Diagnostica Psichiatrica
Anche in psichiatria, per formulare una diagnosi bisogna avere la capacità di riconoscere,
attraverso segni e sintomi, una malattia, distinguendola da altre che possano somigliarle.
La diagnosi in psichiatria pùò risultare molto più complicata rispetto ad altre branche della
medicina per la scarsità di segni (spesso non misurabili), sintomi talvolta nascosti o non
espressi correttamente dal paziente e spesso la mancanza di conoscenza delle cause.
La diagnosi si basa su:
- Raccolta dati anamnestici (di grande importanza le notizie provenienti dai familiari e
dall'ambiente del paziente).
- Individuazione dei sintomi (Tenendo conto di condizioni culturali e dell'ambiente
socioeconomico del paziente).
- Indagine sulla vita psichica del paziente prima dell'insorgenza della malattia.
- Valutazione accurata delle comunicazioni e delle descrizioni del malato ponendole a
confronto con le proprie esperienze emotive (contro-transfert).
I principali strumenti per la diagnosi psichiatrica sono le interviste e i colloqui ma esistono
anche mezzi collaterali di indagine che comprendono questionari (es: SCID, PSE, IMPS,
MMSE), test mentali, esami di laboratorio e mezzi sussidiari per la diagnosi.
MODALITA' DI DIAGNOSI
- Sindromica (psichiatrica)
Studio obiettivo di un insieme caratteristico di sintomi (che solo raramente possono essere
ricondotti ad una causa unica, nota e ben identificabile) attraverso l'esame sistematico di
tutte le funzioni psichiche.
- Globale
Identificazione di alcuni sintomi chiave (bersaglio) che fanno da guida nella terapia.
- Psicodinamica
Ricerca personalizzata (relativamente indipendente dai sintomi) sulla dinamicità
dell’individuo, sui suoi vissuti consci ed inconsci, sui conflitti profondi e sui meccanismi di
difesa adottati per mettersi al riparo dalla sofferenza inevitabilmente generata da questi
conflitti.
COLLOQUI
Principale strumento per la diagnosi psichiatrica che necessità della collaborazione del
paziente e di tempo. Oltre al paziente, l'intervista con i familiari è fondamentale e
altrettanto determinante può essere il contatto personale con altri medici od operatori che
hanno avuto in carico il paziente.
I risultati del colloquio dipendono inesorabilmente dalle capacità e la naturalezza
dell'intervistatore, il quale deve cercare di rendersi conto al massimo grado dei propri
sentimenti verso il paziente e tentare di capirne i motivi (es: l'ostilità anche non
consapevole dell'intervistatore può provocare ostilità nel paziente e vanificare l'intervento).
L'intervista dovrebbe essere il meno possibile centrata sui sintomi (incoraggiando il paziente
a parlare della propria vita, si possono evidenziare indirettamente i sintomi). e le domande
andrebbero fatte con tatto e al momento giusto.
Il colloquio andrebbe condotto senza fretta da una persona motivata, matura e disponibile a
entrare in repporto con il soggetto.
Nella fase di apertura del colloquio, il compito dell'intervistatore è quello di far capire al
paziente l'intenzione e la capacità di comprenderlo e aiutarlo.
E' importante mostrare interesse per le parole del paziente e ogni tanto incoraggiarlo a
proseguire la narrazione, domandando chiarimenti o proponendo precisazioni.
La collaborazione dell'intervistato dipende dal senso di sicurezza generato dall'intervistatore
che deve rassicurare il paziente sulla natura confidenziale del colloquio.
Le domande che richiedono un semplice si o no andrebbero evitate.
L'abilità dell'intervistatore è quella di impedire che il paziente si soffermi eccessivamente su
aspetti secondari e che vengano chiariti i sentimenti vissuti dal paziente nelle varie
circostanze da lui riportate. La produttività dell'intervento dipende anche dall'accortezza e
dalla gentilezza dell'intervistatore, soprattutto nel far notare al paziente aspetti
contraddittori nella sua esposizione. Un buon intervistatore deve stimolare la curiosità
dell'intervistato e mantenere l'ansia del paziente ad un livello ottimale, evitando che diventi
eccessiva.
Nel corso del colloquio, l'intervistatore deve valutare la personalità del paziente (che tipo di
persona sia nei rapporti con gli altri, in situazioni e ruoli specifici) e saper interpretare la
comunicazione non verbale e il paralinguaggio (es: tono e ritmo della voce, pianto, riso,
ecc.).
Nei colloqui il tema della terapia da intraprendere emerge quasi costantemente e può
mostrare:
- La motivazione del paziente a curarsi.
- Il tipo di ruolo che il paziente intende svolgere nella terapia.
- L'urgenza per lui di risoluzione dei sintomi.
ANAMNESI
I principali dati da raccogliere, relativi alla storia del soggetto, sono:
- Informazioni sulla famiglia d'origine
(Composizione, clima affettivo, relazioni, atteggiamenti dei familiari con il soggetto e relative reazioni,
attaccamento alla famigia, rapporti con i parenti, procedimenti educativi e disciplinati, reazioni alle
punizioni).
- Eventi fondamentali dell'infanzia.
- Salute fisica.
- Prime relazioni extrafamiliari.
- Mutevolezza o costanza delle relazioni extrafamiliari.
- Esperienze in rapporto all'educazione.
- Vita affettiva.
- Emozioni che accompagnano fantasie o esperienze sessuali.
- Relazioni sociali.
- Vita professionale.
- Uso del tempo libero.
- Livello socio-economico.
- Rapporti nell'eventuale nuova famiglia.
SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE
I due principali sistemi internazionali di classificazione psichiatrica sono oggi:
1) ICD-10
International Classification of Diseases pubblicato dall’O.M.S.
Indirizzato al clinico.
Contiene criteri più flessibili.
2) DSM-IV-TR
Diagnostic and Statistical Manual pubblicato dall’American Psychiatric Association.
Rivolto al ricercatore.
Contiene criteri più rigidi e più precisi.
Valutazione multiassiale:
- Asse I (disturbi clinici come psicosi e nevrosi).
- Asse II (disturbi della personalità e ritardo mentale).
- Asse III (disturbi fisici associati).
- Asse IV (fattori ambientali che contribuiscono al disturbo psichico).
- Asse V (valutazione globale del funzionamento del soggetto colpito).
Disturbi D’Ansia
L'ansia è una reazione normale allo stress che aiuta la persona a raggiungere un obiettivo ma
quando risulta eccessiva ed irrazionale diventa un disturbo debilitante.
L'ansia patologica, in psichiatria, è un fenomeno riscontrabile in svariate situazioni
(demenze, disturbi schizofrenici, depressione, manie, disturbi della personalità, sessuali e
dell'adattamento).
I quadri clinici dei disturbi d'ansia corrispondono storicamente alle cosidette nevrosi,
definite tali (sofferenze del sistema nervoso, senza rilevabili segni somatici di
compromissione), per la prima volta, nella seconda metà del settecento dallo scozzese
Cullen.
Dal punto di vista psicologico, l'ansia è considerata una risposta ad agenti stressanti
ambientali mentre dal punto di vista biologico, le cause potrebbero essere associate ad
alterazioni del sistema nervoso autonomo (aumento del tono simpatico) o di alcuni
neurotrasmettitori (per lo più: Noradrenalina, Seratonina, GABA).
Inoltre i disturbi d'ansia possono essere dovuti anche a disturbi fisici come l'ipertiroidismo o
all'uso di sostanze come corticosteroidi o cocaina.
Nella categoria dei disturbi d'ansia:
- Disturbo di Panico e/o Agorafobia.
(VEDI DI SEGUITO)
- Disturbi Ossessivi Compulsivi (DOC).
(VEDI DI SEGUITO)
- Fobie Specifiche o Sociali.
La Fobia Specifica consiste nella paura intensa, persistente e infondata di un oggetto o di
una situazione.
Mentre quella Sociale consiste nel timore di manifestare, a seguito di ansia, comportamenti
che evochino il giudizio negativo dei presenti.
- Disturbi Post-Traumatici (DPTS) ed Acuti (DAS) da Stress.
Il DPTS è un disturbo in cui un evento traumatico opprimente viene rivissuto, causando
paura intensa, senso di impotenza e di orrore ed evitamento degli stimoli associati al
trauma.
Oppure può essere causata anche dall'uso di sostanze come alcol, stimolanti, caffeina,
cocaina, svariati farmaci prescrivibili. Inoltre, l'astinenza da sostanze si associa di solito ad
ansia.
Simile è il DAS definito tale quando inizia entro 4 settimane dall'evento traumatico e dura
tra le 2 e le 4 settimane presentando sintomi dissociativi (come: amnesia e alterazione di
conseapevolezza e realtà).
- Disturbo d'Ansia Generalizzato.
Ansia e preoccupazione eccessive, quotidiane per almeno 6 mesi, nei confronti di numerose
attività o eventi.
- Disturbo d'Ansia dovuto a Condizioni Mediche o Indotto da Sostanze.
L'ansia può essere secondaria a disturbi fisici, come disturbi neurologici (come traumi
cerebrali), cardiovascolari (come le aritmie), endocrini (come l'iperattività della tiroide) e
respiratori (come l'asma).
DISTURBO DI PANICO E/O AGORAFOBIA
L'Attacco di Panico è un improvviso stato acuto di ansia (o crisi di angoscia) della durata
media di 20 o 30 minuti che si manifesta a livello:
- Psichico.
Con Paura di morire, Sensazione di morte imminente e Impressione di perdita di controllo.
- Somatico.
Con Palpitazioni, Sensazione di Soffocamento, Vertigini, Offuscamento della vista, Tremori,
Nausea e Diarrea.
- Comportamentale.
Con Agitazione o Inibizione.
Il disturbo di panico può associarsi o meno all'Agorafobia (Timore irrazionale dei grandi spazi
con paura angosciosa di cadere in preda a malore. Questo disturbo è caratterizzato da
comportamenti di evitamento di alcuni luoghi o necessità di un accompagnatore).
Statisticamente, il Disturbo di Panico sembra esordire più frequente intorno alla media di
25 anni di età, nel sesso femminile, con almeno un parente affetto da simile patologia (50%
dei casi) e in relazione a eventi traumatici (fattore favorente anche nell'Agorafobia) come
separazioni e divorzi.
Sono entrambe talvolta presenti, in coesistenza con depressioni maggiori e disturbi della
personalità.
Una teoria sulle basi biologiche della malattia ipotizza che nei soggetti con Disturbo da
Attacchi di Panico ci sia un’aumento del livello di noradrenalina e di serotonina e una
diminuzione di GABA.
I farmaci utilizzati per il trattamento di questa patologia agiscono ristabilendo i livelli
fisiologici di questi neurotrasmettitori.
Tra i farmaci più usati: gli antidepressivi e le benzodiazepine che possono prevenire o
ridurre grandualmente l'ansia.
Le benzodiazepine hanno un effetto più rapido degli antidepressivi ma hanno maggiore
probabilità di indurre dipendenza fisica ed effetti collaterali, come sonnolenza, atassia e
problemi di memoria.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO (DOC)
Disturbo caratterizzato da OSSESSIONI (idee, immagini o impulsi ricorrenti, involontari e
intrusivi che appaiono inappropriati, cattivi od orribili) e da COMPULSIONI (impulso a fare
qualcosa per ridurre la sofferenza causata dalle ossessioni).
Le ossessioni più comuni sono:
- il pensiero dello sporco, della contaminazione, della pulizia, del dubbio e della perdita.
- l'impulso all'aggressività o al gridare oscenità.
- le immagini di tipo osceno o blasfemo.
Le compulsioni più comuni sono:
- l'azione di lavarsi le mani, mettere in ordine, controllare oggetti.
- azione mentale di contare, ripetere parole o formule e pregare.
Frequente, la concomitanza di depressione nel paziente affetto da DOC.
La maggior parte dei soggetti con DOC conserva la consapevolezza, per quanto limitata,
della mancanza di rischi reali nelle proprie ossessioni e che i comportamenti messi in atto
per alleviare le proprie preoccupazioni sono irrealistici ed eccessivi. Ciò differenzia il DOC
dai disturbi psicotici, in cui il contatto con la realtà viene perso.
Molti specialisti ritengono che l'associazione di terapia comportamentale e farmacologica
(come gli inibitori della ricaptazione della serotonina potenziati dall'uso combinato di
Aloperidolo) sia il trattamento migliore.
Disturbi di Personalità
Condizione pervasiva (frequente e non solo in risposta a stimoli e situazioni) , rigida e
stabile (esordio adolescenziale o in prima età adulta stabile nel tempo) caratterizzata da
tratti di personalità che si discostano marcatamente dalle norme culturali e causano
sofferenza o compromissione funzionale.
Per personalità si intende l'insieme delle caratteristiche psicologiche profonde
(sostanzialmente stabili e inconsapevoli) che si esprimono in ogni aspetto della vita di un
individuo.
La personalità può essere considerata l'insieme di TEMPERAMENTO (Componente eredocostituzionale innata che precede l'esperienza a cui predispone) e CARATTERE (Componente
derivante dagli effetti delle relazioni interpersonali) che evolve dalla nascita all'età adulta.
Per questo è lecito formulare una diagnosi di disturbo di personalità solo dopo il raggiungimento dell'età
adulta (convenzionalmente fissata al compimento dei 18 anni di età). La comparsa di alterazioni di
personalità più tardiva indicano frequentemente presenza di una malattia organica o all'abuso di
sostanze.
Per giudicare la patologicità della personalità si può adottare un criterio di confronto con la
normalità statistica (reazioni affettive, comportamentali e funzioni cognitive comuni alla
media della popolazione generale) dal punto di vista funzionale (sociale, lavorativo,
relazionale) e clinico (individuo, famiglia e società).
Nei soggetti con disturbi di personalità i meccanismi di difesa inconsci (coping) tendono a
essere immaturi e disadattativi. Per rendere queste persone consapevoli di tali meccanismi
sono di solito necessari confronti ripetuti nel corso di una psicoterapia a lungo termine
oppure attraverso incontri di eguale significato.
Ma generalmente questi individui non avvertono ansia o sofferenza in relazione ai loro
comportamenti, rendendo più complesso l'approccio diagnostico e terapeutico.
I soggetti con disturbi gravi di personalità sono ad alto rischio di:
- Ipocondria.
- Abuso di alcol o farmaci.
- Comportamenti violenti o autodistruttivi.
- Stili genitoriali illogici, distaccati, iperemotivi, violenti o irresponsabili.
Il trattamento di un disturbo di personalità richiede molto tempo e i farmaci hanno effetti
limitati.
Sicuramente il coinvolgimento dei familiari è utile e spesso fondamentale.
La riduzione degli stress ambientali può eliminare rapidamente sintomi come l'ansia o la depressione.
La terapia di gruppo e quella comportamentale, a volte nel contesto di un'assistenza diurna o di strutture
residenziali apposite, sono efficaci.
Anche la partecipazione a gruppi di auto-aiuto o la terapia familiare possono aiutare a cambiare i
comportamenti socialmente indesiderabili.
I problemi interpersonali come la dipendenza, la diffidenza, l'arroganza o la manipolatività, di solito
necessitano di una psicoterapia individuale che aiuti il paziente a comprendere le fonti dei suoi problemi
interpersonali nel contesto di una profonda relazione medico-paziente collaborativa e non manipolativa.
Questa terapia è fondamentale per i pazienti con disturbo di personalità istrionico, dipendente o passivoaggressivo.
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV edizione (DSM-IV-TR), divide i
disturbi di personalità in tre gruppi:
A) Odd Cluster
(contraddistinto da: Stravaganza / Eccentricità / Dissociazione).
B) Drammatic Cluster
(contraddistinto da: Teatralità / Instabilità).
C) Anxious Cluster
(contraddistinto da: Ansia / Insicurezza / Controllo emotivo eccessivo o scarso).
GRUPPO A
- Disturbo Paranoide di Personalità
Soggetti caratterizzati da sospettosità e sfiducia persistenti nei confronti altrui.
Generalmente freddi e distanti nelle relazioni interpersonali, oppure controllanti e gelosi, se
sviluppano un attaccamento.
Spesso utilizzano la conseguente collera o rifiuto da parte degli altri per giustificare i loro
sentimenti originari.
Nelle varie occupazioni, questi soggetti possono essere altamente efficienti e coscienziosi,
sebbene di solito abbiano bisogno di lavorare in un relativo isolamento.
Questo disturbo (comune maggiormente negli uomini) aumenta il rischio di Schizofrenia e
Disturbo Delirante.
- Disturbo Schizoide di Personalità
Soggetti introversi, tendenti all'isolamento, emotivamente freddi e distanti. Appaiono
riservati e senza coinvolgimento negli eventi quotidiani, tipicamente impiegati in lavori
isolati e non competitivi (indifferenti a lodi e critiche).
L'affettività appiattita implica la mancanza di amici stretti o confidenti (eccetto i parenti di
primo grado) e ridotte relazioni con l'altro sesso.
- Disturbo Schizotipico di Personalità
Soggetti che manifestano stranezze di pensiero, percezione e comunicazione (come pensiero
magico, illusioni, idee di riferimento o ideazione paranoide).
Eccentrici risultano anche i comportamenti e l'aspetto.
Come gli schizoidi, sono isolati socialmente e distaccati emotivamente.
GRUPPO B
- Disturbo Antisociale di Personalità
Soggetti tendenti a calpestare diritti e sentimenti altrui (dall'età di 15 anni) con
incapacacità di conformarsi alle norme sociali. Tendenti alla menzogna, alla inaffidabilità,
alla mancanza di una coscienza morale, alla manipolazione e allo sfruttamento degli altri (a
differenza dei soggetti narcisistici, che sfruttano gli altri perché pensano che la propria
superiorità lo giustifichi), allo scarso controllo degli impulsi, all'agressività, alla violenza e
alla criminalità.
Generalmente, non provano rimorso o sensi di colpa ma possiedono una buona capacità di
razionalizzare il proprio comportamento o di darne la colpa agli altri.
Questo disturbo è più comune negli uomini e spesso si associa all'alcolismo, alla
tossicomania, all'infedeltà, alla promiscuità, al fallimento professionale, a trasferimenti
frequenti e a reclusioni.
- Disturbo Borderline di Personalità
Soggetti (prevalentemente donne) caratterizzati da grande instabilità affettiva, dell'umore e
delle relazioni con gli oggetti e l'immagine di sé.
Queste persone manifestano rapide oscillazioni dell'umore con frequenti sentimenti
depressivi, di vuoto e noia.
Oscillanti, solitudine da intolleranza e ricerca di aiuto mediante gesti autolesivi per timore
dell'abbandono (sempre alla ricerca di attenzione).
Il disturbo si evidenzia nella prima età adulta, ma tende a divenire più lieve o a stabilizzarsi
con l'età.
Possiedono processi di pensiero più disturbati dei soggetti con personalità antisociale e
aggressività più spesso rivolta contro se stessi.
Sono più collerici, più impulsivi e più confusi riguardo la propria identità rispetto a quelli
con personalità istrionica.
- Disturbo Istronico di Personalità (isterica)
Soggetti che mostrano un particolare bisogno di essere appariscenti, ricercando in modo
accentuato l'attenzione mediante l'esagerazione di pensieri e sentimenti, la seduttività, le
manifestazioni emotive eccessive e teatrali.
Le loro espressioni emotive spesso appaiono esagerate, infantili e superficiali e, come altri
comportamenti teatrali,
Spesso evocano un'attenzione di tipo empatico o erotico negli altri permettendogli di
allacciare con facilità relazioni che tendono a essere superficiali e transitorie.
Sono inclini a suggestionabilità, instabilità emotiva e sotto stress possono manifestare
compromissione del giudizio di realtà.
Sotto i loro comportamenti sessualmente seduttivi e sotto la tendenza a esagerare i
problemi somatici spesso si nascondono desideri più profondi di dipendenza e protezione.
- Disturbo Narcisistico di Personalità
Soggetti caratterizzati da un senso di sè grandioso, da eccessiva ricerca di ammirazione e
stima, da sentimenti di invidia, arroganza e freddezza.
Dotati di un esagerato senso di superiorità (megalomani) risultano scarsamente empatici e
incapaci di provare gratitudine.
Dinanzi alle critiche, ai fallimenti o alle sconfitte possono andare in collera o deprimersi
profondamente.
Ritenendosi superiori si sentono in diritto di esigere dagli altri (che li invidiano). Giustificano
lo sfruttamento degli altri, i cui bisogni o convinzioni sono secondarie alle proprie.
Da tutto ciò deriva una fragilità dell'immagine di sé e una continua oscillazione della
tonalità affettiva.
GRUPPO C
- Disturbo Evitante di Personalità
Soggetti caratterizzati da sentimenti autosvalutanti e di inadeguatezza. Sono ipersensibili al
rifiuto e hanno paura di intraprendere nuove relazioni o altre novità, perché possono fallire
o restarne delusi. Ciò spinge questi soggetti all'isolamento sociale non desiderato.
Questo disturbo si associa frequentemente ai disturbi depressivi, di panico e alla fobia
sociale.
A differenza del disturbo di personalità schizoide, questi soggetti soffrono in modo evidente
a causa del proprio isolamento e a differenza dei soggetti con un disturbo di personalità
borderline, rispondono al rifiuto con il ritiro.
- Disturbo Dipendente di Personalità
Soggetti che hanno la tendenza a mettersi in rapporto con gli altri con modalità di
dipendenza e sottomissione, a sperimentare una eccessiva sofferenza per la perdita e ad
affidare la responsabilità degli aspetti principali delle proprie vite agli altri.
Mancano di fiducia in se stessi e hanno una grande insicurezza circa la propria capacità di
provvedere a sé stessi.
Questo comportamento è dovuto in parte alla convinzione che gli altri siano più capaci e in
parte alla riluttanza a esprimere le proprie opinioni per paura di offendere con la loro
aggressività le persone di cui hanno bisogno.
Sono quindi alla ricerca perenne di qualcuno a cui appoggiarsi totalmente.
- Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità
Soggetti eccessivamente coscienziosi, ordinati e affidabili ma incapaci di adattarsi ai
cambiamenti e talvolta in difficoltà nel prendere decisioni. Prendono sul serio le
responsabilità ma, poiché odiano gli errori e l'incompletezza, possono perdersi nei dettagli e
dimenticare lo scopo dei propri compiti o avere problemi a portarli a termine. Come
risultato,
Le eccessive responsabilità che impongono a se stessi e agli altri, provocano ansia con
insoddisfazione dei propri successi e intolleranza verso gli altri.
ALTRI DISTURBI
- Disturbo Passivo Aggressivo di Personalità
Soggetti caratterizzati da una aggressività espressa passivamente mediante la mancata
cooperazione, l'ostuzionismo, la procrastinazione, l'inefficienza, le lamentele non
realistiche.
- Disturvo depressivo di personalità
Soggetti infelici, pessimisti, solitari malinconici, preoccupati e sofferenti.
La loro prospettiva pessimistica compromette le iniziative e scoraggia le persone che
passano molto tempo con essi. Per loro, essere contenti di se stessi è qualcosa di immeritato
che genera senso di colpa.
Hanno la convinzione inconscia che le sofferenze siano un segno di merito, e che siano
necessarie a guadagnare l'amore o l'ammirazione degli altri.
- Disturbo Sadico di Personalità
Soggetti caratterizzati dal piacere di infliggere dolore agli altri.
- Disturbo Sadomasochistico di Personalità
Soggetti caratterizzati dal piacere di infliggere dolore a se stessi e agli altri.
Disturbi dell’umore
Gruppo di malattie eterogenee, tipicamente ricorrenti, che comprende i disturbi unipolari
(depressivi) e quelli bipolari (maniaco-depressivi), caratterizzati da alterazioni pervasive
dell'umore, disfunzioni psicomotorie e sintomi vegetativi.
L'insorgenza e lo sviluppo dei Disturbi dell'Umore sembra sia dovuta all'interazione tra fattori
biologici e psicosociali.
In ambito genetico è dimostrata una familiarità per la trasmissione dei due principali
disturbi dell'umore: il disturbo depressivo maggiore (disturbo unipolare) e il disturbo
bipolare (statisticamente più probabile).
La pratica diagnostica attuale valuta depressione e euforia come i componenti affettivi
fondamentali dei disturbi dell'umore, escludendo l'interpretazione patologica di sentimenti
ed emozioni come tristezza, lutto o gioia che fanno parte della vita quotidiana.
Si pone diagnosi di depressione (prevalente nelle donne) o di mania (prevalente negli
uomini) quando la tristezza o l'euforia sono eccessivamente intense e permangono oltre
l'impatto prevedibile di un evento vitale stressante oppure insorgono in assenza di un fattore
stressante.
La depressione e la mania cliniche, a differenza delle reazioni emotive normali, causano una
marcata compromissione delle funzioni fisiche, sociali e della capacità lavorativa.
I Disturbi dell'Umore secondo la descrizione del DSM-IV-TR sono:
1 ) EPISODI
- Depressivo Maggiore
- Maniacale
- Misto
- Ipomaniacale
2a) DISTURBI DEPRESSIVI
- Depressivo Maggiore
- Distimico
- Depressivo Non Altrimenti Specificato
2b) DISTURBI BIPOLARI
- Bipolare I
- Bipolare II
- Ciclotimico
- Bipolare Non Altrimenti Specificato
2c) ALTRI DISTURBI DELL'UMORE
- Disturbi dell'Umore per Condizione Medica Generale
- Disturbi dell'Umore Indotto da Sostanze
Le manifestazioni cliniche dei Disturbi dell'umore vanno considerate secondo due
prospettive (Trasversale e Longitudinale), da integrare per una migliore comprensione della
patologia:
1) La prospettiva TRASVERSALE
Considera le caratteristiche sintomatologiche (sintomi che causano disagio clinicamente
significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree
importanti) dell'episodio, distinguendo gli Episodi in:
- Depressivo Maggiore
Condizione caratterizzata da 5 o più dei seguenti sintomi (non dovuti a: condizione medica
generale, deliri, allucinazioni incongrue all’umore) contemporaneamente presenti per un
periodo di 2 o più settimane (quasi ogni giorno per tutto il giorno):
- Umore depresso.
- Marcata diminuzione di interesse o piacere per le attività.
- Significativa variazione di peso o dell’appetito.
- Insonnia o ipersonnia.
- Agitazione o rallentamento psico motorio.
- Faticabilità o mancanza di energia.
- Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati.
- Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione.
- Pensieri ricorrenti di morte, di ideazione suicidaria.
La durata dell'episodio varia da 6 a 12 mesi ma può durare anche 2 anni (oltre viene
considerato Episodio Depressivo Maggiore Cronico).
L'Episodio Depressivo Maggiore, in assenza di eventi e situazioni stressanti può anche essere
ad Esordio Postpartum o ad Andamento Stagionale.
La complicanza più grave è rappresentata da tentativi autolesivi e dal suicidio.
Il trattamento iniziale dei casi gravi è tipicamente psicofarmacologico (farmaci attivi su
seratonina e noradrenalina, antidepressivi triciclinici, ecc.) e psicoterapica di
mantenimento.
Le manifestazioni cliniche sono raggruppate in sintomatologia:
- Emotiva-Affettiva (Abbassamento tono dell'umore con perdita di interesse e piacere).
- Cognitiva-Percettiva (Diminuita capacità di pensare, concentrarsi e prendere decisioni).
- Psicomotoria (Marcato rallentamento psicomotorio).
- Somato-Vegetativa (Diminuzione appetito e peso con disturbi del sonno).
Può essere accompagnato da manifestazioni:
- Psicotiche (Deliri di colpa, di rovina, di inguaribilità o di negazione corporea).
- Catatoniche (Immobilità o eccessiva attività motoria, negativismo o mutacismo, ecc.).
- Melanconiche (Perdita di piacere per le attività o di reattività).
- Atipiche (Quando esiste una reattività dell'umore di fronte ad un evento positivo).
- Maniacale e Ipomaniacale
Periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo, o irritabile,
della durata di almeno 1 settimana con tre nel Maniacale o di almeno 4 giorni
nell'Ipomaniacale.
Durante il periodo di alterazione dell’umore devono essere persistenti e presenti
significativamente almeno 3 dei seguenti sintomi (non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza o di una condizione medica generale):
- Autostima ipertrofica o grandiosità.
- Diminuito bisogno di sonno.
- Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare.
- Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente.
- Distraibilità.
- Aumento dell’attività finalizzata o agitazione psicomotoria.
- Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose.
Spesso il primo episodio Maniacale si verifica prima dei 25 anni di età preceduto da quello
Ipomaniacale.
Il trattamento di elezione è rappresentato da antipsicotici tipici (come: alperidolo,
cloroplorazina) e atipici (come: risperidone).
Dopo 10-15 giorni risulta inoltre efficacie un trattamento a base di sali di litio (carbonato di
litio).
- Misto
Condizione che soddisfa i criteri dell’Episodio Maniacale e del Depressivo Maggiore (eccetto
per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana.
2) La prospettiva LONGITUDINALE
Consente di valutare il succedersi, l'alternanza, la durata e altre caratteristiche degli
episodi di malattia, distinguendo i Disturbi in:
1) DEPRESSIVI
Categoria unipolare caratterizzate da Episodi Depressivi in atto o pregressi con anamnesi
negativa per Episodi Maniacali, Ipomaniacali o Misti.
Comprendono Disturbi:
- Depressivo Maggiore (episodio singolo o ricorrente)
Caratterizzato da comparsa di uno o più Episodi Depressivi Maggiori senza Episodi Maniacali,
Ipomaniacali o Misti, con intervalli liberi e buon compenso psichico.
- Distimico
Caratterizzato da umore depresso per la maggior parte del tempo quasi tutti i giorni, per
almeno 2 anni senza intervalli liberi (maggiori a 2 mesi) e senza Episodi Depressivi Maggiori
nei primi 2 anni di malattia.
- Depressivo Non Altrimenti Specificato
Condizione depressiva che esclude le precedenti, sottoclassificata in Disturbo:
- Disforico Premestruale (nella settimana che precede la mestruazione).
- Depressivo Minore (comune nella medicina di base e negli ambulatori psichiatrici).
- Depressivo Breve Ricorrente (Episodi Depressivi Maggiori mensili di durata inferiore a 2 settimane).
- Depressivo Postpsicotico Schizofrenico (un Episodio Depressivo Maggiore che si sovrappone alla fase
residua della Schizofrenia).
- Ansioso Depressivo Misto (umore disforico persistente o ricorrente della durata minima di un mese).
- Depressivo di Personalità (convinzioni e comportamenti depressivi che insorgono in prima età adulta).
2) BIPOLARI
Comprendono Disturbi:
- Bipolare I
Alternanza di Episodi Depressivi Maggiori con uno o più Episodi Maniacali.
- Bipolare II
Alternanza di Episodi Depressivi Maggiori con uno o più Episodi Ipomaniacali, senza Episodi
Manicali o Misti precedenti.
- Ciclotimico
Alternanza (continua per minimo 2 anni) di Episodi Depressivi e Ipomaniacali attenuati.
- Bipolare Non Altrimenti Specificato
Alternanza rapida di Episodi Depressivi e Maniacali che non soddisfano i criteri delle
precedenti classi.
3) ALTRI DISTURBI DELL'UMORE
Comprendono Disturbi dell'Umore:
- Per Condizione Medica Generale
Disturbo depressivo associato alla condizione medica.
- Indotto da Sostanze
Disturbo depressivo durante o entro un mese dall'intossicazione o dall'astinenza.
Disturbi Schizzofrenici
La Schizofrenia è un disturbo mentale frequente e grave (spesso cronica), con decorso
superiore ai 6 mesi, caratterizzato da perdita del contatto con la realtà (psicosi),
allucinazioni (false percezioni), deliri (convinzioni erronee), anomalie del pensiero,
appiattimento affettivo (coartazione emotiva), riduzione motivazionale, tali da limitare le
normali attività della persona.
Nel 1908 il termine Schizofrenia dello psichiatra svizzero Bleuler, sostituì quello
ottocentesco di Dementia Praecox di Emil Kraepelin che aveva individuato tre forme
possibili di schizofrenia:
- Disorganizzata o Ebefrenica
(dove prevale la dissociazione del pensiero).
- Paranoica
(dove prevalgono idee fisse, allucinazioni e deliri).
- Catatonica
(dove prevalgono i "disturbi della volontà" o disorganizzazione comportamentale).
La schizofrenia colpisce più frequentemente soggetti nella tarda adolescenza e nella prima
fase dell'età adulta. I sintomi si manifestano generalmente prima negli uomini (picco di
insorgenza tra 18 e 25 anni) che nelle donne (Il picco di insorgenza tra 26 e 45 anni).
Su base mondiale la prevalenza della schizofrenia sarebbe dell'1% appare più alta tra le
classi socioeconomiche inferiori delle aree urbane e tra le persone sole.
Dato che la causa specifica è sconosciuta, le teorie sulla eziopatogenesi della schizofrenia
abbraciano diversi campi.
Le Teorie Biologiche si basano su Fattori:
- Biochimici
La prima ipotesi biochimica afferma che la schizofrenia deriva da un'alterazione in eccesso
dell'attività neurostrasmettitoriale dopaminergica celebrale ma è convinzione sempre più
diffusa che vi siano altri neurotrasmettitori coinvolti.
- Genetici
Ipotesi di trasmissione ereditari di cromosomi (5,11,18,19 o X) anormali.
- Neuroanatomici e neurofunzionali
Nei pazienti con schizofrenia si riscontrano notevoli anomalie cerebrali:
a) Strutturali osservabili alla RMN o alla TC (come le anomalie del lobo temporale mediale
e superiore associate a sintomi positivi o come le anomalie corticali e ventricolari frontali
associate a sintomi negativi).
b) Funzionali mediante studi sull'utilizzazione regionale del glucoso o dell'ossigeno da parte
del cervello.
Ma sono solo indicazioni che necessitano comunque di una valutazione globale dell'anamnesi
clinica, dei sintomi e dei segni.
Altre ipotesi sulle cause vengono presentate nelle Teorie Sociali, Psicodinamiche e nella
Teoria Della Vulnerabilità che ritiene il manifestarsi della schizofrenia una consequenza alla
vulnerabilità su base neurologica (l'esordio, la remissione e la ricorrenza dei sintomi sono
considerati prodotti di interazione tra questa vulnerabilità e i fattori stressanti ambientali).
SINTOMI CARATTERISTICI
1) Distorsione della realtà e disorganizzazione del pensiero.
(definiti: Sintomi Positivi o Produttivi caratterizzati da eccesso o alterazione delle funzioni
normali)
- Allucinazioni
(uditive, olfattive, visive, ecc.)
- Deliri
(con contenuto persecutorio, di grandiosità, religioso, ecc.)
- Disturbo Formale Positivo del Pensiero
(eloquio fluente ma logicamente inusuale o incomprensibile, ecc.)
- Comportamento Bizzarro
(abbigliamento inusuale, condotte sociali e sessuali inappropriate, ecc.)
2) Impoverimento affettivo.
(definiti: Sintomi Negativi caratterizzati da diminuzione o perdita delle funzioni normali)
- Appiattimento Affettivo
(affettività inappropriata, riduzione espressività mimica e del contatto oculare, ecc.)
- Alogia
(povertà di contenuti, del linguaggio, ecc.)
- Abulia/Apatia
(ridotta cura e igiene personale, incostanza lavorativa, inerzia fisica, ecc.)
- Anedonia/Asocialità
(perdita di interesse, di piacere, ecc.)
3) Deficit Neuropsicotici
Comprendono Deficit:
- della Working Memory (memoria operativa).
- Dal Mantenimento dell'Attenzione.
- Delle Funzioni Esecutive.
CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR
A) Sintomi caratteristici.
B) Disfunzione sociale lavorativa.
C) Durata (persistenza dei sintomi per minimo 6 mesi).
D) Esclusione del Disturbo Schizzoaffettivo e dell'Umore.
E) Esclusione dell'assunzione di sostanze o di condizioni mediche generali.
F) Relazione con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
CLASSIFICAZIONE DSM-IV-TR DEI SOTTOTIPI
Nota: Il sottotipo può cambiare nel tempo.
- Paranoide
Caratterizzata da deliri o allucinazioni, senza prevalenza di disorganizzazione dell'eloquio o
incongruità affettiva.
- Disorganizzato (ebefrenico)
Caratterizzata da disorganizzazione dell'eloquio e del comportamento e da appiattimento o
incongruità affettiva.
- Catatonico
Caratterizzata da sintomi fisici, come l'immobilità o l'eccessiva attività motoria e
l'assunzione di posture bizzarre.
- Indifferenziato
Condizione che presenta sintomi misti ma non soddisfa i criteri dei tipi precedentemente
elencati.
- Residuo
TERAPIA
Gli obiettivi generali del trattamento sono quelli di ridurre la gravità dei sintomi psicotici, di
prevenire le recidive degli episodi sintomatici e il deterioramento funzionale a essi associato
e di aiutare i pazienti ad acquisire il più alto livello funzionale possibile.
I componenti principali del trattamento sono:
1) Farmaci antipsicotici.
- Farmaci antipsicotici classici (neurolettici)
Comprendono: la clorpromazina, la flufenazina, l'aloperidolo, la loxapina, la mesoridazina, il
molindone, la perfenazina, la pimozide, la tioridazina, il tiotixene e la trifluoperazina.
Affinità per il recettore dopaminico di tipo 2.
Somministrazione Orale o IM.
Durata d'azione breve e lunga.
Effetti collaterali: Sedazione, distonie e rigidità muscolare, tremori, elevazione dei livelli di
prolattina e aumento di peso, acatisia (irrequietezza motoria).
Circa il 30% dei pazienti con schizofrenia non risponde ai farmaci antipsicotici classici
(pazienti resistenti al trattamento). Possono però rispondere ai farmaci antipsicotici atipici.
- Farmaci antipsicotici atipici
Alleviano i sintomi positivi e migliorano i sintomi negativi in maniera più marcata con minori
probabilità di causare effetti collaterali.
La clozapina è efficace in una percentuale fino al 50% dei pazienti resistenti ai farmaci
antipsicotici convenzionali.
Anche la clozapina può causare convulsioni, con un meccanismo dose-dipendente. L'effetto
collaterale più grave è l'agranulocitosi, che può manifestarsi in circa l'1% dei pazienti.
Conseguentemente, è necessario il monitoraggio frequente dei globuli bianchi, e la
clozapina generalmente si riserva ai pazienti che hanno risposto in maniera insoddisfacente
agli altri farmaci.
- Nuovi farmaci antipsicotici
Risperidone, l'olanzapina, la quetiapina, il sertindolo e lo ziprasidone.
Per la maggior parte dei pazienti con schizofrenia, questi farmaci sono più efficaci e hanno
meno effetti collaterali degli antipsicotici convenzionali.
2) Psicoterapia
L'obiettivo è sviluppare una relazione collaborativa tra il paziente, la sua famiglia e il
medico, così che il paziente possa imparare a comprendere e a gestire la propria malattia, a
prendere i farmaci secondo le prescrizioni e a gestire più efficacemente lo stress.
Per i pazienti che vivono in famiglia, gli interventi psicoeducativi sulla famiglia stessa
possono ridurre il tasso di recidive.
3) Riabilitazione e servizi di sostegno comunitari
L'addestramento alle abilità psicosociali e la riabilitazione professionale aiutano molti
pazienti a lavorare, fare la spesa, aver cura di se stessi, mandare avanti una casa, stare
insieme agli altri e collaborare con gli operatori della salute mentale. Il lavoro assistito, in
cui i pazienti vengono collocati in una situazione lavorativa non protetta con un tutor in loco
per favorire l'adattamento al lavoro, può essere particolarmente utile. Con il tempo, il tutor
serve solo come sostegno per la risoluzione dei problemi o per la comunicazione con gli altri.
I servizi di sostegno consentono a molti pazienti con schizofrenia di vivere nella collettività.
I pazienti possono necessitare di strutture residenziali assistite, con la presenza di un
membro del personale per assicurare la compliance ai farmaci. I programmi assistenziali
forniscono vari livelli di supervisione nelle diverse strutture residenziali, che vanno da un
supporto 24 ore su 24 alle visite domiciliari periodiche. Questi programmi aiutano a
promuovere l'autonomia del paziente pur fornendo cure sufficienti a rendere minima la
possibilità di ricadute e a ridurre il bisogno di ricoveri.
I programmi intensivi di trattamento nella comunità forniscono servizi al domicilio del
paziente o in altre strutture residenziali, e si basano su un alto rapporto personale-pazienti;
le équipe curanti forniscono direttamente tutte o quasi tutte le prestazioni necessarie.
Igiene Mentale
Il concetto di salute mentale si riferisce a una condizione di normalità e/o equilibrio
affettivo, emotivo, neurobiologico, del tono dell'umore, cognitivo e comportamentale, ma si
presta difficilmente a una definizione univoca e condivisa: per l'Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS), non esiste una definizione "ufficiale" del concetto di salute mentale.
La psichiatria è la branca specialistica della medicina che si occupa della prevenzione, della
cura e della riabilitazione dei disturbi mentali.
Oggi la riabilitazione psichiatrica è così organizzata:
DSM Dipartimento di Salute Mentale
Coordina l’assistenza psichiatrica, svolgono il compito fondamentale di assicurare le attività
di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento del malato mentale. Da esso dipendono
le unità operative psichiatriche (UOP).
UOP Unità Operative Psichiatriche (articolate in SPDC)
Hanno il compito di attuare interventi di prevenzione, cura e riabilitazione e si dividono nei
servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) e i vari centri di igiene mentale (CIM).
SPDC Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Trattamenti in regime di degenza ospedaliera, volontaria o in TSO.
CPS (centro psico sociale) o CIM (centro di igiene mentale) o CSM (centro di salute
mentale)
Rappresenta la struttura territoriale dell'unità operativa ed ha il compito di fornire attività
ambulatoriali psichiatriche e psicoterapiche (individuali e di gruppo), alcune attività
riabilitative e il coordinamento delle visite domiciliari.
SINR Strutture Intermedie Non Residenziali
Day hospital o Centri diurni che svolgono attività riabilitative durante la giornata e sono
rivolte a pazienti con patologia non così grave da necessitare di struttura residenziale, ma
per i quali è insufficiente il solo trattamento ambulatoriale.
Strutture Residenziali
Articolate in:
- Area riabilitativa (comunità riabilitative)
al cui interno sono proposti programmi residenziali ad alta intensità riabilitativa. Si tratta di
progetti terapeutico-riabilitativi funzionali al piano di trattamento individuale complessivo,
prevedono una durata massima di degenza di 18/24 mesi e non sono rinnovabili prima della
scadenza di 5 anni.
- Area assistenziale (comunità protetta)
al cui interno sono proposti programmi residenziali che non necessitano di interventi
riabilitativi ad alta intensità e che invece richiedono interventi assistenziali di grado diverso,
valutati sulla base di progetti individuali. La durata di tali progetti è di norma di 36 mesi,
negoziabile, caso per caso, sulla base dei bisogni del singolo.
- Area sociale
al cui interno sono proposti programmi di “residenzialità leggera”. Si tratta di programmi
individuali che non hanno il loro fulcro nella struttura residenziale, ma che per essere
attuati necessitano dell’appoggio di una soluzione abitativa adeguata al fine di consentire il
completamento del percorso riabilitativo del paziente, sono indicati per pazienti
clinicamente stabilizzati ma in situazioni sociali precarie sotto l’aspetto relazionale,
familiare e ambientale, che non si adattano ad un domicilio proprio e per i quali una
residenza comunitaria territoriale, in piccoli nuclei, offre un essenziale supporto al vivere”
(casa alloggio CA, casa famiglia CF, appartamenti autonomi AA).
Comportamento Aggressivo e crisi di Agitazione
Il termine "aggressività" indica sia il comportamento finalizzato all’adattamento dell’uomo,
in modo attivo, creativo e disponibile, al mondo che lo circonda, sia il comportamento
violento inteso come aggressività fisica verso un essere umano con l’intenzione di fare del
male.
Per tutta la vita, le reazioni che si osservano da bambino (piangere sgambettare urlare) a
quando si è adulti (autista che brontola per il traffico) sono l’espressione quotidiana di
reazioni aggressive che ubbidiscono al meccanismo: Frustrazione-Aggressività.
In senso stretto le insoddisfazioni o le frustrazioni che generano da bisogni non soddisfatti
generano reazioni aggressive.
Modi di esprime l’aggressività
Si manifestano attraverso Forme:
1) EVIDENTI
Si presentano sotto forma di:
- Comportamento aggressivo o distruttivo (colpi, rottura di oggetti)
- Agitazione (frequente in psichiatria) che sono l’espressione di domande o desideri, che
traducono uno stato di sofferenza
- Violenza verbale (insulti, minacce)
- Atteggiamento negativo si presenta come negazione o opposizione nel parlare, nel
mangiare, si può esprimere come atteggiamento di disprezzo verso gli altri
2) SIMBOLICHE O SOSTITUTIVE
- Atteggiamenti sarcastici
- Ridicolizzare gli altri
- Senso di colpa (aggressività inibita)
- Depressione fino al bisogno di morire
Aspetti da considerare nei soggetti aggressivi
- L’ambiente
Non deve essere eccitante, povero di stimoli e mai mettere il paziente in situazioni di
competizione, avere locali tranquilli senza rumori e ricordarsi sempre che l’aggressività
genera aggressività, perciò gestire le situazioni di restrizione della libertà (avvolte
inevitabili) con tatto e cautela.
- L’azione interpersonale e il rapporto terapeutico
Il malato aggressivo ha bisogno di persone intorno a se, persone che lo accettino per quello
che è, deve poter esprimere la sua aggressività in un ambiente tranquillo. La comunicazione
deve tenere conto della fragilità della sua attenzione, della sua instabilità, perciò non
conviene fornire delle spiegazioni laboriose e neanche dare ordini in modo autoritario. Il
malato deve potersi permettere la libertà di espressione senza avere la stessa in cambio,
egli impara con il tempo a fare un autoanalisi del suo comportamento e a correggersi.
Assistenza infermieristica
Il primo, importante passo è rappresentato dalla conquista della fiducia del paziente, con
l’instaurazione di un buon clima emotivo in cui stare bene insieme, fidarsi, parlare, creare
un’empatia, al fine di costruire una valida alleanza terapeutica.
1) Coerenza tra pensiero ed azione dell’operatore
2) Coerenza tra quanto si promette e quanto si è in grado di mantenere.
3) Coerenza tra quanto l’operatore pensa e sente: i gesti, la mimica, il tono della voce
devono essere in armonia con il contenuto del discorso.
4) Competenza (occorre sapere quando e come intervenire e, soprattutto, quando astenersi
dall’intervenire).
È importante quindi:
1) La individuazione dei fattori premonitori, come l’ostilità, l’ansietà, l’apprensione, la
rabbia, l’impulsività, l’agitazione, la paura, le allucinazioni, la confusione, i comportamenti
di minaccia, la scarsa compliance terapeutica.
2) La prevenzione delle manifestazioni aggressive, con una buona comunicazione tra èquipe
e pazienti, una buona alleanza terapeutica e un clima positivo che favorisca la
comunicazione riguardante gli episodi di aggressività.
Per prevenire manifestazioni aggressive è importante:
Quando ci si trova davanti ad un paziente non conosciuto la prevenzione può essere più
difficile e talvolta, nelle sedi opportune, si dovrà ricorrere ad interventi mirati, affinché il
malato non sia pericoloso per sé o per gli altri e soltanto fino a che non sia possibile
risolvere la crisi con altri mezzi.
È importante, in situazioni di aggressività, non mostrarsi spaventati e mantenere un
atteggiamento tranquillo e padrone della situazione, riducendo il rischio che la stessa possa
manifestarsi in forme particolarmente violente.
Psichiatria Transculturale
L'etnopsichiatria è un ramo della psichiatria che si occupa di studiare e di classificare i
disturbi e le sindromi psichiatriche tenendo conto del:
- Contesto culturale specifico in cui si manifestano.
- Gruppo etnico di provenienza o di appartenenza del paziente.
Inoltre questa disciplina mette in risalto la specificità di certi disturbi strettamente collegati
all'ambiente culturale di insorgenza e non riducibili a categorie psichiatriche universalmente
riconosciute o condivise.
L'obiettivo finale della psichiatria transculturale è di progredire nella conoscienza del
funzionamento umano universale (bisogni e diritti universali).
Questo, perchè:
- Non tutte le manifestazioni comportamentali hanno basi di natura comune.
- Non è possibile valutare un comportamento separatamente dal proprio contesto culturale.
L’Etnopsichiatria, è quindi impegnata nell'interpretare correttamente le nuove culture
della salute mentale traslocate sul continente dalle nuove correnti migratorie, assegna
uguale importanza alla costituzione culturale e alla costituzione psichica dell’individuo per
determinare l’evento patologico.
Per capire e curare pazienti di un'altra cultura o di una cultura diversa da quella del
terapeuta, è necessario seguire il metodo Complemetarista che usa insieme (senza essere
mescolati tra loro):
- l’antropologia, per la decodifica esterna (da non interpretare con la psicanalisi).
- la psicanalisi, per la decodifica interna (da non trasformare in qualcosa di culturale).
Il riconoscimento del livello culturale e la sospensione del giudizio di fronte alle
rappresentazioni culturali del paziente, aiutano a:
- Costruire un profiqua alleanza.
- Capire i bisogni del paziente.
- Curare il paziente.
Quando si è nella posizione di accogliere la persona e di fornirle delle terapie, si hanno delle
reazioni rispetto all'altro, delle risposte affettive e culturali; si hanno molte reazioni che
appartengono alla sfera psicologica e al piano culturale (controtransfert). Bisogna essere
consapevoli, consci delle proprie reazioni, essere in grado di analizzarle, fare in modo che
non impediscano al paziente di dire ciò che deve dire ed essere come deve essere.
La presa di coscienza delle proprie reazioni non devono portare a negazione ma ad una
analisi e una eventuale modifica.
I principi teorici alla base della pratica transculturale
1) Universalità psichica.
Siamo tutti esseri umani, quindi siamo tutti uguali e questo elemento umano fa in modo che
l’incontro terapeutico sia possibile e ricco allo stesso tempo.
2) Codifica culturale.
Operazione di decentramento (indirizzandosi verso il centro dell’altro) per comprendere
l'attribuzione culturale a livello del:
- Essere (Risposte a quesiti come: chi sono?, cosa sono?, qual'è il mio ruolo? ).
- Senso (Risposte a quesiti come: Perchè accade questo?).
- Fare (Come: Le aspettative su ciò che si farà e come).
3) Principio del trauma dell’esilio.
La migrazione è un cambiamento di universo così profondo che produce degli effetti sulla
persona, sull’interiorità della persona, sul suo funzionamento.
4) Problematiche fra prima e seconda generazione.
Anoressia e Bulimia
ANORESSIA NERVOSA
Disturbo caratterizzato da:
- Percezione alterata dell'immagine corporea.
- Paura morbosa, dell'obesità.
- Rifiuto di mantenere un peso corporeo ai minimi normali.
L'eziologia è sconosciuta, ma l'esordio adolescienziale (tipicamente ragazze) riporta
problematiche tipiche dell'età associate a fattori:
- Individuali psicologici (come bassi livelli di autostima).
- Familiari (come relazioni familiari disturbate).
- Culturali e sociali (come problemi di adattamento).
“Con questa bizzarra modalità di controllo del proprio corpo e delle proprie funzioni esse tentano
disperatamente di raggiungere l'autonomia e il senso della propria identità”
Il tasso di mortalità varia dal 10 al 20%.
Segni e sintomi
Le caratteristiche cliniche si possono dividere in 3 fasi:
1) Prima
L'esordio è in genere caratterizzato da un comportamento scarsamente consapevole di
preoccupazione del proprio aspetto fisico, (sviluppo puberale).
Si caratterizza con situazioni di sovrappeso o di mancanza di piacere nel proprio aspetto
fisico, si inizia così un regime dietetico ed una intensa attività fisica.
2) Seconda
In questa fase (che può durare anche anni), il regime dietetico si fa sempre più intenso,
l'attività fisica aumenta e si inizia l'uso di diuretici, lassattivi e la negazione della fame.
Compaiono anche i primi sintomi come l'amenorrea (assenza di mestruazioni).
3) Terza
Inizia con un aumento progressivo della disabilità e con gli impulsi iperfagici (responsabili
delle abbuffate seguite dal vomito).
I sintomi psichiatrici più frequenti sono:
- Alterazioni dell'umore con irritabilità.
- Sindromi ossessive compulsive.
- Condotte autolesive.
Diagnosi secondo DSM-IV-TR
Per fare diagnosi, il DSM indica 4 criteri:
1) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra della norma o al minimo normale.
2) Intensa paura di acquistare peso (anche se si è sottopeso).
3) Alterazioni nella percezione del soggetto rispetto al suo peso e alla forma del corpo.
4) Assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.
Terapia
Spesso è utile la gestione congiunta da parte del medico di famiglia e di uno psichiatra ed è
cosa saggia la consulenza o l'invio a uno specialista in disturbi del comportamento
alimentare.
- Prima Fase di Trattamento
Intervento a breve termine per ristabilire il peso corporeo e salvare la vita
- Seconda Fase di Trattamento
Terapia a lungo termine per migliorare il funzionamento psicologico e prevenire le ricadute.
BULIMIA NERVOSA
Disturbo caratterizzato da episodi ricorrenti (almeno due volte a settimana) di abbuffate
compulsive seguite da sforzi compensatori incongrui per evitare l'aumento di peso (come il
vomito autoindotto, l'abuso di diuretici o lassativi, l'esercizio fisico eccessivo oppure i
digiuni).
La bulimia nervosa, come l'anoressia nervosa, colpisce principalmente donne giovani. A
differenza delle pazienti con anoressia nervosa, tuttavia, quelle con bulimia nervosa hanno
di solito un peso normale. Circa l'1-3% delle donne in età giovanile è affetto da bulimia
nervosa (una quota simile è affetta da varianti lievi del disturbo).
La causa è da ricercare in fattori biologici sociali e psicologici.
In alcuni studi è stato evidenziato ed ipotizzato che ci sia una alterazione delle endorfine o
una riduzione della noradrenalina.
Sull'aspetto psicologico vivono un rapporto con la madre di grande conflitto con un senso di
inadeguatezza e di inferiorità verso gli altri.
Segni e sintomi
Sono in genere in condizioni di normopeso, si preoccupano di non riuscire a controllare
l'abbuffata di cibo, che le lascia cariche di vergogna e sensi di colpa. L'ingestione è in
genere caotica, compulsiva e avvine in generein solitudine.
Le abbuffate si presentano in genere quotidianamente più volte nella giornata.
La sensazione dopo l'abbuffata è di liberazione in cui segue uno stato depressivo, senso di
fallimento e rabbia.
Diagnosi DSM-IV-TR
Per fare diagnosi, il DSM indica 4 criteri:
1) Abbuffata con sensazione di perdere il controllo.
2) Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso.
3) Abbuffate e condotte nella media di 2 volte a settimana da almeno 3 mesi.
4) Livelli di autostima influenzati dal peso corporeo e dalla forma.
Terapia
I due approcci al trattamento sono la psicoterapia (cognitivo-comportamentale o
interpersonale) e l'uso di antidepressivi.
La psicoterapia viene di solito condotta in circa 15-20 sedute individuali per 4-6 mesi e
sembra avere benefici a breve e a lungo termine.
Gli antidepressivi possono giovare anche in assenza di depressione, ma l'associazione di
terapia cognitivo-comportamentale e antidepressivi è superiore a ciascuno dei due metodi
da solo.
Terapie Farmacologiche
I farmaci psicotropi (o psicofarmaci) vengono abitualmente classificati in diversi gruppi
secondo la loro azione prevalente.
I gruppi principali sono:
- ANSIOLITICI
I farmaci ansiolitici sono rappresentati quasi esclusivamente dal gruppo farmacologico delle
Benzodiazepine.
Alcuni esempi:
- Diazepam: Valium, emivita fino a 70 ore.
- Bromazepam: Lexotan, emivita fino a 12 ore.
- Lorazepam: Tavor, emivita fino a 12 ore.
- Alprazolam: Xanax, emivita fino a 12 ore.
E’ molto importante il tempo di dimezzamento o emivita, cioè il tempo necessario perché venga metabolizzata la metà della dose assunta:
quanto più è breve tanto minore è la facilità all’assuefazione nell’uso del farmaco.
Indicazioni
Hanno un’attività ansiolitica ed ipnotica; miorilassante; anticonvulsivante.
Le indicazioni delle BDZ comprendono principalmente l’ansia, l’insonnia, le crisi da
astinenza negli svezzamenti da sostanza (alcool, stupefacenti).
Effetti indesiderati.
Possono dare eccessiva sedazione, sonnolenza, astenia, cefalea,
Negli anziani possono provocare una sindrome di confusione mentale.
Molto raramente possono dare, come effetto paradossale, una forte agitazione
psicomotoria, dalla durata di qualche ora, cosa che richiede la sospensione del trattamento.
- ANTIDEPRESSIVI
Comprendono farmaci:
- Triciclici e Correlati ai Triciclici (usati ormai di rado)
- Serotoninergici.
Gli antidepressivi serotoninergici (o Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina,
SSRI) sono gli antidepressivi attualmente più usati. (es: Fluoxetina o Prozac)
Indicazioni
Disturbi: depressivi, da attacchi di panico, d’ansia generalizzata anche se di lunga durata,
ossessivo-compulsivi.
Effetti indesiderati
Nausea, vomito, diarrea, stitichezza, ansia, irritabilità, tremori, astenia sonnolenza,
aumento di peso (frequente) e il calo della libido.
- NEUROLETTICI
Neurolettici (o farmaci antipsicotici) sono i tipici farmaci di utilizzo nelle forme
schizofreniche e deliranti.
Possono essere:
- Tipici come l'Aloperidolo e la Promazina (Talofen).
- Atipici come la Clozapina (Leponex).
Indicazioni
Sono usati nelle psicosi schizofreniche e nelle sindromi deliranti croniche (con minori
risultati). Usati anche negli stati maniacali ed in generale nella grave agitazione
psicomotoria (avendo una potente azione sedativa).
Controindicazione assoluta nel Morbo di Parkinson.
Effetti indesiderati
Principalmente: tremori, rigidità muscolare, movimenti anomali del viso e del corpo. E
ancora: irrequietezza, bocca secca, stitichezza, ritenzione urinaria, ipotensione, disturbi
della vista, sedazione eccessiva, alterazioni dell’elettroencefalogramma.
Un particolare e gravissimo effetto indesiderato è la sindrome neurolettica maligna
caratterizzata da contrazioni muscolari, movimenti muscolari anomali, pallore, febbre alta
(oltre 39°).
- FARMACI EQUILIBRATORI DEL TONO DELL'UMORE
Comprendono due categorie:
1) Sali di Litio
Farmaci di uso complesso, la cui somministrazione deve essere attentamente valutata per gli
effetti indesiderati e perché un errore di dosaggio può avere conseguenza serie.
Indicazioni
Sono farmaci abbastanza usati nelle forme maniacali resistenti ad altri trattamenti,
soprattutto se ricorrenti. Vengono usati anche nelle forme maniaco-depressive, anch’esse se
ricorrenti, mentre l’uso nelle forme depressive non sembra fornire vantaggi.
Controindicazioni
E’ richiesta particolare prudenza in pazienti con patologie tiroidee, cardiache, renali,
epilettiche, diabetiche, dell’equilibrio elettrolitico. Prima dell’inizio di una terapia con Litio
bisogna fare un’accurata valutazione del funzionamento di questi organi od apparati per
mezzo di vari esami di laboratorio (esami tiroidei, funzionalità renale, ECG, glicemia). Può
dare malformazioni fetali e quindi l’uso in gravidanza deve essere evitato.
Effetti indesiderati
Tremori, astenia, disturbi della memoria; nausea, vomito, diarrea; poliuria, alterazioni
tiroidee; aumento di peso, edemi. Se ingravescenti si deve pensare ad un’intossicazione da
Litio.
Interazioni farmacologiche. Sono numerose e devono essere attentamente valutate.
2) Benzodiazepine Modificate
Sono formule chimiche derivate dalle benzodiazepine ed usate originariamente come
antiepilettici. Comprendono la Carbamazepina (Tegretol), il Valproato sodico (Depakin),
Gabapentin.
Indicazioni
Vengono usati come equilibratori del tono dell’umore in alterazioni di lieve entità Vengono
anche usate in associazione ad altri farmaci nelle forme più gravi.
Controindicazioni
Molto variabili secondo il tipo di farmaco.
Effetti indesiderati
Con la Carbamazepina si sono verificati rari casi di grave agranulocitosi; per questo l’uso del
farmaco richiede un controllo regolare e periodico dell’emocromo.
T.S.O.
Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) è un
Qualora il trattamento preveda un ricovero ospedaliero, è necessaria la convalida di un
secondo medico appartenente ad una struttura pubblica.
La procedura impone infine l'informazione dell'avvenuto provvedimento al Giudice Tutelare
di competenza.
Il T.S.O. ospedaliero viene disposto nei confronti di una persona affetta da malattia mentale
quando: atto composito, di tipo medico e giuridico, che consente l'imposizione di
determinati accertamenti e terapie a un soggetto affetto da malattia mentale.
Viene istituito dalla legge 180/78 ed è attualmente regolamentato dalla legge 833/78
(articoli 33-35).
Il T.S.O. è basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza, e quindi procedura esclusivamente
finalizzata alla tutela della salute.
Esso ha sostituito la precedente normativa riguardante il "ricovero coatto" (legge 36/1904) basato sul
concetto di "pericolosità per sè e per gli altri e/o pubblico scandalo", fortemente orientato verso la
difesa sociale.
Dal punto di vista normativo, il T.S.O. viene emanato dal Sindaco del comune presso il quale
si trova il paziente su proposta motivata di un medico.
- Necessiti di trattamenti sanitari urgenti.
- Rifiuti il trattamento.
- Non sia possibile prendere adeguate misure extraospedaliere.
Pur non essendo esplicitamente citato nella legge, è opinione giuridica comune che sia possibile
effettuare anche un T.S.O. extraospedaliero (tipicamente la somministrazione obbligatoria di una terapia
a domicilio) qualora siano presenti i primi due criteri citati precedentemente, ma non il terzo.
Il T.S.O. ospedaliero ha una durata massima di sette giorni, ma può essere rinnovato e
quindi prolungato in caso ne permanga la necessità.
Durante il T.S.O. il paziente conserva tutti i suoi diritti, ivi compresi, ove possibile, la scelta
del medico e del luogo di cura.
