Dispense per farmacologia - Home Page Azienda ULSS 21

FARMACOLOGIA
13/10/10
Farmaco
Φαρμακον =
veleno
13/10/10
Farmaco-cinetica (FAK)
Farmaco-dinamica (FAD)
Farmacocinetica: azione dell’organismo sul
farmaco
Farmacodinamica: azione del farmaco
sull’organismo
13/10/10
Farmacocinetica (FAK)
Assorbimento
(eventuale profarmaco)
↓↓↓
Quota libera <==> Quota legata (proteine plasm)
↓↓
↓↓
↓↓
azione metabolismo-eliminazione
(eventuale catabolita)
13/10/10
FAK: assorbimento
Attraversamento di membrane lipidiche
↓
Diffusione semplice, trasporto attivo, fagocitosi
Per os: membrane lipidiche (farmaci liposolubili)
necessità anche di parte idrofilica una volta assorbiti
In vena: farmaco idrosolubile
Biodisponibilità: % di farmaco che arriva al circolo
rispetto alla dose data
13/10/10
FAK: distribuzione
Trasporto farmaco libero o legato a proteine
(solo la quota libera agisce)
↓
Passaggio sangue => tessuti
13/10/10
1 c xos (somm. Isolata)
x = tempo
y = [farmaco]
13/10/10
FAK: t di dimezzamento
(t1/2 o emivita)
= tempo necessario affinché la
concentrazione plasmatica del farmaco si
dimezzi
13/10/10
FAK: Velocità di eliminazione
Eliminazione renale, epatica, polmonare…
Velocità di eliminazione = k * [ f ]
(proporzionale a [ f ])
(Ma c’è un massimo…)
13/10/10
FAK: eliminazione
Eliminazione renale → idrosolubili
epatica → liposolubili
polmonare → volatili
altro . . .
13/10/10
FAK: steady state (SS)
= situazione di equilibrio tra immissione
del farmaco nel torrente sanguigno ed
eliminazione del medesimo
Determinante per il dosaggio
SS = 4 x t1/2
in certi casi necessaria dose di attacco
oppure prodotti "retard"
13/10/10
Dose xos 1 c /day
13/10/10
Dose xos 1 c /day: 2 dosaggi
13/10/10
Infusione endovenosa (xev) x=tempo
y=[farmaco]
riga sotto: soglia di efficacia
riga sopra: soglia di tossicità
13/10/10
Overdose xos
13/10/10
Fine
13/10/10
INOTROPI
Digitale
Amine adrenergiche
Inibitori della fosfodiesterasi
Levosimendan
13/10/10
INO
Digitale
Oggi solo digossina
FAK
assorbimento: duodeno
passa placenta => ok terapia feto
recettori su miociti => si fissa => no dialisi
Emivita lunga => SS quasi 7 gg
⇒attacco
⇒dose 1 c /day
13/10/10
INO
Digossina: FAD
FAD
§ Inotropo positivo (più Ca in cellula per fibrille)
§ Bradicardia (effetto vagomimetico)
§ rallenta conduzione A-V (bene in FA)
# Aumento eccitabilità => pro aritmie ipercinetiche
13/10/10
INO
Digossina: ECG
Sottosliv. ST “a scodella”
Onda T tende a ↓ voltaggio
PQ si allunga (pro BAV)
13/10/10
INO
Intossicazione digitalica
VN: 0.8 – 2.0 ng/ml
CLI: alt visione, nausea + vomito + anoressia
ECG: iper → bradicardia, BAV I, II, III
ipo → BES, BEV, tutte le ipercinetiche
TE: frammenti fab
dare potassio
PM temporaneo
13/10/10
INO
Digossina: usi
§ Nello scompenso (ok sia sistole che diastole)
§ Nella FA: ok rallentamento conduzione NAV
Efficacia subito? necessaria dose d'attacco
Scarso potere antiaritmico
Possibili aritmie, spt nella cp ischemica!
13/10/10
INO
Amine adrenergiche
(o simpatico-mimetiche)
Agiscono sia su SNC stimolando le fibre
ortosimpatiche, sia direttamente su recettori dei
miocardiociti
α- stimolanti: noradrenalina (vasocostrittori)
α+β - stimolanti: adrenalina
β - stimolanti: dopamina, dobutamina (inotropi)
[β2 – stimolanti: salbutamolo etc (antiasma)]
13/10/10
INO
NB - Recettori adrenergici
α pareti vasali => vaso costrizione
β1: cuore => aumento contrazione
β2 : parete bronchiale => bronco-dilatazione
13/10/10
INO
Amine
§ Noradrenalina
(noradrec, levophed), f 1 mg
α- stimolante
Vasocostrizione di tutti i vasi
Uso: shock, ipotensione da
vasodilatazione
S: 0.02-0.1-1.5 γ/Kg/min
13/10/10
INO
§ Adrenalina f 0.5 – 1 mg
αβ – stimolante
→ Vasocostriz vasi splancnici e cutanei,
→ vasodil vv muscolari
Uso: shock anafilattico
crisi broncospastiche resistenti ad altro
arresto (asistolia, FV a piccole onde)
S: bolo xev; (0.05-1γ/Kg/min)
13/10/10
INO
§ Dopamina (revivan) f 200 mg
FAD
<5γ/Kg/min: eff dopaminergico: vasodil renale, diuretico
5-10γ/Kg/min: eff β-adrenergico, tachicardico + inotropo
>10γ/Kg/min: eff α-adrenergico, vasocostrittore, ipertensivo
Uso: shock, ipotensione
13/10/10
INO
§ Dobutamina
(dobutrex) f 250 mg
FAD β-stimolante
Uso: shock, ipotensione
S: 2.5 – 20 γ/Kg/min
13/10/10
[NB - Ibopamina (inocor, scandine)]
Eff β+ dopaminergico, xos
Ritirato dal commercio per ↑mortalità
13/10/10
INO
Inotropi non adrenergici
Inibitori della fosfo-diesterasi ( PDE)
(Amrinone)
(Milrinone)
Enoximone (perfan)
Levosimendan (simdax)
Indicati nello scompenso estremo
Non riduzione della mortalità
13/10/10
INO
Enoximone
Enoximone (perfan, 100 mg/20 ml)
FAD: Blocca la PDE (=>↑cAMP) di vasi e cuore
=> ↑contrazione + vasodilatazione
S: att 0.5-1 mg/Kg per 10-30’
mant 5-10 γ/Kg/min
Utilizzabile in pazienti sotto beta-bloccante
13/10/10
INO
Levosimendan
Levosimendan (simdax, f 2.5 mg)
Sensibilizzazione al Ca delle proteine contrattili =>
aumento contrattilità
Anche vasodilatazione => ipotensione (bene e male)
Utilizzabile in pazienti sotto beta-bloccante
Abbinabile a DA, DBA
13/10/10
INO
Mortalità e morbilità
Digitale: migliora la vita senza allungarla
Amine: non allungano la vita
13/10/10
INO
Futuri
Istaroxime
Attivatori della miosina
Attivatori ricaptazione Ca
13/10/10
INO
Beta-2 agonisti
Su recettori β2 bronchiali
Broncodilatatori
Uso: asma bronchiale
Salbutamolo (ventolin)
Fenoterolo (dosberotec)
Salmeterolo (serevent, + cortisone: alifluss)
13/10/10
bloc
SIMPATICO-LITICI
(α e β-bloccanti)
= antagonizzano gli effetti di nor-/adrenalina
Alfa-bloccanti
Beta-bloccanti
13/10/10
INO
NB - Recettori adrenergici
α pareti vasali => vaso costrizione
β1: cuore => aumento contrazione
β2 : parete bronchiale => bronco-dilatazione
13/10/10
bloc
Alfa-bloccanti
Bloccano l’azione di adrenalina e noradrenalina a livello
recettoriale periferico alfa => ok vasi e prostata
(stimolaz. Rec. alfa-adrenergico => vasocostrizione)
(alfa-bloccante => vasodilatazione)
Uso: ipertensione, patologia prostatica
13/10/10
bloc
Alfa-bloccanti
§ Doxazosina (cardura, 2, 4 mg) S: 1/24 ore
FAD Danno vaso-dilatazione => ↓pressione
lieve ↓ colesterolo
nefro-protezione
Eff coll: ipotensione ortostatica all'inizio (inizio: dose
bassa!)
§ Terazosina (itrin 2, 5 mg)
13/10/10
bloc
Beta-bloccanti
Bloccano l’azione di adrenalina e noradrenalina a livello
nervoso autonomico e di recettori beta, sia vascolari
che cardiaci (e bronchiali)
13/10/10
bloc
Beta-bloccanti
Propranololo (inderal 40-80 mg, f 1 mg)
atenololo (tenormin, seles beta,100 mg)
metoprololo (seloken, lopresor, 100 mg, f 1 mg)
sotalolo (sotalex, rytmobeta 80 mg)
carvedilolo (dilatrend, carvipress, caravel) 6.25, 25 mg
bisoprololo (cardicor, sequacor, congescor) 1.25 etc
nebivololo (lobivon, nebilox), 5 mg
+ diuretico:
Tenoretic, igro-seles, lodoz, lobidiur
13/10/10
bloc
Recettori beta-adrenergici
rec beta1: cuore => tachicardia
↑ contrattilità
↑ consumo O2
↑ conduzione
rec beta2: bronchi => bronco-dilatazione
vasi
=> vaso-dilatazione
utero => rilasciamento
13/10/10
bloc
Azione dei beta-bloccanti
beta1-blocco: bradicardia
↓ contrattilità
Risparmio O2
Rallentamento conduzione
beta2-blocco: vaso-costrizione
Bronco-costrizione
Contrazione uterina
13/10/10
bloc
Selettività d'azione
non selettivi: atenololo
metoprololo
carvedilolo
beta1-selettivi (non assoluto): bisoprololo
α+β bloccanti: labetalolo, carvedilolo
beta bloccante + arteriodilatatore: nebivololo
13/10/10
bloc
Farmacodinamica
Inibizione sistema ortosimpatico
Inibizione recettori periferici
Azioni ignote a livello nervoso centrale
13/10/10
bloc
Usi
§ come antiipertensivi (az centrale?)
§ come antiischemici (ino↓, risparmio O2, ↑vita)
§ come antiaritmici (se patogenesi ortosimpatica)
§ come anti-scompenso (up-regulation, basse dosi
anti-remodeling)
13/10/10
bloc
Mortalità e morbilità
migliorano la vita e la allungano
13/10/10
bloc
Effetti indesiderati
Bradicardia, BAV
Broncospasmo
Peggioramento scompenso (dose. . . )
↑ claudicatio (solo in stadio 4)
Lieve aumento glicemia (no i recenti)
13/10/10
DIU
DIURETICI
Tiazidi
Drastici o dell’ansa
Risparmiatori di potassio
Osmotici
13/10/10
DIU
1) Tiazidi
Idroclorotiazide (esidrex 25 mg)
Clortalidone (igroton 25 mg)
Metalazone (zaroxolyn 5-10 mg)
Indapamide (ipamix 2.5 mg, in preterax con perindopril)
Insieme a: betabloccanti (tenoretic)
ACE inibitori (triatec hct, condiuren . . . . )
sartani (coaprovel, cotareg, hizaar . . . . )
13/10/10
DIU
Tiazidi (segue)
FAD
inibizione assorb Na ansa ascendente di corticale
Escono più sodio e potassio e altri joni, ma non calcio
Trattengono ac urico (=> gotta!)
Aggravano la funzione renale se ridotta (IRC)
Reazione ↑SRAA (=> tende a riassorbire Na)
Lieve iperglicemia
13/10/10
DIU
Tiazidi (segue)
Effetti collaterali:
ipokaliemia
iposodiemia,
peggioramento IRC,
peggioramento diabete,
peggioramento iperuricemia (gotta!)
......
Dermatite, fotosensibilità
Neutropenia, piastrinopenia
Ittero colestatico
13/10/10
DIU
Metalazone e indapamide
Metalazone (zaroxolyn)
nello scompenso
potenzia i drastici
Indapamide (ipamix)
diuretico + vasodilatatore
non effetti diabetogeni, ma ipoK!
oggi con perindopril (iperK)
13/10/10
DIU
Tiazidi: usi
§ ipertensione (diuresi salina)
§ scompenso (metalazone)
Controindicazioni: IRC
diabete
iperuricemia
tendenza a ipokaliemia
13/10/10
DIU
2) Drastici o dell’ansa
Furosemide (lasix 25, 500 mg, f 20-250 mg)
Torasemide (toradiur, diuresix 10 mg, f 10 mg)
Piretanide (tauliz 3-6 mg)
FAD
blocco riass Na Cl ansa di Henle => acqua segue
Gran flusso di acqua: "poliuria pallida"
Fuori: K, H, Mg, Cl, Ca, ac urico
Anche lievi vasodilatatori (ok EPA e SCO)
13/10/10
DIU
Drastici
Effetti collaterali:
Ipotensione
Ipokaliemia
Allergie cutanee, alt emopoiesi
13/10/10
DIU
USI
§ Scompenso cardiaco, EPA
§ Ipertensione (2° scelta, se no tiazidi)
Sì in: diabete
iperuricemia
IRC
13/10/10
DIU
Tiazidi e drastici
Tiazidi: diuresi salina, ricca di sali
⇒
Ok per ipertensione
Drastici: urina ipotonica, poliuria pallida
⇒
Ok per scompenso
13/10/10
DIU
3) Risparmiatori di potassio
Spironolattone (aldactone 25-100 mg, uractone)
Canrenone (luvion 50-100 mg)
Canrenoato K (kanrenol 25-100 mg, venactone f 200)
Amiloride (in moduretic)
13/10/10
DIU
Spironolattone
§ Spironolattone (aldactone, uractone)
Antagonista di aldosterone (riass Na, elim. K)
Quindi: elimina Na, trattiene K
Trattiene magnesio, no ac urico
Eff ind: iperkaliemia
ginecomastia
Usi: ipertensione
scompenso cardiaco (RALES)
Stati di ipokaliemia
13/10/10
DIU
Altri risparmiatori di K
Canrenone e canrenoato di K
metaboliti attivi di spironolattone
Meno ginecomastia
prob ↓mortalità scompenso pure loro
Amiloride
Non ginecomastia
Non ↓mortalità scompenso come
spironolattone
13/10/10
DIU
Associazioni
Moduretic: idroclolotiazide 50 + amiloride 5
Lasitone: furosemide 25 + spironolattone 37
Spirofur: furosemide 20 + spironolattone 50
Con betabloccanti
Con ACEI
Con sartani (ARB)
=> aumento efficacia,
=> compenso anti-ritenzione idrosalina
=> contrasto azione iperkaliemizzante (ACEI, ARB)
13/10/10
DIU
4) Osmotici
Glicerolo e mannitolo
Filtrabili a livello glomerulare e poco riassorbiti
Si tirano dietro l'acqua
Uso: edema cerebrale
13/10/10
Caa
CALCIO-ANTAGONISTI
Gruppo disomogeneo di sostanze
Blocco canale lento del calcio cellule muscolari
↓
Inibiz accoppiamento eccitazione-conduzione
13/10/10
Caa
Classificazione
§ calcio-selettivi
# diidropiridinici => su muscolatura liscia
(es nifedipina)
# non diidropiridinici => preval. su miocardio
(es verapamil)
§ non calcio-selettivi (flunarizina, cinnarizina)
13/10/10
Caa
1) Ca-antag. diidropiridinici
Nifedipina (adalat 10-R20 crono 30-60, nifedicor gtt)
Amlodipina (norvasc, antacal, monopina 5-10 mg)
Nicardipina (nicardal, perdipina 20-R40mg)
Isradipina (clivoten, estradir, lomir 5 mg)
Nitrendipina (baypress, deiten 20 mg)
Nisoldipina (syscor 10 mg)
Nimodipina (nimotop, periplum 30 mg)
Lacidipina (lacipil, lacirex 4-6 mg)
Lercanidipina (cardiovasc, lercadip, zanedip 10-20 mg)
Felodipina (prevex,feloday, plendil 5-10 mg)
13/10/10
Caa
Ca-antag. diidropiridinici
FAD
Inib accoppiamento eccitazione-contrazione
Blocco canali lenti Ca
↓
Rilasciamento muscolatura liscia → vasi
→ visceri
(no cellule cuore)
13/10/10
Caa
diidro-piridine: azioni
Azioni:
Vasodilatazione spt arteriosa, anche coronarie
Rilasciamento muscolatura visceri
↓ pressione → tachicardia riflessa
NB poco o nulla su miociti
13/10/10
Caa
Diidro-piridine: usi
§ angina (solo amlodipina)
§ ipertensione
§ morbo di raynaud (nifedipina)
§ turbe motorie dell'esofago (?)
§ nimodipina: vasi intracranici, su neuroni
13/10/10
Caa
Effetti collaterali
§ ipotensione (anche acuta)
§ edema malleolare
§ tachicardia riflessa
§ stipsi
§ cefalea, flush
§ peggioramento di scompenso cardiaco
§ cauti con nifedipina in gravidanza (ipot)
13/10/10
Caa
Farmacocinetica
Nifedipina: emivita breve (t1/2 4h) az subito, breve
Amlo, lerca: emivita lunga, 1c/day, az non subito, dura
13/10/10
Caa
2) Ca-antagonisti
non diidro-piridinici
Verapamil (isoptin 40-80-120-240, f 5 mg)
Diltiazem (dilzene, tildiem, angizem, 60-120-180-300, f)
Gallopamil (procorum 50-100 mg)
13/10/10
Caa
Verapamil etc: FAD
FAD
Blocco canali lenti Ca su:
=> muscolatura liscia
=> cellule miocardiche
13/10/10
Caa
Verapamil etc
Azioni:
§ quelle di nifedipina etc
§ quelle su miocardio:
# NSA: bradicardia
# NAV: ↓conduzione A-V, (pro BAV)
# miocardio comune: ↓inotropismo
13/10/10
Caa
Verapamil etc: usi
§ aritmie
# tachiaritmie nodali → ritmo sinusale
# fibrillazione atriale → rallenta fc (NAV)
# test x differenziare tachiaritmie sopraventr.
§ ipertensione
§ MCP ipertrofica
§ angina (antispasmo)
§ infarto (non prima scelta)
13/10/10
Caa
Verapamil etc
EFFETTI INDESIDERATI
§ ipotensione
§ edema malleolare (meno di nifedipina)
§ bradicardia
§ blocco A-V
§ stipsi ostinata
§ peggioramento di scompenso cardiaco
§ peggioramento di malattia atriale
§ non in gravidanza (diltiazem)
13/10/10
Caa
Verapamil etc
FARMACOCINETICA
Scarsa biodisponibilità (xos ≠ xev!)
Breve emivita → più somm/day o retard
13/10/10
Caa
3) Ca-antag non selettivi
FAD alt calcio, sodio, magnesio
§ Cinnarizina (cinazyn, stugeron 25-75-100 mg)
§ Flunarizina (sibelium 5-10 mg): vasculopatie,
epilessia, cefalea
13/10/10
ACEI
ACE-INIBITORI
Captopril (capoten 25-50 mg)
+ hct 25 : acediur, aceplus
Enalapril (enapren, naprilene 5-20mg
+ hct 12.5: vasoretic, acesistem
Lisinopril (zestril, 5-20 mg)
+ hct 12.5: zestoretic, prinzide
Benazepril (cibacen, zinadril 5-10 mg)
+ hct 12.5: cibadrex, zinadiur
Zofenopril (bifril, zantipres 7.5-30 mg)
+ hct 12.5: bifrizide, zantipride
Ramipril (triatec, unipril, quark 2.5-5-10 mg)
+ hct 12.5-25: triatec hct, idroquark, uniprildiur
13/10/10
+ piretanide: prilace
ACEI
Cilazapril (inibace, initiss 5 mg)
+ hct 12.5: inibace plus, initiss plus
Quinapril (acequin, accuprim 5-20 mg)
+ hct 12.5: accuretic, acequide
Delapril (delaket 15-30 mg)
+ indapamide 2.5 mg: delapride, dinapres
Moexipril (femipres 15 mg)
+ hct 25 mg: femipres plus
Trandolapril (gopten, 0.5-2 mg)
+ verapamil 180: tarka
Fosinopril (fosipres, tensogard, eliten 10-20 mg)
+ hct 12.5: fosicombi, tensozide, elidiur
Perindopril (coversyl, procaptan 5-10 mg)
13/10/10 + indapamide 0.625-1.25: preterax, prelectal
ACEI
ACEI: farmacodinamica
Renina
↓
Angiotensina I
↓ ← ACE
Angiotensina II → vasocostrizione (altro in organi)
↓
Aldosterone → riassorbim. Na, escrezione K
13/10/10
ACEI
ACE: FAD 1
Inibizione enzima di conversione ACE
↓
Vasi: vasodilatazione, ipotensione
↓
Reni: miglior flusso (se creatinina <2),
↓
Potassio: trattenuto
13/10/10
ACEI
ACE: FAD 2
No degradazione bradichinine
Altre azioni poco note
↓
Effetti positivi su cuore, reni
13/10/10
ACEI
ACE: azioni
§ sui vasi: dilatazione (arterie!), ↓pressione
§ sul cuore: anti-remodeling (ev dil. + ipocin.)
§ sul rene: az protettiva anti-IRC
§ sul circolo cerebrale (perindopril)
13/10/10
ACEI
ACEI: usi
§ ipertensione
§ insufficienza cardiaca (scompensata o no)
§ infarto quando ipertensione, insuff cardiaca
13/10/10
ACEI
ACEI: effetto classe?
Come antiipertensivi: tutti validi
Per il cuore: captopril,enalapril, lisinopril
ramipril, perindopril
Quindi: no effetto classe per il cuore
NB effetto classe: di farmaci dello stesso gruppo
chimico che hanno alcuni benefici in comune e
sono sostanzialmente interscambiabili
13/10/10
ACEI
ACEI: effetti indesiderati
§ ipotensione
§ iperkaliemia
§ peggioramento IRC se creatinina > 2
§ tosse (ACE polmonare)
§ rash cutaneo
§ edema angioneurotico
§ teratogenia → no in gravidanza !
13/10/10
ACEI
ACEI: farmacocinetica
Molti sono profarmaci
I primi: emivita breve, attivi presto, somm. frequente
(es captopril, 1 c x 3)
lipofili: si fissano di più, più beneficio in organi, 1c/dì
13/10/10
ARB
SARTANI (ARB)
Inibitori di angiotensina II
Losartan (lortaan, losaprex, neolotan 12.5-50 mg)
+ hct 12.5-25: forzaar, hizaar, losazid, neolotan plus
Valsartan (valpression, tareg, rixil 40-80-160 mg)
+ hct 12.5-25 mg: cotareg, combisartan, corixil
Irbesartan (aprovel, karvea 75-150-300 mg)
+ hct 12.5-25 mg: coaprovel, karvezide
13/10/10
ARB
Candesartan (blopress, ratacand 8-16-32 mg)
+ hct 12.5 mg: blopresid, ratacand plus
Telmisartan (micardis, pritor 20-40-80 mg)
+ hct 12.5 mg: micardis plus, pritor plus
Eprosartan (terevenz 600 mg)
+ hct 12.5: tiartan
Olmesartan (olmetec, plaunac, olpress 10-20-40 mg)
+ hct 12.5-25: olmegan, olprezide, plaunazide
+ lercanidipina: bivis
13/10/10
ARB
Inibitori di angiotensina II
"sartani" (ARB)
Renina
↓
Angiotensina I
ARB
↓ ← ACE
↓
Angiotensina II → rec →vasocostriz (altro in organi)
↓
Aldosterone → riass Na, out K
13/10/10
ARB
Sartani: FAD
Blocco recettore su cui agisce angiotensina II
Altre azioni su chinine varie
↓
Stesse azioni degli ACE-inibitori
tranne. . .
13/10/10
ARB
. . . tranne:
§ no tosse
§ blocco fibrosi → protezione anti FA
(solo in fase iniziale)
→ pro rottura parete IMA?
(paz già sotto sartani)
13/10/10
ARB
Sartani: azioni
§ sui vasi: dilatazione, ↓pressione
§ sul cuore: anti-remodeling (ev dil + ipocin)
anti-fibrillazione atriale (fasi iniziali)
§ sul rene: az protettiva anti-IRC
13/10/10
ARB
Sartani: usi
Gli stessi degli ACE-inibitori:
§ ipertensione
§ insufficienza cardiaca (scompensata o no)
§ infarto quando ipertensione, insuff cardiaca
13/10/10
ARB
Sartani e ACE-inibitori
<<non inferiorità>>
. . . . quando tosse da ACE inibitori!
13/10/10
ARB
Sartani: effetti indesiderati
§ ipotensione
§ iperkaliemia
§ peggioramento IRC se creatinina > 2
§ teratogenia → no in gravidanza !
≠ ACEI: no tosse
no rash cutaneo
13/10/10
REN
Sartani: farmacocinetica
Emivita lunga, alcuni >24 ore
↓
Buona copertura farmacologica
1 c al dì
13/10/10
ANTI-RENINICI
§ Aliskiren (rasilez 150 mg)
inibitore diretto della renina
diversamente da ACEI e ARB qui [renina] cala
prob effetto nefroprotettivo indipendente da azione
su IPT
No in gravidanza
Eff indesiderati: diarrea, tosse, iperkaliemia
Indicazioni: in aggiunta, ipt resistente
13/10/10
NITRO
NITRO-DERIVATI
Nitroglicerina o TNG (trinitrina cf 0.3 mg, nitrodur,
nitroderm td 5-10-15 mg, natispray, venitrin f
tutti i nitrocerotti)
Isosorbide dinitrato o ISDN (carvasin, nitrosorbide 5-10
mg, diniket f)
Isosorbide mononitrato o ISMN (duronitrin, elan, ismo,
monocinque, monoket, 20-40-50-60-80 mg)
13/10/10
NITRO
Nitro-derivati: FAD
FAD (scoperta casuale)
Rilascio muscolatura liscia vasale
prob mediato da ossido nitrico (NO)
↓
Vasodilatazione soprattutto venosa
13/10/10
NITRO
Nitrati: azioni
AZIONI
§ vasodilatazione sistemica => ipotensione
§ venodilatazione => ↓rit venoso, ↓cons. O2
§ dilatazione arterie coronariche
§ risoluzione coronaro-spasmo
13/10/10
NITRO
Nitrati: usi
§ angina pectoris
§ infarto (xev, fase acuta sintomatica)
§ scompenso cardiaco (↓congestione venosa)
§ crisi ipertensiva
+ esofago-spasmo (?)
13/10/10
NITRO
Nitrati: eff indesiderati
§ cefalea (pulsante, da venodil vasi SNC)
§ ipotensione, sincope (anche da ↓↓rit
venoso)
§ tachifilassi (da uso continuato; esaurim. NO?)
=> fare finestra terapeutica
13/10/10
NITRO
Nitrati: farmaco-cinetica
xos e xev: degradazione da fegato (1° passaggio)
TNT: emivita breve (t1/2: 3', non usata xos)
xev: azione cessa alla sospensione
ISDN e ISMN: emivita un po' più lunga
possibile uso orale
sublinguale: si "salta" il fegato e il tubo dig
entra nel torrente venoso
arriva subito al cuore
13/10/10
ANG
ANTI-ANGINOSI
Angina: dolore ischemico
Carenza di O2 ai miociti
da sforzo (placca stabile)
a riposo (placca instabile, vasocostrizione)
13/10/10
ANG
Elenco antianginosi
§ nitroderivati
§ beta-bloccanti
§ calcio-antagonisti
§ altri: trimetazidina (vastarel 20 mg)
ranolazina (ranexa 375, 500mg)
ivabradina (procoralan, corlentor 5-7mg)
13/10/10
ANG
1) Nitro-derivati
Nitroglicerina o TNT (trinitrina cf 0.3 mg, nitrodur,
nitroderm td 5-10-15 mg, natispray, venitrin f)
Isosorbide dinitrato o ISDN (carvasin, nitrosorbide 5-10
mg, diniket f)
Isosorbide mononitrato o ISMN (duronitrin, elan, ismo,
monocinque, monoket, 20-40-50-60-80 mg)
13/10/10
ANG
Nitrati: azioni
AZIONI
§ vasodilatazione sistemica => ipotensione
§ venodilataz sistemica => ↓rit venoso, ↓cons. O2
§ dilatazione arterie coronariche
§ risoluzione coronaro-spasmo
13/10/10
ANG
Nitrati: usi
§ angina pectoris
§ infarto (xev, fase acuta sintomatica)
§ scompenso cardiaco (↓congestione venosa)
§ crisi ipertensiva
+ esofago-spasmo (?)
13/10/10
ANG
2) Beta-bloccanti
Antianginosi perché:
# ↓frequenza => ↓ consumo O2
# ↓inotropismo => ↓ consumo O2
13/10/10
ANG
3) Calcio-antagonisti
Antianginosi perché
# ↓frequenza => ↓ consumo O2
# ↓inotropismo => ↓ consumo O2
# coronaro-dilatazione, antispasmo
=> sì verapamil, diltiazem
=> no diidropiridinici eccetto amlodipina
(tachicardia riflessa, ↑consumo O2)
13/10/10
ANG
4) Altri anti-anginosi
§ trimetazidina (vastarel 20 mg)
Meccanismo ignoto
Riduzione soglia di angina da sforzo
13/10/10
ANG
§ ranolazina (ranexa 375, 500 mg)
inibisce i canali Na => aumento Ca intra cell
Bene in angina refrattaria e in aggiunta agli altri
R: ok dopo un mese S: 375 x 2 500 x 2
13/10/10
ANG
§ ivabradina (procoralan, corlentor 5-7.5 mg)
inibisce i canali If del NSA → bradicardia
meccanismo in parte ignoto
migliora la soglia dell'angina da sforzo
13/10/10
IPT
FARMACI PER
L'IPERTENSIONE
13/10/10
IPT
IPERTENSIONE (IPT)
Pressione arteriosa = equilibrio tra 3 fattori:
§ lavoro cardiaco (fc + contrattilità)
§ volemia
§ tono vascolare
Ipertensione: eccesso di uno o più dei 3 fattori
Terapia: riabbassare il/i fattori alterati
13/10/10
IPT
Azione sul cuore: bradi, ↓ino
Azione sulla volemia: ↓ volemia
Azione sul tono vasale: ↓tono
13/10/10
beta-bloccanti
ca-antagonisti
diuretici
vasodilatatori
antiadren. centrali
IPT
Anti-ipt: punti di azione
13/10/10
IPT
classificazione
§ anti-adrenergici ad azione centrale
§ alfa-bloccanti: doxazosina, terazosina
§ beta-bloccanti
§ vasodilatatori diretti: idralazina, nitroprussiato
§ calcio-antagonisti
§ diuretici
§ ACE-inibitori
§ sartani
§ anti-renina: aliskiren
13/10/10
IPT
1) Anti-adrenergici centrali
1) clonidina
2) metildopa
# clonidina (catapresan 0.15-0.30 mg, TTS1-2, f )
Blocco rec alfa adre post-sinaptici midollo allungato
Sia vasodilatazione che riduzione fc e portata cuore
Stop brusco: ipertensione di "rimbalzo"
Xev nelle crisi ipertensive
No con beta-bloccanti
Usi: ipertensione, emicrania
13/10/10
IPT
# metildopa (aldomet 250 mg)
FAD simile a clonidina
Eff coll: epatite immune, discrasie
ematiche, ritenzione idro-salina
13/10/10
IPT
2) alfa-bloccanti
§ Doxazosina (cardura)
§ Terazosina (itrin)
Nefro-protettori, bene in caso di IRC
Lieve ipocolesterolemia
Effetto benefico nei pz prostatici
Ipotensione ortostatica all'inizio
13/10/10
IPT
3) beta-bloccanti
Meccanismo ancora non del tutto noto (in parte
centrale)
Riduzione di lavoro cardiaco e di consumo di O2
Prima scelta in ipertesi con aritmie, cardiopatia
ischemica ed insufficienza cardiaca
No in asma
I recenti non sono diabetogeni
13/10/10
IPT
4) Vaso-dilatatori diretti
Categoria disomogenea
Tutti, col tempo, tendono a dare ritenzione idrosalina, con parziale perdita dell'efficacia
Questa è recuperabile aggiungendo diuretico
§ Idralazina: introvabile
§ Nitroprussiato: crisi ipertensive
dissezione aortica
§ calcio-antagonisti
§ ACE-inibitori, sartani, antireninici
13/10/10
IPT
5) calcio-antagonisti
Sia diidropiridinici che non
13/10/10
IPT
6) Diuretici
Abbinabile a vasodilatatore (preconfezionati)
Anche come primo farmaco
Tiazidi prima scelta
Drastici se insufficienza cardiaca o IRC
13/10/10
IPT
7) ACE-inibitori
Effetti cardio-nefro-protettivi
Prima scelta in insufficienza cardiaca
13/10/10
IPT
8) Sartani
Stesse indicazioni di ACEI
Quando vi è tosse da ACEI
13/10/10
IPT
9) Anti-renina
Aliskiren (rasilez 150 mg)
Come aggiunta in caso di resistenza
13/10/10
ACG
ANTI-COAGULANTI
(in senso generale)
13/10/10
ACG
Coagulazione
1) fase vascolare: arterio-costrizione
PLT → ADP, ST, TXA2: costrittivi
2) fase piastrinica; stimolo: collageno extravasale
Secrez sostanze sopra, coesione, adesione
3) fase plasmatica (v.)
TXA2: trombossano A2; ADP: adenosin di fosfato;
ST. serotonina
13/10/10
ACG
3) fase plasmatica
Via intrinseca: da PTL / sup ≠ endotelio
XII → XI → X
Via estrinseca: da fattori tissutali
III → VII → X
Via comune: X → II → I
II: protrombina
I: fibrinogeno
13/10/10
ACG
Schema coagulazione
13/10/10
ACG
Schema fibrinolisi
13/10/10
ACG
Farmaci per l'emostasi
1 Antiaggreganti piastrinici
2 Eparine
3 Anticoagulanti orali
4 Antitrombinici diretti
5 Inibitori della glicoproteina IIb-IIIa
6 Fibrino-(trombo)-litici
7 Pro-coagulanti
13/10/10
ACG
1) Antiaggreganti piastrinici
blocco/riduzione aggregazione piastrinica
Azione su fase piastrinica
Uso sul "versante arterioso"
13/10/10
§ acido acetil-salicilico (ASA)
blocca COX → no TXA2 → stop aggregazione
S: 75-300 mg /day
IND vasculopatie arteriose (trombo piastrinico)
Eff coll: emorragie, allergie, gastrolesività, s reye
(COX: ciclossigenasi, TXA2: trombossano A2)
13/10/10
ACG
Sindrome di Reye
= encefalopatia acuta e deg visceri dopo alcune infezioni virali acute
(influenza, varicella, tossine esogene varie, difetti enzimatici ciclo
urea
autunno e inverno
CLI: varietà di gravità. Due fasi: 1° virosi resp sup
2° encefalopatia dopo una settimana, vomito incoercibile,
deterioramento neurologico anche coma, decebrazione
decorticazione, convulsioni; epatomegalia, insuff resp,
DI: encefalopatia + epatomegalia
EV: decesso 42% casi
TE: non esiste
NB - ASA facilita Reye, per questo non va usata sotto i 12 anni
13/10/10
ACG
§ sulfinpirazone (enturen, 200 mg)
derivato da FANS pirazolonici
blocca COX
§ dipiridamolo (persantin 75 mg)
blocca PDE → ↑cAMP→↑prostaciclina endotelio
bene con ASA, anche da solo
§ picotamide (plactidil)
pochi studi
§ indobufene (ibustrin)
studi piccoli, SIFA in FA
13/10/10
(cAMP: AMP ciclico)
ACG
§ ticlopidina
(tiklid, aplaket, clox, ticlodone, chiaro, antigreg, 250)
derivato della tienopiridina
blocco sintesi ac arachidonico
blocco recettore del fibrinogeno
Non gastrolesivo
IND: al posto di ASA, con ASA
Emivita 24-30 ore → 1 c x 2 / day,
attivo dopo 3 giorni
Eff coll: agranulocitosi, anemia aplastica
fegato: ↑AST, ALT, ALP, ittero colestatico,
13/10/10 epatite, allergia
ACG
§ clopidogrel (plavix, 75-300 mg)
Tienopiridinico come ticlopidina
Succedaneo di ticlopidina
Emivita lunga → 1 c /day
Attacco: 300 – 600 mg
Pari efficacia, meno effetti collaterali (emo, allergie)
Lievissimo aumento di emorragie
13/10/10
ACG
§ prasugrel
Simile a clopidogrel
Più potente di clopidogrel, ma più emorragie
(TRITON-TIMI)
S: attacco 60 mg, mant 10 mg
§ ticagrelor
Più potente di clopidogrel, ma non ↑ emorragie come
prasugrel (PLATO)
13/10/10
ACG
2) Eparina
Polisaccaridi acidi ad alto PM (15000 dalton)
FAD: blocca X e II, stimola l'inibitore AT III
AZ: Previene ulteriore formazione di trombo
Facilita l'azione dei fibrinolitici
Effetto antipiastrinico (diretto)
Azione chiarificante → ↓chilomicroni
Eparina sodica: emivita brevissima
Eparina calcica: sottocute, agisce solo su X
13/10/10
ACG
Effetti indesiderati:
emorragia => stop eparina, cessa presto
=> solfato di protamina (1mg ogni 100 U)
piastrinopenia (immuno e non)
Monitor: ratio (tra 1.5 e 2.5)
13/10/10
ACG
Eparine a basso PM
§ enoxaparina (clexane)
§ dalteparina (fragmin)
§ nadroparina (fraxiparine)
§ reviparina (clivarina)
Inibiscono solo il fattore X
Meno emorragie
No controllo ratio
Controindicate in IRC
13/10/10
ACG
13/10/10
ACG
Eparine basso PM: usi
Anticoagulazione
Prevenzione
13/10/10
ACG
Fondaparinux
Fondaparinux (arixtra, f 2.5 mg)
Analogo sintetico di eparina
Inibisce il fattore X
Non dà piastrinopenie
Utile in: allergia a eparine
piastrinopenia da eparine
13/10/10
ACG
3) Anticoagulanti orali
§ warfarin (coumadin 5 mg)
§ acenocumarolo (sintrom 1-4 mg)
FAD: inibizione sintesi epatica dei fattori della
coagulazione II VII IX X S C
Latenza di attività
Paradosso precoce: ipercoag (inib prot C subito)
FAK alto legame con proteine plasmatiche
13/10/10 passano in placenta e latte
ACG
Effetti indesiderati
Emorragie
Allergie
Interazioni (v. )
Necrosi cutanea (rara)
13/10/10
ACG
TAO: interazioni
13/10/10
ACG
Indicazioni
TVP: profilassi + terapia
FA: profilassi
Protesi meccaniche
Prosecuzione dopo eparina in trombo-embolie
13/10/10
ACG
Monitoraggio
INR: international normalized ratio
2.0-3.0
FA, TVP, bioprotesi per 3 mesi
3.0-4.5
meccaniche vecchie mitraliche
2.5-3.5
meccaniche recenti
13/10/10
ACG
4) Antitrombinici diretti
Endovenosi
Orali
13/10/10
ACG
Antitrombinici diretti xev
Inibiscono la trombina senza intermediari
§ irudina: da saliva di sanguisuga
§ bivalirudina (angiox flac 250 mg; bolo 1 mg/Kg,
mant 2.5 mg/kg/h
al posto di eparina xev, CEC, cardiochirurgia
13/10/10
ACG
Antitrombinici diretti xos
§ ximelagatran (exanta)
Dose fissa 1 c x 2 xos, no controlli INR
Epatotossico
§ dabigatran (predaxa)
Come precedente ma non epatotossico
§ rivaroxaban e apixaban
13/10/10
ACG
5) Inibitori della
glicoproteina IIb IIIa
§ abciximab (reopro, f 10 mg) Ac monoclonale
§ eptifibatide (integrilin, f 0.75-2 mg)
§ tirofiban (aggrastat, f 0.25 mg)
13/10/10
ACG
GP IIb/IIIa: via finale comune dell'aggregazione
Antiaggreganti piastrinici potenti, solo xev
Xos: ancora sperimentali
Eff coll: emorragie, piastrinopenie, allergie, ipot
Uso: emodinamica interventistica, SCA
13/10/10
ACG
6) Fibrino (trombo) litici
Eparina e ACO prevengono la formazione di trombi
ma non li lisano
Plasminogeno → plasmina → lisi fibrina
(lento e tardivo in IMA)
I fibrinolitici stimolano il plasminogeno
13/10/10
ACG
INDICAZIONI:
infarto,
embolia polmonare,
trombo-embolia periferica,
disostruzione shunt per emodialisi
13/10/10
ACG
§ streptokinasi (streptase, f 250.000-750.000 U)
Prodotta da streptococchi beta-emolitici
FAD indiretta: stimola plasminogeno
S: 1500.000 U/60'
AZ: lisa tutti i coaguli, non trombo-selettiva
IND: IMA, embolia polmonare, ASO periferica
Eff coll: emorragia, ipotensione, allergie
(comparsa di Ac bloccanti alla seconda volta)
13/10/10
ACG
§ urokinasi (urokinasi, alfakinasi, f 25-100-500mila)
Da urine umane, poi da colture embrionali
FAD: attiva il plasminogeno
13/10/10
ACG
§ rTPA o alteplase (actilyse, f 20-50 mg)
Prodotto con tecnica del DNA ricombinante
Azione molto selettiva su fibrina
Emivita breve => possibile trombosi rebound =>
associare eparina xev
Meno emorragie dei precedenti
S: 15 mg bolo
0.75 mg/kg/30'
0.50 mg/kg/60'
13/10/10
ACG
§ reteplase (rapilysin, f 10 U)
Simile al precedente
Somministrabile in bolo
13/10/10
ACG
§ tenecteplase (metalyse, f 50 mg)
Variante ricombinante dell'alteplase
Selettivo per fibrina
Azione rapida
S: bolo 0.5 mg/kg (max 50)
Poi eparina
13/10/10
ACG
7) Pro-coagulanti
a) anti-emorragici
§ sangue e plasma (fattori coagulazione)
§ concentrati piastrinici
§ concentrati fattore VIII (emofilia)
§ fibrinogeno umano
§ vitamina K (konakion, gtt, cpr 10 mg, f 10 mg)
antidoto per eccesso TAO
§ solfato di protamina (anti - eparina xev)
13/10/10
ACG
b) anti-fibrinolitici
Antagonizzano i fibrinolitici prevenendo l'attivazione
della plasmina
§ ac ε amino caproico (caprolisin, f ev-os 2-4 mg)
§ ac tranexamico (ugurol, cp 250 mg, f 500 mg)
13/10/10
ANTI-ARITMICI
13/10/10
ARI
Cellule miocardiche
1) cellule di lavoro
Atriali e ventricolari
Canali rapidi sodio-dipendenti
Canali lenti solo in caso di patologia
2) cellule specializzate
Tess. Conduzione: NSA, NAV, His, Purkinije
Canali lenti calcio-dipendenti
13/10/10
ARI
Elettrogenesi aritmie
1) iper automatismo
(una cellula “anarchica” si depolarizza
sponteneamente e attiva tutte le altre;
per un solo battito o molti)
2) circuito di rientro
(lo stimolo percorre un circuito piu' volte)
13/10/10
ARI
Classificazione aritmie
A - IPERCINETICHE
1 battiti prematuri (sopraventricolari, ventricolari)
2 tachiaritmie sopraventricolari
Sincronizzate (atriale, nodale, flutter)
Desincronizzate (fibrillazione atriale)
3 tachiaritmie ventricolari
Sincro (Tachicardia ventricolare, Torsade de pointe)
Desincro (fibrillazione ventricolare)
13/10/10
B – IPOCINETICHE
Scappamento, BSA, BAV, blocchi di branca
13/10/10
ARI
Classificazione farmaci
Fatta in base alla specificita' d'azione:
Classe I chinidina
Disopiramide
Lidocaina
Mexiletina
Propafenone
Flecainide
Classe II beta-bloccanti
Classe III amiodarone
Dronedarone
Sotalolo
Classe IV calcio-antagonisti
13/10/10
ARI
Farmaci classe I
Rendono le cellule refrattarie alla eccitazione
Agiscono su tutte le cellule cardiache
Soprattutto su c. di lavoro atriali e ventricolari
13/10/10
ARI
chinidina
Anche anestetico locale e anticolinergico
Rende le cellule piu' refrattarie alla eccitazione
tutte le cellule, soprattutto atriali
Bene aritmie atriali,
fibrillazione atriale: sia cardioversione che
prevenzione
Eff indesiderati: aritmie ventricolari soprattutto in cp
ischemica e QT lungo
(oggi non piu' usata)
13/10/10
ARI
Disopiramide
Disopiramide (ritmodan 100-250 R)
Simile alla chinidina
Stessi usi (aritmie atriali)
Eff indesiderati: inotropo negativo
No in insuff cardiaca, CP ischemica
13/10/10
ARI
lidocaina
Lidocaina (xylocaina, f flac10-20 mg)
Anche anestetico locale
Emivita brevissima => 2 boli + infusione
Non e' inotropo negativo
IND aritmie ventricolari, anche in CP ischemica
Eff coll: turbe mentali
13/10/10
ARI
mexiletina
Mexiletina (mexitil 200 mg, f 250 mg
Simile a xilocaina, ma anche xos
Stesse indicazioni
Eff coll simili
13/10/10
ARI
propafenone
Propafenone (rytmonorm, 150-300-325-425, f 70 mg)
Attivo su tutte le cellule di lavoro
Anche vie anomale
IND soprattutto aritmie atriali
Anche WPW
Eff coll: inotropo negativo
No in insuff cardiaca, cp ischemica
13/10/10
ARI
flecainide
Flecainide (almarytm 100 mg, f 150 mg)
Simile a propafenone
Attiva su tutte le cellule di lavoro, anche vie anomale
IND aritmie atriali e WPW
Eff coll: inotropo negativo
No in insuff cardiaca, cp ischemica
13/10/10
ARI
Classe II: beta-bloccanti
Piu' specifici dei precedenti
FAD: blocco effetti adrenergici sulle cellule cardiache
Difendono il cuore da ↑ catecolamine
Su fibre lente sia sane che patologiche
Su tessuto specifico (NSA, NAV, His, branche)
Effetto anti-fibrillatorio (sopratt. in CAD)
13/10/10
ARI
Classe II: beta-bloccanti
IND: aritmie atriali e ventricolari
Aritmie + prevenzione in cp ischemica
Aritmie + prevenzione in insuff cardiaca
Rallenta: fc, BAV
13/10/10
ARI
Eff coll: bradicardia, BAV
Asma bronchiale
Si usa in insuff cardiaca (partire da basse dosi)
Bene in cp ischemica
13/10/10
ARI
Classe III
§ Amiodarone (cordarone, 200 mg, f 150 mg)
FAD: allunga refrattarieta' di tutte
Con meccanismo originale: blocco canali K
Altri in parte ignoti, anche vie anomale
No inotropismo negativo!
FAK emivita lunghissima (SS 1 mese) fare carico
13/10/10
ARI
Eff coll: bradi, tiroide!, polmoni, dep corneali
QT lungo
IND
aritmie atriali e ventricolari
cp ischemica
WPW
insufficienza cardiaca
13/10/10
ARI
§ Dronedarone (multaq, 400 mg)
FAK SS una settimana, emivita 24-30 ore
FAD tutto come amio: classe III, inib K,
no distiroidismo!
FKO - lieve aumento creatinina (da competiz tub
- QT lungo
IND come amiodarone
CIN: - NYHA III IV
- FE < 35%
S: 400 x 2 / day
USO: solo prevenzione FA, no CVE!
13/10/10
ARI
§ Sotalolo (sotalex, rytmobeta 80 mg, f)
Beta-bloccante con proprieta' classe III
Stessi usi di amiodarone
Ma non in insuff cardiaca con FE < 40%
Eff coll: quelli dei beta-bloccanti
S: max 1 c x 3
13/10/10
ARI
Classe IV: ca-antagonisti
§ Verapamil (isoptin)
§ Diltiazem (tildiem, dilzene, etc)
I piu' specifici (quelli non diidro-piridinici)
Agiscono esclusivamente sul tess specifico di conduz
Su fibre lente calcio-dipendenti
Non su vie anomale
IND: aritmie da rientro nodale
FA (per rallentare, azione sul NAV)
Eff coll: bradicardia, BAV, stipsi, edemi malleolari
Cautela in insuff cardiaca
13/10/10
ARI
Solfato di magnesio
Azione simil-classe I
Uso: torsade de pointe,
aritmie da ipomagnesiemia
aritmie su base anossica
13/10/10
ARI
atropina
Inibisce l'effetto vagale
Uso: bradiaritmie in genere
13/10/10
ARI
Adenosina
Adenosina (krenosin, f)
Emivita brevissima
Uso xev, effetto dura pochissimo
IND: aritmie sopraventricolari sincronizzate
CIN: asma bronchiale
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ARI
digitale
Digossina (lanoxin, 0.250, 0.125, 0.065, f)
<<piu' che togliere le aritmie le fa venire>>
In FA e TPS ad alta fc con segni di scompenso acuto
Effetto pro BAV: sia bene che male
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ARI
Acidi grassi omega 3
Omega-3 (seacor, esapent, eskim 1g)
GISSI-prevenzione
Nella cp ischemica post-infartuale
Riduzione del 43% della mortalita' improvvisa (FV)
FAD in parte ignoto, prob stabil. membrana
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Fine aritmie
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ANTI-DISLIPIDEMICI
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LIP
Lipidi
Colesterolo
Trigliceridi
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LIP
Lipoproteine
Kilomicroni – (TG)
LDL
HDL
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LIP
Dislipidemie
Tipo 1 iperchilomicronemia familiare
Tipo 2 ipercolesterolemia familiare
Tipo 3 lipoproteine beta a banda larga
Tipo 4 ipertrigliceridemia familiare endogena
Tipo 5 iperlipemia mista
. . . . Dislipidemia da dieta, alcool, diabete. . .
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LIP
MARKERS di ATS
§ Iper lipoproteina a
Marker di ATS
VN<30mg/dl
>30 sono da trattare
§ Iperomocisteinemia
Non noto se causa o solo marker
Ac folico e vit b12: non certo se efficace
§ PCR
solo marker, non partecipa alla aterogenesi
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LIP
ATP panel LDL
_______________________________
| rischio
| alto
| medio |basso |
| obiettivo : | <100 | <130 |<160 |
| inizio TLC: | >100 | >130 |>160 |
| inizio PHA: | >100 | >130 |>190 |
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LIP
Classificazione farmaci
1 Statine
2 Inibitori assorbimento intestinale
3 Ac nicotinico
4 Fibrati
5 Resine sequestranti biliari
6 Omega 3
7 Altri (benfluorex, carbone attivo, sitostanolo
(mediaxanal) (blocca), aglio (allicina)
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LIP
1) Statine
Atorvastatina (torvast, totalip, 10-20-40-80 mg)
Fluvastatina (lescol, lipaxan 20-40-80 mg)
Pravastatina (selectin, pravaselect, prasterol, 20-40)
Rosuvastatina (crestor, provisacor, simestat 5-10-20-40)
Lovastatina (lovinacor, rextat, tavacor 20-40 mg)
Simvastatina (liponorm, medipo, sinvacor, sivastin, zocor)
+ ezetimibe: inegy, vytorin
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LIP
Statine
FAD inibizione idrossi metil glutaril CoA reduttasi
→ blocco sintesi colesterolo endogeno
nel fegato
AZ ↓ LDL, ↑ HDL, ↓ TG (alcune)
eff pleiotropico: stabilizzazione placca
Antiinfiamatori neointima
Meno eventi cardio
Prevenzione primaria
secondaria
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LIP
Statine
Effetti indesiderati
§ tossicità epatica: ↑ transaminasi
§ mialgie, rabdomiolisi: ↑ CPK
§ cancerogene?
Cerivastatina: ritirata dal commercio
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LIP
2) Inibitori dell'
assorbimento intestinale
§ Ezetimibe (zetia 10 mg)
+ simvastatina: inegy, vytorin
FAD non assorb a livello di villi
Riducibile dose di statina
In corso studi su efficacia a lungo termine
§ sitostanolo
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LIP
3) Acido nicotinico
§ Ac. nicotinico = niacina (nico 400, no Italia)
Attivo su col e TG
Riduce % eventi coronarici e mortalità
Troppi effetti indesiderati (ipot, vertigini, rossore,
prurito, disturbi intest, ulcera, fibril atriale, ittero,
transaminasi, gotta)
§ acipimox (olbetan 250 mg)
Derivato dal prec, più tollerabile, simile effetto
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LIP
4) Fibrati
§ clofibrato (ritirato)
§ gemfibrizil (genlip 600-900 mg)
§ bezafibrato (bezalip 200-400 mg)
§ fenofibrato (fulcro 200 mg)
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LIP
Fibrati
FAD inib lipolisi del tessuto adiposo
Aumentano la lipasi lipoproteica
Riducono sintesi colesterolo
AZ più su trigliceridi che su colesterolo
Eff coll: rabdomiolisi, epatotossicità, nausea, prurito,
alopecia, calo libido
Soprattutto clofibrato, meno coi succedanei
Sospetta cancerogenicità
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LIP
5) Resine sequestranti
biliari
§ colestiramina (questran 4 g)
§ colestipolum (colestid 5 g)
FAD non assorbite
Blocco sali biliari => no assorb colesterolo
Prima scelta solo gravidanza e bambini
Eff coll: nausea, stipsi, no assorbimento altri farmaci
enterorragia
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LIP
6) Ac grassi omega 3
§ seacor, esapent, eskim
Azione su trigliceridi, poco su colesterolo
Effetti benefici in caso di CP ischemica (v.)
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DM
ANTIDIABETICI ORALI
§ sulfanil-uree
§ biguanidi
§ inibitori di enzimi intestinali
§ glitazoni o tiazolidindioni
§ metiglinidi
§ incretino-mimetici
§ amilinomimetici
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LIP
DM
1) sulfanil-uree
Stimolano la secrezione di insulina
Eff coll: ipoglicemia, nausea-vomito, alt emopoiesi
Accelerano l'esaurimento pancreatico
§ glibenclamide (gliben, daonil, euglucon)
+ metformina: suguan, bieuglucon
§ gliclazide (diamicron 80)
§ glipizide (minidiab)
§ glisolamide (diabenor)
§ glimepiride (amaryl)
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D
M
2) biguanidi
Aumentano l'efficacia periferica dell'insulina
(meccanismo ignoto). Dimagramento.
Eff coll: diarrea, acidosi in patologie critiche
§ metformina (glucophage, metforal)
§ fenformina (in bidiabe con clorpropamide)
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D
M
3) inibitori assorbimento intestinale
Bloccano l'assorbimento intestinale di glucosio
§ acarbosio (glucobay)
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D
M
4) glitazoni
Aumentano l'efficacia dell'insulina a livello periferico
Con meccanismo ignoto
Eff coll: ritenzione idrica => pro scompenso
tossicità epatica
§ rosiglitazone (avandia) [ritirato in Europa]
+ metformina: avandamet
§ pioglitazone (actos)
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D
M
5) metiglinidi
Aumentano la secrezione di insulina a livello
pancreatico, come le sulfanil-uree
§ repaglinide (novonorm)
13/10/10
D
M
6) incretino-mimetici
§ exenatide (Byetta)
§ sitagliptin (januvia)
§ saxagliptin (onglyza)
FAD: inibizione di DPP4 (dipeptil-peptidasi 4, enzima
che degrada le incretine)
AZ: più liberazione di insulina
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D
M
7) amilino-mimetici
§ pramlintide (symlin, f s.c.)
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Fine
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