Facilitate™
Computer Guided Implant Treatment
Manuale delle procedure
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Contenuti
Introduzione 3
Step 1: Diagnosi e piano di trattamento iniziale 10
Step 2: La protesi radiopaca 15
Step 3: Esame CT scan 17
Step 4: Conversione dati 3D 19
Step 5: Pianificazione con Facilitate™ Software 20
Step 6: Facilitate™ Surgical Guide spedizione 27
Step 7: Chirurgia e installazione guidata 29
Protocolli
Fabbricazione della scan protesi 40
Fabbricazione della scan protesi tramite duplicazione 44
Raccomandazioni per la CT scan 46
Raccomandazioni per la CT scan Cone Beam 50
Raccomandazioni per protocollo dual scan 52
Raccomandazioni per il modello in gesso 54
Fabbricazione di Protesi Provvisoria Immediata 56
Introduzione
Questo manuale ti guiderà step by step attraverso il processo
che porta all’utilizzo di FacilitateTM Computer Guided Implant
Treatment.
FacilitateTM Computer Guided Implant Treatment è un concept
sicuri e predicibili e consiste nei seguenti:
• FacilitateTM
trattamento implantare basato su immagini importate da CT scan
con l’opzione di ordinare le guide chirurgiche relative.
• FacilitateTM Surgical Guide – guide chirurgiche realizzate ad hoc
per permettere la stessa ottimale posizione, profondità e inclinazi-
• FacilitateTM Instruments – pochi strumenti necessari per
l’installazione degli impianti tramite la FacilitateTM Surgical Guide.
3
Facilitate™ – efficiente, accurato, predicibile
FacilitateTM aumenta di gran lunga l’accuratezza ed elimina spiacevoli sorprese
durante la chirurgia implantare. Il concetto alla base è la visualizzazione 3D
dell’anatomia del paziente: il software permette di effettuare misurazioni
e localizzare strutture vitali come ad esempio il nervo mandibolare, i seni
mascellari e il pavimento della cavità nasale.
Sistema di pianificazione completo
• P
• Sviluppato per ASTRA TECH Implant SystemTM
e-operatoria e riduzione del tempo alla poltrona
•
Chirurgia semplificata e più predicibile
• Informazione completa sull’anatomia del paziente
• Guida per il posizionamento di ciascun singolo impianto
•
Eccezionale strumento di comunicazione
• Tutti i membri del team implantare basano il loro lavoro sulle stesse
informazioni
• È più semplice spiegare il trattamento al paziente
4
Facilitate™ Software
FacilitateTM Software è un software basato su SimPlantTM di
MaterialiseTM.
Il software è compatibile con tutte le CT scan e i Cone Beam.
Il software FacilitateTM
che lavorano con ASTRA TECH Implant SystemTM, può essere
utilizzato anche con altre sistematiche implantari.
Il software contiene immagini 3D realistiche di impianti, abutment
necessari, la posizione, il diametro e la lunghezza e la scelta
TM
Surgical Guide può essere ordinata per assicurarsi che il risultato
chirurgia.
Il Software FacilitateTM è disponibile nelle seguenti versioni:
Facilitate™ Pro
Facilitate™ Planner
Dispone di tutte le funzioni del FacilitateTM Pro ad eccezione
da CT scan.
Facilitate™ View
Opzione complementare che permette di ottimizzare la
comunicazione all’interno del team implantare.
5
Facilitate™ Strumenti
Il Sistema FacilitateTM
professionisti utilizzatori di ASTRA TECH Implant System™.
A prescindere dalla tipologia di Guida Chirurgica scelta per la
chirurgia, si utilizzano sempre gli stessi strumenti:
• F
per il controllo verticale sulla preparazione del sito.
FA Twist Drills
• FA Drill Keys – disponibili in differenti lunghezze e diametri
permettono di posizionare impianti di differente lunghezza,
profondità e diametro con frese dalle dimensioni differenti a
seconda del caso.
FA Drill Keys
• FA Implant Holders – disponibili in tre differenti altezze per
permettere installazioni a differenti profondità. L’Implant Holder
serve come strumento per l’installazione dell’impianto, guidandolo
L’FA Holder Driver è utilizzabile sia con contrangolo
che a mano.
FA Implant Holders
• FacilitateTM Instrument Kit – include FA Counter Holder,
FA Holder Remover e un RA Mucosal Punch.
Altri strumenti utilizzati per l’installazione sono già parte della
strumentazione standard del sistema implantare Astra Tech:
Ratchet Wrench, un Driver Handle e un Hex Screwdriver così
come la pinza.
FA Holder
RA Mucosal
FA Holder
Driver
Punch
Remover
FA= Facilitate
FA Counter Holder
Ratchet Wrench
6
Driver Handle
Hex Screwdriver
Facilitate™ Tray
Facilitate™ Surgical Guide
Le FacilitateTM Surgical Guide sono fabbricate sulla
base delle informazioni e dei dati della pianificazione
studiata al computer. Ciascuna guida chirurgica è
composta da dei cilindri guida e una base. Le guide
sono disponibili in tre differenti opzioni:
supporto osseo, mucoso e dei denti adiacenti.
Supporto Osseo
Supporto Mucoso
Supporto Dentale
guida chirurgica
guida chirurgica
guida chirurgica
Utilizzo delle Facilitate™ Surgical Guides
A prescindere dal supporto della FacilitateTM Surgical Guide,
la preparazione del sito e le procedure di installazione sono
similari e la strumentazione da utilizzare è la stessa.
1. Posizionare e fissare la guida chirurgica.
2. Montare lo specifico FA Implant Holder
3. Terminare l’installazione quando l’FA
Seguire lo specifico protocollo di fresaggio e
nell’impianto relativo. Installare l’impianto
Implant Holder si appoggia con lo stop
installazione del singolo paziente e successivamente
con il contrangolo e FA Holder Driver.
sul cilindro della guida chirurgica.
preparare il sito chirurgico con l’ausilio delle frese FA
Twist Drille e FA Drill Keys.
4. Ripetere la procedura con tutti gli altri impianti pianificati. Quando tutti gli impianti
5. Rimuovere le viti che ancoravano la
sono installati, disconnettere gli Implant Holder con un Hex Screwdriver e se necessario
guida e installare i pilastri di guarigione
con FA Counter Holder.
o i componenti protesici scelti.
Suturare poi i tessuti, se possibile.
7
Piano di lavoro con Facilitate™
Diagnosi e piano
di trattamento
• Definire:
• Provare e registrare la scan-protesi, se necessario
– Tipo di protesi finale
– Necessità e tipologia del provvisorio
–Utilizzo della guida
chirurgica e la tipologia della stessa
–
Scan-protesi
Necessità di un set-up della dentizione. Se non è necessaria la scan-protesi, fare un bite per registrare le posizioni durante la CT scan
•Predisporre un bite di registrazione che separi gli elementi
delle due arcate antagoniste
• Istruire il paziente su come utilizzare la scan-protesi/bite di registrazione e chiedere
al paziente di portarlo al momento della CT scan
• Ordinare la scan
–Necessità di scan-protesi
•Presa di impronta e registrazione del bite
CT Scanning
• Se applicabile, assicurarsi che il paziente abbia portato la scan-protesi e il bite per la registrazione e che li abbia utilizzati durante la CT scan
• Controllare la CT scan
• Spedire i dati della CT scan per la procesisone dei dati al dentista di riferimento, al centro Processing o a Materialise
• In alternativa, un utente con versione Master o Pro può operare il Processing delle immagini direttamente
•Se applicabile, ordinare set-up
della dentizione, provvisorio e
scan-protesi
Fare set-up dentale
e scan protesi
Operare la procedura di
scansione
5 Giorni
10 Giorni
La timeline sopra proposta è un’ipotesi generica delle tempistiche necessarie
per la scansione e pulizia dei dati.
La durata del trattamento varia sulla base delle singole situazioni individuali.
8
CT Scan Data
Processing
•Pulizia dei dati provenienti
dalla CT scan
• Se applicabile, spedire i dati processati al dentista di
riferimento
Software Facilitate™
Pianificazione
• Pianificare l’intero trattamento
• Se possibile, comunicare con gli altri membri del team implantare e/o con il paziente
• Ordinare online la Facilitate™ Surgical Guide
•Se è pianificata una guida
a supporto dentale,
spedire il modello in gesso
contestualmente all’ordine
Facilitate™
Surgical Guide
•Dopo aver ricevuto la
guida controllarne il fit e
controllare il Protocollo di
Fresaggio e Installazione
e che siano presenti tutte
le FA Twist Drill ordinate
• Se pianificato un restauro immediato simulare la
chirurgia sul modello o
utilizzare la guida per la
produzione del modello
Chirurgia e installazione
guidata
•Disinfettare/sterilizzare la
guida e preparare il tutto
per la chirurgia
• Eseguire la chirurgia
• Se applicabile, installare il provvisorio riadattando eventualmente strutture protesiche precedenti
•Spedire il modello o la
guida al laboratorio e
ordinare il provvisorio
•Definire la data della
chirurgia e ordinare
impianti e componenti
necessari
Per passare da dati CT scan
a Facilitate™ project file
Produzione della
Facilitate™ Surgical Guide
Produzione del
provvisorio
3 Giorni
10–12 Giorni
5 Giorni
9
Step 1:
Diagnosi e piano di trattamento
Una volta definita la necessità di un trattamento implantare, si può
iniziare a lavorare con il software FacilitateTM. Si può utilizzare uno
dei casi demo per informare il paziente riguardo la tipologia di
trattamento. Per avere vantaggi dal trattamento, è raccomandabile
definire fin dall’inizio il tipo di soluzione protesica, la necessità
di provvisorio e il protocollo da utilizzare.
Questi fattori influenzeranno il trattamento e la tipologia
di procedura anche pre-chirurgica.
Perchè utilizzare Facilitate™ Surgical Guide?
L’utilizzo della guida garantirà che il risultato della chirurgia sia
proprio quello pianificato.
Chirurgia più accurata e riduzione del tempo alla poltrona
La Facilitate™ Surgical Guide dirigerà il fresaggio e il posizionamento
dell’impianto. L’installazione sarà resa più semplice dal fatto
che la guida e le frese sono molto facili da adoperare.
L’utilizzo di una guida minimizza il tempo alla poltrona e
permette di prevenire complicanze grazie ad una accurata
conoscenza dell’anatomia del paziente (studiata durante la
pianificazione).
10
Tecnica minimamente invasiva
Le guide chirurgiche possono essere utilizzate con osso,
denti e mucosa. Una guida a supporto mucoso rende possibile
una chirurgia minimamente invasiva, che aiuta ad aumentare
il comfort del paziente e riduce le fasi post-chirurgiche.
Questi sono vantaggi sostanziali, in particolar modo su
pazienti con proprietà anatomiche peculiari (ad esempio, pazienti
che hanno subito trattamento radiante o rimozione di un tumore).
Risulato estetico
La guida chirurgica permette di ottenere eccellenti risultati estetici.
Con l’utilizzo di scan-protesi e set-up dentale, inclusi nella fase
progettuale, è possibile ottenere risultati che siano ancora più fedeli
a quanto pianificato.
Protesizzazione immediata
Poichè è possibile definire la soluzione protesica prima della
chirurgia, è possibile proporre la soluzione della protesizzazione
immediata.
Scan-Protesi
La scan-protesi è utilizzata durante la CT scan quando si desidera
che i dati CT scan permettano di visualizzare la pianificazione
protesica (di solito è un’arcata totale o una protesi parziale con base
radiopaca e/o dentizione radiopaca in solfato di bario).
Quando il set up dentale è visibile nel software è possibilie
pianificare ciascun singolo impianto coniugando l’informazione
data dalla struttura ossea con quella degli elementi del set up.
Utilizzando la base e i denti radiopachi è possibile calcolare e
definire la porzione di tessuti molli, in altezza e morfologia.
Opzione Doppia Scansione
In alternativa alla scan protesi radiopaca è possibile operare un
Protocollo Dual Scan (o doppia scansione): si può utilizzare
durante la CT scan la “vecchia protesi” o una nuova protesi con
inseriti dei repere in guttaperca in posizioni di riferimento.
Le protesi dovranno essere scansionate separatamente e
le scansioni verranno sovrapposte nel software FacilitateTM.
11
Facilitate™ Surgical Guide
La FacilitateTM Surgical Guide è il diretto collegamento tra la
pianificazione e la chirurgia.
I cilindri nella guida replicano posizione e orientamento di ciò
che è stato pianificato e guidano sia il fresaggio che l’installazione
dell’impianto. La guida è prodotta in materiale biocompatibile
(FDA USP classe VI), utilizzando il metodo stereolitografico e
creando in tal modo una soluzione ad hoc per ogni paziente.
Una volta deciso di utilizzare la guida chirugica è necessario
definirne la tipologia a seconda del tipo di scan-protesi
che si sceglierà.
Ci sono tre differenti tipi di guide chirurgiche:
a supporto osseo, mucoso o dei denti adiacenti.
Le Guide a Supporto Osseo sono probabilmente la miglior
Guida chirurgica a supporto osseo
soluzione per il primo caso chirurgico e si può apprezzare la precisa
corrispondenza tra la topografia della struttura ossea del paziente,
le immagini CT, la visualizzazione 3D con il software FacilitateTM il
software e il modello stereolitografico dell’arcata. La guida a supporto
osseo permette una migliore stabilità durante la chirurgia, il che
minimizza la necessità di viti di fissazione sulla stessa.
Se non è necessario tenere in considerazione valutazioni di natura
protesica, non è richiesta alcuna scan protesi nella CT scan, quando si
usa una guida a supporto osseo. Al contrario, se la pianificazione
del posizionamento dell’impianto necessita di precise
informazioni protesiche, può in quel caso diventare utile fare
una scan protesi anche per una guida a supporto osseo,
utilizzando denti radiopachi e facendo fare al paziente la CT scan
con la scan protesi e un bite di registrazione.
Utilizzo di Guida Facilitate™ a supporto osseo
Durante la chirugia, incidere la cresta, aprire il lembo e
scollare i tessuti per avere libero accesso all’osso. La guida
è posizionata direttamente sulla superficie ossea nell’unica
posizione in cui essa è stabile e, se desiderato, si può
stabilizzare con viti di fissazione. I buchi per queste
ultime devono essere definiti già in fase di pianificazione.
Guida chirurgica a supporto osseo
12
Le Guide a supporto mucoso sono da utilizzare quando è ricercato
un approccio meno invasivo. La guida di questo tipo necessita
obbligatoriamente della scan protesi con una base radiopaca
che permetta di avere una fedele visualizzazione dei tessuti molli.
Si consiglia di fissare la guida a supporto mucoso con le viti di
fissaggio (diametro ca 2 mm, lunghezza 15 mm). Preparare un
bite di registrazione dell’arcata antagonista su articolatore,
per semplificare il posizionamento della guida.
Utilizzo della guida Facilitate™ a supporto mucoso
Durante la chirurgia la guida è posizionata sui tessuti molli
in posizione predefinita.
È previsto, per una minore invasività dell’intervento,
l’utilizzo del RA Mucosl Punch per operare le mucotomie
nelle posizioni degli impianti precedentemente definite.
Guide chirurgiche a supporto mucoso
Guide chirurgiche a supporto mucoso
13
Guida chirurgica a supporto dentale è spesso una combinazione
Diagnosi e piano
di trattamento
• Definire:
– Tipo di protesi finale
– Necessità e tipologia del provvisorio
–Utilizzo della guida chirurgica
e la tipologia della stessa
–
Necessità di un set-up della dentizione.
Se non è necessaria la
scan-protesi, fare un bite
per registrare le posizioni
durante la CT scan
–Necessità di scan-protesi
•Presa di impronta e registrazione
del bite
•Se applicabile, ordinare set-up
della dentizione, provvisorio e
scan-protesi
Guida chirurgica a supporto dentale
14
ad appoggio misto, sia mucoso che dentale, che usa i denti rimasti
come supporto e le aree edentule dell’arcata come supporto
mucoso. Una scan protesi è necessaria se si vuole visualizzare
il set up dentale in fase di pianificazione.
Oltre a questo, è obbligatorio inviare il modello in gesso con
l’ordine della guida. I denti rimanenti a volte hanno materiali
metallici di riempimento o di copertura che inficiano la buona
visualizzazione dei dati CT. È per questo motivo che il modello in
gesso deve essere inviato: esso verrà poi scansionato e i dati
verrano incrociati con quelli della CT. Chiaramente il modello in
gesso deve rappresentare una situazione il più possibile recente
e deve riflettere la situazione clinica all’inizio della chirurgia,
incluso ogni dente che verrà estratto durante l’intervento.
Utilizzo di una guida Facilitate™ a supporto dentale
Basata anche sul modello in gesso, la FacilitateTM ­Surgical Guide
a supporto dentale aderisce con precisione agli elementi e alla
mucosa del paziente.
È una soluzione minimamente invasiva e come tale prevede
l’utilizzo di Mucosal Punch.
Se si solleva il lembo, può bastare il semplice scollamento del lato
buccale. Nelle zone distali, è raccomandabile minimizzare
il lembo, in modo da non inficiare il supporto mucoso della guida.
Guida chirurgica a supporto dentale
Step 2: la protesi radiopaca
La scan protesi radiopaca non è altro che il duplicato radiopaco del
setup dentale comprensivo di base. Quando un paziente effettua
l’esame CT con la scan protesi, il set up dentale e la base sono
chiaramente visibili nelle immagini CT.
Il tuo laboratorio può fabbricare la scan protesi.
È necessario che la scan protesi sia precisa per avere una buona
pianificazione e un’altrettanto buona chirurgia.
Nel caso di pazienti edentuli, la protesi già in possesso del paziente
può non essere sufficientemente precisa per il trattamento da
pianificare. In questi casi è spesso un vantaggio realizzare una
dentiera ex-novo e poi duplicarla in materiali radiopachi.
La nuova protesi creata potrà essere utilizzata come provvisorio.
Per le guide a supporto osseo e a supporto dentale è sufficiente
che sia radiopaco il set up dentale.
Per le guide a supporto mucoso è necessario che anche la
base della scan protesi sia radiopaca.
La scan protesi contiene BaSO4 nei denti
e nella base per rendere tutto visibile nelle
immagini CT.
Il posizionamento degli impianti può essere
ottimizzato in relazione alle indicazioni dei
denti nel set up e dei tessuti molli definiti
dalla base radiopaca.
Informa il tuo laboratorio
Spedisci tutte le informazioni necessarie al tuo laboratorio
di fiducia. Fare riferimento alla sezione “Fabbricazione
della scan protesi”, pag 44. Comunicare al laboratorio
tutto il protocollo di lavoro.
La scan protesi può essere il duplicato di
una protesi precedente oppure essere
creato ad hoc con set up dentale e base
radiopachi.
15
Scan protesi per l’ottenimento di risultati estetici
Prendendo in considerazione la scan protesi e i dati CT scan o Cone
Beam, si potrà ottimizzare il trattamento chirurgico sulla base del
biotipo del paziente, della struttura ossea e del restauro protesico
che si vuole ottenere.
La scan protesi dà una visione d’insieme della soluzione estetica
Testare la scan protesi
Una volta pronta, la scan protesi deve essere testata sul paziente
e eventualmente riadattata.
È raccomandabile provare anche il bite di registrazione con l’arcata
antagonista ed eventualmente sostituirlo se necessario.
Accertarsi che il paziente comprenda l’importanza di portare la
scan protesi e una registrazione del morso corretta durante l’esame CT
scan. Il paziente deve essere bene informato a riguardo.
Scan-protesi
• Provare e registrare la
scan-protesi, se necessario
• Predisporre un bite di registrazione che separi gli elementi delle
due arcate antagoniste
• Istruire il paziente su come
utilizzare la scan-protesi/bite
di registrazione e chiedere al
paziente di portarlo nel momento
della CT scan
• Ordinare la scan
16
Step 3: esame CT scan
che si possano fare sulla struttura ossea.
Si possono ottenere informazioni su qualità e densità ossea.
Le 3D scan si possono ottenere sia con CT scanner che con scanner
Cone Beam (CBCT), entrambi compatibili con FacilitateTM.
“CT scan” è il termine utilizzato per indicare sia le scansioni
standard TAC che quelle operate con tecnologia Cone Beam.
A prescindere dalla tecnologia di acquisizione utilizzata,
una scansione con parametri corretti è la base di una corretta
diagnosi e terapia. Si consiglia di seguire il protocollo
raccomandato a pag 46 e comunicarlo al radiologo.
CT o CBCT ?
Il Facilitate™ Software è completamente compatibile con i dati
generati sia da CT scan che da Cone Beam (ad es: iCAT, Accuitomo,
Newtom, CB Mercury, Hitachi, etc).
Le immagini generate possono essere importate sul software
FacilitateTM
Dose di radiazioni
espongono il paziente alle radiazioni, perciò l’uso di questo esame
La effettiva dose di radiazioni per una CT scan in media è circa di
0.3 mSv, ma può essere maggiore o minore a seconda del tipo
Il CBCT può dare meno radiazioni rispetto alla CT scan, ammesso
che il protocollo utilizzato sia corretto.
17
Caratteristiche del Cone Beam Scan
CT Scanning
• Se applicabile, assicurarsi che il paziente abbia portato la scan-protesi e il bite per la registrazione e che li abbia utilizati durante la CT scan
• Controllare la CT scan
• Spedire i dati della CT scan per la processione dei dati al dentista di riferimento, al centro Processing o a Materialise
• In alternativa, un utente con versione Master o Pro può operare il Processing delle immagini
18
Benchè il CBCT abbia un contrasto e una risoluzione inferiori
rispetto allo standard delle CT, la risoluzione spaziale è di gran lunga
migliore, il che significa che c’è miglior definizione dei dettagli
anatomici del paziente. A causa della minor risoluzione nel
contrasto, gli artefatti metallici potrebbero influenzare in maniera più
negativa la qualità dell’immagine proveniente da indagine
Cone Beam. Tipicamente, nella CBCT, la qualità ossea è distinguibile,
più che per una relazione con la scala assoluta dei valori di
Hounsfield, per l’interpretazione delle densità relative tra le varie
porzioni dell’immagine stessa.
I dati 3D devono essere salvati
Una volta fatta la scansione, il centro radiologico salva i dati in uno
speciale formato digitale. Questi dati sono ancora da rielaborare
poichè sono una semplice raccolta di slice radiografiche 2D che
riguardano la regione sotto esame. Questi file devono essere
ulteriormente convertiti prima di diventare utilizzabili dalla versione
Planner del software Facilitate™.
Step 4: conversione dei dati 3D
A prescindere dalla tecnologia utilizzata, i dati devono essere
compatibili con la versione Planner del software FacilitateTM.
I dati scan possono essere copiati su CD, DVD o su indirizzi
internet. Al momento della conversione, i dati devono essere
“puliti” in modo da eliminare artefatti ed errori dovuti allo
immagini 2D riformattate e una rappresentazione 3D dettagliata
dell’anatomia del paziente. La conversione dei dati può essere
fatta in una delle seguenti modalità:
Convertire da soli i dati
Se si dispone della versione Master o Pro del software FacilitateTM,
possono importare direttamente i dati dalla CT scanner o dal
supporto su cui sono arrivati i dati dal centro radiologico.
Spedire tutto a un centro servizi Master
Se si dispone della versione Planner del software FacilitateTM,
è necessario un supporto addizionale per convertire i dati provenienti
dalla CT in dati fruibili dal software Planner. Un centro servizi
Master locale o regionale potrà fornirvi questo servizio.
È consigliabile contattare un rappresentante di zona per farsi indicare
il centro più vicino.
Spedire i dati a Materialise.
Se lo si preferisce, è possibile spedire i dati direttamente a
Materialise, spedendo il CD o il DVD oppure uploadando
direttamente i dati all’indirizzo: ftp.materialise.com
L’utilizzo del sito ftp permette di accelerare i tempi di
riconsegna dei dati.
CT Scan Data
Processing
• Pulizia dei dati provenienti
dalla CT scan
• Se applicabile, spedire i
dati processati al centro di
riferimento
19
Step 5: pianificazione con
Facilitate™ Software
Facilitate™ pianificazione assistita
Una volta che i dati sono convertiti a dati compatibili con
FacilitateTM, le immagini assiali, le cross section, la panoramica
e la vista 3D dell’anatomia del paziente divengono visibili
del trattamento.
Training & Education service
È
le funzioni basilari e avanzate del software FacilitateTM
e provare, durante gli hands on training, la strumentazione
e i componenti da utilizzare in chirurgia.
Per ulteriori informazioni contattare un rappresentante
locale.
SimPlant Academy
Le funzioni alla base di FacilitateTM sono identiche a quelle che
esistono in Simplant. Per questo, frequentando un corso della
Simplant Academy, si avranno le informazioni necessarie
per l’utilizzo del software Facilitate™.
Visita www.SimPlantacademy.org per consultare
la prima data utile.
Tutorials
I tutorials possono essere veramente utili per apprendere le
modalità di utilizzo del software e delle sue applicazioni.
Visita www.SimPlant.com per vedere o downloadare i tutorials.
20
Manuale Facilitate™ Software
Il software FacilitateTM contiene file
dettagliati di supporto così come un
manuale elettronico “Getting Started”.
Come ordinare una Surgical
Guide Facilitate™
effettuare l’ordine delle Guide
Chirurgiche FacilitateTM
selezionare “ordina Guida Chirurgica”
nel pannello funzioni.
Cliccare “Richiesta Guide
mucosa o dente di supporto.
Selezionare il tipo di guida dal menu
a cascata, ad esempio Facilitate per gli
21
Opzione FastTrack
Se si desidera progettare la propria
guida e usufruire di una consegna
più veloce, è possibile usare l’opzione
FastTrack. Vi ricordiamo che, per
utilizzare questa opzione, è necessario
essere certificati da Materialiste. È
possibile anche certificare un caso
utilizzando i moduli Double scan e
Optical scan.
Scelta dell’ordine - è possibile adesso
creare un’anteprima della guida e/o
ordinare la guida.
Una volta fatto, cliccare su “fine”.
22
Ordine Offline (non in linea)
Per effettuare un ordine offline (non in linea)
è necessario inviare a Materialiste Dental
l’Accordo e il modulo d’ordine della Guida
Chirurgica.
Order Online (in linea)
Inserire il numero CCKey. Barrare la casella
“Accetto le condizioni contrattuali”.
Aggiungere o verificare i vostri riferimenti
telefonici e di spedizione.
Nota: Non è possibile effettuare pagamenti
con carte di credito. Cliccare Avanti.
23
Cliccare “Al negozio”.
Entrare nel “Carrello Acquisti”.
Selezionare “Il mio carrello” e cliccare
“Dettagli della spedizione”.
Selezionare “Dettagli della spedizione”.
Cliccare su pagamento.
Aggiungere le eventuali informazioni e
cliccare “Accetto i termini e le condizioni di vendita”
per proseguire con l’ordine.
24
L’ordine è inserito.
L’ordine è in fase di elaborazione.
Riceverete il seguente messaggio di
conferma: “Ordine inserito correttamente”.
Nota: è necessario aspettare che appaia il
messaggio di conferma. Se l’ordine non è
stato inserito correttamente un messaggio
sullo schermo vi avviserà.
Per avere traccia e riferimenti dell’ordine
è possibile stamparne copia cliccando su
“Dettagli dell’ordine”.
Ritornare alla pianificazione.
25
Istruzioni aggiuntive
Per una guida più dettagliata è possibile
aprire “Aiuto Facilitate” dal menu principale. Per avere più opzioni, visionare il
pannello attività.
Pianificazione con il
Software Facilitate™
•Eseguite la pianificazione
computer guidata del trattamento
•Se applicabile, comunicate
con il resto dello staff e/o con
il paziente
• Ordinate la Guida Chirurgica Facilitate™ online
• Se è necessaria una guida supportata da denti, assicura
tevi di inviare un modello in gesso insieme all’ordine
26
Conferma dell’ordine
Al ricevimento dell’ordine della vostra Guida Chirurgica Facilitate™, riceverete una conferma d’ordine con le specifiche del caso e
l’indicazione della data di spedizione prevista della guida.
Produzione
La Guida Chirurgica Facilitate™ sarà realizzata e spedita entro 10
giorni dal ricevimento dell’ordine e delle specifiche di design da
parte di Materialiste.
Step 6:
Facilitate™ Surgical Guide spedizione
Spedizione
La FacilitateTM Surgical Guide è spedita in una scatola che contiene anche
Spedizione
Una volta ricevuta la Facilitate™ Box, controllarne il contenuto
e la congruenza dello stesso con quanto descritto nel Protocollo
di Fresaggio e Installazione.
27
Valutazione del fit e della
stabilità della guida.
1. Verificare il fit della guida testando
con attenzione il suo posizionamento
sul modello stereolitografico o sul
modello in gesso.
L’ispezione visiva e tattile semplificano
il posizionamento anche durante l’atto
chirurgico. Relazioni ben definite rispetto
ai riferimenti anatomici possono aiutare
per il corretto posizionamento della guida.
Un bite di registrazione fatto in fase pre
operatoria sull’articolatore può essere un
valido aiuto per il riposizionamento in
bocca di guide a supporto mucoso.
Ritocchi sulla guida
Se non si è totalmente soddisfatti delle dimensioni della guida
(linguali o buccali), si può facilmente ritoccarne la forma.
Utilizzare molta cautela a riguardo per non alterare il fit
della guida.
Facilitate™
Surgical Guide
•Dopo aver ricevuto la guida,
controllare il fit e il Drilling &
Instalation Protocol e le FA Drill
• Se pianificata una provvisorizzazione
immediata, simulare la chirurgia sul modello o utilizzare la guida per la produzione del modello
28
Controllare posizione e
funzionamento dei cilindri.
•Spedire il modello o la guida
al laboratorio e ordinare il
provvisorio
2. Una volta determiniato il fit, valutare
•Definire la data della chIrurgia
e ordinare impianti e
componenti necessari
degli stessi con quanto pianificato.
la posizione e l’orientamento dei cilindri,
in modo tale da verificare la congruenza
È possibile fare tale verifica utilizzando
la Drill Key 2.0 e la fresa relativa.
Step 7:
Chirurgia e installazione guidata
Procedure pre-chirurgiche
Disifezione/sterilizzazione
La FacilitateTM Surgical Guide necessita di essere
disinfettata/sterilizzata in fase pre-operatoria.
Per disinfezione/sterilizzazione utilizzare un appropriato
liquido chimico disinfettante (i.e. clorexidrina, betadine)
o un agente sterilizzante approvato per applicazioni dentali.
Seguire le raccomandazioni della casa produttrice per
la disinfezione.
FacilitateTM Surgical Guide può essere sterilizzata utilizzando
le G-irradiazioni o EtO (conforme EN552 e EN 556) oppure
qualunque altro metodo a bassa temperatura.
NOTE: non sterilizzare in autoclave e non utilizzare metodi di
sterilizzazione a caldo, perchè modificherebbero la guida.
Procedure pre-chirurgiche
Preparazione del vassoio chirurgico
All’atto chirurgico, aprire e preparare il
FacilitateTM Tray sterilizzato e inserire gli impianti e le frese
seguendo il Drilling & Installation Protocol.
Nell’ottica di ridurre il tempo della chirurgia, è raccomandato
FA Implant Holder pre-montato.
Preparazione del vassoio
1. Posizionare gli impianti nel vassoio
in accordo con il Protocollo di Fresaggio e Installazione.
2. Utilizzare le frese specificate nel
Protocollo di Fresaggio e Installazione.
Fig. 1
Fig. 2
29
Predisporre la connessione
dell’Implant Holder
3A. Disporre gli FA Implant Holders
come specificato nel Protocollo di
Fresaggio e Installazione.
Utilizzare l’Hex Screwdriver per
sollevare l’Implant Holder agganciandolo.
Distaccare l’Hex Screwdriver e
posizionarlo nell’apposito buco.
Fig. 3A
Connessione degli Implant
Holders
4A. Connettere i FA Implant Holders,
uno alla volta, con il rispettivo impianto.
Prendere gli Holder tramite l’ausilio del
Hex Screwdriver.
Tenere con una mano l’impianto
nell’inserto e connettere l’holder alla
porzione interna dell’impianto.
Stringere la vite passante dell’holder
tramite il cacciavitate esagonale e
assicurarsi che l’esagono aderisca
Fig. 4A
Fig. 5A
Fig. 4B
Fig. 5B
Fig. 5B
Fig. 6
all’interfaccia.
5A. Prendere il Facilitate™ Implant
Holder(s) dal vassoio tramite
Hex Screwdriver e avvitarlo nel
corrispondente impianto. Usare solo
l’Hex Screwdriver e stringere solo
con la forza delle proprie dita. Riporre
l’impianto nell’apposito contenitore
sino al momento dell’installazione.
Metodo alternativo per
connettere gli holder
4B. Alternativamente, far scivolare
l’impianto nella vaschetta in titanio
preventivamente riempita con fisiologica.
5B. Prendere l’impianto con le forceps
e connettere l’Implant Holder fissandolo
con il cacciavite esagonale.
6. Posizionare di nuovo l’impianto
nell’apposito contenitore.
30
Procedure chirurgiche
Preparazione dell’area chirurgica
Prima di tutto, verificare il fit e l’appropriato posizionamento della
guida chirurgica. Per le guide a supporto osseo questa verifica si
può effettuare attraverso incisione e sollevamento del lembo.
Nel caso di guide a supporto osseo, se l’osso ha una morfologia
particolarmente spigolosa, è possibile ridurre leggermente la cresta
per una più efficace adesione alla guida.
È possibile, per tale scopo, utilizzare una guida aggiuntiva
specifica per la riduzione della cresta.
L’uso della guida aggiuntiva può essere pianificato nel software
e ordinata insieme alla guida chirurgica vera e propria.
Se possibile, nel caso di guide a supporto mucoso, utilizzare il
bite di registrazione per trovare la posizione univoca rispetto
all’arcata antagonista.
1. Per le guide a supporto osseo effettuare
incisione e sollevamento del lembo sia
lingualmente che palatalmente.
Rimuovere con attenzione tutti i residui
di tessuto molle sulla cresta per ottenere
il miglior fit con la guida.
2. Il corretto posizionamento della
guida sulla cresta ossea è essenziale
per replicare in maniera accurata,
durante la chirurgia quanto pianificato
in fase pre-operatoria. La guida deve
essere posizionata in modo
stabile e univoco. Utilizzare a tale
scopo tutti i riferimenti anatomici
definiti già dalle prove sul modello.
31
Per guide a supporto osseo e mucoso, è raccomandabile utilizzare
le fixation screws debitamente pianificate sul software.
L’utilizzo delle viti di fissaggio minimizza il rischio di
spostamento della guida.
Le viti con diametro 2.0 mm e lunghezza 15 mm sono
adatte alla maggior parte delle situazioni anatomiche.
Fare attenzione alla scelta delle posizioni delle viti in modo che
non invadano spazi vitali, impianti o bite di registrazione.
Se per qualunque ragione non fosse possibile ottenere un ottimo fit
della guida, non sarà possibile garantire l’accuratezza del risultato.
In tali casi, è consigliato rimuovere la guida e
procedere con una soluzione chirurgica standard.
Per guide a supporto mucoso o dentale, una procedura flapless
(con utilizzo di mucosal punch) è preferibile, chiaramente
valutando attentamente il volume della mucosa cheratinizzata.
Questo dovrebbe essere fatto prima di fissare la dima con le
necessarie viti di fissaggio.
Importante: se la guida è completamente a supporto dentale,
e non è previsto alcun appoggio mucoso, il chirurgo può
decidere di sollevare un lembo mucoperiosteo tramite
incisione crestale per avere migliore visibilità.
RA Mucosal Punch
32
Preparazione del sito
La preparazione dei siti implantari è fatta tramite FA drill e FA Drill
Keys di altezze definite. Assicurarsi che il Drilling & Installation
Protocol sia seguito durante la scelta di frese e chiavi.
A prescindere dal tipo di impianto, fino alla fresa 3.2 mm la
preparazione è identica.
Se la guida non è ancorata con viti di fissaggio, tenerla saldamente
a mano, prevenendo inclinazioni o torsioni e mantenendo tale
posizione per tutta la durata della chirurgia.
Twist Drills monouso con stop
Irrigazione e raffreddamento
La FacilitateTM Surgical Guide prevede buchi vicino ai fori di
accesso per le frese che perforano l’osso. Utilizzare questi buchi per
raffreddare e rimuovere frammenti d’osso. Tutta la procedura di
fresaggio dovrà essere fatta a 1500 giri al minuto e l’installazione
degli impianti a 25 rpm sotto profusa irrigazione.
Drill Keys
33
Fresaggio
1. La procedura inizia con Twist Drill
2.0 mm (bianca). Selezionare la
Facilitate™ Drill Key 2.0 mm e la Twist
Drill 2.0 mm di altezza e lunghezza
indicata nel Protocollo di Fresaggio ed
Installazione per ciascun sito implantare.
NOTA: inserire la fresa nella drill key
prima di iniziare a fresare.
Fig. 1
2. Fresare al massimo a 1500 rpm
sotto irrigazione e fermarsi quando lo
stop incontra la base della Drill Key.
Secondo step del fresaggio
3. Passare alle FA Drill Key 3.2 mm e
Twist Drill 3.2 mm (verde) della stessa
lunghezza dello step 1. Ripetere la
procedura di fresaggio.
Questo è l’ultimo passaggio per
l’impianto da 3.5 mm in osso normale.
In osso compatto utilizzare la Twist
Drill 3.35 mm (lilla) e la corrispettiva
Fig. 3
Drill Key.
Fresaggi successivi
4. Quando si pianifica un impianto più
largo di 3.5 mm sono necessari altri
passaggi di frese. Fare tutto in accordo
con il Protocollo di Fresaggio ed
Installazione.
Fig. 4
34
Fig. 2
Installazione
nell’impianto. L’impianto è quindi installato con FA Holder Driver
connessso al Contra Angle. Per procedure manuali, FA Holder
Driver è usato con Driver Handle con o senza il Ratchet Wrench.
FA Holder Driver inserito nel Contra Angle
FA Implant Holders connessi
FA Holder
Driver
agli impianti
Driver
Handle
FA Holder Driver inserito nel Contra
Angle con FA Implant Holder e impianto
FA Counter Holder
Fork-ended FA Drill Key
FA Holder Driver inserito nel Driver Handle
Facilitate™ Tray
FA Holder Driver inserito nel Driver Handle
con FA Implant Holder e impianto
35
Procedura di installazione dell’impianto
L’ordine e la distribuzione dei primi due impianti può essere
importante quando non sono previste viti di fissaggio.
Una volta posizionati, gli impianti (con gli FA Implant Holders)
permetteranno la stabilizzazione della guida. È importante che sia
valutata con attenzione la distribuzione spaziale dei primi impianti
in modo tale da ottenere la massima stabilizzazione possibile
(ad esempio posizionando un impianto di quelli più centrali e i
due controlaterali più distali su una riabilitazione full arch).
Installazione dell’impianto
1A. Con una frizione prelevare l’impianto
con il FA Holder Driver montato al
contrangolo.
1B. Oppure, se si installa manualmente,
usare FA Holder Driver nel Driver Handle.
Fig. 1A
Fig. 1B
2A. Inserire l’impianto con un contrangolo
a bassa velocità (25 rpm) sotto profusa
irrigazione. Velocità massima consigliata
del torque 35 Ncm.
2B. In alternativa, partire manualmente
e se si desidera, continuare con un
contrangolo o un Driver Handle in
combinazione con il Rachet Wrench.
Fig. 2A
Fig. 2B
Fig. 3A
Fig. 3B
Installazione dell’impianto
3A e B. L’installazione è completa
quanto l’Implant Holder si appoggia
alla guida cilindrica. Assicurarsi di
esercitare una pressione adeguata
per evitare di far fuoriuscire la guida.
Ripetere con i restanti impianti.
36
Rimozione dell’Holder
4A. Per rimuovere L’implant Holder
svitare la vite passante con un
cacciavite appropriato o con un
Hex CA Driver collegato al contrangolo.
Svitare fino al distaccamento delle
vito dall’impianto.
Fig. 4A
Fig. 4B
4B. Se necessario, usare il FA Counter
Holder per evitare lo svitamento
dell’impianto.
5A. Dopo aver svitato tutte le viti,
rimuovere la guida insieme all’Holder.
Se non è possibile rimuovere la guida,
vuol dire che uno o più Holder hanno
creato tagli o frizioni nella guida
chirurgica. Rimuovere i potenziali
holder uno alla volta.
5 B. Per rimuovere l’Implant Holder dalla
Fig. 5A
Fig. 5B
guida, svitare la vite fino ad innestare
la filettatura interna dell’holder facendo
leva sulla vite passante usando il fork
dopo la Drill Key da 3.7 mm.
Rimuovere il cacciavite esagonale e
estrarre la vite con l’Holder dalla
guida cilindrica con il Fork.
Assicurarsi di controllare l’Holder
con le dita.
37
Rimozione alternativa
dell’Holder
7A. Svitare completamente la vite e
riposizionarla con il FA Holder Remover.
7B. Continuare ad avvitare in senso
orario fino a quando l’Holder fuoriesce
dalla guida cilindrica.
Fig. 7A
Fig. 7B
FA Holder Remover
8. Dopo la rimozione degli impianti
e degli Holder estrarre la guida e
preparare per la chiusura.
9. Installare gli abutment e se possibile,
riadattare i lembi della mucosa e suturare
oppure procedere con un protocollo di
carico immediato.
Fig. 8
Chirurgia e installazione
guidata
•Disinfettare/sterilizzare la
guida e preparare il tutto per
la chirurgia
• Eseguire la chirurgia
• Se applicabile, installare il provvisorio riadattando eventualmente strutture protesiche precedenti
38
Fig. 9
Protocolli
Fabbricazione di una scan-protesi
Fabbricazione di scan-protesi tramite duplicazione
Raccomandazioni per CT scan
Raccomandazioni per Cone Beam scan
Raccomandazioni per protocollo dual scan
Raccomandazioni per il modello in gesso
Fabbricazione di un Provvisorio a Carico Immediato
39
Fabbricazione di Scan Protesi standard
La Scan Protesi è un duplicato radiopaco del set up dentale e/o della
base della protesi. Quando il paziente opera la CT scan con indosso
la scan protesi, il set up dentale desiderato diventerà chiaramente
visibile dalle immagini tomografiche.
Questo migliorerà la capacità del medico in fase di pianificazione del
posizionamento degli impianti. Una scan protesi ben definita
è il punto di partenza per l’ottenimento di alta definizione nelle
immagini e di risultati ottimali.
La maggior parte dei pazienti edentuli hanno una dentiera che può
facilmente essere duplicata. Infatti la dentiera è un’ottima soluzione
in termini di fit preciso e funzione. Ad ogni modo, nella maggior
parte dei casi, le dentiere dei pazienti non sono adeguate.
In quei casi è consigliabile creare ex novo una protesi radiopaca
con set up dentale ottimizzato. L’eventuale nuova dentiera creata
potrebbe essere nel caso riutilizzata per breve medio periodo
come provvisorio o in alcuni casi essere convertita in
overdenture permanente.
Nei casi di edentulie parziali, non sarà possibile avere a disposizione
una dentiera. Si può comunque creare e definire una scan protesi a
supporto dentale tramite duplicazione della ceratura, quando non è
richiesto un provvisorio.
40
Fabbricazione di scan
protesi standard
1. Bisogna avere a disposizione le
impronte delle due arcate e un bite
di registrazione.
Definire i modelli in gesso.
Montare i modelli in articolatore e
fabbricare il set up dentale in cera.
Nel caso è possibile utilizzare denti
ed elementi radiopachi.
Verificare l’occlusione.
Fig. 1
3. Sigillare la ceratura al modello e
inserirlo in un contenitore.
4. Coprire con del silicone gli elementi
stando attenti a lasciare fuori i margini
occlusali e incisali.
5. Dividere il gesso con soluzioni
isolanti.
Fig. 3
Fig. 4 e 5
41
6. Una volta indurito il gesso, aprire il
duplica impronte e rimuovere il set up
in cera, inclusi i denti.
7. Ri-applicare la soluzione isolante e
fabbricare la scan protesi, includendo
i denti, in resina polimerizzante a freddo
se si tratta di una guida chirurgica a
supporto osseo.
Se invece si sta pianificando una
guida a supporto mucoso o dentale,
bisogna utilizzare la resina radiopaca:
Mischiare con polvere di solfato
Fig. 6
di bario al 10% in peso
(90 g resina/10 g BaSO4).
Mescolare fino a quando non diventa
omogeneo.
Le dosi e la fase di amalgama è
necessario che vengano operate con
la massima cura poichè da queste
dipenderà la qualità finale del risultato.
– Scarso solfato di bario renderà la scan protesi poco visibile nella CT scan.
– Un eccesso di solfato di bario potrebbe creare artefatti nelle immagini CT scan.
La resina necessita di almeno un’ora
per indurirsi a sufficienza, poichè il
solfato di bario rallenta il processo di
polimerizzazione.
Fig. 7
8. Una volta indurita completamente
la resina, riaprire il duplicatore
e ritoccare i margini prestando attenzione
a non rimuovere ciò che rappresenta
le corone cliniche degli elementi.
Fig. 8
42
9. Riapplicare la soluzione isolante
e riempire i buchi della chiave in
silicone, rappresentante gli elementi
rimossi, con misto resina/solfato
di bario:
Mischiare resina con 20% in peso di
BaSO4 (80 g resina/20 g BaSO4).
Riposizionare il tutto, chiudere e
pressare.
Fig. 9
10. Una volta indurita la resina,
rimuovere la protesi dal contenitore
e aggiustare dove necessario.
11. Posizionare il modello in articolatore
Fig. 10
per controllare l’occlusione.
12. Su richiesta del chirurgo, è possibile
operare dei fori per indicare le posizioni
degli impianti.
13. Rimuovere la protesi dal modello
e pulirla per renderla il più confortevole
possibile per il paziente.
Fig. 11
Fig. 12
43
Fabbricazione di scan protesi tramite
duplicazione di dentiera o di set up dentale
Una dentiera con un buon fit e una dentizione compatibile
con il trattamento implanto protesico pianificato può essere
duplicata facilmente per produrre una scan protesi.
Fabbricazione di un
duplicato di scan protesi
1. Posizionare la protesi sul materiale
siliconico con silicone all’interno e
aggiungere altro materiale all’esterno.
Per parziali, utilizzare il modello in
gesso con gli elementi rimanenti.
2. Dopo il posizionamento, tagliare il
Fig. 1 e 2
silicone come se fosse un modello
con la protesi in posizione.
Fare qualche taglio in modo da
rendere più semplice il riposizionamento.
3. Fare una chiave di materiale
Fig. 2
siliconico che ricopra la dentiera.
Assicurarsi che siano correttamente
ricoperti i denti sul versante linguale e
che il silicone riempia le incisioni fatte
per il riposizionamento.
4. Separare le due parti in silicone e
rimuovere la dentiera. Se si è utilizzata
una ceratura con denti radiopachi,
rimuovere la ceratura e riposizionare
i denti nella chiave in silicone.
5. Riposizionare la chiave sul modello e
assicurarsi che fitti con le incisioni fatte
per il riposizionamento.
6. Se si desidera pianificare una guida
a supporto mucoso o dente/mucosa,
mischiare resina e 10% di BaSO4.
Riempire completamente il negativo della
dentiera. Se non è richiesta radiopacità
per la base, utilizare solo resina con
solfato solo per gli elementi dentali.
Far indurire il tutto per almeno 45 minuti.
44
Fig. 6
7. Se si utilizzano denti radiopachi,
passare al punto 9. Altrimenti, bisogna
scavare in corrispondenza dei denti
e riempire con resina più radiopaca.
Una volta indurita la resina, rimuovere
la chiave e rimuovere i denti lungo e
fino ai i margini cervicali. Assicurarsi
di eliminare tutto e solo lo spazio delle
Fig. 7
corone cliniche.
8. Una volta induritasi completamente
la resina, rimuovere la protesi e
Fig. 8
ritoccarla dove necessario.
Posizionare il modello nell’articolatore
per controllare occlusione e fare
i necessari ritocchi.
9. È possibile, su richiesta del
chirurgo, fresare in corrispondenza
delle posizioni dove si intende
Fig. 9
installare gli impianti.
Rifinire la protesi in modo che
risulti confortevole.
45
Raccomandazioni per la CT scan
Le seguenti raccomandazioni sono necessarie per assicurare una
corretta scansione a prescindere dalla versione del software
FacilitateTM.
È preferibile che queste raccomandazioni siano comunicate al
radiologo, in occasione del primo ordine di scansione.
La qualità delle immagini a disposizione con FacilitateTM dipenderà
dalla capacità del CT scan di produrre slice sottili, ovvero immagini
di scansioni tomografiche assiali ad alta risoluzione.
Per generare FacilitateTM Surgical Guide a supporto mucoso il più
accurate possibile, le informazioni riguardo la protesi dovranno
risiedere all’interno del progetto FacilitateTM, insieme ai
dati dell’anatomia del paziente. Ad oggi ciò risulta ottenibile tramite
la fabbricazione di una scan protesi radiopaca, posizionata nella bocca
del paziente durante l’indagine tomografica.
Comunque, con le ultimissime release del software (dalla versione 11 in
poi), è possibile avere una seconda opzione: il double scan
protocol, ovvero il protocollo di doppia scansione.
Con immagini di alta qualità, il piano di trattamento potrà essere
effettuato con precisione e accuratezza ottime.
Le Surgical Guide sono fabbricate sulla base dei dati CT scan
e di quanto pianificato pre-operatoriamente.
Le Surgical Guide sono utilizzate per trasferire quanto
pianificato in realtà chirurgica, guidando il chirurgo nel fresaggio
e nell’installazione dell’impianto. L’utilizzo dello scanning protocol
come guida renderà il piano ancora più accurato e assicurerà un livello
di precisione maggiore tra la FacilitateTM Surgical Guide e il mascellare
del paziente.
Preparazione del paziente
• Rimuovere qualunque ponte e/o protesi rimovibile in metallo
che possa interferire con la regione indagata durante la scansione.
Dentiere non in metallo possono essere indossate durante la scansione.
• Se il paziente ha una scan protesi (una copia radiopaca del provvisorio),
deve essere indossata correttamente durante la scansione.
46
• Posizionare il paziente supino sulla scanner table
e muovere il paziente nella gantry, partendo dalla testa.
• Far sì che il paziente sia comodo e istruirlo sul fatto che non
si muova durante la procedura. Il normale atto respiratorio è
accettabile, ma qualunque altro movimento, come rotazioni o
flessioni della testa, può causare distorsioni e artefatti nell’acquisizione delle immagini e, di conseguenza, la necessità
di risottoporre per una seconda volta il paziente all’esame CT.
Allineamento del paziente
• Per un corretto allineamento, il piano delle sezioni TAC
trans-assiali deve essere parallelo al piano di occlusione
(vedere figura). È richiesta un’inclinazione del gantry di 0°.
• La situazione ideale sarebbe quella di determinare il piano
di occlusione usando la scan protesi del paziente. Se il
paziente non possiede una scan protesi fare riferimento
ai denti esistenti per allineare il paziente.
Ad esempio, se il paziente è edentulo o se non è possibile
determinare il piano di occlusione dai denti esistenti, si
raccomanda di allineare il piano delle sezioni trans-assiali
con la cresta mandibolare. Utilizzare il supporto per il cranio
per stabilizzare la posizione scelta. Se non é possibile
orientare la testa correttamente con il supporto, utilizzare
semplicemente il tavolo radiografico. In entrambi i casi
utilizzare un sistema di fissaggio per evitare movimenti.
• Stabilizzare la posizione relativa di mascella e mandibola
in fase di acquisizione. La scansione del paziente viene
effettuata preferibilmente con la bocca leggermente aperta.
Questo permette di ridurre il rischio che la parte interessata
dalla scansione sia affetta da artefatti causati dalla parte
non in esame. Inoltre questo accorgimento permette di
isolare il piano di occlusione sulle immagini.
• É possible acquisire un’immagine laterale di allineamento
(chiamata Localizer, Vista Pilota, Topogramma, Scanogramma,
a seconda della casa costruttrice del tomografo) per verificare
il corretto posizionamento del paziente.
47
Istruzioni per l’acquisizione CT scan
Posizionamento della mandibola
Mandibola allineata correttamente
Posizionare la prima sezione appena sotto il bordo inferiore
della mandibola. Posizionare l’ultima sezione appena sopra i
denti dell’arcata inferiore o, in assenza di denti, posizionarla
appena sopra il bordo superiore della cresta mandibolare
(l’ultima sezione non deve contenere formazioni ossee).
Se il paziente indossa una scan protesi, posizionare l’ultima
sezione appena sopra di essa. È molto importante che l’intera
scan protesi venga inclusa nella scansione e che nell’ultima
sezione non compaiano denti o protesi.
Uno studio di mandibola tipo contiene 40-50 immagini assiali
ad una distanza di almeno 1.0 mm l’una dall’altra. Controllare la
posizione della prima sezione prima di continuare oppure
utilizzare una sezione pilota a basse radiazioni.
La prima sezione non deve contenere formazioni ossee della mandibola.
Posizionamento della mascella
Mascella allineata correttamente
48
Posizionare la prima sezione appena sotto l’arcata dentale
superiore o, in assenza di denti, appena sotto il bordo
inferiore della cresta mascellare (la prima sezione non deve
contenere formazioni ossee). Se il paziente indossa una scan
protesi, posizionare la prima sezione appena sotto di essa.
È molto importante che l’intera scan protesi sia inclusa nella
scansione. Posizionare l’ultima sezione 4-5 mm sopra il fondo della cavitá
nasale, a meno di istruzioni differenti da parte del medico.
Se lo studio interessa impianti zigomatici, l’ultima sezione deve
essere posizionata al centro dell’orbita oculare (sutura frontozigomatica).
Uno studio di mascella tipo contiene 30-40 immagini assiali ad una
distanza di 1.0 mm l’una dall’altra. Controllare la posizione della
prima sezione prima di continuare oppure utilizzare una sezione pilota
a basse radiazioni. La prima sezione non deve contenere denti
o protesi oppure, nel caso di paziente edentulo, non deve contenere
formazioni ossee mascellari.
Istruzioni di carattere generale per la scansione
• Posizionare il tavolo ad una altezza tale per cui mascella e
mandibola risultino centrate nel campo di acquisizione.
• Tutte le sezioni devono avere il medesimo campo visivo
(FOV), lo stesso centro di ricostruzione e la stessa altezza
del tavolo.
Acquisire con un FOV troppo ampio può compromettere la
risoluzione delle immagini ricostruite. Un FOV troppo
ristretto puó causare una parziale esclusione della
mandibola da alcune sezioni.
• Sezioni assiali non sovrapponibili possono ridurre la qualità
delle immagini ricostruite.
• Acquisire tutte le sezioni di uno stesso studio nella stessa
direzione.
• Mantenere costante lo spazio tra le sezioni; questo spazio
deve essere minore o uguale allo spessore della singola
sezione. Lo spessore delle sezioni deve preferibilmente
essere minore di 1 mm.
• Tutti i denti e scan protesi presenti devono risultare
visibili nelle acquisizioni fino al piano di occlusione.
• Il gantry tilt deve essere di 0 gradi.
Ricostruzione delle immagini
• Utilizzare un adeguato algoritmo di ricostruzione in modo
da avere immagini ricostruite chiare e nitide, nelle quali sia
possibile riconoscere strutture interne come i nervi alveolari.
Utilizzare l’algoritmo piú fine disponibile, indicato di
solito con il nome di Bone o High-Resolution.
• Ricostruire le immagini con una matrice di 512x512 e un
FOV che include l’intero arco. Si raccomanda un FOV
compreso tra 14.0 e 17.0 mm.
• Sono richieste solo le sezioni trans-assiali, non è necessario
effettuare una riformattazione dentale delle immagini.
• Le immagini devono essere salvate nel formato e sul
supporto (disco magneto-ottico, CD…) specificati sull’ordine
di esame TAC. Inviare le immagini al dentista o al centro
di servizi di riferimento.
Parametri di scansione
Utilizzare i seguenti parametri di
scansione o i possibili valori
che piú vi si avvicinano:
Matrice
512 x 512
Campo di Vista (FOV)
tra 140 e 170 mm
Spessore Sezione
1.0 mm
Passo di Rotazione 1.0 mm
Passo di Ricostruzione1.0 mm
Algoritmo di Ricostruzione Bone o
High Resolution
Gantry tilt
0°
Facilitate™ è compatibile con i dati
anche se non è stato possibile
rimanere fedeli al setting di cui
sopra. Materialise Dental riuscirà
a produrre le Surgical Guide in
tutti quei casi in cui i parametri
saranno più restrittivi rispetto
quelli di sopra - in tutti gli altri
casi, invece, con serie riduzioni
del FOV o con distanze inter slice
maggiori di 1mm, la produzione
delle guide potrebbe non essere
possibile.
49
Raccomandazioni per
Cone Beam CT scan
Preparazione del paziente
• Rimuovere eventuali dentature metalliche o protesi non
fisse ed eventuali gioielli che possono interferire con la zona
interessata dalla scansione.
• Se il paziente è provvisto di scan protesi, questa deve
essere indossata durante la scansione come indicato dal
dentista o chirurgo.
• Posizionare il paziente seduto e con la testa in posizione naturale.
• Assicurarsi che il paziente si trovi a proprio agio e
raccomandargli di non muoversi durante la scansione.
Il normale movimento respiratorio è consentito, ma ogni altro
movimento, per esempio rotazione o flessione del cranio,
possono risultare in artefatti da movimento che possono
compromettere le immagini.
Allineamento del paziente
Mandibola allineata correttamente
•Per un corretto allineamento, il piano delle sezioni TAC
trans-assiali deve essere parallelo al piano di occlusione.
•Stabilizzare la posizione relativa di mascella e mandibola in
fase di acquisizione. La scansione del paziente viene effettuata
preferibilmente con la bocca leggermente aperta.
Utilizzare un bite o dei rulli di cotone e far mordere il paziente
•Posizionare la testa del paziente in modo che le linee di
intersezione orizzontali e verticali si intersechino nella
regione di maggior interesse.
Istruzioni per l’acquisizione
Generalmente si acquisiscono entrambe le arcate.
Se il fov dovesse essere ridotto al punto da tagliare delle
informazioni, è consigliato seguire le istruzioni seguenti.
Mandibola
Mascella allineata correttamente
Posizionare la testa del paziente in modo da far entrare completamente
nel fov sia la scan protesi che l’arcata completa.
Mascella
Posizionare la testa del paziente in modo da far entrare completamente
nel fov sia la scan protesi che l’arcata completa, fino al pavimento della
50
cavità nasale. In caso di impianti zigomatici, far sì che la scansione
arrivi fino alla sutura zigomatica.
Istruzioni di carattere generale per la scansione
• Definire l’altezza in modo che il piano occlusale sia centrato nel campo di scansione
•Fare la scansione con un campo troppo ampio può compromettere
la risoluzione delle immmagini riformattate.
Fare la scansione con un campo troppo stretto può compromettere la vista di mandibola/mascella in alcune immagini assiali.
•Tutti i denti e scan protesi presenti devono risultare visibili nelle
acquisizioni fino al piano di occlusione.
Ricostruzione delle immagini
•Utilizzare un adeguato algoritmo di ricostruzione in modo
da avere immagini ricostruite chiare e nitide, nelle quali sia
possibile riconoscere strutture interne come i nervi alveolari.
Utilizzare l’algoritmo piú fine disponibile, indicato di solito
con il nome di Bone o High-Resolution.
• Ricostruire le immagini con una matrice di 512x512 e un
FOV che include l’intero arco. Si raccomanda un FOV
compreso tra 14.0 e 17.0 mm.
• Sono richieste solo le sezioni trans-assiali, non è necessario
effettuare una riformattazione dentale delle immagini.
• Le immagini devono essere salvate nel formato e sul
supporto (disco magneto-ottico, CD…) specificati sull’ordine
di esame TAC. Inviare le immagini al dentista o direttamente
a Materialise o a qualsiasi centro di riferimento per avere le
immagini convertite in uno studio FacilitateTM.
Parametri di scansione per
Cone Beam CT scan
Utilizzare i seguenti parametri di
scansione o i possibili valori che
piú vi si avvicinano:
Matrice 512 x 512
Campo di Vista (FOV)
tra 140 e 170 mm
Spessore Sezione
1.0 mm
Facilitate™ è compatibile con i dati
anche se non è stato possibile
rimanere fedeli al setting di cui
sopra. Materialise Dental riuscirà
a produrre le Surgical Guide in
tutti quei casi in cui i parametri
saranno più restrittivi rispetto
quelli di sopra - in tutti gli altri
casi, invece, con serie riduzioni
del FOV o con distanze inter slice
maggiori di 1mm, la produzione
delle guide potrebbe non essere
possibile.
51
Double scan protocol – Standard CT
e Cone Beam CT scan
A partire dalle ultime versioni del software FacilitateTM
(version 11), è possibile avere a disposizione una seconda
opzione per l’ottenimento di una rappresentazione rapida
ed egualmente accurata dei tessuti molli in FacilitateTM:
il Double Scan Protocol (protocollo di doppia scansione).
Workflow della procedura di doppia scansione
1. Fabbricazione della protesi
La scan protesi è fatta aggiungendo marker radiopachi ad una
convenzionale dentiera removibile con base in resina.
La dentiera e i marker radiopachi devono essere confezionati
con materiale che non provochi scatter (rumore digitale).
Allo stesso tempo è importante che la dentiera removibile sia
fatta in resina e non includa parti metalliche. È preferibile utilizzare
materiali come gutta percha, titanio o Cavit (3M Espe), che hanno
un’alta opacità senza produrrre scatter (se di dimensioni ridotte).
I marker saranno riconosciuti da FacilitateTM e utilizzati per
allineare i dati della protesi con quelli del paziente.
Il numero di marker deve essere di 6 o più per avere un risultato
ottimale; il numero minimo di marker è 4, il massimo è 15. I marker
devono essere distribuiti equamente in tutte le direzioni attraverso
la protesi. Il numero di marker, e la loro posizione, influenzerà
l’accuratezza del matching tra i dati della protesi e quelli del
paziente.
L’aspetto geometrico dei marker può essere sferico o cilindrico,
le dimensioni devono essere tra 1 e 4 mm.
Ricorda: se sono presenti oggetti che creano scatter
(come elementi dentali con riempimenti in metallo, impianti...)
i marker nella protesi devono essere posizionati in modo tale da
apparire facilmente visibili nelle immagini CT, quindi non in zone
di scatter. Se ciò non fosse possibile, questi marker non saranno
riconosciuti automaticamente dal software FacilitateTM.
52
2. CT scan o Cone Beam CT scan del paziente
Per ottenere immagini del paziente e della protesi contemporaneamente,
il paziente deve indossare la protesi durante la scansione.
L’indagine CT scan catturerà le info dell’arcata del paziente, degli
elementi dentali, in combinazione con le informazioni sulla protesi.
Seguire la regole generali già illustrate nelle precedenti sezioni.
3. Scansione della protesi
Per la seconda scansione, si utilizza solo la protesi. I parametri di
scansione rimangono gli stessi utilizzati con il paziente, ma è permessa
una più alta risoluzione.
Prendere la protesi e posizionarla nel CT Scan nella stessa posizione
utilizzata con il paziente durante la prima scansione.
La criticità risiede nel far sì che ci sia lo stesso orientamento laterale
destra-sinistra che si era predisposto durante la prima scansione;
questo in modo da permettere un più facile e rapido riconoscimento
e matching automatico da parte del software.
La protesi è posizionata verticalmente nel CT scan o orizzontalmente nel
Cone Beam Scan. Per stabilizzare la protesi nel CT scanner, bloccarla a un
materiale il più possibile radio trasparente o posizionare la protesi tra due
blocchi di materiale il più radiotrasparente possibile.
Più radiotrasparente è il materiale, più apparirà scuro nelle immagini e
più facile sarà quindi l’ottenimento delle immagini pulite della protesi.
Il polietilene e la schiuma di poliuretano sono buoni esempi di materiali
utilizzabili. La protesi può essere attaccata a questi materiali con adesivi
adatti.
4. Facilitate™ Pro ­software
Un oggetto 3D della scan protesi si genera automaticamente e viene
registrato con le immagini CT del paziente all’interno del FacilitateTM Pro
software.
53
Proprietà necessarie per il modello in gesso
La stabilità, il fit e il posizionamento della guida a supporto
dentale dipende dalla qualità del modello in gesso.
Per un accurato posizionamento chirurgico degli impianti e
per una corretta procedura chirurgica, è richiesto che il modello
in gesso sia accurato. Seguire le raccomandazioni in questa
sezione per assicurarsi una accurata guida a supporto dentale.
Ridurre costi di trasporto inutili
Spedire solo il modello in gesso
Per ottenere una guida a supporto dentale è necessario spedire
prima il modello in gesso a Materialise, in modo tale che possa
essere scansionato al laser. Spedire un modello recente, non più
datato di un mese, in modo tale da eliminare misfit dovuti ai
cambiamenti della struttura ossea del paziente.
È necessario solo il modello dell’arcata in questione.
L’impronta con o senza il modello non verrà accettata e non
bisogna spedire nè articolatori nè altre tipologie di strumenti.
Il modello deve essere integro. Non vengono accettati modelli
riparati con colla o altro.
Il modello deve avere una base
È necessaria una base per far sì che la cresta sia più solida. Quando
il modello non ha base, c’è maggior rischio di frattura durante il
trasporto, la registrazione o la produzione della guida chirurgica.
Misurazioni
Non inviare l’impronta
Dimensioni massime del modello sono 80 mm in ampiezza (W)
e 60 mm in altezza (H). Dimensioni maggiori rendono più
difficoltosa la scansione.
Max profondità = 90 mm
54
Max altezza = 60 mm
Il modello deve essere marcato con ID del paziente
o con il codice del caso.
Il modello deve essere marcato con ID del paziente e nome della
persona che fa l’ordine, alla base o sotto al modello.
Completezza di informazione sui tessuti molli
Un modello di un mascellare superiore deve comprendere il palato
e le tuberosità per avere una buona stabilità. Per modelli sia di
mandibola che di mascella, includere più informazioni possibili
sui tessuti molli.
Nome del dottore e iniziali del paziente.
Tutta la dentizione presente
Non rimuovere nessun elemento anche se dovesse poi essere
estratto durante la chiruirgia in programma. Segnalare i denti
che verranno estratti con una croce e menzionare il tutto in
maniera chiara nell’order form. Questi elementi dentali verranno
eliminati da Materialise durante la produzione della guida.
Scan protesi
Qualunque tipo di scan protesi utilizzata deve essere spedita con
il modello in gesso. Può essere utile per la registrazione delle
posizioni in casi difficili (esempio: paziente con solo pochi
elementi dentali a disposizione, immagini con molto scatter).
Segnalare con una croce i denti da
estrarre, senza però rimuoverli.
Copia dell’order form
Bisogna includere nella spedizione una copia dell’order form.
Impacchettare con cura
Assicurarsi che il modello sia ben impacchettato e proteggerlo con
una scatola resistente.
55
Fabbricazione di protesi provvisoria immediata
Guide chirurgiche a supporto mucoso, in combinazione con
e meno invasiva, con minimo trauma post chirurgico. Esse
permettono anche di avere la possibilità di produrre in anticipo
una protesi provvisoria immediata o, in alcuni casi, addirittura di
da seguire per ottenere questo tipo di soluzioni.
osteotomie e con le repliche nelle posizioni corrette, ordinandolo
a Materialise insieme alla guida chirurgica; allo stesso modo, si può
usare il modello in gesso, simulare la chirurgia e fresare utilizzando
frese adatte al materiale.
Sotto è descritta la procedura per utilizzare la guida chirurgica come
strumento per produrre un modello di lavoro per fabbricare una
Replica Holder.
FA Replica Holders 3.5/4.0 – 7, 9, e 11 mm
FA Replica Holders 4.5/5.0 – 7, 9, e 11 mm
56
Trasferimento della posizione implantare pianificata
su un modello di lavoro
1. Connettere alle repliche gli FA Replica
Holders. Le repliche devono essere
collegate all’holder nello stesso momento
Fig. 1
in cui l’holder è montato sulla guida.
Selezionare l’holder seguendo
il Protocollo di Fresaggio e Installazione.
2. Chiudere i fori di irrigazione e
fissaggio. Isolare la guida.
Fig. 2
3. Posizionare i materiali per i tessuti molli
sul margine della guida.
4. Boxare il tutto e finalizzare il modello
di lavoro.
5. A e B. Rimuovere la guida dal working
Fig. 3
model e posizionare la scan protesi sul
Fig. 4
modello.
Assicurarsi che la scan protesi abbia un
accurato posizionamento sul modello.
Se necessario rimuovere i sottosquadri.
Fig. 5 A
Fig. 5 B
57
Stabilizzazione e registrazione delle relazioni
tra arcate antagoniste
6. Utilizzare il bite di registrazione
originale e montarlo con il modello
di lavoro nell’articolatore.
7. Rimuovere la scan protesi/dentiera
e posizionare la Surgical Guide sul
modello. Produrre un nuovo bite
di registrazione per facilitare il
posizionamento corretto della guida
Fig. 6
Fig. 7
durante la chirurgia.
Se necessario fare dei segni/incisioni
di riconoscimento anche sulla guida.
Produzione di Protesi Provvisoria Immediata
8. Fabbricazione di un provvisorio
immediato. È necessario un rinforzo
se il provvisorio dovesse rimanere in
bocca al paziente per lungo periodo.
Un provvisorio immediato si può
costruire sia a livello dell’impianto,
come nell’esempio, che a livello
dell’abutment.
Installare gli abutment e, dove
applicabile, abutment e cilindri.
Fare le necessarie correzioni, ad
esempio: in altezza.
Assicurarsi di sovrapreparare il
provvisorio in corrispondenza dei
siti dove dovranno essere installati
i temporary abutment/cylinder.
9. Spedire la guida, il bite e il
provvisorio al chirurgo.
58
Fig. 8
Fig. 9
Procedura chirurgica
10. Pulire, disinfettare e sterilizzare la
guida chirurgica. Usare un appropriato
disinfettante.
11. Posizionare la guida in bocca.
utilizzare il bite di registrazione per
un corretto posizionamento e fissare la
guida con le apposite viti. Operare la
chirurgia attenendosi al Protocollo di
Fresaggio & Installazione.
Fig. 10
Fig. 11
12. Posizionare l’abutment/cilindro
nell’impianto. Controllare l’occlusione
e adattare l’altezza degli abutment/
cilindri.
13. Provare la ricostruzione provvisoria
sopra gli abutment/cilindri. Fissare la
ricostruzione agli abutment/cilindri con
una resina di guarigione fredda e/o
con una resina di guarigione chiara.
Fig. 12
Fig. 13
14. Svitare il provvisorio e completare
il fissaggio degli abutment/cilindri nella
zona cervicale. Modellare, levigare e
lucidare la resina fino al raggiungimento
del design desiderato.
15. Posizionare velocemente la
ricostruzione, con gli abutment finali e
chiudere i fori di accesso delle viti con
il materiale desiderato.
Controllare accuratamente le occlusioni
e le articolazioni.
Fig. 14
Fig. 15
59
Il successo di un sistema implantare è sempre determinato da un
insieme di componenti. Proprio come in natura, diverse
caratteristiche interdipendenti sono chiamate a collaborare.
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