La vaccinazione HPV: efficacia,
Presentazione Rotary
protezione, durata immunità
“
dott Fulvio Zorzut*
Rotary Trieste Nord
1
*Direttore S.C.Igiene Sanità Pubblica e Prevenzione Ambientale” AAS n°1 Triestina
I tipi di Papillomavirus
Prevalenza mondiale di diversi tipi di Papillomavirus
4,4%
•
•
•
I tipi più importanti dal punto di vista
clinico sono il 16 e 18.
Questi sono considerati ad alto
rischio, in quanto responsabili di
oltre il 75%1 dei casi di cancro
invasivo del collo dell’utero.
Il tipo 16 è il Papillomavirus con la
maggiore prevalenza
nel mondo, seguito dal 18.
1,5%
2,2%
2,3%
2,5%
3,7%
4,3%
6,8%
16,6
%
57,4%
16
18
45
31
33
52
58
35
59
56
39
51
73
68
66
Altro
Non
determinato
1. Clifford GM et al. British Journal of Cancer, 88:63-73 (2003)
2
I tipi di Papillomavirus
Ad oggi sono stati isolati circa 200 tipi di Papillomavirus, a ciascuno dei quali è stato assegnato un numero identificativo (es.:
HPV-1, HPV-2).
Di questi, 40 provocano infezioni del tratto genitale e 15 (tipi ad alto
rischio) sono implicati nello sviluppo del cancro invasivo del collo
dell’utero.
3
Il problema in Italia
Anche in Italia le malattie provocate dal Papillomavirus
rappresentano un’importante problematica sanitaria.
4
Il Papillomavirus
–I Papillomavirus non infettano solo l’uomo, ma
sono stati isolati in numerose altre specie animali
(mammiferi, uccelli, ecc.).
–Inoltre, possono essere isolati in tutte le regioni
del corpo, compresa la cute, il tratto respiratorio e
genitale.
–L’infezione da Human Papilloma Virus (HPV) è un
evento necessario ma non sufficiente per lo
sviluppo del carcinoma della cervice
5
La piramide di Koutsky
lesioni clinicamente manifeste
1%
100%
lesoni subcliniche
4%
HPV DNA pos
10%
90%
75%
80%
presenza di anticorpi
60%
70%
60%
50%
40%
nessuna infezione
25%
30%
20%
10%
6
Meccanismo d’azione
Y
Y
Y
Y
Cervical
Mucus
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Transudated
Abs in Mucus*
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Cervical
Epidermis
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Exudated
Abs at Sites
of Trauma#
Y
Y
Basement
Membrane
Y
Dermis
7
* VLP-specific IgG in women’s cervical mucus after IM vaccination: Nardelli et al. JNCI, 2003 # In a mouse model, trauma is required for cervicovaginal infection and
virions specifically bind to basement membrane after trauma: Roberts et al., Nat Med, 2007
8
Coperture nazionali aggiornate a giugno 2011
9
Studi sui vaccini anti-HPV
•E’ impossibile utilizzare virus
HPV inattivati per ottenere un
vaccino
• Percio’ si sfrutta la capacità
immunogenica dei singoli
antigeni capsidici(L1 e L2)
• Si creano vaccini
completamente privi di rischio
come il vaccino contro l’epatite B
10
11
HPV e prevenzione primaria: basi immunologiche
• L’infezione naturale determina bassi tassi di Ab circolanti
neutralizzanti (circa 60% dei casi)
• Ab passivi inducono protezione nelle infezioni sperimentali
(coniglio, cane)
• La vaccinazione determina alti tassi di Ab circolanti
neutralizzanti
• Ig G determinano neutralizzazione a livello mucoso-cutaneo
12
La vaccinazione
1. Il nuovo vaccino ha dimostrato un’efficacia protettiva fino al
100% contro le malattie associate ai tipi 6, 11, 16 e 18
(condilomi genitali, lesioni precancerose CIN2-3) in giovani
donne di età 16-26 anni, non esposte precedentemente a tali
virus.
2. La reale protezione contro le lesioni più gravi come
l’adenocarcinoma in situ e il cancro invasivo del collo
dell’utero naturalmente potrà essere valutata in un periodo
più lungo di osservazione (almeno 20 anni)
13
Composizione del vaccino
– Il vaccino per il Papillomavirus contiene particelle virus-simili (Virus-Like
Particle, VLP) di Papillomavirus Umano di tipo 6, 11, 16 e 18; queste sono i
“gusci vuoti” di virus completi.
– Le VLP contengono solo la proteina virale L1. Sono, invece, del tutto prive
di DNA virale.
– Per questo motivo non possono determinare infezione e, quindi, nemmeno
lesioni e carcinomi.
14
La struttura del vaccino
15
I ceppi di Papillomavirus contenuti nel vaccino
– Se iniettate nell’uomo le VLP sono in grado di stimolare la
produzione di elevate quantità di anticorpi neutralizzanti per il
Papillomavirus.
– Questi anticorpi sono capaci di legarsi al Papillomavirus,
impedendo che questo infetti le cellule dell’individuo vaccinato.
– Il nuovo vaccino contiene VLP dei 4 tipi di Papillomavirus più
comuni e pericolosi:
6
11 16 18
16
Caratteristiche generali dei vaccini
in commercio
Quadrivalent vaccine
Bivalent vaccine
Manufacturer and trade
name
Merck;Gardasil
Glaxo Smith Kline;Cervarix
Virus-like particles of
genotypes:
6, 11, 16, 18
16, 18
Substrate
Yeast (Saccharomyces
cerevisiae)
Baculovirus expression system
Adjuvant
Proprietary aluminium
hydroxyphosphate sulfate
(225µg)
(Merk aluminium adjuvant)
Proprietary aluminium
hydroxide (500µg) plus
50 µg 3-deacylated monophosphoryl Lipid A (GSK AS04
adjuvant)
Schedule: 3 doses at
interval of:
2 months between doses 1 and 1 month between doses 1 and
2; 6 months between doses 1
2; 6 months between doses 1
and 3
and 3
17
Chi dovrebbe vaccinarsi?
–La stragrande maggioranza delle persone con vita
sessuale attiva, prima o poi, incontra il
Papillomavirus.
–Nel 90% dei casi l’infezione guarisce
spontaneamente.
–La vaccinazione è indicata nelle bambine ed
adolescenti
di età compresa tra 9 e 15 anni e nelle giovani
donne
di età compresa tra 16 e 26 anni.
18
Quando bisognerebbe vaccinarsi?
Andamento delle infezioni da HPV e dell’incidenza
di cancro invasivo del collo dell’utero in base all’età1
2.
Per questo motivo, è
preferibile vaccinarsi prima
dell’esordio sessuale
Infezioni da HPV Incidenza di carcinoma ad alto rischio
del collo dell’utero
Incidenza (%)
1. Le malattie provocate
dal Papillomavirus si
manifestano negli adulti,
ma il primo contatto
con il virus si ha
nell’adolescenza 20-3
0
30-40
40-50
Età (anni)
50-60
1. Modificato da: Bosch XF. Salud Publica de Mexico, vol 45 (suppl. 3):S326-S329, 2003.
19
Il momento giusto per vaccinarsi
– Il momento ideale per vaccinarsi sarebbe prima di qualunque
possibile esposizione al Papillomavirus.
– Tuttavia, anche chi è già stato infettato da uno o più dei 4 tipi di
Papillomavirus di cui abbiamo parlato in precedenza può vaccinarsi.
– La vaccinazione lo proteggerà dai rimanenti tipi di virus verso cui il
vaccino offre protezione.
20
Ferris D for the FUTURE II Study Group. Efficacy of a quadrivalent HPV (types 6/11/16/18) L1 virus-like particle (VLP) vaccine in women with virologic
evidence of HPV infection: A Combined Analysis. (Abstract and speaker presentation) EUROGIN 6th International Multidisciplinary Congress. 23–26 April
21
Ciclo vaccinale
22
23
Effetto di replacing
Replacing = aumento di incidenza di HPV non 16-18 per effetto
della vaccinazione
probabilmente no, perché
1.
Virus a DNA geneticamente stabili
2.
Non esistono nicchie d’infezione competitive per genotipi
diversi (co-infezioni e sovra-infezioni frequenti)
3.
Immunità tipo-specifica
24
Vaccinazione dei maschi
• Controllo dei condilomi
• Controllo del cancro irrilevante
• Beneficio marginale modesto (2% di riduzione
addizionale del cancro della cervice)
25
Promozione
26
Le Triestine, le Friulane, differenze …
Situazione al 31/12/2010
47,9%
46,1%
71,5%
23,9%
27
L’offerta nel Distretto 2060
•
•
•
•
•
Lo scopo è di raggiungere una copertura >95%, con tre dosi di
vaccino nelle 11-12 enni e anche nei maschi di pari età.
Purtroppo I tassi di copertura nel territorio del Distretto 2060 sono
molto vari, a macchia di leopardo, e lontani dagli obiettivi nazionali.
Si va da valori superiori al 70% di ragazze vaccinate nel Veneto,
all’oltre 60% del FVG e della P.A. Trento, al 25-30% della P.A. di
Bolzano.
Trieste, per fare un esempio, si colloca al 50%.
Dalla fine 2015, in FVG, l’offerta è stata allargata anche ai coetanei
prepuberi maschi
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Criticità
•
•
•
•
•
•
•
•
Scarsa conoscenza di cosa sia il Papilloma Virus e di cosa causi.
Diffidenza, culturale, della popolazione nei confronti delle iniziative di sanità
pubblica
Elevata informatizzazione delle famiglie con conseguente facile consultazione di
siti pseudoscientifici e fuorvianti.
Buona scolarizzazione media, che favorisce una maggiore criticità di giudizio.
Qualità della vita relativamente alta rispetto ad altre realtà, con scarsa percezione
dei possibili problemi di salute
Classe medica e rete sanitaria non omogenea nel condividere le iniziative di
sanità pubblica.
Problema di ostilità diffusa trans generazionale che interessa i genitori dei nuovi
nati (calo delle vaccinazioni pediatriche) gli adolescenti (HPV) e gli over 65
(antinfluenzale).
Media che amplificano senza filtro notizie allarmistiche che disorientano
ulteriormente l’opinione pubblica alimentando la diffidenza nei confronti dei
vaccini.
29
GRAZIE
30
