Consenso informato esami invasivi

AZIENDA U.S.L. Roma G
Unità Operativa di Medicina Interna
Ospedale L. Parodi-Delfino - Colleferro
Direttore: Dr. R. Pastorelli
CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto………………………………………………………………………………………
dichiaro di essere stato informato dal Dr………………………………………………………
in modo esplicito, esauriente e con termini a me comprensibili, della mia situazione clinica
e di averla interamente anche riguardo la necessità di svolgere alcune metodiche
strumentali di tipo invasivo e dei loro possibili effetti collaterali, il cui rischio è
ampiamente inferiore ai potenziali benefici che ne deriverebbero.
Tali metodiche sono:
o TORACENTESI
Il prelievo di liquido pleurico può essere effettuato a scopo diagnostico e/o in caso
di grandi raccolte, pere alleviare la dispnea.
Effetti collaterali: Rari, ma possibili, pneumotorace, fistole, sanguinamento
intraparenchimale, sovrainfezione batterica, sincope vaso-vagale.
o BIOPSIE POLMONARI, EPATICHE, DI NEOFORMAZIONI E DI ALTRE SEDI
In molti casi è l’esame cardine che consente la formulazione di una corretta
diagnosi grazie all’esame istologico del reperto bioptico.
Effetti collaterali: Rari, ma possibili, pneumotorace, fistole, sanguinamento
intraparenchimale, sovrainfezione batterica, sincope vaso-vagale.
o BRONCOSCOPIA
E’ un esame che permette la visualizzazione diretta dell’albero tracheobronchiale
permettendo di effettuare, grazie all’uso dei moderni broncoscopi a fibre ottiche,
campioni bioptici mediante lavaggio, brushing o biopsia.
Effetti collaterali: Rari, ma possibili, emorragie polmonari e7o pneumotorace
o PARACENTESI
E’ l’esame che consente di aspirare liquido ascitico, sia a scopo diagnostico che, a
volte, terapeutico.
Effetti collaterali: Rari, ma possibili, sovrainfezione batterica, perforazione di un’ansa
intestinale, sincope vaso-vagale, emorragia.
o BIOPSIA OSTEO-MIDOLLARE
E’ l’esame che consente di completare l’iter diagnostico nell’ambito delle patologie
riguardanti l’ematologia, l’oncoematologia, l’oncologia, l’endocrinologia.
Effetti collaterali: Rari, ma possibili, sincope vaso-vagale, cefalea, nausea, vomito, infezioni
batteriche, sanguinamenti e, eccezionalmente, fratture ossee.
ACCONSENTO
ad essere sottoposto all’esame diagnostico-strumentale di……………………………
ed autorizzo il personale medico a sottopormi a tutte le terapie che si rendessero
necessarie per fronteggiare un’eventuale urgenza o emergenza
FIRMA DEL PAZIENTE…………………………………………………………………...
RIFIUTO
Ad essere sottoposto all’esame diagnostico-strumentale di…………………………….
FIRMA DEL PAZIENTE…………………………………………………………………...