IL TRATTAMENTO DELL`ALLUNGAMENTO DEI DENTI NEL

Quaderni di Odontostomatologia, Vol. 2, N. 1, maggio 2004
IL TRATTAMENTO
DELL’ALLUNGAMENTO DEI DENTI
NEL CONIGLIO E NEI RODITORI
DAVID A. CROSSLEY
B Vet Med MRCVS FAVD Dip EVDC
©1994-2003 Dacross Services - [email protected]
INTRODUZIONE
I difetti di occlusione e l’eccessivo allungamento
dei denti a crescita continua costituiscono un problema di frequente riscontro nei conigli domestici,
nelle cavie e nei cincillà. La condizione si osserva
anche in altri roditori, in particolare quando non
viene fornito loro un materiale adeguato da rodere. I
difetti di occlusione degli incisivi possono essere
temporanei, invece una crescita retrograda degli incisivi nelle specie animali in cui tutti i denti sono a
crescita continua (conigli, cavie, cincillà) costituisce
più spesso un problema secondario ad un allungamento dei denti mascellari/ mandibolari.
Quando i denti incisivi con difetti di occlusione
non sono funzionali, ostacolano la prensione, interferendo anche con il movimento della mandibola ed
impedendo un’adeguata masticazione del cibo. Oltre
ad esacerbare la situazione, tutto ciò esita in un consumo anomalo dei denti mascellari/mandibolari. Se
la condizione non viene trattata, gli incisivi possono
crescere in modo tale da danneggiare i tessuti adiacenti. In assenza di terapia, gli animali perdono peso, si debilitano e risultano predisposti ad infezioni
opportuniste che possono anche portarli a morte.
RIDUZIONE DELLA CORONA:
DENTI INCISIVI
L’eccessiva crescita degli incisivi può essere trattata in modo sicuro ed efficace con il pareggio dei
denti effettuato con una fresa diamantata conica a
grana grossa o una fresa a fessura al carburo di
tungsteno di diametro ridotto. Il taglio risulta più
efficiente quando si impiega un manipolo da turbina (utilizzando frese per turbina di classe FG), tuttavia si possono anche usare i manipoli da micro-
motore, sia il contrangolo, che monta frese di classe
RA, che il manipolo dritto con frese di classe CA.
Risulta comunque efficace anche un disco diamantato protetto montato su un manipolo da micromotore, ma l’uso di questo strumento richiede una cura
molto maggiore. Quando si esegue il pareggio degli
incisivi nei pazienti non anestetizzati, è consigliabile chiudere l’erogazione dell’acqua per non infastidire troppo l’animale.
I denti vengono tagliati con ripetute applicazioni
delicate della fresa, in modo da evitare di esercitare
una pressione troppo elevata sulle superfici e ridurre al minimo il surriscaldamento che danneggia i
denti e rovina la fresa. Quando gli incisivi si presentano macroscopicamente allungati, la cavità pulpare
spesso si estende oltre il margine gengivale, per cui
è bene rimuovere le strutture in eccesso procedendo
per stadi, al fine di ridurre al minimo il rischio di
esposizione pulpare. Nel caso in cui fosse necessario esporre comunque la polpa, bisogna ricorrere all’anestesia, in modo da poter eseguire un intervento
di pulpectomia parziale e di incappucciamento diretto della polpa. A condizione che quest’ultima sia
sana, questa procedura favorisce la guarigione e riduce al minimo il rischio di pulpite, necrosi pulpare
ed ascessualizzazione. La pulpotomia parziale e l’incappucciamento diretto possono essere utilizzati anche nei casi di recente esposizione della polpa in
seguito ad una frattura del dente.
Il pareggio degli incisivi spesso deve essere ripetuto ad intervalli di tre settimane, dal momento che
questi denti normalmente hanno una velocità di crescita ed eruzione intorno ai 3 mm per settimana, che
aumenta sino ad 1 mm al giorno quando non sono
contrastati da quelli dell’arcata contrapposta. Nei casi
persistenti o ricorrenti di eccessiva crescita degli incisivi, l’estrazione dei denti responsabili del problema può costituire una soluzione più soddisfacente.
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Radiografia in proiezione laterolaterale di un coniglio domestico con un allungamento dei denti mascellari/mandibolari
in fase molto iniziale.
Il pareggio degli incisivi si effettua facilmente utilizzando un
manipolo dentale ad alta velocità, anche negli animali non
anestetizzati. Mentre lavorano, i dischi diamantati sono pericolosi sia per l’operatore che per il paziente! Se si utilizza
uno di questi strumenti, occorre impiegare una protezione di
sicurezza. Durante l’uso di qualsiasi attrezzatura tagliente, si
devono indossare sempre degli occhiali protettivi.
RIDUZIONE DELLA CORONA:
DENTI MASCELLARI/MANDIBOLARI
L’estrazione degli incisivi da sola può essere sufficiente per gli individui con difetti di occlusione di
origine traumatica o scheletrica, a condizione che i
denti mandibolari/mascellari siano normali. Tuttavia,
nei casi in cui la crescita di tali denti è eccessiva, per
riportare le condizioni della cavità orale il più possibile vicino a quelle degli animali sani è necessaria
anche la riduzione della corona e l’equilibratura dell’occlusione di questi denti. La valutazione accurata
del grado di allungamento e delle altre modificazioni
dei denti richiede il ricorso all’esame radiografico.
La riduzione della corona va effettuata utilizzando
delle apparecchiature motorizzate, perché ciò consente la rapida rimozione della sostanza del dente,
senza rischiare di danneggiare i tessuti periodontali
e periapicali come avverrebbe facendo uso di una
raspa (o peggio, di un tronchese). Si utilizza l’estremità di una fresa a fessura, facendola avanzare lungo l’arcata dentale un dente alla volta, in modo da
rimuovere la corona esposta. Il lato della fresa può
poi essere utilizzato per levigare la superficie di occlusione e ripristinare la normale angolazione in caso di necessità. Il lavoro progredisce un dente alla
volta, in modo da prevenire il surriscaldamento e
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Un’immagine radiografica più tipica: la bocca viene tenuta
aperta dall’allungamento dei denti mascellari/mandibolari e
sono presenti marcate modificazioni apicali che interessano
gli incisivi ed i denti posteriori.
consentire di ripulire ad intervalli regolari lo strumento con un tampone di cotone inumidito.
Il rischio di danno iatrogeno a carico dei tessuti
molli è minimo se si utilizza una fresa protetta.
Quando lo spazio è insufficiente a consentire l’impiego di una simile protezione, si può utilizzare una
fresa diamantata a grana grossa. Ai fini di una efficente riduzione della corona, le frese diamantate sono più lente e devono essere frequentemente ripulite
dai detriti per mantenerne l’efficacia, ma danneggiano molto meno i tessuti molli adiacenti rispetto alle
frese al carburo di tungsteno.
Se necessario, per la rifinitura dei margini di occlusione è possibile utilizzare una lima diamantata a
grana fine, avendo cura di mantenerli, in modo da
consentire una masticazione efficace.
Quando si effettua l’accorciamento dei denti mascellari/mandibolari, è improbabile che avvenga l’esposizione della polpa. È invece possibile esporre la dentina sensibile e spesso è anche necessario rimuovere
una certa quantità di tessuto gengivale per consentire
un’adeguata riduzione della corona. Bisogna quindi
assicurare un’adeguata analgesia che va mantenuta
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Questa fresa a fessura di classe HL (sopra) è dotata di proprietà taglienti sia a livello della parte terminale che lateralmente. Viene utilizzata montata su un manipolo da micromotore diritto (del tipo che accoglie le coppette da lucidatura)
insieme ad una protezione speciale.
Schema che illustra una adeguata riduzione della corona dei
denti e delle punte. Si noti l’angolazione di 10-12° delle superfici di occlusione dopo la correzione dell’occlusione stessa. Nella maggior parte dei casi, i denti mascellari/mandibolari necessitano di una riduzione sino a livello gengivale. Il
primo dente mandibolare deve essere ridotto sino a livello
della gengiva in corrispondenza della sua superficie caudale,
con la gengiva che recede davanti a questo dente, mentre gli
altri denti mandibolari generalmente devono essere portati sino ad un livello pari o appena al di sotto della gengiva.
per alcuni giorni dopo il trattamento. Mentre i muscoli
della mascella e della mandibola si riadattano a chiudere completamente la bocca e fino a che le superfici
di occlusione non tornano in contatto, può essere necessario attuare un’alimentazione di sostegno. Risulta
indicato un alimento ad elevato contenuto di fibra e di
energia, che però va sospeso il più rapidamente possibile. Se non si dispone di una delle specifiche diete di
supporto per erbivori reperibili in commercio, si può
mescolare del cetriolo ad un mangime pellettato rendendolo liquido. Negli animali colpiti in forma lieve,
prima che la struttura e la funzione migliorino spesso
è necessario effettuare parecchi trattamenti, ad intervalli di 4-8 settimane. Sfortunatamente, la maggior
parte dei casi non si osserva fino a che le alterazioni
non sono diventate irreversibili, per cui è necessario
proseguire il trattamento per tutta la vita dell’animale.
Una dieta a base di erba verde fresca, fieno ed erba
secca con piccole quantità di vegetali privi di qualsiasi arricchimento (cioè di tipo selvatico, escludendo erbe e verdure coltivate) risulta molto efficace per mantenere adeguato il consumo dei denti, perché richiede
una masticazione prolungata utilizzando completamente le superfici dei denti mascellari/mandibolari.
Questo tipo di dieta va introdotto il più rapidamente
possibile dopo il trattamento. Quando i problemi clinici sono stati identificati precocemente ed i denti risultano ancora funzionali, è possibile mantenerli tali alimentando l’animale con una dieta naturale.
Rappresentazione schematica di un’adeguata riduzione delle corone. Sia la regione dei denti mascellari/mandibolari
che quella degli incisivi necessitano di un intervento di questo tipo al fine di ristabilire l’occlusione normale. In molti casi, gli incisivi non tornano in occlusione perché i denti mandibolari tendono a raddrizzarsi quando erompono in assenza
di contatto occlusale.
PROTOCOLLO CONSIGLIATO
PER IL TRATTAMENTO DEI PROBLEMI
DENTALI DEI CONIGLI E DEI RODITORI
1. Eseguire un esame clinico completo e raccogliere un’anamnesi dettagliata. Suggerire il ricorso
all’anestesia generale per effettuare un’ulteriore
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Le leve per la lussazione degli incisivi vengono prodotte in
un’ampia gamma di forme e dimensioni, adatte a cavie, cincillà e conigli.
L’impiego di un apribocca e di divaricatori per le guance in
un coniglio con problemi dentali. L’applicazione di questi
strumenti consente di eseguire l’esame clinico, che deve essere integrato dall’indagine radiografica, essenziale per formulare una diagnosi accurata e pianificare il trattamento.
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La gamma degli strumenti dedicati per il coniglio e i roditori
è oggi discretamente ampia e completa.
valutazione ed utilizzare gli esami radiografici se
si sospettano problemi dentali. Fornire gli adeguati consigli sulla dieta. Illustrare le possibili
complicazioni associate al trattamento (frattura
della radice, ricrescita del dente, ecc…).
2. Effettuare il pareggio degli incisivi allungati utilizzando una fresa a fessura montata su un manipolo ad alta velocità oppure un disco diamantato
protetto su un manipolo a bassa velocità. Evitare
di esporre la polpa. Nei denti allungati, quest’ultima si prolunga e spesso si estende oltre il margine gengivale.
3. Se l’animale è debilitato, fornire una terapia di
sostegno, con infusione di fluidi ed alimentazione forzata. Spesso risultano utili gli analgesici, e
la risposta alla loro somministrazione agisce come indicatore diagnostico per confermare la pre36
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senza di dolore (o di infiammazione se si utilizzano i FANS).
Riesaminare l’animale dopo 1-7 giorni nel caso dei pazienti debilitati e di quelli con problemi multipli, oppure dopo tre settimane se
sembra che il problema riguardi esclusivamente gli incisivi.
Valutare la risposta alla terapia di sostegno. Continuare più a lungo se necessario. Nei pazienti in
condizioni cachettica l’anestesia è da considerare ad alto rischio.
Ricorrere all’anestesia generale per un’ulteriore
valutazione che comprenda l’esame radiografico
del cranio. Effettuare i trattamenti correttivi, cioè
la riduzione della corona e l’equilibratura dell’occlusione
dei
denti
mascellari/
mandibolari (limitarsi soltanto alla rimozione
delle punte dei denti non fa altro che scalfire la
superficie del problema – i denti devono essere
accorciati per ottenere un beneficio reale) e
quelli palliativi, come la revisione periodontale
ed il trattamento perioceutico delle tasche periodontali. Suggerire la necessità di una terapia di
sostegno dopo il trattamento e del ritorno ad una
dieta “naturale” il più presto possibile. Continuare a somministrare analgesici per parecchi
giorni dopo il trattamento.
Valutare il benessere e la risposta alla terapia
dopo 1-7 giorni e poi ad intervalli di 3-6 settimane. Se si rileva un significativo miglioramento dell’occlusione, ripetere il trattamento. In caso contrario, prendere in considerazione l’estrazione dei denti colpiti, ricordando che a livello
dei denti mascellari/mandibolari questo intervento tende ad essere traumatico ed a aggravare
la prognosi.
Se risulta impossibile mantenere un’adeguata
qualità della vita, ricorrere all’eutanasia.
Quaderni di Odontostomatologia, Vol. 2, N. 1, maggio 2004
ESTRAZIONE DEI DENTI A CRESCITA
CONTINUA
Spesso è preferibile estrarre i denti non funzionali
e patologici. Nel caso di quelli a crescita continua,
non è sufficiente l’estrazione semplice, perché ciò
potrebbe lasciare in situ la parte germinativa del
dente in crescita. È importante che questo tessuto
germinale venga rimosso o distrutto al momento dell’estrazione, perché i residui delle strutture odontogene continuano a formare tessuto dentale anche dopo le estrazioni.
A seconda del livello del danno inflitto, la ricrescita del dente può variare dalla formazione di materiale dentinosimile alla eruzione di un dente anatomicamente normale.
È importante che l’estrazione degli incisivi non
venga considerata una soluzione totale e definitiva. Anche se la completa rimozione di questi
denti accompagnata dalla distruzione dei tessuti
apicali di accrescimento li elimina dal quadro
clinico, persistono comunque i problemi correlati
ai mascellari/mandibolari, a meno che non vengano trattati anch’essi in modo adeguato. Anche
l’estrazione di questi denti rappresenta un’opzione possibile, tuttavia le complicazioni sono più
probabili che nel caso dell’estrazione degli incisivi ed il trauma determinato dalla rimozione di
più di tre denti mascellari/mandibolari in una
medesima sede spesso determina la morte dei
piccoli erbivori.
Per i denti mandibolari, l’apicectomia finalizzata
ad arrestare la crescita del dente può essere preferibile all’estrazione. Sfortunatamente, questa tecnica
non può essere applicata ai denti mascellari.
ESTRAZIONE DEGLI INCISIVI
1. Anestesia generale, approfondito esame intraorale e radiografia del cranio. Le immagini radiografiche vanno osservate attentamente per
rilevare la curvatura del dente e la presenza di
deformazioni radicolari. Se le radici appaiono
deformi o anchilosate, è indicato un approccio
chirurgico.
2. Eseguire la riduzione delle corone allungate degli incisivi sino a circa 5 mm al di sopra della
gengiva, utilizzando una fresa dentale.
3. Prima dell’estrazione degli incisivi nell’ordine si
eseguono: l’equilibratura dell’occlusione, il curettage periodontale ed eventualmente l’estrazione dei denti mascellari/mandibolari ed incisivi.
4. Anche le lesioni dei tessuti molli, le tasche periodontali, le ulcere della guancia e della lingua,
le ferite iatrogene ecc… necessitano di un trattamento appropriato.
5. Estrazione dei denti incisivi:
a. Pulire e disinfettare il campo operatorio.
b. Tagliare l’inserzione epiteliale all’interno del
solco gengivale intorno ad ogni dente incisivo
estendendo la scontinuazione il più possibile
lungo i legamenti periodontali sulle superfici
mediale e laterale.
c. Nei conigli, è possibile rimuovere il secondo
paio di incisivi mascellari con una sottile leva
da estrazione dentale per carnivori. Se questa
operazione viene effettuata prima di iniziare il
lavoro sui grandi primi incisivi, si ha una riduzione del rischio di frattura di questi denti
più piccoli.
d. Per estrarre i denti incisivi rimasti, scegliere
una leva da lussazione degli incisivi che corrisponda alle dimensioni ed alla curvatura del
dente così come risultano visibili nelle immagini radiografiche in proiezione laterolaterale
ed inserirla alternativamente sulla faccia laterale e mediale di ciascun dente, lavorando in
sequenza. La leva da lussazione va tenuta in
posizione esercitando una pressione longitudinale per 15-20 secondi, in modo che la sua
forma a cuneo spinga il dente di lato e stiri e
laceri le fibre del legamento periodontale nelle aree inaccessibili allo strumento.
e. Continuare a ripetere il processo di lussazione (d.) fino a che il dente non è stato allentato. Pochi minuti di pazienza vengono
ben ricompensati.
f. Quando il dente sembra mobile, esercitare una
pressione intrusiva per lacerare l’attacco periodontale rimanente. Se questo tentativo non
funziona, ripetere il processo di lussazione.
g. Una volta che siano stati allentati all’interno
dei loro alveoli, i denti devono essere fatti
oscillare delicatamente esercitando al tempo
stesso una pressione intrusiva per contribuire
al distacco ed alla distruzione dei tessuti apicali di accrescimento.
h. Dopo aver estratto i denti allentati con le dita o
con l’uso delicato di un paio di pinze, tirarli seguendo la linea curva della radice come risulta
nelle radiografie in proiezione laterolaterale.
i. Verificare che la polpa sia stata rimossa insieme al dente. In caso contrario, eseguire il curettage dell’alveolo, utilizzando uno strumento
sterile, in modo da distruggere ogni eventuale
tessuto germinativo rimasto.
j. L’emorragia è di solito minima. Se la gengiva
è stata lacerata o se il sanguinamento persiste, si consiglia di suturare la lesione utilizzando un materiale assorbibile molto fine
(Monocryl ® Ethicon) con un ago tagliente
atraumatico; in alternativa, gli alveoli vengono lasciati drenare.
k. Gli alveoli infetti devono essere irrigati a fondo con una soluzione isotonica e lasciati aperti oppure colmati con un gel perioceutico
(Doxyrobe, Pharmacia Animal Health).
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6. La somministrazione di antibiotici sistemici è indicata soltanto in presenza di segni di infezione
sistemica.
7. La maggior parte dei pazienti è in grado di mangiare entro poche ore dal risveglio dall’anestesia
dopo l’estrazione degli incisivi, mentre spesso
sono necessari periodi più prolungati se è stata
eseguita la riduzione della corona dei denti mascellari/mandibolari. Per alcuni giorni si consiglia la somministrazione di analgesici ed il ricorso ad un’alimentazione di sostegno.
ESTRAZIONE DEI DENTI
MASCELLARI/MANDIBOLARI A
CRESCITA CONTINUA
L’estrazione dei denti mascellari/mandibolari è simile a quella degli incisivi, tranne che per il fatto
che la curvatura delle radici è di solito molto meno
pronunciata. Dopo la pulizia e la disinfezione, i denti vengono lussati utilizzando uno strumento apposito per i molari, introdotto in modo da determinare il
distacco delle fibre periodontali residue, e poi spinto in profondità e fatto oscillare in modo da distruggere i tessuti apicali e poi rimuoverli utilizzando le
pinze per i molari. Anche in questo caso, gli alveoli
possono essere riempiti con il gel perioceutico
Doxyrobe, per eliminare ogni eventuale infezione e
ridurre la contaminazione determinata dal cibo durante la guarigione.
POTENZIALI COMPLICAZIONI
DELL’ESTRAZIONE
L’estrazione è una procedura chirurgica delicata
che richiede una tecnica accurata al fine di evitare
la frattura delle radici o della mascella/mandibola.
Le fratture mandibolari sono una complicazione potenzialmente grave, che può essere evitata utilizzando un tocco delicato e assicurando un adeguato sostegno all’osso durante l’estrazione. Dal momento
che la riduzione accurata e la stabilizzazione delle
fratture risultano difficili nei conigli e nei roditori, si
ha quasi sempre un difetto di occlusione secondario
dei denti mascellari e mandibolari, che deve poi essere monitorato o trattato.
Durante la discussione del caso con il cliente, prima del trattamento, è necessario illustrare sempre
l’eventualità che non sia possibile portare a termine
l’intera procedura in una sola seduta. In presenza di
fratture delle radici, spesso è preferibile lasciare in
situ i frammenti residui, identificarli radiograficamente e fornire al proprietario le indicazioni necessarie, fissando degli appuntamenti per valutare ad
intervalli regolari la ricrescita dei denti colpiti nel
paziente. Se tale ricrescita non risulta evidente entro
due mesi, è indicata la ripetizione dell’esame radio38
grafico, perché è probabile che il danneggiamento
dei tessuti apicali abbia causato una crescita anomala e l’inclusione del residuo del dente. Fatta eccezione per il secondo paio di incisivi mascellari, è
quindi necessario adottare un approccio chirurgico
completo, per esporre totalmente la lunghezza del
dente residuo ed estrarlo. La ricrescita di un dente
normale consente un secondo tentativo di estrazione
chiusa, anche se vale la pena ricordare che probabilmente si tratterà di un dente indebolito e predisposto ad una nuova frattura.
Le difficoltà connesse all’esame clinico ed all’interpretazione radiografica portano a sottodiagnosticare notevolmente le affezioni dentali, in particolare
le tasche periodontali. Ciò spiega i numerosi insuccessi del trattamento.
DISCUSSIONE
Nei casi non complicati di allungamento o malocclusione degli incisivi, conigli, cincillà e cavie possono essere trattati molto bene con l’estrazione di
questi denti seguita da un’alimentazione con fieno ed
erba fresca perché per mantenere le superfici di occlusione dei denti mascellari/mandibolari è necessaria una normale attività di masticazione. Non è necessario nutrirli di routine con alimenti liquidi, tranne che in caso di alimentazione assistita di pazienti
gravemente debilitati (cetriolo, pomodoro e pellet per
conigli formano una pasta che può essere somministrata con una siringa). In molti casi in cui gli animali vengono alimentati con una dieta naturale e sottoposti a ripetuti interventi di equilibratura dell’occlusione, si osserva un progressivo incremento degli intervalli fra una recidiva e quella successiva.
Se è presente una significativa malocclusione dei
denti mascellari/mandibolari, rilevabile radiograficamente o all’esame ispettivo, l’estrazione degli incisivi con difetti di occlusione fornisce solo un sollievo temporaneo. I proprietari vanno informati di
questo fatto e gli animali devono essere seguiti in
modo da garantirne il benessere. Se non è possibile
assicurare una qualità della vita soddisfacente si deve ricorrere all’eutanasia. Gli interventi chirurgici
maggiori, come la rimozione di grandi quantità di
osso o di molti denti mascellari/mandibolari provocano di solito ulteriori gravi problemi, per cui è preferibile ricorrere alla procedura più semplice fra
quelle che probabilmente sono in grado di controllare il problema.
NOTA: L’estrazione dei denti a crescita continua
non rappresenta un trattamento adeguato per gli
esemplari selvatici che vengono esaminati casualmente, perché questi soggetti devono essere nuovamente reimmessi nel loro habitat naturale e, quindi,
necessitano di una dentizione pienamente funzionale
per sopravvivere.