sconosciuti.
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
5.
Pensiero
B.
-
Contenuto del pensiero
delirio
pensiero dominante
fobie
Pensiero Dominante
Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri
occupando la maggior parte della produzione ideativa.
• IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo
accompagnato da un partecipazione affettiva intensa
ed egosintonica che predomina su altri pensieri.
• IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non
intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e
persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso
cui il soggetto tende a resistere.
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Coscienza



Quanto viene effettivamente vissuto in un
determinato momento
Si esprime nello stato di veglia e comporta
l’integrità della vigilanza
Analisi di:



ampiezza del campo di coscienza
lucidità dello stato di coscienza
orientamento nel tempo
Coscienza

Alterazioni quantitative




Ampliamento dello stato di coscienza
Alterazione ipnoide
Alterazione crepuscolare
Alterazioni qualitative


Alterazione oniroide
Alterazione onirica
Quadri clinici
Delirium = stato confusionale acuto a rapida
insorgenza transitorio, con andamento fluttuante,
caratterizzato da








ridotte capacità attentive
pensiero disorganizzato
tendenza all’addormentamento
disturbi percettivi
disturbi del ritmo sonno veglia
variazioni delle attività psicomotorie
disorientamento temporale spaziale e nella persona
deficit mnesici di fissazione e rievocazione
Cause - organiche
Stati confusionali secondari





psicosi acuta - disturbo oniroide
schizofrenia
stati maniacali
depressione
disturbi dissociativi


fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato
crepuscolare
disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o
esperienza dell’Io
Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza
di distacco e di estraneità









autopsichica
somatopsichica
allopsichica o derealizzazione
disturbi cerebrali organici - epilessia temporale
stati tossici (allucinogeni)
disturbi d’ansia
depressioni
sindromi schizofreniche
disturbo di depersonalizzazione
Attenzione



Attività di processi mentali centrali che aumentano la
risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti
o ignorati
Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o
concentrazione), divisa
Disturbi quantitativi
-

Disturbi qualitativi
-
•
aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia
distrazione
astrazione
Forme cliniche di deficit dell’attenzione
-
primario
secondario
Memoria

Funzione della psiche che permette di
fissare ed immagazzinare i dati con la
facoltà di poterli riportare alla coscienza
localizzandoli spazio-temporalmente

Componenti

Tipi
Disturbi della memoria

Alterazioni quantitative


Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie
lacunari, anterograda e retrograda)
Alterazioni qualitative


Paramnesie (dejà vu)
Pseudoamnesie (ad es. i falsi riconoscimenti nei quali si ha l'impressione di ricordare
come già vissuta un'esperienza nuova)
Orientamento
Disturbi dell’orientamento

nel tempo

nello spazio

persona
Intelligenza
“capacità operative che consentono di capire,
ricordare, utilizzare ed integrare
costruttivamente le conoscenze precedenti e gli
elementi del pensiero attuale al fine di affrontare
e risolvere situazioni nuove”
Disturbi dell’intelligenza



Ritardo mentale
Demenza
Intelligenza e disturbi psichiatrici
Altre capacità cognitive


Capacità visuospaziali
Pensiero astratto
Esame delle condizioni
mentali
Psicopatologia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Descrizione generale
Umore ed affettività
Linguaggio
Sensopercezione
Pensiero
Coscienza e capacità cognitive
Insight
Insight
Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla
situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo
funzionamento mentale
Classificazione
“...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti
sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.”
K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo
Classificazione dei disturbi mentali

Classificazione categoriale


Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA)
International Classification of Disease (OMS)

Aspetti di base

Utilità e limitazioni
Sistema multiassiale del DSM IV

Asse I
Disturbi Clinici/Altre condizioni che possono
essere oggetto di attenzione clinica

Asse II
Disturbi di Personalità/Ritardo Mentale

Asse III Condizioni Mediche Generali

Asse IV
Problemi Psicosociali ed Ambientali

Asse V
Valutazione Globale del Funzionamento
ASSE I
















Disturbi Solitamente Diagnosticati per la
Prima
Volta
nell’Infanzia,
nella
Fanciullezza o nell’Adolescenza (escluso il
Ritardo Mentale, che viene diagnosticato
sull’Asse II)
Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e
Altri Disturbi Cognitivi
Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione
Medica Generale
Disturbi Correlati a Sostanze
Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
Disturbi Somatoformi
Disturbi Fittizi
Disturbi Dissociativi
Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere
Disturbi dell’Alimentazione
Disturbi del Sonno
Disturbi del Controllo degli Impulsi Non
Classificati Altrove
Disturbi dell’Adattamento
Altre condizioni che possono essere
oggetto di attenzione clinica
ASSE II

Disturbo Paranoide di Personalità

Disturbo Schizoide di Personalità

Disturbo Schizotipico di Personalità

Disturbo Antisociale di Personalità

Disturbo Borderline di Personalità

Disturbo Istrionico di Personalità

Disturbo Narcisistico di Personalità

Disturbo Evitante di Personalità

Disturbo Dipendente di Personalità

Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità

Disturbo di Personalità Non Altrimenti
Specificato
Ritardo Mentale

Considerare il funzionamento sociale e lavorativo rispetto ad un
continuum che va da un livello eccellente ad un livello
grossolanamente deficitario di funzionamento

100 ... 91 Funzionamento superiore in una vasta gamma di attività

90 ... 81 Funzionamento buono in tutte le aree, efficace nel lavoro e nei
rapporti sociali

80 ... 71 Solo una lieve compromissione nel funzionamento sociale,
lavorativo o scolastico (per es., rari conflitti interpersonali, temporaneo
arretramento nel rendimento scolastico)

70 ... 61 Qualche difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo, o
scolastico, ma il soggetto, che in generale funziona bene, mantiene
delle relazioni interpersonali significative

60 ... 51 Difficoltà moderate nel funzionamento sociale, lavorativo, o
scolastico (per es., pochi amici, conflitti coi compagni o coi colleghi)

50 ... 41 Rilevante compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo, o scolastico (per es., nessun amico, incapacità di conservare
il lavoro)
Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri
diagnostici, Masson, 2002

40 ... 31 Grave menomazione in numerose aree, come lavoro o
scuola, rapporti familiari (per es., un adulto depresso evita gli amici,
trascura la famiglia, e non riesce a lavorare; un bambino picchia
frequentemente i bambini più piccoli, ha comportamenti di sfida in
famiglia, e va male a scuola)

30 ... 21 Incapacità di funzionare in quasi tutte le aree (per es., i
soggetto sta tutto il giorno a letto; non ha lavoro, casa o amicizie)

20 ... 11 Occasionalmente mostra incapacità di mantenere l'igiene
personale minima; non è in grado di funzionare autonomamente

10 ... 1 Persistente incapacità di mantenere l'igiene personale
minima.Non è in grado di funzionare senza far danni a sé stesso o
agli altri, oppure senza un consistente supporto esterno (per es., cure
infermieristiche e sorveglianza)

0
Informazioni insufficienti
Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri
diagnostici, Masson, 2002
Esempio 1





Asse I
F32.2
Disturbo Depressivo Maggiore,
Episodio Singolo, Grave Senza
Manifestazioni Psicotiche
F10.1
Abuso di Alcool
Asse II
F60.7
Disturbo Dipendente di Personalità
Frequente uso della negazione
Asse III Nessun disturbo
Asse IV
Minaccia di perdita del lavoro
Asse V
VGF = 35
(attuale)
Tratto da: Mini DSM-IV-TR. Criteri
diagnostici, Masson, 2002
Schizofrenia
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
CLINICA
TRATTAMENTO
EPIDEMIOLOGIA




Prevalenza life-time 1%,
Incidenza annua 0.2 per 1000
M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂)
Esordio prima dei 30 anni
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
EZIOLOGIA
FATTORI GENETICI

60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi



in confronto a 15% dei di-zigoti
50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono
schizofrenici
Multipli geni di suscettibilità
RISCHI AMBIENTALI


Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali
Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale
due ipotesi


cause sociali
deviazione sociale verso il basso
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
DSM-IV
criteri diagnostici per la schizofrenia
A.
B.
C.
D.
E.
sintomi caratteristici positivi e negativi
disabilità sociale/occupazionale
durata > 6 mesi
non attribuibile a dist. umore
non attribuibile ad abuso di sostanze o
condizione internistica
CLINICA
Sintomi POSITIVI
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
COMPORTAMENTO BIZZARRO
ALLUCINAZIONI
DISTURBI FORMA PENSIERO
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Capacità di giudizio e insight
DELIRI
CLINICA
Sintomi NEGATIVI
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive
7.
Capacità di giudizio e insight
APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’,
ABULIA, ANEDONIA, APATIA
ALOGIA
CLINICA
Sintomi psicotici/positivi
Psicopatologia
1.
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità
cognitive
COMPROMISSIONE
COGNITIVA
CLINICA
Disabilità sociale/occupazionale







Lavoro
Scuola
Ruolo genitoriale
self-care
Indipendenza di vita
Relazioni interpersonali
Tempo libero
Tratto da: T Turner. ABC of mental health:
Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk.
Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72
CLINICA
Un caso di schizofrenia lieve
Franca è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni.
E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha
poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non
si diverte.’
Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare
ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro.
A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi
giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non
sa spiegare cosa sia accaduto.
Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai
sintomi psicotici. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori
che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha
difficoltà ad inserirsi nei gruppi.
Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco
faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.
Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle
relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi
CLINICA
Un caso di schizofrenia grave
Alberto studia ingegneria. Si è trasferito dal sud in una città del nord.
E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio
unico ed ha buoni rapporti con i genitori.
Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con
gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior
parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e
dorme durante il giorno.
Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni “ce
l’abbiano con lui”, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati.
Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo
tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a
sorvegliarlo in quanto pensa abbia rapporti con la mafia.
Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto.
Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia.
Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con
gli altri.
CLINICA
Un caso di schizofrenia molto
grave
Luca viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei
servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e
preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è
evidentemente disturbato.
La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione,
separata dal padre di Luca già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta
dai servizi sociali ed appare fortemente provata.
Luca ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono,
ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare.
Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa
leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio
ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui.
Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per
togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.
Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i
sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità.
CLINICA
Consapevolezza di malattia

Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia


Evidente e grossolana nelle fasi deliranti
Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit
cognitivi perduranti

Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla
disattenzione verso le cure

Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi
di schizofrenia

Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza
terapeutica, lotta allo stigma
CLINICA
Fattori protettivi
Studio internazionale OMS sui
determinanti dell’esito

La schizofrenia ha decorso migliore
nei paesi invia di sviluppo

Ruoli sociali prestabiliti, minore
competitività per il lavoro e minori
aspettative di performance cognitive
e sociali
 Trattamento e riabilitazione
 Capacità della famiglia di
risolvere i problemi
 Aiuto da parte dei Servizi ad
affrontare crisi e conflitti
 Ambiente sociale tollerante
CLINICA
Famiglia e schizofrenia

La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed
autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di
funzionamento precedenti

Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito
vive in famiglia

Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il
decorso della schizofrenia.
TRATTAMENTO


Trattamento farmacologico
Trattamento psicosociale
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
TRATTAMENTO
Antipsicotici



chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori,
sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle
fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi
in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici
sono
capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia
(allucinazioni e deliri), ma provocano anche
effetti collaterali



di regola reversibili,
eccezione: discinesia tardiva
non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici
comporta controlli periodici.
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO


Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano
la riabilitazione, non sono terapie definitive!
effetti collaterali, sintomi neurologici (es.,
rigidità muscolare, agitazione, tremori,
movimenti involontari nelle estremità come
delle ditta delle mani e dei piedi o della
regione ora-facciale)
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
Principali effetti collaterali neurologici degli
antipsicotici
Effetto
collaterale
Fattori di rischio Periodo di
maggiore
rischio
dall’inizio della
terapia
Prevalenza
approssimativa
Distonia acuta
Giovane età,
sesso maschile
1-5 giorni
10-15
50-60 giorni
5-10
5-30 giorni
10-30
Spasmo dei muscoli
della lingua, volto,
collo, tronco.
Acatisia
Irrequietezza
motoria associata
a tensione
emotiva
Parkinsonismo
Bradicinesia,
rigidità, tremore
Tarda età, sesso
femminile
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP I generazione









EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute,
Acatisia, Discinesie tardive)
Iperprolattinemia, Galattorrea , Amenorrea
Ipotensione
Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc)
Sedazione
Aumento ponderale
Fotosensibilità, Orticaria
Retinite pigmentosa
Glossite
TRATTAMENTO
Effetti collaterali AP nuova generazione
• Incremento di peso
• Diabete
• Dislipidemie
• Iperprolattinemia
• EPS e Discinesia tardiva
• Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici
• Alterazioni cardiache (QTc)
• Alterazioni ematologiche
• Rischio di convulsioni
TRATTAMENTO
Effetti collaterali gravi




Sindrome maligna da neurolettici
Crisi epilettiche
Ittero
Agranulocitosi, leucopenia
TRATTAMENTO
Intervento psicosociale


cerca di migliorare il management della schizofrenia
(es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute)
incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere
in modo indipendente, le relazioni e il lavoro)






trattamento assertivo nella comunità
psico-educazione familiare,
supporto nella ricerca di una occupazione,
training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di
gestione della malattia,
terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi
trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità
Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.
BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;
e da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.
Lancet 2004; 363: 2063–72
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa
estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della
personalità.
A. Possono presentarsi:
− Deliri
− Allucinazioni
− Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza)
− Comportamento disorganizzato o catatonico
B. durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con
successivo ritorno al livello di funzionamento
premorboso
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
Più comunemente:
− Reazioni paranoidi acute
− Confusione mentale
− Volubilità emozionale
− Stranezze nel comportamento e
nell’abbigliamento
− Parlare a voce alta o mutacismo
− Compromissione della memoria per eventi
recenti
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
•
•
Benchè il decorso sia breve, spesso vi è una fase
depressiva post-psicotica
Sia durante la fase psicotica che quella depressiva
il rischio di suicidio è alto
Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una
vulnerabilità psichica del soggetto:
 Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente
una sindrome psichiatrica cronica
(disturbo psicotico o dell’umore)
DISTURBO PSICOTICO BREVE
(PSICOSI REATTIVA)
•
TRATTAMENTO
 Ricovero
ospedaliero
 Farmacoterapia:
 Psicoterapia:
antipsicotici e benzodiazepine
mirata all’integrazione dell’esperienza
psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e
della sua famiglia)
DISTURBO DELIRANTE

Idee deliranti

Di persecuzione, di gelosia

No allucinazioni

Funzionamento integro

Andamento cronico, poco responsivo alle cure
DISTURBI DELL’UMORE
Depressione e mania
mania
Umore elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Limitazione di attività e contatti
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE
Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico
Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
Disturbi dell’umore
Riassunto
Depressione unipolare
Disturbi bipolari


Comune 10% pop,
F:M=2:1

Solo episodi depressivi

Patologia ricorrente







Prognosi buona, specie forme
non cronicizzate
Trattamento con farmaci
antidepressivi

Rari, <1% pop generale
F/M=1
Caratterizzati
dall’alternanza di fasi
maniacali e depressive
Talvolta solo fasi ipomaniacali
Prognosi non eccellente
Trattamento con farmaci
stabilizzatori dell’umore,
limitazioni: vita regolare
Depressione
E. Munch, “Malinconia” (1892)
EPIDEMIOLOGIA
•
A livello mondiale: 121 milioni di persone
•
Prevalenza 2004:
Mondo
Paesi più industrializzati
1) Infezioni basse vie respiratorie
1) Depressione maggiore
2) Infezioni GI (diarrea)
2) Cardiopatia ischemica
3) Depressione maggiore
3) Patologie cerebrovascolari
4) Cardiopatia ischemica
4) Alzheimer e altre demenze
WHO - The global burden of disease: 2004 update
•
•
Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV
Mathers CD, Loncar D (2006)
Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi
 diretti: $12 miliardi
 indiretti: $33 miliardi
 dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi
Greenberg et al. (1996)
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza:
Prevalenza prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%:
nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%
- Distribuzione per Sesso:
Sesso E’ più diffuso nel sesso femminile con
un rapporto tra i sessi di 2 a 1
- Età di esordio:
esordio Pur potendo esordire a qualunque età,
dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca
tra i 25 e i 40 anni.
- Familiarità:
Familiarità Il risultato di studi sulla componente genetica
indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei
nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi
dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale.
CLINICA

La gravità della depressione è legata a
Numero
 Intensità
dei sintomi caratteristici




Quando si tratta di sintomi lievi ma
persistenti si fa diagnosi di distimia
Sintomi numerosi e gravi: disturbo
depressivo
Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o
stupor sono presenti sono nella depressione
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
grave
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
CLINICA








Depressione
Confini fra normalità e patologia
Disagio esistenziale comune
Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto
Carattere eccessivo, invalidante
Lunga durata
Fissità dell’umore
Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti
o mancanza di associazione con eventi di vita
Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita
dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna
immotivato o esagerato
Copresenza di disturbi vegetativi e somatici
CLINICA DISTURBI
DEPRESSIVI
DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due
settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno
2) marcata diminuzione di interesse o piacere
3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o
aumento dell’appetito
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
5) agitazione o rallentamento psicomotorio
6) faticabiltà o mancanza di energia
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi
9) pensieri ricorrenti di morte.
ESPRESSIVITA’ SISTEMICA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA
Sintomi psichici
Sintomi
psicomotori
Sintomi cognitivi Desiderio di morte,
Disturbi
suicidio
Difficoltà di
dell’ideazione
concentrazione
(colpa, rovina)
memoria
Rallentamento
Disturbi appetito
del flusso
(inappetenza,
del pensiero
Sintomi “nucleari”:
iperfagia)
Rallentamento
motorio
Tristezza, Indifferenza,
Riduzione/Perdita degli interessi e
degli affetti
Agitazione,ansia
Dolore
Sintomi somatici
Astenia
Disturbi sonno
(insonnia,
ipersonnia)
Disfunzioni sessuali
(perdita libido,
impotenza)
Sintomi
neuro-vegetativi
CLINICA
“Core” sintomatologico (sintomi
fondamentali)
1.
Psicopatologia
RALLENTAMENTO o AGITAZIONE
Descrizione generale
2.
Umore ed affettività
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
PERVASIVO ↓ TONO UMORE, ANEDONIA
DISTURBI FORMA PENSIERO, IDEE DI COLPA E
DI MORTE
5.
Pensiero
6.
Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE, ↓ ATTENZIONE
7.
Insight
↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
Caso clinico
G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra
osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una
donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti
del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali
attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione:
“... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver
sempre sbagliato, ...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”.
Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina,
mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della
sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a
dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la
mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in
alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi
in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme
che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine
G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento
peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene
che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si
era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo
costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di
lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio depressivo
Esordio


Brusco: improvvisa o rapida comparsa di
sintomatologia
Graduale: presenza di sintomi prodromici quali
labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea,
ridotto interesse sessuale, scarso appetito,
difficoltà di concentrazione, diminuzione di
interesse nelle normali attività
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Fase di stato
Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi
episodi. Sono individuabili alcune varietà
fenomeniche (con melanconia, sintomi psicotici,
ansiosa, agitata, catatonica)
Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,
benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura
medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici,
malattie fisiche intercorrenti)
Durata: variabile,in rapporto anche all’intervento
terapeutico (media 4-6 mesi); è possibile la
cronicizzazione
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
Risoluzione



Brusca: soprattutto nelle forme che fanno
parte di un disturbo bipolare
Graduale: attenuazione graduale della
sintomatologia con fluttuazione della gravità e
ritorno ai precedenti livelli di adattamento
Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con
il persistere di “sintomi residui”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (1)

Validare la sofferenza del paziente



La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben
studiata
La depressione non è segno di debolezza, di scarsa
volontà, di pazzia
Incoraggiare il paziente dando una ragionevole
speranza


Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione
migliorerà con il tempo
Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare
la situazione (colpevolizzazione)
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (2)

Valutare la situazione familiare del paziente




I parenti si rendono conto del problema del paziente
Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ?
Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo
stato di stress del paziente
Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse
e comprensione, anche rimanendo in silenzio
TRATTAMENTO
Gestione del paziente depresso (3)

Il paziente depresso spesso è “difficile”, non
mostra apprezzamento per i trattamenti, si
lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da
fare e che tutto è inutile
 Sostegno sull’importanza delle cure

Confronto con i colleghi e con lo staff
TRATTAMENTO

Depressioni lievi/moderate
 Terapia cognitivo-comportamentale
(psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri)
 Antidepressivi

Depressioni gravi
 Antidepressivi
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
TRATTAMENTO
Antidepressivi


Farmaci efficaci nel migliorare l’umore
negativo e gli altri sintomi tipici della
depressione
3 sottogruppi maggiori:




triciclici
inibitori selettivi del recupero della
serotonina (SSRI).
inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO)
Generalmente efficaci, ma possono
indurre effetti collaterali.
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
TRICICLICI
Nome generico
Nome
Commerciale*
Dosaggio Orale
(mg/die)
Amitriptilina
Imipramina
Desipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Clomipramine
Maprotilina
Mirtazapina
Laroxyl
Tofranil
Nortimil
Noritren
Surmontil
Anafranil
Ludiomil
Remeron
75-300
75-300
75-300
75-300
75-200
100-250
75-225
15-45
INIBITORI REUPTAKE 5-HT Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
NARI
Reboxetina
Prozac
Zoloft
Seroxat
Maveral
Elopram
Cipralex
Edronax
5-60
25-200
10-50
100-300
20-40
10-20
2-8
TETRACICLICI
NaSSA
TRIAZOLOPIRIDINE
Trazodone
Nefazodone
Trittico
Reseril
150-600
100-600
AMINOCHETONI
Bupropione
Elontril
300-450
SNRI
Venlafaxina
Efexor
75-375
IMAO
Phenelzina
Tranylcypromina
Nardil
Parnate
15-90
30-60
*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo
TRATTAMENTO

Gli antidepressivi devono essere assunti con
regolarità

Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici
passano alcune settimane

Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo
basse e per periodi troppo brevi la risposta può
mancare o essere ridotta e seguita da frequenti
ricadute e aumento della morbidità

Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche
per un periodo adeguato (6-8 settimane).
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO

Singolo episodio di depressione: il trattamento dovrebbe
protrarsi dopo la remissione dei sintomi


per almeno 6 mesi nei pazienti giovani e
per almeno 2 anni nei pazienti anziani

Episodi ricorrenti di depressione: si dovrebbe pensare a
tempi ancora maggiori di terapia continuativa

In ogni caso la sospensione deve essere graduale, per
dare modo all'organismo di adattarsi alla nuova
condizione.

L’importanza della compliance dovrebbe essere
enfatizzata, così come il rischio di ricaduta se la terapia
è interrotta troppo presto: il 65% dei pazienti che
interrompono la terapia hanno ricadute entro 1 anno, in
confronto al 15% di coloro che continuano la terapia
farmacologica
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
Svantaggi delle diverse classi
di antidepressivi
Antidepressivi Triciclici




Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle
fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione
posturale, ritenzione urinaria
Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla
gradualmente
Aumento di peso
Effetti collaterali gravi:




Aritmie cardiache
Convulsioni
Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool)
Tossici in overdose
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)






Costo elevato rispetto ai triciclici
Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da
emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia
Mancanza di sedazione
Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc)
Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali)
Inibitori monoamino ossidasi (IMAO)



Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci
simpatomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive
effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici
Necessità di un periodo di washout
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
TRATTAMENTO
ECT




Efficacia solo in caso di
depressione resistente
Da effettuarsi in ambiente
specialistico
Scarsi effetti collaterali
Problemi di accettazione
Disturbo bipolare - Mania
EPIDEMIOLOGIA
- Prevalenza:
Prevalenza il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione
generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.
- Distribuzione per sesso:
sesso contrariamente a quanto avviene per il
Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per
sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.
- Età di esordio:
esordio L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce,
valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande
variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono
correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed
una maggior frequenza di episodi maniacali.
- Familiarità:
Familiarità rischio di malattia per disturbo dell'umore nei
parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza
di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo
nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico
più grave
CLINICA
DISTURBI BIPOLARI
DISTURBO BIPOLARE I
Presenza di uno o più Episodi Maniacali.
Criteri per l’Episodio Maniacale:
A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile
della durata di almeno una settimana
B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti
sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:
1) autostima ipertrofica o grandiosità
2) diminuito bisogno di sonno
3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare
4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano
rapidamente
5) distraibilità
6) aumento dell’attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria
7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di
conseguenze dannose.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
DISTURBO BIPOLARE II
A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.
B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.
C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
DISTURBO CICLOTIMICO
A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di
numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un
Episodio Depressivo Maggiore.
B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i
sintomi del criterio A per più di duemesi alla volta.
C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio
Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA
GLI STATI MISTI
Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di
polarità opposte, maniacale e depressiva.
Criterio per l’episodio misto:
A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per
l’Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una
settimana.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,
Masson, Milano, 1999
CLINICA
Episodio Maniacale
Psicopatologia
Descrizione generale
AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO
2.
Umore ed affettività
ELEVAZIONE UMORE
3.
Linguaggio
4.
Sensopercezione
5.
Pensiero
1.
6.
7.
Coscienza
e capacità cognitive
Insight
ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,
ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO
PESANTE
ESALTAZIONE, ECCITAMENTO
DISTURBI FORMA PENSIERO
↓ CONCENTRAZIONE
↓ ATTENZIONE
↓ SONNO ↓APPETITO
CLINICA
Mania
Esordio
 Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico
completo; più frequente quando l’episodio è
precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze
stimolanti (amfetamine, cocaina).
 Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve
iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione
di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento
in vari interessi, umore improntato in senso
euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è
ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di
adattamento socio-lavorativo.
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA

Sintomatologia: sono descritte diverse varietà
fenomeniche in base al prevalere di alcuni
aspetti sintomatologici (mania euforica,
disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni
psicomotorie, ecc.)

Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine,
stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie
fisiche intercorrenti). Conseguenze legali

Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi
nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
TRATTAMENTO
Stabilizzatori


Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel
trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più
potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur
essendo un farmaco efficace, il litio presenta un
inconveniente non trascurabile: può essere tossico se
raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo
motivo è necessario tenere sotto controllo
periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua
concentrazione nel sangue.
Litio, Valproato, Carbamazepina…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PSICOTRAUMATOLOGIA
COS’E’ UN TRAUMA

Esperienza di particolare gravità che
compromette il senso di stabilità e continuità
fisica o psichica di una persona
LA RISPOSTA AL TRAUMA

ogni persona reagisce in modo differente

la risposta individuale dipende da:
•
•
•
•
•
tipo di evento stressante
caratteristiche di personalità della vittima
modalità individuali di reagire allo stress
fattori di predisposizione
supporto e risorse sociali
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e
comportamentali:
 che
comportano un grave disagio,
superiore a quanto atteso
e/o
 una
significativa alterazione del
funzionamento sociale, lavorativo o
scolastico
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

possono manifestarsi (30-35%):
•
•
•

Disturbo dell’Adattamento
Disturbo psicotico breve
Disturbo post-traumatico da Stress
Possono insorgere altri disturbi:
•
ansia, umore, sessualità,
alimentazione, somatoformi, uso di
sostanze
DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI
•
•
•
Disturbo dell’Adattamento
Disturbo psicotico breve
Disturbo post-traumatico da
Stress
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
I fattori stressanti possono indurre il
disturbo in funzione di:
 Gravità
 Quantità
 Durata
 Reversibilità
 Contesto
personale (personalità, supporto…)
(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
con UMORE DEPRESSO
•
con ANSIA
•
con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA
•
con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti
•
con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della
CONDOTTA misti
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
con UMORE DEPRESSO
Umore
depresso
Tristezza
Disperazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
con ANSIA
Palpitazioni
Tremori
Agitazione
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
Violazione
norme
-
dei diritti altrui e delle
Assenze da scuola
Vandalismo
Guida pericolosa
Rissosità
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
•
E’ più comune negli adolescenti ma si
manifesta a tutte le età
Il rapporto femmine a maschi è 2:1
 Fattori
precipitanti più frequenti:

Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte
dei genitori, divorzio dei genitori

Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento
in un nuovo ambiente, problemi finanziari
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
TRATTAMENTO
Talvolta regressione spontanea quando il
fattore stressante è reversibile e limitato nel
tempo
 Psicoterapia:
di gruppo, individuale,
famigliare
 Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici
(solo per brevi periodi e in combinazione con
psicoterapia)
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
•
PROGNOSI
In genere remissione veloce con un buon
trattamento.
Negli adolescenti, un disturbo
dell’adattamento può precedere lo sviluppo
di disturbi dell’umore o disturbi correlati
all’uso di sostanze
IN SINTESI…

REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

DISTURBO DELL’ADATTAMENTO






Con UMORE DEPRESSO
Con ANSIA
Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA
FORME MISTE
DISTURBO DELL’ADATTAMENTO
DISTURBO PSICOTICO BREVE



Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)
Confusione mentale e disturbi della memoria
Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali
IN SINTESI…

REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS




EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA
L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO
EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO
AUMENTO DELL’AROUSAL
Disturbi d’ansia
DISTURBI D’ANSIA
1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO
1.1 CON AGORAFOBIA
1.2 SENZA AGORAFOBIA
2 DISTURBI FOBICI
2.1 AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI
PANICO
2.2 FOBIA SPECIFICA
2.3 FOBIA SOCIALE
DISTURBI D’ANSIA
3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO
4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
5 DISTURBO ACUTO DA STRESS
6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO
7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE
MEDICA GENERALE
8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE
9 DISTURBO D’ANSIA NAS
Ansia

Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a
condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza
di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte
allo stimolo scatenante

Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia
fisiologica)

Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,
fobie, ossessioni e compulsioni



– “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a
giocare a pallone. Non avrei resistito
sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una
disgrazia”.
–“Quando sono interrogato a scuola non
riesco mai ad essere lucido come quando
faccio un compito scritto. Avverto
un’emozione interiore che talvolta mi
confonde”
– “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non
resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter
iniziare quell’attività”
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

L’ansia coinvolge:

Sensazioni soggettive
(per es., preoccupazione
e spavento),
Risposte fisiologiche
(per es., tachicardia e
ipercortisolemia),


Risposte comportamentali
(per es., evitamento e fuga)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Malattie fisiche che possono simulare
l’ansia






Eccessivo uso di caffeina
Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi
Ipoglicemia
Astinenza da alcool o droghe
Feocromocitoma, sindrome carcinoide
Aritmie cardiache, malattia della valvola
mitrale
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
EPIDEMIOLOGIA
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Attacco di panico

Crisi di ansia acute caratterizzate da:
 Sintomi psicologici
 Sintomi somatici
 Aspetti comportamentali


Condotte di evitamento
Spesso associati ad agorafobia

Ansia anticipatoria
CLINICA
DAP
Diagnosi
 Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza
specifici stimoli)
 Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)
 Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli
attacchi (perdita del controllo, “impazzire”)
 Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi
Escludere i seguenti
 Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o
sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
 Epilessia
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie

Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata
ad uno stimolo specifico
 Animali (es: ragni)
 Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)
 Eventi atmosferici (temporali)
 Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)
 Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

Condotte di evitamento

Modello comportamentale residuo vantaggioso per
l’adattamento nell’era pretecnologica
CLINICA
Agorafobia
Diagnosi
 Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è
impossibile trovare aiuto
 Paura di situazioni specifiche, quali






Trovarsi soli in casa
Trovarsi nella folla
Trovarsi sui trasporti pubblici
Trovarsi su ponti, ascensori
Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove
esposti, di prova una grave ansia
Limitazione del funzionamento (come fare spese,
lavoro, vita sociale)
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobia Sociale






Diagnosi
Estrema, persistente paura delle situazioni sociali
Paura dell’umiliazione o dell’imbarazzo
L’esposizione provoca estrema ansia
La paura è riconosciuta come eccessiva e
irragionevole
Evitamento delle situazioni
Ansia anticipatoria
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Fobie Specifiche (isolate)
Diagnosi
 Paura estrema, persistente e irragionevole
 Stimolata all’apparire di uno specifico oggetto o
situazione
 Specifici oggetti comprendono:




Animali (ragni, serpenti)
Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)
Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vasovagali con svenimento)
Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti,
spazi chiusi
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
CLINICA
Compulsioni
Ossessioni

Pensieri, impulsi o immagini
ricorrenti, persistenti e intrusivi,
vissuti come intrusivi o
inappropriati, e che causano
ansia o disagio marcati

Il contenuto di queste idee è
spesso spiacevole, terrificante,
oscuro o aggressivo

La persona tenta di ignorare o
di sopprimere tali pensieri,
impulsi o immagini, o di
neutralizzarli con altri pensieri o
azioni

La persona riconosce che i
pensieri, gli impulsi, o le
immagini ossessivi sono un
prodotto della propria mente (e
non imposti dall’esterno come
nell’inserzione del pensiero)

Comportamenti ripetitivi (per
es., lavarsi le mani, riordinare,
controllare), o azioni mentali
(per es., pregare, contare,
ripetere parole mentalmente)
che la persona si sente
obbligata a mettere in atto in
risposta ad un’ossessione, o
secondo regole che devono
essere applicate rigidamente

I comportamenti o le azioni
mentali compulsivi non sono
collegati in modo realistico con il
loro scopo esplicito, oppure
sono chiaramente eccessivi
CLINICA
Disturbo post-traumatico da
stress
A.
Esposizione ad un evento traumatico
B.
L’evento viene rivissuto in modo persistente
C.
D.
Evitamento di stimoli che possano ricordare
l’evento e attenuazione della reattività
generale
Aumentata reattività (arousal)
CLINICA
Fattori di vulnerabilità:
•
Trauma infantile
•
Tratti di personalità borderline, paranoide,
dipendente o antisociale
•
Inadeguato sistema di supporto
•
Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche
•
Recenti cambiamenti stressanti
•
Eccessiva assunzione di Alcol
•
Alessitimia
CLINICA
•
In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto
dello sviluppo emozionale
•
In soggetti adulti si può verificare una regressione
emotiva
In entrambi i casi è frequente che gli individui non
siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi
interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di
forme di somatizzazione
CLINICA
Ansia generalizzata

Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si
caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed
irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate
circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di
eventi negativi
CLINICA





Persistente (>6 mesi) ansia “libera fluttuante" o
apprensione
Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale,
che non concede il riposo)
Tensione muscolare, tremori, impossibilità di
rimanere “fermi”
Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia,
dolore epigastrico)
Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici
quali depressione o schizofrenia
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
TRATTAMENTO
Gestione del paziente ansioso

Rassicurazione

Farmaci: antidepressivi, sedativi

Psicoterapia
Benzodiazepine


Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed
ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia.
Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine
ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come
conseguenza del loro uso si può avere un
peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto
rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche
in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici
dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o
insonnia grave e comunque per periodi brevi.
Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam…
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Effetti tossici delle
benzodiazepine negli
anziani
Incidenti della strada più
frequenti negli anziani che
assumono BDZ
(Hemmelgarn, JAMA 1997)
Atassia, disartria, incoordinazione motoria
Cadute più frequenti negli
anziani che assumono BDZ
(Ray, JAGS 2000)
L’ansia come manifestazione di altro



depressione
disturbi di stress legati ad un trauma
(trauma-related stress disorders)
disturbi di personalità, quali il disturbo di
personalità ossessivo–compulsivo.
Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental
health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886
Disturbi del comportamento
alimentare
Definizione di un eating disorder




Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini
alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo
finalizzato al controllo del peso
Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai
disturbi della condotta alimentare come ad esempio
sovra-stima della propria immagine corporea e del
proprio peso corporeo
Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario
si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del
funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute
del soggetto
Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad
altre condizioni mediche o psichiatriche
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
GLOSSARIO
ABBUFFATA:
1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una
quantità di cibo significativamente maggiore di quello
che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni
mangerebbe in quello stesso tempo
2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es.
sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto si mangia
CONDOTTE DI ELIMINAZIONE
Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o
vomito autoindotto
Classificazione degli eating disorders

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

tra i DCA NAS è stato individuato il BED =
Binge Eating Disorder
EPIDEMIOLOGIA
Anoressia nervosa
Bulimia Nervosa
Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali
Prevalente nelle società occidentali
Etnia
Prevalentemente bianchi
Prevalentemente bianchi
Sesso
Per lo più donne (90%)
Per lo più donne(% sconosciute)
Età
Adolescenti
(alcuni casi in giovani adulti)
Giovani adulti
(in alcuni casi adolescenti)
Classe sociale
Prev. in classi sociali più alte
Nessuna predilezione di classe
Prevalenza
0.7% in teen-ager femmine
1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)
Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini
29 nelle donne, 1 negli uomini
Modifiche secolari
Probabile aumento
Possibile aumento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
EZIOLOGIA
RISCHI AMBIENTALI
Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto
un attenzione progressivamente crescente :
- standard culturali di magrezza = successo, competenza,
autocontrollo e attrazione sessuale
- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio
Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:
sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente
normale di perdere peso
FATTORI GENETICI
pare che i DCA siano geneticamente determinati:
debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano
un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale
EZIOLOGIA

Nell’anoressia nervosa c’è un desiderio di perdere
peso e poichè la riuscita di questa ricerca incarna un
ideale di successo questo comportamento esasperato
non è vissuto come un problema ma come un
obiettivo che è auspicabile raggiungere

In qualche caso la restrizione nell’ assunzione di cibo
è motivata anche da altri processi psico-patologici
compreso
atteggiamenti
di
ascetismo,
di
competitività o di desiderio di punire se stessi
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Anoressia nervosa
DSM IV TR
A.
B.
C.
D.
Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di
sopra del peso minimo normale per l’età e la
statura (al di sotto dell’85%)
Intensa PAURA di acquistare peso o di
diventare grassi anche quando si è
sottopeso
ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto
VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed
eccessiva influenza sui livelli di autostima,
rifiuto di ammettere la gravità della
condizione di sottopeso
Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA
(3 cicli)
- sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività
fisica eccessiva)
- sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate
CLINICA
ESORDIO



Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si
perde il controllo
Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive,
ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere
il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore
alla media
Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento
scherzoso su qualche parte del loro corpo
DECORSO




Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve
(più giovani )
In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo
Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza
remittenza
Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia
nervosa nella sua forma completa
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
PROGNOSI
•Aspetti prognostici favorevoli
-età precoce di esordio
-breve storia di malattia
•Aspetti prognostici sfavorevoli
-lunga storia di malattia
-severa perdita di peso
-binge eating e vomito
•Mortalità
-↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised
mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10
-causa di morte: complicanze mediche o suicidio
*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e
morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
Bulimia Nervosa
DSM IV TR
A) Ricorrenti ABBUFFATE
B) Ricorrenti
e
inappropriate
CONDOTTE
COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso
C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si
verificano entrambe in media almeno 2 volte a
settimana per 3 mesi
D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente
influenzati dalla forma e dal peso corporei
Sottotipi:
- con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente
vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi
- senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri
comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma
non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc
CLINICA
ESORDIO



Età leggermente più alta dell’ anoressia
Solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia: in circa il 25%
dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il
primo periodo di tempo
Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione
dietetica e tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo
DECORSO


La durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa
5 aa
5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della
condotta alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una
forma atipica
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
CLINICA
PROGNOSI
•
•
Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore
Evidenze di prognosi peggiore:
-obesità nell’ infanzia
-scarsa autostima
-disturbi della personalità
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
Il management consiste di quattro aspetti
1.
2.
Aiutare i pazienti a vedere che hanno
bisogno di aiuto e mantenere nel
tempo la loro motivazione a guarire.
Questo obiettivo è primario data la loro
riluttanza al trattamento.
Ripristino del peso corporeo. Questo
obiettivo si pone dalla necessità di
contrastare lo stato di malnutrizione e porta
solitamente ad un sostanziale miglioramento
dello stato generale del paziente
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
TRATTAMENTO
3.
4.
Il terzo aspetto del management consiste
nel trattare la cattiva valutazione che il
paziente ha della propria forma e peso
corporeo, gestire le abitudini alimentari e il
loro funzionamento psico-sociale
Non c’è un solo modo di raggiungere questo
obiettivo
(antidepressivi,
antipsicotici,
psicoterapie). Una terapia familiare sembra
essere la più utile per i pazienti più giovani
ed è pertanto principalmente utilizzata con
gli adolescenti
Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16
PSICOGERIATRIA E
PSICHIATRIA GERIATRICA
ETA’ GERIATRICA
Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai
65 anni
 Anziano giovane: 65-75 anni
 Anziano-anziano: >75 anni
 Anziano sano, non soffre di malattie
 Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche
SENESCENZA
(processo di invecchiamento)
Graduale declino delle funzioni di tutti gli
apparati dell’organismo
(cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune)
Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente
associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito.
Buona parte delle persone anziane conserva a un livello
considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche
COMPITI DI SVILUPPO

Integrità personale


Mantenimento della stima di sé


Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche,
psicologiche e sociali
Abbandono delle posizioni di autorità


Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta
conciliazione con coloro che ora la rivestono
Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della
propria
PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO

TEMA PREDOMINATE: PERDITA
(persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e
mentali)
L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e
adattarsi ai cambiamenti è notevole.
DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione,
capacità di giudizio, irritabilità
(diagnosi differenziale con la demenza senile)
La RELAZIONE con l’ANZIANO
“AGEISMO” (discriminazione degli anziani):
connotazione negativa della vecchiaia
⇒
difesa dal sentirsi continuamente attraversati da
sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella
vita”, “morte”
La RELAZIONE con l’ANZIANO
-
negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni
psicologici dell’anziano
modello biologico
⇒ burn-out
⇒
Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
-
RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTIPRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA
-
RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI
DELL’UTENTE ANZIANO
Offrire AIUTO
(non solo “TRATTAMENTO”)
-
ridefinire l’idea della vecchiaia:
FASE DELLA VITA
 C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE
 RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL
PROPRIO AGIRE

PSICHIATRIA GERIATRICA
DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO
− DEMENZE
− DISTURBI DEPRESSIVI
− DISTURBO BIPOLARE
− SCHIZOFRENIA
− DISTURBO DELIRANTE
− DISTURBI D’ANSIA
− DISTURBI SOMATOFORMI
− DISTURBI DA USO DI ALCOOL
− DISTURBI DEL SONNO
PSICHIATRIA GERIATRICA
DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO
− DEMENZE
− DISTURBI DEPRESSIVI
− DISTURBO BIPOLARE
− SCHIZOFRENIA
− DISTURBO DELIRANTE
− DISTURBI D’ANSIA
− DISTURBI SOMATOFORMI
− DISTURBI DA USO DI ALCOOL
− DISTURBI DEL SONNO
Demenza
Il secolo che è appena cominciato sarà
quello delle malattie croniche, delle
demenze, della disabilità,


così come il ‘900 è
stato quello delle
patologie del
benessere
e l’800 quello delle
malattie
trasmissibili
EPIDEMIOLOGIA
L’invecchiamento della popolazione:
una sfida per la salute pubblica
EPIDEMIOLOGIA


Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni
Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione
italiana
All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni♀)
corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità
gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva
EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza aumenta con l’età



2-3% nei soggetti di 65-70 anni
oltre il 20% dopo gli 90 anni.
Italia: 500.000 anziani affetti da
demenza
Criteri DSM-IV
per la Demenza
deficit cognitivi multipli
1- memoria
2- 1 o più delle seguenti:
afasia
agnosia
aprassia
disturbo delle funzioni operative
compromissione funzionale
Letteratura
EZIOLOGIA
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA
Demenze primarie
(degenerative)
Senza segni motori prevalenti
Demenza di Alzheimer
-forme presenili (prima dei 65 anni)
-forme senili (dopo i 65 anni)
Demenza fronto-temporale
Con segni motori prevalenti
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Paralisi sopranucleare progressiva*
Degenerazione cortico-basale*
Corea di Huntington*
* più rare nell’anziano
Demenze secondarie
Demenza vascolare
-multi infartuale (grandi infarti
corticali)
-sottocorticali (infarti lacunari,
leucoaraiosi)
Idrocefalo normoteso
Disturbi endocrino-metabolici
(soprattutto ipo ed ipertirodismo)
Malattie infettive ed infiammatorie
del SNC
Sostanze tossiche (alcool, metalli
pesanti)
Stati carenziali (Vitamina B , folati,
12
tiamina, malnutrizione)
Processi espansivi endocranici
(neoplasie, ematomi, ascessi)
Varie (trauma cranico, insufficienza
cardiaca e respiratoria)
Demenze
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999


Caso clinico n. 2
Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi
iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci
quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva
così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la...
con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì,
insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare
[fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra
parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove
lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero
impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al
comune, ecco!... lavoravo in comune!».
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Impatto della demenza a livello individuale
Durata della vita


aumenta 2-3 volte il rischio di morte
demenza sottostimata come causa di morte Sopravvivenza

in 5 anni di follow-up la sopravvivenza
media è 3 anni per i dementi e 4.2 per i
non-dementi

dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed
il 35% dei non-dementi
Qualità di vita
 deterioramento progressivo
 necessità di controllo e aiuto
Declino cognitivo
 declino annuale:  2.7 - 4.5 al MMSE
Declino funzionale
 14% che diviene 54% dopo 3 anni
TRATTAMENTO




Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni
Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per
alcuni mesi)
Riabilitazione psico-funzionale
Accudimento
Fornire un adeguato livello di cure specifiche
Trattamento farmacologico specifico del disturbo cognitivo
Terapie non farmacologiche
Trattamento delle patologie concomitanti
Ottimizzare lo stato funzionale
evitare farmaci con effetti potenzialmente dannosi sul SNC
utilizzare supporti mnesici quando possibile
evitare situazioni che affaticano le funzioni intellettuali, stimolare l’adeguata nutrizione
valutare l’ambiente e suggerire modifiche quando necessarie
stimolare l’attività fisica e mentale
Identificare e trattare i sintomi non cognitivi
Identificare e trattare le complicanze
rischi di caduta e di smarrimento,
incontinenza
malnutrizione
Fornire informazioni al paziente ed alla famiglia
natura, evoluzione e prognosi della malattia
possibilità di prevenzione e trattamento
Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze al paziente ed alla famiglia
servizi territoriali e residenziali sociali ed assistenziali, temporanei o definitivi
supporto economico
consulenza legale
supporto psicologico per il superamento dei conflitti
Impatto del caring sui
caregivers


Gli uomini –più che le donne- che offrono
assistenza tendono a nascondere la
propria sofferenza
L’impatto assistenziale non dipende dalla
gravità della demenza, ma dai suoi
sintomi, quali comportamento e affettività
PROBLEMATICHE DEL CAREGIVER
Psicologiche
Fisiche
Sociali
Negazione
Spossatezza
Isolamento
Scarso
rendimento
Collera
Insonnia
Deteriorament
o dei rapporti
interfamiliari
ed
interpersonali
Frequenti
assenze
Depressione
Incapacità di
concentrazione
Irritabilità
Sul lavoro
Difficoltà
economiche
TRATTAMENTO
Occuparsi dei carers dei pazienti con
demenza



È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma
è difficile ridurre la sofferenza
inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in
strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers,
ma non sembra influire sul loro “wellbeing”
Sintomi depressivi sono comuni nei carers

Fattori di rischio:
sintomi comportamentali, necessità di molta assistenza

Fattori protettivi:
I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress,
informando sulla malattia, esiti e terapie
Asse II
Disturbi di Personalità
Disturbi di personalità
Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità :
“pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che
si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di
situazioni sociali e personali."
pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di
risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi
di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono
sostanzialmente da quelli generalmente accettate
radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la
tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro
permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli
adulti
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179


Disturbi di personalità
Problemi nella definizione
Assenza di uno standard di normalità della
personalità o del comportamento
Terminologia confusa derivante da diverse
prospettive teoriche
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di
personalità
il paziente presenta un pattern di...
 comportamento
 risposta emotiva
 percezione di se, degli altri e del mondo
che è ...
 evidente precocemente nella vita
 persiste nell’età adulta
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
 pervasivo
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
 inflessibile
 una deviazione rispetto la normale cultura del
paziente
e porta a ...
 Distress a se stesso, agli altri o alla
società
 Disfunzionamento nelle relazioni
interpersonali, sociali o lavorative
ma non è attribuibile a…
 altri disturbi psichiatrici (schizofrenia,
depressione, uso sbagliato dei farmaci)
 altri disturbi fisici (intossicazione acuta,
malattie organiche del cervello)
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
EPIDEMIOLOGIA



Prevalenza nella popolazione generale varia dal
2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case
di cura, e prigioni)
Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi
(come il Disturbo Dissociativo di Personalità),
altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo
Istrionico e quello Borderline della Personalità)
Alcune forme comuni di presentazione
dovrebbero indirizzare ad una immediata
considerazione di un sottostante disturbo della
personalità: l’associazione tra il disturbo
dissociativo della personalità e l’alcool e abuso
di sostanze è particolarmente importante.
EZIOLOGIA
Possibili cause

C’è una crescente evidenza a sostegno di una componente
genetica alla base di alcuni comportamenti (come l’etilismo
ad esordio precoce nei maschi)

La ricerca neurochimica ha trovato una relazione tra il
metabolismo cerebrale della serotonina ed un eccesso di
impulsività ed aggressività

Alcuni disturbi della personalità possono essere considerati
come forme attenuate di malattia mentale. Il legame più
forte è quello tra cluster A e schizofrenia

Teorie psicologiche si sono focalizzate sulla incapacità di
progredire nei vari stadi dello sviluppo come risultato di
condizioni avverse, portando a problemi nel mantenere
legami più tardi nella vita
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
Questi disturbi sono spesso raggruppati in tre
cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici




Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o
erratici





paranoide
schizoide
schizotipico
istrionico
narcisistico
borderline
antisociale
Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti



evitante
dipendente
ossessivo compulsivo
La classificazione dei Disturbi di Personalità
DSMIV
Cluster A
Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne
soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo,
comportandosi così sempre in modo sospettoso.

SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da
una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è
interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e
distaccato
dagli
altri.

SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni
strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel
comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a
dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.
La classificazione dei Disturbi di Personalità
DSMIV
Cluster B
Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:
ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da
ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli
altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e
teatrale le proprie emozioni.

NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e
mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne
soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli
altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si
attribuisce.

BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine
di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre
presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle
relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra
posizioni estreme in molti campi della propria vita.

ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione
dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun
modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa
per i crimini commessi.
La classificazione dei Disturbi di Personalità
DSMIV
Cluster C

Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di
inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a
evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi
negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e
adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre
presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli
altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per
l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed
alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di
ciò che accade.
CLINICA
I pazienti con disturbo di personalità si possono
presentare in vari modi

Alcuni comportamenti indicativi del disturbo di
personalità possono essere franchi (come l’aggressione
estrema), ma altri possono essere subdoli (come una
pronunciata difficoltà nel comportamento deciso o
comportamento di evitamento)

Reazioni temporanee a circostanze particolari non
giustificano una diagnosi di disturbo di personalità
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
Presentazioni comuni del disturbo di
personalità





Aggressione
Abuso di alcool e
sostanze
Ansia e depressione
autolesionismo
Abbuffate, vomito,
purging, ed altri
disturbi
dell’alimentazione
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
CLINICA
È importante differenziare...



I disturbi di personalità del cluster A dalle
malattie psichiatriche psicotiche
Ed i disturbi di personalità del cluster C
dall’ansia e la depressione
Comunque, il disturbo di personalità
coesiste frequentemente con un disturbo
mentale ed il paziente può presentare
sintomi di ambedue
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Principi generali d’intervento




Evitare divisioni nell’equipe terapeutica
Comunicare apertamente col paziente e
gli altri professionisti coinvolti
Mirare ad una relazione terapeutica
stabile sul lungo termine: questo può
richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il
paziente
Mirare al miglioramento del paziente
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
TRATTAMENTO
Misure specifiche d’intervento



Trattare la malattia mentale e/o fisica
coesistente
Considerare un trattamento farmacologico
specifico
 Antipsicotici per l’autolesionismo impulsivo
 Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina
(SSRI) per l’instabilità emotiva di tipo borderline
 Carbamazepina per il comportamento aggressivo
Considerare un trattamento psicologico
specifico
Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.
 Psicoterapia individuale o di gruppo
ABC of mental health: Disorders of
personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179
 Per i casi più gravi comunità terapeutica
Disturbi Somatoformi
Disturbi somatoformi
- malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili
reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti
- i sintomi sono causa di una significativa compromissione del
livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Disturbo di somatizzazione
Disturbo somatoforme indifferenziato
Disturbo algico
Ipocondria
Disturbo di conversione
Disturbo da dimorfismo corporeo
CLINICA
1. Disturbo di somatizzazione
Una
storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni,
che si manifestano lungo un periodo di numerosi anni, che conducono alla
ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni del
funzionamento sociale, lavorativo
1) quattro sintomi dolorosi
2) due sintomi gastrointestinali
3) un sintomo sessuale
4) un sintomo pseudo-neurologico
• Dopo le opportune indagini i sintomi non
sono spiegabili con una condizione medica
conosciuta o come effetto di una sostanza
• Quando vi è una condizione medica
generale collegata, le lamentele fisiche o la
menomanzione sociale e lavorativa che ne
deriva risultano SPROPORZIONATE
CLINICA
PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE

Stile drammatico-emotivo: presenta i sintomi in modo
teatrale ed esagerato, “la prego faccia qualcosa subito perché
non ce la faccio più, mi salvi”, frequenti agiti impulsivi, relazione
con il medico intensa ma instabile.

Stile paranoide-ostile: appare
compiacente, può pensare di
considerato dal medico oppure
inadeguata.

Stile passivo-aggressivo e dipendente: spesso accompagnati
da familiari o coniugi, si dicono rassegnati all’idea di stare male,
assicurano il medico che seguiranno alla lettera le sue
disposizioni salvo non fare nulla di ciò che è stato stabilito e
consultare altri medici
rigido, attento, apparentemente
non essere stato abbastanza
valutato e trattato in maniera
CLINICA
DECORSO e PROGNOSI





La maggioranza dei pazienti con forme che soddisfano i criteri
del DSM ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta
la vita
Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere (? %)
Altri rimangono cronicamente molto disabili (? %)
Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi (multisomatoform
disorder), molti migliorano dopo pochi giorni o settimane
Fattori prognostici positivi:


comorbidità con disturbo ansioso depressivo comorbido
Predittori di cronicità sono:

sintomi particolarmente gravi
sintomi > 5

presenza di disabilità

CLINICA
2. Disturbo Somatoforme indifferenziato
Una
o più lamentele fisiche ( per es. stanchezza, perdita di appetito,
problemi gastro-intestinali o urinari)
Dopo
le opportune indagini i sintomi non sono spiegabili con una
condizione medica conosciuta o come effetto di una sostanza
Quando
vi è una condizione medica generale collegata, le lamentele
fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne deriva risultano
SPROPORZIONATE
La
durata del disturbo è di almeno 6 mesi
CLINICA
3. Disturbo Algico

Dolore ad uno più distretti di gravità tale da giustificare l’attenzione clinica
(malessere o menomazione del funzionamento sociale o lavorativo).
Il dolore viene descritto in maniera imprecisa, vaga, con una difficile
raccolta dell’anamnesi.
Può colpire diversi distretti: testa (cefalea, sindrome da disfunzione
temporomandibolare), torace (dolore toracico atipico), addome (dolore
addominale di origine psicologica, dolore pelvico cronico, prostatodinia)

Qualche fattore psicologico ha un ruolo importante nell’esordio, gravità,
esacerbazione o mantenimento del dolore

Il sintomo o il deficit NON è intenzionalmente prodotto o simulato
CLINICA
4. Ipocondria

La preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di
avere, una malattia grave, basate sulla erronea interpretazione di sintomi
somatici da parte del soggetto, che causa disagio clinicamente
significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo,
o in altre aree importanti

La preoccupazione persiste nonostante la valutazione e la rassicurazione
medica
•
La convinzione di cui al Criterio A non
risulta di intensità delirante e non è limitata
a una preoccupazione circoscritta all’aspetto
fisico
•
La durata dell’alterazione è di almeno 6
mesi.
CLINICA
DECORSO e PROGNOSI

Può iniziare ad ogni età, spesso preceduto da storia di sintomi
medici inspiegabili o lamentele somatiche di vario tipo

Il disturbo tende ad essere persistente

Può avere un andamento fluttuante ed influenzato da fattori
stressanti

In alcuni casi arriva a livelli deliranti / Confine con il Delirio di
tipo somatico

La prognosi è peggiore in soggetti che:
 Presentano sintomi gravi fin dall’esordio
 Presentano altri disturbi psichiatrici
 Hanno una lunga durata di malattia
CLINICA
5. Disturbo di conversione
Uno
o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o
sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica
generale, che causa disagio clinicamente significativo, o menomazione nel
funzionamento sociale, lavorativo, o altre aree importanti, o richiede
attenzione medica.
.
Qualche fattore psicologico sia associato col sintomo o col deficit
(l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduto da
qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante)
Il
Il
sintomo o deficit non è intenzionalmente prodotto o simulato
sintomo o deficit non può, dopo le appropriate indagini, essere
pienamente spiegato con una condizione medica generale, o con gli effetti
diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento
culturalmente determinati.
CLINICA
6. Disturbo da dismorfismo corporeo
Preoccupazione
per un SUPPOSTO DIFETTO nell’aspetto fisico
Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le dà è
di gran lunga eccessiva
La
La
preoccupazione causa disagio clinicamente significativo
preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad un altro disturbo
mentale (l’insoddisfazione riguardante le misure e la forma del corpo
dell’anoressia nervosa)
Disturbi somatoformi

Malessere del paziente

Cronicizzazione

Disabilità elevata

Abuso di farmaci

Esami diagnostici inutili

Interventi chirurgici inutili

Elevato uso di risorse sanitarie

Burn out degli operatori medici
Problematiche
TRATTAMENTO
Disturbi somatoformi




Spesso la relazione fra curante e paziente con
disturbi somatoformi è difficile ed intricata
Il paziente può avere inizialmente uno stile seduttivo
ed idealizzare il curante
Non infrequentemente il curante vede frustrati e/o
sabotati i tentativi diagnostici e terapeutici ed il
paziente continua ad avere sintomi
Insoddisfazione reciproca, ostilità e rivendicazioni del
paziente (medico poco interessato o incapace),
espulsione da parte del medico (“è un rompiballe!”)
N.B.: i pazienti con disturbi somatoformi non hanno
un rischio inferiore alla popolazione generale
di sviluppare malattie fisiche
TRATTAMENTO
Disturbi somatoformi






Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica
Porsi obbiettivi realistici: aiutare il paziente a
convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi
cambiamenti
Porsi come riferimento unito per il paziente, evitare il
doctor shopping, le procedure diagnostiche inutili,
tratt. farmacologici non necessari
Aspettare, se possibile, ad effettuare nuove procedure
diagnostiche o interventi farmacologici in caso di
nuovi sintomi
Informare i familiari più prossimi del piano di
trattamento
Se necessario: motivare il paziente a vedere uno
psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso
con uno psichiatra
TRATTAMENTO
Psicoterapia e altri interventi

Psicoterapia dinamica

Ad orientamento
supportivo

Psicoterapia cognitivocomportamentale

Tecniche di
rilassamento, bio-feedback
Simulazione

Disturbo fittizio



Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione
ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione)
Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta
Finzione di malattia

Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione
e dei vantaggi ottenibili (sussidio)
Messaggi chiave







Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi
somatoformi in medicina generale e specialistica
Quadri clinici spesso sovrapponibili
Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti
Individuare un medico di riferimento
Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente
dolore)
L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere
valutato attentamente e limitato al minimo necessario
I pazienti con disturbi somatoformi possono ammalarsi di
malattie fisiche
GRAZIE PER L’ATTENZIONE