retinoblastoma percorso diagnostico terapeutico

OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESÙ
Centro di Riferimento Regionale per la Diagnosi e Terapia del Retinoblastoma
Dipartimento di Oncoematologia Pediatrica
Medico responsabile: Dott. Raffaele Cozza
tel. +39 06 68592364/2314 - [email protected]
Piazza S. Onofrio, 4 - Roma (Padiglione Giovanni Paolo II, piano III)
FONDAZIONE POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI
Oncoematologia Pediatrica
Medico responsabile: Prof. Riccardo Riccardi
Tel. +39 06 30155155 - [email protected]
Largo Agostino Gemelli, 8 - 00168 Roma
RETINOBLASTOMA
PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
(elaborato nel mese di Luglio 2016 a cura dei Centri di: Ospedale Pediatrico Bambino Gesù e
Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli)
1. Inquadramento della malattia ……………….………………………………………………….…………..…………
2
2. Strumenti per la diagnosi …………………………..…………………………………….……………….……………
3
3. Terapia ……………………………………………………………………………………………………..………………
4
4. Controlli di salute …………………………………………………..……………………..……….…………….………
5
5. Modalità di accesso al Centro e servizi offerti ………………………………………………..……………………
6
6. Collaborazioni del Centro con altri Centri nazionali e internazionali……………………………………..……
8
7. Rapporti con le Associazioni………………………………………………………………..……….……...….…..…
8
PDTA Retinoblastoma __________________________________OPBG, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli
1. Inquadramento della malattia
1.1 Definizione
Il Retinoblastoma (RTB) è la più comune neoplasia intraoculare maligna dell’età pediatrica e rappresenta il 4% dei
tumori pediatrici. Si stimano circa 5000 nuovi casi nel mondo ogni anno e 40-50 nuovi casi in Italia. Il retinoblastoma
colpisce un singolo occhio nel 60% dei casi ed entrambi nel 40% dei casi. L’estensione metastatica è rara nei paesi
industrializzati. In più del 90% dei casi si tratta di forme sporadiche mentre nei restanti casi si tratta di forme familiari.
Tutte le forme di retinoblastoma sono l’effetto di un’alterazione del gene oncosoppressore Rb1; la mutazione di Rb1 è
germinale nelle forme familiari e/o bilaterali e nel 15% dei retinoblastomi unilaterali sporadici, mentre è somatica nei
restanti casi. Il retinoblastoma è un tumore della prima infanzia: nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene posta
prima dei 3 anni; le diagnosi dopo i 6 anni sono rare e quasi sempre associate a forme prognosticamente più
sfavorevoli. I segni di presentazione del retinoblastoma sono principalmente lo strabismo e la leucocoria, quest’ultima
riscontrabile spesso in forme già localmente avanzate. L’età di presentazione delle forme bilaterali è generalmente più
precoce rispetto alle forme unilaterali, e la diagnosi viene posta solitamente prima dell’anno di vita. Nelle forme
monolaterali, la diagnosi viene invece solitamente posta tra i 2 ed i 3 anni. (1) In Italia, come in tutti i paesi
industrializzati, la sopravvivenza dei pazienti affetti da retinoblastoma supera il 95%, mentre nei paesi in via di sviluppo
la sopravvivenza rimane tuttora del 50%: tale differenza è principalmente dovuta alla tempestività della diagnosi e alla
disponibilità di trattamenti adeguati. La malattia metastatica presenta ancora una prognosi estremamente severa, ma è
divenuta un’evenienza molto rara nei paesi industrializzati (<5%).
1.2 Classificazione
I pazienti affetti da Retinoblastoma, sono stadiati secondo l’“International Retinoblastoma Staging System” (2).
L’algoritmo terapeutico è differente a seconda che si tratti di forme intra o extra-oculari. Le lesioni intraoculari sono a
loro volta classificate, secondo l’ “International Intraocular Retinoblastoma Classification” (3), in 5 gruppi, da A a E, a
seconda della localizzazione delle lesioni (distanza dalla macula e dalla papilla del nervo ottico) e a seconda della
presenza o meno di diffusione (seeding) di malattia in sede sottoretinica e/o vitreale.
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2. Strumenti per la diagnosi
2.1 Criteri diagnostici
La valutazione iniziale, in casi di sospetto retinoblastoma comprende:
oftalmoscopia indiretta con indentazione sclerale della periferia retinica;
esame obiettivo del segmento anteriore;
tonometria;
acquisizione di documentazione fotografica adeguata;
ecografia bulbare e orbitaria A-B scan, con studio del nervo ottico;
eventuale angiografia retinica (a discrezione dell’oftalmologo).
La scelta di eseguire tali procedure in sedazione o meno dipenderà dall’età del paziente e dalla collaborazione dello
stesso.
Gli obiettivi dell’inquadramento sono:
confermare o escludere la diagnosi di retinoblastoma;
stabilirne mono- o bilateralità;
stabilirne uni- o multifocalità;
grouping delle lesioni neoplastiche in ciascun occhio. (3)
È controindicato l’utilizzo di tecniche diagnostiche invasive (prelievo dell’acqueo e del vitreo, biopsia della massa
tumorale). L’impiego di qualsiasi procedura invasiva è da ritenersi a potenziale rischio di disseminazione neoplastica. È
assolutamente da evitare qualsiasi approccio vitreo-retinico che, prevedendo vie d’accesso multiple, aumenta in modo
significativo il rischio di disseminazione extrabulbare della neoplasia. La stadiazione sarà completata sempre da una
Risonanza Magnetica (RMN) orbite ed encefalo. Le localizzazioni extra-oculari e metastatiche sono estremamente rare
(<5%) nei paesi industrializzati e sempre associate ad un importante ritardo diagnostico; le sedi più frequentemente
coinvolte sono la cavità orbitaria +/- linfonodi loco regionali, il sistema nervoso centrale e il midollo osseo. Raramente
può presentarsi una localizzazione sincrona o asincrona a livello della ghiandola pineale. (4)
La rachicentesi diagnostica (PL) e l’aspirato midollare/biopsia midollare (AM/BO) vanno riservati ad alcuni casi specifici:
- interessamento del nervo ottico in RMN;
- evidenza di localizzazioni cerebrali alla RMN;
- buftalmia;
- malattia extra-oculare con estensione loco-regionale (cavità orbitaria e linfonodi) o a distanza.
L’aspirato midollare/biopsia andranno inoltre eseguiti nei casi in cui siano presenti alterazioni emocromocitometriche
suggestive di infiltrazione midollare. In tali casi andrà valutata l’indicazione ad eseguire una scintigrafia ossea.
Alla diagnosi si consiglia di eseguire per tutti i pazienti:
- anamnesi personale e familiare;
- esame obiettivo generale con particolare attenzione alla valutazione di quadri sindromici associati;
- consulenza genetica con esami di primo livello per evidenziare alterazioni germinali del gene Rb1 (5);
- esame emocromocitometrico;
- funzionalità epatica;
- funzionalità renale;
- esame audiometrico.
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3. Terapia
3.1 Piano terapeutico
A seconda dei quadri clinici, i pazienti saranno avviati a trattamento conservativo o ad enucleazione primaria. Il
trattamento conservativo si basa su chemioterapia intravenosa (carboplatino, vincristina ed etoposide) o associata a
trattamenti focali, quali termoterapia trans-pupillare, crioterapia, brachiterapia, dopo i primi due cicli di chemioterapia. (618). Saranno considerati arruolabili a trattamento conservativo tutti i pazienti affetti da Retinoblastoma gruppo A, B, C e
D mono o bilaterali. I pazienti affetti da retinoblastoma bilaterale gruppo E che non presentano indicazioni assolute
all’enucleazione primaria potranno essere avviati a trattamento conservativo, fermo restando che qualora tale
trattamento non dovesse risultare efficace dopo i primi 2 cicli, saranno prontamente avviati ad enucleazione.
I farmaci saranno somministrati ai seguenti dosaggi:
- Carboplatino 560 mg/m2/die per un giorno;
- Etoposide 150 mg/ m2/die per due giorni;
- Vincristina 1,5 mg/ m2/die per un giorno.
Il dosaggio dei farmaci chemioterapici riceverà degli adeguamenti per i pazienti di età inferiore ad un anno e/o di peso
inferiore ai 10-12 Kg di peso corporeo.
L’intervallo tra due cicli di chemioterapia è di 21-28 giorni.
Recentemente sono in via di introduzione, come trattamento di prima linea in casi ben selezionati, modalità di
trattamento chemioterapico locale, quali (19-22):
- la chemioterapia per via intra-arteriosa con somministrazione del chemioterapico (Melphalan +/- Topotecan)
direttamente all’interno dell’arteria oftalmica.
- la chemioterapia per via intravitreale con somministrazione del chemioterapico (Melphalan) direttamente all’interno del
corpo vitreo.
I pazienti che non sono eleggibili al trattamento conservativo e che vengono avviati ad enucleazione primaria, ricevono
cicli di chemioterapia adiuvante (Carboplatino, Etoposide), in base alla presenza di determinati fattori istoprognostici
all’analisi istologica del bulbo oculare enucleato. In particolari casi, tra cui l’invasione a tutto spessore della sclera del
globo oculare, e/o in caso di invasione tumorale della trancia di sezione del nervo ottico, i pazienti saranno sottoposti a
radioterapia esterna della cavità anoftalmica, al dosaggio di 45 Gray. (23-25)
I pazienti che alla diagnosi presentano malattia extra-oculare, riceveranno uno schema di trattamento intensivo, che
prevede chemioterapia ad alte dosi con rescue di cellule staminali ematopoietiche autologhe. (26;27)
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4. Controlli di salute
4.1 Follow-up
La durata totale prevista del follow-up è di 10 anni. L’inizio del follow-up è considerato la remissione completa di
malattia con sospensione dei trattamenti.
4.2 Paziente enucleato
Il paziente enucleato per retinoblastoma monolaterale andrà sottoposto a controlli periodici per valutare l’insorgenza di
eventuali recidive, l’outcome funzionale visivo controlaterale e le eventuali tossicità a distanza dei chemioterapici. Il
paziente con retinoblastoma bilaterale enucleato monolateralmente seguirà controlli secondo il programma dell’occhio
non enucleato. Durante la visita in narcosi deve essere controllata sempre la cavità anoftalmica con rimozione
dell’epiprotesi. Deve essere inoltre attentamente valutato l’occhio residuo, mediante oftalmoscopia indiretta con
indentazione sclerale.
La RMN encefalo/orbite andrà eseguita al termine del trattamento e ogni 6 mesi nei primi due anni dalla sospensione dei
trattamenti. Seguirà un controllo RMN ogni anno per 5 anni.
4.3 Paziente non enucleato
I controlli nei pazienti avviati a trattamento conservativo devono essere molto ravvicinati e tener conto che la comparsa
di recidive e/o la bilateralizzazione della malattia sono possibili, soprattutto fino a 5-6 anni di età. I nuovi focolai tendono
a comparire nell’estrema periferia retinica, non sempre facilmente esplorabile nei bambini. La loro individuazione
richiede un esame oftalmoscopico estremamente accurato mediante indentazione, se necessario in sedazione. I
pazienti con retinoblastoma familiare possono presentare focolai multipli e la comparsa di nuovi focolai in
pazienti molto piccoli è un evenienza relativamente frequente cosi come la bilateralizzazione. Dal momento della
remissione completa, i controlli oftalmologici andranno eseguiti periodicamente. La RMN encefalo/orbite andrà eseguita
al termine del trattamento e ogni 6 mesi nei primi due anni dalla sospensione dei trattamenti. Seguirà un controllo RMN
ogni anno per 5 anni.
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5. Modalità di accesso al Centro e servizi offerti
5.1 Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Dipartimento di Onco-Ematologia Pediatrica
Piazza Sant'Onofrio, 4, 00165 Roma
Dipartimento di Oculistica
Via Torre di Palidoro, snc - 00050 Fiumicino, Roma
Il paziente con sospetta diagnosi di tumore della retina (retinoblastoma) si presenta alla nostra attenzione inviato dal
medico curante/specialista o direttamente su richiesta della famiglia.
Appuntamenti per prima visita (consulto, seconda opinione, presa in carico):
Day Hospital/Ambulatorio di Oncologia sede di Roma/Gianicolo (Padiglione Giovanni Paolo II, piano III)
Orari di apertura: 9:00 – 16:00
Prenotazione visite: Telefono 06 685923 64 / 14 ; Fax 06 685922 92 / 42
Medico referente per il Retinoblastoma: Dott. Raffaele Cozza
e-mail: [email protected]
Telefono: 06 68592314
L’accesso in urgenza si concretizza con la chiamata, attraverso il centralino dell’Ospedale- 06.68591, del medico
oculista di guardia, e in tal caso verranno indicate alla famiglia le modalità di accesso alla prima visita.
Dopo la prima valutazione oculistica e la conferma del sospetto di Retinoblastoma segue un percorso diagnostico
obbligato con un approccio multidisciplinare, che coinvolge l’Oncologo Pediatra, l’Oculista dedicato, il Neuroradiologo,
l’Anestesista, il Chirurgo Generale, il Genetista Clinico.
Elenco degli specialisti coinvolti
Dr Raffaele Cozza, Oncologo Pediatra
Coordinatore Nazionale, AIEOP, protocollo diagnosi e cura del Retinoblastoma
Dr Romanzo Antonino, Oculista
Oculista Responsabile protocollo RTB
Dottoressa I. Russo, Oncologa Pediatra
Dottoressa P. Valente, Oculista
Dott. A.Angioni, Citogenetista
Dottoressa R. De Vito, Anatomo-Patologo
Dott. F. Randisi, Neuro-Radiologo
Dott. V. Cannatà, Fisica Medica
Dottoressa E. Genovese, Fisica Medica
Dottoressa A. Gallo, Ricercatrice Biologa
Dottoressa Amendola, Anestesista
Dott. G.L. Natali, Radiologo Interventista
Ogni altra informazione utile potrà essere reperita sul portale dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù:
http://www.ospedalebambinogesu.it
Aspetti socio-assistenziali
Il centro fornisce la certificazione necessaria per la richiesta di esenzione sia in caso di diagnosi sospetta (codice 099)
che in caso di diagnosi accertata (codice RB0020/ codice 048). All’accertamento della diagnosi, si suggerisce la
valutazione dei provvedimenti secondo la Legge 104/1992 (età pediatrica) e di eventuale invalidità civile totale (Legge
18/1980) ed indennità di accompagnamento (età pediatrica).
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5.2 Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli
U.O.C. di Emato-Oncologia Pediatrica
Largo A. Gemelli, 8, 00168 Roma
Il paziente con sospetta diagnosi di tumore della retina (retinoblastoma - RTB) si presenta alla nostra attenzione in
ambulatorio/day hospital inviato dal medico curante o su iniziativa della famiglia, in regime di urgenza, presso il
Dipartimento di Emergenza e Accettazione (24 ORE SU 24, 7 giorni alla settimana): Pronto Soccorso Pediatrico, Largo
Agostino Gemelli, 8, piano terra.
Con sospetto di RTB, dopo la prima valutazione (non in narcosi), si procede con il ricovero urgente presso il nostro
reparto.
Al ricovero in urgenza del paziente con sospetto RTB segue un percorso diagnostico obbligato con approccio
multidisciplinare con la presenza dell’Oncologo pediatra, dell’Oculista dedicato, del neuro-radiologo. Tale approccio è
fondamentale per permettere di portare a termine la diagnosi (oftalmoscopica e radiologica), eseguire la rachicentesi
diagnostica e posizionare il catetere venoso centrale per poter procedere successivamente alla chemioterapia.
Al termine della visita e degli esami strumentali eseguiti in regime di narcosi, segue un colloquio congiunto OculistaOncologo e Famiglia. Nel corso del colloquio si comunica la diagnosi di malattia e si espone tutto il percorso terapeutico,
informando delle probabilità di successo/fallimento, delle possibili complicanze del trattamento oculistico/chemioterapico.
La famiglia, ricevute tutte le spiegazioni che ritiene utili per il proprio bambino ed accettato il percorso terapeutico, firma il
consenso al trattamento terapeutico proposto.
Contatti
Ambulatorio 9:00 – 14:00;
Day Hospital: 7:30 – 18:00
Prenotazione visite: Telefoni 06 3015 5137 – 06 3015 5165
Fax 06 3052751
Reparto: 06 3015 5155
Medici referenti per il Retinoblastoma: Prof. Riccardo Riccardi e Dott. Antonio Ruggiero
Si rammenta che, salvo autorizzazione della Direzione Sanitaria, possono essere presi in carico solo pazienti di età
pediatrica (inferiore ai 18 anni).
Ogni altra informazione utile potrà essere reperita sul portale della Fondazione Policlinico Universitario Gemelli:
http://www.policlinicogemelli.it
Aspetti socio-assistenziali
Il centro fornisce la certificazione necessaria per la richiesta di esenzione sia in caso di diagnosi sospetta (codice 099)
che in caso di diagnosi accertata (codice RB0020). All’accertamento della diagnosi si suggerisce la valutazione dei
provvedimenti secondo la Legge 104/1992 (età pediatrica) e di eventuale invalidità civile totale (Legge 18/1980) ed
indennità di accompagnamento (età pediatrica).
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6. Collaborazioni del Centro con altri centri nazionali ed internazionali
L’Ospedale pediatrico Bambino Gesù e l’equipe medica (oculista-oncologo) dedicata alla cura dei bambini affetti da
retinoblastoma hanno collaborazioni internazionali con i centri europei di riferimento nazionali e specializzati nella
diagnosi e trattamento di questa patologia:


Centro di Losanna, Hôpital Ophtalmologique Jules Gonin (Prof. Francis Munier)
Centro di Parigi, Institut Curie (Prof. Francois Doz e Dott. Laurence Desjardins)
Questo tipo di collaborazione consente un confronto continuo e un ottimizzazione dei trattamenti anche per i casi di
Retinoblastoma più complessi.
L’obiettivo principale è quello di creare un network europeo, che consenta di edificare un protocollo di cura condiviso,
multicentrico, per la cura di questo tumore.
7. Rapporti con le Associazioni
Associazione Italiana per la Lotta al Retinoblastoma - A.I.L.R.
L’A.I.L.R. nasce dalla voglia condivisa di tutti i genitori dei bambini colpiti da questo male, di aiutare i pazienti e le loro
famiglie nell’affrontare il cammino terapeutico dei loro piccoli e di supportarli in ogni fase. Inoltre, l’associazione si pone
l’obiettivo di contribuire alla realizzazione di centri di eccellenza italiani per la cura del Retinoblastoma e di un network
internazionale di collaborazione tra i vari Paesi europei, per la creazione di precise linee guida condivise per la cura di
questo tumore. Tra le Associazioni Europee con cui l’ A.I.L.R. collabora, vi è l’Associazione francese “Retinostop” e
quella spagnola.
Nello specifico questa Associazione ha come obiettivi i seguenti scopi:










Diffusione della conoscenza del Retinoblastoma, finalizzata alla diagnosi precoce dello stesso, al fine di
anticipare il prima possibile, l’inizio del trattamento.
La promozione di studi e di ricerche.
L’organizzazione di convegni, seminari, corsi di formazione e aggiornamento per gli operatori del settore.
La promozione dell’istituzione di Centri per la cura del Retinoblastoma, che garantiscano degli spazi ad esso
riservati e la presenza di tutte le professionalità coinvolte nel percorso di cura del bambino e nella sua gestione
unitaria.
Il sostegno delle attività scientifiche di gruppo nel territorio regionale, nazionale ed estero al fine di sviluppare
programmi cooperativi multicentrici nazionali ed internazionali.
L’informazione delle famiglie circa i propri diritti e i diritti dei bambini affetti da Retinoblastoma, offrendo
assistenza nella gestione delle relative pratiche burocratiche.
L’accoglienza, la guida e il supporto delle famiglie, con particolare riferimento al momento della diagnosi; in
particolare aiuto nel reperimento di una sistemazione alloggiativa ed assistenza nelle prime necessità.
L’aiuto ai bambini e alle famiglie durante tutto il percorso di cura e successivamente alla conclusione delle
terapie, per favorire la riabilitazione, l’integrazione ed il ritorno alla vita sociale.
La promozione dell’inserimento dei bambini affetti da retinoblastoma, nelle diverse realtà scolastiche a seconda
dell’età.
La sensibilizzazione delle strutture sanitarie affinchè i ricoveri siano gestiti nella massima tutela del bambino e
della famiglia, dal punto di vista sanitario, igienico e psicologico.
Ogni altra informazione utile potrà essere reperita sul sito:
http://www.ailr.it
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