ANATOMIA PATOLOGIA
24/10/2007 h. 14:30 16:30
Prof. Lauriola
PATOLOGIA DEL POLMONE
Tratteremo della tubercolosi e di altre infezioni, in particolare le micosi; poi
cercheremo di approcciare il capitolo delle malattie restrittive polmonari.
TUBERCOLOSI
Come voi sapete la tubercolosi è una malattia che purtroppo dopo una fase
negli anni ’70, insomma nel dopoguerra, di calo, ultimamente, e non dobbiamo
considerare solo i numeri europei, questi sono falsati, ma dobbiamo
considerare quello che succede in tutto il resto del mondo, dove sono milioni le
persone infettate dai micobatteri della tubercolosi.
Quello che possiamo dire è che esistono vari tipi di micobatteri e tra questi
micobatteri ricordiamo:
- il micobacterium tuberculosis, anche detto hominis;
- il micobacterium bovis;
- e poi ce ne sono tanti altri che tuttavia hanno un’importanza molto minore.
Quello che è importante considerare è che mentre il bovis (in quantità molto
esigua adesso) e l’hominis sono importanti nel condizionare delle vere e
proprio infezioni in soggetti anche ma non solo validi dal punto di vista
immunologico, invece altre forme come ad esempio quei due gruppi che poi
vengono indicati come un unico gruppo, l’avium e l’intracellulare, anche se è
difficile separarli l’uno dall’altro, sono invece dei germi che attaccano degli
ospiti immunocompromessi, ad esempio soggetti che hanno l’ AIDS. Non che la
tubercolosi (quella “vera” legata al ceppo hominis) non sia anch’essa
appannaggio dei soggetti immunocompromessi.
Il prof. mostra uno schema con l’andamento in Inghilterra delle morti per
infezioni tubercolari ogni 100000 abitanti, a cominciare dal 1900. C’è un picco
dopo la guerra mondiale e poi una continua discesa nel dopo guerra fino a
livelli molto bassi; c’è una lieve risalita negli ultimi anni, questo viene messo
soprattutto in relazione con l’emergere dell’ AIDS che comporta un rischio
aumentato di infezione tubercolare.
Comunque la tubercolosi è un problema a livello mondiale come l’AIDS, la
malaria.
Immagine di avium intracellulare: solo in queste forme se ne trovano così tanti
all’interno di una cellula.
Questi bacilli hanno la caratteristica di essere alcol-acido resistenti, che vuol
dire, nella parte esterna della capsula di questi micobatteri rimane la carbolfucsina che viene impiegata a caldo per fare questa colorazione. Ora mentre in
altri germi basta un trattamento con un decolorante, con alcol o acidi forti, per
1
mandare via la colorazione, in caso di infezione da micobatteri, nella capsula
dei micobatteri il colorante rimane. Questo fenomeno si chiama alcol acido
resistenza.
La colorazione dei micobatteri impiega la carbol fucsina a caldo (colorazione
di Ziehl-Nelson). Una volta così colorati, i batteri sono resistenti alla
decolorazione con alcol ed acidi forti.
Il micobatterio entra normalmente per via inalatoria, si descrive il tubercolo
degli anatomici, tutte queste cose un po’ pittoresche, soprattutto nell’infezione
da micobatterio bovino, anche se al giorno d’oggi le infezioni da micobatterio
bovino sono praticamente scomparse per l’abitudine di controllare gli
allevamenti vaccini ed eliminare gli elementi infetti; si parlava soprattutto di
una mastite tubercolare del bovino; e poi con la pastorizzazione. Almeno dalle
nostre parti.
Comunque il micobatterio entra per via inalatoria e, attenzione, è una
caratteristica, mentre noi sappiamo che molti germi, virus, una volta che sono
sottoposti all’essiccamento vanno incontro a morte, non sono più infettivi,
invece per il micobatterio della tubercolosi questo non succede, un lavoro
relativamente recente fatto da un patologo ha dimostrato addirittura la
resistenza alla fissazione con formalina, quindi prendendo una fettina di un
tessuto in cui erano stati dimostrati con quella colorazione di prima dei
micobatteri tubercolari, veniva poi sciolta e si provava a coltivare il germe (voi
sapete che al giorno d’oggi l’accertamento dell’infezione tubercolare viene fatta
con metodi soprattutto di biologia molecolare), comunque in questo modo si è
riusciti ad infettare anche animali di laboratorio: questo per dimostrare la
resistenza di questo germe.
Ora voi sapete benissimo che le infezioni vengono veicolate in genere perché
con goccioline di saliva, con lo starnuto, dentro ci sono i germi: se noi
starnutiamo, eliminiamo migliaia e migliaia di piccole particele di dimensioni al
limite del visibile, che una volta esposte all’aria vanno incontro ad una brusca
evaporazione e quindi si formano i così detti nuclei delle particelle, nuclei delle
goccioline. Ora all’interno di questi nuclei sono contenuti sali, muco essiccato;
una particella così piccola ad esempio di 50 micron o anche meno, evapora
praticamente all’istante; e dentro ci rimangono eventualmente certi germi, ed
il micobatterio della tubercolosi, se rimane lì dentro, ricordate che è resistente;
queste polveri contengono il micobatterio che è ancora vivo, viene mobilizzato
dal vento, una volta introdotto nei polmoni si idrata e diventa infettivo.
Ci troviamo di fronte ad una via di inoculazione che nella stragrande
maggioranza dei casi è la via inalatoria.
In genere i micobatteri arrivano negli alveoli e bisogna ricordare una
peculiarità: i macrofagi, che sono destinati alla fagocitosi ed alla distruzione,
fagocitano il micobatterio ma a differenza di tanti altri germi non sono in grado
di distruggerlo, perché i micobatteri entrano nei fagolisosomi ma non sono
attaccati: affinché siano attaccati occorre il macrofago attivato, cioè un
macrofago che ha subito un bombardamento da IFN ed altre interleuchine per
cui ha un corredo all’interno dei suoi fagolisosomi attivo ed in grado di
distruggere certi germi tra cui i micobatteri.
2
Ora, questa attivazione dei macrofagi avviene lentamente, dopo che il
micobatterio è entrato nell’organismo dapprima i macrofagi si comportano
come macrofagi ordinari, però una parte, alcune proteine batteriche possono
essere offerte ai linfociti T helper che nel giro di qualche settimana aumentano
di numero, c’è un clone particolare che reagisce a questa presentazione
effettuata tramite l’MHC, e quindi si stabilisce un clone di T helper che,
venendo continuamente a contatto con l’infezione che perdura all’interno degli
alveoli, producono IFN ed altre interleuchine e sono in grado di attivare i
macrofagi.
A questo punto l’infezione, che era stata una banale infezione caratterizzata
dalla presenza di linfociti e macrofagi che andavano in contro ad un ciclo di
morte e liberazione di micobatteri, cambia un po’ il suo aspetto, compaiono i
macrofagi attivati, che hanno un citoplasma molto ampio, e soprattutto le
cellule giganti di Langhans, che sono una caratteristica dell’infezione
tubercolare; ci sono cellule giganti di vario tipo, sia immuni che non immuni,
però queste della tubercolosi sono delle cellule molto grandi, enormi, che
derivano dalla fusione di membrana di 10-100 macrofagi. In questa fase
compare un aspetto granulomatoso: nel caso della tubercolosi c’è la
caratteristica molto importante della necrosi caseosa.
Quindi ricordatevi la triade caratteristica della tubercolosi polmonare:
1. formazione del granuloma
2. cellule giganti
3. necrosi caseosa
Il prof. proietta un’ immagine di granuloma tubercolare: qui per esempio
abbiamo:
- Cellule giganti, in questo caso i nuclei sono picnotici, molto molto
piccoli.
- Cellule epitelioidi, anche se in effetti non sono cellule epiteliali,
sono macrofagi con un citoplasma ampio.
- Necrosi caseosa, caratteristica dell’infezione tubercolare: è una
necrosi molto particolare con pochi residui soprattutto nucleari
evidenti, e cellule macrofagiche e cellule giganti alla periferia.
- Assenza di granulociti neutrofili: quello che è molto caratteristico è
che questa necrosi, questo tessuto, è privo di granulociti neutrofili:
voi non troverete mai in un granuloma tubercolare dei granulociti
neutrofili, quindi è un tipo di infiammazione completamente diversa
da una banale infiammazione acuta con granulociti.
Ricapitolando quello che abbiamo detto prima:
in funzione della risposta immunitaria T cellulare, dopo l’inalazione dei
micobatteri e loro fagocitosi da parte dei macrofagi, le cellule T helper CD4
producono IFNgamma ed i macrofagi si attivano e sono capaci di distruggere il
micobatterio, anche se non è che ci riescono al 100%. E’ in questa fase che si
forma il granuloma con le cellule epitelioidi.
Se si va ad analizzare l’infiltrato, noi vediamo che ci sono i macrofagi, i CD4, i
CD8.
3
I CD8 noi sappiamo che sono citotossici, che possono uccidere i macrofagi
quando sono infettati, cioè quando sulla superficie presentano con l’MHC I delle
componenti del micobatterio diventano oggetto di attacco da parte dei CD8 che
quindi contribuiscono alla formazione della necrosi caseosa, anche se la
formazione della necrosi caseosa è molto più complessa.
Veniamo adesso al concetto di tubercolosi primaria e tubercolosi post
primaria.
Volendo fare uno schema più semplice e facile da ricordare noi possiamo dire
questo: all’ingresso del micobatterio ci sono varie possibilità:
INFEZIONE Risoluzione
Tubercolosi progressiva
Latenza Tubercolosi post primaria
REINFEZIONE
All’ infezione può succedere (in tempo piuttosto breve), naturalmente dopo
formazione di un processo granulomatoso:
- la risoluzione;
- oppure in casi partcolarmente sfortunati si può avere un processo che non si
autolimita e va avanti in modo precipitoso portando ad una malattia che si
estende sempre di più; probabilmente sono casi in cui l’immunità del soggetto
è insufficiente e non è capace di delimitare l’infezione. Questa è la tubercolosi
progressiva, è una continuazione dell’infezione
- un’ altra possibilità e la latenza; l’infezione viene controllata, c’è il periodo di
latenza, quindi una riattivazione che porta alla tubercolosi post primaria.
Quindi noi distinguiamo la tubercolosi in due grossi capitoli: la tubercolosi in
caso di prima infezione e la tubercolosi post primaria.
Dopo la prima infezione la tubercolosi evolve verso la risoluzione nella maggior
parte dei casi, nei casi sfortunati evolve verso una forma progressiva.
Oppure si può avere una latenza che può durare molti anni, decenni.
Solo che ad un certo momento per motivi spesso imponderabili, dei germi che
sono rimasti (e spesso rimangono, abbiamo detto che possono sopravvivere
anche per sempre nelle zone dove c’è stata l’infezione) possono provocare una
tubercolosi post primaria; oppure un soggetto che aveva già avuto la
tubercolosi ed era guarito, si può avere la reinfezione: entrano altri germi,
trovano un soggetto con un’immunità un po’ compromessa, già con un ricordo
della pregressa infezione, si può avere in questo caso una tubercolosi post
primaria da reinfezione.
Quindi la primaria è legata al momento della prima infezione, la post primaria
potrebbe essere da reinfezione o da riattivazione di germi allo stato latente.
Questo è il quadro delle possibilità di evoluzione della tubercolosi.
Il prof. mostra uno schema che ripete quello che ha detto riguardo alla
tubercolosi primaria: i micobatteri entrano nei macrofagi e solo con la loro
attivazione c’è il controllo dell’infezione e la formazione del granuloma (alcune
settimane). Questo è quello che succede.
4
Questo è uno schema che ci fa vedere le due branche dell’immunità:
- quella legata ai CD4, sono importanti soprattutto per l’attivazione
dell’immunità (mediante il legame con MHC II);
- quella legata ai CD8 determina la lisi di cellule, soprattutto
macrofagi, infettate (MHC I).
Una cosa molto importante è il bilancio nell’infezione tubercolare tra
l’ipersensibilità e l’immunità. È difficile cercare di separare le due cose,
tuttavia esiste il dato di fatto che da una fase di buona immunità alla
tubercolosi può derivare una fase di ipersensibilità, nel senso che mentre prima
l’organismo è in grado di controllare l’infezione, ad un certo momento
l’infezione comincia a dilagare ed è quasi l’organismo stesso che amplifica
l’effetto dell’infezione tubercolare. Potrebbe essere (ma non è detta l’ultima
parola) attribuita, l’ immunità e l’ ipersensibilità, a questi linfociti helper Th1 e
Th2 che gli uni fanno soprattutto andare verso la formazione di macrofagi
attivati mentre gli altri, con la liberazione di citochine ecc, potrebbero portare
verso una necrosi tissutale. Sono cose ricavate soprattutto da studi sugli
animali.
Cerchiamo adesso di vedere i vari aspetti dell’infezione tubercolare, che è
un’infezione a carico dei polmoni ma non solo dei polmoni perché esiste anche
la possibilità che dai polmoni i germi possano raggiungere altri organi e dare
infezioni in altri organi.
Il prof proietta una diapositiva in inglese che ho ricopiato…
Summary of patterns of tuberculous infection of the lung.
1. Primary tuberculosis *
Ghon focus + regional lymphnode = primary complex
Reparative
Quiescent
Progressive
Pleural involvement
Airway dissemination (tuberculous bronchopneumonia, laryngeal
lesions)
Epituberculosis (segmental tuberculosis)
Haematogenous (miliary tuberculosis, meningitis, solitary lesions in
organs with a rich systemic blood supply and therefore a high
oxygen tension eg. kidney; also the lung apices because of their
high ventilation/perfusion ratio)
2. Post primary tuberculosis (reactivation or reinfection)
Fibrocaseous apical cavitation (high oxygen tension)
Reparative
Quiescent
Progressive
5
Local extension
Pleural involvement
Airway dissemination (tuberculous bronchopneumonia)
Haematogenous (miliary tuberculosis)
3. Non reactive tuberculosis (immunocompromised or elderly)
* Primary tuberculosis usually heals, but if it progresses there is a greater
change of widespread dissemination thanin post primary disease, in which
progression is more often local.
La tubercolosi primaria è costituita dai germi che sono arrivati nel
parenchima polmonare e dal granuloma che si è stabilito.
Già molto tempo fa fu visto che la prima infezione tubercolare è diversa da
un’infezione successiva, cioè Koch studiando su animali, su cavie, vide che,
mentre somministrando per la prima volta agli animali il micobatterio questo
aveva una tendenza ad estendersi (in un animale non immunocompetente),
invece nell’animale già esposto ad un’infezione tubercolare, il micobatterio
tendeva a rimanere circoscritto. Quindi se infetto prima un polmone di questa
cavia, poi, nel momento in cui l’animale ha circoscritto il processo, infetto
anche l’altro polmone, vedo che mentre alla prima infezione i micobatteri
hanno superato il polmone, sono arrivati anche ai linfonodi, nella seconda
infezione sono trattenuti nell’ambito polmonare, probabilmente proprio perché
è immediata l’ istituzione di un processo granulomatoso tendente a
circoscrivere il processo. Però al momento della prima infezione succede
sempre che (sono interessati) i linfonodi regionali, non soltanto uno,
all’autopsia il prof. ricorda una volta un bambino aveva tutto il mediastino
interessato dal processo tubercolare, tutti i linfonodi erano sede di infezione
tubercolare; quindi questo focolaio polmonare primitivo, che viene indicato
come focolaio di Ghon, più i linfonodi regionali, danno il complesso primario (di
Ranke). Soprattutto un tempo quest’ infezione primaria era tipica dei bambini
in età scolare, perché erano portati fuori dall’ambiente familiare un po’ più
protetto e venivano a contatto con possibilità molto aumentate di infezione. Al
giorno d’oggi si è visto che la prima infezione tende a spostarsi più
tardivamente, oggi molte persone di 20-30 anni non sono mai venute a
contatto con il micobatterio della tubercolosi.
I micobatteri tendono ad acquistare spazio in zone vicine, o addirittura ad
entrare nei bronchi ed attraverso la via bronchiale diffondersi in altri segmenti
o lobi del polmone. Quindi abbiamo una forma di tubercolosi progressiva.
Ancora, altre possibilità, se i germi infettano, questi focolai abbiamo detto che
sono il primo focolaio di Ghon, in genere è sottopleurico, si trova il germe nei
lobi medi, poi nella parte apicale dei lobi inferiori, e qui è un focolaio di 1 cm, 2
cm al massimo, che col tempo guarisce in questo modo (il prof non è molto
chiaro…), in un soggetto immunocompetente si trova una zona di necrosi
caseosa che non verrà mai riassorbita, alla periferia c’è un anello di fibrosi, i
fibroblasti vengono reclutati e depongono collagene, e spesso su questa zona
di necrosi caseosa ci sono precipitati di sali di calcio. Questo è comunissimo,
6
dal punto di vista radiografico o sul tavolo autoptico si trova questo focolaio
che fondamentalmente è molto calcificato. Questa è l’evoluzione spontanea di
gran parte delle infezioni polmonari tubercolari.
Però nei casi più sfortunati i germi possono coinvolgere la pleura, dare delle
pleuriti tubercolari; oppure c’è questa disseminazione nelle vie aree e quando
si ha questa disseminazione succede che i micobatteri insieme al materiale
necrotico vengono trasportati un po’ qua e un po’ là e quindi si creano nuovi
focolai infettivi granulomatosi.
Lasciamo stare le cose meno importanti.
È invece importante la miliare tubercolare, per via ematogena possono partire
delle cariche di bacilli che attraverso i vasi (le vene polmonari) arrivano
esempio all’atrio di sinistra, se invece prendono le vie linfatiche probabilmente
arrivano all’atrio di destra, attraverso il drenaggio linfatico che avviene a
destra, e quindi si potranno avere delle miliari polmonare o delle miliari
sistemiche, generalizzate, per esempio il prof. all’autopsia ha visto delle
persone che avevano delle miliari diffuse sia al polmone che ad altri organi, per
esempio alla milza, al fegato, al rene. Quindi cos’è una miliare? Sono delle
cariche discrete di germi che arrivano i varie sedi e crescono creando dei
granulomi piccoli, però se io prendo molti granulomi (10-50) e li metto insieme
avrò una lesione che è visibile ad occhio nudo, perché è di mezzo o due
millimetri. Questa è la grandezza della tubercolosi miliare. Oppure (possono
aversi) delle meningiti, che possono essere contemporanee alla tubercolosi
primaria o essere successive, oppure lesioni solitarie in altri organi, anche
queste possono essere contemporanee all’infezione primaria o a distanza di 20
30 anni dalla guarigione, ed allora si può avere una lesione ad esempio renale,
perché il germe è arrivato lì, è stato quiescente e poi si è riattivato.
Considerate la tubercolosi come qualcosa molto legato allo stato immunitario
del soggetto che non è sempre uguale, ci possono essere dei momenti in cui
cala.
Siccome i micobatteri necessitano per la loro crescita un’alta tensione di
ossigeno, per esempio nel rene trovano questo, ma anche negli apici
polmonari, per cui spesso le infezioni secondarie sono a livello degli apici
polmonari: è noto che il sangue che arriva ai polmoni non si distribuisce in
modo omogeneo, a livello basale ci sarà un’asportazione di ossigeno molto
maggiore, in genere gli apici che hanno una circolazione meno efficace hanno
una tensione di ossigeno più alta. Il concetto di ventilazione perfusione, hanno
ventilazione maggiore ed una per fusione, un’asportazione di ossigeno, meno
alta.
La tubercolosi post primaria può essere una riattivazione o una reinfezione,
ma sono delle ipotesi, non si può di volta in volta dimostrare perché si è
scatenata una tubercolosi post primaria.
Questa presenta molte delle alterazioni già descritte, le diffusioni ematogene,
che magari non ci sono state in corso di primaria, possono manifestarsi in
corso di una tubercolosi post primaria, l’interessamento pleurico, le
disseminazioni broncopneumoniche, e non si può dire questa è una
broncopolmonite in corso di infezione primaria o postprimaria, sono dovute al
fatto che spesso o da un linfonodo sede di caseosi o da un processo polmonare
7
che si cavita e prende la una via di un bronco si può avere una circolazione di
micobatteri ed avere una broncopolmonite tubercolare. Un tempo si parlava di
polmonite lobare, focolai di vario tipo, quando la tubercolosi era una malattia
con un’incidenza molto alta (anni ’30 – ’40). Qui vedete che quelle possibilità
che ci sono nella primaria ci sono anche nella postprimaria.
Comunque la tubercolosi primaria solitamente guarisce, ma se progredisce c’è
un più grosso rischio di una disseminazione molto estesa. Nel momento in cui
l’infezione interviene nel momento in cui un’immunità è già stabilita, in genere
il processo tende ad essere meglio controllato.
Ricapitolando la tubercolosi primaria deriva dalla prima esposizione al
micobatterio generalmente per inalazione. I microrganismi, arrivati negli
alveoli, si moltiplicano perché i macrofagi alveolari non sono in grado di
eliminarli.
Si forma un focolaio, un nodulo parenchimale (con necrosi caseosa) che è
sottopleurico, ma anche i linfonodi di drenaggio sono interessati ed ingrossati.
Complesso primario di Ghon:
1. Focolaio parenchimale polmonare con necrosi caseosa sottopleurico
( evoluzione in cicatrice calcifica)
2. Linfonodi ilari caseosi ( evoluzione sclerocalcifica)
La guarigione del processo avviene quasi sempre con fibrosi e calcificazione
nella maggior parte dei pazienti, ma c’è la possibilità di una primaria
progressiva.
Il prof. mostra una serie di immagini radiologiche e macroscopiche di
tubercolosi polmonare primaria…
Vediamo: il complesso primario o di Ghon, cioè il focolaio parenchimale
polmonare con la necrosi caseosa sottopleurico; l’evoluzione in cicatrice sclero
calcifica; ed i linfonodi ilari con la necrosi caseosa.
In genere si tende a parlare di complesso di Ranke e focolaio di Ghon, ma la
nomenclatura è un po’ confusa e spesso viene adoperata in modo non
ortodossa.
Radiologicamente è facile fare diagnosi, si vede magari un nodulo calcifico nel
polmone, un altro o altri due noduli all’ilo (sono linfonodi), allora questo
soggetto molto probabilmente ha avuto un’infezione tubercolare primaria.
Ricapitolando (il prof. mostra uno schema preso dall’atlante del Netter): in una
fase primaria, ci può essere un focolaio anche piccolo, di 1 cm o anche meno, o
focolai molto ingrossati; quando si ha una linfoadenopatia molto importante a
volte il bronco del lobo medio, ovviamente di destra, può essere compresso e
8
quindi in tal caso si crea la sindrome del lobo medio, che è praticamente una
zona di atelettasia del lobo medio in presenza di focolai di linfadenite
tubercolare a livello dell’ilo polmonare. Però sono casi rari.
Tubercolosi polmonare primaria: focolaio di Ghon e linfonodi: il tutto è il
complesso primario di Ranke; parliamo di tubercolosi polmonare primaria, qui
c’è un focolaio a destra e ci sono dei linfonodi a sinistra dell’immagine.
Immagine macroscopica di un focolaio polmonare calcifico, sopra c’è la pleura
un po’ ispessita, sotto c’è un focolaio duro e calcifico, difficile anche da tagliare.
Tubercolosi secondaria o post primaria
- In questo caso si ha una riattivazione di una pregressa tubercolosi
primaria polmonare o una nuova infezione in un’ospite
sensibilizzato;
- La risposta immunitaria cellulo mediata evolve verso la formazione
di granulomi accompagnati da estesa necrosi, questo testimonia in
questi soggetti venendo in contro una seconda volta al
micobatterio, si trovano però in una situazione di deficit, perché
altrimenti avrebbero controllato anche questa seconda infezione;
- Sono generalmente colpiti i segmenti apicali dei lobi superiori,
forse per una maggiore tensione di ossigeno in quelle sedi;
- È molto frequente la formazione di cavità tubercolari;
- Polmoniti e broncopolmoniti tubercolari;
- Tubercolosi miliare polmonare e sistemica;
- Tubercolosi polmonare progressiva;
- Tubercolosi endobronchiale, endotracheale, endolaringea.
Per esempio, quando questi germi vengono escreti con l’escreato, con i colpi di
tosse, vanno a finire all’esterno, possono infettare le altre persone, ma
possono portare anche delle altre infezioni nello stesso organismo, per esempio
la tubercolosi laringea in genere non è una prima infezione a livello della
laringe ma frequentemente è in soggetti che hanno una tubercolosi polmonare,
con l’escreato i germi possono fermarsi a livello della laringe, così per esempio
i micobatteri (che sono resistenti all’azione dei succhi gastrici) possono
localizzarsi a livello del cieco e dell’ileo terminale e dare delle lesioni pseudo
tumorali granulomatose tubercolari. Addirittura anche a livello dell’orifizio
nasale si poteva stabilire un’infezione tubercolare, oggi non si vede più.
Una cosa molto importante è la possibilità, con delle lesioni per esempio a
livello dell’anello del Waldeyer, di avere una grossa componente linfadenite
tubercolare dei linfonodi del collo. Questa è una malattia detta scrofola e
comporta con il passare del tempo una fistolizzazione verso l’esterno con
ulcere deturpanti che col tempo guariscono dando delle cicatrici anch’esse
molto antiestetiche. [considerazione storica] Esiste un libro sui “re
taumaturghi”, un tempo ai re, soprattutto in Francia ed Inghilterra, veniva
attribuita la capacità di guarire anche la scrofola con l’apposizione delle loro
9
mani. Naturalmente i re avevano anche un’investitura divina, perché erano
capaci di curare queste malattie.
[Ehmehm.]
Immagine della diffusione per via bronchiale, dopo apertura in un bronco: è
molto importante; supponete che questo sia una zona di parenchima
polmonare, questo è un granuloma e questi macrofagi, c’è la necrosi al centro,
una piccola quota di germi può entrare in un bronco ed essere disseminati,
all’esterno ed all’interno del proprio corpo.
Quindi le vie di diffusione sono:
- via ematogena;
- via bronchiale.
Come si presenta una cavità grossa?
Il prof. mostra l’immagine di un polmone con caverne tubercolari, quelle
recenti sono piene di materiale necrotico, con il tempo queste caverne
acquistano una parete fibrosa, all’interno c’è sempre il processo tubercolare
quindi sono sempre una fonte di infezione per l’esterno e, siccome corrono vasi
al loro interno, possono essere fonte di emottisi dato che al loro interno
scorrono dei vasi.
Naturalmente siccome la caverna diventa una fonte di infezione per
l’organismo stesso è facile poi che alle caverne si sovrapponga una
broncopolmonite tubercolare anche bilaterale, per diffusione di micobatteri, si
formano tanti granulomi in tutto il parenchima (estesa diffusione per via
bronchiale ad entrambi i polmoni).
Per quanto riguarda la miliare invece, il nome deriva dal paragone con i grani
di miglio, che sono piccolini, quindi si possono trovare in tutto l’ambito
polmonare piccoli granulomi o raccolte di granulomi, questo per la miliare
polmonare, oppure possiamo avere delle disseminazioni epatiche, spleniche.
Come si presenta un granuloma?
Un granuloma all’interno del polmone è un insieme di più granulomi in realtà,
nell’immagine istologica che ha mostrato il prof. riconosce sicuramente più di
un granuloma affiancati tra di loro.
Immagine di una tubercolosi miliare della milza.
Poi abbiamo che spesso tardivamente, in soggetti che non hanno nemmeno
una tubercolosi polmonare perché la migrazione dei micobatteri è avvenuta in
età scolare quando il bimbo ha avuto il complesso primario, i germi sono
arrivati in altri organi e per caso si sono attivati a distanza di tempo. (testuali
parole del prof…)
Quindi vediamo forme di tubercolosi isolata d’organo, ma possono anche
non essere isolate ed accompagnare forme di tubercolosi polmonare.
- Per esempio possiamo avere tubercolosi a livello delle meningi, le meningiti
tubercolari interessano soprattutto la base cranica a differenza di quelle da
10
germi purulenti, per esempio i meningococchi, che in genere coinvolgono la
volta.
La meningite è un accumulo di cellule infiammatorie negli spazi subaracnoidei
in questo caso, quello spazio che è reale ed in cui si può raccogliere un
essudato infiammatorio. Le meningiti tubercolari sono molto gravi, con febbre
mal di testa fino all’exitus.
- Tubercolosi renale: può essere a livello delle pelvi o nella corticale;
l’interessamento più importante però è al livello della pelvi renale, dello spazio
che si trova nell’ilo renale, dove si raccoglie l’urina, è qui che si forma il grosso
del processo infiammatorio che ha la caratteristica spesso ulcerativa e
comporta spesso, per una localizzazione del processo a livello dell’uretere, un
restringimento dell’uretere con un grosso accumulo di materiale necrotico
caseoso nella pelvi, quindi quando si taglia il rene si trova la pelvi dilatata che
contiene il materiale necrotico piuttosto molle e non calcificato, tipo il mastice
che è bianco grigiastro, infatti si parla di rene-mastice. Il mastice ovviamente è
infettivo.
- Tubercolosi surrenalica (m. di Addison), soprattutto a livello della corticale
dove più spesso c’è una localizzazione, determina un processo granulomatoso
con disfunzione del surrene ed insufficienza surrenalica cronica, malattia di
Addison.
- Tubercolosi ossea (spesso vertebrale, m. di Pott): la tubercolosi ossea è
soprattutto a livello vertebrale, determinando un processo infiammatorio
tubercolare necrotico caseoso a livello delle vertebre, che se vengono
danneggiate si collassato, quindi facilmente c’è il crollo vertebrale. I soggetti
con la tubercolosi vertebrale, il morbo di Pott, spesso erano curvi, con scoliosi
e cifosi molto pronunciate.
- Tubercolosi delle tube di Fallopio (salpingite tubercolare) oppure
dell’endometrio (endometrite tubercolare) sono causa di sterilità, come anche
le epididimiti tubercolari.
- Sono tutti gli organi che possono essere interessati.
Rx di un paziente con morbo di Pott, si vede la lesione vertebrale. Da queste
vertebre, lungo le fasce che le rivestono, possono partire degli ascessi freddi
che possono arrivare fino nel bacino ed addirittura seguendo certe vie anche
affacciarsi a livello inguinale. Ma sono dei ricordi del passato.
Queste invece sono ghiandole endometriali; questi sono piccoli granulomi che
ad ogni ciclo poi si riformano, l’infezione rimane.
Tubercolosi a livello delle leptomeningi del cervelletto, quindi la base cranica,
c’è una piastra biancastra dove poi con l’esame istologico si vede che ci sono i
granulomi tubercolari.
11
POLMONITE DA PNEUMOCYSTIS CARINII
Un tempo si pensava che lo P. Carinii fosse uno protozoo, adesso invece
pensano che sia un micete.
Analizziamo il parassita, che si presenta con delle forme cistiche, molto piccole,
alcuni micron, con membrana, e qui vedete il ciclo dello P.carinii, le cisti
facilmente si trovano all’interno del polmone, poi le cisti si svuotano e ne
fuoriescono gli sporozoiti, poi ci sono i trofozoiti che si possono di nuovo
incistare.
Importante perché insieme alle forme virali come da Citomegalovirus (CMV)
oppure altre forme come da Candida o altri germi, può essere causa di
polmoniti in soggetti con AIDS.
Il quadro è molto caratteristico: si trova all’interno dell’alveolo del materiale
rosa in ematossilina-eosina (e-e), e in questo materiale, non visibile con le
normali colorazioni, sono contenute quelle cisti di cui abbiamo parlato.
Se uno va a fare colorazioni particolari, questa è una colorazione con
impregnazione argentina, si chiama colorazione di Grocott, si vedono le cisti
all’interno dell’alveolo. Non si vedono con e-e. Oppure anche con
l’immunoistochimica, ma quello ci interessa di meno.
Spesso i pazienti immunocompromessi hanno infezioni polmonari multiple:
possono essere presenti allo stesso tempo il CMV e lo P. Carinii, però è
possibile trovare anche la Candida, sono tutte infezioni opportunistiche.
ASPERGILLOSI POLMONARE
Provocata dall’aspergillo, che è un fungo.
Il prof proietta uno schema che poi commenta:
Può presentare tre forme cliniche:
1) ASPERGILLOSI BRONCOPOLMONARE ALLERGICA
Aspergillus cresce nel lume bronchiale.
Fenomeni di tipo asmatico.
Eosinofilia nel sangue ed escreato.
2) ASPERGILLOMA (O MICETOMA)
Aspergillus può crescere in cavità preesistenti: bronchiectasie, cavità di
ascessi e caverne tubercolari.
3) ASPERGILLOSI INVASIVA
Si può trovare in soggetti immunocompromessi soprattutto come forme
invasive, ma anche in soggetti immunocompetenti, dando luogo a fenomeni di
tipo asmatico, come l’aspergillosi broncopolmonare allergica: nei bronchi
cresce l’aspergillo e resta impastato nel muco dando quadri di tipo allergico.
Per cui se un soggetto ha un quadro asmatico una cosa da fare, oltre a cercare
le altre allergie, è andare a vedere se ha un’aspergillosi broncopolmonare,
anche se non è frequente.
Diverso è l’ aspergilloma, che è un’espressione tipica dei funghi: nei soggetti
con un’immunità normale l’aspergillo può crescere in cavità preesistenti, le
12
bronchiectasie, le dilatazioni bronchiali con formazione di cavità anche di tipo
cistico in cui possono formarsi gli aspergillomi che sono costituiti da colonie
compattatte di questo fungo. In una lastra si vede che non è un tumore dato
che non è attaccato alla parete, bastano solo gli umori che sono nella cavità
per alimentare questi funghi.
Si chiama aspergillo perché deriva dal termine aspersorio, che serve a
distribuire l’acqua santa.
Si distinguono delle ife, una specie di bastoncelli con aspetto settato. Trovare
le ife con questo aspetto settato, come i bambù, fa fare la diagnosi di
aspergillosi.
E poi le conidiofere, che si possono trovare sia nei tessuti che in coltura, poi
sono diverse a secondo dei vari tipi di aspergillus (flavus, niger…), ognuno ha
le sue caratteristiche peculiari.
Le forme allergiche, qui si vedono vari segmenti polmonari in cui si vede
materiale mucoide che contiene germi ma non colonie, quello che si trova nei
bronchi è il muco, a volte ci sono anche pochi aspergilli ed è difficile fare la
diagnosi, però c’è un quadro molto importante di muco nei bronchi che sono
dilatati, non sono bronchiectasie vere e proprie, i bronchi sono dilatati perché
sono pieni di muco.
Questo è un aspergilloma, si vede bene una cavità con una colonia di aspergilli.
CRIPTOCOCCOSI
Malattia causata da un fungo, il Criptococcus Neoformans. Un tempo si parlava
anche di torulosi.
È un’infezione che si ha in soggetti immunocompromessi; spesso viene
descritta come meningoencefalite.
Abbiamo una capsula.
Dà delle lesioni che vanno dal criptococcoma, che è come il tubercoloma, una
lesione con fibrosi all’interno del quale è contenuto processo infiammatorio,
oppure possono aversi delle polmoniti da criptococco.
Questo è l’aspetto del criptococco, con il PAS è rosa.
Sono state addirittura descritte delle miliari criptococciche.
ECHINOCOCCOSI
Qui vedete il ciclo nell’animale, ma quello che si trova nell’uomo sono delle cisti
a livello del polmone e fegato, sono queste le sedi più frequenti.
Immagine di cisti idatidea, con numerose cisti figlie. Si nota il pericistio.
A volte si vedono molto bene quando le cisti sono infettate, morte, e c’è stata
l’apposizione di molto tessuto fibroso all’esterno della parete.
13
MALATTIE INTERSTIZIALI POLMONARI
Le malattie polmonari diffuse o interstiziali comprendono un ampio gruppo di
forme non neoplastiche che evolvono in settimane, mesi o anni, e che
presentano caratteristici segni radiologici e clinici:
dispnea;
anormalità della meccanica respiratoria e degli scambi di gas;
diffuse anormalità radiologiche toraciche.
È un capitolo molto ampio ed eterogeneo.
Cercheremo di trovare i punti di contatto delle varie forme e capire quali sono i
meccanismi che ci spiegano certe alterazioni clinico funzionali.
Possiamo in modo grossolano inserire in questo capitolo anche il concetto di
polmonite interstiziale, di fibrosi polmonare.
Le malattie polmonari diffuse interstiziali sono malattie in cui viene interessato
l’interstizio polmonare, quindi non l’interessamento dei bronchi come nelle
bronchiti croniche, forse un interessamento dell’interstizio simile a quello che si
ha nell’enfisema solo che nell’enfisema ci sono delle lesioni interstiziali, dei
deficit dell’interstizio, invece qui si trovano delle lesioni (che sono) in genere
delle esagerazioni dell’interstizio che normalmente è sottile ed invece in questi
casi lo troviamo ispessito con segni di fibrosi, segni di processi granulomatosi,
di volta in volta diversi.
Interstizio polmonare: con il termine interstizio polmonare si intende la parete
alveolare compresa tra il rivestimento epiteliale di alveoli contigui.
Essa comprende capillari, fibre collagene ed elastiche, fibroblasti.
Le alterazioni presenti nell’interstizio condizionano poi le alterazioni cliniche e
funzionali. Quello che possiamo dire è questo: la dispnea è sicuramente
presente, e la qualità della meccanica respiratoria, soprattutto degli scambi
gassosi, le anomalie radiologiche, e soprattutto naturalmente le alterazioni
istologiche.
Per ottenere un quadro preciso delle alterazioni bisogna OVVIAMENTE e
NATURALMENTE (orgoglio anatomopatologico) prendere un pezzettino di
polmone, come si fa nel rene quando si vuole sapere perché il rene non
funziona ed allora si fa una biopsia. Nel polmone per accertare la natura delle
malattie in atto quindi bisogna ricorrere ad un esame del tessuto polmonare.
Come si può ottenere un pezzettino del polmone?
Un modo semplice è fare una broncoscopia. Con il broncoscopio entriamo nel
bronco, possiamo entrare fino nei bronchi di alcuni mm, e possiamo fare anche
dei prelievi, possiamo prendere dei frammenti di 1-2 mm. Possiamo prendere
dei pezzetti di mucosa bronchiale oppure con tecniche particolari perforare la
parete bronchiale e prendere pezzetti di parenchima polmonare, che è fatto di
tanti alveoli. Questa metodica in casi fortunati può farci vedere le alterazioni
presenti, però la quantità di polmone che si ottiene è molto piccola e spesso
non ci permette di fare una diagnosi precisa.
L’escreato non è utile, è utile per esempio se si sospetta un tumore polmonare.
14
In alcuni casi può essere utile il BAL (Lavaggio Bronco Alveolare), in questo
caso si fa fluire in una zona di parenchima polmonare della soluzione fisiologica
che poi si preleva. In questo modo si può vedere se ci sono delle alterazioni dei
linfociti, se ci sono linfociti atipici, per esempio in un linfoma polmonare. Ma in
questo caso anche questa metodica ha un interesse relativo.
Altra possibilità è invece la chirurgia video assistita, la toracoscopia, in cui si
entra nella cavità pleurica e si prende un frammentino di 1-2 cm di parenchima
polmonare per studiarlo bene. Tenete presente che spesso questi processi
dell’interstizio non sono omogeneamente diffuse, interessano alcune zone di
più ed altre zone di meno.
Ricordate che l’interstizio è quello che si trova nel setto, ad occhio nudo non si
vede quasi niente, in condizioni patologiche i setti possono essere anche
enormemente ispessiti, anche a scapito degli alveoli. Nei setti possiamo
trovare un processo infiammatorio, dei linfociti, anche granulomi, possiamo
vedere pochi alveoli, che all’interno degli alveoli ci sono delle membrane ialine
o che c’è iperplasia dei pneumociti, tutti elementi che si possono trovare in
questi processi interstiziali. Esistono alcune polmoniti interstiziali in cui il danno
alveolare è un evento importante nell’evoluzione della malattia.
Alterazioni cliniche:
- Dispnea da sforzo: può insorgere in poco tempo oppure no.
- Il quadro è quello di una patologia di tipo restrittivo con:
- CV;
- DLCO;
- differenza della PO2 alveolo-arteriolare.
Si tratta in genere di polmoni piccoli, duri, fibrotici, che non si espandono
molto.
Alterazione della ventilazione e perfusione: spesso c’è questo riflesso che in
condizioni normali manda il sangue dove l’ossigeno negli alveoli è più alto, però
in condizioni patologiche questo meccanismo non funziona più, e sangue
venoso va a contaminare sangue che si è ossigenato.
Valutazione del paziente con malattia interstiziale
a. prove di funzionalità respiratoria
- CV
- DLCO
b. imaging
c. biopsia polmonare
- transbronchiale
- open lung
Metodi di screening anatomo-patologici: oltre le prove di funzionalità e
l’imaging (soprattutto la TC, la rx diretta non serve a molto, ma le indagini più
evolute permettono di vedere e localizzare bene il processo, che in genere non
è esteso a tutto il parenchima polmonare) e soprattutto l’istologia, la biopsia
15
polmonare che può essere sia per via transbronchiale oppure con la chirurgia
toracoscopia video assistita.
Si prende un frammentino di parenchima che viene insufflato di aria e messo in
un vaso che contiene la formalina e spinto verso il basso (per evitare che
galleggiando si fissi solo una parte) e quindi si fissa bene tutto quanto. La
norma è quella di mettere proprio della formalina all’interno lasciandolo un po’
gonfio perché solo così si possono vedere bene i rapporti tra l’interstizio e gli
alveoli.
Ci fermiamo qui.
Finita anche questa!=D
Chiedo prima di tutto scusa a tutti per il ritardo; ed ora l’angolo dei saluti e
ringraziamenti vari:
piero c., le sindromi autoimmuni croniche, i blog ed i farmaci antidolorifici, That’s all
folks!; ilaria, per le feste a sorpresa che dovrebbero essere più numerose e
l’ospitalità; gianluca e la maglia violaviolaviola che avrò anche io; zio franky &
consorte, andrea & carmen, myriam e le converse, eugenia, guido, i biscotti Ikea (chi
vuole un biscotto ikea?^__^); domenico per la sua gentilezza e per le cassette;
davide, marco ed i pochi altri che continuano a seguire le lezioni; salvatore compagno
di reparto; antonietta perchè chù; cristina, myrtò, paolo, alessandra, vitale, federica,
ilaria e piero di nuovo, per il loro fondamentale aiuto; il solito gruppetto con cui
condividerò le gioie delle esercitazioni; tutte le persone che conosco e che mi sono
dimenticata di salutare ed anche le persone che non conosco; un non saluto a luca
per non aver mosso un dito per fare questa sbob, un saluto per aver seguito e preso
appunti all’altra sbob; senza dimenticare l’ IHMOpatologia; e per finire ciao e buono
studio a tutti!!!
gabriella
16
